Die Zufriedenheit von Schwangeren mit der Patient ... · pain and the final grade. The average contentment with the pain therapy was graded with an 1.69. Based on this evaluation

Aus der Klinik für Frauenheilkunde mit

Poliklinik und Hebammenschule

der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Direktor: Prof. Dr. M. W. Beckmann

Die Zufriedenheit von Schwangeren mit der Patient-

controlled Epidural Analgesia (PCEA) unter der Geburt

am Erlanger Kollektiv in den Jahren 2005-2008

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät

der

Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

vorgelegt von

Alexandra Stratmann

aus

Göttingen

Gedruckt mit der Erlaubnis der

Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. Dr. h. c. Jürgen Schüttler Referent: Prof. Dr. Matthias W. Beckmann Korreferent: PD Dr. Tino Münster Tag der mündlichen Prüfung: 21.12.2011

Meiner Mutter

Inhaltsverzeichnis

1. ZUSAMMENFASSUNG .................................................................................... 3

1.1 Hintergrund und Ziele ................................................................................. 3

1.2 Methoden ..................................................................................................... 3

1.3 Ergebnisse und Beobachtungen ................................................................... 4

1.4 Praktische Schlussfolgerungen .................................................................... 4

ABSTRACT ................................................................................................................ 5

1.1 Background and objectives .......................................................................... 5

1.2 Methods ....................................................................................................... 5

1.3 Results and observations ............................................................................. 6

1.4 Practical conclusions ................................................................................... 6

2. EINLEITUNG ..................................................................................................... 7

2.1 Geschichte der Anästhesie in der Geburtshilfe ............................................ 7

2.2 Anästhesierelevante physiologische und anatomische Veränderungen

während der Schwangerschaft ................................................................... 10

2.3 Geburtsängste in der Schwangerschaft ...................................................... 13

2.4 Ziele der Arbeit .......................................................................................... 14

3. SCHMERZEN UNTER DER GEBURT ........................................................ 15

3.1 Die Schmerzstadien unter der Geburt ........................................................ 15

3.2 Schmerztherapie unter der Geburt ............................................................. 17

3.2.1 Allgemeines........................................................................................ 18 3.2.2 Medikation ......................................................................................... 18 3.2.3 Einflussfaktoren ................................................................................. 19 3.2.4 Medizinische Indikationen ................................................................. 20 3.2.5 Kontraindikationen ............................................................................. 20 3.2.6 Nebenwirkungen ................................................................................ 21 3.2.7 Vorteile und Nachteile ....................................................................... 21 3.2.8 Komplikationen .................................................................................. 24 3.2.9 Aufklärung ......................................................................................... 25

3.3 Stand der Schmerztherapie im deutschsprachigen Raum .......................... 26

4. MATERIAL UND METHODE ....................................................................... 30

4.1 Durchführung der PCEA am Universitäts-Perinatalzentrum Franken des

Universitätsklinikums Erlangen ................................................................ 30

4.2 Datenerhebung ........................................................................................... 32

5. AUSWERTUNG UND ERGEBNISSE ........................................................... 38

5.1 Demographische Daten .............................................................................. 38

5.2 APGAR-Score ........................................................................................... 40

5.3 Schmerzwert während der Wehe ............................................................... 42

5.4 Schmerzreduktion ...................................................................................... 45

5.5 Wirkung der PCEA auf den Kreislauf ....................................................... 47

5.6 Veränderungen der Motorik ...................................................................... 52

5.7 Sensibilitätsstörungen ................................................................................ 53

5.8 Sauerstoffsättigung .................................................................................... 55

5.9 Sedierungsgrad .......................................................................................... 55

5.10 Abschlussnote für die Zufriedenheit .......................................................... 57

6. DISKUSSION .................................................................................................... 62

7. LITERATURVERZEICHNIS ......................................................................... 67

8. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS .................................................................... 77

9. ANHANG ........................................................................................................... 78

10. DANKSAGUNG ................................................................................................ 79

3

1. Zusammenfassung

1.1 Hintergrund und Ziele

Gegenstand dieser Arbeit ist es, eine Aussage über die Zufriedenheit von Gebären-

den mit der patient-controlled epidural analgesia (PCEA) zu treffen und zu untersu-

chen, von welchen Faktoren die Zufriedenheit abhängig ist. Es wird eine eigene Un-

tersuchung zum einen hinsichtlich der Wirksamkeit der PCEA und zum anderen hin-

sichtlich der Zufriedenheit der Patientinnen mit dieser Analgesieform durchgeführt.

Insbesondere wird auch eine Verbindung zwischen diesen beiden Aspekten vorge-

nommen, um ein ganzheitliches Bild der Bedeutung der PCEA in der Geburtshilfe zu

zeichnen. Diese beiden Parameter sind zur Beurteilung des Analgesieverfahrens und

der Qualitätskontrolle nach Aussagen von Stamer et al. von besonderer Bedeutung

[42, 80].

1.2 Methoden

Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden mit Hilfe des „Überwachungsbogen

PCEA im Kreißsaal“ 1543 Geburten unter PCEA im Zeitraum von Januar 2005 bis

April 2008 erfasst. Die Befragung erfolgte im Kreißsaal durch die betreuende Heb-

amme und den betreuenden Anästhesisten, der die PCEA anlegte. Ergänzt wurden

die erfassten Daten durch Angaben aus dem krankenhauseigenen Geburtendoku-

mentationsprogramm PIA und durch Angaben aus der ärztlichen Geburtendoku-

mentation (Journal / Perinatalstatistik). Bei der vorliegenden Studie fand keine ge-

zielte Auswahl der Fälle statt; vielmehr wurden alle in diesem Zeitraum durch-

geführten PCEA berücksichtigt. In der Auswertung wurden nur die Daten betrachtet,

die in direktem Bezug zu der Fragestellung dieser Arbeit standen. Zur statistischen

Aufbereitung wurden die Dokumentationsbögen numerisch verschlüsselt und in

Excel-Tabellen in der Version MS Office 2002 eingegeben.

4

1.3 Ergebnisse und Beobachtungen

Die insgesamt gute Analgesiebeurteilung durch das demographisch vergleichbare

Kollektiv lässt den Schluss zu, dass die PCEA hinsichtlich der mütterlichen Zufrie-

denheit ein geeignetes Analgesieverfahren darstellt. Das Datenmaterial für den Zeit-

raum 2005-2008 zeigte, dass 52% der Patientinnen sich für die Note „sehr gut“ (ent-

spricht der Schulnote 1) und 35% für die Note „gut“ (entspricht der Schulnote 2) ent-

schieden. Ein Korrelationskoeffizient von 0,574 zeigte einen positiven Zusammen-

hang zwischen guter Schmerzreduktion und Abschlussnote. Die durchschnittliche

Zufriedenheit mit der Schmerztherapie lag bei 1,69. Diese insgesamt gute Beurtei-

lung lässt den Schluss zu, dass mit der PCEA eine mehr als zufrieden stellende

Schmerztherapie gewährleistet werden kann. In seltenen Fällen kam es unter der

PCEA zu Sensibilitätsstörungen bzw. motorischen Blockaden. Generell konnte je-

doch eine gute Mobilität festgestellt werden, so dass eine gute Mitarbeit der Gebä-

renden während der Geburt möglich war.

1.4 Praktische Schlussfolgerungen

Die hohe Patientenzufriedenheit wird erreicht durch gute Wirkung, die geringe Ne-

benwirkungsrate sowie durch die Einbeziehung der Patientinnen in die Schmerz-

steuerung, was die Angst und auch den subjektiv empfundenen Schmerz reduziert.

Die Kontrolle über den eigenen Schmerz zu besitzen, bezeichnen Owen et al. als die

wichtigste „nichtpharmakologische Wirkung“ der PCEA [69].

5

Abstract

1.1 Background and objectives

This dissertation is intended to draw a conclusion about the contentment of parturient

women regarding patient-controlled epidural analgesia (PCEA) and to examine the

determining parameters in this matter. Therefore, an independent analysis of the ef-

fectiveness of PCEA as well as of the contentment of patients regarding this kind of

analgesia was conducted.

A main objective of this dissertation is the connection between those two aspects, the

effectiveness of PCEA and the contentment of parturient patients, to get a complete

idea of the significance of PCEA for midwifery. Stamer et al. attach great importance

to the two named parameters when it comes to judging the analgesia and assuring its

quality [42, 80].

1.2 Methods

In the context of a prospective study 1543 births under PCEA between January 2005

and April 2008 were examined by using a survey called “PCEA in the delivery

room”. The collection of the information took place in the delivery room. It was con-

ducted by the in charge midwife or the anaesthetist responsible for the PCEA.

Data from the PIA, a program run by the hospital to document births, as well as data

from the medical documentation about births (journal / perinatal statistic) was added

to the collected information.

Within the given study no cases were chosen directly. Instead every PCEA in the

named period was evaluated. The examination of the data was limited to data related

to the objective of this dissertation. For a statistical overview the data from the sur-

veys were numerically encoded and entered into excel charts using MS Office 2002.

6

1.3 Results and observations

Altogether the analgesia was commended by the demographically comparable col-

lective of patients. Therefore, it can be concluded that the PCEA is a superior method

of analgesia when it comes to maternal contentment. The data for the named period

between 2005 and 2008 showed that 52% of the patients graded the PCEA with

“very good” (“1”) and 35% of the patients graded the PCEA with “good” (“2”).

A correlation coefficient of 0.574 indicated a link between a working reduction of

pain and the final grade. The average contentment with the pain therapy was graded

with an 1.69. Based on this evaluation the conclusion can be drawn that PCEA guar-

antees a satisfying pain therapy. In exceptional cases PCEA caused paraesthesia or

catalepsy. Generally the mobility of the patients was not noticeably limited which

allowed a good cooperation of the parturient women while giving birth.

1.4 Practical conclusions

The high level of contentment is reached by high effektiveness, low rate of adverse

effects and by including the patients in the pain control. The latter helps reducing not

only fear but also the subjective pain. According to Owen et al. the ability of control-

ling the own pain is the most important “non-pharmacological effect” of PCEA [69].

7

2. Einleitung

2.1 Geschichte der Anästhesie in der Geburtshilfe

Die Geburt ist der einzige physiologische Vorgang, der mit Schmerzen einhergeht

[73]. Diesem Geburtsschmerz stand die Gesellschaft wie auch die medizinische Pra-

xis lange Zeit mehr oder weniger gleichgültig gegenüber. Er wurde als selbstver-

ständlich angesehen. Dieses ursprüngliche Schmerzverständnis ging auf einen Aus-

spruch der Bibel zurück, in dem es heißt, dass die Geburt mit Schmerzen verbunden

sei, die gottgewollt und daher hinzunehmen seien: „Zur Frau sprach er: Viel Mühsal

bereite ich dir, so oft du schwanger wirst. Unter Schmerzen gebärst du Kinder“ (Gen.

3, 16).

Diese Auffassung bestimmte auch die Praxis der Anästhesie in der Geburtshilfe bis

zur Mitte des 19. Jahrhunderts. Die Anfänge im Sinne einer systematischen Anwen-

dung wirksamer medikamentöser Geburtserleichterung sowie Lokal- und Leitungs-

anästhesien in der Geburtshilfe fallen in eben diese Zeit [31, 41, 81]. Im Jahre 1847

führte James Young Simpson die Äther- sowie Chloroformnarkose in die Geburts-

hilfe ein und brach so mit dem etablierten Verständnis [10, 11, 73]. Erste gesell-

schaftliche Aufmerksamkeit wurde dieser Anästhesieform zuteil, als John Snow

1853 diese Verfahrensweise bei der Geburt des achten Kindes der englischen Köni-

gin Victoria anwendete. Allerdings dauerte es weitere vier Jahre, ehe „The Lancet“

die Chloroformanalgesie als Geburtshilfeverfahren anlässlich der Geburt des neunten

Kindes der Königin seiner Leserschaft vorstellte [10, 41, 71].

Beginnend um 1900 hielten schließlich mehr und mehr Anästhesieverfahren Einzug

in die geburtshilfliche Schmerztherapie (vgl. Tab. 1). Diese umfassten psychologi-

sche, generalisierte und regional anästhesiologische Maßnahmen. Insbesondere führ-

te Kreis 1900 in Straßburg die erste Spinalanalgesie zur Geburt durch [51]. Er be-

schrieb die Wirkung der Injektion von Kokain in den Subarachnoidalraum. Wenige

Minuten nach Verabreichung erfolgte eine vollkommene Analgesie der unteren Kör-

perhälfte bis hinauf zum Rippenbogen. Das Verfahren geriet jedoch schnell für eini-

ge Zeit in Vergessenheit [76].

8

Die lumbale Epiduralanalgesie (EDA) gewann erst 1949 an Bedeutung, nachdem

Flowers die Kathetertechnik zur Geburtsanalgesie eingeführt hatte. Gambling be-

schrieb 1988 erstmalig die patientenkontrollierte Epiduralanalgesie in der Geburtshil-

fe [25]. Die Epiduralanalgesie wurde dann zum Mittel der Wahl in der geburtshilfli-

chen Schmerztherapie, zum so genannten „Goldstandard“ [3, 10, 15, 94]. Einen

Überblick über die historische und jüngere Entwicklung von Medikation und Tech-

nik im Bereich der geburtshilflichen Anästhesie gibt Sunil [85].

Die Schmerztherapie in der Geburtshilfe stieß aber auch in dieser Zeit noch auf Kri-

tiker. So sprach sich Stoeckel noch 1941 – und dabei anders als viele weitere Kritiker

nicht religiös-ethisch, sondern medizinisch begründet – gegen einen unkritischen

Umgang mit Schmerztherapien in der Geburtshilfe aus: „Der Wehenschmerz ist der

einzige physiologische Schmerz, den wir kennen – der einzige, der mit einem phy-

siologischen Vorgang, der Geburt, untrennbar verbunden ist. Somit erscheint der

Wehenschmerz als ein Regulator für die Muskelarbeit des Uterus und der Bauchde-

cke und seine Herabminderung wäre im Interesse eines regulären Geburtsablaufs zu

vermeiden“ [84]. Diese Position bringt zum Ausdruck, dass die Schmerztherapie bei

der Geburt stets ein Abwägen hinsichtlich dreier Aspekte ist: erstens der Natürlich-

keit der Geburt – sowohl im Sinne eines Erhalts des einzigartigen Geburtserlebens

als auch zur Festigung der Mutter-Kind-Beziehung; zweitens dem Wohl des Kindes,

welches stets im Rahmen einer geburtshilflichen Schmerztherapie berührt wird; und

drittens dem Bedürfnis der werdenden Mutter, den Geburtsschmerz zu reduzieren.

„Ohne Narkose und Betäubung wird die Beziehung zwischen Mutter und Kind zu

einer Intensivität gesteigert, wie sie die werdende Mutter, die die Geburt ihres Kin-

des nicht bewusst erlebt hat, niemals kennt... Aber (trotzdem, Erg. d. Verf.) müssen

wir die mit dem geringsten Nachteil verbundene Methode bereithalten: Denn keine

Frau soll bei ihrer Niederkunft mehr leiden, als sie zum Besten ihres Kindes freiwil-

lig zu ertragen bereit ist“ [18].

9

Jahr Vertreter Analgesie Anästhesie

1847 Simpson Äther-/Chloroformnarkose

1856 Liebault Geburt unter Hypnose

1880 Klikovitch Lachgas

1900 Kreis Spinalanästhesie

1901 Cathelin Kaudalanästhesie

1908 Müller Pudendusblock

1924 Velvovski „Hypnosuggestion“

1928 Jakobson „Progressive Relaxati-on“

1928 Schikele Spasmalgin

1933 Dick-Read

„Angst-Spannung-Schmerz“ natürliche Geburt durch psycho-physische Vorbereitung

1935 Graffagnino Periduralanästhesie

1940 Pethidin

1949 Flowers Lumbale Epidural-analgesie

1952 Lamaze „psycho-physische Prophylaxe“

1958 Römer „Badegespräch“, kleine Psychotherapie

1966 Prill „Autogenes Training“ nach Schultz

1988 Gambling Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie

Tab. 1: Historische Entwicklung der Schmerzlinderung unter der Geburt seit Mitte des 19. Jh. nach [73]

10

Die historische Skepsis gegenüber rein schmerzreduzierenden bzw. schmerzbe-

täubenden Maßnahmen bei der natürlichen Geburt fand jedoch keine Entsprechung

in der Haltung gegenüber einer wirkungsvollen Anästhesie bei der operativen Ge-

burt. Allerdings galten entsprechende Eingriffe zunächst primär der Rettung der

werdenden Mutter.

Lange Zeit fehlte ein Messinstrument, das es erlaubt hätte, den Zustand des Neuge-

borenen und potenzielle Auswirkungen der Anästhetika auf das Neugeborene objek-

tiv zu evaluieren. Erst im Jahr 1953 entwickelte Virginia Apgar ein einfaches, zuver-

lässiges und reproduzierbares Schema zur postpartalen Einschätzung von Neuge-

borenen.

Der in Anlehnung an ihren Namen betitelte APGAR-Score (American Pediatric

Gross Assessment Record) stellt das heute gebräuchlichste Kriterium der kindlichen

Beurteilung nach der Geburt dar. Anhand des APGAR-Scores konnte indirekt nach-

gewiesen werden, dass Kinder von Müttern, die zur Kaiserschnittentbindung eine

Spinalanalgesie erhalten hatten, höhere Werte aufwiesen als Kinder, die unter All-

gemeinanästhesie entbunden wurden [10].

Der Fortschritt in der geburtshilflichen Anästhesie, der medikamentösen Behandlung

und der Erkenntnisse der psychosomatischen Geburtserleichterung bestimmt den

Verlauf sowie die persönliche Wahrnehmung und Erfahrung der Geburt durch die

werdende Mutter [92].

2.2 Anästhesierelevante physiologische und anatomische Verände-

rungen während der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft geht mit einigen auch für die Anästhesie bedeutsamen physio-

logischen und anatomischen Veränderung der werdenden Mutter einher. Während

der Schwangerschaft und der Geburt kommt es zu einer Vielzahl von physio-

logischen Anpassungen, die vor allem das kardiovaskuläre System, die Atmungs-

organe und den Gastrointestinaltrakt betreffen. Außerdem kommt es bedingt durch

den wachsenden Uterus zu mechanischen Effekten, aber auch zu einer Umstellung

im hormonellen Bereich durch eine gesteigerte Hormonsekretion des Corpus luteums

11

und später der Plazenta [21]. Klinisch bedeutsam sind vor allem das aortocavale

Kompressionssyndrom, die verminderte Hypoxietoleranz und das erhöhte Re-

spirationsrisiko [31].

Zur Deckung des gesteigerten Sauerstoffbedarfs weist das respiratorische System am

Entbindungstermin ein um etwa 50% erhöhtes Atemminutenvolumen auf, während

die funktionelle Residualkapazität (FRC) der Lunge zu diesem Zeitpunkt um 20%

abnimmt, bei nahezu unveränderter Atemfrequenz. Der während der Schwanger-

schaft ohnehin erhöhte Sauerstoffverbrauch wird durch den Wehenschmerz weiter

gesteigert. Bei schmerzbedingter Hyperventilation kann es aufgrund des erhöhten

Sauerstoffverbrauchs zu einer respiratorischen Alkalose kommen, wodurch die Sau-

erstoffversorgung des Fetus gefährdet sein kann [37].

Das kardiovaskuläre System ist während der Schwangerschaft gekennzeichnet durch

eine Steigerung des Herzminutenvolumens hervorgerufen durch den Anstieg der

Herzfrequenz sowie des Schlagvolumens.

Eine verminderte Vasopressin- und Angiotensinsensitivität führt zur Abnahme des

vaskulären Widerstandes. Das Blutvolumen vergrößert sich sowohl hinsichtlich des

plasmatischen als auch des korpuskulären Anteils um ca. 40%. Die überproportionale

Zunahme des Plasmavolumens im Vergleich zum Erythrozytenvolumen bewirkt da-

bei eine relative Anämie. Durch die relative Abnahme der Plasmaproteine kommt es

zur Verringerung des kolloidosmotischen Druckes mit daraus folgender generali-

sierter Ödembildung und veränderter Pharmakokinetik bei verabreichten Medika-

menten [77].

Durch den Anstieg der Gerinnungsfaktoren VII, VIII, X und XII sowie des Fi-

brinogens kommt es zu einer Hyperkoagulabilität wodurch ein erhöhtes Risiko für

tiefe Beinvenenthrombosen und thrombembolische Ereignisse entsteht. Diese Hyper-

koagulabilität schützt aber auch die Patientinnen vor größeren Blutverlusten unter

der Geburt [37].

Gastrointestinale Veränderungen führen durch Hyperazidität des Magensaftes, Hy-

pomobilität des Gastrointestinaltraktes, Verringerung des gastroösophagealen

Sphinktertonus sowie den erhöhten intraabdominellen und intragastralen Druck, be-

12

dingt durch den schwangeren Uterus, zu einer deutlich größeren Gefahr für Regurgi-

tation und Aspiration [77].

Hormonelle Umstellungen, vor allem bedingt durch erhöhte Progesteron- und En-

dorphinausschüttung, führen dazu, dass Schwangere empfindlicher auf Lokal-

anästhetika reagieren, so dass ein entsprechender Bedarf deutlich erniedrigt ist [7, 11,

23, 93].

Anatomische Veränderungen in der Schwangerschaft führen dazu, dass epidurale

Block- bzw Katheteranlagen schwieriger durchzuführen sind [13, 33, 44]. So besteht

bei Schwangeren eine deutliche Lordose im Lendenwirbelbereich, eine Lockerung

der Bänder der Wirbelsäule und eine starke Flüssigkeitsansammlung im Gewebe.

Aufgrund des erhöhten intraabdominellen Drucks und der Cavakompression kommt

es zu einer Umverteilung des Blutes aus den unteren Extremitäten über den inneren

vertebralen Plexus – mit konsekutiver Dilatation epiduraler Venen und Einengung

des Epiduralraumes – in die obere Hohlvene [33]. Die aufgeführten anatomischen

Veränderungen führen einerseits zu einer erschwerten Identifizierung des Epidural-

raumes mit erhöhter Gefahr der Durapenetration, andererseits zu einem erhöhten Ri-

siko der akzidentiellen Gefäßpunktion bei Anlage eines Epiduralkatheters [20].

Einen Überblick über die wesentlichen anästhesierelevanten physiologischen Verän-

derungen während der Schwangerschaft zeigt Tabelle 2.

13

Anästhesierelevante physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft

Atemminutenvolumen 50% �

Funktionelle Residualkapazität (FRC) 15-20% �

Sauerstoffverbrauch �

Respiratorische Alkalose

Herzminutenvolumen 35-40%�

Schlagvolumen 35-40% �

Herzfrequenz �

Systemvaskulärer Widerstand �

Arterieller Druck �

Plasmavolumen 40 � 70 ml/kg �

Erythrozytenvolumen 25 � 30 ml/kg �

Kolloidonkotischer Druck 14% �

Gerinnungsfaktoren VII, VIII, X, XII, Fibrinogen �

Mobilität des Gastrointestinaltrakts �

Gastroösophagealer Reflux �

Tab. 2: Anästhesierelevante physiologische Veränderungen während der Schwan-gerschaft nach [37]

2.3 Geburtsängste in der Schwangerschaft

Obwohl die perinatale Morbidität und Mortalität von Mutter und Kind in der westli-

chen Industriegesellschaft auf sehr niedrige Werte gesunken sind – in Deutschland

liegen sie bei 0,4% bis 0,8% – und für die werdende Mutter sichere Schmerzthera-

pieverfahren zur Verfügung stehen, ist die Angst vor möglichen Gefahren für das

Neugeborene auch heute noch sehr verbreitet [16, 17, 35].

In einer prospektiven Geburtenstudie konnten an der Frauenklinik Frauenfeld/CH die

Art und Intensität von Geburtsängsten bei 13.362 Frauen in einem Zeitraum von ca.

14

13 Jahren erfasst und verglichen werden. Dabei zeigte sich, dass auch heute noch

trotz moderner, sicherer Geburtshilfe über 50% der Frauen angaben, Ängste zu ha-

ben. Am häufigsten bestand die Angst um die Gesundheit des Kindes (59,7%) neben

der Angst vor Schmerzen (50,3%).

Wie diese Untersuchung zeigte, konnten geburtsvorbereitende Kurse nicht allen

Schwangeren diese Ängste nehmen. Bei Patientinnen mit „großer Angst“ zeigte sich

jedoch, dass durch Geburtsvorbereitungskurse „sehr große Angst“ abgebaut werden

konnte. Bei Schwangeren, die angaben, „etwas Angst“ zu haben, führten diese Kurse

jedoch zu einem leichten Anstieg der Angst [26].

Mit steigender Parität nahmen jedoch die Geburtsängste ab, mit Ausnahme der Angst

vor einer Sectio [26]. Eine Umfrage unter Gynäkologinnen dagegen zeigte, dass sich

jede dritte Frauenärztin für eine primäre Sectio entscheiden würde [19].

Verglichen mit älteren Untersuchungen konnte festgestellt werden, dass die Häufig-

keit der „großen Angst“ (6-10%) über die Jahre relativ konstant bliebt, während „et-

was Angst“, „mäßig Angst“ oder „keine Angst“ größeren Schwankungen unterlagen.

Sie schienen eher äußeren Einflüssen wie Kultur oder Wissensstand der Schwan-

geren über Geburtsmedizin zu unterliegen [26].

2.4 Ziele der Arbeit

Das Anliegen dieser Arbeit ist es, eine Aussage über die Zufriedenheit von wer-

denden Müttern mit der PCEA zu treffen und zu untersuchen, von welchen Faktoren

die Zufriedenheit abhängig sein kann. Von besonderem Interesse sind dabei zum ei-

nen die Wirksamkeit der PCEA und zum anderen die Zufriedenheit der Patientinnen

mit dieser Analgesieform. Um ein ganzheitliches Bild der Bedeutung der PCEA in

der Geburtshilfe zu zeichnen, wird insbesondere auch eine Verbindung zwischen die-

sen beiden Aspekten vorgenommen. Nach Aussage von Stamer et al. sind diese bei-

den Parameter zur Beurteilung des Analgesieverfahrens und der Qualitätskontrolle

von besonderer Bedeutung [42, 80]. Diese Zusammenhänge am Erlanger Kollektiv

(n=1513) zu untersuchen, ist ein wesentlicher Teil dieser Arbeit.

15

3. Schmerzen unter der Geburt

3.1 Die Schmerzstadien unter der Geburt

Eine amerikanische Studie zeigte, dass 70% der Erstgebärenden und 50% der Mehr-

gebärenden den Geburtsschmerz als unerträglich bezeichneten [9]. Der physio-

logische Schmerz ist eine akute Empfindung. Als Rezeptoren des Schmerzes fungie-

ren die Nozizeptoren. Sowohl in die Schmerzbewertung (kognitive Komponente) als

auch in die Schmerzäußerung (psychosomatische Komponente) gehen je nach Aus-

maß der noxisch aktivierten Schmerzkomponenten sensorische, affektive, vegetative

und motorische Komponenten in unterschiedlichem Ausmaß ein. Die Schmerzverar-

beitung verläuft in Form von teils parallel, teils hintereinander ablaufenden neurona-

len Prozessen. Einflussfaktoren sind sowohl die Stimmung als auch die Einstellung

des Individuums zum Schmerz sowie die Bedeutung, welche die Betroffene dem

Schmerz kognitiv beimisst [67]. Anhand der McGill-Schmerzskala konnten

Melzack/Wall zeigen, dass der Geburtsschmerz zu den schmerzintensivsten Erfah-

rungen gehört [61].

Bei der Geburt entstehen individuell unterschiedliche Schmerzzustände, da in der

Eröffnungsperiode andere Nervenfasern gereizt werden als in der Austreibungs-

periode (vgl. Abb. 1). Das erste Stadium der Geburt – die Eröffnungsphase – umfasst

die Zeit von beginnender regelmäßiger Wehentätigkeit bis zur vollständigen Öffnung

des Muttermundes. Hier dominieren viszerale Schmerzen aufgrund der Dilatation der

Cervix und des Kontraktionsschmerzes des Corpus uteri. Der Schmerz ist abhängig

von der Kontraktionsstärke des Uterus und dem entstehenden Druck im Bereich des

Geburtskanals. Der Schmerz wird über afferente A-δ- sowie C-Fasern an die Wur-

zeln von Th 10 bis L 1 weitergeleitet. Die Schmerzen sind schlecht lokalisierbar, von

dumpfem Charakter und ziehen vom Nabel bis zur Leiste und Oberschenkel-

innenseite sowie seitlich ausgehend vom Beckenkamm zum Trochanter major und

manifestieren sich auch als Rückenschmerzen.

Das zweite Stadium der Geburt – die Austreibungsphase – beginnt mit der voll-

ständigen Öffnung des Muttermundes und endet mit der Entbindung des Kindes.

Diese überwiegend somatischen Schmerzen sind gut lokalisierbar.

16

Sie werden ausgelöst durch die Dehnung der Vagina, Vulva und des Beckenbodens

und durch den Druck des vorangehenden Teils des Kindes auf die Wurzeln des Ple-

xus lumbosacralis. Die Schmerzleitung erfolgt über A-δ-Fasern über Anteile des

Nervus pudendus S2-S4 [36].

Abb. 1: In der Eröffnungs- und Austreibungsphase involvierte Nervenfasern nach [48]

Die Schmerzen unter der Geburt führen zu einer mütterlichen Stressreaktion mit dar-

aus resultierender Ausschüttung von Noradrenalin und Adrenalin. Als Folge kommt

es durch Vasokonstriktion zu einer Abnahme des uterinen Blutflusses, wodurch eine

fetale Asphyxie provoziert werden kann. Durch eine stressbedingte exzessive Akti-

vierung des Sympathikus kann es zu einer unkoordinierten Uteruskontraktilität

kommen, durch die der Geburtsverlauf verlängert würde [36] (vgl. Abb. 2).

17

Abb. 2: Mütterliche Stressreaktion unter der Geburt nach [37]

Eine ideale Methode der geburtshilflichen Analgesie sollte sicher für Mutter und

Kind sein, der Schwangeren eine aktive Mitarbeit erlauben, die emotionale Erlebnis-

fähigkeit erhalten und in allen Geburtsphasen die Schmerzen lindern. Diwo vertritt

den Standpunkt, dass die größte Zufriedenheit der Patientinnen durch eine schmerz-

arme vaginale Entbindung zu erreichen ist [19].

3.2 Schmerztherapie unter der Geburt

Dem Bedürfnis der Schwangeren nach Schmerzlinderung bei der Geburt hat das

American College of Obstetricians and Gynecologists in einer 2002 veröffentlichten

Stellungnahme Rechnung getragen: „Labor results in severe pain for many women.

There is no other circumstance in which it is considered acceptable for a person to

experience untreated severe pain, amenable to safe intervention, while under physi-

can’s care. In the absence of a medical contraindication, maternal request is a suffi-

cient medical indication for pain relief during labor“ [2].

18

Hinsichtlich der Schmerztherapie unter der Geburt gibt es die folgenden Verfahren:

1. orale/i. v.- Medikation (z. B. Paracetamol, Ibuprofen, Novalgin etc.)

2. lokale Analgesie (z. B. Pudendusblock, lokale Infiltration am Damm etc.)

3. rückenmarksnahe Analgesie (EDA, PCEA, SPA etc.)

4. Intubationsnarkose (ITN)

5. Akupunktur

6. Hypnose

Im Rahmen diese Arbeit wird nur auf die rückenmarksnahen Anästhesieverfahren

eingegangen.

3.2.1 Allgemeines

Die Epiduralanalgesie (EDA) wird seit vielen Jahren erfolgreich für vaginale Entbin-

dungen eingesetzt und gilt nach Breen et al. als Goldstandard in der Schmerztherapie

zur Entbindung [9, 14, 24, 50, 64]. Die Kombination eines niedrig konzentrierten

Lokalanästhetikums mit geringen Dosen eines Opioids liefern eine sehr gute Analge-

siequalität ohne motorische Blockaden mit einem hohen Maß an Sicherheit für Mut-

ter und Kind [9, 13, 30, 34, 50, 60].

3.2.2 Medikation

Durch den Zusatz von Opioiden (Sufentanil) zu epidural verabreichten Lokalanästhe-

tika erreicht man einen schnelleren Wirkungseintritt, eine verbesserte Analgesie so-

wie eine signifikante Dosisreduktion des Lokalanästhetikums, wodurch die Rate der

motorischen Blockaden und damit die instrumentellen Entbindungen gesenkt werden

können [22, 35, 43, 45, 88, 89].

Die PCEA ist eine an den individuellen Bedarf angepasste Analgesie. Die Schwange-

re hat bei Zunahme der Schmerzintensität die Möglichkeit, sich über eine elektrische

Pumpe einen Bolus analgetisch wirkender Medikamente über einen Katheter in den

Periduralraum zu applizieren. Durch eine voreingestellte Sperrzeit von 15 Minuten

und durch eine Maximaldosis wird eine Überdosierung vermieden. Durch eine

19

PCEA kann bei gleicher Analgesie der Lokalanästhetikabedarf um bis zu 26% ge-

senkt werden, da der Bedarf dem individuellen Bedürfnis der Schwangeren ange-

passt wird [25]. Die Patientin kann sich je nach Schmerzintensität in einem festge-

legten Zeitrahmen, ohne auf die Anwesenheit einer Hebamme oder eines Anästhesis-

ten angewiesen zu sein, neben einer Initialdosis an Lokalanästhetika zusätzliche Boli

applizieren [10, 35, 88]. Die damit gewonnene Unabhängigkeit wirkt sich unmittel-

bar auf die Zufriedenheit der Schwangeren aus [13, 35, 56].

3.2.3 Einflussfaktoren

Verschiedene Studien haben zeigen können, welche Faktoren und Eigenschaften da-

zu führen, dass Schwangeren eine EDA wünschen. Die Ergebnisse dieser Studien

sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Einflussfaktoren der Entscheidung für eine EDA

Einflussfaktoren der Entscheidung gegen eine EDA

Erstgebärende Verzögerte Muttermundsöffnung

Langsame, schmerzhafte Eröffnungs-phase

Wunsch nach bewusstem Erleben der Geburt

Protrahierter Geburtsverlauf vor EDA Erhöhte operative Entbindungsrate

Einleitung der Geburt (Prostaglandin, Oxytocin) notwendig

Negative Vorerfahrungen von nahe stehenden Personen

Missverhältnis von relativ großem Kind zu kleinem Beckendurchmesser

Negative Erfahrung der Schwangeren bei vorangegangenen Geburten

Positive Erfahrung der Schwangeren bei vorangegangenen Geburten

Vorerfahrungen der Hebammen und der Geburtshelfer

Angst vor dem Geburtsverlauf

Positive Vorerfahrungen von nahe ste-henden Personen

Tab. 3: Einflussfaktoren der Entscheidung für/gegen eine EDA nach [13, 52]

20

3.2.4 Medizinische Indikationen

Die medizinischen Indikationen einer EDA sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Medizinische Indikationen einer EDA

Risikogeburten wie Frühgeburten

Diabetes mellitus der Mutter

Präeklampsie

Beckenendlage

Mehrlingsschwangerschaften

Kardiale und pulmonale Vorerkrankungen der Mutter

Protrahierte Geburt

Einstellungsanomalien

Zustand nach Trauma

Tab. 4: Medizinische Indikationen einer EDA nach [27]

3.2.5 Kontraindikationen

Als Kontraindikationen für eine EDA gelten u. a. Gerinnungsstörungen, Sepsis, In-

fektionen im Punktionsbereich, akute Erkrankungen von Rückenmark oder Menin-

gen, gesteigerter Hirndruck und Ablehnung durch die Patientin. Einen Gesamtüber-

blick über die Kontraindikationen einer EDA gibt Tabelle 5.

21

Medizinische Kontraindikationen einer EDA

Anatomische Besonderheiten die eine Punktion erschweren

Neurologische Erkrankungen

Systemische Infektionen bzw. Infektionen im Punktionsbereich

Ausgeprägte Koagulopathie

Therapie mit gerinnungshemmenden Substanzen

Erhöhter Hirndruck

Massive Blutungen

Tab. 5: Medizinische Kontraindikationen nach [79]

3.2.6 Nebenwirkungen

Bekannte Nebenwirkungen von Lokalanästhetika und Opioiden wie Pruritus, Übel-

keit, Erbrechen, Sedation und Atemdepression können durch gezielte Auswahl des

Opioids (Sufentanil) sowie die Kombination mit einem Lokalanästhetikum

(Ropivacain) gering gehalten werden [55]. Das lipophilere Sufentanil zirkuliert im

Vergleich zu hydrophilen Morphinen aufgrund seiner Fettlöslichkeit kürzer im Li-

quor und wird schneller im Rückenmark aufgenommen, wodurch die Häufigkeit von

Atemdepression gesenkt wird. Die peridurale Applikation von Opioiden kann in ca.

30% zu einem nicht therapiebedürftigen Pruritus führen, die Rate an Nausea und Er-

brechen ist nicht erhöht. Die epidurale Gabe von Sufentanil hat keinen negativen

Einfluss auf die postpartalen APGAR-Werte [35, 91]. Im Plasma des Neugeborenen

konnten epidural applizierte Sufentanilgaben bis zu einer Maximaldosis von 30 µg

nicht oder nur gerade oberhalb der Nachweisgrenze nachgewiesen werden [13, 35].

3.2.7 Vorteile und Nachteile

Die wesentlichen Vor- und Nachteile der PCEA als Schmerztherapie während der

Geburt lassen sich wie in der unten stehenden Tabelle 6 zusammenfassen [65, 66, 68,

70]. Da die Patientinnen weitgehend autark über die Dosierung der lokalen Anäs-

thetika entscheiden können, fällt die Gesamtgabe geringer aus und ist zudem deutlich

bedarfsgerechter als dies bei der Verabreichung durch den Anästhesisten oder den

22

Geburtshelfer der Fall wäre. Die erhöhte Bedarfsgerechtigkeit und zumeist unmittel-

bare Verfügbarkeit der Anästhetika trägt dazu bei, dass die subjektiven Schmerz-

werte unter der Geburt niedriger sind.

Vor- und Nachteile der PCEA

Vorteile Nachteile

Geringere Mengen lokaler Anästhetika

wegen bedarfsgerechter Dosierung

(Theoretische) Gefahr einer Überdosis

lokaler Anästhetika (v. a. bei Gerä-

tefehlfunktion)

Weniger Nebenwirkungen wegen gerin-

gerer Mengen lokaler Anästhetika

Verhältnismäßig teure und technisch

komplexe Geräte

Geringere Arbeitslast für das klinische

Personal

Erhöhte Ansprüche an die Mitar-

beit/Verständnis der Patientinnen (so-

wohl Bereitschaft als auch Fähigkeit)

Geringere motorische Blockaden Überforderung der Patientin mit der

PCEA

Geringere Schmerzwerte Schulung für medizinisches Personal

Erhöhte Patientenzufriedenheit wegen

erhöhter Partizipation und Autonomie,

weniger Nebenwirkungen, höherer Ef-

fektivität

Kostensenkungseffekte aufgrund des ge-

ringeren Bedarfs an Anästhetika und der

Entlastung des medizinischen Personals

Tab. 6: Wesentliche Vor- und Nachteile der PCEA nach [15], vgl. auch [1, 47]

Anders als bei der Pudendus- oder Parazervikalblockade ist es bei der EDA möglich,

alle am Geburtsschmerz beteiligten Nervenfasern gleichermaßen zu blockieren. So

23

kann die EDA während der gesamten Geburt gut gesteuert der Schmerzintensität und

dem Geburtsverlauf angepasst werden [57].

Mit der geringeren Gesamtmenge von Anästhetika sinken auch Gefahr und Ausmaß

von Nebenwirkungen und motorische Blockaden sind seltener. Wegen der erhöhten

Partizipation und Autonomie, weniger Nebenwirkungen und höherer Effektivität der

Schmerztherapie ist von einer erhöhten Patientenzufriedenheit auszugehen [36, 58,

63].

Da die Patientin bei der Verabreichung der Anästhetika in großen Teilen selbstbe-

stimmt handeln kann, ist sie in geringerem Maß auf die Gegenwart und Partizipation

eines Anästhesisten angewiesen [4]. Die Arbeitslast des medizinischen Personals

sinkt entsprechend [12]. Mit dem geringeren Personalbedarf und den geringeren

Mengen an verabreichten Anästhetika sinken die Kosten der Schmerztherapie. Dem

ist freilich entgegenzuhalten, dass die PCEA-Pumpen vor allem in der Anschaffung

und der Schulung des Personals relativ teuer sind. Die Gefahr einer (versehentlichen)

Überdosierung lokaler Anästhetika durch die Patientin oder die Maschine ist eher

theoretischer Natur, da die Pumpen über umfangreiche Sicherheitsmechanismen ver-

fügen.

Langjährige Diskussionen beschäftigen sich mit der Frage, wie sich die Epidural-

analgesie auf den Geburtsverlauf auswirkt. Verschiedene Studien belegen, dass eine

EDA zur Geburt die Sectiorate nicht erhöht [40, 50, 78]. In einer großen asiatischen

Untersuchung konnte gezeigt werden, dass bei Erstgebärenden die Sectiorate sogar

signifikant durch Epiduralanalgesien gesenkt werden konnte [13].

Standl und Gottschalk weisen darauf hin, dass sich durch eine EDA die Sectiorate

nicht erhöht, wohl aber die Rate an instrumentellen Entbindungen, wobei diese in

den USA generell höher ist als in Europa [82].

Wie Gogarten ausführt, kann durch eine gut ausgeführte EDA nicht nur die mütter-

liche Stressreaktion vollständig aufgehoben werden, vorausgesetzt, dass eine aus-

reichende Prähydrierung erfolgt, sondern auch der Zustand des Neugeborenen deut-

lich verbessert werden (vgl. hierzu die Ausführungen in Kap. 3.1) [36]. Durch die

EDA kann der uterine Blutfluss bei gesunden Schwangeren um 35% gesteigert wer-

den, bei einer Prä- oder Eklampsie sogar um 77% [37]. Es konnte ferner nachgewie-

24

sen werden, dass Feten von werdenden Müttern mit EDA zu Beginn der Austrei-

bungsphase eine signifikant niedrigere Azidose aufweisen als Kinder von Müttern,

die ohne EDA entbunden wurden [10, 35]. Bei Kindern mit niedrigem Geburtsge-

wicht konnte durch eine Epiduralanalgesie eine signifikant niedrigere Letalität fest-

gestellt werden [17]. Bei Neugeborenen konnten bezogen auf den postpartalen

APGAR-Wert und NAC-Score keine negativen Effekte durch die EDA nach-

gewiesen werden [10, 36]. Bei schweren Kinder (4000g und mehr) wurde der Ge-

burtsverlauf durch eine EDA positiv beeinflusst, da sowohl für die fortgeschrittene

Eröffnungsperiode als auch für die Austreibungsphase kürzere Zeiten ermittelt wur-

den als bei Frauen ohne EDA [50]. Die prospektive Studie von Kopprasch et al. um-

fasst 91 Frauen, die auf Wunsch eine EDA erhielten, sowie eine Vergleichsgruppe

von 207 Frauen ohne EDA [50].

In der Literatur wird aber immer wieder darauf hingewiesen, dass der Geburtsverlauf

durch die Anästhesie verlängert werden kann, da es zu einer motorischen Blockade

kommen kann, welche die Pressarbeit der werdenden Mutter beeinträchtigen kann

[13, 50, 57]. Dabei muss berücksichtigt werden, dass Frauen, die sich für eine EDA

entscheiden, ohnehin häufiger einen protrahierten Geburtsverlauf aufweisen [92].

Bremerich und Gogarten kommen zu dem Schluss, dass eine Epiduralanalgesie den

Geburtsverlauf nicht verzögert, wenn niedrige Lokalanästhetikakonzentrationen in

Kombination mit Sufentanil verwendet werden [10, 36]. Die Kombination von Lo-

kalanästhetika mit einem Opioid ermöglicht eine so genannte „walking epidural“, da

durch die Differenzialblockade motorischer und sensibler Nervenfasern die Mobilität

der unteren Extremitäten während der Eröffnungsphase weitgehend erhalten bleibt.

Voraussetzung dafür ist ein unauffälliger Geburtsverlauf, erhaltene Muskelkraft und

Begleitung durch eine Bezugsperson [72, 75, 79].

3.2.8 Komplikationen

Die häufigste Komplikation nach EDA stellt der spinale Kopfschmerz dar. Er tritt als

okzipitaler oder frontaler Kopfschmerz auf, der sich in aufrechter Position verstärkt,

während er im Liegen nachlässt. Die Inzidenz liegt bei 0,5-2,5%, wobei 2/3 der be-

troffenen Patientinnen unter schweren Kopfschmerzen litten [13, 79]. Zu einem ähn-

lichen Ergebnis kam eine an der Erlanger Frauenklinik bei 1500 Geburten durchge-

führte Studie. Hier betrug die Inzidenz des lageabhängigen Kopfschmerzes der Pa-

25

tientinnen, die eine EDA bekommen hatte, 3% [28]. Vandermeulen et al. weisen da-

raufhin, dass neben dem Patientinnenalter die Größe und die Art der verwendeten

Nadel eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung von Kopfschmerzen spielt. Bei

der Anwendung von Nadeln kleiner 25 Gauge, bevorzugt Sprotte- oder Whitacre-

Nadeln, konnte die Inzidenz des postspinalen Kopfschmerzes signifikant reduziert

werden [87]. Dabei handelt es sich um Nadeln, die besonders dünn und deren Spit-

zen atraumatisch geformt sind, so dass sie beim Eindringen in den Rücken-

markskanal kein Loch in dem Duralsack verursachen, sondern die längsverlaufenden

Fasern zur Seite drängen. Das Besondere ist, dass sich ihre Öffnungen nicht wie bei

den anderen Nadeln in der Spitze befinden, sondern kurz davor. An der Universitäts-

frauenklinik Erlangen werden für die SPA Sprotte-Nadeln, für die EDA Tuohy-

Nadeln verwendet, die ebenfalls eine seitliche Öffnung besitzen.

Bei ausgeprägtem Liquorverlustsyndrom sollte die Anlage eines epiduralen Blut-

patches erwogen werden [13]. Schwerwiegende neurologische und vaskuläre Kom-

plikationen nach EDA sind eine Seltenheit. Wichtig ist die sorgfältige Überwachung,

um bei auftretenden Komplikationen rechtzeitig eingreifen zu können.

Weitere mögliche Komplikationen der PCEA sind opioidbedingter Juckreiz sowie

die Gefahr einer Querschnttslähmung durch ein epidurales Hämatom.

3.2.9 Aufklärung

Als invasiver Eingriff muss über die Anlage einer rückenmarksnahen Analgesie

rechtzeitig aufgeklärt werden. Im Regelfall sollte die Schwangere frühzeitig im

Rahmen der Schwangerschaftsberatung über rückenmarksnahe Regionalanalgesien

informiert werden. Eine ausführliche Dokumentation über Art und Umfang der Auf-

klärung ist aus forensischen Gründen zwingend erforderlich [27]. Ein großes formal-

juristisches Problem bei der Anlage einer EDA/PCEA stellt der Aufklärungszeit-

punkt dar, weil hierzu keine eindeutige Aussage besteht. Nach Stamer et al. erfolgt in

70% der deutschen Kliniken die Aufklärung und Einwilligung zur EDA erst, wenn

die Schwangere schon unter stärksten Wehen leidet [81]. Der aufklärende Arzt muss

dann im Einzelfall entscheiden, ob die Patientin trotz Wehen und gegebenenfalls

vorheriger Schmerzmedikation in der Lage ist, dem Aufklärungsgespräch zu folgen.

Wichtig ist, die Gebärende über alle möglichen Komplikationen zu informieren und

26

dabei auch auf das seltene Risiko einer Querschnittslähmung hinzuweisen [81]. Bis-

her gibt es allerdings noch keine publizierten Fälle einer Querschnittslähmung im

Zusammenhang mit einer EDA unter der Geburt.

3.3 Stand der Schmerztherapie im deutschsprachigen Raum

Bereits 1977 wurden an 14 von 18 bundesdeutschen Universitätskliniken Epidural-

analgesien in der Geburtshilfe eingesetzt und stellten das Analgesieverfahren mit der

höchsten Zuwachsrate dar, wie eine Untersuchung von Lanz und Siebler zeigte [53,

54]. Die von Knitza et al. 1982 durchgeführte Untersuchung in Deutschland gab

nicht nur Auskunft über die zu der Zeit angewandten Analgesieverfahren, sondern

stellte auch aufgetretene Nebenwirkungen und Komplikationen dar. Sie wiesen da-

rauf hin, dass mütterliche Komplikationen wie Blutdruckabfälle, schwere Atem-

depressionen, Atemstillstände und Krampfanfälle besonders häufig bei der EDA auf-

traten, dass aber die EDA als Kathetermethode in vielen Kliniken immer häufiger

Anwendung fand [49].

In der von Meuser et al. 1994 durchgeführten Umfrage an allen 258 Krankenhäusern

in Nordrhein-Westfalen (118 auswertbare Fragebögen, Rücklaufquote 46%) zeigte

sich, dass die EDA-Quote in den vorangegangenen 20 Jahren deutlich zugenommen

hat, so dass sie bei über 20% der vaginalen Entbindungen angewandt wurde. An den

meisten Krankenhäusern (81%) wurde sie ausschließlich von Anästhesisten durch-

geführt. Die PCEA wurden 1994 an dreien der 118 ausgewerteten Krankenhäuser

angeboten [62].

Eine 1996 von Stamer et al. durchgeführte Umfrage an deutschen Kliniken ergab,

dass 20% der Schwangeren, die zu einer Spontanentbindung kamen, mit einem Peri-

duralkatheter versorgt wurden [81]. Das heißt, dass zu dieser Zeit jährlich ca.

120.000 geburtshilfliche Epiduralanalgesien zur Linderung des Wehenschmerzes

durchgeführt wurden. Im Jahre 2010 wurden 28,2% der Schwangeren in Bayern mit

einem Periduralkatheter versorgt [6].

Die von Stamer et al. durchgeführte Untersuchung sollte eine Übersicht schaffen

über die Art der Patientinnenaufklärung zur geburtlichen EDA sowie über das in den

27

Kliniken übliche Monitoring und den Umfang der Dokumentation von Wirkung,

möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen bei diesem Analgesieverfahren.

Die Erfassung dieser Daten war den Verfassern vor dem Hintergrund wichtig, dass

es bis zu diesem Zeitpunkt aus Deutschland zu dieser Thematik keine Daten gab. Die

Untersuchung zeigte, dass in ca. 70% der Kliniken die Aufklärung und das Einver-

ständnis zur EDA erst erfolgten, wenn die Patientin schon durch die Wehenschmer-

zen beeinträchtigt war. Nur in ca. 10% der Krankenhäuser wurde das Einverständnis

rechtzeitig, vor dem Entbindungstermin, eingeholt. Abgesehen von dem seltenen Ri-

siko der Paraplegie, das in weniger als einem Drittel der Kliniken angesprochen

wurde, zeigte sich bezüglich der Aufklärung der weiteren Risiken und Nebenwir-

kungen der EDA eine hohe Übereinstimmung. Blutdruckkontrollen vor (55,1%) und

nach (79,5%) einer epiduralen Injektion werden häufig durchgeführt. Eine Doku-

mentation der Wirksamkeit der Analgesie zur Geburtsschmerzreduktion mittels

Schmerzscores ist generell eher unüblich (11,6%). Hingegen wurde die Zufriedenheit

der Patientinnen mit der EDA bei etwa einem Viertel der Befragten (25,6%) doku-

mentiert [81].

Die 1996 von Wulf und Stamer durchgeführte Umfrage an deutschen Universitäts-

kliniken beschäftigte sich schwerpunktmäßig mit dem Einsatz der verschiedenen

Analgesiemethoden zur Linderung des Wehenschmerzes und der Häufigkeit der Epi-

duralanalgesie aufgeschlüsselt nach ehemals west- bzw. ostdeutschen Kliniken. Auf-

fällig war der zu diesem Zeitpunkt noch bestehende starke Ost-West-Unterschied. So

lag der Anteil der Epiduralanalgesien an ostdeutschen Universitätskliniken im Mittel

bei weniger als 10%, während an westdeutschen Einrichtungen ein Anteil von mehr

als 20% ermittelt wurde. Vier der befragten Kliniken boten die PCEA zur Linderung

des Geburtsschmerzes an [95].

Die zu einem späteren Zeitpunkt im deutschsprachigem Raum durchgeführten Unter-

suchungen wie die von Standl et al. an der Universitätsklinik Eppendorf (1993-

1998), die von Zwetsch-Rast et al. 1999 in der Schweiz, von Kampe et al. 2000 an

Krankenhäusern mit geburtshilflichen Abteilungen, die von Bartusseck et al. 2002 im

deutschsprachigen Raum und die von Meuser et al. 2002/2003 befassten sich schwer-

punktmäßig mit der Häufigkeit der geburtlichen Analgesiemethoden [5, 38, 46, 63,

83, 96].

28

Die Untersuchung von Standl et al. zeigte, dass die Geburtenzahl bei gleich bleiben-

dem Anteil an Risikoschwangerschaften im Beobachtungszeitraum abnahm, während

der Anteil von Patientinnen mit EDA kontinuierlich anstieg. Darüber hinaus ermittel-

te diese Untersuchung auch die Erfolgsrate der rückenmarksnahen Techniken, wobei

ein Anstieg von 88,2% im Jahre 1993 auf 97,5% im Jahre 1998 nachgewiesen wurde.

Zur Schmerzbeurteilung wurde der Zeitraum unmittelbar vor und 15 Minuten nach

Durchführung der EDA bzw. CSE (kombinierte Spinal-Epiduralanalgesie) herange-

zogen. Standl et al. erfassten in ihrer Studie 7477 Geburten in einem Zeitraum von

sechs Jahren mittels perinataler Datenerhebung. Ausgewertet wurden maschinenles-

bare Narkoseprotokolle aller betroffenen Patientinnen hinsichtlich Narkosetechnik

sowie neben Erfolgs- bzw. Komplikationsrate auch das mütterliche und neonatale

Outcome. Bezüglich des neonatalen Outcomes zeigte die Untersuchung, dass der An-

teil der Neonaten mit einem arteriellen Nabelschnur-pH-Wert <7,2 zwischen 1993

bis 1998 signifikant abgenommen hat, was mit der Zunahme und Verbesserung der

Versorgung der Patientinnen mit Regionalanalgesien erklärt wurde [83].

In der Erhebung von Zwesch-Rast et al. zeigte sich bezogen auf das Jahr 1992 eine

Zunahme der rückenmarksnahen Analgesien in der Schweiz, wobei auch hier wie in

Deutschland der Anteil an geburtlichen Epiduralanalgesien in großen Kliniken

(>1000 Geburten/Jahr) deutlich größer war als in kleineren. Besonders die Rate der

kontinuierlichen EDA ist in der Schweiz 1999 mit 53% gegenüber 6,3% 1992 deut-

lich angestiegen. 73% der kleineren und 93% der großen Kliniken benutzten zur ge-

burtlichen Regionalanalgesie Kombinationen von Lokalanästhetika mit Opioiden

[96].

Die Umfrage von Kampe et al. aus dem Jahre 2000 kam zu dem Ergebnis, dass sich

verglichen mit 1996 die Kombination von Lokalanästhetika mit Opioiden in

Deutschland verdoppelt hat, die ausschließliche Verwendung von Lokalanästhetika

zur geburtlichen EDA dagegen um fast 80% abgenommen hat. Hinsichtlich des Ap-

plikationsmodus benutzten 78% der Krankenhäuser Bolusinjektionen in den Kathe-

ter, 34% kontinuierliche Epiduralinfusionen und 19% eine PCEA. Die Rate der ge-

burtlichen EDA war unabhängig von der Krankenhausbettenzahl [46]. So zeigte eine

Untersuchung in der Schweiz, dass der Anteil an geburtshilflichen Analgesien an

großen Kliniken deutlich höher war als an kleineren Kliniken [96].

29

Die Untersuchung von Bartussek et al. aus dem Jahre 2004 beschäftigte sich schwer-

punktmäßig mit der Frage, wo Deutschland bezüglich der EDA stand. Verglichen

wurden die verschiedenen Verfahren der Schmerztherapie. Aussagen über die Effek-

tivität des Analgesieverfahrens wurden nicht gemacht [5]. Die Autoren kamen zu

dem Ergebnis, dass auch in Deutschland ein Trend festzustellen ist, weg von der All-

gemeinanästhesie hin zur Regionalanalgesie auch bei der Durchführung einer Sectio

caesarea. Dies galt auch für die vaginale Entbindung, bei der lokal infiltrative Ver-

fahren und medikamentöse Schmerztherapien immer häufiger von Epiduralanalge-

sien abgelöst wurden [5, 62, 83, 96].

Die von Meuser et al. in den Jahren 2002 und 2003 durchgeführte und 2008 publi-

zierte Befragung kam zu dem Ergebnis, dass je größer die geburtliche Abteilung ist,

desto häufiger erhielten Patientinnen eine EDA. Sowohl die PCEA als auch die kon-

tinuierliche Infusion wurden gegenüber 1996 häufiger angewandt [63].

Meuser et al. wiesen darauf hin, dass bei der PCEA eine höhere Patientinnenzu-

friedenheit zu erwarten ist. Aber auch in dieser Untersuchung wurde dies nicht über-

prüft [63].

30

4. Material und Methode

4.1 Durchführung der PCEA am Universitäts-Perinatalzentrum

Franken des Universitätsklinikums Erlangen

An der Universitätsfrauenklinik werden alle gängigen Verfahren der Schmerz-

reduktion angeboten. Bei entsprechendem Bedarf wird die Indikation zur PCEA in

Absprache mit der Schwangeren durch den Geburtshelfer gestellt. Die Aufklärung

über eingriffsspezifische Komplikationen und Nebenwirkungen erfolgt durch den

Anästhesisten unmittelbar vor der Anlage. Während der Epiduralanalgesie werden

mütterliche Herzfrequenz, Blutdruck und partielle Sauerstoffsättigung kontinuierlich

überwacht. Auch die kindliche Herzfrequenz wird kontinuierlich registriert. Bei star-

ker Wehentätigkeit wird kurzfristig ein wehenhemmendes Medikament gegeben.

Abb. 3: Darstellung der Spinal- und Epiduralanalgesie nach [86]

Die Anlage des Epiduralkatheters erfolgt nach sorgfältiger Hautdesinfektion in Lo-

kalanalgesie bei sitzender Patientin nach der „loss of resistance“-Technik [74, 82].

Die Punktionshöhe ist L2/3, L3/4 oder L4/5. Sowohl die Punktionshöhe als auch die

31

Punktionstiefe werden vom Anästhesisten festgelegt und dokumentiert. Die Fixie-

rung des Katheters erfolgt mit Hilfe eines Pflasters über den gesamten Verlauf des

Rückens.

Abb. 4: Darstellung einer PCEA-Schmerzpumpe (CADD Legacy®)

Für die PCEA wird ein Basisepiduralset verwendet. Die initiale Bolusbestückung

erfolgt mit 12 ml Naropin 0,18% und Sufentanil 1µg/ml.

Die Epiduralanalgesie erfolgt mittels einer Infusionspumpe. Die Infusionslösung

enthält Naropin 0,15% und Sufentanil 0,5µg/ml. Nach Einstellung einer Bolusbestü-

ckung können von den Schwangeren im Bedarfsfall entsprechende Boli gegeben

werden, um mögliche Schmerzspitzen zu vermeiden. Die Ausschlusszeit von 15 Mi-

nuten für eine erneute Gabe von Boli verhindert eine Überdosierung.

Die Einweisung der Hebammen, Schwestern und Anästhesiepflege in die PCEA-

Pumpen erfolgt durch den Gerätebeauftragten nach dem Medizinproduktegesetz

(MPG) der Anästhesie. Im Fall von Störungen der Pumpen wird der zuständige

Diensthabende des Perinatalzentrums (PNZ) gerufen.

32

4.2 Datenerhebung

In der vorliegenden prospektiven Studie wurde ein Fragebogen in Form des „Über-

wachungsbogen PCEA im Kreißsaal“ (siehe Anhang) ausgewertet. Dieser wurde

während des Aufenthalts im Kreißsaal nach Anlegen einer PCEA von Hebammen

und Anästhesisten ausgefüllt. Er stellt eine Dokumentation von Ablauf und Erfolg

der Anwendung der PCEA im Universitäts-Perinatalzentrum Franken des Univer-

sitätsklinikums Erlangen dar. Die so erfassten Daten wurden ergänzt durch Angaben

aus der ärztlichen Geburtendokumentation (Journal / Perinatalstatistik) und Daten

aus dem krankenhauseigenen Geburtendokumentationsprogramm PIA. Die Doku-

mentationsbögen wurden zur statistischen Aufarbeitung numerisch verschlüsselt und

in Excel-Tabellen in der Version MS Office 2002 eingegeben. Hierbei wurde zu-

rückgegriffen auf Mittelwerte, Standardabweichungen, Minima, Maxima, Mediane

und Korrelationskoeffizienten.

Die Erhebung fand im Zeitraum von Januar 2005 bis April 2008 statt. Dabei wurden

insgesamt 1543 Geburten mit PCEA erfasst bei einer Gesamtgeburtenzahl von 6291.

Eine gezielte Auswahl der Fälle wurde nicht vorgenommen, vielmehr handelte es

sich um die Auswertung aller in diesem Zeitraum durchgeführten PCEA. Davon ent-

fielen auf das Jahr 2005 492 Fälle, auf das Jahr 2006 288 Fälle, auf das Jahr 2007

602 Fälle und auf die ersten vier Monate des Jahres 2008 schließlich 161 Fälle. Ab-

weichungen in den Fallzahlen hinsichtlich der Betrachtung einzelner Variablen erga-

ben sich unter anderem aus fehlenden Angaben, aber auch aus der Tatsache, dass von

den 1543 Entbindungen unter PCEA 30 Mehrlingsgeburten waren. In solchen Fällen

wurden die meisten Variablen aus offensichtlichen Gründen nur einfach gewertet.

Tabelle 7 gibt einen Überblick über die im Rahmen der Untersuchung erfassten Da-

ten.

33

Variable Bedeutung Codierung/ Einheit Quelle

ID Patientennummer PIA

Datum Datum der Patien-tenaufnahme

TT.MM.JJJJ Überwachungs-bogen

Pumpen-Nr. Nummer der Pumpe Überwachungs-bogen

Beginn PCEA Beginn der PCEA hh:mm Überwachungs-bogen

Muttermund Weite des Mutter-mundes bei Anlage

cm Überwachungs-bogen

Geburt am Datum der Geburt TT.MM.JJJJ PIA

Uhrzeit Uhrzeit der Geburt hh:mm PIA

APGAR

APGAR nach 1 Minute

0-10 PIA

APGAR nach 5 Minuten

0-10 PIA

APGAR nach 10 Minuten

0-10 PIA

Ende PCEA Ende der PCEA hh:mm Überwachungs-bogen

Dauer PCEA Dauer der PCEA hh:mm

Eigene Berechnung aus der Zeit zwi-schen Beginn PCEA und Ende PCEA

Punktionshöhe th = thorakal

l = lumbal

Überwachungs-bogen

Punktionstiefe Punktionstiefe bis LOR (loss of re-sistance)

cm Überwachungs-bogen

(fortgesetzt)

34

(fortgesetzt)

Kath.niveau Katheterhautniveau cm Überwachungs-bogen

Initialdosis Menge der Initialdo-sis

ml Überwachungs-bogen

ZP Initialdosis Zeitpunkt der Initia-ldosis

hh:mm Überwachungs-bogen

Appl. Gesamt-dosis

Applizierte Gesamt-dosis


PCEA-Einstellung

Einstellung der PCEA

0 = nicht Standard

1 = Standard

Überwachungs-bogen

Bolus Menge des Bolus ml Überwachungs-bogen

Kont. Kontinuität ml/h Überwachungs-bogen

Ausschlusszeit min Überwachungs-bogen

Schmerzred. Schmerzreduktion

1 = vollständig

2 = gut

3 = mäßig

4 = unzureichend

5 = keine

Überwachungs-bogen (Angaben durch Patientin)

Kreislauf Kreislauf unter PCEA

1 = hyperton

2 = normal

3 = hypoton

Überwachungs-bogen (Angaben durch Anästhesisten und Hebammen)

Motorik

1 = unverändert

2 = leichte Ein-schränkung

3 = schwere moto-rische Blockade

Überwachungs-bogen (Angaben durch Hebammen)

(fortgesetzt)

35

(fortgesetzt)

Mitarbeit Mitarbeit der Mutter in der Austreibungs-phase

1 = gut

2 = mäßig

3 = schlecht


Boli gegeben Anzahl der gegebe-nen Boli

Überwachungs-bogen

Boli versucht Anzahl der versuch-ten Boli

Überwachungs-bogen

Gegeben Menge der gegebe-nen Boli


Note Abschlussnote für die Schmerztherapie

Schulnoten von 1-6

1 = sehr gut

2 = gut

3 = befriedigend

4 = ausreichend

5 = mangelhaft

6 = ungenügend

Überwachungs-bogen

02-Sättigung (Finger-messung)

% Überwachungs-bogen

Schmerzwert Ruhe

Schmerzwert in der Ruhephase (zwischen den We-hen)

0-10

mit 0 = kein Schmerz

bis

10 = stärkster vor-stellbarer Schmerz


(fortgesetzt)

36

(fortgesetzt)

Schmerzwert Wehe

Schmerzwert wäh-rend Wehe

0-10

mit 0 = kein Schmerz

bis

10 = stärkster vor-stellbarer Schmerz


Sed.grad Sedierungsgrad

0 = wach

1 = auf Ansprache Augen öffnen

2 = auf Schütteln Augen öffnen

3 = nicht erweck-bar


Sens-Störungen

Sensibilitäts-störungen

0 = keine

1 = leicht

2 = stark


Mot-Störungen Störung der Motorik

0 = keine

1 = leicht, kann gehen und stehen

2 = schwere moto-rische Blockade


Temp. Temperatur (sublin-gual gemessen)

° Celsius Überwachungs-bogen

Kindsgew. Kindsgewicht Gramm PIA

Modus Geburtsmodus

1 = Spontan

2 = Vakuum

3 = Forceps

4 = Sectio

PIA

Age Alter der Mutter Jahre PIA

(fortgesetzt)

37

(fortgesetzt)

Größe d. Mut-ter

Größe der Mutter cm PIA

Gew. vor Ent-bin.

Gewicht der Mutter vor der Entbindung

kg PIA

Gravida Anzahl der Schwan-gerschaften

PIA

Para Anzahl der Geburten PIA

Wehenmittel Art der Wehenmittel PIA

Tab. 7: Untersuchte Variablen, Bedeutung, Codierung/Einheit, Quelle

38

5. Auswertung und Ergebnisse

5.1 Demographische Daten

Hinsichtlich der demographischen Charakteristika der untersuchten Patientinnen ist

Folgendes festzuhalten. Die Körpergröße der Patientinnen lag zwischen 148 und 190

cm bei einem Mittelwert von 166,75 cm. Die Standardabweichung betrug 6,29, der

Median war 167 cm (vgl. Tab. 8).

Körpergröße (in cm)

Minimum 148

Maximum 190

Mittelwert 166,75

Standardabweichung 6,29

Median 167

Tab. 8: Körpergröße in cm

Die Patientinnen wiesen ein Alter zwischen 16 und 47 Jahren auf. Der Mittelwert lag

bei 30,54 Jahren mit einer Standardabweichung von 5,2 und einem Median von 31

Jahren (vgl. Tab. 9).

Alter (in Jahren)

Minimum 16

Maximum 47

Mittelwert 30,54


Median 31

Tab. 9: Alter in Jahren

39

Das Körpergewicht der Patientinnen vor Entbindung lag zwischen 48,5 und 158 kg.

Der Mittelwert betrug 80,71 kg bei einer Standardabweichung von 14,09. Der Medi-

an lag bei 78,5 kg (vgl. Tab. 10).

Körpergewicht (in kg)

Minimum 48,5

Maximum 158

Mittelwert 80,71


Median 78,5

Tab. 10: Körpergewicht in Kilogramm vor der Entbindung

Die Anzahl der vorangegangenen Schwangerschaften der Patientinnen lag zwischen

1 und 7 mit einem Mittelwert von 1,58 und einer Standardabweichung von 0,9. Der

Median betrug 1 (vgl. Tab. 11). Die Parität umfasste ein Spektrum von 1 bis 6. Der

dazu gehörige Mittelwert betrug 1,32 bei einer Standardabweichung von 0,62 und

einem Median von 1 (vgl. Tab. 12).

Gravida (Anzahl)

Minimum 1

Maximum 7

Mittelwert 1,58


Median 1

Tab. 11: Gravida

40

Para (Anzahl)

Minimum 1

Maximum 6

Mittelwert 1,32


Median 1

Tab. 12: Para

5.2 APGAR-Score

Der APGAR-Score ist ein Punkteschema zur postnatalen Beurteilung eines reif gebo-

renen Neugeborenen. Er wird direkt im Anschluss an die Geburt nach 1, 5 und 10

Minuten bestimmt. Dabei wird der Muskeltonus (activity) des Neugeborenen, sein

Puls (puls), das Grimassieren (grimace), das Aussehen bzw. die Hautfarbe

(appearance) und die Atmung (respiration) mit 0 (Merkmale fehlen), 1 (Merkmale

nicht ausgeprägt) oder 2 Punkten (Merkmale gut vorhanden) bewertet und eine

Punktsumme zwischen 0 (5x0) und 10 (5x2) ermittelt. Ein Score von 8-10 gilt als

lebensfrisch, 4-7 als mittelgradige Depression. 0-3 Punkte werden als schwergradige

Depression bezeichnet [8, 59].

Tabelle 13 gibt einen Überblick über die APGAR-Werte nach 1, nach 5 und nach 10

Minuten.

41

APGAR-Werte

APGAR nach 1 min

APGAR nach 5 min

APGAR nach 10 min

Mittelwert 8,47 9,47 9,77

Standardabweichung 1,28 1,46 0,86

Median 9 10 10

Minimum 0 0 0

Maximum 10 10 10

Tab. 13: APGAR-Werte nach 1 min, 5 min und 10 min

Der Mittelwert des APGAR-Wertes nach einer Minute betrug 8,47 bei einer Stan-

dardabweichung von 1,28 (vgl. Tab. 13). Der Median lag bei 9 mit einem Minimum

von 0 und einem Maximum von 10. Nach fünf Minuten lag der APGAR-Wert im

Mittel bei 9,47 und damit deutlich über dem Wert nach einer Minute. Die Stan-

dardabweichung fiel mit 1,46 höher aus. Der Median stieg auf 10 bei gleich-

bleibenden Minimum und Maximum. Nach zehn Minuten schließlich lag der

APGAR-Wert im Mittel bei 9,77 mit einer Standardabweichung von 0,86, einem

Median von 10, einem Minimum von 0 und einem Maximum von 10. Die Abbildung

5 gibt einen genaueren Überblick über die Verteilung der APGAR-Werte nach 1, 5

bzw. 10 Minuten für den Gesamtzeitraum 2005-2008.

Der in Tab. 13 dargestellte positive Gesamteindruck hinsichtlich der APGAR-Werte

wird in der Abbildung 5 für die Jahre 2005-2008 widergespiegelt. So fielen die

APGAR-Werte fast ausnahmslos in den Bereich zwischen 7 und 10. Hinsichtlich des

Gesundheitsstatus des Neugeborenen sind dies gute bis sehr gute Werte.

42

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 k. A.

1-Min-APGAR 5-Min-APGAR 10-Min-APGAR

Abb. 5: Verteilung der APGAR-Werte für die Jahre 2005-2008 mit n = 1543

Der 1-Minuten-APGAR lag in 909 Fällen bei 9. Der 5-Minuten-APGAR betrug in

1012 Fällen 10, der 10-Minuten-APGAR in 1313 Fällen 10.

5.3 Schmerzwert während der Wehe

Die unten stehenden Tabellen 14 und 15 sowie die darauf folgende Abbildung 6 re-

präsentieren den Schmerzwert während der Wehe unter PCEA. Die entsprechenden

Parameter wurden während des Aufenthalts im Kreißsaal durch die zuständige Heb-

amme bzw. den Anästhesisten erfragt. Die zugehörigen Werte reichen von 0 =

schmerzfrei bis 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz.

Schmerzwert (mit 0 = schmerzfrei bis 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz)

Mittelwert 3,14


Median 3

Minimum 0

Maximum 10

Tab. 14: Schmerzwert während Wehe nach PCEA für die Jahre 2005-2008

43

Hinsichtlich des Mittelwertes des Schmerzwertes lag eine Standardabweichung von

2,17 vor. Der Median betrug 3 bei einem Minimum von 0 und einem Maximum von

10. Wie in Tabelle 15 in Form der Verteilung der Schmerzwerte für die Jahre 2005-

2008 sowie im Gesamtüberblick über alle Jahre hinweg in Abbildung 6 deutlich

werden wird, stellte der „stärkste vorstellbare Schmerz“ die absolute Ausnahme dar,

sodass von einer ausgeprägten Wirksamkeit der PCEA und damit einer erhöhten Pa-

tientinnenzufriedenheit auszugehen ist.

Verteilung der Schmerzwerte (0-10) während der Wehe

2005

(n = 485) 2006

(n = 279) 2007

(n = 590) 2008

(n = 160)

2005-2008

n = 1513

2005-2008 (in %)

0 48 22 70 27 167 11

1 60 45 73 18 196 13

2 68 45 99 22 234 15,5

3 89 46 93 26 254 16,8

4 69 42 77 20 208 13,7

5 52 19 63 20 154 10,2

6 45 19 34 8 106 7

7 15 12 16 9 52 3,4

8 7 8 15 3 33 2,2

9 5 1 5 0 11 0,7

10 5 0 2 0 7 0,5

k. A. 22 20 43 7 91 6

Tab. 15: Verteilung der Schmerzwerte während der Wehe nach PCEA für die Jahre 2005-2008

Im Jahr 2005 lagen die Schmerzwerte beinahe ausnahmslos zwischen 0 und 6 und

damit im Bereich zwischen keinem und mäßigem Schmerz (93%). Der Großteil der

Patientinnen hatte sogar keine oder nur geringe Schmerzen (Werte von 0 bis 4): 72%.

44

Für das Jahr 2006 ergab sich ein ähnliches Bild wie 2005. Der weit überwiegende

Teil der Schmerzwerte lag zwischen 0 und 6 (92%). Auch hier hatten die meisten

keine, geringe oder nur mäßige Schmerzen während der Wehe nach PCEA. Auch in

diesem Jahr fielen die Schmerzwerte zu einem Großteil in den Bereich zwischen 0

und 4 (77%).

Die Werte für das Jahr 2007 entsprachen im Wesentlichen denen der Vorjahre. Auch

hier lag der überwiegende Teil der Schmerzwerte zwischen 0 und 6 (93%), wobei der

dominante Teil der Werte für den Schmerzwert in diesem Fall deutlich in den Be-

reich zwischen 0 und 5 entfiel (87%), überwiegend sogar in den Bereich zwischen 0

und 3 (61%).

11

13

1517

14

10

7

32

1 1

6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 k. A.

Abb. 6: Verteilung der Schmerzwerte während Wehe nach PCEA (in %)

für die Jahre 2005 bis 2008 mit n = 1513

Abbildung 6 fasst die Verteilung der Schmerzwerte während der Wehe nach PCEA

jahresübergreifend für den Zeitraum 2005-2008 zusammen. Die Schmerzwerte lagen

mit 93% zwischen 0 und 6 („k. A.“ ausgenommen). Dabei dominierten Schmerz-

werte zwischen 0 und 4 (74%).

Tabelle 16 stellt einen Vergleich zwischen den Schmerzwerten vor der Wehe und

denen während der Wehe nach PCEA dar.

45

Vergleich der Schmerzwerte vor und während der Wehe

Schmerzwert vor der We-

he (in Ruhe) Schmerzwert während der

Wehe

0 1067 167

1 217 196

2 90 234

3 33 254

4 11 208

5 2 154

6 1 106

7 0 52

8 1 33

9 1 11

10 0 7

k. A 90 91

Tab. 16: Vergleich Schmerzwerte vor und während der Wehe nach PCEA für die Jahre 2005-2008 mit n = 1513

5.4 Schmerzreduktion

Schmerzreduktion mit Werten von 1 = vollständig bis 5 = keine

Mittelwert 1,73


Median 2

Maximum 1

Minimum 5

Tab. 17: Schmerzreduktion nach PCEA

46

Tabelle 17 gibt einen Überblick über die im Rahmen der PCEA realisierte Schmerz-

reduktion. Die Schmerzreduktion wurde durch eine fünfstufige Skala von 1 = voll-

ständige Schmerzreduktion bis 5 = keine Schmerzreduktion gemessen. Als Mittel-

wert ergab sich eine Schmerzreduktion von 1,73 bei einer Standardabweichung von

0,76. Der Median betrug 2. Das Maximum (im Sinne der höchsten Schmerz-

reduktion) war 1 und das Minimum (im Sinne der geringsten Schmerzreduktion) war

5. Der Mittelwert brachte zum Ausdruck, dass die PCEA mit einer sehr guten

Schmerzreduktion einherging.

Schmerzreduktion nach PCEA

2005

(n = 485) 2006

(n = 279) 2007

(n = 590) 2008

(n = 160)

2005-2008

n = 1513

2005-2008 (in %)

1 196 91 219 42 548 36,2

2 195 128 225 82 630 41,6

3 31 20 44 5 100 6,6

4 14 8 14 3 39 2,6

5 4 0 2 0 6 0,4

k. A. 45 32 86 28 191 12,6

Tab. 18: Schmerzreduktion nach PCEA mit 1 = vollständige Schmerzreduktion und 5 = keine Schmerzreduktion für die Jahre 2005-2008

Tabelle 18 gibt einen Überblick über die im Rahmen der PCEA erreichte Schmerz-

reduktion. Dabei entspricht eine 1 der vollständigen Schmerzreduktion, während die

5 ein Gleichbleiben des Schmerzwertes bedeutet. Zum deutlich überwiegenden Teil

wurde im Jahr 2005 im Rahmen der PCEA eine komplette oder sehr weit reichende

Schmerzreduktion (1 mit 196 und 2 mit 195 von 440 beantworteten Fällen, 45%

bzw. 44%) realisiert, sodass die PCEA als (hoch) wirksam zu beurteilen ist.

Im Jahre 2006 konnten im Rahmen von PCEA ebenfalls sehr gute Schmerz-

reduktionswerte erreicht werden. In 91 von 247 beantworteten Fällen (37%) kam es

zu einer vollständigen Schmerzreduktion. In 128 Fällen fiel die Schmerzreduktion

gut aus (52%).

47

Mit 219 von 504 beantworteten Fällen im Jahre 2007 konnte in 43% der Fälle eine

vollständige Schmerzreduktion erzielt werden. In weiteren 45% der Fälle (225) fiel

die Schmerzreduktion gut aus.

Von 132 beantworteten Fällen im Jahre 2008 führte die PCEA in 42 Fällen (32%) zu

einer vollständigen Schmerzreduktion. In weiteren 62% der Fälle (82) fiel die

Schmerzreduktion „gut“ aus.

12,6%

0,4%36,2%

41,6%

6,6%

2,5%

1 2 3 4 5 k. A.

Abb. 7: Schmerzreduktion nach PCEA mit 1 = vollständige Schmerzreduktion

und 5 = keine Schmerzreduktion für die Jahre 2005-2008 mit n = 1513

In 548 von 1323 beantworteten Fällen (36,2%) konnte im Rahmen der PCEA eine

vollständige Schmerzreduktion erreicht werden. 41,2% der PCEA führten zu einer

„guten“ Schmerzreduktion. Damit ergibt sich für insgesamt 77% der Fälle eine gute

bzw. sehr gute Schmerzreduktion.

5.5 Wirkung der PCEA auf den Kreislauf

Im Folgenden sollen die Auswirkungen der PCEA auf die werdende Mutter anhand

einzelner Kriterien betrachtet werden. In einem ersten Schritt wird die Wirkung auf

den Kreislauf erläutert. Hierzu werden die entsprechenden Daten für die einzelnen

48

Jahre 2005-2008 in Tabelle 19 zusammengefasst, sowie für den Gesamtzeitraum

graphisch in Abbildung 8 präsentiert und in der Folge erörtert.

Kreislauf unter PCEA

2005 (n = 485)

2006 (n = 279)

2007 (n = 590)

2008 (n = 160)

2005-2008 (n = 1513)

Normal 91% 93% 89% 89% 90%

Hypoton 0% 3% 2% 5% 2%

Hyperton 1% 2% 1% 1% 1%

k. A. 8% 2% 8% 5% 7%

Tab. 19: Kreislauf unter PCEA für die Jahre 2005-2008

Im Rahmen der Datenerhebung wurden Werte für den Kreislauf der werdenden Mut-

ter aufgenommen, anhand derer die Gruppen „normal“, „hypoton“ und „hyperton“

gebildet wurden. Hierbei handelt es sich um Mittelwerte aus den halbstündlich im

Kreißsaal elektronisch erfassten systolischen und diastolischen Werten.

Es zeigt sich, dass negative Auswirkungen der PCEA auf den Kreislauf statistisch

weitestgehend zu vernachlässigen sind. So war der Kreislauf der werdenden Mutter

nach PCEA in ca. 90% der Fälle normal. Rechnet man die fehlenden Angaben (k. A.)

heraus, ergeben sich Werte von mehr als 95%. Wie der Tabelle 19 zu entnehmen ist,

sind diese Beobachtungen im Zeitablauf stabil.

49

90%

2% 1%7%

normal hypoton hyperton k. A.

Abb. 8: Kreislauf unter PCEA für die Jahre 2005-2008 mit n = 1513

Den Zusammenhang zwischen Kreislaufreaktionen und Zufriedenheit der werdenden

Mütter geben die Abbildungen 9-11 sowie die Tabelle 20 wieder. Aus den Abbil-

dungen wird ersichtlich, dass die Schwangeren mit hypertonem Kreislauf, also systo-

lischen Blutdruckwerten größer bzw. gleich 140, am unzufriedensten waren. 24%

vergaben Noten im Bereich zwischen 4 und 6. Da allerdings nur 1% der Patientinnen

hypertone Kreislaufreaktionen zeigten, spielten sie bei der Gesamtbeurteilung nur

eine untergeordnete Rolle. Der durchschnittliche Schmerzwert während der Wehe

betrug bei den Schwangeren mit hypertonem Kreislauf 3,3, während die Schwange-

ren mit hypotonem Kreislauf, also systolischen Blutdruck-werten unter 100, den

Schmerz während der Wehe durchschnittlich mit 2,6 bewerteten. Betrachtet man den

Zusammenhang von hypertonem Kreislauf und Schmerzwert während der Wehe

ergibt sich ein schwach negativer Zusammenhang mit einem Korrelations-

koeffizienten von -0,04.

50

Zufriedenheit in Abhängigkeit von der Kreislaufreaktion unter PCEA

Kreislauf- reaktion

Note

Hyperton (n = 18)

Normoton (n = 1413)

Hypoton (n =29)

1 52% 52% 67%

2 12% 35% 21%

3 12% 8% 8%

4 18% 3% 0%

5 0% 1% 4%

6 6% 1% 0%

Tab. 20: Zufriedenheit in Abhängigkeit von der Kreislaufreaktion unter PCEA für die Jahre 2005-2008 mit n = 1460

6%

52%

12%

12%

18%

1 2 3 4 5 6

Abb. 9: Zufriedenheit bei Hypertonie für die Jahre 2005-2008

51

4%

67%

21%

8%

1 2 3 4 5 6

Abb. 10: Zufriedenheit bei Hypotonie für die Jahre 2005-2008

1%1%

52%

35%

8%3%

1 2 3 4 5 6

Abb. 11: Zufriedenheit bei Normotonie für die Jahre 2005-2008

52

5.6 Veränderungen der Motorik

Als wesentlicher Aspekt im Rahmen der Betrachtung der Auswirkung der PCEA auf

das Befinden der werdenden Mutter soll im Folgenden das Auftreten motorischer

Störungen unter PCEA betrachtet werden. Hierzu wurde untersucht, ob die werdende

Mutter Veränderungen hinsichtlich ihrer Motorik erfuhr. Die entsprechenden Daten

wurden durch Untersuchung der Schwangeren durch die zuständigen Hebammen er-

hoben. Wenn die Beugung der Knie und das Anziehen der Füße möglich waren, be-

deutete dies keine Einschränkung der Motorik. War lediglich eine Beugung der Knie

möglich, lag eine leichte Einschränkung der Motorik vor. In dem Fall, dass weder

Knie noch Füße gebeugt werden konnten, war dies als schwere motorische Blockade

zu bewerten.

Veränderungen der Motorik

2005 (n = 485)

2006 (n = 279)

2007 (n = 590)

2008 (n = 160)

2005-2008 (n = 1513)

Unverändert 42% 41% 28% 33% 36%

Leichte Ein-schränkung

41% 44% 51% 53% 47%

Schwere moto-rische Blocka-de

8% 5% 10% 8% 9%

k. A. 9% 10% 11% 6% 8%

Tab. 21: Veränderungen der Motorik unter PCEA für die Jahre 2005-2008

Wie der Tabelle 21 zu entnehmen ist, traten 2005 in 83% der Fälle keine oder nur

leichte Einschränkungen in der Motorik auf. Zu schweren motorischen Blockaden

kam es in 8% der Fälle. Hinsichtlich der Motorik ließen sich also negative Aus-

wirkungen der PCEA identifizieren, die aber in ihrer Schwere begrenzt waren. Aus

der Tabelle 21 wird außerdem deutlich, dass diese Aussagen auch für die Folgejahre

Bestätigung fanden. Auch wenn die Zahlen in dem betrachteten Zeitraum von vier

Jahren leicht schwanken, lässt sich festhalten, dass bei ca. der Hälfte der Patientinnen

leichte Einschränkungen in der Motorik auftraten. In ca. 40% der Fälle kam es zu

keinen Veränderungen der Motorik. Schwere motorische Blockaden traten in weni-

ger als 10% der Fälle auf.

53

36%

47%

9%

8%

unverändertleichte Einschränkungschwere motorische Blockadek. A.

Abb. 12: Veränderungen der Motorik unter PCEA für die Jahre 2005-2008 mit n = 1513

5.7 Sensibilitätsstörungen

Bei der Betrachtung etwaiger negativer Begleiterscheinungen der PCEA sind auch

mögliche Störungen der Sensibilität zu berücksichtigen. Die folgende Tabelle 22 und

die Abbildung 13 geben das Auftreten sowie das Ausmaß von Sensibilitätsstörungen

für die Jahre 2005-2008 wieder. Diese werden durch Bestreichen des Unterschenkels

getestet.

Auch wenn im Verlauf der Jahre Schwankungen zu beobachten sind, lässt sich fest-

halten, dass überwiegend keine relevanten Sensibilitätsstörungen festgestellt wurden.

Leichte Störungen traten in vielen Fällen auf, schwere Störungen jedoch waren nur

in den seltensten Fällen zu beobachten.

54

Sensibilitätsstörungen unter PCEA

2005 (n = 485)

2006 (n = 279)

2007 (n = 590)

2008 (n = 160)

2005-2008 (n = 1513)

keine 64% 52% 44% 48% 52%

leicht 30% 40% 49% 46% 41%

stark 1% 1% 1% 2% 1%

k. A. 5% 7% 6% 4% 6%

Tab. 22: Sensibilitätsstörungen unter PCEA für die Jahre 2005-2008

52%

41%

1% 6%

keine leicht stark k. A.

Abb. 13: Sensibilitätsstörungen unter PCEA für die Jahre 2005-2008 mit n = 1513

55

5.8 Sauerstoffsättigung

Weitere Aussagen hinsichtlich der Wirkung einer PCEA-Anlage auf den maternalen

Stoffwechsel lassen sich anhand der Sauerstoffsättigungswerte treffen. Wie Tabelle

23 verdeutlicht, bewegten sich die Sauerstoffsättigungswerte in deutlich mehr als

90% der Fälle in einem sehr guten Bereich. In nur 5 von 1394 Fällen wurden Sauer-

stoffsättigungswerte von weniger als 90 gemessen. Zudem war kein einziger Wert

kleiner als 85. Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass ein relevanter ne-

gativer Einfluss der PCEA auf die O2-Sättigung so gut wie ausgeschlossen werden

kann.

O2-Sättigung bei PCEA

Jahr Min Max <90 >95 Mittelwert n

2005 85 100 3 424 97,14 450

2006 86 100 1 240 97,09 259

2007 89 100 1 507 97,39 531

2008 93 100 0 140 97,31 154

2005-2008 85 100 5 1311 97,23 1394

Tab. 23: O2-Sättigung bei PCEA

5.9 Sedierungsgrad

Als fünftes und letztes Kriterium zur Beurteilung der PCEA in Hinblick auf die

Auswirkungen auf die werdende Mutter wurde neben Kreislauf, Motorik, O2-

Sättigung und Sensibilitätsstörungen abschließend der Sedierungsgrad der Patient

untersucht. Es wurden vier Ausprägungsformen des Sedierungsgrades unterschieden:

„wach“, „auf Ansprechen Augen öffnen“, „auf Schütteln Augen öffnen“ und „nicht

erweckbar“. Aus der Tabelle 24 für die Jahre 2005-2008 sowie in der Abbildung 14

für den gesamten Zeitraum wird ersichtlich, dass die PCEA in punkto Sedierung zu

sehr guten Ergebnissen führte. Bis auf sehr wenige Ausnahmen waren alle Patienten

wach und orientiert. Diejenigen wenigen Patientinnen, die nicht zur Gänze wach wa-

ren, öffneten nach Ansprache die Augen. Eine Mitarbeit der Patientinnen wird durch

56

die PCEA diesbezüglich nicht beeinträchtigt. Allerdings wurden mögliche Einflüsse

auf den Sedierungsgrad durch lange Geburtsverläufe und maternale Erschöpfung in

diesem Zusammenhang nicht erfasst.

Sedierungsgrad unter PCEA

2005 2006 2007 2008 2005-2008

Wach 93% 92% 90% 90% 92%

Auf Anspra-che Augen öffnen

2% 2% 4% 6% 3%

Auf Schütteln Augen öffnen

0% 0% 0% 0% 0%

Nicht er-weckbar

0% 0% 0% 0% 0%

k. A. 5% 6% 6% 4% 5%

Tab. 24: Sedierungsgrad unter PCEA für die Jahre 2005-2008

5%3%

92%

wach auf Ansprache Augen öffnen k. A.

Abb. 14: Sedierungsgrad unter PCEA für die Jahre 2005-2008 mit n = 1513

57

5.10 Abschlussnote für die Zufriedenheit

Im Rahmen der Erfassung wurde für die Jahre 2005-2008 mit den Abschlussnoten

für die Schmerztherapie die Zufriedenheit der Patientinnen hinsichtlich der PCEA

erfasst (in Schulnoten von 1 = sehr gut bis 6 = ungenügend). Tabelle 25 bietet hierzu

einen Überblick. Die beste Note war „sehr gut“, die schlechteste „ungenügend“. Als

Mittelwert ergab sich ein zwischen „gut“ und „sehr gut“ liegender Wert von 1,69.

Die Standardabweichung betrug 0,94, der Median lag bei 1.

Zufriedenheit mit der Schmerztherapie

(in Schulnoten mit 1 = sehr gut bis 6 = ungenügend)

Beste Note 1

Schlechteste Note 6

Mittelwert 1,69


Median 1

Tab. 25: Zufriedenheit mit der Schmerztherapie

Einen Überblick über die Notenverteilung hinsichtlich der Zufriedenheit mit der

Schmerztherapie unter der Geburt für die einzelnen Jahre sowie eine Gesamtschau

für alle in dem Zeitraum erfassten PCEA bieten die Abbildungen 15-19.

58

7%0,4%1%3,3%

31,5%

47,4%

1 2 3 4 5 6 k. A.

9,3%

Abb. 15: Verteilung der Abschlussnoten für die Schmerztherapie 2005

(mit 1 = sehr gut bis 6 = ungenügend) mit n = 485

Für das Jahr 2005 entfiel mit 230 von 485 Noten etwa die Hälfte (47,4%) der Zu-

friedenheitsurteile in den Bereich „sehr gut“. Nimmt man die 2er-Noten (31,5%)

hinzu, ist festzuhalten, dass etwa 80% der Patientinnen mit der Schmerztherapie zu-

frieden oder sehr zufrieden waren.

9,3%

1,8%1,4%

2,5%

7,9%

31,5%

45,5%

1 2 3 4 5 6 k. A.



59

Die Notenverteilung im Jahr 2006 bestätigte den für das Jahr 2005 gewonnenen Ein-

druck hinsichtlich einer „guten“ (88 von 279, 31,5%) bis „sehr guten“ (45,5%) Pati-

entinnenzufriedenheit mit der PCEA und das Urteil hinsichtlich der Eignung dieser

Analgesieform. Insgesamt ergab sich in 77% der Fälle eine gute bzw. sehr gute Zu-

friedenheit.

10,2%0,8%

0,7%

2,4%

6,5%

30,4%

49,1%

1 2 3 4 5 6 k. A.



Das Datenmaterial für das Jahr 2007 bestätigte die Notenverteilung („sehr gut“ 50%

und „gut“ 30%) die Gesamtaussage hinsichtlich der Patientinnenzufriedenheit und

der Eignung der PCEA zur Schmerztherapie nachdrücklich. In insgesamt 80% der

Fälle lag eine gute bzw. sehr gute Zufriedenheit vor.

60

9,4%1,3%

0,6%

2,5%

4,4%

35%

46,9%

1 2 3 4 5 6 k. A.



Auch für das Jahr 2008 wurden die Aussagen hinsichtlich Patientinnenzufriedenheit

und der Vorteilhaftigkeit der PCEA bestätigt („gut“ 35% und „sehr gut“ 46,9%). Für

eine Gesamtzahl von 82% lag eine Zufriedenheit von gut bzw. sehr gut vor.

61

8,9%0,9%

0,9%

2,7%

7,4%

31,5%

47,7%

1 2 3 4 5 6 k. A.

Abb. 19: Verteilung der Abschlussnoten für die Schmerztherapie 2005-2008


Der Überblick über die Gesamtnotenverteilung für den Zeitraum 2005-2008 (vgl.

Abb. 19 und Tab. 26) fasst die Aussagen zusammen: „sehr gut“ 47,7%, „gut“ 31,5%.

Folglich liegt die Zufriedenheit in 79% der Fälle bei gut bzw. sehr gut. Nur 1,8% der

Patientinnen waren mit der PCEA nicht zufrieden und brachten dies durch die Noten

„mangelhaft“ und „ungenügend“ zum Ausdruck.

Gesamtüberblick über die Verteilung der Abschlussnoten für die Schmerzthe-rapie

2005 2006 2007 2008 2005-2008

1 47,4 45,5 49,1 46,9 47,7

2 31,5 31,5 30,4 35,0 31,5

3 9,3 7,9 6,5 4,4 7,4

4 3,3 2,5 2,4 2,5 2,7

5 0,4 1,8 0,8 1,3 0,9

6 1,0 1,4 0,7 0,6 0,9

k. A. 7,0 9,3 10,2 9,4 8,9

Tab. 26: Gesamtüberblick über die Verteilung der Abschlussnoten für die Schmerztherapie nach PCEA für die Jahre 2005-2008

62

6. Diskussion

Die Epiduralanalgesie (EDA) wird seit vielen Jahren erfolgreich für vaginale Entbin-

dungen eingesetzt und gilt nach Breen et al. als Goldstandard in der Schmerztherapie

zur Entbindung [9, 14, 24, 50, 64]. Zu den wesentlichen Vorteilen der PCEA gehört

u. a. das weitgehend selbst bestimmte Handeln der Patientinnen bezüglich der Do-

sierung der lokalen Anästhetika, was maßgeblich dazu beiträgt, dass die Angst und

auch der subjektiv empfundene Schmerz der werdenden Mutter reduziert werden

können. Die Kontrolle über den eigenen Schmerz zu besitzen, stellt nach Owen et al.

neben der eigentlichen, pharmakologischen Wirkung der Schmerzreduktion die

wichtigste nichtpharmakologische Wirkung der PCEA dar [69]. Dies ist die Voraus-

setzung dafür, dass die Gesamtanästhetikagabe geringer und bedarfsgerechter aus-

fällt als dies bei der Verabreichung durch den Anästhesisten oder Geburtshelfer der

Fall wäre. Des Weiteren sinken mit der geringeren Gesamtmenge an Anästhetika

auch die Gefahr und das Ausmaß von Nebenwirkungen.

Als wesentliche Nachteile der PCEA stehen dem insbesondere die (theoretische) Ge-

fahr einer Überdosierung, die relativ teure Anschaffung der Geräte und die erhöhten

Ansprüche an die Mitarbeit der Patientinnen gegenüber. Im Rahmen der Arbeit

konnte herausgearbeitet werden, dass in Bezug auf das Gesamturteil der Patientinnen

die entsprechenden Vorteile die in der Literatur diskutierten Nachteile überwiegen.

Über die grundsätzlichen Vor- und Nachteile hinaus wurden die tatsächlichen Aus-

wirkungen auf den Geburtsverlauf, auf das Neugeborene und auf die werdende Mut-

ter betrachtet. Dabei bildet die Zufriedenheit der Mutter die Kernaussage über die

Qualität der PCEA als Analgesieform.

Die vorliegende Arbeit hatte im Einzelnen eine Untersuchung der PCEA hinsichtlich

der Schmerzreduktion während der Geburt und der Patientenzufriedenheit zum In-

halt. Ein besonderes Augenmerk wurde dabei auf mögliche Nebenwirkungen der

PCEA wie Blutdruckveränderungen, motorische Störungen, Sensibilitätsstörungen

und Sauerstoffsättigungen sowie fetale Auswirkung gerichtet. Dies bildet den Aus-

gangspunkt für die Beurteilung der PCEA hinsichtlich ihrer Eignung für den Einsatz

in der geburtshilflichen Analgesie. Eine ideale Methode der geburtshilflichen Anal-

gesie sollte nach Diwo sicher für Mutter und Kind sein, der Schwangeren eine aktive

63

Mitarbeit erlauben, die emotionale Erlebnisfähigkeit erhalten und in allen Geburts-

phasen die Schmerzen lindern [19]. Die Erkenntnisse dieser Arbeit haben gezeigt,

dass die PCEA hinsichtlich dieser Ansprüche als besonders geeignete Form der

Analgesie einzuschätzen ist.

Als Indikator für die Wirksamkeit der PCEA wurden die Schmerzwerte während der

Wehe nach PCEA herangezogen (vgl. Tab. 15 und 16 und Abb. 6). Des Weiteren

wurde die Schmerzreduktion nach PCEA berücksichtigt (vgl. Tab. 18 und Abb. 7).

Bezüglich der Schmerzwerte wurde herausgearbeitet, dass diese auf einer Skala von

0 bis 10 im Mittel bei 3,14 lagen. Unter Berücksichtigung der in der Literatur ge-

nannten sehr hohen Werte der Schmerzen ohne Gabe von Anästhetika von rund 8 ist

von einer ausgeprägten Wirksamkeit der PCEA als Mittel der Schmerzreduktion aus-

zugehen [9, 56, 92]. Dieser Eindruck wurde bei der Auswertung der Schmerz-

reduktion unseres Kollektives der Jahre 2005 bis 2008 mit n = 1513 bestätigt. Der

Mittelwert für die Schmerzreduktion, die durch eine fünfstufige Skala von 1 = voll-

ständiger Schmerzreduktion bis 5 = keine Schmerzreduktion erfasst wurde, lag bei

1,73, was einer weitreichenden Schmerzreduzierung gleichkommt. Die Schmerzre-

duktion trug maßgeblich zur Gesamtzufriedenheit der Patientinnen mit der PCEA bei

[39]. Stamer et al. weisen auf die Wichtigkeit der Erfassung dieser Parameter hin, um

zum einen die Effektivität dieses Analgesieverfahrens nachweisen zu können und

zum anderen dem Anspruch der Qualitätskontrolle gerecht zu werden. Kritisch wird

von Stamer et al. angemerkt, dass der Anteil der Kliniken, welche die Patientinnen

nach ihrer Schmerzreduktion durch eine Epiduralanalgesie und nach ihrer Zufrieden-

heit mit diesem Verfahren befragen, erstaunlich gering ist [81].

Vor dem Hintergrund, dass der Studie von Breen et al. folgend 70% der Erst-

gebärenden und immerhin noch 50% der Mehrgebärenden den Geburtsschmerz als

unerträglich beschreiben, muss die PCEA als hoch wirksame Methode der Schmerz-

reduktion angesehen werden [9]. Übersetzt man die Angabe „unerträglich“ in eine 9

oder 10 der im Rahmen der vorliegenden Untersuchung verwendeten Schmerzskala,

ist festzuhalten, dass ein durchschnittlicher Schmerzwert von 3,14 als wesentlicher

Erfolg der geburtlichen Schmerzreduktion anzusehen ist. Hinsichtlich der durch-

schnittlichen Zufriedenheit mit der Schmerztherapie wurde die Note 1,69 ermittelt.

Eine frühere an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen durchgeführte

Studie ergab im Vergleich hierzu eine Zufriedenheit der Patientinnen mit der EDA

64

von 1,9, während die Zufriedenheit der Gebärenden ohne EDA bei 3,4 lag [29]. Die

Schmerzreduktion trug maßgeblich zur Gesamtzufriedenheit der Patientinnen mit

Anwendung der PCEA bei [39].

PCEA EDA Ohne EDA

1,69 1,9 3,4

Tab. 27: Durchschnittliche Zufriedenheit der Patientinnen mit unterschiedlichen Schmerztherapien nach [29]

Dies belegt, dass die hohe Zufriedenheit der Patientinnen mit der EDA durch die

PCEA weiter verbessert werden kann. Die guten bis sehr guten Werte bei der

Schmerzreduktion schlugen sich auch in einer hohen Gesamtzufriedenheit nieder,

was ein Korrelationskoeffizient von 0,574 verdeutlicht.

Die Tatsache, dass 2% der Patientinnen ihre Unzufriedenheit mit der PCEA durch

die Noten „mangelhaft“ bzw. „ungenügend“ zum Ausdruck brachten, ist möglicher-

weise zurückzuführen auf frühere negative Geburtserfahrungen oder das Resultat

nicht erfüllter Erwartungen an die Geburt. Diese Annahme bestätigten Waldenström

et al. mit ihren Untersuchungen. Sie analysierten die Angaben von 173 von 2541 be-

fragten Schwedinnen, die negative Geburtserfahrungen gemacht hatten [90].

Bezogen auf Veränderungen des Kreislaufes der Schwangeren unter PCEA wurde

untersucht, ob es zu hypotonen bzw. hypertonen Kreislaufreaktionen kam oder ob

sich der Kreislauf im Normalbereich bewegte. Es konnte festgestellt werden, dass

der Kreislauf der Patientinnen beinahe ausnahmslos normoton blieb. Das ver-

deutlicht, dass die Analgesieform diesbezüglich besonders verträglich ist. Hypotone

bzw. hypertone Kreislaufreaktionen machen nur rund 3% unter den Patientinnen aus.

Von den hypotonen Patientinnen wurde ein durchschnittlicher Zufriedenheitswert

von 1,76 angegeben. Unter Hypertonie liegt ein durchschnittlicher Zufriedenheits-

wert von 1,69 vor. Davon lagen über 50% bei eins und über 75% bei 1-3. Patientin-

nen, welche ihre Zufriedenheit mit der Schmerzreduktion als nicht befriedigend ein-

stuften, also zwischen 4 und 6, stellten folglich sowohl insgesamt als auch für diese

Teilgruppe eine deutliche Minderheit dar.

65

Hinsichtlich der Motorik der werdenden Mütter waren in 47% der Fälle leichte Ein-

schränkungen unter PCEA zu beobachten. Nebenwirkungen waren an dieser Stelle

also festzustellen. Sie waren jedoch in ihrer Ausgeprägtheit und negativer Beein-

flussung der Zufriedenheit der Patientin als nicht wesentlich zu bewerten. Um bei

Gebärenden eine Beeinträchtigung der motorischen Funktionen zu vermeiden,

schlägt Schneider vor, auf die epidurale Testdosis zu verzichten. Die so erhaltene

Mobilität würde der werdenden Mutter eine so genannte „walking epidural“ ermög-

lichen [75]. Im Rahmen der Untersuchung kam es nur in 9 % aller betrachteten Fälle

zu schweren motorischen Blockaden, so dass nicht mehr von walking epidurals ge-

sprochen werden kann.

Hinsichtlich der Sensibilität der Patientinnen traten leichte Störungen in 41% der

Fälle auf. Schwere Störungen stellten allerdings mit 1% die Ausnahme dar. Ähnlich

wie bei der Motorik waren Nebenwirkungen durchaus festzustellen, sie wirkten sich

aber nicht negativ auf die Bewertung der PCEA durch die Patientinnen aus. Ein Ver-

gleich mit Ergebnissen aus der Literatur ist an dieser Stelle leider nicht möglich, da

auch Stamer et al. darauf hinweisen, dass die Beurteilung und Dokumentation der

sensiblen Blockaden nach Epiduralanalgesie nur in wenigen Kliniken überhaupt er-

folgt [81].

Die PCEA hatte in über 99% der Fälle keinen wesentlichen negativen Einfluss auf

die Sauerstoffsättigungswerte der werdenden Mütter. Lediglich in 0,36% der Fälle

fiel die Sauerstoffsättigung unter 90%. Von wesentlichen negativen Nebenwirkungen

kann hier also nicht gesprochen werden. Als letzte mögliche Nebenwirkungen der

PCEA auf die werdende Mutter wurde der Sedierungsgrad erfasst. Hierbei zeigte

sich, dass die Patientinnen mit 92% beinahe ausnahmslos wach und orientiert waren.

Lediglich 3% der Schwangeren waren erst auf Ansprache in der Lage, die Augen zu

öffnen. Allerdings kann die Vigilanz aufgrund anderer Einflussfaktoren gerade bei

langen Geburtsverläufen gestört sein.

Mögliche Nebenwirkungen der PCEA wurden auf Seiten des Neugeborenen an den

APGAR-Werten nach einer, nach fünf und nach zehn Minuten festgemacht. Auf Sei-

ten der werdenden Mutter wurden die Nebenwirkungen der PCEA anhand ihrer Wir-

kung auf den Kreislauf, die Motorik, die O2-Werte, die Sensibilität und Sedierungs-

grad bestimmt. Die beinahe ausnahmslos sehr guten APGAR-Werte von ca. 8,5 (1-

66

Min-APGAR), 9,5 (5-Min-APGAR) sowie 9,8 (10-Min-APGAR) verdeutlichen,

dass von der PCEA keine wesentlichen Beeinträchtigungen für die Gesundheit des

Neugeborenen ausgehen. Dieses Ergebnis wird durch mehrere Untersuchungen be-

stätigt, die zu dem Schluss kamen, dass die postpartalen APGAR-Werte und die Na-

belschnur-pH-Werte bei epidural verabreichten Anästhetika unverändert blieben

[35].

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass vor dem Hintergrund der ausgeprägten

Wirksamkeit der PCEA und der insgesamt hohen Gesamtzufriedenheit mit der

Schmerztherapie bei verhältnismäßig geringen Nebenwirkungen diese Analgesie-

form hinsichtlich der im Rahmen dieser Untersuchung betrachteten Zielgrößen

„Schmerzreduktion“ und „Patientenzufriedenheit“ ein hervorragendes Mittel dar-

stellt, dessen vermehrter Einsatz im Rahmen der Geburtshilfe wünschenswert ist.

Zur Beurteilung der durchschnittlichen Zufriedenheit bezüglich der PCEA kann auf

einen Vergleich mit dem historischen Kollektiv von 2005 der Frauenklinik des Uni-

versitätsklinikums Erlangen zurückgegriffen werden. Die Zufriedenheit der Patien-

tinnen ohne EDA lag bei 3,4, während die Zufriedenheit mit der EDA bei 1,9 lag

[29]. Eine durchschnittliche Zufriedenheit mit der Note 1,69 bezüglich der PCEA

zeigt eine weitere Verbesserung der hohen Zufriedenheit der Patientinnen. Die

PCEA ist somit ein regionalanalgetisches Verfahren, das zum einen die Autonomie

der Schwangeren in der Schmerztherapie fördert, zum anderen die Zufriedenheit der

Schwangeren steigert und so das Geburtserlebnis positiv beeinflussen kann.

67

7. Literaturverzeichnis

1. Abboud, T. K., Afrasiabi, A., Sarkis, F., Daftarian, F., Nagappala, S., Nou-

eihed, R., Kuhnert, B. R., Miller, F., (1984), Continuous Infusion Epidural

Analgesia in Parturients Receiving Bupivacaine, Chloropocaine,

or Lidocaine – Maternal, Fetal and Neonatal Effects, Anaesth Analg, 63 (4),

421-428

2. American College of Obstetricians and Gynaecologists, (2002), ACOG Prac-

tice Bulletin Nr. 36, Obstetric analgesia and anaesthesia, Obstet Gynecol, 100

(1), 177-191

3. Assad, S. A., Isaacson, S. A., Wu, C. L., (2003), Update on patient-controlled

epidural analgesia, Techn in Reg Anesth Pain Man, 7 (3), 127-132

4. Aveling, W., (2005), Patient-controlled epidural analgesia is the technique of

choice for epidural analgesia in labour, Intern J Obstetric, 14 (4), 329-331

5. Bartusseck, E., Fatehi, S., Motsch, J., Grau, T., (2004), Umfrage zur aktuellen

Situation der Regionalanästhesie im deutschsprachigen Raum, Anaesth,

53 (10), 993-1000

6. Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären

Versorgung , (2010), Geburtshilfe – Jahresauswertung 2010 – Modul 16/1

7. Boselli, E., Allaouchiche, B., Chassard, D., (2006), Comparison of Continu-

ous Background Infusion plus Demand Dose and Demand-only Parturient-

controlled Epidural Analgesia (PCEA) Using Ropivacaine Combined with

Sufentanil for Labor and Delivery, Intern J Obstetric Anaesth, 15 (1), 86

8. Brandt, L., Brandt, K., (2009), Zum 100. Geburtstag von Virginia Apgar, An-

aesth, 58 (5), 537-542

9. Breen, T. W., (1996), Optimal Labour Analgesiea, Can J Anaesth, Editorial,

43, 265-269

10. Bremerich, D. H., Kaufmann, M., Dudziak, R., (2001), Geburtshilfliche An-

ästhesie, Deutsch Ärztebl, 98 (13), 834-838

68

11. Bremerich, D. H., Waibel, H. J., Mierdl, S., Meininger, D., Byhahn, C.,

Zwissler, B. C., Ackermann, H. H., (2005), Comparison of Continuous Back-

ground Infusion plus Demand Dose and Demand-only Parturient-controlled

Epidural Analgesia (PCEA) Using Ropivacaine Combined with Sufentanil

for Labor and Delivery, Intern J Obstetric Anaesth, 14 (1),

114-120

12. Carvalho, B., Cohen, S. E., Giarrusso, K., Durbin, M., Riley, E. T., Lipman,

S., (2005), “Ultra-light” Patient-controlled Epidural Analgesia during Labor:

Effects of Varying Regimens on Analgesia and Physician Workload, In-

tern J Obstetric Anaesth, 14 (3), 223-229

13. Craß, D., Friedrich, J., (2003), Die Epiduralanalgesie zur Geburtshilfe, Anae-

sth, 52 (8), 727-746

14. Curry P. D., Pacsoo C., Heap D. G., (1994), Patient-controlled Epidural An-

algesia in Obstetric Anaesthetic Practice, Pain, 57, 125-127

15. D’Angelo, R., (2003), New Techniques for Labor Analgesia: PCEA and

CSE, Clinic Obstetrics and Gyn, 46 (3), 623-632

16. David, M., Kentenich, H., (2008), Subjektive Erwartungen von Schwangeren

an die heutige Geburtsbegleitung, Gynäkol, 41 (1), 21-27

17. David, H., Rosen, M., (1976), Perinatal mortality after epidural analgesia,

Anaesth, 31, 1054-1059

18. Dick-Read, G., (1981), Mutter werden ohne Schmerz, Hoffmann und Campe,

21. Aufl., Hamburg, 1960

19. Diwo, S., (2001), Aktuelle Aspekte zur Anästhesie in der Geburtshilfe, Gy-

näkol, 34 (10), 969-972

20. Duff, P. J., Crosby, E. T., (1999), The epidural blood patch. Resolving the

controversies, Can J Anaesth, 46, 878-886

69

21. Engels, K., (2001), Anästhesierelevante physiologische Veränderungen

in der Schwangerschaft, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,

o. Jg. (36), 39-42

22. Eriksson, S. L., Gentele, C., Olofsson, C. H., (2003), PCEA compared to con-

tinuous epidural infusion in an ultra-low-dose regimen for labor pain relief: a

randomized study, Acta Anaesth Scand, 47 (9), 1085-1090

23. Evron, S., Glezerman, M., Sadan, O., Boaz, M., Ezri, T., (2004), Patient-

controlled epidural analgesia for labor pain: Effect on labor, delivery and ne-

onatal outcome of 0.125% bupivacaine vs 0.2% ropivacaine, Intern J

Obstetric Anaesth, 13 (1), 5-10

24. Fontenot, R. J., Price, R. L., Henry, A., Reisner, L. S., Weinger, M. B.,

(1993), Double-blind evaluation of patient-controlled epidural analgesia dur-

ing labor, Intern J Obstetric Anaesth, 2 (2), 73-77

25. Gambling, D. R., Yu, P., McMorland, G. H., Palmer, L., (1988), A compara-

tive study of patient-controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous in-

fusion epidural analgesia (CIEA) during labour, Can J Anaesth, 35 (3), 249-

254

26. Geissbühler, V., Zimmermann, K., Eberhard, J., (2005), Geburtsängste

in der Schwangerschaft – Frauenfelder Geburtsstudie, Geburtsh Frauenheilk,

65, 873-880

27. Goecke, T. W., Bender, H. G., Lorenz, C., Zucker, T. P., Tarnow, J., Beck,

L., Ulsenheimer, K., (2001), Epiduralanalgesie unter der Geburt, Anaesth,

50 (7), 517-521

28. Goecke, T. W., Meurer, B., Weiss, D., Kalisch, A., Oppelt, P., Münster, T.,

Beckmann, M. W., Hering, W., (2003), Steigende Inzidenz bei fallender

Komplikationsrate – Regionalanästhesieverfahren bei 1500 Geburten an der

Erlanger Frauenklinik, Bayerische Gynäkologentage

70

29. Goecke, T. W., Münster, T., Weiss, D., Kallisch, A., Beckmann, M. W., He-

ring, W., (2006), Regionalanalgesie in der Geburtshilfe - effektiv und sicher,

Geburtsh Frauenheilk, 67 (Ausgabe S1)

30. Gogarten, W., (2005), Patient-controlled epidural analgesia is the technique

of choice for epidural analgesia in labour, Intern J Obstetric Anaesth, 14,

328-331

31. Gogarten, W., Aken, H. van, (2000), A Century of Regional Analgesia in Ob-

stetrics, Anaesth Analg, 91 (4), 773-775

32. Gogarten, W., Aken, H. van, (2001), Anästhesie während der Schwanger-

schaft, Anaesthesiol Intensivmed, 42, 963-972

33. Gogarten, W., Aken, H. van, Geburtshilfliche Regionalanästhesie, Niesel, H.

C., van Aken, H. (Hrgb.), Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale

Schmerztherapie, 2. Aufl., Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2003,

469-496

34. Gogarten, W., Aken, H. van, Bürkele, H., Wulf, H., (2004), Durchführung

von Regionalanästhesien in der Geburtshilfe, Anaesthesiol Intensivmed,

45, 151-153

35. Gogarten, W., Aken, H. van, Strasser, K., (1997), Analgesie unter der Geburt,

Gynäkol, 30 (11), 845-849

36. Gogarten, W., Marcus, M. A., Aken, H. van, (1997), Geburtshilfliche

Schmerztherapie, Anaesth, 46 (Supplement 3), 159-164

37. Gogarten, W., Marcus, M. A., Aken, H. van, (1998), Anästhesie in der Gynä-

kologie und Geburtshilfe, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,

33, 297-314

38. Grau, T., Fatehi, S., Motsch, J., Bartusseck, E., (2004), Umfrage zur aktuellen

Situation der Regionalanästhesie im deutschsprachigen Raum, Anaesth,

53 (9), 847-855

71

39. Halonen, P., Sarvela, J., Saisto, T., Soikkeli, A., Halmesmäki, E., Korttila, K.,

(2004), Patient-controlled Epidural Technique Improves Analgesia for Labor

but Increases Caesarean Delivery Rate compared with the Intermittent Bolus

Technique, Acta Anaesth Scand, 48 (6), 732-737

40. Halpern, S. H., Muir, H., Breen, T. W., Campbell, D. C., Barrett, J., Liston,

R., Blanchard, J. W., (2004), A Multicenter Randomized Controlled Trial

Comparing Patient-Controlled Epidural with Intravenous Analgesia for Pain

Relief in Labor, Anaesth Analg, 99, 1532-1538

41. Henseler, H., Beck, L., (2001), 150 Jahre Geschichte der Analgesie und An-

ästhesie in der Geburtshilfe, Geburtsh Frauenheilk, 61, 949-953

42. Hibbard, B. M., (1990), The availability of epidural anaesthesia and analgesia

in obstrics, Brit J Obstet Gynecol, 97, 402-405

43. Hong, R. W., (2010), Less is more: The Recent History of Neuroaxial Labor

Analgesia, Amer J Therap, 17 (5), 492-497

44. Jankovic, D., Epidurale Anästhesie in der Geburtshilfe, Jankovic, D. (Hrsg.),

Regionalblockaden in Klinik und Praxis, 2. Aufl., Blackwell Wissenschaftli-

cher Verlag, Berlin, Wien, 2000, 259-266

45. Kalra, S., Saraswat, N., Agnihotri, G. S., (2010), Comparison of efficacy of

bupivacaine and fentanyl with bupivacaine and sufentanil for epidural labor

analgesia, Sau J Anaesth, 4 (3), 178-181

46. Kampe, S., Auweiler, M., Kiencke, P., Kasper, S. M., Diefenbach, C., (2003),

Wandel in der geburtshilflichen Epiduralanalgesie?, Anaesthesiol Intensiv-

med, 44, 619-622

47. Kenepp, N. B., Cheek, T. G., Gutsche, B. B., (1983), Bupivacaine: Conti-

nuous Infusion Epidural Analgesia for Labor, Anaesth, 59, A407

48. Kilian, H., (1973), Lokalanästhesie und Lokalanästhetika, 2. Aufl.,

Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1973

72

49. Knitza, R., Hepp, H., Wisser, J., Sans-Scherer, U., (1986), Zum Stand der ge-

burtshilflichen Anästhesie in Deutschland, Geburtsh Frauenheilk, 46,

162-169

50. Kopprasch, U., Riehn, A., Fischer, S., (2002), Epiduralanalgesie auf mütterli-

chen Wunsch: Geburtsverlauf, Entbindungsmodus und Fetal Outcome, Ge-

burtsh Frauenheilk, 62, 1188-1192

51. Kreis, O., (1900), Über Medullarnarkose bei Gebärenden, Zentralbl Gynäkol,

28, 724-729

52. Kukulu, K., Demirok, H., (2008), Effects of Epidural Anaesthesia on Labor

Progress, Pain Manag Nurs, 9 (1), 10-16

53. Lanz, E., Siebert, R., (1978), Geburtliche Anästhesie 1977 – Eine Fragebo-

genaktion an deutschsprachigen Universitäten, Anaesthesiol Intensivmed, 12,

602-609

54. Lanz, E., Zimmer, H. D., (1981), Geburtshilfliche Anästhesie – Eine Befra-

gung von 312 Krankenhäusern, Anaesthesiol Intensivmed, 22, 161-168

55. Lilker, S., Rofaeel, A., Balki, M., Carvalho, J. C. A., (2009), Comparison of

fentanyl and sufentanil as adjunctus to bupivacaine for labor epidural analge-

sia, J Clinic Anaesth, 21 (2), 108-112

56. Lim, Y., Sia, A. T., Ocampo, C. E., (2006), Comparison of computer inte-

grated patient controlled epidural analgesia vs. conventional patient con-

trolled epidural analgesia for pain relief in labour, Anaesth, 61 (4),

339-344

57. Lorenz, C., Beck, L., Stevens, M., (2007), Peridural- und Spinalanästhesie in

der Geburtshilfe, Gynäkol, 40 (3), 194-200

58. Lu, W., Lu, M., Jin, X., (2010), Effects of different delivery methods on ma-

ternal and fetal complications during labor, Fudan Univ J Med Sciences,

2 (o. Nr.), o. S.

59. Ludwig, H., (2007), Virginia Apgar, Gynäkol, 40 (3), 227-228

73

60. Macintyre, P. E., (2001), Safety and Efficacy of Patient-controlled Analgesia,

Brit J Anaesth, 87, 36-46

61. Melzack, R., Wall, P. D., (1982), Acute pain in an emergency clinic: Latency

of onset and descriptor patterns related to different injuries, Pain, 14, 33-43

62. Meuser, T., Grond, S., Lynch, J., Irnich, M. F., Lehmann, K. A., (1997),

Stand der Analgesie und Anästhesie in der Geburtshilfe, Anaesth, 46 (6),

532-535

63. Meuser, T., Wiese, R., Molitor, D., Grond, S., Stamer, U. M., (2008), Eine

Umfrage zur geburtlichen Schmerztherapie in Deutschland, Der Schmerz,

22 (2), 184-190

64. Miro, M., Guasch, E., Gilsanz, F., (2008), Comparison of epidural analgesia

with combined spinal-epidural analgesia for labor: A retrospective study of

6497 cases, Intern J Obstetric Anaesth, 17 (1), 15-19

65. Missant, C., Teunkenst, A., Vandermeersch, E., Van de Velde, M., (2005),

Patient-controlled Epidural Analgesia Following Combined Spinal-Epidural

Analgesia in Labour. The Effects of Adding a Continuous Epidural Infusion,

Anaesth and Intens Care, 33, 452-456

66. Muammar, M., Chan, T. M. L., (2002), Patient controlled epidural analgesia

(PCEA) in labour: How effective is our regime?, Intern J Obstetric Anaesth,

11 (1), 33

67. Niederberger, U., Kropp, P.,Verhaltensmedizinische Grundlagen, Schocken-

hoeft, B. (Hrgb.), Spezielle Schmerztherapie, 2. Aufl., Urban und Fischer,

München, Jena, 2002, 31

68. Okutomi, T., Saito, M., Mochizuki, J., Amano, K., Hoka, S., (2009),

A Double-blind Randomized Controlled Trial of Patient-controlled Epidural

Analgesia with or without a Background Infusion following Initial Spinal

Analgesia for Labor Pain, Intern J Obstetric Anesth, 18 (1), 28-32

74

69. Owen, H., Mather, L. E., Rowley, K. (1988), The development and clinical

use of patient-controlled analgesia, Anaesth Intens Care, 16, 4, 437-447

70. Paech, M. J., (1996), Patient-controlled epidural analgesia in obstetrics, In-

tern J Obstetric Anaesth, 5 (2), 115-125

71. Potthoff, S., Beck, L., Zur Geschichte der medikamentösen und psychosoma-

tischen Geburtserleichterung, Beck, L. (Hrgb), Zur Geschichte der Gynäko-

logie und Geburtshilfe, Springer-Verlag, Berlin u. a. , 1986,

133-141

72. Roberts, C. L., Algert, C. S., Olive, E., (2004), Impact of first-stage ambula-

tion on mode of delivery among women with epidural analgesia, Austral New

Zeal J Obstet Gynaecol, 44, 489-494

73. Schillinger, H., (2001), Was erwartet der Geburtshelfer vom Anästhesisten?,

Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 36, 43-45

74. Schneider, M. C., (2002), Analgesie unter der Geburt, Anaesth, 51 (12),

959-972

75. Schneider, M. C., (2007), Walking Epidurals. Mobilität bei Gebärenden unter

rückenmarknaher Analgesie, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed

Schmerzther, 5, 280-287

76. Schneider, M. C., Holzgreve, W., (2001), Vor 100 Jahren: Oskar Kreis, der

Pionier der rückenmarknahen geburtshilflichen Analgesie an der Universi-

tätsfrauenklinik Basel, Anaesth, 50, 525-528

77. Schott, C., Schmitt, H., (1998), Allgemeinanästhesie in der Schwangerschaft,

Gynäkol, 31 (10), 910-921

78. Sharma S. K., McIntire, D. D., Wiley, J., Leveno, K. J., (2004), Labor anal-

gesia and caesarean delivery an individual patient meta – analysis of nullipa-

rous women, Anaesth, 100, 142-148

75

79. Stamer, U., (2010), Analgesie und Anästhesie in der Geburtshilfe, Rath, W.,

Gembruch, U., Schmidt, S. (Hrgb.), Geburtshilfe und Perinatalmedizin,

2. Aufl., Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2010, 247-251

80. Stamer, U., Messerschmidt, A., Wulf, H., Hoeft, A., (1999), Practice of epi-

dural analgesie for labour pain: A german survey, Eur J Anaesth, 16,

308-314

81. Stamer, U., Wulf, H., Hoeft, A., Biermann, E., (2000), Geburtshilfliche Epi-

duralanalgesie: Aufklärung und Dokumentation, Anaesthesiol Intensivmed,

41, 104-112

82. Standl, T., Gottschalk, A., (2007), Epiduralanalgesie. Schritt für Schritt zum

Erfolg, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 2, 90-99

83. Standl, T., Wilhelm, S., Gnirke, A., Hüneke, B., (1999), Aktuelle Entwick-

lung der geburtshilflichen Regionalanästhesie, Anaesthesiol Intensivmed, 34,

648-658

84. Stoeckel, W., (1941), Lehrbuch der Geburtshilfe, 6. Aufl., G. Fischer, Jena,

1941

85. Sunil, P., (2010), Labour analgesia: Recent advances, Indian J Anaesth, 54

(5), 400-408

86. Ullrich, L., (2000), Zu- und ableitende Systeme - Fürsorglich pflegen im

Hightech-Umfeld, 1. Aufl., Thieme Verlag ,Stuttgart, 237

87. Vandermeulen, E., Gogarten, W., Van Aken, H., (1997), Risiken und Kom-

plikationsmöglichkeiten der Epiduralanalgesie, Anaesth,

46 (Supplement 3), 179-186

88. Vyver, M. van, Halpern, S., Joseph, G., (2002), Patient-controlled epidural

analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis,

Brit J Anaesth, 89 (3), 459-465

76

89. Vertommen, J. D., Vandermeulen, E., Van Aken, H., Vass, L., Soetens, M.,

Van Steenberge, A., Mourisse, P., Willaert, J., Noorduin, H., Evlieger, H.,

Van Assche, A. F., (1991), The effects of addition of sufentanil to 0.125%

bupivacaine on the quality of analgesia during labor and on the incidence of

instrumental deliveries, Anaethesiol, 74, 809-814

90. Waldenström, U., Hildingsson, I., Ruppertsson, C., Radestad, I., (2004), A

negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample,

Birth, 31, 17-27

91. Wallet, F., Clement, H. J., Bouret, C., Lopez, F., Broisin, F., Pignal, C.,

Schoeffler, M., Derre, E., Charpiat, B., Huissoud, C., Aubrun, F., Viale, J. P.,

(2010), Effects of a continous low-dose clonidine epidural regimen on pain,

satisfaction and adverse events during labour: A randomized, double-blind,

placebo-controlled trial, Eur J Anaesth, 27 (5), 441-447

92. Wuitchik, M., Bakal, D., Lipshitz, J., (1989), The Clinical Significance of

Pain and Cognitive Activity in Latent Labor, Obstetr Gynecol, 73 (1), 35-42

93. Wulf, H., (1998), Anästhesieverfahren bei operativer Entbindung, Gynäkol,

31 (9), 786-793

94. Wulf, H., (2007), Geburtshilfliche Anästhesie: Warum Kreißsaal nicht

Kreischsaal heißt, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 5, 341

95. Wulf, H., Stamer, U., (1998), Aktuelle Praxis der Analgesie in der Geburts-

hilfe an den deutschen Universitätsklinika, Anaesth, 47 (99), 757-764

96. Zwetsch-Rast, G., Schneider, M. C., Sigemund, M., (2002), Analgesie und

Anästhesie zur Geburtshilfe in der Schweiz 1999, Anaesth, 51 (2), 103-109

77

8. Abkürzungsverzeichnis

A APGAR American Pediatric Gross Assessment Record C CSE kombinierte Spinal- Epiduralanalgesie E EDA Epiduralanalgesie EA Epiduralanalgesie F FRC funktionelle Residualkapazität I ITN Intubationsnarkose K KH Krankenhaus M MPG Medizinproduktegesetz N NAC Neurobehavioral Adaptive Capacity P PCEA Patienten-kontollierte Epiduralanalgesie PNZ Perinatalzentrum S SPA Spinalanalgesie

78

9. Anhang

79

10. Danksagung

Zum Abschluss meiner Arbeit danke ich Herrn Prof. Dr. Matthias W. Beckmann,

Direktor der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen, herzlich für das Er-

möglichen dieser wissenschaftlichen Arbeit und für die Überlassung des Themas.

Mein besonderer Dank gilt Herrn Dr. Tamme W. Goecke, stellvertretender Leiter der

Geburtshilfe der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen, für die engagierte

Betreuung und kritische Durchsicht meiner Arbeit. Bei der Planung und Durchfüh-

rung der Arbeit hat er mich uneingeschränkt unterstützt und mir bei Problemen im-

mer mit Rat und Tat zur Seite gestanden.

Auch Herrn PD Dr. Tino Münster, Oberarzt der Anästhesie des Universitätsklini-

kums Erlangen, möchte ich insbesondere für seine wertvolle Hilfe bei der statis-

tischen Auswertung ausdrücklich danken.

Dem Hebammenteam und dem Stationsteam der Geburtshilflichen Stationen der

Frauenklinik möchte ich mich für ihre Mithilfe bei der Datenerfassung danken.

Mein ganz besonderer Dank gilt natürlich meiner Familie, die mich immer tatkräftig

unterstützt hat und durch deren moralische und motivierende Unterstützung diese

Arbeit erst fertig gestellt wurde.

Documents

Die Zufriedenheit von Schwangeren mit der Patient ... · pain and the final grade. The average contentment with the pain therapy was graded with an 1.69. Based on this evaluation