Der NervenarztOrgan der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde,der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft

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Nervenarzt 2015 · 86:60–71 · DOI 10.1007/s00115-014-4008-8

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

E. Roediger · G. Zarbock

Schematherapie bei PersönlichkeitsstörungenEine Standortbestimmung

E. Roediger

Nervenarzt 2015 · 86:60–71DOI 10.1007/s00115-014-4008-8Online publiziert: 29. März 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

E. Roediger1 · G. Zarbock2

1 Institut für Schematherapie-Frankfurt2 Institut für Verhaltenstherapie-Ausbildung Hamburg (IVAH)

Schematherapie bei PersönlichkeitsstörungenEine Standortbestimmung

In der psychodynamischen Therapie ist die Behandlung von Persönlich-keitsstörungen (bzw. strukturellen oder Achse-II-Störungen des Diagno-stic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM]) von jeher ein zen-trales Thema. In der Verhaltensthe-rapie (VT) dominieren bis heute hin-gegen Konzepte zur Behandlung von Symptomen der sog. Achse-I-Störun-gen. Zwar legten Beck et al. [9] einen theoretischen Ansatz zur kognitiven Therapie von Persönlichkeitsstörun-gen vor und es gibt Ansätze von Fied-ler [17], Sulz [55] und Smith Benjamin [53], doch fehlt diesen bisher weit-gehend eine Evidenzbasierung. Le-diglich für die Borderline-Persönlich-keitsstörung wurde von Linehan [32] ein gut evaluiertes Konzept formu-liert. Braucht die VT weitere Konzepte zur Behandlung von Persönlichkeits-störungen?

Als Jeffrey Young in der 1980er Jahren Mitarbeiter am Institut von Aaron Beck war, beantwortete er diese Frage mit „Ja“. Ihm fiel auf, dass ein Teil der Patienten nicht gut auf die kognitive Therapie re-agierte, u. a. weil sie sich nicht ausrei-chend auf die Therapie einlassen konn-ten. Daraufhin entwickelte er sein Kon-zept der Schematherapie, in der er Ele-mente und Techniken aus anderen The-rapieansätzen zu einem konsistenten, ver-haltenstherapiekompatiblen Modell ver-band, das im Folgenden vorgestellt und in Bezug zu bekannten Modellen eingeord-net und diskutiert werden soll.

Was ist neu an der Schematherapie?

Von Kritikern der Schematherapie wird häufig ins Feld geführt, dass sie „nichts Neues“ bringe. Wie wir im Weiteren aus-führen werden, trifft diese Kritik nicht zu. Das „Neue“ an der Schematherapie be-steht in der konsequenten Orientierung von Diagnostik und Therapie an einem Grundbedürfnismodell und dem explizi-ten Ziel der Therapie, verletzte Grundbe-dürfnisse hinter dysfunktionalen Bewäl-tigungsformen freizulegen, zu erkennen und therapeutisch positiv im Sinne kor-rigierender Erfahrungen zu beantworten. So lernen die Patienten, im Hier und Jetzt ihre aktuellen psychischen Grundbedürf-nisse situationsangemessen zu befriedi-gen. Der Bezug zur Vergangenheit dient nur dazu, die Auswirkungen alter Mus-ter auf die Gegenwart zu erkennen und sich konsequent aus ihnen zu lösen. Auf Grundlage dieses Paradigmas werden the-rapeutische Techniken verschiedener Pro-venienz zu einem konsistenten Modell im Sinne einer sog. assimilativen Integration [36] organisiert. Die störungsspezifische Perspektive der Verhaltenstherapie wird dadurch um ein biographisch-entwick-lungspsychologisches Modell der Persön-lichkeit erweitert. Die Schematherapie ist mit ihrem anschlussfähigen Konzept kein bloß pragmatisch-eklektizistischer Ansatz unter vielen.

Relativ neu ist in der von Young for-mulierten Konsequenz auch die Haltung der begrenzten Nachbeelterung, aus der heraus besonders zu Therapiebeginn den

Therapeuten die Rolle einer bedürfnis-befriedigenden und emotional stabili-sierenden Instanz zukommt. Damit folgt sie – mehr als andere Vorgehensweisen – einem pädagogisch-orientierten Mo-dell mit einem anfangs sehr aktiven The-rapeutenverhalten. Dazu trägt bei, dass die Patienten Audioaufnahmen von den Sitzungen machen sollen, um sich damit zwischen den Sitzungen zu beruhigen, bzw. zwischen den Sitzungen die Mög-lichkeit zu E-Mail- oder auch Telefonkon-takten besteht. Dies soll durch gelungene Interaktionszirkel zu einer korrigierenden emotionalen Erfahrung und dadurch zu einer Beruhigung der Schemata führen. Im zweiten Schritt werden die Schemata mittels der erlebnisaktivierenden Techni-ken kontrolliert aktiviert und wiederum modellhaft durch die Therapeuten beru-higt, bevor die Patienten nach und nach diese Funktion selbst übernehmen. Der hohe Manualisierungsgrad unterscheidet den Einsatz dieser Techniken von dem individuell-prozessorientierten Vorge-hen in der Gestalttherapie. Das Wechseln zwischen verschieden Stühlen und Posi-tionen im Raum bringt buchstäblich „Be-wegung“ in die Therapie. Dass sich The-rapeuten auch direkt neben die Patienten setzen oder stellen können, erleichtert, Bewältigungsreaktionen zu umgehen, dem emotionalen Erleben in den Kind-modi näher zu kommen und durch die körperliche Haltungsveränderung blo-ckierte Ressourcen des gesunden Erwach-senenmodus zu aktivieren. Die kognitive Neubewertung findet dabei durch Per-spektivwechsel und Ressourcenaktivie-

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Übersichten

rung eher auf einer metakognitiven Ebe-ne statt („Was würde ihr bester Freund da-zu sagen?“) als durch ein logisch-struktu-riertes Vorgehen wie z. B. bei der kogniti-ven Probe mittels Spaltentechnik [8].

Die zentralen Elemente des Schematherapiemodells

Kinder haben emotionale Grundbedürf-nisse. Nach Young sind das Förderung einer sicheren Bindung, der Autonomie, des Selbstausdruckes, von Spontaneität und Spiel sowie angemessene Grenzen gesetzt zu bekommen [59]. Werden die-se frustriert, kommt es zu starken, nega-tiv gefärbten emotionalen Aktivierun-gen, die sich als Erlebensschablonen (sog. Schemata) im Gedächtnis verankern und sich in die neuronale Matrix des sich ent-wickelnden Gehirns einprägen. Hinter be-obachtbaren Schemaaktivierungen stehen im Sinne Grawes [22] Aktivierungen spe-zifischer neuronaler Gruppen. Damit ist

das zentrale Konstrukt der Schemathe-rapie deutlich neurobiologischer defi-niert als die eher mentalistischen Kons-trukte der kognitiven Therapie. Damit ist verbunden, dass Schemata nicht „ge-löscht“, sondern nur durch in der Thera-pie durch Training neu gebildete Synap-sen gehemmt werden können.

Das unmittelbare Erleben des Kindes kann zu sog. unkonditionalen Schema-ta wie z. B. emotionale Vernachlässigung, Unzulänglichkeit/Scham, Verletzbarkeit oder Abhängigkeit führen. Die vom Kind im Sinnes des Modellernens, der Identi-fikation und Internalisierung übernom-menen Bewertungsmuster der Umwelt können zu sog. konditionalen Schema-ta wie Aufopferung, unerbittlichen An-sprüchen, Besonderssein oder Strafnei-gung führen. Alle maladaptiven Schema-ta lassen sich letztlich als Folge von massi-ven Frustrationen psychischer Grundbe-dürfnisse verstehen. Diese Fokussierung auf die Grundbedürfnisse ist ein zentra-

les Merkmal der Schematherapie. Wird ein Schema durch Anforderungs-, Be-lastungs-oder Versagungssituationen im Hier und Jetzt ausgelöst, werden sche-maassoziierte aversive Emotionen, Kog-nitionen und Körperzustände aktiviert. Zur Bewältigung solcher Zustände entwi-ckeln Kinder quasi schon ab Geburt in-trapsychische Bewältigungsreaktionen, in dem sie die Aktivierung erdulden, ver-meiden oder lernen, gegen das Schema zu handeln (z. B. Verletzbarkeit durch kon-traphobisches Verhalten zu kompensie-ren). Werden diese starr eingesetzt, kön-nen sie die kindliche Entwicklung hem-men, da starre Bewältigungsreaktionen die früheren, in den Schemata quasi ge-ronnen aufbewahrten Negativerfahrun-gen konservieren und korrektive Neu-erfahrungen durch selbsterfüllende Pro-phezeiungen erschwert werden [64]. Die Schemata bleiben dadurch im Laufe des weiteren Lebens als maladaptive Reakti-onsbereitschaften im Hintergrund viru-

lent und können leicht aktiviert werden. Young [60] spricht von „Lebensfallen“.

Werden Schemata und zugehörige Be-wältigungsreaktionen erlebnis- und ver-haltensbestimmend, bezeichnen wir in der Schematherapie diese temporär stabi-len, organisierten psychobehavioralen Ge-stalten als Modi (Singular: Modus). Einen Modus kann man als komplexen aktuel-len Aktivierungszustand, als momenta-nen personalen Gesamtzustand [10] be-greifen. Neben der Einprägung maladap-tiver Schemata und Bewältigungsreaktio-nen entwickeln Menschen selbstverständ-lich parallel dazu funktionale Muster als Ressourcen. Diese werden in der Thera-pie auch genutzt. Die Fallkonzeption fo-kussiert aber auf die maladaptiven Muster.

Es lassen sich verschieden Gruppen von Modi unterscheiden und zwar sog. Kind-, Innere-Eltern- und maladaptive Bewältigungsmodi (Unterordnen, Ver-meiden, Überkompensieren) sowie der integrierende Modus des gesunden Er-wachsenen (Ich-Stärke), der durch die Neubewertung und Entmachtung der In-nere-Eltern-Modi und die Wahrnehmung und Befriedigung der kindlichen Grund-bedürfnisse zu einem glücklichen Kind führt (gelingende Spontaneität, sorgloses Spiel, Spaß). . Tab. 1 zeigt die wichtigs-ten 14 Modi, wie sie auch mit dem Sche-ma-Modus-Inventar (SMI; [33]), einem in Holland entwickelten und gut validierten Modusfragebogen, erfragt werden kön-nen.

Diese atheoretische, deskriptiv-kate-gorisierende Auflistung ist z. B. für For-schungszwecke hilfreich. Mit Bezug zu den Modellen von Caspar [12], Grawe [22] und Sachse [47] bzw. psychodynamisch basierten Ansätzen wie z. B. der Transak-tionsanalyse [11] können in einer dimen-sionalen Matrix aber auch dynamische Zu-sammenhänge zwischen den Modusgrup-pen hergestellt werden, die das sichtba-re Verhalten (Bewältigungsmodi) als Re-sultante von im Hintergrund aktivierten motivationalen Modi versteht (. Abb. 1). Damit werden der biographische und der aktuelle neurobiologische Hintergrund der Modi deutlicher.

Die Frustration der emotionalen Grundbedürfnisse zeigt sich in den sog. Kindmodi. Diese sind gekennzeich-net durch starke basale Emotionen [14]

als Ausdruck der physiologischen Ak-tivierungen als Signal für unbefriedigte Grundbedürfnisse. Frustration des Bin-dungsbedürfnisses führen dabei eher zu Angst oder Trauer als Emotionen des ver-letzbaren Kindmodus, Bedrohung der Selbstbehauptungsimpulse eher zu Är-ger oder Unlust (als Ausdruck der Basis-emotion „Ekel“). Parallel dazu werden die verinnerlichten Bewertungsmuster und Lernerfahrungen in Form der sog. Inne-re-Eltern-Modi aktiviert, die die Energie der zunächst ungerichteten emotionalen Aktivierung nach innen oder außen len-

ken. Sie zeigen sich als „Stimme im Kopf “ der Patienten. Diese sprechen entweder weiter so zum Patienten, wie die Bezugs-personen früher gesprochen haben (Ver-innerlichung), oder sie imitieren die Be-zugspersonen und richten sich auf ande-re (Modelllernen, . Abb. 2). Die Aktivie-rung der Kind- und Innere-Eltern-Modi findet zunächst im Inneren der Patien-ten statt, aber beide haben Handlungsim-pulse, die (entlang der Pfeile in . Abb. 2) zu einem sichtbaren Verhalten (Bewäl-tigungsmodus) verbunden mit sozia-len Emotionen führen. Bewältigungsmo-

Zusammenfassung · Summary

Nervenarzt 2015 · 86:60–71   DOI 10.1007/s00115-014-4008-8© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

E. Roediger · G. ZarbockSchematherapie bei Persönlichkeitsstörun-gen. Eine Standortbestimmung

ZusammenfassungSeit knapp 10 Jahren wird die Schemathera-pie in Deutschland rezipiert. Inzwischen ver-breitet sie sich – besonders unter den Prakti-kern – zunehmend und hat einen festen Platz unter den sog. „Dritte-Welle-Therapien“ ein-genommen. Ziel der Schematherapie ist die Konzeptualisierung und Behandlung von Per-sönlichkeitsstörungen bzw. Persönlichkeits-strukturen, die Achse-I-Störungen aufrecht-erhalten. Maladaptive Schemata resultieren aus frühen, negativen Beziehungserfahrun-gen, in denen die Grundbedürfnisse des Kin-des nicht befriedigt wurden. In der nachbe-elternden therapeutischen Beziehung wer-den die Patienten durch erlebnisaktivieren-de Techniken wieder kontrolliert in Kontakt mit den früheren Erfahrungen gebracht, die daraus entstandenen Bewältigungsreaktio-nen verstanden und durch eine korrigierende 

Beziehungserfahrung in der Therapie „über-schrieben“. Dabei integriert das Konzept be-stehende Modelle und Techniken in eine kon-sistente Fallkonzeption, die den gemeinsa-men Bezugspunkt von Patient und Therapeut bildet, aus der sich alle Interventionen ab-leiten. Dieser Übersichtsartikel fasst das Mo-dell, die Beziehungsgestaltung und die Tech-niken zusammen, stellt sie in den Kontext be-stehender Methoden und erwähnt erste em-pirische Befunde. Gemeinsamkeiten und Unterschiede werden diskutiert, ebenso Stär-ken und Schwächen der Schematherapie.

SchlüsselwörterPersönlichkeitsstörungen · Schematherapie · Techniken · Beziehungsgestaltung  · Dritte Welle

Schema therapy for personality disorders. A critical review

SummaryIn the 10 years since schema therapy was first recognized in Germany it has become wide-spread among practitioners and has tak-en a place among the so-called third wave therapies. The overall goal of schema thera-py is conceptualizing and treating personal-ity disorders or traits reinforcing axis I disor-ders. Early maladaptive schemas result from a child’s unmet emotional core needs. In a lim-ited reparenting therapy relationship these interpersonal situations are re-experienced and rescripted under the therapist’s control. Schema therapy integrates elements of exist-ing models and techniques into a consistent 

case conceptualization as the bedrock for un-derstanding and changing maladaptive cop-ing behavior. This review article gives a com-prehensive overview about the model, the therapy relationship and the application of the experiential techniques in relation to al-ready developed approaches (including the current evidence). The strengths and weak-nesses are briefly discussed.

KeywordsPersonality disorders  · Schema therapy · Techniques · Therapy relationship · Third wave

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di sind (im Gegensatz zu dem intraperso-nalen Umgang mit den Schemata) inter-personale allo- oder autoplastische Bezie-hungsdefinitionen als Ausdifferenzierung der biologisch angelegten Muster von Kampf, Flucht oder Unterwerfung. Die-se Unterscheidung in eine innere motiva-tionale und eine sichtbare Verhaltensebe-ne entspricht der doppelten Handlungsre-gulation von Sachse [47]. Kindmodi ent-sprechend dem energetisierenden Prinzip Caspars [12] und Grawes [22], die Bewer-tungen der Elternmodi dem richtungsge-benden.

Patienten erleben sich in den Bewälti-gungsmodi zunächst Ich-synton. Akzen-tuierte Bewältigungsmodi können aber durch ihre Einengung der Reaktionsfle-xibilität zu Interaktions- bzw. Persönlich-keitsstörungen führen [17]. Es gibt empi-risch bestätigte Korrelationen zwischen einzelnen Bewältigungsmodi und spe-zifischen Persönlichkeitsstörungen [33]. Unter emotionalen Belastungen bzw. bei erhöhtem Anpassungsdruck kann das System darüber hinaus zur Reduktion seiner Inkonsistenzspannung [22] in klini-sche Symptome bzw. Achse-I-Störungen dekompensieren, die wiederum als über-steigerte Bewältigungsmodi verstanden werden können (z. B. eine Zwangsstörung als Exzesse eines „zwanghaften Kontroll-modus“, eine Erschöpfungsdepression als Steigerung des Unterordnungs- bzw. Auf-opferungsmodus, eine gehemmte Depres-sion als akzentuierter distanzierter Selbst-schutzmodus und eine Sucht als dekom-pensierte Selbstberuhigung; . Abb. 2). Die zentrale Aufgabe der Therapie be-

steht darin, die Symptome mit den de-kompensierten Bewältigungsmodi und deren Funktion in Beziehung zu setzen, die dahinter stehenden inneren Kind- und Elternmodi, deren Ursprünge in der Kindheit und deren Motive zu erkennen und die Patienten zu einer Neubewertung der Situation aus der Sicht eines gesunden Erwachsenen zu führen. Dann können die unbewusst übernommenen Bewertungen mit den heutigen Bewältigungsmöglich-keiten „entmachtet“ und losgelassen und die berechtigen emotionalen Bedürfnis-se der Kindseite befriedigt werden und so die alten Wunden bzw. Schemata „heilen“.

Die Bedeutung der Fallkonzeption

Ein Grundprinzip der Schematherapie ist die Nutzung vorhandener Ressour-cen bzw. Lösungsschemata der Patienten. Patienten haben ein ausgeprägtes Bedürf-nis, sich über Therapien (z. B. im Inter-net) zu informieren. Die Psychoeduka-tion befriedigt diese Wünsche und fördert das Vertrauen in das Modell und die Ex-pertise der Therapeuten. Das wird unter-stützt durch entsprechende Internetseiten (http://www.schematherapie-roediger.de) sowie verschiedene Publikationen [26, 42, 60]. Gerade jüngere Therapeuten können so das Vertrauen auch deutlich älterer Pa-tienten gewinnen. In der Sprache Sach-ses [47] bauen sie dadurch „Beziehungs-kredit“ auf. Die meisten persönlichkeits-gestörten Patienten sind nicht durch ihre kognitiven Fähigkeiten limitiert, sondern durch emotionale Prozesse, die zu The-

rapiebeginn noch nicht so stark aktiviert sind. Man kann in diesem therapeuti-schen Fenster die kognitiven Ressourcen nutzen, um eine gute Arbeitsbeziehung aufzubauen. Die gemeinsam entwickelte Fallkonzeption (. Abb. 3) dient im weite-ren Therapieverlauf als gemeinsamer Be-zugspunkt („joint referencing“; [51]), um in emotionale Aktivierungssituationen aus der dyadischen Beziehung auszustei-gen und durch Aufstehen die Therapiesi-tuation aus einer Dritte-Person-Perspekti-ve gemeinsam wie „von oben“ anzuschau-en, um das Erleben zunächst in der drit-ten Person zu beschreiben („Die Patien-tin fühlt sich nicht verstanden“ oder: „Der Therapeut fühlt sich überfordert“), zu ver-stehen und in die Fallkonzeption einzu-ordnen. Dadurch können Patient und Therapeut rasch wieder in die Arbeits-beziehung zurückfinden. Dieser syste-matische Wechsel auf eine metakognitive Ebene macht die Schematherapie zu einer Methode der sog. „dritte Welle“ der Ver-haltenstherapie. Die Einsicht in das The-rapierational kann zudem die Compliance für primär aversive Maßnahmen wie z. B. Expositionsbehandlungen bei Zwangspa-tienten verbessern.

Die individuelle Fallkonzeption (Mo-duslandkarte; [44]) wird mithilfe von In-formationen aus der Anamnese, dem ak-tuellen psychischen Befund, den Eindrü-cken aus den Erstkontakten, den Frage-bögen und den diagnostischen Imagina-tionsübungen erstellt. Die so entstehen-de Moduslandkarte lässt situationsspe-zifische, aber auch generalisierte Verhal-tensexzesse und -defizite deutlich werden. Aus den Akzentuierungen bzw. leeren Fel-dern der Fallkonzeption ergeben sich die Therapieziele, denn im Modus des gesun-den Erwachsenen sollen die Patienten im Stande sein, neben den vordergründigen Bewältigungsmodi auch die hintergrün-digen, motivationalen Modusaktivierun-gen wahrnehmen, einordnen und neube-werten zu können. Dies ist die Basis für ein flexibles und situationsangemessenes Bewältigungsverhalten, das die Grund-bedürfnisse möglichst optimal befriedigt.

In dem abgebildeten Beispiel bleibt bei den Bewältigungsmodi das Feld für die Überkompensation relativ leer. Dies ist ein Hinweis, dass die Patientin grund-sätzlich nicht „kämpfen“ kann bzw. durfte,

Tab. 1  Die 14 Modi, die mit dem Schema-Modus-Inventar (SMI) erfasst werden

Kindmodi 1. Verletzbares Kind

2. Ärgerliches Kind

3. Wütendes Kind

4. Impulsives Kind

5. Undiszipliniertes Kind

6. Glückliches Kind

Maladaptive Bewältigungsmodi 7. Unterordnender Modus (angepasster Unterwerfer)

8. Distanzierter Selbstschutzmodus

9. Distanzierter Selbstberuhiger

10. Selbsterhöher/Wichtigtuer

11. Pöbel- und Angreifermodus

Dysfunktionale internalisierte  Elternmodi

12. Strafende innere Eltern

13. Fordernde innere Eltern

Integrierender Modus 14. Der Modus des gesunden Erwachsenen

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auch nicht in einem angemessenen Rah-men. Verfolgt man die Pfeile zurück zeigt sich, dass sie auch keinen Zugang zum ag-gressiven Teil des emotionalen Spektrums hat und die Bewertungsmuster überwie-gend nach innen gerichtet sind. Es fehlt die energetisierende Komponente der Wut („ohne Wut kein Kampf “) und die nach außen gerichteten Bewertungsmus-ter („Wut muss erlaubt sein“). Entspre-chend sind die Therapieziele, die Patien-tin in den emotionsaktivierenden Übun-

gen in Kontakt mit der Wut als Ressour-ce zu bringen, diese neu zu bewerten und zu einer angemessenen Selbstbehauptung nutzen zu können (oberer Kasten).

Die Beziehungsgestaltung in der Schematherapie

Die spezifische Form der Beziehungsge-staltung, von Young [59] „begrenzte el-terliche Fürsorge“ („limited reparent-ing“) genannt, bildet neben dem theore-

tischen Modell und dem systematischen Einsatz der erlebnisaktivierenden Techni-ken eines der „drei Beine“, auf denen die Schematherapie „steht“ (. Tab. 2).

Sie versucht, analog der sog. komple-mentären [22, 47] bzw. motivorientierten Beziehungsgestaltung [12], zunächst die emotionalen Grundbedürfnisse der Pa-tienten im Sinne einer unmittelbar kor-rigierenden emotionalen Erfahrung [1] durch ein aktiv-fürsorgliches Therapeu-tenverhalten zu befriedigen. Der „opti-mal funktionierende Therapeut“ (OFT; [63]) agiert so, wie es gute Eltern (oder gu-te Freunde) tun würden. Im Gegensatz zu den dysfunktionalen, schemabildenden, früheren Beziehungserfahrungen ent-steht so ein gelungener Interaktionszirkel, in dem sich die Patienten als „Du“ wahr-genommen und selbstwirksam erleben im Sinne eines koregulativen Prozesses. Die Annahme ist, dass sich ein beruhigtes und befriedigtes Kind aufgrund seiner biolo-gisch angelegten prosozialen Impulse von sich aus entwickeln will.

Die Therapeuten regulieren die emo-tionale Aktivierung der Patienten, indem sie mittels der erlebnisaktivierenden Tech-niken das belastende Erleben zunächst prozessual aktivieren, um dann feinfüh-lig emotional und interpersonell korrek-tive Erfahrungen zu gestalten (z. B. durch imaginative Angebote, empathische Ant-worten, konkrete Hilfestellungen, dosier-te Selbstoffenbarungen, Anleitungen zur Neubewertung). In einem anschließen-den Schritt werden die Patienten angelei-tet, dass neu Erlebte auch in einer Menta-lisierungsbewegung [19] durch den Bezug zur Fallkonzeption kognitiv zu klären und verändert auf ihr Identitätserleben zu be-ziehen (vertikale Achse in . Abb. 4). Bei emotional vermeidenden Patienten aus dem C-Cluster des DSM wird dabei der emotionsaktivierende Pol betont, bei emotional instabilen Patienten aus dem B-Cluster die Fähigkeit zur Selbstregula-tion und Selbstreflexion, wobei die Thera-peuten – wie bei einem Kind – vorab und begleitend im Sinne der anleitenden Ko-regulation anfangs unterstützen müssen.

Die Therapeuten bieten immer so viel Kontakt und Unterstützung an, dass sich die Patienten sicher fühlen. Sie ver-halten sich so unterstützend wie gute El-tern (Pol der Nachbeelterung in der ho-

UnterordnungAufopferung

Antreiber /BremserKritiker / Bestrafer

innen-gerichtet

außen-gerichtet

DistanzierterBeschützer

DistanzierterSelbstberuhiger

ÜberkompensationKampf

Verinner-lichung Imitation

Inkonsistenz-Spannung ?

Erschöpfungs-depression,

Somatisierungs-störung

Gehemmte Depression,

Vermeidungs-verhalten

Dissoziation,Schmerzstörung

Wasch- oderZählzwänge,

Grübeln,Suchtverhalten, Selbstverletzung

Antisoziales odermanipulatives

Verhalten,paranoide oder

zwanghafteKontrolle Anderer

Auslösesituation Aktivierungenverinnerlichter

Bewertungsmuster

Frustration vonemotionalen

Grundbedürfnissen

Verletzbar-ängstliches

Kind

Ärgerlich-impulsives

Kind

Bindungs-bedürfnis

Selbstbe-hauptung

Abb. 2 8 Erweitertes Modusmodell mit Bewältigungsmodi und Symptomen

GesunderErwachsener

Innere-Eltern-Modi(Innere Bewertungsmuster)

Kindmodi(Basale Emotion)

Inkonsistenz ?

Bewältigungsmodi(Verhalten und soziale Emotion)

Rationale Problemlösung

Sichtbares Handeln zurSpannungsreduktion

Klinische Symptome

Innere Motive

Bewusstes Problemerleben

Neubewertenund Entmachten

Wahrnehmen undVersorgen

Reale ElternbilderFrustrierteGrundbedürfnisse

Abb. 1 8 Einfaches Modusmodell

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Übersichten

Basale emotionale Reaktion (Kindmodi) Aktivierte Bewertungen (Elternmodi)

Kon�ikt-Spannng

Verletzbares Kind Wütendes Kind (innengerichtet) (außengerichtet)

Unterordnung Gefühlsvermeidung Selbstberuhigung Überkompensation

Angst vor Ablehnungund Einsamkeit

Latente Panik und„Angst zu sterben“

„Ich durfte niewütend sein!“

Eher weniger alsmehr!

Abgrenzung gegenüber Menschen, die mich ausnützen

Angst und Einsamkeitannehmen und alleine für mich sorgen

Aktiv Bedürfnisseanmelden undZurückweisung riskieren

„Wer schreit hat Unrecht !“

„Gefühle sind schlecht“

„Du must nach denanderen schauen“

Ich erwarte für meinegute Arbeit eineangemessene Anerkennung

Integrierte Modi (gesunder Erwachsener und glückliches Kind)

Einordnen / Kooperieren Zurückhalten / Abgrenzen Selbstfürsorge / Beruhigung Selbstbehauptung / Fordern

Versuche es allen, Rechtzu machen

Akzeptiere den geringenUnterhalt meines Mannes

Versuche die Mutter in ihrer schlechten Laune zu trösten

Ziehe mich bei Kon�ikten„schmollend“ zurück

Es verschlägt mir dieSprache

Ich erstarre bei Stress(Dissoziationsneigung)

Nägelkauen

Leere mit Essen vonSüßigkeiten füllen

Verschlinge Romane

Verabrede mich oft

Brülle manchmal die Kinder an, wenn mir

der Kragen platzt

?!

?!

?!

Bewältigungsreaktionen

Abb. 3 9 Moduslandkarte einer fiktiven dependenten und akut depressiven Pa-tientin

rizontalen Achse in . Abb. 4). Sind die Patienten ausreichend stabilisiert, regen die Therapeuten dosiert mehr Eigenver-antwortung und Aktivität an, indem sie z. B. in einer sog. „empathischen Kon-frontation“ auf die vorhandenen Ressour-cen der Patienten, äußere Gegebenheiten oder eigene Grenzen hinweisen (rechter Pol in . Abb. 4). Sie bieten den Patienten dadurch ein Modell für fürsorgliches, aber auch angemessen abgegrenztes Verhalten, das im weiteren Verlauf von den Patien-ten übernommen (internalisiert) wer-den kann. Da viele Therapeuten selbst die Schemata „emotionale Vernachlässigung“, „unerbittliche Ansprüche“ und Aufopfe-rung“ haben [30], muss in der Supervision darauf geachtet werden, dass Therapeu-ten ihre eigenen Bedürfnisse mit denen der Patienten angemessen ausbalancie-ren, sonst wären sie kein gutes Modell! [39]. Durch eine optimale Balance von Aktivierung und Verarbeitung [65] sowie Unterstützung und dosiertem Fordern versuchen die Therapeuten, die emo-tionale Aktivierung im sog. „Toleranz-fenster“ zu halten und ein optimales Lern-klima zu schaffen. Wenn die Patienten die Sitzungen z. B. mit Smartphones aufneh-

men, können sie die Bänder auch zwi-schen den Sitzungen in Aktivierungssitu-ationen anhören und sich sowohl durch die Präsenz eines Übergangsobjektes (für den Kindmodus) als auch durch die kon-kreten Anleitungen (für den Erwachse-nenmodus) stabilisieren. Zudem können insbesondere in Krisen E-Mail- oder not-falls auch kurze Telefonkontakte Sicher-heit vermitteln und durch die Verfüg-barkeit der Therapeuten die basalen Bin-dungsbedürfnisse der Patienten heilsam beantworten. Wenn Patienten in über-mäßiger Weise davon Gebrauch machen sollten (was in einer randomisierten Stu-die tatsächlich kaum geschah; [38]), kön-nen die Therapeuten dies individuell em-pathisch konfrontieren, was von den Pa-tienten besser angenommen wird als eine formal-rigide Abgrenzung. Die Schema-therapie folgt damit – im Unterschied z. B. zur dialektisch-behavioralen Thera-pie (DBT) Linehans [32] – über weite Stre-cken einem pädagogischen Vorgehen, das konkrete Unterstützung mit Kontingenz-orientierung ausbalanciert.

Diese Form von Beziehungsgestaltung wird von den Patienten positiv erlebt und drückt sich in relativ niedrigen Abbruchra-

ten aus [3, 7]. Auch die Therapeuten wer-den dadurch entlastet. Zum einen kön-nen sie über weite Strecken auf ihre so-zialen Alltagsfertigkeiten zurückgreifen und sich authentisch verhalten, was re-lativ wenig anstrengend ist und damit „Burnout-prophylaktisch“ wirken dürfte. So gelingt es schematherapeutisch arbei-tenden Kollegen auch, über längere Zeit mit einer größeren Zahl persönlichkeits-gestörter Patienten zu arbeiten, ohne sich überlastet zu fühlen. Zum anderen müs-sen sich Therapeuten über instabile Pa-tienten zwischen den Sitzungen weniger Gedanken machen, wenn sie vereinbart haben, dass diese sich melden, wenn es ih-nen sehr schlecht geht. Für diese Form der Arbeit sind eine gute Kenntnis der eige-nen Schemata und Modusaktivierungen und damit eine ausreichende Selbsterfah-rung wichtig. Auch in der (ausschließlich videobasierten) Schematherapiesupervi-sion wird auf Schemaaktivierungen der Therapeuten geachtet. Anhand der Vi-deos als gemeinsamen Bezugspunkt im Sinne des „joint referencing“ ist eine scho-nende Konfrontation möglich, in der sich die Supervisoren als Modell anbieten [39].

65Der Nervenarzt 1 · 2015  | 

Die zentralen Techniken der Schematherapie

Die Techniken der Schematherapie sind natürlich nicht ohne Einflüsse „von außen“ entwickelt worden, haben aber durch den spezifischen Kontext ihrer Weiterentwicklung im Rahmen des Sche-ma- und Modusmodells und der Bezie-hungsgestaltung durch begrenzte elterli-che Fürsorge und empathische Konfron-tation eine spezifische Prägung erhalten. Neben den Ideen der kognitiven VT, wie sie von Beck und Mitarbeitern formuliert wurden [8], haben die sog. erlebnisakti-vierenden („experiential“) Techniken ihre Wurzeln in der Gestalttherapie und dem Psychodrama. Imaginationsübungen und Modusdialoge auf mehreren Stühlen sind das „dritte Bein“ einer Schematherapie (. Tab. 1).

Imaginationsübungen dienen vor al-lem dazu, den Bezug zu den schemain-duzierenden Situationen in der Kindheit herzustellen. Da solche Schlüsselepisoden [61] quasi die Ursache der dysfunktio-nalen Schemata sind, kann die Bearbei-tung solcher Schlüsselepisoden im Sin-ne eines „imagery rescripting“ [2] einen wichtigen Zugang sowohl zum Verständ-nis als auch zur „Überschreibung“ die-ser Schemata liefern. Im Anschluss fällt es den Patienten leichter, in den heute ak-tivierten Kindmodi das alte Erleben wie-derzuerkennen und sich emotional zu lö-sen. Im ersten Teil der Übungen gehen die Patienten kurz mit dem alten Erle-ben in Kontakt. Im Gegensatz zur klas-sischen Exposition („prolongued expo- sure“; [18]) bleiben die Patienten aber nicht bis zur Habituation in der Situation drinnen. Sobald die Emotionen submaxi-mal aktiviert sind, wird der „Film“ ange-halten. Im zweiten Teil der Übung, dem

sog. „rescripting“, treten statt dessen die Patienten als heutige Erwachsene zusam-men mit den Therapeuten (bei schwerer belasteten Patienten auch zunächst die Therapeuten alleine) in die Imagination ein und lösen diese im Sinne des Schutzes des Kindes, der Entmachtung von Tätern und der Befriedigung legitimer kindlicher Grundbedürfnisse auf.

Der therapeutische Effekt wird zum einen durch die unmittelbare Befriedi-gung der basalen psychischen Grundbe-dürfnisse der Patienten erzielt. Die Pa-tienten –machen so die emotionale Er-fahrung einer haltgebenden und beschüt-zenden Beziehung. Durch den aktiv in-duzierten Perspektivwechsel wird parallel dazu eine emotionale Distanzierung und kognitive Neubewertung aus der Sicht des Erwachsenen möglich. Weiterhin wird die Aktivierung latent vorhandener Ressour-cen der Patienten gefördert. Im Vergleich zur „imagery rescripting and reproces-sing therapy“ (IRRT; [54]) nehmen Sche-matherapeuten dabei eine aktivere Rolle ein und übernehmen ggf. selbst modell-haft die Auflösung. Viele Patienten erle-ben durch dieses aktive Therapeutenver-halten zum ersten Mal, dass sie jemand vorbehaltlos unterstützt und versorgt.

Während die Imaginationsübungen biographische, interpersonale Problem-situationen aktiveren, arbeiten die Mo-dusdialoge auf mehreren Stühlen auf der gegenwärtigen „inneren Bewusstseins-bühne“ der Patienten. Sie dienen dazu, das zunächst „monolithische“, Ich-syntone Erleben der Patienten als Ergebnis dyna-mischer intrapsychischer Wechselwirkun-gen durchschau- und damit veränderbar zu machen. Die Patienten kommen meist in einem Bewältigungsmodus in die The-rapiesitzung. Die Therapeuten versuchen (analog dem Vorgehen Sachses; [47]) von der „Spielebene“ zur Motivebene vorzu-dringen, indem sie den Bewältigungsmo-dus benennen und nach seinen Motiven befragen („Wie lange gibt es dich, wofür bist du da, was verhinderst du, was sind die Vor- und Nachteile, unter welchen Bedingungen wärst du bereit, für eine be-grenzte Zeit zur Seite zu treten“?). Für die Patienten ist es entlastend, wenn auch die funktionale Seite des Bewältigungsverhal-tens anerkannt wird und sie nach der The-rapiestunde wieder das alte Bewältigungs-

verhalten einsetzen können, bis sie in der Therapie bessere Lösungen erlernt haben. Die Therapeuten erfragen die in dem Be-wältigungsverhalten wirkenden „Stim-men“ der Innere-Eltern-Modi und die ba-salen Emotionen der Kindmodi und set-zen beide auf Stühle hinter dem Bewälti-gungsmodus. So wird die Moduslandkar-te aus . Abb. 3 im äußeren Raum sicht-bar.

Im zweiten Teil der Übung können sich Patient und Therapeut nebeneinan-der stellen und so ein „Beraterteam“ bil-den. Sie betrachten nun die Konstellation quasi „von oben“, um durch diesen äuße-ren Perspektivwechsel den inneren Pers-pektivwechsel physisch zu unterstützen. Aus dieser Haltung können verschiedene Außenperspektiven herangezogen wer-den, um die Situation aus dem Blickwin-kel eines gesunden Erwachsenen zu be-trachten und entsprechende Lösungs-möglichkeiten zu finden. So können die Patienten gefragt werden, wie die beste Freundin oder der beste Freund die Si-tuation beurteilen und auflösen würden, oder wie sie reagieren würden, wenn ihr leibliches Kind auf dem Kindstuhl sä-ße. Durch diese „Substitutionstechniken“ werden in den Patienten vorhandene Res-sourcen aktiviert, auf die sie im Moment der Schemaaktivierung auf der Modus- ebene nicht zugreifen können. Der Rück-griff auf solche bereits angelegten Lösun-gen geht bedeutend leichter, als neue Lö-sungen zu erarbeiten. Dieses Vorgehen ist typisch für die Ansätze der sog. „drit-ten Welle“. Im weiteren Verlauf werden die neuen Lösungen in Form von inne-ren Dialogen zwischen zwei Stühlen (z. B. gesundem Erwachsenen und Innere-El-tern-Modus oder Kindmodus) bzw. Rol-lenspielen mit realen Beziehungspartnern eingeübt, um den Transfer in den All-tag vorzubereiten. Andere Varianten der Stühlearbeit im Sinne eines korrektiven Psychodramas enthalten z. B. symbolische Entmachtungen strafender Täterintrojek-te, indem diese Stühle „vor die Tür“ ge-stellt werden, oder die Patienten erhalten Memokarten mit hilfreichen Sätzen [27].

Tab. 2  Die „drei Beine“ der Schema-therapie

Spezifische therapeutische Beziehung  („begrenzte elterliche Fürsorge“)

Konsistentes, manualisiertes Therapiemodell als Grundlage für Fallkonzeption/Therapie-planung(in das sich alle Techniken einfügen)

Einsatz erlebnisaktivierender Techniken (wann immer möglich; teilweise manuali-siert)

66 |  Der Nervenarzt 1 · 2015

Übersichten

NachbeelterungAkzeptanz

Unterstützen / Annehmen

Empathische KonfrontationVeränderung

Fordern / Grenzen setzen

Eintauchen in das emotionale Erleben

Prozessuale Aktivierung

Bezug zur FallkonzeptionKlärung / Selbstre�exion

Mentalisierung

Abb. 4 9 Dynamik der Beziehungsgestaltung

Die Steuerung des Therapieprozesses

Insbesondere die Gruppe um Arntz in Maastricht hat für Studienzwecke den Ablauf einer Schematherapie weitgehend manualisiert [3]. Neben den Vorteilen für die Adhärenz in Studien gibt ein manu-alisiertes Vorgehen den Anfängern grö-ßere Sicherheit und erleichtert den Pro-zess der Supervision. In einer jüngst ab-geschlossenen randomisiert kontrollier-ten Studie (RCT) mit sechs verschiede-nen Persönlichkeitsstörungen aus dem C- und B-Cluster des DSM IV hatten die ma-nualgetreu arbeitenden Therapeuten die besten Effekte, die niedrigsten Abbruch-quoten und die höchsten Patientenzufrie-denheitswerte [7]. Hier zeigt sich eine ho-he Konvergenz von manualisiertem Vor-gehen und erlebter Beziehungsquali-tät, die den präzisen Einsatz von Techni-ken und die Qualität der Beziehungsge-staltung nicht als unabhängige (oder gar gegensätzliche) Wirkfaktoren verstehen lässt [29].

Im Vergleich zu anderen Therapiefor-men erlaubt die Schematherapie ein sehr direktives, hypothesengeleitetes Vorge-hen im Sinne eines sog. „Top-down“-An-satz: Die Therapeuten haben eine recht kla-re, normative Vorstellung über menschli-che Grundbedürfnisse, basale Emotio-nen, mögliche Schemata, Modi und Be-wältigungsreaktionen. Die therapeutische Kunst besteht darin, eine möglichst gu-te „Passung“ zwischen dem allgemeinen Modell und den einzelnen Patienten her-zustellen, in der sich die Patienten adäquat beschrieben sehen. Dies verlangt eine ho-he Flexibilität der Therapeuten. Neben dem verbalen Rapport wird dezidiert auf nonverbale Signale wie Körperhaltung, Bewegungen, Stimme etc. geachtet. In-

kongruenzen werden angesprochen, um zu verhindern, dass z. B. dependente Pa-tienten im Sinne der sozialen Erwünscht-heit antworten. Therapeuten können im Sinne einer begrenzten Selbstoffenbarung („disciplined personal involvement“; [35]) ihr eigenes Erleben in die Therapie einbrin-gen, indem sie z. B. den „skeptischen The-rapeuten“ auf einen zweiten Stuhl setzen und seine Zweifel am Therapiefortschritt äußern lassen. Wenn die Patienten ängst-lich oder ärgerlich reagieren, setzen sie sich mit ihrem eigentlichen Therapeutenstuhl neben die Patienten und beraten gemein-sam, wie man mit den Zweifeln des „skep-tischen Therapeuten“ auf dem leeren Stuhl gegenüber umgehen kann. Durch das Ex-ternalisieren der Zweifel können diese an-gesprochen werden, ohne die Arbeitsbezie-hung zu belasten.

Die Möglichkeit, in Imaginations- oder Stühleübungen als Therapeut einzusteigen und die Situationen aktiv auflösen zu kön-nen, gibt den Therapeuten im Vergleich zu einem sokratischen Vorgehen oder dem sog. „Standardprotokoll“ des EMDR („eye movement desensitization and re-processing“; [50]) eine optimale Prozess-kontrolle. Dies führt zu einer emotionalen Entlastung der Therapeuten, weil sie den Verlauf der Stunde weitgehend steuern können. So können sowohl der übliche Zeitrahmen von 50 min eingehalten als auch die Patienten in einem stabilen Zu-stand aus der Stunde entlassen werden. In der Schematherapie werden verschiede-ne Arbeitsblätter wie das Fallkonzeptions-blatt (. Abb. 3), das sog. Schema-Me-mo zur Neubewertung, Tagebücher zum Protokollieren der Ergebnisse von Ver-haltensexperimenten oder zur Aktivitä-tenplanung eingesetzt, damit die Patien-ten zwischen den Sitzungen eigenständig ihre Selbstregulationsfähigkeiten üben.

Dies fördert den Transfer in den Alltag und die Ablösung vom Therapeuten. An-fangs wird eher in Richtung Veränderung gearbeitet. Werden im Laufe der Thera-pie die Grenzen der Entwicklungsmög-lichkeiten der Patienten deutlicher, kann in eine akzeptanzorientierte Haltung ge-wechselt werden, indem die Stimmen der inneren Antreiber herausgearbeitet und entmachtet werden, die mit dem Erreich-ten nie zufrieden sind und immer weite-re Verbesserungen einklagen. Besonders bei älteren, gesundheitlich beeinträchtig-ten oder sozial schwachen Patienten bzw. in existenziellen Krisen kann so leichter innere Konsistenz hergestellt werden [22].

Zu Beginn einer ambulanten Therapie wird in wöchentlichen Sitzungen gearbei-tet und es überwiegt ein aktiv-fürsorgli-ches Verhalten der Therapeuten, das – analog zur Kindererziehung – ab der Mit-te der Therapie nach ca. 20 bis 30 Sitzun-gen zunehmend zurückgenommen wird, um die Eigeninitiative und Selbstwirk-samkeit der Patienten dosiert zu fördern. Parallel dazu wird auf 14-tägige Intervalle umgestellt. Zwischen den Sitzungen kön-nen die Patienten die Bänder der Stunden anhören. Nach ca. 30 bis 40 Sitzungen wird für weitere ein bis 2 Jahre zu monat-lichen Intervallen übergegangen, sodass mit dem Budget einer Richtlinientherapie ein Behandlungszeitraum von 3 bis 4 Jah-ren abgedeckt werden kann. Neben die-sem ambulanten Einzelsetting wird Sche-matherapie inzwischen auch in Gruppen sowie im teil- und vollstationären Rah-men eingesetzt. Empirische Untersuchun-gen dazu laufen.

Empirische Befunde

Empirische Bestätigungen für die Sche-matherapie gibt es inzwischen sowohl für die Basiskonzepte der Schematherapie (Schemata, Bewältigungsstile und Mo-di) als auch für die Wirksamkeit unter sog. optimalen kontrollierten Bedingun-gen im Sinne von „efficacy“ und unter den Bedingungen alltäglicher Versorgungs-praxis („effectiveness“). Die von Young erarbeiteten Schemata haben sich empi-risch über mehrere Kulturen hinweg gut bestätigen lassen, sodass diese als qua-si universelle menschliche Lebensthe-men gelten können (Übersicht bei [45]).

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Dies wird dadurch unterstrichen, dass sich diese Schemata weitgehend identisch bei klinischen wie nichtklinischen Stich-proben auffinden lassen. Insgesamt sind die Befunde zur psychometrischen wie auch zur Konstruktvalidität der Young-Schemata als zufriedenstellend bis gut zu bezeichnen [41]. Eine aktuelle Untersu-chung zum Moduskonzept im deutsch-sprachigen Raum von Reiss et al. [40] konnte in einer gemischten Stichprobe aus gesunden und psychiatrischen Patien-ten mit Achse-I- und -II-Diagnosen die 14 postulierten Modi (. Tab. 1) nachweisen, wobei die beobachteten Zusammenhänge zwischen den Modi und klinischen Dia-gnosen ebenfalls in die erwarteten Rich-tungen wiesen.

Die Studienlage in Bezug auf die Wirk-samkeit der Schematherapie unter expe-rimentell kontrollierten Bedingungen („efficacy“) ist insgesamt als vielverspre-chend, aber noch nicht als ausreichend zu bezeichnen. In mittlerweile drei randomi-sierten und kontrollierten Studien konnte die Wirksamkeit für Borderline-Patienten im Einzelsetting [21], in Gruppen [15] und bei sechs weiteren Persönlichkeitsstörun-gen [7] nachgewiesen werden. Bei Patien-ten mit einer Borderline-Persönlichkeits-störung war in der Studie von Giesen-Bloo et al. [21] im Einzelsetting die Sche-matherapie der gegenübertragungsfokus-sierten Therapie überlegen, in der Studie von Farrell et al. [15] im Gruppensetting einem „treatment as usual“. Nadort et al. [38] konnten in einer Implementierungs-studie mit durchschnittlich ca. 70 Sitzun-gen, was dem Umfang einer Richtlinien-langzeittherapie entspricht, eine Effekt-stärke von 1,55 erzielen. In der gerade pu-blizierten Studie von Bamelis et al. [7] mit 323 Patienten mit abhängigen, vermeiden-den, zwanghaften, histrionischen, narziss-tischen und paranoiden Persönlichkeits-störungen war in einem ambulanten Set-ting eine standardisierte Schematherapie mit insgesamt 50 Sitzungen über 2 Jahre bei einem Follow-up ein Jahr nach The-rapieende bei allen Persönlichkeitsstörun-gen mit einer durchschnittlichen Effekt-stärke von 1,76 sowohl einem intensiven, unbegrenztem „treatment as usual“ (1,27) als auch drei Gruppen mit klärungsorien-tierter Therapie nach Sachse [47] mit un-begrenzter Sitzungszahl (1,1 – alle Effekt-

stärken als Cohen’s d) überlegen. In der Behandlung des Substanzmissbrauches waren jedoch in zwei randomisierten, kontrollierten Studien [4, 5] die störungs-spezifischen Therapieangebote effektiver als eine suchtadaptierte Form der Sche-matherapie (die sog. „dual focus schema therapy“). Dabei wurde aber nicht mit dem aktuellen Modusmodell gearbeit.

Nach der Übersichtarbeit von Bame-lis et al. [6] kann insgesamt davon aus-gegangen werden, dass es eine Vielzahl empirischer Belege für die Wirksam-keit der Schematherapie bei verschiede-nen Persönlichkeitsstörungen auch unter den Bedingungen der Routineversorgung gibt. Bei therapieresistenten Achse-I-Stö-rungen gibt es zwar theoretische Konzep-te und positive klinische Erfahrungen so-wie erste Ergebnisse aus systematischen Anwendungsbeobachtungen, aber ran-domisierte, kontrollierte Studien stehen hier noch aus.

Wo kommen die Elemente der Schematherapie her?

Betrachtet man die einzelnen Elemente des Schematherapieansatzes isoliert, fin-det man für fast alles Parallelen oder Vor-läufer: Bei der Beziehungsgestaltung wies bereits Ferenci [16] darauf hin, dass man manche Patienten quasi adoptieren müsse (Nachbeelterung). Die Befriedigung emo-tionaler Grundbedürfnisse und eine ent-sprechende komplementäre bzw. motiv- orientierte Beziehungsgestaltung be-schreiben auch Sachse [47], Grawe [22] und Casper [12] in ihren Ansätzen. Die Förderung der Mentalisierung durch das Therapeutenmodell steht im Mittelpunkt der mentalisierungsbasierten Thera-pie [19]. Die Grundqualitäten des Thera-peutenverhaltens hatte bereits Rogers be-nannt [46]. Die Balance von aktiv-direkti-vem Therapeutenverhalten und empathi-scher Konfrontation wird im motivieren-den Interview detailliert beschrieben [37]. Die Distanzierung vom emotionalen Er-leben und der Wechsel in die Perspektive eines gesunden Erwachsenen wenden al-le achtsamkeitsbeeinflussten Ansätze der sog. „dritte Welle“ an (DBT [32],“mind-fulness-based cognitive therapy”, MBCT [49],“acceptance and commitment thera-py”, ACT [24] bzw. die“metacognitive the-

rapy“, MCT [58]). Die Einbeziehung und Rückmeldung des Therapeutenerlebens ist die Basis psychodynamischen Arbei-tens, die Technik der begrenzten Selbstof-fenbarung seitens des Therapeuten wird auch im „cognitive behavioral analysis system of psychotherapy“ (CBASP) ange-wendet [35].

Während das ältere Schemamodell noch starke Bezüge zum kognitiven The-rapiemodell hat, zeigt das neuere Mo-dusmodell Annäherungen an transak-tionsanalytische Überlegungen [11], zum „States-of-mind“-Ansatz [25], dem Ego-states-Modell [57] oder anderen Konzep-ten, die mit verschiedenen Persönlich-keitsanteilen arbeiten (z. B. [48]). Die An-nahme einer Störungsentstehung in der frühen Kindheit teilt die Schematherapie mit den psychodynamischen Modellen.

Die erlebnisaktivierenden Techniken, die neben den VT-Techniken eingesetzt werden, sind durch Techniken der Ge-stalt- bzw. Hypnotherapie und dem Psy-chodrama angeregt worden. Dennoch sollte der Nachweis der Wurzeln und ak-tueller Ähnlichkeiten im Vorgehen nicht über die Unterschiede hinwegtäuschen. Die in der Schematherapie verwandten Techniken haben inzwischen ihre spezi-fische Entwicklung genommen und der fallkonzeptionsbasierte Gesamtkontext der Schematherapie hat die Techniken in der Art und Weise ihrer Anwendung, In-dikation und Zielführung nachhaltig ge-prägt. Die Schematherapie als Ganzes (auch gemessen an den beschriebenen Effektstärken) ist dadurch größer als die Summe der einzelnen entlehnten Teile.

Stärken und Schwächen der Schematherapie

Da die Schematherapie eine sehr perso-nenzentrierte Therapieform ist, müssen Therapeuten diese Art des aktiven Vorge-hens, der Selbstoffenbarung und des au-thentischen Verhaltens mögen. Die The-rapie verlangt umfassende Fertigkeiten im Bereich der Beziehungsgestaltung und eine gute Kenntnis der eigenen Schema-ta bzw. eine entsprechende Selbsterfah-rung. Nicht jeder Therapeut bringt die persönlichen Voraussetzungen und Vor-lieben mit, um Schematherapie zu lernen. Die formale Voraussetzung für die etwa 3

68 |  Der Nervenarzt 1 · 2015

Übersichten

Jahre dauernde Fortbildung ist eine Ap-probation als ärztlicher oder psychologi-scher Psychotherapeut. Eine Zertifizie-rung durch die Internationale Schemathe-rapiegesellschaft (ISST) ist sowohl für ver-haltenstherapeutisch als auch psychody-namisch ausgebildete Therapeuten mög-lich. In den Kursen der bundesweit aktu-ell 12 Schematherapieinstitute mit min-destens 54 Unterrichtseinheiten können nur die Grundlagen vermittelt werden. Auch wenn die Kurse einen Anteil von 30% Kleingruppenübungen haben, findet die Vermittlung des prozeduralen Wis-sens überwiegend in der videobasierten Supervision von mindestens 20 Einzel-stundenäquivalenten statt. Dabei kommt den Supervisoren eine große Verantwor-tung zu, unempathisches oder schema-basiertes Handeln der Therapeuten em-pathisch zu konfrontieren und in Rollen-spielen funktionales Verhalten einzuüben [39]. Das wäre ohne die obligate Video-

basierung nicht möglich. Entsprechend muss zur Zertifizierung ein Videoband einer kompletten Therapiesitzung von einem neutralen Rater auf einer vorge-gebenen Ratingskala ausreichend gut be-wertet werden. Ggf. muss einzelnen The-rapeuten vermittelt werden, dass sie mehr Selbsterfahrung brauchen und im Ext-remfall nicht geeignet sind, Schemathera-peuten zu werden.

Trotz des eingängigen Modells ist die Anwendung der Schematherapie sehr komplex und verlangt gute therapeuti-sche Basisfertigkeiten. Zu Recht weist Lin-den [31] darauf hin, dass Auszubildende zunächst sicher in der Anwendung ver-haltenstherapeutischen Grundtechniken seien und nicht „zwei Musikinstrumen-te gleichzeitig lernen“ sollten. Die volle Wirksamkeit der Schematherapie scheint stark vom präzisen Einsatz der Techniken abzuhängen. In der Studie von Bamelis et al. [7] sank die Abbruchquote in der Sche-

matherapiegruppe von 28 auf 5%, nach-dem eine zweite Gruppe von Therapeu-ten nicht nur theoretisch unterwiesen, sondern verstärkt in praktischen Übun-gen die Techniken präzise erlernten. Das kann in den Videos in der Supervision auch anhand einer schematherapiespezifi-schen Kompetenzratingskala (STCRS-dt), sehr genau überprüft und ggf. geübt wer-den. Entsprechende Trainingsvideos kön-nen unter info@schematherapie-frank-furt.de bezogen werden. Der recht hohe Manualisierungsgrad der emotionsakti-vierenden Techniken macht sie relativ si-cher lernbar. Bereits sehr erfahrene Thera-peuten tun sich aber oft schwer, von ihrer vertrauten Routine abzuweichen und sich erneut in die Rolle von Lernenden zu be-geben und sich von evtl. deutlich jünge-ren Kollegen in der Supervision „sagen zu lassen, wie Therapie geht“. Dies verlangt Fingerspitzengefühl seitens der Super-visoren. Ein eklektizistischer bzw. nicht

manualkonformer Einsatz von Elemen-ten der Schematherapie birgt die Gefahr der „Verwässerung“ und schlechterer Er-gebnisse.

Durch das große Interesse der Medien und eine überwiegend positive Darstel-lung werden bei Patienten hohe Erwar-tungen geweckt. Viele betrachten Sche-matherapie als „letzte Hoffnung“ und ha-ben insbesondere unrealistische Vorstel-lungen bez. der begrenzten elterlichen Fürsorge, von der sie eine Art „Wieder-gutmachung“ früher erlittener Entbeh-rungen erwarten. Zudem besteht gegen-wärtig noch ein begrenztes Angebot an qualifiziert fortgebildeten Schemathera-peuten. Aber nicht wenige Therapeuten „werben“ mit Schematherapie auf ihrer Webseite. Hier besteht die Gefahr, dass „nicht Schematherapie drin ist, wo Sche-matherapie draufsteht“. Um diesen Ent-täuschungen entgegenzuwirken, gibt es im Sinne der Qualitätssicherung entspre-chende Fortbildungsrichtlinien und eine Zertifizierungsprozedur.

Wo ist Schematherapie indiziert?

Die Schematherapie ist das bisher ein-zige Konzept in der Verhaltenstherapie, dass für fast alle Persönlichkeitsstörun-gen eingesetzt werden kann. Darüber hin-aus gibt es erste Modelle und klinische Evi-denzen für eine Anwendbarkeit bei thera-pierefraktären Achse-I-Störungen (z. B. Zwangsstörungen [56], Essstörungen [52]) oder chronischen Depressionen. Der iso-lierte Einsatz erlebnisaktivierender Tech-niken in einer Verhaltenstherapie ermög-licht die Überwindung sog. „stuck states“. Die Arbeit an den dysfunktionalen Sche-mata und Modi dient hier dazu, die Wir-kung bzw. Funktion maladaptiver Bewäl-tigungsreaktionen besser zu verstehen und dadurch eine bessere Compliance für die Therapie – insbesondere für Exposi-tionsbehandlungen und Verhaltensübun-gen – zu erzielen [20]. Fluktuiert die Ach-se-I-Symptomatik, lässt sich ein verstärk-tes Auftreten von Symptomen oft im Rah-men einer Modusanalyse besser verste-hen. Panikattacken können als unmittel-barer Ausdruck der Aktivierung eines ver-letzlichen Kindmodus verstanden werden. Überkompensierendes Kontrollverhalten gegenüber anderen kann eine überschie-

ßende Kompensation des Schemas Ver-letzbarkeit oder Unzulänglichkeit/Scham darstellen. Essanfälle oder Alkoholmiss-brauch können als Emotionsregulations-strategie dem Modus des distanzierten Selbstberuhigers zugeordnet werden.

Inzwischen gibt es auch Adaptationen für den Einsatz bei Kindern und Jugend-lichen [34] und bei Paaren [43]. Nicht in-diziert ist unseres Erachtens eine Sche-matherapie dann, wenn bereits durch den Einsatz von VT-Basisstrategien eine aus-reichende Besserung erzielt werden kann. Dennoch können schematherapeuti-sche Erklärungsansätze auch hier im Sin-ne einer biographisch-systemischen Aus-richtung der VT [62] helfen, das Bedürf-nis der Patienten nach Ursachenklärung und biographischer Einordnung des Stö-rungsgeschehens zu befriedigen. Wir be-trachten Schematherapie als eine Erweite-rung der VT im Sinne einer kompakten, vertikalen Verhaltensanalyse. So verstan-den können schematherapeutische Über-legungen neben der horizontalen Verhal-tensanalyse und der deskriptiven Darstel-lung von Verhaltensdefiziten und Ver-haltensexzessen helfen, für jeden Patien-ten ein individualisiertes Störungsmo-dell [13] zu erstellen, aus dem dann eine ausbalanciert symptom- und persönlich-keitsstrukturbezogene Therapie abgelei-tet werden kann. So eingebettet kann eine schematherapeutische Komponente Teil einer Richtlinienpsychotherapie sein [28].

Fazit

Schematherapie versteht sich als neue Entwicklung innerhalb des Therapiever-fahrens Verhaltenstherapie. Schema-therapeutische Grundidee ist die konse-quente Orientierung des Genese-, Dia-gnostik- und Therapiemodells an den menschlichen Grundbedürfnissen und an den durch einschneidende Bedürf-nisfrustrationen ausgelösten maladapti-ven Lernprozessen. Auf Basis diese Ver-ständnisses werden dann im Rahmen der therapeutischen Beziehungsgestaltung durch begrenzte elterliche Fürsorge ko-gnitive, verhaltensübende und vor allem erlebnisaktivierende Techniken systema-tisch zielführend eingesetzt. Durch die große Bandbreite der therapeutischen Techniken und die aktive therapeutische 

Haltung ist die Schematherapie bei Pa-tienten wie Therapeuten sehr beliebt. Geringe Abbruchraten der Therapien und erste sehr positive empirische Befunde zur Wirksamkeit und Kosteneffektivität der Schematherapie lassen diese als viel-versprechend und deutliche Erweiterung bisheriger therapeutischer Handlungs-möglichkeiten erscheinen.

Korrespondenzadresse

Dr. E. RoedigerInstitut für Schematherapie-FrankfurtFrauenlobstr. 64, 60487 Frankfurtkontakt@eroediger.de 

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt.  E. Roediger ist Sekretär der inter-nationalen Schematherapiegesellschaft (ISST) und Lei-ter des Instituts für Schematherapie-Frankfurt. G. Zar-bock gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.  Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1.  Alexander E, French T (1946) Psychoanalytic thera-py: principles and application. Ronald press, New York

  2.  Arntz A, Weertman A (1999) Treatment of child-hood memories: theory and practice. Behav Res Ther 37:715–740

  3.  Arntz A, Genderen H van (2009) Schematherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Beltz, Wein-heim

  4.  Ball SA, Cobb-Richardson P, Connolly AJ et al (2005) Substance abuse and personality disorders in homeless drop-in center clients: symptom se-verity and psychotherapy retention in a randomi-zed clinical trial. Compr Psychiatry 46:317–379

  5.  Ball SA, MacCarelli LM, Lapaglia DM, Ostrowski MJ (2011) Randomized trial of dual-focused vs. sing-le-focused individual therapy for personality disor-ders and substance dependence. J Nerv Ment Dis 199:319–328

  6.  Bamelis L, Bloo J, Bernstein D, Arntz A (2012) Ef-fectiveness studies. In: Vreeswijk M van, Broersen J, Nardort M (Hrsg) The Wiley-Blackwell Handbook of schema therapy. Wiley-Blackwell, West Sussex, S 495–510

  7.  Bamelis L, Evers S, Spinhoven P, Arntz A (2013) Re-sults of a multicenter randomized controlled trail of the effectiveness of schema therapy for perso-nality disorders. Am J Psychiatry (im Druck)

  8.  Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G (1979) Cogni- tive therapy of depression. Guilford Press, New York

  9.  Beck AT, Freeman A, Davis D (2004) Cognitive the-rapy of personality disorders. Guilford Press, New York

70 |  Der Nervenarzt 1 · 2015

Übersichten

10.  Berbalk H, Kempkensteffen J (2000) Die Bedeu-tung des „Momentanen personalen Gesamtzu-standes“ für die Arbeit in der Depressionsthera-pie. Psychotherapeuten Forum: Praxis und Wissen-schaft, 3

11.  Berne E (2006) Die Transaktionsanalyse in der Psy-chotherapie, 2. Aufl. Junfermann, Paderborn

12.  Caspar F (2007) Beziehungen und Probleme ver-stehen. Eine Einführung in die psychotherapeuti-sche Plananalyse. Huber, Bern

13.  Dahm A, Rüger U, Kallinke D (2012) Faber Haar-strick. Kommentar Psychotherapie-Richtlinien. 9. Aufl. Elsevier, München

14.  Ekman P (1993) Facial expression and emotion. Am Psychol 48:384–392

15.  Farrell JM, Shaw IA, Webber MA (2009) A schema-focused approach to group psychotherapy for out-patients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. J Behav Ther Exp Psy-chiatry 40:317–328

16.  Ferenczi S (1988) Ohne Sympathie keine Heilung: Das klinische Tagebuch von 1932. S. Fischer, Frank-furt

17.  Fiedler P (1995) Persönlichkeitsstörungen. Beltz, Weinheim

18.  Foa EB, Kozak MJ (1986) Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychol Bull 99:20–35

19.  Fonagy P, Jurist EL, Gergely G, Target M (2008) Af-fektregulierung, Mentalisierung und die Entwick-lung des Selbst, 3. Aufl. Klett-Cotta, Stuttgart

20.  Gall-Peters A, Zarbock G (2012) Praxisleitfaden Ver-haltenstherapie. Störungsspezifische Strategien, Therapieindividualisierung, Patienteninformatio-nen. Pabst, Lengerich

21.  Giesen-Bloo J, Dyck R van, Spinhoven P et al (2006) Outpatient psychotherapy for borderline personal-ity disorder: a randomized trial for schema focused therapy versus transference focused psychothera-py. Arch Gen Psychiatry 63:649–658

22.  Grawe K (2004) Neuropsychotherapie. Hogrefe, Göttingen

23.  Sulz SKD, Hauke G (2009) Strategisch Behaviorale Therapie (SBT). CIP-Medien, München

24.  Hayes SC, Strohsal KD, Wilson KG (1999) Acceptan-ce and Commitment Therapy: an experiential ap-proach to behaviour change. Guilford Press, New York

25.  Horowitz MJ (1979) States of mind: analysis of change in psychiatry. Plenum, New York

26.  Jacob G, Genderen H van, Seebauer L (2011) Ande-re Wege gehen. Lebensmuster verstehen und ver-ändern – ein schematherapeutisches Selbsthilfe-buch. Beltz, Weinheim

27.  Jacob G, Arntz A (2011) Schematherapie in der Praxis. Beltz, Weinheim

28.  Köhler H, Grünwald L (2010) Begutachtung von Verhaltenstherapieanträgen, die schematherapeu-tische Überlegungen berücksichtigen. In: Roediger E, Jacob G (Hrsg) Fortschritte der Schematherapie. Hogrefe, Göttingen, S 104–112

29.  Lambert MJ (Hrsg) (2003) Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behaviour chan-ge, 5. Aufl. Wiley, New York

30.  Leahy RL (2001) Overcoming resistance in Cogniti-ve therapy. Guilford Press, New York

31.  Linden M (2007) Ist die Bezeichnung „Verhaltens-therapie“ noch zeitgemäß? Verhaltenstherapie 17:149–150

32.  Linehan MM (1996) Dialektisch-Behaviorale Thera-pie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. CIP-Me-dien, München

33.  Lobbestael J, Vreeswijk M van, Arntz A (2008) An empirical test of schema mode conceptualisations in personality disorders. Behav Res Ther 46:854–860

34.  Loose C, Graf P, Zarbock G (Hrsg) (2013) Schema-therapie mit Kindern und Jugendlichen. Beltz, Weinheim

35.  McCullough J (2000) Treatment for chronic depres-sion. Cognitive behavioral analysis system of psy-chotherapy. Guilford Press, New York

36.  Messer SB (2001) Introduction to the special is-sue of assimilative integration. J Psychother Integr 11:1–4

37.  Miller WR, Rollnick S (1999) Motivierende Ge-sprächsführung. Ein Konzept zur Beratung von Menschen mit Suchtproblemen. Lambertus, Frei-burg

38.  Nadort M, Arntz A, Smit JH et al (2009) Implemen-tation of schema therapy for borderline personal-ity disorders with versus without crisis support by the therapist outside office hours: a randomized trial. Behav Res Ther 47:961–973

39.  Neumann A, Roediger E, Laireiter A-R, Kus C (2013) Schematherapeutische Supervision in verhaltens-therapeutischer Aus- und Fortbildung- ein integra-tives Supervisionskonzept. Hogrefe, Göttingen

40.  Reiss N, Dominak P, Harris D et al (2011) Relia-bility and validity of thegerman version of the-schema mode inventory. Eur J Psychol Assess. doi:10.1027/1015-5759/a000110

41.  Rijkeboer MM, Lobbestael J (2012) The Schema Coping Inventory: cross-validation of its factor structure and associations to personality disorders. (manuscript in preparation)

42.  Roediger E (2010) Raus aus den Lebensfallen. Das Schematherapie-Patientenbuch. Junfermann, Pa-derborn

43.  Roediger E (2010) Schematherapie mit Paaren. In: Roediger E, Jacob G (Hrsg) Fortschritte der Sche-matherapie. Hogrefe, Göttingen, S 259–275

44.  Roediger E (2011) Praxis der Schematherapie. Lehrbuch zu Grundlagen, Modell und Anwen-dung. Schattauer, Stuttgart

45.  Roediger E, Brehm M (2013) Psychotherapie ist… das Beste aus verschiedenen Welten. Schemathe-rapie als Beispiel einer assimilativen Integration. Verhaltensther Verhaltensmed 34:322–339

46.  Rogers CR (1957) The necessary and sufficient con-ditions of therapeutic personality change. J Con-sult Psychol 21:95–103

47.  Sachse R (2008) Klärungsorientierte Schemabe-arbeitung. Dysfunktionale Schemata effektiv ver-ändern. Hogrefe, Göttingen

48.  Schwartz RC (2000) Systemische Therapie mit der inneren Familie. Pfeiffer bei Klett-Cotta, Stuttgart

49.  Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD (2002) Mind-fulness-based Cognitive Therapy for Depression: a new approach to preventing relapses. Guilford Press, New York

50.  Shapiro F (1989) Eye movement desensitization: a new treatment for post-traumatic stress disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry 20:211–217

51.  Siegel DJ (2006) Wie wir werden die wir sind. Jun-fermann, Paderborn

52.  Simpson S (2012) Schema therapy for eating di-sorders – a case study illustration of the mode ap-proach. In: Vreeswijk M van, Broersen J, Nadort M (Hrsg) The Wiley-Blackwell Handbook of Schema Therapy: theory research and practice. Wiley, Ox-ford, S 145–171

53.  Smith-Benjamin L (1996) Interpersonal diagnosis and treatment of personality disorders. Guilford, New York

54.  Smucker M, Reschke K, Kögel B (2008) Imagery Re-scripting & Reprocessing Therapy. Behandlungs-manual für Typ-I-Trauma. Shaker, Aachen

55.  Sulz, SKD, Hauke G (2009) Strategisch-Behaviorale Therapie (SBT). CIP-Medien, München

56.  Voderholzer U, Schwartz C, Thiel N et al (2013) A comparison of schemas, schema modes and child-hood traumas in obsessive-compulsive disorder, chronic pain disorder and eating disorders. Psy-chopathology. doi:10.1159/000348484

57.  Watkins JG, Watkins HH (2003) Ego-States. Theorie und Therapie. Carl-Auer-Systeme, Heidelberg

58.  Wells A (2008) Metacognitive therapy for anxiety and depression. Guilford, New York

59.  Young JE, Klosko JS, Weishaar ME (2005) Schema-therapie – ein praxisorientiertes Handbuch. Jun-fermann, Paderborn

60.  Young JE, Klosko JS (2006) Sein Leben neu erfin-den. Junfermann, Paderborn

61.  Zarbock G (1994) Emotional-imaginative Umstruk-turierung traumatischer Episoden. Verhaltensthe-rapie 4:122–129

62.  Zarbock G (2011) Praxisbuch Verhaltenstherapie. Grundlagen und Anwendungen biografisch-syste-mischer Verhaltenstherapie. Pabst, Lengerich

63.  Zarbock G, Ammann A, Ringer S (2012) Achtsam-keit für Psychotherapeuten und Berater. Beltz, Weinheim

64.  Zarbock G, Loose C, Graf P (2013) Grundlagen der Anwendung von Schematherapie bei Kindern und Jugendlichen. In: Loose C, Graaf P, Zarbock G (Hrsg) Schematherapie mit Kindern und Jugendli-chen. Beltz, Weinheim, S 19–66

65.  Zarbock G, Zens C (2010) Bedürfnis und Emotions-dynamik – Handlungsleitende Konzepte für die Schematherapie. In: Roediger E, Jacob G (Hrsg) Fortschritte der Schematherapie. Hogrefe, Göttin-gen, S 45–65

71Der Nervenarzt 1 · 2015  |