Wolfgang Schima

Der weite Gallen- oder Pankreasgang: Sono, CT, EUS oder MRCP Sono, EUS oder MRCP

Dilatation Gallen- u./o. Pankreasgang Anamnese Symptome Bildgebung

DD Dil. Gallengänge • Lithiasis: intra-extrahep.

• Striktur: post-OP, PSC, IgG4, etc.

• Tumor:

CCC, Meta, LN, Papille, GaBla, etc.

• Sphinkter Oddi-S.: post CHE

DD Dil. Pankreasgang • Pankreas-Ca

• IPMT

• Tu anderer Genese

• CP: Striktur

• Post Trauma

DD Dil. Gallengänge + Pankreasgang • Pankreaskopf: Ca, CP, Pseudozyste

• Papille: Ca, Adenoma, etc.

Cholelithiasis: US

US • Cholezystolithiasis: Sens. 91–95%

• Choledocholithiasis: Sens. 22–82%

• Intrahepatisch > extrahepatisch

MDCT • Cholezystolithiasis: Sens. bis 80%

• Choledocholithiasis: Sens. bis 88%

• Verkalkte Steine > Cholesterinsteine:

Nativ-CT!

Lithiasis u. normal weite Gallenwege

MDCT << MRCP

MDCT negativ

Choledocholithiasis: MRCP

• Dilatation Gallenwege: in 60 –70%

• MRCP = ERCP

MRCP: • Methode der Wahl

Sensitivität 81–100% ab Größe 2 mm

ERCP Sensitivität von 95–100%

MR T2 axial

MRCP coronal

MRCP coronal

• MRCP:

• Schichtdicke:

wichtig für Nachweis kleine Steine

• Bilder: max. 3 mm Schichtdicke

5 mm

} 3 mm SD } 5 mm SD

Yam BL, Radiol Clin North Am 2014

MRCP: Untersuchungsqualität

• Axiale Bilder zur Differenzierung: Stein versus Luftblase

Stein im D. chol.: von Galle umspült Luftblase: schwimmt auf

?

MRCP: Untersuchungsqualität

V.a. Choledocholith., Bil-Dil + neg. CT: zunächst zur EUS?

• Retrospekt. Studie: 200 Pat. intermediate/high probability

CT: • Biliäre Dilatation, keine Steine

EUS: • Steine in 82,5%, Sens. 97,5%, Spez. 79,5%

Meta-Analyse EUS vs. MRCP: • EUS Sens. 93%, Spez. 96%

• MRCP Sens. 85%, Spez. 93%

Jeon TJ, Gut Liver 2017; Verma D, Gastrointest Endosc 2006

nicht sig.

• 18 Studien mit 2366 Pat.

• EUS: 11 Studien, MRCP: 5 Studien, EUS und MRCP: 2 Studien

• “Not one of the studies was of high methodological quality.”

• EUS Sens. 95%, Spez. 97%, MRCP Sens. 93%, Spez. 96% (nicht sig.)

• Sehr guter NPV (EUS 3%, MRCP 5%)

Giljaca V, Cochrane Database Syst Rev 2015

Conclusion: • “People with neg. EUS or MRCP do not need further invasive tests.”

• “The two tests are similar in terms of diagnostic accuracy and the choice of which test will be informed by availability and contra-indications to each test.”

Giljaca V, Cochrane Database Syst Rev 2015

Dilatation D. chol. und/oder D. panc., normale LFP

Retrospektiv, 83 Pat.: 1. Dilatation D. chol. und/oder D. panc. 2. Normale LFP Signifikante Findings in EUS:

• Bei Dilatation D. chol.: 20%

• Bei Dilatation D. panc.: 60%

• Bei Dilatation D. chol. + d. panc.: 13% (kausal aber nur in 2.6%)

Oppong KW Scand J Gastroenterol 2014

• Isolierte Dilatation D. chol. nach CHE: assoz. mit neg. EUS • “EUS should ideally follow review of original cross-sectional imaging by a specialist radiologist”

Cholangiektasie oder Double Duct: +/- erhöhte LFP

Bil-Dil im CT, kein Tu erkennbar: retrospektiv, 34 Pat.

• 17 maligne, 17 benigne Strikturen:

• EUS: Sensitivität 94%, NPV 93%, EUS besser als Zytologie

Double Duct Sign in CT / MR: retrospektiv, 166 Pat.

• Double Duct + Cholestase:

86% malign (EUS: 98,5%)

• Double Duct – Cholestase:

6% malign (EUS: 92,8%)

Saifaku Y, World J Gastroenterol 2010, Krishna N, Pancreas 2012

Zufällig entdeckte Dilatation D. chol.: Systematischer Review

• Insgesamt 9 Studien

• Vermischung Pat. mit erhöhten und normalen LFP

• EUS pos. bei erhöhten LFP 53%, normalen LFP 6%

Smith I, J Clin Gastroenterol 2015

• “The best diagnostic approach for patients with

incidental CBD dilatation is unknown.”

• “The truly asymptomatic patient with normal liver tests

in whom bile duct dilatation is found incidentally should be

followed closely with clinical and laboratory follow-up ...”

Dilatation D. chol bei normalen LFP: keine weitere Bildgebung

Schmerzloser Ikterus: Was tun bei V. a. Gallengangsstenose?

1. Optimiertes MDCT-Protokoll:

• Auswärtige CT kritisch evaluieren (Befund und Bilder!)

• MDCT: 2019 CT- Standard definiert von ÖRG + BURA

hinsichtlich Schichtdicke, KM-Menge, 3D-Rekonstruktionen 2. MRCP + KM-verstärkte MRT

• MRCP allein reicht nicht: Gangabbruch ja, Ursache nein 3. EUS +/- Biopsie

• Nach Verfügbarkeit und lokaler Expertise

http://www.oerg.at/tl_files/banner/00News%200419/OERG%20CT%20Protokolle%20A2_rz.pdf

MDCT bei biliären Stenosen

?

PTC + Drainage

distales CCC

MDCT: Klatskin

Untersuchungsprotokoll + 3D-Rekonstruktionen !

Klatskin-Tumor Bismuth Typ 1

MDCT unklar: MRCP + Gado-MRT

Cholestase nach CHE: Clipping eines Segmentastes

MRCP

MR coronal

Gadolinium-T1 MR

MDCT unklar: MRCP + Gado-MRT

PSC mult. Strikturen, kein Tu

SSC nach 3 Wochen ICU-Aufenthalt

mult. Strikturen, Casts

MRCP MRCP

Gadolinium-MR

MRCP: Stenose D. choledochus Befund: „Papillensklerose?“

MRT nativ

Gadolinium-MR Diffusions-MR

1 Woche später: MR Pankreas

MRCP unklar: indirekte Tu-Zeichen Gadolinium-MRT

MRCP

Dil. Pankreasgang, Double Duct Sign: V.a. Pankreastumor

• Transabdominelle US: keine Rolle

• KM-MDCT: Methode der Wahl bei V. a. Pankreas-Tumor:

für Detektion, Staging

Caput

Duktales Adeno-Ca hypovaskularisiert: hypodenser Tumor im CT = Direktes Tumorzeichen

Caput

Prokesch R, Radiology 2002; Takeshita K, Br J Radiol 2010

Indirekte Tumor-Zeichen: • Dilatation D. choledochus

• Dilatation D. pancreaticus

• Double Duct Sign

• Verlust der Lobulierung

• Atrophie der Drüse

• Konturdeformierung

• Ca isodens: Dichte wie Parenchym

• Ca: in 11% isodens

• Ca bis 2 cm DM: in 27% isodens!

Panc.-Ca: Indirekte Tumor-Zeichen

?

? Dil. D. pancreaticus

Double duct sign

MRT: Tumor hypointens

!

MDCT: indirekte Tumorzeichen

Wenn MDCT nur indirekte Tumorzeichen (Gangdilatation): ad MRCP +KM-MRT

Algorithmus bei Dilatation D. panc. und V. a. Pankreastumor

Review (auswärtiger) CT-Bilder, evtl. Pankreas-CT-Protokoll

Adeno-Ca inoperabel

Adeno-Ca potentiell operabel

unklar: Tu? Striktur?

EUS-Bx vor pall. CTx

Leber-MRT Ausschluss Meta

OP EUS-Bx

vor neoadj. RCTx

Pank-MR evtl. Secretin

EUS-Bx

Algorithmus bei Dilatation D. panc. und V. a. Pankreastumor

Review (auswärtiger) CT-Bilder, evtl. Pankreas-CT-Protokoll

Adeno-Ca inoperabel

Adeno-Ca potentiell operabel

unklar: Tu? Striktur?

EUS-Bx vor pall. CTx

Leber-MRT Ausschluss Meta

OP EUS-Bx

vor neoadj. RCTx

Pank-MR evtl. Secretin

EUS-Bx

Algorithmus bei Dilatation D. panc. und V. a. Pankreastumor

Review (auswärtiger) CT-Bilder, evtl. Pankreas-CT-Protokoll

Adeno-Ca inoperabel

Adeno-Ca potentiell operabel

unklar: Tu? Striktur?

EUS-Bx vor pall. CTx

Leber-MRT Ausschluss Meta

OP EUS-Bx

vor neoadj. RCTx

Pank-MR evtl. Secretin

EUS-Bx

Algorithmus bei Dilatation D. panc. und V. a. Pankreastumor

Review (auswärtiger) CT-Bilder, evtl. Pankreas-CT-Protokoll

Adeno-Ca inoperabel

Adeno-Ca potentiell operabel

unklar: Tu? Striktur?

EUS-Bx vor pall. CTx

Leber-MRT Ausschluss Meta

OP EUS-Bx

vor neoadj. RCTx

Pank-MR evtl. Secretin

EUS-Bx

DD: Dilatation Pankreasgang

Mögliche Ursachen:

• Adenokarzinom

• NET: selten

• IPMT Hauptgang-Typ

• Striktur: CP, post-Trauma, etc. IPMT

segmentaler Hauptgang-Typ

CT Dilatation,

keine Ursache

MR: DD:

IPMT, Striktur

EUS-Bx

Zusammenfassung:

V. a. Cholangiolithiasis: • MRCP oder EUS: nach neg. Test keine weitere Abklärung Isolierte Dilation D. choledochus ohne Cholestase: • Geringer Zusatznutzen der EUS, keine Bildgebung Dil. Gallenwege (o. Double Duct) + schmerzloser Ikterus: • Keine gute Evidenz: MDCT, wenn unklar: MRCP+KM-MR, EUS

Dilatation Pankreasgang: • Eine Herausforderung! EUS oft notwendig