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KRANKENHAUS ST. ELISABETH & ST. BARBARAHALLE (SAALE)
Endoskopische Ventilimplantation beim Pneumothorax im Fall von Airleaks-
kann das funktionieren?
Ralf Heine
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(graues Feld wird so überdeckt)
Air Leaks
Indikationen für Ventilimplantation− Persistierendes Leck im Lungenmantel/
fehlende komplette Lungenausdehnung nach mehr als 7 Tagen
− Operative Versorgung mittels VATS oder Thorakotomie mit hohem Risiko für den Patienten verbunden (schwere Grunderkrankungen)
− Ablehnung eines operativen Vorgehens durch den Patienten
Ventilimplantation bei Air Leaks
Praktisches Vorgehen− Nachweis eines Leckagevolumens mittels
elektrischer Saugpumpe (Thopaz/Medela) über mehr als 7 Tage
Ventilimplantation bei Air Leaks
Praktisches Vorgehen− BRSK in Lokalanästhesie− Selektive Blockierung der Lappenbronchien mittels
geeignetem Ballonkatheter (z.B. Fogarty-Katheter)
Ventilimplantation bei Air Leaks
Praktisches Vorgehen− Registrierung des Abfalls des
Leckagevolumens auf 0 (Idealfall) oder um mehr als die Hälfte des Ausgangswertes (?)
− Bei postoperativen Lungenparenchymfistelnggf. auch Instillation von Farbstoff (Methylenblau) über Drainage oder nach Punktion des pleuralen Hohlraumes und bronchoskopischer Nachweis des Farbübertritts in das Bronchialsystem
Ventilimplantation bei Air Leaks
Praktisches Vorgehen− Ventilimplantation zur Okklusion der
betroffenen Segmente/des betroffenen Lappens
Ventilimplantation bei Air Leaks
Probleme/Lösungen− In tiefer Analgosedierung fällt das
Leckagevolumen ab, ohne dass ein Lappenbronchus blockiert wird (gelegentlich auf 0!)
Erkennung des betroffenen Segments/Lappens nicht sicher möglich!!
− GGf. Wiederholung der Prozedur erforderlich
Ventilimplantation bei Air LeaksProbleme/LösungenFehlende Registrierung des Abfalls des Leckagevolumens nach Blockierung − Versuch der Blockierung des betr.
Hauptbronchus (adäquate Ballongröße!!)− Überprüfung der Saugpumpe
Dichtheit des Systems zum Ausschluss eines technischen Problems überprüfen (z.B. Abklemmen der Drainage proximal der Konnektionsstelle, geht das Leckagevolumennicht auf 0 zurück, liegt ein technisches Problem vor!!)
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Eigene Ergebnisse (n: 6/8)
11
Indikation Lokalisation des Airleaks
Anzahl der Ventile
Dauer bis zum Sistieren der Fistel (d)
Persistierender Pneumothorax beigroßbullösem Emphysem des rechten Unterlappens
Rechter Unterlappen
4 11
Persistierender sekundärerSpontanpneumothorax(80jährige multimorbide Patientin, lehnt OP ab)
LinkerUnterlappen
3 3
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Eigene Ergebnisse (n: 6/8)
12
Indikation Lokalisation des Airleaks
Anzahl der Ventile
Dauer bis zu Sistieren der Fistel (d)
Persistierender iatrogener Pneumothorax nach Subclaviapunktion, Ovarialca.-Resektion/ITS
Rechter Oberlappen
3 6
Persistierender Pneumothorax bei Lungenabszess
Linker Unterlappen
5 7
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Eigene Ergebnisse (n: 6/8)
13
Indikation Lokalisation des Airleaks
Anzahl der Ventile
Dauer bis zu Sistieren der Fistel (d)
Persistierender postoperativerPneumothorax nach Oberlappenresektion rechts
Mittellappen 3 2
Barotrauma rechts bei beatmeten Patienten mit Lungenemphysem massives Airleak (5l/Min.)
Oberlappenrechts
7 14
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 1− 76jähriger Mann − Lungenembolie und abszedierende
Infarktpneumonie im linken Unterlappen− Entwicklung eines Pleuraergusses links im Sinne
einer Infarktpleuritis (eiweißreicher Erguss mit buntem zytologischen Bild, pH 7,5)
− Innerhalb von 4 Tagen Entwicklung eines parapneumonischen Empyems (pH 7,1, massen-haft Granulozyten und Bakterien (Staphylokokken)
14
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 1− internistische THSK mit Empyemausräumung und
Einlage von zwei Thoraxdrainagen (24 Charr)− Intrapleurale Fibrinolysetherapie mit Urokinase
(100 000IE in 100 ml physiologischer Kochsalzlösung, 1x tgl. und Pleuraspülung)
− Persistierender Pneumothorax− bronchopleurale Fistel (600ml/Min.)− Entwicklung eines massiven Haut- und
Mediastinalemphysems15
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 1
16
Thoraxübersicht19.05.14
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 1
17
Thorax-CT 19.05.14 Abszess im li. Unterlappen
Haut- und Mediastinal-emphysem
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 1
18
Thorax-CT 19.05.14 Abszess im li. Unterlappen
Haut- und Mediastinal-emphysem
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 1
19
Implantation von 5 Ventilen in den linken Unterlappen am 27.05.14 Drainage-entfernung am 5. und 7.6.14 Thorax-CT vom 04.06.14
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 1Thorax-Röntgenuntersuchung vom 22.09.14
21
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 2− 61jähriger Patient− Stationäre Aufnahme auf die ITS mit
Dyspnoe, septischem Krankheitsbild− Sonographischer Nachweis eines
Leberabszesses (Klinische Zeichen einer Cholangitis und einer COPD-Exazerbation)
22
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 2− Einleitung einer adäquaten Antibiotika-
therapie, Flüssigkeitssubstitution und antiobstruktiven Therapie
− Thoraxübersicht am 16.07.12
23
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 2
24
Thoraxübersichtam 16.07.12
Nachweis eines sekundären Spontanpneumo-thorax rechts
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 2
25
Thoraxübersichtam 16.07.12
Anlage einer Thoraxdrainage rechts durch den diensthabenden Anästhesisten (Symptomatischer sek.Spontanpneu)LungenausdehnugAirleak 1200ml/l
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 2
26
Thorax-CT am 17.07.15GroßbullösesLungenemphysemRiesige Bulla im rechten UnterlappenPleuraergüssebds. (Transsudate)
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 2
27
Thorax-CT am 17.07.15Lunge nahezu vollständig ausgedehntRegredienz der Dyspnoe
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 2
28
Thorax-CT am 17.07.12Nachweis eines Leberabszesses,Sonographischgestützte Punktion des Abszesses: 10 ml Eiter (Staphylococcusaureus)
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 2
29
Persistierendes Air Leak mit 1200 ml/MinImplantation von 4 Ventilen in den rechten Unterlappen Thorax-CT am 23.07.12
Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen
Kasuistik 2
30
Abfall des Leckagevolumensauf ca. 600 ml/Min. unmittelbar nach Implantation der VentileAbnahme des Bulladurchmessersvon 12 auf 10 cmThorax-CT am 31.07.12
Verlauf des Leckagevolumens nach Ventilimplantation
31
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
VI NI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14VI: vor Implantation, NI: nach Implantation
ml/Minute
Tage
Verlauf des Leckagevolumens nach Ventilimplantation n:5
32
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
VI NI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Fall 1Fall 2Fall 3Fall 4Fall 5
VI: vor Implantation, NI: nach Implantation
ml/Minute
Tage
Verlauf des Leckagevolumens nach Ventilimplantation n:6
33
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
VI NI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Fall 1Fall 2Fall 3Fall 4Fall 5Fall 6
VI: vor Implantation, NI: nach Implantation
ml/Minute
Tage
Air Leaks
Erfolgreiche Behandlung des Air leaks-was dann?
34
− Entscheidung über ELVR und ggf. Vervollständigung der Ventilimplantation
− Entfernung der Ventile nach 6-8 Wochen
Literaturdaten- Übersicht
35
− Insgesamt 25 Fallberichte und 3 Fallserien (39 Fälle)
− Häufigste Ursache: sekundärer Spontanpneumothorax 12/39 (31%)
− Keine Todesfälle
Endobronchial valves in treatment ofpersistent air leaks: a systematic review
of clinical evidence.Gkegkes ID et al. Med Sci Monit . 2015;21:432-8.
36
− Häufigste Lokalisationen linker Oberlappen (13/39, 33%)rechter Oberlappen (14/39, 36%)
− Sistieren der Fistel in weniger als 24 Stunden− In 2 Fällen Migration eines Ventils mit
Wiederauftreten des Lecks
Literaturdaten- Übersicht
Endobronchial valves in treatment ofpersistent air leaks: a systematic review
of clinical evidence.Gkegkes ID et al. Med Sci Monit . 2015;21:432-8.
Endobronchial valves in the treatment of persistent air leak, an alternative to surgery.
Cordovilla R. et al. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51(1):10-5.
.
n: 8 (2010- 2013)Indikation:− Persitierendes Air leakAnzahl der implantierten Ventile − 1-4 (Median:2)Mediane Persistenz des Air leaks vor Implantation der Ventile− 15,5d
Endobronchial valves in the treatment of persistent air leak, an alternative to surgery.
Cordovilla R. et al. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51(1):10-5.
.
n: 8 (2010- 2013)Komplette Sanierung des Airleaks:− In 6 Fällen (75%)Drainagedauer nach Ventilimplantation− 13 dDauer bis zur Ventilentfernung− 52,5 d
.
Treatment of persistent pulmonary air leaks using endobronchial valves. Travaline JM. Et al. Endobronchial Valve for Persistent Air Leak Group.Chest.;136. :2009. 355-60.
n: 40 (2002-2007)Indikationen:− 21x Rezidiv eines Spontanpneumothorax− 7x postoperativer Pneumothorax− 6x iatrogener Pneumothorax− 4x Spontanpneumothorax, primäres Ereignis− 1x ELVR− 1x traumatischer Pneumothorax
.
Treatment of persistent pulmonary air leaks using endobronchial valves. Travaline JM. Et al. Endobronchial Valve for Persistent Air Leak Group.Chest.;136. :2009. 355-60.
Ergebnisse:Implantation von 1-9 VentilenBeherrschung des Air leaks− 19 (47,5%) x Komplettes Ausschalten des Air
leaks− 18 (45%) x Reduktion des Leckagevolumens− 2x keine Änderung des Leckagevolumens− 1x ohne Angabe
.
Treatment of persistent pulmonary air leaks using endobronchial valves. Travaline JM. Et al. Endobronchial Valve for Persistent Air Leak Group.Chest.;136. :2009. 355-60.
Ergebnisse:Zeit von Ventilimplantation bis zur Drainageentfernung− 3-29 Tage (Median: 7,5 Tage)
Verweildauer von Ventilimplantation bis Entlassung− 4- 27 Tage (Median: 11 Tage)
.
Treatment of persistent pulmonary air leaks using endobronchial valves. Travaline JM. Et al. Endobronchial Valve for Persistent Air Leak Group.Chest.;136. :2009. 355-60.
Schlußfolgerungen− “Use of endobronchial valves is an effective,
nonsurgical, minimally invasive intervention for patients with prolonged pulmonary air leaks.”
Zusammenfassung− Behandlung bronchopleuraler Fisteln erfolgt
gegenwärtig primär thorakoskopisch (VATS)− Ventilimplantation zur Versorgung von Air Leaks
noch Einzelfallentscheidung (in Zusammenarbeit mit einem Thoraxchirurgen?)
− Ventilimplantation ist ein schonendes, sicheres und effektives Verfahren zur Behandlung von Air leaks
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