Dennis Nowak, Uta Ochmann

INSTITUT UND POLIKLINIK FÜR ARBEITS-, SOZIAL-, UMWELTMEDIZIN

DIR: PROF. DR. MED. DENNIS NOWAK

Rehabilitation bei Atemwegserkrankungen

– die medizinsche Perspektive

Definition pneumologische Rehabilitation

„evidenzbasierte multidisziplinäre und umfassende

Behandlung für Patienten mit chronischen Erkrankungen

der Atmungsorgane, die Symptome aufweisen und in

ihren Alltagsaktivitäten eingeschränkt sind“

ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation 2005

Indikationen für eine pneumologische Rehabilitation

Prävalenz Deutschland

COPD 8.000.000

Asthma bronchiale 4.000.000

Interstitielle Lungenerkr. 100.000

Cystische Fibrose 40.000

Krankheiten der Thorax- und Atemmuskulatur

?

Thorax-Operationen ?

DRV – Leistungsfälle stationäre medizinische Rehabilitation in 2007

N = 771782

Ziele der pneumologischen Rehabilitation

• Maximale Besserung der Atemfunktion

• Maximaler Selbständigkeit und Aktivität

• Maximaler Kompetenz im Umgang mit der Erkrankung

• Wiederaufnahme oder Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit oder Umschulung für besser geeignete Arbeit

• Minimierung der Folgen der Krankheit für Familie und Gesellschaft

Reha - Entlassungsbericht

Behandelnde Ärzte Arbeitgeber

Attest

Betriebsarzt

Info

Beratung

- Wiedereingliederung

- Leidensgerechter Arbeitsplatz

- Arbeitsschutz

Nur mit Einverständnis des Betroffenen

Gefahr Arbeitsplatz-verlust

Chemisch-irritativ-toxisch / allergisch auf die Atemwege wirkende Stoffe (G23)

Stäube (G1.1-1.4)

Schweißer (G39)

Kältearbeiten (G21), Hitzearbeiten (G30)

Tragen von Atemschutz (G26)

Organische Bleiverbindungen (G3), Kohlenmonoxid (G7),

Schwefelwasserstoff (G11), Chrom-VI-Verbindungen (G15),

Arsen (G16), Isocyanate (G27), Benzolhomologe (G29),

Cadmiun (G32), Fluorverbindungen (G34), Nickel (G38)

Dauernde arbeitsmedizinische Bedenken bei schweren pneumologischen Erkrankungen

Pneumologische Rehabilitationskliniken

BG-liche Rehabilitationskliniken

Kliniken für Berufskrankheiten

Falkenstein und Bad Reichenhall

~ 250 Betten

~ 2500 Rehabilitationen pro Jahr

Schwerpunkte:

- Atemwegserkrankungen

- Pneumokoniosen

- Bronchialkarzinome

- Hauterkrankungen

Brauchen wir wirklich eine weitere Reha -Studie ?

Dtsch Med Wochenschr 2007; 132:627-632

Pneumologische Rehabilitation im Vergleich

98 % ambulante Reha 55 % stationäre Reha

25 Studien mit ambulantem Reha - Programm und follow-up bei COPD-Patienten

Zeitraum 1993 - 2006

11 Studien Vergleich mit Ausgangsergebnissen

10 Studien Vergleich mit Kontroll-Gruppe

3 Studien Vergleich Training + Schulung mit nur Schulung

1 Studie Vergleich Reha + nachgehende ambulante Betreuung mit nur Reha

Ambulante Rehabilitation

Effekte der pneumologischen Rehabilitation

Evidenz Grad A:

Steigerung von Ausdauer und Leistungsfähigkeit

Verbesserung der Lebensqualität

Abnahme Atemnot

Evidenz Grad B:

Reduktion von Anzahl + Dauer Krankenhausaufenthalte

Evidenz Grad C:

Reduktion der Mortalität

Häufigkeit und Signifikanz der evaluierten Parameter nach 12 Monaten in 21 „ambulanten“ Studien mit Vergleich zu Ausgangsergebnissen oder mit Kontroll-Gruppe ohne Intervention

Follow-up Ergebnisse nach 12 Monaten

0123456789

10

LQ

Gehstr

ecke

Dyspn

oe

Wat

t max

.

Tage

im K

rh.

Ausda

uer

Exace

rbat

.

Parameter nach 12 Mon. follow-up

An

zah

l S

tud

ien

p<0,05 n.s.

20 Studien mit stationärem Reha - Programm bei COPD Patienten

Zeitraum 1994 - 2006

8 Studien mit follow-up nach 3 bis max. 12 Monaten

18 Studien Vergleich mit Ausgangsergebnissen

1 Studie Vergleich mit Kontroll-Gruppe

1 Studie Vergleich stationäre Reha mit ambulanter Reha

Stationäre Rehabilitation

Ergebnisse stationäre Reha mit follow-up

direkt nach Reha follow-upBüchi, Schweiz, 1995

n=32 4 Wochen FEV1LQ

FEV1LQ: n.s.

12 Monaten

Ketelaars, NL, 1997 n=77 10-12 Wo. LQ LQ: n.s. 9 MonatenInoue, Japan, 1998 n=12 6 Wochen VC

Watt max.FEV1: n.s.

VCWatt max.: n.s.FEV1: n.s.

12 Monaten

Bowen, USA, 1999 n=32 8-12 Tage GehstreckeLQDyspnoe

GehstreckeLQDyspnoeTage im Krh.

12 Monaten

Büchi, Schweiz, 2000

n=39 3 Wochen FEV1LQAngstDepressionDyspnoeGehstrecke

FEV1: n.s.LQAngstDepression: n.s.DyspnoeGehstrecke: n.s.

6 Monaten

Stewart, USA, 2001 n=157 3 Wochen Gehstrecke, LQ Tage im Krh. 12 MonatenKatsura, Japan, 2004

n=12 2 Wochen GehstreckeLQDyspnoe

GehstreckeLQDyspnoe

3, 6,+ 12 Mon.

Gudjonsdottir, Island, 2006

n=68 6 Wochen LQAngstDepression

LQ: n.s.Angst: n.s.Depression: n.s.

12 Monaten

follow up nach:

Autor Reha-Gruppe

Reha-Dauer

Ergebnisse

Rehabilitation bei Lungenfibrosen

direkt nach Reha follow-up (nach 1 Jahr)Foster, USA, 1989

n=32 (non-COPD)davon:n=7 (Fibrose)

versus baseline

4 Wochen stationär

GehstreckeVC: n.s.PEmax, PO2

Nizar, Irland, 2006

n=19 (Fibrose)n=7 (Skelettano-malien)follow-up:n=10 (Fibrose)n=5 (Skelett)

versus baseline

8 Wochen ambulant

Gehstrecke: n.s.LQDyspnoeAusdauerDepressionAngst: n.s.

Gehstrecke: n.s.LQ: n.s.Dyspnoe: n.s.AusdauerDepression: n.s.Angst: n.s.Respir.schlechte Tage

Wewel, Deutschland, 2006

n=37follow-up:n=20

n=40follow-upn=22

6 Monate home based

Watt max.LQGehstrecke: n.s.Dyspnoe: n.s.Tage im Krh.: n.s.

Watt max.LQ: n.s.Gehstrecke: n.s.Dyspnoe: n.s. Tage im Krh.: n.s.

Blaukovitsch, Deutschland, 2006

n=120 retrospektiv 58 Tage im Mittelstationär

GehstreckeVC: n.s.Dyspnoe: n.s.Diffusion

Jastrzebski, Polen, 2006

n=32 versus baseline

4 Wochen stationär + 8 Wochen home-based

LQDyspnoeGehstreckeLungenfunktion: n.s.

ErgebnisseKontrolleAutor Reha-Gruppe Reha-Dauer

Rehabilitation pneumologische Berufskrankheiten

Verbesserung der Rehabilitation von Asbestosen durch die Einführung eines ambulanten Rehabilitationsprogrammes – Erste Ergebnisse August 2006

U. Jeremie, J. Grützmacher, K. Taube (Norddeutsche Metall-BG, Atem-Reha Hamburg)

FEV1: n.s.VC: n.s.GehstreckePWC 110PO2

LQ

FEV1: n.s.VC: n.s.GehstreckePWC 110PO2

LQ

3 Wochen ambulante Block-Reha (15 Tage)3 Monate Trainings-therapie 1 x pro Woche3 Monate ambulante Sportgruppe (geplant)

n=107 (52 MdE<20%)

nach 3 Monaten

direkt nach Reha

ErgebnisseReha-DauerReha-Gruppe

Eine Evaluation der stationären Rehabilitation in den BG-Kliniken ist sinnvoll, weil . . .

. . . es bislang nur wenige Studien mit follow-up gibt

. . . die bisherigen Kollektive sehr klein sind

. . . Studien zu pneumologischen Berufskrankheiten fehlen

Evaluation der stationären Rehabilitation in den BG-Kliniken

Falkenstein und Bad Reichenhall

Prospektive Interventionsstudie mit Prä/Post-Design

4 Wo.

Reha

T 3T 1+2

3 Monate

Follow-up 1

9 Monate

Follow-up 2

T 4 T 5

Studienablauf

COPD

BK 4111

BK 4301 BK 4302 BK 1315

Obstruktive Atemwegserkrankungen – Asthma

Silikose

BK 4101BK 4103

Asbestose

Studienteilnehmer

Kollektiv: n = 320 anerkannte Berufskrankheiten80 Asbestosen, 80 Silikosen, 80 COPD, 80 Asthma bronchiale

MdE 20 – 50 v. H.

Alter: < 70 Jahre bei Erfassung

vorangegangene Reha-Maßnahme liegt mindestens 2 Jahre zurück

körperliche Belastung bis 40 Watt möglich (Gehen in der Ebene)

keine dekompensierte Herzinsuffizienz, keine schweren körperlichen Bewegungseinschränkungen, keine fortschreitenden Tumorerkrankungen

Rehabilitation

Dauer 4 Wochen

Atemschulung

Raucherentwöhnung

Ernährungsberatung

Nordic Walking

Ergometer

(Wasser) Gymnastik

Stretching

Entspannungs-techniken

spezielles Muskel-(Kraft)-Training

Medikamentenoptimierung, Inhalationen, Massagen

Evaluation

• Lungenfunktionsparameter

• Fat free mass

• 6-min-Gehstrecke

• Maximale Ergometer – Belastung

• Muskelkraft: Arme, Beine

• PO2, PCO2 und Lactat vor und nach Belastung

• Lebensqualität: SF 36, St. George-Fragebogen

• Angst/Depression: HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)

• Dyspnoe: BDI/TDI (Baseline/Tansitorial Dyspnoe Index), MRC (Medical Research Council Dyspnoe Scale, Borg

11/2006: Beginn Patientenauswahl

01/2007: Beginn Einbestellungen zur Reha

04/2007: Beginn Reha

08/2007: Beginn Nachuntersuchungen

02/2008: 1. Zwischenbericht

04/2009: Ende Reha

06/2009: 2. Zwischenbericht

04/2010: Ende Nachuntersuchungen, Beginn Abschlussauswertung

10/2010: Fertigstellung der Studie

Zeitplan der Studie

Reha absolviert

Obstruktive Atemwegserkrankungen (BK 1315, 4301, 4302)

130

Asbestosen(BK 4103)

71

Silikosen(BK 4101)

44

COPD(BK 4111)

40

Gesamt 285

Patienten – Stand der Studie (5/2009)

BK 4101

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T3 T4

öfters

kaum

keine

BK 4111

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T3 T4

meistens

öfters

kaum

keine

BK 4103

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T3 T4

meistens

öfters

kaum

keine

BK 1315, 4301/02

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T3 T4

meistens

öfterskaum

keine

ZWISCHENergebnisse Stand 5/2009: Luftnot

ZWISCHENergebnisse Stand 5/2009: Auswurf

BK 4101

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T3 T4

viel

mittel

kaum

kein

BK 4111

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T3 T4

viel

mittel

kaum

kein

BK 4103

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T3 T4

viel

mittel

kaum

kein

BK 1315, 4301/02

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T1 T3 T4

viel

mittel

kaum

kein

6-Minuten-Gehstrecke vor undnach Reha für die gesamte

Stichprobe (n=235)

480

490

500

510

520

530

540

Anfang Reha: T2Ende Reha: T3nach 3 Monaten: T4

Mit

tler

eG

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str

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ke

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(95%

Ko

nfi

den

zin

terv

all)

Reha bei Atemwegserkankungen – medizinische Perspektive: Verbesserungsbedarf?

- Zu große Löcher im Netz der Vorsorgeuntersuchungen

- z. B. COPD III als Schweißer

- Arztverfahren Lunge / Atemwege stockt seit 2005 – warum?

Gern Modellprojekt!

- Berufliche Aspekte bei DRV-Reha werden nicht sektoren-

übergreifend angegangen

- UV-Reha: Vernetzung stationär – ambulant ist nicht

optimiert, Telemonitoring und Lungensport

bei Atemwegs-BKen ausbaufähig. Gern Modellprojekt!

VorschlagD. Nowak, 11/2007

Algorithmus Arztverfahren Lunge / Atemwege

VorschlagD. Nowak, 11/2007

Zeit[Jahre]

1 2

Intensive stationäre / ambulante Reha

Telemedizinische Betreuung / Lungensportgruppe

Ambulante Kurzreha

Stufenmodell für eine Integration verschiedener Rehabilitationsmaßnahmen

in ein Gesamtsystem

Dienstleistungszentrum fürTelematikanwendungen

Homemonitoring

Technische Schulung

Datenverarbeitung

Kommunikation mit Haus- und Facharzt

2001:knapp200

2009:über600

Danke!

BK - Dok

Asbestose 4103 1824

Silikose 4101 1190

Emphysembronchitis der Bergleute (COPD)

4111 560

ObstruktiveAtemwegserkrankungen

(Asthma bronchiale)

4301 2863

4302 1647

1315 343