Der SpannungspneumothoraxDiplomarbeit zur diplomierten Expertin in Anästhesiepflege NDS

April 2013

Fachkurs Juni 2011Mentorin Olivia Dergeloo

Universitätsspital BaselDepartement Anästhesie

Susanne PetkeKembserweg 10

4055 Basel

petke@bluewin.ch

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung...........................................................................................................................1

1.1 Zur Wahl des Themas................................................................................................................11.2 Zentrale Fragestellungen............................................................................................................21.3 Das Ziel dieser Arbeit................................................................................................................21.4 Inhaltliche Abgrenzung..............................................................................................................2

2. Physiologie und Pathophysiologie......................................................................................3

2.1 Die Physiologie der Spontanatmung..........................................................................................32.2 Pathophysiologische Veränderungen durch maschinelle Überdruckbeatmung.........................4

3. Der Pneumothorax..............................................................................................................7

3.1 Einteilung und Ursachen des Pneumothorax.............................................................................7

4. Der Spannungspneumothorax...........................................................................................11

4.1 Entstehungsmechanismus des Spannungspneumothorax beim beatmeten Patienten..............114.2 Die Zeichen des Spannungspneumothorax unter Beatmung...................................................12

5. Perioperatives Auftreten des Pneumothorax beim beatmeten Patienten...........................14

5.1 Perioperative Ursachen des Pneumothorax.............................................................................145.2 Das perioperative Management des Pneumothorax.................................................................145.3 Die Thoraxdrainage ................................................................................................................17

6. Zusammenfassung............................................................................................................19

6.1 Der Fall der Frau S...................................................................................................................196.2 Fazit.........................................................................................................................................206.3 Schlussfolgerung......................................................................................................................236.4 Persönlicher Lernprozess.........................................................................................................23

Literatur- und Quellenverzeichnis............................................................................................

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis.......................................................................................

Danksagung..............................................................................................................................

Selbständigkeitserklärung.........................................................................................................

Anhang.....................................................................................................................................

1. Einleitung

1.1 Zur Wahl des Themas

Ein Pneumothorax verläuft nach Diagnosestellung und fachgerechter Therapie

normalerweise komplikationslos. Je nach Ausmass, bleiben Patienten1 nur unter

röntgenologischer Kontrolle oder erhalten zusätzlich eine Thoraxdrainage, bis er sich

vollständig zurückgebildet hat. Besonders bei beatmeten Patienten stellt der Pneumothorax

jedoch eine potentielle Gefahr dar, da sich aufgrund der Pathogenese innerhalb von Minuten

ein Spannungspneumothorax entwickeln kann, der zu lebensbedrohlichen Komplikationen

führt. Sie sind auf eine schnelle Diagnosefindung und Therapie durch eine

Entlastungsdrainage angewiesen.

In meiner Tätigkeit als Anästhesiepflegefachfrau betreue ich täglich beatmete Patienten. Ich

erinnere mich an ein persönliches Erlebnis während einer laparoskopischen Gastropexie bei

einer Patientin in Vollnarkose. Die Operation verlief nach Plan, bis ich plötzlich einen Abfall

der Tidalvolumina und der Sauerstoffsättigung feststellte. Die Klärung dieses Problems liess

nicht lange auf sich warten, denn die Chirurgen äusserten schon nach wenigen Minuten den

Verdacht auf einen Pneumothorax aufgrund ungewöhnlicher Bewegungen des Zwerchfells.

Die Beatmungsprobleme in Kombination mit ihren Beobachtungen führten sie schnell zum

Entschluss, die Kohlendioxidinsufflation zu unterbrechen, eine Thoraxdrainage einzulegen

und mit der Operation plangemäss fortzufahren. Mir blieb kaum Zeit, mich mit den

Vorgängen und Konsequenzen auseinanderzusetzen.

Rückblickend war mir klar, dass ich die Ursache des Problems aufgrund fehlenden Wissens

und zu wenig Erfahrung wohl nicht erkannt hätte. Deshalb nutze ich die Diplomarbeit, mich

mit dem perioperativ auftretenden Pneumothorax vertiefend auseinanderzusetzen.

Ich werde im Kapitel 2 die zugrundeliegenden physiologischen Vorgänge bei Spontanatmung

und die pathophysiologischen Veränderungen unter maschineller Beatmung erklären. Im

Kapitel 3 werde ich mich mit dem Entstehungsmechanismus und den Ursachen des

Pneumothorax beschäftigen. Der Spannungspneumothorax und dessen Gefahr für den

beatmeten Patienten werden Inhalt des 4. Kapitels sein. In Kapitel 5 führe ich intraoperative

Symptome und Ursachen des Pneumothorax und Spannungspneumothorax auf, sowie das

perioperative Management bei Auftreten eines Pneumothorax. Ich werde in diesem

1 Aus Gründen der Lesbarkeit wird alles in der männlichen Form formuliert, die weibliche ist natürlich ebenso gemeint.

1

Zusammenhang auch kurz auf die Thoraxdrainage eingehen. Abschliessend im Kapitel 6

nutze ich als praktische Illustration die Schilderung eines weiteren Fallbeispiels um danach im

Fazit die Schlussfolgerungen aus meiner Analyse darzulegen. Schliesslich möchte ich meinen

persönliche Lernprozess im Rahmen dieser Arbeit reflektieren.

1.2 Zentrale Fragestellungen

Folgende drei Fragen sollen in der Auseinandersetzung mit dem Thema geklärt werden:

1. Worin besteht die Gefahr des Pneumothorax für einen beatmeten Patienten?

2. Welche Faktoren können perioperativ einen Pneumothorax verursachen?

3. Wie ist das Management eines perioperativ auftretenden Pneumothorax?

1.3 Das Ziel dieser Arbeit

Ziel meiner Diplomarbeit ist es, besonders das Anästhesiefachpersonal für diese seltene

Komplikation zu sensibilisieren. Die Untersuchung und Ergebnisse der Analyse sollen helfen,

den Pneumothorax frühzeitig zu erkennen, um zu intervenieren bevor lebensbedrohliche

Komplikationen auftreten. Ich möchte vermitteln, das dass Wissen um bestimmte

Risikofaktoren in Kombination mit bestimmten klinischen Zeichen für die Diagnosefindung

wegweisend sein kann und worin die daraus resultierende Therapie besteht.

Ein weiteres, eher persönliches Anliegen dieser Arbeit besteht für mich darin, zu lernen, durch

die Auseinandersetzung mit geeigneter Literatur einen klar strukturierten und in Fachsprache

verständlich formulierten Text zu erarbeiten, der im besten Fall das Interesse für den

perioperativen Pneumothorax weckt und zur Weiterbildung beitragen kann.

1.4 Inhaltliche Abgrenzung

Im Fokus meiner Betrachtung steht ausschliesslich der Pneumothorax, der perioperativ bei

beatmeten erwachsenen Patienten auftritt. Die Beschreibung physiologischer und

pathophysiologischer Vorgänge wird sich nur auf die für den Pneumothorax relevanten

Bereiche beziehen. Im Rahmen der oben genannten Fragestellungen wird die postoperative

Nachsorge nicht Inhalt dieser Arbeit sein. Des Weiteren werden die Operationstechniken

sowie die Herz- und Thoraxchirurgie nicht oder nur am Rande Gegenstand meiner

Betrachtung sein. Ich werde an gegebener Stelle auf weiterführende Literatur verweisen.

2

2. Physiologie und Pathophysiologie

2.1 Die Physiologie der Spontanatmung

In diesem Abschnitt sollen die physiologischen Mechanismen im Pleuraspalt und ihre

Bedeutung für die Atmung herausgearbeitet werden, um die pathophysiologischen Vorgänge

des Pneumothorax besser zu verstehen.

Laut Silbernagel & Despopoulos (2007) sind Druckunterschiede zwischen den Alveolen und

der Umgebung die treibenden Kräfte für den Gasaustausch in der Lunge. Dank eines

Druckgefälles fliesst Luft in die Lunge bis zu den Alveolen, wo der Gasaustausch stattfindet.

Dieses Gefälle entsteht aufgrund eines Negativdruckes im Pleuraspalt.

Anatomisch ist die Lunge von einem knöchernen Gerüst – dem Thorax – umgeben. Die

Innenwand des Thorax ist durch die Pleura parietalis ausgekleidet und die Lunge ist mit der

Pleura pulmonalis oder viszeralis überzogen. Am Lungenhilus gehen diese beiden Blätter

ineinander über und bilden den Pleuraspalt.

Wie bei Hachenberg & Schilling (2009) beschrieben, sorgen die entgegengesetzten

elastischen Kräfte von Lunge und Thorax für einen negativen Druck im Pleuraspalt, um das

Kollabieren der Lunge zu verhindern. Der intrapleurale Druck bewegt sich endinspiratorisch

zwischen -8 mbar, bei starker Inspiration sogar bis -40 mbar. Endexspiratorisch liegt er bei

-4 mbar, kann bei starker Exspiration wie z B einem Hustenstoss sogar bis +10 mbar steigen

(Oczenski, 2012). Die beiden Pleurablätter sind mit einem Flüssigkeitsfilm überzogen, der

zum einen dafür sorgt, dass sie aneinander gleiten können und zum anderen, dass die Lunge

bei Inspirationsbewegungen dem Thorax folgen muss, vergleichbar dem Zusammenhalt

zweier Objektträger die durch eine Flüssigkeitsschicht aneinander gehalten werden (Larsen,

2010).

Die Inspiration ist ein aktiver Vorgang. Aufgrund der Kontraktion der Inspirationsmuskulatur,

welche vor allem aus Zwerchfell und der äusseren Zwischenrippenmuskulatur (musculus

intercostalis externus) besteht, kommt es zu einer Volumenzunahme des Thoraxraumes. Dabei

wird der Druck im Pleuraraum negativer und bewirkt eine Expansion der Lunge. Der

intrapulmonale Druck sinkt unter jenen der Atmosphäre und das daraus resultierende

Druckgefälle führt zum Lufteinstrom in die Lunge. Abbildung 1 verbildlicht diese Vorgänge,

wobei der Unterdruck mit dem Aufziehen einer verschlossenen Spritze verglichen wird.

3

Die Exspiration ist ein passiver Vorgang. Lässt die Kontraktion der Inspirationsmuskulatur

nach, verkleinert sich das Thoraxvolumen und der Druck im Pleuraspalt nimmt wieder etwas

zu, bleibt aber negativ. Die Lunge folgt ihrer Retraktionskraft und bewirkt einen

Luftausstrom.

Muss ein Patient beatmet werden, kommt es zu einer unphysiologischen Veränderung der

eben beschriebenen Verhältnisse. Damit werde ich mich im folgenden Abschnitt

auseinandersetzen.

2.2 Pathophysiologische Veränderungen durch maschinelle Überdruckbeatmung

Maschinelle Beatmung bedeutet die vollständige oder teilweise Übernahme der Atemarbeit

des Patienten durch einen Respirator. Während der Inspiration wird mithilfe von Überdruck

Luft gegen die Kräfte von Lunge, Thorax und Zwerchfell bis zu den Alveolen transportiert.

Dabei entstehen umgekehrte, unphysiologische Druckverhältnisse in der Lunge.

Der intrapleurale Druck steigt Burchardi, Larsen, Schuster & Suter (2004) zufolge auf +10 bis

+40 mbar.

4

Abb. 1

Die Exspiration ist auch bei Überdruckbeatmung ein passiver Vorgang. Die Luft entweicht

aufgrund der elastischen Rückstellkräfte von Lunge und Thorax und der intrapleurale Druck

geht wieder auf sein Ausgangsniveau zurück.

In der Regel wird durch den Respirator endexspiratorisch ein positiver Druck in den

Atemwegen aufrechterhalten, der sogenannte PEEP (positiv end - expiratory pressure). Er soll

das Kollabieren der Alveolen verhindern und somit den Gasaustausch verbessern.

Im folgenden Druck-Zeit-Diagramm sind die Druckverhältnisse während der Spontanatmung

(a) im Vergleich zu jenen während der Beatmung (b) dargestellt. Die unphysiologische

Druckumkehr ist hier gut erkennbar.

Infolge vermehrter Untersuchungen und Studien weiss man heute, dass die maschinelle

Überdruckbeatmung aufgrund verschiedener pathophysiologischer Mechanismen

beatmungsassoziierte Lungenschäden, sogenannte Traumen, verursachen kann. Diese gehören

zum Thema der lungenprotektiven Beatmung2 und werden hier nur kurz genannt.

Man spricht von einem Volutrauma aufgrund der Überdehnung der Alveolen durch zu hohe

Tidalvolumina. Ein zu hoher transpulmonaler3 Druck infolge zu hoher inspiratorischer

Beatmungsdrücke führt zu einem Barotrauma. Dabei stehen Beatmungsdruck und

Tidalvolumen immer in enger Korrelation (siehe Abb. 3).

2 Siehe z.B.: Rathgeber, J. (2010)3 Druckdifferenz zwischen Pleuraspalt und Alveolen; Kraft, die Alveolen offen hält

5

Abb. 2 a) Spontanatmung b) Überdruckbeatmung

Wird der PEEP nicht angepasst, können Alveolen kollabieren. Es entsteht das sogenannte

Atelekttrauma. Aufgrund sich ausbildender hoher Scherkräfte zwischen belüfteten und

unbelüfteten (atelektischen) Lungenarealen spricht man von einem Scherkräfte-Trauma. Nicht

zuletzt können alle eine Entzündungsreaktion hervorrufen, die als Biotrauma bezeichnet wird.

Je nach Ausmass der Lungenschädigung werden Alveolen zerstört, die ein Leck der Pleura

viszeralis verursachen. Der daraus resultierende Lufteinstrom in den Pleuraspalt führt zu

einem Pneumothorax, welcher Inhalt des nächsten Kapitels sein wird.

6

Abb. 3

3. Der Pneumothorax

Oczenski (2012) definiert den Pneumothorax als Lufteintritt in den Pleuraraum von aussen

oder von innen.

Der dort vorherrschende Unterdruck geht verloren und somit auch die Voraussetzung für das

Ausdehnen des betreffenden Lungenflügels. Er kollabiert geringfügig oder vollständig und ist

nicht mehr in der Lage während der Inspiration den Bewegungen des Thorax zu folgen und

somit ein ausreichendes Druckgefälle für den Lufteinstrom herzustellen. Dadurch steht er für

den Gasaustausch nur noch begrenzt oder gar nicht mehr zur Verfügung. Die Folge ist eine

mehr oder weniger stark ausgeprägte respiratorische Insuffizienz.

Desweiteren kommt es aufgrund besonderer Entstehungsmechanismen nicht nur zum Kollaps

einer Lungenhälfte, sondern auch zu Verschiebungen des Mediastinums, welches beide

Lungenhälften trennt und sowohl an das Herz als auch an die Vena cava grenzt. Dies wird als

Mediastinalflattern bezeichnet und kann zu hämodynamischer Instabilität führen. Ich werde

darauf im Folgenden noch näher eingehen.

Der Pneumothorax lässt sich anhand der Ursachen in verschiedene Formen einteilen.

3.1 Einteilung und Ursachen des Pneumothorax

Primärer Spontanpneumothorax

Er wird auch als idiopathischer Pneumothorax bezeichnet, weil die Ursachen bisher nicht

vollständig bekannt sind. Typischerweise tritt er bei 20-30jährigen Männern auf, die rauchen

oder ganz leichtes Asthma haben. Auch ein hochgewachsener schlanker Körperbau scheint

eine Disposition dafür zu sein.

Laut Hien (2012) ist der zugrundeliegende Mechanismus wahrscheinlich eine vorausgehende

leichte Entzündung, die im Endeffekt zur Ruptur von subpleuralen Alveolen führt und so

einen Defekt der anliegenden Pleura viszeralis verursacht. Daraufhin kommt es bei der

Inspiration zum pathologischen Lufteinstrom in den Pleuraspalt mit der Folge eines

Pneumothorax.

Bei Klopp, Dienemann & Hoffmann (2007) findet man das Pneumothorax-Risiko für

männliche Raucher um des 20fache und für weibliche um das 9fache erhöht.

Sekundärer Spontanpneumothorax

Es kommt auch hier infolge Zerstörung von Lungengewebe zur Verletzung der anliegenden

Pleura viszeralis und damit zur Ausbildung eines Pneumothorax. Gemäss Klopp et al. (2007)

7

entsteht dieser vor allem bei älteren Menschen mit bereits bestehenden Lungenerkrankungen:

● COPD (am meisten bekannte Ursache)● Interstitielle Lungenkrankheiten, wie z.B. Sarkoidose● Zystische Fibrose ● Asthma Bronchiale● Pneumonie● Rheumatoide Arthritis● Bronchialkarzinome● Marfan-Syndrom (Defekt des Bindegewebes)

Bei jungen Frauen kann es aufgrund einer thorakalen Endometriose während der

Menstruation zum sogenannten Katamenialen Pneumothorax kommen. Und nicht zuletzt

können auch Zwerchfelldefekte pathogenetisch eine Rolle spielen.

Iatrogener Pneumothorax

Hier basiert der Verletzungsmechanismus auf medizinischen und chirurgischen Interventionen

zu diagnostischen bzw. therapeutischen Zwecken:

● Transthorakale Feinnadelpunktionen● Intrathorakale bzw. mediastinale Eingriffe● Offene oder laparoskopische Oberbaucheingriffe● Chirurgie im Bereich des Halses, z.B. Anlage eines Tracheostomas● Pericardpunktion● Punktion der Vena subclavia oder der Vena jugularis interna zur Anlage eines zentralen

Venenkatheters (ZVK)● Anlage eines supraclavikulären oder infraclavikulären Plexus● Thorakale Epiduralanästhesie● Maschinelle Überdruckbeatmung mit Lungenschäden aufgrund Volutrauma,

Barotrauma, Scherkräfte-Trauma, Atelekttrauma und Biotrauma (siehe Kap. 2)● Maschinelle Überdruckbeatmung mit zu hohem PEEP4

● Schwierige Intubationsverhältnisse

4„Eine PEEP-Beatmung bis 15 cm H2O ist global mit 4% Pneumothoraxrisiko verbunden, jede weitere Erhöhung steigert das Risiko um das 2- bis 4-fache.“ (Frank & Schega, 2004, S.286)

8

In der Studie von Celik, Sahin, Nadir & Kaptanoglu (2009) wurden in 164 Fällen des

iatrogenen Pneumothorax 64 durch ZVK- Einlage, 33 durch Pleurapunktion und 15 durch das

beatmungsassoziierte Barotrauma verursacht. (vgl. Tab.1)

Des weiteren wird eine Einteilung aufgrund der Lokalisation der Verletzung vorgenommen

(vgl. Abb. 4):

Geschlossener Pneumothorax

Aufgrund einer Alveolarruptur wird die Pleura viszeralis verletzt und intraalveoläre Luft kann

in den Pleuraspalt entweichen. Bei geschlossenen Thoraxwandverletzungen, insbesondere

Rippenserienfrakturen, kommt es durch Mitverletzung von Lungengewebe zur Ausbildung

eines Pneumothorax. Nicht selten entwickelt sich dabei auch ein Hämatopneumothorax

infolge des Eintritts von Blut in den Pleuraraum.

Als weitere Ursachen kommen z. B. Bronchusverletzungen und Pleuraverletzungen

iatrogenen Ursprungs (vgl. S.8) in Betracht.

Offener Pneumothorax

Hierbei dringt Luft über eine offene Thoraxwandverletzung z. B. infolge eines Messerstiches

oder aber über eine penetrierende abdominale Zwerchfellverletzung in den Pleuraraum und

führt nicht nur zum Kollaps der betroffenen Lungenhälfte sondern auch zu atemsynchronen

Bewegungen des Mediastinums (vgl. Kap. 3), dem sogenannten Mediastinalflattern. Dabei

handelt es sich um eine Art paradoxe Atmung; das Mediastinum wird während der Exspiration

zur verletzten und während der Inspiration zur gesunden Seite gezogen. Daraus resultiert eine

9

Tab.1

Kompression der gesunden Lungenhälfte mit zunehmender Dyspnoe. Ausserdem kommt es

zur Kompression der Vena cava, was wiederum den venösen Rückstrom zum Herzen und

dessen Auswurfleistung reduziert und somit eine hämodynamische Instabilität hervorruft.

Je nach Art der Verletzung kann sich aus dem Pneumothorax auch ein

Spannungspneumothorax entwickeln, wie ich im folgenden Kapitel zeigen werde.

10

Abb.4

4. Der Spannungspneumothorax

4.1 Entstehungsmechanismus des Spannungspneumothorax beim beatmeten Patienten

Der einseitige Pneumothorax stellt gemäss Rathgeber (2010) keine vitale Bedrohung dar, da

der Gefässwiderstand in der kollabierten Lunge zunimmt und somit der grösste Teil des

Herzzeitvolumens durch die andere Thoraxhälfte fliesst. Das genügt um die Oxygenierung

sicherzustellen.

Kann jedoch die aufgrund eines Pneumothorax während der Inspiration in den Pleuraraum

eingedrungene Luft während der Exspiration nicht mehr entweichen, entwickelt sich ein

Spannungspneumothorax. Die Ursache liegt darin, dass die Verletzung einen

Ventilmechanismus ausbildet, der Luft hinein aber nicht mehr hinaus lässt.

Aufgrund der im Folgenden beschriebenen Kaskade entsteht innerhalb weniger Minuten akute

Lebensgefahr:

Bei jeder Inspiration dringt mehr Luft in den Pleuraraum der betroffenen Lungenhälfte,

sammelt sich dort und führt nach und nach zu einem massiven Druckanstieg. Dadurch wird

das Mediastinum (vgl. Kapitel 3) auf die nicht betroffene Seite verdrängt und bewirkt eine

Komprimierung der noch intakten Lunge mit daraus resultierender respiratorischer

Insuffizienz. Die Kompression des im Thorax befindlichen Herzens und der Vena Cava führt

schliesslich zur Abnahme des Herzzeitvolumens mit daraus resultierender hämodynamischer

Instabilität bis hin zu Schock und Kreislaufversagen.

11

Abb. 5 Röntgenbild eines jungen Mannes mit einem Spannungspneumothorax.

Ein zusammengefallener Lungenflügel mit reichlicher Luft daneben. Diese Luft steht unter erhöhtem Druck, was daran zu erkennen ist, dass auf der betroffenen Seite das Zwerchfell nach unten (gelber Pfeil) und das Herz auf die Gegenseite gedrückt wird (blauer Pfeil).

Eine Überdruckbeatmung bewirkt wie im zweiten Kapitel beschrieben einen positiven Druck

im Pleuraraum. Die aufgrund eines Pleuralecks zusätzlich in den Pleuraraum strömende Luft

führt somit zu einer weiteren Druckerhöhung. Bildet sich dazu ein Ventilmechanismus aus,

der keine Luft mehr entweichen lässt, muss es also innerhalb kürzester Zeit zu

lebensbedrohlichen Komplikationen kommen. Klopp et al.(2007) geben das Zeitintervall vom

initialen Luftaustritt in den Pleuraraum bis zum Vollbild des symptomatischen

Spannungspneumothorax beim beatmeten Patienten mit unter einer Minute an.

Vogelmeier & Buhl (2004) weisen in ihrem Werk darauf hin, dass vor allem der

Entstehungsmechanismus iatrogener Verletzungen der Pleura das Ausbilden eines

Spannungspneumothorax prädisponiert. Ausserdem wirken gemäss Silbernagel & Lang

(2005) besonders rupturierte Alveolen häufig als Ventile, da sie bei der Exspiration mit der

Lunge kollabieren.

Bildet sich also bei beatmeten Patienten aufgrund iatrogener Verletzungen bzw. bestehender

Lungenschädigung ein Pneumothorax aus, sind sie stark gefährdet einen

Spannungspneumothorax zu entwickeln, der zu akuter kardiopoulmonaler Instabilität führt

und lebensbedrohlich wird.

Die unspezifischen Zeichen des Pneumothorax und die Tatsache, dass beatmete Patienten

nicht in der Lage sind, ihre Beschwerden zu äussern, steigern die Gefahr einer verzögerten

oder fehlerhaften Diagnosefindung, weshalb ich mich im Folgenden näher mit den Zeichen

des Spannungspneumothorax befassen werde.

4.2 Die Zeichen des Spannungspneumothorax unter Beatmung

Die Zeichen des Pneumothorax an einem spontanatmenden Patienten können z.B. bei

Wolfgang Oczenski „Atmen und Atemhilfen“ nachgelesen werden. Mein Fokus liegt auf den

beatmeten Patienten. Ich beziehe mich auf die Arbeiten von Wolfgang Oczenski, Klopp et al.

(2007) und Jörg Rathgeber (2010):

Der Pneumothorax äussert sich beim beatmeten Patienten auf der betroffenen Seite durch

eingeschränkte Atemexkursion, ein abgeschwächtes Atemgeräusch und einen hypersonoren

Klopfschall. Ist die Ursache ein Trauma, können ausserdem thorakale Prellmarken oder

Thoraxverletzungen ein Hinweis sein.

12

Entwickelt sich ein Spannungspneumothorax können zudem innerhalb kurzer Zeit auch noch

folgende Zeichen auftreten:

● Hämodynamische Instabilität mit Schocksymptomatik und rascher Progredienz● Blutdruckabfall● Tachykardie● Abfall des Herzzeitvolumens● Anstieg des ZVD (kann Initialsymptom sein!) mit zunehmender● Einflussstauung (gestaute Halsvenen)● Anstieg des Beatmungsdruckes bei volumenkontrollierter Beatmung● Abnahme des Atemhubvolumens bei druckkontrollierter Beatmung● Plötzlicher Einbruch der Sauerstoffsättigung● Anstieg des CO2● Ein häufig sicht- und tastbares Hautemphysem

Wie bereits erwähnt sind das alles unspezifische Zeichen, die auch im Rahmen anderer

Komplikationen auftreten können. Eine einseitige Intubation zum Beispiel zeigt sich an einem

einseitigen Atemgeräusch. Schocksymptomatik entsteht etwa auch infolge einer

anaphylaktischen Reaktion. Ebenso kann eine Abnahme des Atemhubvolumens auch durch

eine Dekonnektion innerhalb der Beatmungseinheit verursacht sein.

Im Zusammenhang mit meiner Tätigkeit als Anästhesiepflegefachfrau interessiert mich wie

eingangs beschrieben das Auftreten des Pneumothorax am beatmeten Patienten vor allem im

Rahmen von Operationen.

Die spezielle Umgebung, aussergewöhnliche Lagerung sowie die sterile Abdeckung des

Patienten können die Diagnosefindung zusätzlich erschweren. Deshalb arbeite ich im

anschliessenden Kapitel im Besonderen diejenigen Faktoren heraus, welche perioperativ zu

einem Pneumothorax führen können und zusätzliche Hinweise auf sein Vorliegen geben.

Diesbezüglich werde ich mich auch mit dem dazugehörigen Management befassen und kurz

auf die Thoraxdrainage eingehen.

13

5. Perioperatives Auftreten des Pneumothorax beim beatmeten Patienten

5.1 Perioperative Ursachen des Pneumothorax

Kochs et al. (2001) zählen neben dem zufällig auftretenden Spontanpneumothorax

hauptsächlich iatrogene Ursachen auf, die perioperativ zu einem Pneumothorax führen

können:

Chirurgische Massnahmen

● Intrathorakale bzw. mediastinale Eingriffe, z.B. Operationen am Herzen● Offene oder laparoskopische Oberbaucheingriffe, z.B. die Nephrektomie● Chirurgie im Bereich des Halses, z.B. Anlage eines Tracheostomas

Anästhesiologische Massnahmen

● Punktion der Vena subclavia oder Vena jugularis interna zur Einlage eines ZVK● Anlage eines supraklavikulären oder infraclavikulären Plexus● Thorakale Epiduralanästhesie● Maschinelle Beatmung (siehe Kap. 3)● Schwierige Intubation

Die Aufzählung muss meines Erachtens um einen weiteren Punkt ergänzt werden, da wie

zuvor beschrieben auch die Konstitution oder gewisse Vorerkrankungen des Patienten das

Auftreten eines Pneumothorax begünstigen können:

Vorerkrankungen und Konstitution des Patienten

● Schlanke, hochgewachsene Patienten mit hochstehenden Lungenspitzen oder adipöse Patienten mit schwieriger Anatomie

● Vorbestehende Lungenschäden aufgrund von Erkrankungen (siehe Kapitel 3)

Ausserdem möchte ich an die Traumapatienten erinnern, die direkt nach der

Schockraumbetreuung in den Operationssaal kommen. Je nach Unfallhergang sollte man an

die Möglichkeit eines unerkannten Pneumothorax denken, auch wenn in aller Regel vorher

ein Notfall-Röntgen oder eine Computertomografie (CT) erfolgt sein sollte.

5.2 Das perioperative Management des Pneumothorax

Der Pneumothorax am spontanatmenden Patienten wird durch eine Röntgenaufnahme im

Stehen während der Exspiration diagnostiziert. Das Röntgen im Liegen ist weniger

aussagekräftig und kann zu Fehlinterpretationen führen (Eisenhuber-Stadler, Partik, Pokieser

& Schaefer-Prokop, 2011). Ein CT der Lunge kann den Pneumothorax, dessen Ausmass und

gegebenenfalls vorbestehende Lungenschäden darstellen und setzt sich heute deshalb mehr

14

und mehr als Golden Standard durch (Yarmus & Feller – Kopman, 2012).

Jedoch schliessen die während einer Operation nötigen, teilweise komplizierten Lagerungen

des Patienten und die nicht vorhandene Möglichkeit die CT eine sichere Diagnose des

Pneumothorax praktisch aus. Hinzu kommt, dass das Abklopfen oder Abhören der Lunge

intraoperativ durch sterile Abdeckungen erschwert sein kann.

Das perioperative Management muss damit beginnen, dass bei Auftreten respiratorischer und

zirkulatorischer Komplikationen die Möglichkeit der Ausbildung eines

Spannungspneumothorax in die Suche nach Ursachen einbezogen wird, sobald gewisse

prädisponierende Faktoren vorliegen (vgl. Kap. 5.1 ). Da es keine spezifischen Zeichen gibt,

muss nach einem Ausschlussverfahren vorgegangen werden. Stellen wir z.B. ein einseitiges

Atemgeräusch fest, prüfen wir nach Ausschluss einer einseitigen Tubuslage auch die

Nebendiagnosen des Patienten auf vorbestehende Lungenschäden unter Einbezug

vorangegangener Massnahmen, wie z.B. einer ZVK-Einlage durch die Anästhesie.

Zudem ist es wichtig, dass alle beteiligten Disziplinen miteinander kommunizieren und das

weitere Vorgehen festlegen. Anhand meines am Anfang beschriebenen Beispiels können

kleinste Beobachtungen bei einem Verdacht wegweisend sein.

Burchardi et al. (2004) empfehlen bei beatmeten Patienten schon bei geringen intrapleuralen

Luftansammlungen eine Entlastung durch Einlegen einer Thoraxdrainage, während man bei

spontanatmenden beschwerdefreien Patienten mit einem Lungenvolumen-Verlust von unter

20-25% noch zuwarten kann. Das Auftreten eines Spannungspneumothorax stellt

hingegen in allen Situationen eine sofortige Drainageindikation dar.

Im Werk von Claus Vogelmeier et al. (2004) ist zu lesen, dass besonders bei iatrogenen

Verletzungen der Pleura die Drainageindikation grosszügig gestellt werden sollte, da vor

allem diese aufgrund ihres Entstehungsmechanismus das Ausbilden eines

Spannungspneumothorax prädisponieren. Auch ein zunehmendes Weichteilemphysem stellt

laut Burchardi et al. (2004) ohne sichtbaren Pneumothorax eine mögliche Drainageindikation

dar, da es ein Zeichen des Pneumothorax sein kann.

Ist das Einlegen einer Thoraxdrainage innerhalb kurzer Zeit nicht möglich, kann wie von

Scholz, Aul & Kleinschmidt (2008) beschrieben im Notfall auch eine einfache Punktion mit

einer grosslumigen Venenverweilkanüle von mindestens 4,5cm Länge in der Position nach

Monaldi (vgl. Abb. 6) im zweiten oder dritten Intercostalraum in der Medioclavikularlinie

vorgenommen werden. Das Entweichen von Luft kann als Zeichen der richtigen Lage und als

15

Bestätigung der Diagnose gewertet werden.

Dies sollte aber nur eine vorübergehende Methode darstellen, da die durch einen Koagel

verstopfte Kanüle wiederum zu einem Spannungspneumothorax führen kann.

Die endgültige und sicherste Versorgung ist die Thoraxdrainage nach Bülau (vgl. Abb. 6).

Striebel (2003) nennt noch zwei weitere interessante Punkte, wie bei einem perioperativen

Pneumothoraxverdacht vorzugehen ist: Zum einen muss die Lachgaszufuhr unterbrochen

werden, da Lachgas zu einer schnellen Volumenzunahme beiträgt und zum anderen sollte eine

sichtbare Verletzung des Zwerchfells unter Blähung der Lungen sofort verschlossen werden.

Die Entlastung durch eine Thoraxdrainage ist der zweitgenannten Massnahme jedoch bei

auftretender kardiopulmonaler Instabilität immer vorzuziehen.

Aktuell rückt die Methode der sonografischen Darstellung des Pneumothorax immer weiter in

den Mittelpunkt der möglichen Diagnostik.5 Mit entsprechenden Schulungen und Erfahrungen

wäre dies eine gewinnbringende Methode den Pneumothorax während der Operation zu

diagnostizieren.

Eine Sonderform stellt wohl der von Waurick K. (2012) beschriebe Kapnothorax dar, der bei

Laparoskopien entstehen kann. Dabei tritt das ins Peritoneum insufflierte Kohlenstoffdioxid

(CO2) durch Zwerchfellläsionen in den Pleuraspalt. Sie rät, dass in diesem Falle auf eine

Drainage verzichtet werden kann, da das CO2 rasch resorbiert wird. Sollten jedoch

respiratorische und hämodynamische Komplikationen auftreten, muss die CO2-Insufflation

sofort gestoppt und eine Drainage gelegt werden.

Zur Einlage einer Thoraxdrainage findet sich im Anhang dieser Arbeit eine kurze

Beschreibung. In den Pflegerichtlinien des Universitätsspitals Basel ist der Umgang und die

5 Siehe: Zechner, P.M. et al (2012) Lungensonografie in der Akut- und Intensivmedizin. Der Anästhesist, 61(7), 608-617

16

Abb. 6

Pflege von Patienten mit einer Thoraxdrainage genau beschrieben.

Daraus möchte ich im folgenden Abschnitt nach einem kurzen geschichtlichen Überblick, vor

allem die Punkte nochmal aufführen, bei denen mir im Umgang mit der Drainage

Unsicherheiten aufgefallen sind.

5.3 Die Thoraxdrainage

Hippokrates beschrieb schon vor mehr als 2500 Jahren die Therapie der Tuberkulose durch

Inzisionen, Spülungen und Drainagen. Ende des 19.Jahrhunderts wurde dann die offene

Drainage z.B. beim Pleuraempyem praktiziert. 1891 ergänzte Gotthard Bülau diese dann

durch einen Unterdruck, der aufgrund eines Gefälles zwischen zwei Flüssigkeitsspiegeln

erzeugt wurde, die sogenannte Heber – Drainage (vgl. Abb7).

Diese bildet die Grundlage für das heutige Unterwasserschloss, welches ermöglicht, dass Luft

aus der Pleura in eine Richtung entweicht, jedoch nicht zurück gelangen kann.

Zum Entlasten des Pneumothorax sowie des Spannungspneumothorax wird also unter sterilen

Bedingungen ein Katheter in die Pleura eingeführt und an ein Unterwasserschlosssystem

angeschlossen, welches heutzutage standardmässig aus drei Kammern besteht. Kammer 1

dient als Auffang- bzw. Messgefäss, Kammer 2 ist das Unterwasserschloss und die dritte

Kammer dient zur Sogregulation.

17

Abb. 7

Im USB verwenden wir das Atrium Oasis Thoraxdrainagegerät der Atrium Medical

Corporation:

Bei Patienten mit einer Thoraxdrainage kann man sich an folgenden Punkten orientieren:

● Ist bei versehentlicher Diskonnektion der Drainage keine sofortige Konnektion möglich, darf diese nur am spontanatmenden Patienten abgeklemmt werden, bei beatmeten Patienten muss die Drainage offen bleiben und eine Kontamination verhindert werden.

● Ein Umkippen des Drainagesystems sollte vermieden werden.● Das Drainagesystem muss unter Thoraxniveau positioniert werden.● Beim Entfernen des Drainagesystems vom Sog, bleibt der Sog bis max. 30 Min. auf der

eingestellten Menge bestehen. Der orange Blasbalg der Saugkontrolle bleibt dabei nicht ausgedehnt.

● Die Siphonbildung im Drainageschlauch soll vermieden werden.● Atemsynchrone Blasenbildung sowie atemsynchrones Blubbern (Luftleckmonitor) zeigt

ein vorhandenes Luftleck beim Patienten und somit die Funktionstüchtigkeit des Systems.

● Kontinuierliche Blasenbildung und Blubbern (Luftleckmonitor) deutet auf eine Diskonnektion oder einen Knick im System hin.

● Der Pegel im Steigröhrchen des Wasserschlosses sollte atemabhängig schwanken. Bei fehlender Schwankung besteht entweder eine Diskonnektion oder ein abgeknickter Schlauch.

● An der Beatmung des Patienten muss nichts verändert werden. Treten jedoch Probleme auf, sollte die Drainage überprüft werden.

18

Abb. 8 A) Sogregulation C) Luftleckmonitor und Wasserschloss D)Sammelkammer

6. Zusammenfassung

Ich komme abschliessend zur zusammenfassenden Betrachtung meiner Arbeit. Ziel ist es, die

in der vorliegenden Auseinandersetzung erworbenen wesentlichen Erkenntnisse nochmals

fokussiert darzustellen, um die Ergebnisse meiner Analyse zu sichern. Ähnlich wie zu Beginn

möchte ich diese Ergebnisdarstellung mit einem Blick in die Praxis verbinden und stelle

meiner Zusammenfassung ein weiteres eindrückliches Fallbeispiel voran.

Die Verknüpfung theoretischer Auseinandersetzungen und praktischer Erfahrungen ist mir

sehr wichtig und damit auch Gegenstand des Fazits. Nicht zuletzt möchte ich meinen

persönlichen Lernprozess reflektieren und weiterführende Fragen anregen.

6.1 Der Fall der Frau S.

Ich möchte hier einen Fall schildern, der sich Anfang Oktober 2012 am USB ereignet hat. Er

ist neben dem in der Einleitung beschriebenen Erlebnis beispielhaft für das Auftreten eines

perioperativen Spannungspneumothorax und hat mich durch seine Exklusivität auch in der

Wahl des Themas inspiriert.

Da ich selbst nicht daran beteiligt war, werde ich nur die wichtigsten Punkte sinngemäss und

kurz wiedergeben. Ich erhebe dabei keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Frau S. soll aufgrund einer chronischen Pyelonephritis infolge einer pyelouretralen

Nierenbeckenabgangsstenose eine offene retroperitoneale Nierenbeckenplastik erhalten. Die

Operation wird in Allgemeinanästhesie erfolgen. Die Nebendiagnosen der Patientin sind eine

ausgeprägte Adipositas (BodyMassIndex 58), eine Hypertonie und ein Diabetes mellitus. Eine

präoperativ angefertigte Röntgenübersicht zeigt keine Auffälligkeiten der Lunge. Vor Beginn

der Anästhesie hat sie einen Blutdruck von 160/90 mmHg, einen Puls von 88 Schläge/min und

eine Sauerstoffsättigung von 100%.

Die Intubation erfolgt fiberoptisch wach aufgrund erwarteter schwieriger

Intubationsverhältnisse, worauf die Patientin mit einem kurzzeitigen Sättigungsabfall bis 86%

und einer Bradykardie reagiert. Sie benötigt in der Folge Beatmungsdrücke bis 40 mbar und

wird zunehmend hämodynamisch instabil mit ausgeprägter Hypotonie und Tachykardie.

Auskultatorisch zeigt sich ein linksseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, woraufhin

fiberoptisch die einseitige Tubuslage ausgeschlossen wird. Sie erhält einen zentralen

Venenkatheter in die rechte Vena jugularis interna und einen intraarteriellen Katheter zur

Blutdruckmessung.

19

Die vierstündige Operation wird in Rechtsseitenlage durchgeführt, wobei die Patientin

kontinuierlich Noradrenalin benötigt. Von chirurgischer Seite gibt es keine Komplikationen.

Nach Beendigung lagert man die Patientin ins Bett und erhöht den Oberkörper um bessere

Extubationsbedingungen zu erlangen. Aber aufgrund erneuter kardiopulmonaler Instabilität,

fällt der Entscheid, sie intubiert auf die Intensivstation zu verlegen. Dort stellt man

auskultatorisch ein linksseitig fehlendes Atemgeräusch fest und ein Röntgen-Thorax wird

veranlasst, welches einen linksseitigen Spannungspneumothorax bestätigt. Nach sofortiger

Entlastung durch eine Thoraxdrainage können die Vasoaktiva gestoppt und die Patientin bald

darauf extubiert werden. Schon nach kurzer Zeit wird sie mit stabilen Kreislaufparametern auf

die normale Abteilung verlegt.

Der Zeitpunkt der Entstehung sowie die genaue Ursache der Pleuraläsion konnten auch im

Nachhinein nicht ermittelt werden. Ein Barotrauma oder eine Verletzung der Pleura durch die

Chirurgen könnten diskutiert werden.

Als erschwerend für die Diagnosefindung kommt hier neben der Situation im Operationssaal

noch die Adipositas hinzu. Aufgrund veränderter anatomischer Gegebenheiten und der starken

Leibesfülle sind die Thoraxbewegungen und die Auskultation schlechter interpretierbar. Es

bedarf unter Umständen höherer Beatmungsdrücke und eine intraoperative Seitenlagerung

geht mit einem grösseren Risiko der kardiopulmonalen Instabilität einher, da Herz und Lunge

stärker komprimiert werden.

6.2 Fazit

Das Auftreten des Pneumothorax bei einem beatmeten Patienten beschäftigt mich vor allem

im Rahmen meiner Tätigkeit als Anästhesiepflegefachfrau.

Eine Studie der Australischen Stiftung für Patientensicherheit, welche die Wirksamkeit eines

bestimmten Algorithmus für das Management des Pneumothorax im Zusammenhang mit

einer Allgemeinanästhesie untersuchte, veröffentlichte folgende Zahlen. Unter 4000

gemeldeten Verdachtsfällen, waren 24 bestätigte, darunter 17 im Zusammenhang mit

Allgemeinanästhesie. Sieben davon entstanden nach Einlegen zentraler Venenkatheter und

vier während Eingriffen an der Basis des Halses (Bacon, Paix, Williamson, Webb &

Chapman, 2005).

Im Rahmen einer einfachen Umfrage via Email-Verteiler unter den mehr als 180 Mitarbeitern

des Departements Anästhesie des Universitätsspitals Basel erhielt ich 14 Rückmeldungen von

20

Kollegen, die in ihrer Laufbahn einen Pneumothorax während einer Allgemeinanästhesie

erlebt hatten.

Diese Ergebnisse widerspiegeln die Tatsache, dass der perioperative Pneumothorax zu den

eher seltenen Anästhesiekomplikationen gezählt werden kann. Trotzdem und gerade deshalb

müssen wir uns der Gefahr bewusst sein, die er besonders für beatmete Patienten darstellt.

Eine Überdruckbeatmung führt zu unphysiologischen Druckverhältnissen in der Lunge und

im Pleuraspalt. Sie kann deshalb Lungenschäden verursachen, die unter anderem Grund für

die Entstehung eines Pneumothorax sein können. Der Pneumothorax entsteht durch

Lufteintritt in den Pleuraspalt und entwickelt sich zu einem Spannungspneumothorax, sobald

die Luft nicht mehr entweichen kann. Der dadurch ansteigende Druck im Pleuraspalt führt

schnell zur Kompression der nicht betroffenen Lunge, der Vena cava und des Herzens,

woraufhin kradiopulmonale Instabilität eintritt, die bis zum Herzstillstand führen kann.

Besonders beatmete Patienten sind dadurch gefährdet, da die Überdruckbeatmung den

Druckanstieg noch beschleunigt. Es gibt verschiedene Ursachen die zur Entstehung eines

Pneumothorax führen. Dabei sind vor allem die iatrogenen Verletzungen und die

vorbestehenden Lungenschäden zu nennen, die aufgrund ihres Entstehungsmechanismus

schnell zur Entwicklung eines Spannungspneumothorax beitragen. Perioperativ stellen also

anästhesiologische sowie chirurgische Massnahmen, aber auch Lungenerkrankungen des

Patienten wesentliche verursachende Faktoren dar.

Aufgrund der besonderen Situation in der perioperativen Phase ist es nur schwer möglich den

Verdacht auf einen Pneumothorax durch Röntgen oder CT zu sichern. Des weiteren können

unspezifische Zeichen, eine besondere Lagerung, eine ungenügende Anamnese und die sterile

Abdeckung des Patienten dazu führen, dass der Pneumothorax unentdeckt bleibt.

Die Diagnose hängt davon ab, dass man bei auftretender kardiopulmonaler Instabilität des

beatmeten Patienten auch an die Möglichkeit eines sich entwickelnden

Spannungspneumothorax denkt und kann nur nach einem Ausschlussprinzip erfolgen.

Arbeiten alle beteiligten Disziplinen zusammen und wird aufgrund eines Verdachtes

gehandelt, kann wie im ersten Beispiel beschrieben der Pneumothorax durch Entlastung

schnell therapiert werden, ohne dass lebensbedrohliche Komplikationen entstehen.

Wird jedoch wie im zweiten Beispiel bei aufkommender kardiopulmonaler Instabilität die

Möglichkeit eines Spannungspneumothorax in die Ursachensuche nicht einbezogen, bleibt die

Therapie aus und es kommt zu akuter Lebensgefahr für den Patienten.

21

Es gibt also folgende Erkenntnisse, an die wir uns während der Arbeit mit beatmeten

Patienten halten können:

Sind spezifische Risikofaktoren vorhanden, sollten wir perioperativ im Falle respiratorischer

und hämodynamischer Instabilität immer auch an die Möglichkeit des Auftretens eines

Spannungspneumothorax denken. Eine ausführliche und vollständige präoperative Anamnese

zu den Vorerkrankungen des Patienten ist dabei genauso wichtig, wie das Wissen um

anästhesiologische sowie chirurgische Massnahmen, die einen Pneumothorax verursachen

können. Da eine Sicherung der Diagnose im Operationsbereich durch Röntgen oder CT

ausgeschlossen ist, muss aufgrund von unspezifischen Zeichen im Ausschlussverfahren

vorgegangen werden. Nur wenn wir bei Komplikationen die Möglichkeit des Auftretens eines

Spannungsthorax in die Ursachensuche einbeziehen, können wir durch die vorübergehende

relativ einfache Entlastung mithilfe einer Kanüle und die anschliessende Einlage einer

Thoraxdrainage den Patienten schnell und erfolgreich stabilisieren.

Die Methode der sonografischen Diagnostik sollte dafür in Zukunft vermehrt Einsatz im

perioperativen Bereich finden.

Ausserdem können wir durch die Aneignung und Durchführung einer lungenprotektiven

Beatmung potenziell gefährlichen Lungenschäden vorbeugen und damit auch das

Pneumothorax-Risiko minimieren. Generell gilt heute die prophylaktische Limitierung des

Tidalvolumens auf 6ml/kg Körpergewicht und des inspiratorischen Plateaudruckes auf

<30 mbar6. Zur Einstellung eines adäquaten PEEP kann ich leider keine Empfehlung geben,

da sich in der Literatur unterschiedliche Angaben finden. Als sicher gilt, dass er zwischen 5

und 15 mbar gewählt werden sollte.

Das perioperative Auftreten des Pneumothorax und Spannungspneumothorax läuft nicht nach

einem erkenntlichen Schema ab, deshalb finde ich es wenig sinnvoll, einen Standard

festzulegen. Ratsamer scheint mir im Anschluss an einen aufgetretenen Fall eine

Nachbesprechung durchzuführen, so wie es am USB im Departement Anästhesie bereits

gehandhabt wird. Ausserdem schlage ich vor, eine Plattform einzurichten, auf der

Anästhesiezwischenfälle, wie der des Spannungspneumothorax bei beatmeten Patienten mit

dem entsprechenden perioperativen Vorgehen gesammelt und nachgelesen werden können.

Zum einen werden wir viel daraus lernen und zum anderen lässt sich eine Aktualität des

Themas und z.B. die daraus resultierende Dringlichkeit von Schulungen erkennen.

6 Siehe: Rathgeber, J. (2010)

22

6.3 Schlussfolgerung

Eine gezielte Recherche hat mir geholfen, meine Fragen zu beantworten. Die mir wichtigen

Fakten habe ich herausgearbeitet und sie werden helfen, die Sensibilität für dieses Thema zu

schärfen.

Rückblickend jedoch auf den zweiten in der Arbeit beschriebenen Fall und die erschwerte

Diagnosefindung während der Operation, muss ich erkennen, dass es trotz der gewonnenen

Erkenntnisse auch in Zukunft nicht immer möglich sein wird, den Pneumothorax zu

therapieren, bevor er sich zum Spannungspneumothorax entwickelt und zu

lebensbedrohlichen Komplikationen führt.

Auch in Hinblick auf das erste Beispiel bin ich mir weiterhin unsicher, ob ich mit dem

dazugewonnenen Wissen damals das Problem erkannt hätte. Aber ich bin mir sicher, dass ich

bei auftretenden Komplikationen in Zukunft schneller auch an die Möglichkeit eines

Spannungspneumothorax denken werde. Ich konnte ausserdem meine Unsicherheiten im

Umgang mit der Thoraxdrainage beseitigen und habe weiterführende und interessante

Themen, wie z.B. das der lungenprotektiven Beatmung entdeckt.

Im Weiteren wird mir bewusst, dass die Anästhesie nicht immer nach gleichen Mustern oder

Schemen abläuft und jeder Mensch aufgrund seiner Disposition und Konstitution anders

reagiert. Gerade das macht diese Tätigkeit aber interessant und abwechslungsreich, stellt mich

täglich vor neue Herausforderungen und verlangt permanente Weiterbildung.

6.4 Persönlicher Lernprozess

Die Diplomarbeit gab mir die Möglichkeit mich mit einem praxisrelevante Thema theoretisch

auseinanderzusetzen. Anhand eines erlebten Fallbeispiels formulierte ich konkrete Fragen und

Ziele, die mir halfen, die Arbeit zu strukturieren.

Ungenügende Studien und Literatur zum Thema des perioperativen Pneumothorax

erschwerten meine Recherche. Trotzdem konnte ich ausreichendes Hintergrundwissen

erarbeiten, welches helfen wird, für dieses seltene Thema zu sensibilisieren.

Die Adipositas als Risikofaktor für Anästhesiekomplikationen7 und die lungenprotektive

Beatmung8 erachte ich in diesem Zusammenhang als wichtige und interessante

weiterführende Themen.

7 Siehe z.B.: Wappler, F., Tonner, P. & Bürkle, H. (2011). Anästhesie und Begleiterkrankungen. Stuttgart:Thieme

8 Siehe z.B.: Rathgeber, J. (2010)

23

Literatur- und Quellenverzeichnis

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Zechner, P.M., Seibel, A., Aichinger, G., Steigerwald, M., Dorr, K., Scheiermann, P., Schellhaas, S., Cuca, C. & Breitkreutz, R. Für die Arbeitsgruppe des Moduls 5 in Anästhesie Fokussierte Sonographie der DGAI. (2012). Lungensonographie in der Akut- und Intensivmedizin – Lung ultrasound in acute and critical care medicine. Der Anästhesist, 61(7), 608-617.

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Guegel, R., Schärli, D., Steiger, K. & Weber, H. (2005). Pflegerichtlinie 15.1.1 Thoraxdrainage. Universitätsspital Basel

25

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abb. 1. Quelle: Heide, E.(2006). Thoraxdrainage für Einsteiger – Prinzipien, Funktion und Systeme verständlich gemacht. Melsungen: Bibliomed – Medizinische Verlags-GmbH

Abb. 2. Quelle: Oczenski, W. (2012). Atmen – Atemhilfen. Stuttgart: G. Thieme

Abb. 3. Quelle: Oczenski, W. (2012). Atmen – Atemhilfen. Stuttgart: G. Thieme

Abb. 4. Quelle: Oczenski, W. (2012). Atmen – Atemhilfen. Stuttgart: G. Thieme

Abb. 5. Quelle: http://www.uniklinik-freiburg.de/thoraxchirurgie/live/krankheitsbilder/pneu.html

Abb. 6. Quelle: Von Hintzenstern U. & Bein T. (2007). Praxishandbuch Beatmung. München: Urban & Fischer

Abb. 7. Quelle: Heide, E.(2006). Thoraxdrainage für Einsteiger – Prinzipien, Funktion und Systeme verständlich gemacht. Melsungen: Bibliomed – Medizinische Verlags-GmbH

Abb. 8. Quelle: http://www.atriummed.com/EN/chest_drainage/oasis.asp

Tab. 1. Quelle: Celik, B., Sahin, E., Nadir, A. & Kaptanoglu, M. (2009). Iatrogenic Pneumothorax: Etiology, Incidence and Risk Factors. Thorac Cardiov Surg, 57, 286-290

26

Danksagung

Danken möchte ich meiner Mentorin Olivia Dergeloo, dem Oberarzt des Departement

Anästhesie, Dr. Arno Mutschler und meinen Eltern, die mich durch inhaltliche Fragen und

Diskussionen immer wieder auf den richtigen Weg gebracht haben. Weiterhin danke ich

meinem Lehrer Matthias Klimkait für seine wertvollen Informationen. Und ich danke meinem

Freund und meiner Kollegin für die Hilfe in Fragen der Rechtschreibung, der Grammatik und

des Ausdrucks und für ihre physische und moralische Unterstützung.

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Selbständigkeitserklärung

Ich erkläre hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig durchgeführt, keine anderen als die

angegebenen Quellen, Hilfsmittel oder Hilfspersonen beigezogen und keine fremden Texte

als eigene ausgegeben habe. Alle Textstellen in der Arbeit, die wörtlich oder sinngemäss aus

Quellen entnommen wurden, habe ich als solche gekennzeichnet.

Basel, April 2013

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Anhang

Die folgenden Seiten zeigen das Vorgehen beim Einlegen einer Thoraxdrainage und sind den

Richtlinien der Operativen Intensivbehandlung und des Departements Anästhesie des

Universitätsspitals Basel entnommen.

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