Der lange Weg in die Berufskrankheitenliste - … · Gelten unsere hohen ... Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch ... Forsten und Gartenbau; WAZ;

Prof. Dr. med. Susanne Völter-Mahlknecht

Straßburg, 19.11.2015

Der lange Weg in die Berufskrankheitenliste

Photo: SPIEGEL ONLINE

Krankheit, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht wird,

denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grad als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind.

Berufskrankheit nach § 9(1) SGB VII

Die Unfallversicherungsträger haben eineKrankheit, die nicht in der Rechtsverord-nung bezeichnet ist … wie eine Berufs-krankheit als Versicherungsfall anzuerken-nen, sofern im Zeitpunkt der Entschei-dung nach neuen Erkenntnissen derWissenschaft die Voraussetzungen für eineBezeichnung nach Absatz 1 Satz 2 erfülltsind.

Berufskrankheit nach § 9(2) SGB VII, „Öffnungsklausel“

Krankheit, die nach den Erkenntnissender medizinischen Wissenschaft

durch besondere Einwirkungen verur-sacht wird,

denen bestimmte Personengruppendurch ihre versicherte Tätigkeit inerheblich höherem Grad als die übrigeBevölkerung ausgesetzt sind.

Enumerationsprinzip (Listenprinzip)

Durchbrechung des Listenprinzips

1© 2015 Universität TübingenSGB = Sozialgesetzbuch

Krankheit, die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht wird,

denen bestimmte Personengruppen durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grad als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind.

Berufskrankheit nach § 9(1) SGB VII

Die Unfallversicherungsträger haben eineKrankheit, die nicht in der Rechtsverord-nung bezeichnet ist … wie eine Berufs-krankheit als Versicherungsfall anzuerken-nen, sofern im Zeitpunkt der Entschei-dung nach neuen Erkenntnissen derWissenschaft die Voraussetzungen für eineBezeichnung nach Absatz 1 Satz 2 erfülltsind.

Berufskrankheit nach § 9(2) SGB VII, „Öffnungsklausel“

Krankheit, die nach den Erkenntnissender medizinischen Wissenschaft

durch besondere Einwirkungen verur-sacht wird,

denen bestimmte Personengruppendurch ihre versicherte Tätigkeit inerheblich höherem Grad als die übrigeBevölkerung ausgesetzt sind.

Enumerationsprinzip (Listenprinzip)

Durchbrechung des Listenprinzips

1© 2015 Universität TübingenSGB = Sozialgesetzbuch

„ … Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft …“

Zugriff auf ärztlich-wissenschaftliche ExpertiseÄrztlicher Sachverständigenbeirat „Berufskrankheiten“

beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales (BMAS) (seit 1952)

• n = 7 Vertreter von arbeitsmedizinischen Lehrstühlen• n = 2 leitende Werksärzten (Industrie) • n = 2 staatliche Gewerbeärzte • n = 1 Lehrstuhlinhaber für medizinische Statistik und Epidemiologie• n = 2 Vertreter der Gesetzlichen Unfallversicherung (ohne Stimmrecht)• Repräsentanten des BMAS (Bundesministerium für Arbeit und Soziales) und dessen

Oberbehörde (Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin)(BAuA)

Praxistauglichkeit und juristische Klarheit der Beratungsergebnisse

2© 2015 Universität Tübingen

Vorliegen hinreichender Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft zu zwei Kriterien:

STUFE 1: Verursachung einer Krankheit durch besondere Einwirkungen (GENERELLE GEEIGNETHEIT)

STUFE 2: Arbeitsbedingtes Ausgesetztsein einer bestimmten Personengruppe in erheblich höherem Grad als die übrige Bevölkerung (GRUPPENTYPIK)

2-stufiges Vorgehen des Ärztlichen Sachverständigenrates bei wissenschaftlicher Begründung einer neuen Berufskrankheit

o unterschiedliche Technologien und Expositionsszenarien

o allgemeine Staubwirkung

-> keine Eingrenzung auf bestimmte erheblich höher gefährdete Personengruppen

o eindeutig krebserzeugend beim Menschen(International Agency for

Research on Cancer (IARC), Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG))

o weitgehend aufgeklärter Pathomechanismus√

keine Berufskrankheitenreife

Verursachung von Lungenkrebs durch Dieselruß:

Quelle: Hallier, ASU (2015): 542-547 3© 2015 Universität Tübingen

Der lange Weg in die Berufskrankheitenliste am Beispiel des Carpaltunnelsyndroms (CTS)

Quellen: http://www.handerkrankungen.de/Karpaltunnelsyndrom/images_CTS/Berufskrankheit_KTS.jpgWerner RA et al. J Occup Environ Med 2005; 47: 1044–50. Bonfiglioli R et al. Occup Med 2006; 56: 115–21BK = Berufskrankheit

Relevanz des CTS

CTS-Prävalenz in betrieblichen Untersuchungen: z.B. bei Fließbandbeschäftigten 24 - 43%

CTS-Dekompression = ca. 300 000 Operationen in Deutschland/ Jahr

CTS = eine der zehn verbreitesten Berufskrankheiten in Europa (Rang 6) (EU-Statistik 2001)

2002: BK Nr. 2106 - Druckschädigung der Nerven

STUFE 1: GENERELLE GEEIGNETHEIT

STUFE 2: GRUPPENTYPIK √

NICHT Gegenstand dieser Berufskrankheit: Carpaltunnelsyndrom

4

2003 CTS in europäische Berufskrankheitenliste aufgenommen

2009 BK Nr. 2113: „Druckschädigung des Nervus medianus im Carpaltunnel (Carpaltunnel-Syndrom) durch repetitive manuelle Tätigkeiten mit Beugung und Streckung der Handgelenke,

erhöhten Kraftaufwand der Hände, Hand-Arm-Schwingungen“

Ärztlicher Sachverständigenbeirat:

nur der wissenschaftlichen Auswer-tung der Studienlage verpflichtet

Bundesministerium bzw. Bundesregierung bzw. Bundesrat:

sozioökonomische und politische AspekteHandhabbarkeit in der Rechtspraxis

Modifikationen von Berufskrankheiten, Konventionen, z.B.:

BK Nr. 4113 (Lungenkrebs - PAK):wissenschaftliche Datenlage: unterschiedlichen Werte für Raucher und Nichtraucher

Differenzierung zwischen Rauchern und Nichtrauchern sozialpolitisch nicht konsensfähig; -> Ableitung des einheitlichen Dosisgrenzwerts von

100 Benzo-(a)pyren-Jahren

Quelle: Hallier, ASU (2015): 542-547PAK = polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, BK = Berufskrankheit

Problem: Anstieg der Zahl der Nichtraucher (bei gleichbleibender Exposition am Arbeitsplatz)

Gelten unsere hohen Dosisgrenzwerte noch, wenn in Zukunft weniger geraucht wird?


Verdopplungsrisikozur Festlegung von Dosisgrenzwerten bei neuen Berufskrankheiten

im Einzelfall nur für Fälle nach § 9 Abs. 2 SGB VII relevantnicht für BK aus BK-Liste: „wesentliche Teilursächlichkeit“

Berufskrankheiten (BK-Nr.) mit Verdopplungrisiko, z.B.

4104: Lungenkrebs oder Kehlkopfkrebs in Verbindung mit Asbest4111: Chronische obstruktive Bronchitis oder Emphysem von Bergleuten unter Tage im Steinkohlebergbau

2112: Gonarthrose durch Tätigkeit im Knien oder vergleichbarer Kniebelastung 5103: Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung

Berufskrankheit nach § 9 (1) SGB VII: Krankheit, die nach den Erkenntnissen der medizinischenWissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht wird, denen bestimmte Personengruppen durchihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grad als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind.

zur Abgrenzung der „Gruppentypik“

PAK = polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe; BK = BerufskrankheitQuelle: Bolm-Audorff, Zbl Arbeitsmed 63 (2013) 132-137


Verdopplungsrisikozur Festlegung von Dosisgrenzwerten bei neuen Berufskrankheiten

im Einzelfall nur für Fälle nach § 9 Abs. 2 SGB VII relevantnicht für BK aus BK-Liste: „wesentliche Teilursächlichkeit“

Berufskrankheiten (BK-Nr.) mit Verdopplungrisiko, z.B.

4104: Lungenkrebs oder Kehlkopfkrebs in Verbindung mit Asbest4111: Chronische obstruktive Bronchitis oder Emphysem von Bergleuten unter Tage im Steinkohlebergbau

2112: Gonarthrose durch Tätigkeit im Knien oder vergleichbarer Kniebelastung 5103: Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung

Berufskrankheit nach § 9 (1) SGB VII: Krankheit, die nach den Erkenntnissen der medizinischenWissenschaft durch besondere Einwirkungen verursacht wird, denen bestimmte Personengruppen durchihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grad als die übrige Bevölkerung ausgesetzt sind.

zur Abgrenzung der „Gruppentypik“

PAK = polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe; BK = BerufskrankheitQuelle: Bolm-Audorff, Zbl Arbeitsmed 63 (2013) 132-137


1875 Thiersch: Sonnenlicht als Ursache von Hautkrebs („Lichtkrebs“)

1992 Sonnenstrahlung als kausal für bösartige Hauterkrankungen eingestuft durch IARC (International Agency for Research on Cancer)

Zusammenhang von natürlichem UV-Licht und Plattenepithelkarzinomen

STUFE 1: GENERELLE GEEIGNETHEIT

STUFE 2: GRUPPENTYPIK

© 2015 Universität Tübingen 7

bis 12/2014: Berufsbedingte maligne Hauterkrankungen in BK-Liste

Chemische Faktoren• Ruß, Rohparaffin, Teer oder ähnliche Stoffe (BK-Nr. 5102 BKV)• Arsen bzw. Arsenverbindungen (BK-Nr. 1108 BKV)

Physikalische Faktoren• ionisierende Strahlung (BK-Nr. 2402 BKV)

Quelle: Krohn, DGUV Forum 7-8/14, 29-31, Photos: Prof. Letzel, Mainz; Wikipedia

√√√√

Nach Öffnungsklausel anerkannte UV-induzierte Plattenepithelkarzinome bzw. aktinische Keratosen

2009 2010 2011 2012 2013 2014

20 17 23 40 87 240

427 anerkannte Erkrankungsfälle

Jahr

n =

8

Montag, 26. März 2012

Hautkrebs als Berufskrankheit für Dachdecker anerkannt

Quelle: http://www.derwesten.de/gesundheit/5-000-berufsbedingte-hautkrebs-erkrankungen-pro-jahr-id6135854.html

Kumulative UV-Jahresdosis verschiedener Arbeitsplätze

0

50

100

150

200

250

300

350

Her

y in

SE

D p

ro J

ahr werktags

Wochenende

Urlaub

Außenbeschäftigte Beschäftigungsfeld Außen + Innen

Innenbeschäftigte

130 SED

Wissenschaftliche Erkenntnisse auf dem Weg in die BK-Liste (I), u.a.

Kumulative UV-Jahresdosis im Vergleich zur mittleren UV-Jahresexposition der Bevölkerung Deutschlands (Knuschke et al. 2007, 2011)

1 SED = Standard-Erythemdosis ist die erythem-effektive Bestrahlung Her = 100 J/m²

3. Verdopplungsrisiko bei UV-induzierten Plattenepithelkarzinomen: bei 40% zusätzlicher beruflicher UV-Belastung (Drexler & Diepgen, 2000)

Quelle: Wissenschaftliche Begründung für die Berufskrankheit Bk-Nr. 5103, Tab. 7

Alter (Jahre) 50 60

Kumulierte, nicht arbeitsbedingte, lebenslange UV-Exposition (SED) 6500 7800

Zusätzliche arbeitsbedingte Exposition in Höhe von 40% (SED) 2600 3100

Volle Outdoorarbeitsjahre zur Annahme der arbeitsbedingten Verursachung 15 18

Wann liegt eine 40% zusätzliche berufliche UV-Belastung vor?

BK = Berufskrankheit, MdE = Minderung der Erwerbsfähigkeit, SED = Standard-Erythemdosis

x 40 %

/ 170

x 130

10

Grundannahmen: 1. individuelle UV-Exposition: 130 SED/Jahr 2. zusätzliche arbeitsbedingte Belastung in Deutschland bei Outdoorarbeitern: 170 SED/Jahr

Wissenschaftliche Erkenntnisse auf dem Weg in die BK-Liste (II)

Schmitt J et al. British Journal of Dermatology 164, 291-307 (2011)

Identifizierung von Personengruppen mit erheblich erhöhter beruflicher UV-Belastung:z.T. dosimetrische Messungen solarer UV-Exposition z.B. in Deutschland, Dänemark, England

BK = Berufskrankheit, MdE = Minderung der Erwerbsfähigkeit, DGUV = Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung

Systematische Reviews mit Metaanalysen als epidemiologische Grundlage für Aufnahme in BK-Liste (u.a. Schmitt et al 2011, Bauer et al 2011).

DGUV Forschungsverbundprojekt FP 170 „Durch UV-Strahlung induzierte bösartige Hauttumoren – Erarbeitung und Evaluation von versicherungsrechtlich relevanten Abgrenzungskriterien beruflicher gegenüber nicht beruflicher Verursachung“


Wissenschaftliche Erkenntnisse auf dem Weg in die BK-Liste (III), u.a.

Neue Berufskrankheit: „ Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen

der Haut durch natürliche UV-Strahlung“ (BK-Nr. 5103 BKV) (seit 01.01.2015)

Ärztlicher Sachverständigenbeirat „Berufskrankheiten“ beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales

Quelle: http://eco-compliance.de/uploads/cgblog/id301/GMBl-Ausgabe-2013-35.pdf; Photo: New England Journal of Medicine, 2012

Voraussetzungen

1. ausreichend intensive berufliche UV-Exposition






Voraussetzungen


2. Lokalisation der Hautveränderungen an beruflich exponierten Körperstellen






Voraussetzungen


2. Lokalisation der Hautveränderungen an beruflich exponierten Körperstellen

3. zweifelsfreie Sicherung der Diagnose (bei aktinischer Keratose keine Histologie erforderlich)


Warum wurden „multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung“ in die Berufskrankheit aufgenommen?

Quelle: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0a/HautAufbau.png

„multiple aktinische Keratosen“ im Sinne dieser Berufskrankheit

• n > 5 aktinische Keratosen/ Jahr • konfluierend in einer Fläche > 4 cm2 (Feldkanzerisierung)


Gründe für Aufnahme von Plattenepithelkarzinomen (PEK) in Berufskrankheitenliste

Kriterien zur Anerkennung als BK erfüllt

BK = Berufskrankheit, PEK = Plattenepithelkarzinom

Auftreten von PEK

• eindeutig Assoziation von PEK mit chronischer UV-Exposition

• PEK bevorzugt in chronisch lichtgeschädigter Haut

• starke Assoziation mit UV-induzierten, benignen Hautveränderungen (u.a. Lentigines, Teleangiektasien, Elastose)

Ergebnisse epidemiologischer Studien

• relative Risiken > 2, konsistent, statistisch signifikant, Risikoverdoppelung bei 40% zusätzlicher UV-Strahlung

• überadditive Dosis-Wirkungsbeziehung mit exponentiellem Anstieg, ohne Plateau-Phase

14© 2015 Universität TübingenPhoto: Prof. Dr. Rassner, Tübingen

Warum ist Basalzellkarzinom keine Berufskrankheit?

Kriterien zur Anerkennung als BK (derzeit) nicht erfüllt

• 2-3fach häufiger als Plattenepithelkarzinome

• UV-Strahlung = wichtiger ursächlicher Faktor

Photo: Prof. Dr. Rassner, Tübingen 15© 2015 Universität Tübingen

• meist an chronisch sonnenexponierten Hautarealen, jedoch 20% nicht an chronisch sonnenexponierten Arealen

• signifikante Risikoerhöhung, jedoch Studienergebnisse weniger einheitlich, weniger deutlich

• Dosis-Wirkungs-Beziehung offensichtlich nicht überadditiv, sondern Plateauphase(Rosso et al, 1996) (im Gegensatz zu Plattenepithelkarzinomen)

• geringere Studienqualität (verglichen mit Plattenepithelkarzinomen)

Kriterien zur Anerkennung als Berufskrankheit (derzeit) nicht erfüllt

Warum ist malignes Melanom keine Berufskrankheit?

• kein bevorzugter Befall chronisch sonnenexponierter Areale

• Studien zur beruflichen UV-Belastung: Fallkontrollstudien: keine konsistente Datenlage

• Inzidenz bei "indoor"-Arbeitern > "outdoor"-Arbeitern (u.a. Drexler, 2000)

• Keine Differenzierung der Melanom-Subtypen

• Sonderstellung des Lentigo maligna Melanom

Photo: Prof. Dr. Rassner, Tübingen 16© 2015 Universität Tübingen

Sonnenstrahlung bei rund 2,5 bis 3 Millionen von überwiegend bzw. zeitweise im Freien tätigen ArbeitnehmerInnen

(Statistisches Bundesamt)

17Photos: Deutsche Handwerkszeitung, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau; WAZ; WDR

Wie geht es weiter?

Weitere Forschungsprojekte und Publikationen, u.a.

DGUV-Folgeprojekts FP 181 „Durch UV-Strahlung induzierte bösartige Hauttumoren - Erarbeitung und Evaluation von versicherungsrechtlich relevanten Abgrenzungskriterien arbeitsbedingter gegenüber nicht arbeitsbedingter Verursachung. Teil 2: Fall-Kontrollstudie …“

18

Knusche et al. Die neue BK 5103 „Hautkrebs“ –Notwendigkeit und Möglichkeiten der Primärprävention. Dermatologie in Beruf und Umwelt 62, 153-164 (2014)

Fartasch et al. Hautkrebs und arbeitsbedingte solare ultraviolette Strahlung – Aktuelle Entwicklungen für die medizinische Begutachtung und Sekundärprävention. IPA-Journal 01, 6-11 (2014)

Wie geht es weiter?

u.a.

AWMF Leitlinie „Prävention von Hautkrebs“ durch ABD, DGAUM, andere medizinische Fachgesellschaften

19AWMF = Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, ABD = Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatololgie, DGAUM = Deutsche Gesellschaft für Arbeits- und Umweltmedizin

Ausblick

NOTWENDIGE WEITERE SCHRITTE, z.B.

Erweiterung der ArbMedVV (Verordnung zur Arbeitsmedizinischen Vorsorge)- Vorsorgetatbestand im Anhang -

20Quelle: http://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/PDF-Publikationen/a453-arbeitsmedizinischen-vorsorge.pdf?__blob=publicationFile

Danke.Kontakt:

DekanatMusterstraße 00, 72074 TübingenTelefon: +49 7071 29-00000Telefax: +49 7071 [email protected]

Danke!Prof. Dr. med. Susanne Völter-MahlknechtUniversitätsklinikum TübingenInstitut für Arbeitsmedizin, Sozialmedizin und VersorgungsforschungWilhelmstraße 27, 72074 Tü[email protected]

21Photos: https://www.lessiter.de/imgs/praevention.jpg; http://www.ocg.at/sites/ocg.at/files/media/netzwerk.jpg

Weitere Quellen I (x)

DGUV-Arbeitshilfe „Hautkrebs durch UV-Strahlung“. www. dguv.de Webcode: d649737

Diepgen TL, Fartasch M, Drexler H, Schmitt J. Occupational skin cancer induced by ultraviolet radiationand ist prevention. Br J Dermatol 2012; 167 Suppl 2:76-84

Drexler H., Diepgen TL, Schmitt J, Schwarz T, Letzel S. Arbeitsbedingte UV-Exposition und Malignome der Haut - Überlegungen zu einer neuen Berufskrankheit: UV-induzierter Hautkrebs. ArbeitsmedSozialmed Umweltmed 2012; 47: 550–554

Fartasch M, Zaghow M, Brüning T. Heller Hautkrebs und arbeitsbedingte solare ultraviolette Strahlung –Aktuelle Entwicklungen für die medizinische Begutachtung und Sekundärprävention. IPA-Journal 01/2014, 6-11

Fartasch M, Brüning T: Hautschädigung durch berufliche UV-Strahlung aus künstlichen Quellen. Übersicht zum wissenschaftlichen Kenntnisstand. IPA-Journal 03/2012.

Fartasch M, Brüning T: UV Strahlung und Hautkrebs. Wechselspiel UV und Haut. IPA-Journal 03/2011.

Gemeinsames Ministerialblatt, hrsg. vom Bundesministerium des Innern, 64. Jahrgang, Nr. 35. Berlin 2013. http://eco-compliance.de/uploads/cgblog/id301/GMBl-Ausgabe-2013-35.pdf

22X Leider kann nur eine kleine Auswahl der zur Verfügung stehenden Publikationen zu dieser Thematik hier aufgeführt werden.

Hallier E: Wissenschaftliche Ableitung und Begründung neuer Berufskrankheiten. ASU (2015), 542-547.

IFA: Technische Informationen zur Ermittlung in Berufskrankheits(BK-)fällen „Hautkrebs durch natürliche UV-Strahlung“ vor dem Hintergrund der wissenschaftlichen Begründung zur BK „ Plattenepithelkarzino´-me und multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV- Strahlung“. 2013.

Knuschke P, Unverricht I, Ott G, Janßen M. Personenbezogene Messung der UV-Exposition von Arbeitnehmern im Freien. BAUA: Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin 2007

Kütting B, Drexler H: UV-induced skin cancer at workplase and evidence-based prevention. Int ArchOccup Environ Health (2010) 83: 843-854.

Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung [Bek. des BMAS vom 1.7.2013 – IVa4-45222-Hautkrebs durch UV-Licht - GMBl. 12.8.2013, 671-693]

Wissenschaftliche Begründung zur Berufskrankheit „Plattenepithelkarzinom oder multiple aktinischen Keratosen der Haut durch natürliche UV-Strahlung“. Bek. BMAS v. 01.07.2013 – GMBL, 12.08.2013, 6771-693

S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs Version 1.1 – April 2014 AWMF-Registernummer: 032/052OL

23

Weitere Quellen II (x)

X Leider kann nur eine kleine Auswahl der zur Verfügung stehenden Publikationen zu dieser Thematik hier aufgeführt werden.

Documents

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