Originalien

Psychotherapeut 2018 · 63:306–314https://doi.org/10.1007/s00278-018-0272-6Online publiziert: 4. April 2018© Der/die Autor(en) 2018.

RedaktionBernhard Strauß, Jena

Günter Schiepek · Wolfgang Aichhorn · Helmut Schöller · Helmut KronbergerInstitut für Synergetik und Psychotherapieforschung, Universitätsklinik für Psychiatrie, Psychotherapieund Psychosomatik, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg, Österreich

Prozessfeedback inder PsychotherapieMethodik, Visualisierung und Fallbeispiel

Psychotherapeutische Verände-rungsprozesse weisen in vielenFällen komplexe und sprunghafteDynamiken auf. In der psychothe-rapeutischen Praxis ist es hilfreich,solche dynamischen Muster auf derHöhe des Geschehens zu erkennen.Dies setzt ein hochfrequentes „real-time monitoring“ voraus, das aberauch praktische Fragen aufwirft, wiedie nach der Compliance oder derNutzbarkeit von Therapiefeedbackbei Patienten mit Grübelneigungund Antriebsschwäche. Auch stelltsich die Frage, ob und wie Feed-back mit anderen therapeutischenAngeboten zusammenwirkt.

Hintergrund

In der Entwicklung der PsychotherapielassensichseiteinigenJahrenmehrere in-teressante Strömungen beobachten. Einebesteht in der zunehmend intensiverenBeforschung des Veränderungsprozes-ses. Phänomenewie sprunghafte Verbes-serungen („sudden gains“), sprunghafteVerschlechterungen („sudden losses“;z.B. Lutz et al. 2013) oder passagere Kri-sen in der therapeutischen Beziehung(„crisis-repair sequences“, z.B. Gumzet al. 2012) wurden ebenso beschrie-ben wie nichtlineare Dynamiken undkomplexe Übergangsszenarien im the-rapeutischen Prozess (z.B. Hayes et al.2007; Heinzel et al. 2014). PunktuelleMessungen des Outcomes werden nunalso ergänzt durch den Einblick in denVerlauf. Eine andere Strömung besteht inder Nutzung von elektronischemThera-piefeedback(deJongetal.2014;Lyonetal.2016; Schiepek et al. 2016). Während

frühe Studien zeigten, dass möglicheVerschlechterungen damit rechtzeitigerkannt und verhindert werden können,lassen aktuellere Studien auf generellepositive Effekte in unterschiedlichen the-rapeutischen Settings schließen (Einzel-und Paartherapie, ambulante und statio-näre Therapie, z.B. Anker et al. 2009; deJong et al. 2014; Lambert et al. 2005;New-nham et al. 2010). Die Datenerfassungerfolgt in unterschiedlichen Abtastfre-quenzen: hochfrequent (z.B. im Rahmenvon Studien zum „ecological ambulatoryassessment“ im Abstand von wenigenStunden, „time-sampling“) oder bei Auf-tretenbestimmterEreignisse (z.B. Stress-erfahrungen, „event sampling“; Ebner-Priemer und Trull 2009; Myin-Germeyset al. 2003), oder – wie in Psychothe-rapiestudien üblich – im Rahmen vonTherapiesitzungen (Lambert et al. 2005;Lutz et al. 2013). Eine dritte Strömungbesteht im zunehmenden Interesse ander Funktionsweise komplexer, nicht-linearer Systeme (Gelo und Salvatore2016; Haken und Schiepek 2006; Strunkund Schiepek 2006). Zahlreiche Autorengehen davon aus, dass das Zusammen-spiel von therapeutischen Wirkfaktorenund therapierelevanten psychologischenMechanismen nichtlinearer Art ist unddamit selbstorganisierende, komplexeund nur begrenzt vorhersehbare Ver-laufsmuster produziert (z.B. Schiepeket al. 2017).

Alle 3 Entwicklungslinien lassen essinnvoll erscheinen, psychotherapeuti-sche Prozesse auf der Höhe des Gesche-hens zu erfassen und ihre nichtlinearenEigenschaften erkennbar zu machen,z.B. Ordnungsübergänge, die sich alsdiskontinuierliche Sprünge im Prozess

manifestieren. Klinische Erfahrungen(Schiepek et al. 2013; Stöger-Schmidin-ger et al. 2016) und empirische Studien(de Jong et al. 2014; Lambert et al. 2005)legen nahe, dass das Feedback überdie Prozessmuster der Therapie selbstkatalysierende und therapieförderlicheEffekte hat.

Im Folgenden wird anhand eines Fall-beispiels aus der stationären Psychothe-rapie der Frage nachgegangen, ob undinwieweit hochfrequentes Prozess-Mo-nitoring praxistauglich ist, ob ein the-rapeutischer Nutzen davon zu erwartenist, oder ob regelmäßige Selbsteinschät-zungen nicht sogar negative Selbstwahr-nehmungen oder Grübelneigungen ver-stärken. Zudem sollen dieMethodik unddieMöglichkeitenderVisualisierungvonMusterveränderungen im Therapiepro-zess exemplarisch illustriert werden.

Fragen aus der Praxis

Komplexe Verlaufsmuster lassen sich er-fassen, wenn engmaschige und regelmä-ßige (äquidistante) Messungen durchge-führt werden. Die Routinepraxis an derKlinik der Autoren hat sich vor Jahrenauf tägliche SelbsteinschätzungenderPa-tienten festgelegt. Es handelt sich da-bei nicht um eine technische Notwen-digkeit des eingesetztenMonitoring-Sys-tems (SynergetischesNavigationssystem,SNS) – im Gegenteil: das System lässthinsichtlich der eingesetzten Fragebogenund Messfrequenzen alle Freiheiten –,sondernumeine therapeutische undme-thodische Entscheidung, um die in Psy-chotherapien auftretenden selbstorgani-sierten Musterwechsel rechtzeitig erken-nen und therapeutisch nutzen zu können

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(Schiepek et al. 2013). Die Compliance-Raten sindgut bis sehr gut (Schiepek et al.2016), trotzdem stellt sich die Frage, obauch stark antriebsgeschwächte depressi-ve Patientenmit dieserMessfrequenz zu-rechtkommen.DadiePatientendieMög-lichkeit haben, ein Kommentarfeld zunutzen, um ihre Tageseindrücke, Erfah-rungen und Gedanken niederzuschrei-ben (elektronisches Tagebuch), ist nichtauszuschließen, dass depressive Patien-tenmit starker Grübelneigung (Rumina-tion) durch die damit angeregte Selbst-reflexion nicht in eben dieser Neigungverstärkt werden. Rumination gehört zuden essenziellenMerkmalen der Depres-sion (Nolen-Hoeksema 2000), aber auchanderer Störungsbilder.

Wenn es denn zutrifft, dass The-rapiefeedback zu katalysierenden undtherapieförderlichen Effekten führt, soist doch offen, wie diese Effekte zustan-de kommen und ob es Synergieeffektemit anderen therapeutischen Angebotengibt. Theoretische Modelle zur Inter-aktion von Wirkfaktoren postulierenautokatalytische Effekte von wahrge-nommenem Erfolg, positiven und ne-gativen Emotionen sowie nichtlineareWechselwirkungen zwischen Faktorenwie Veränderungsmotivation, erlebtenFortschritten, Problembelastung oderEinsicht (Schiepek et al. 2017). Aller-dings gibt es bislang kaumPraxisberichteüber derartige Synergieeffekte.

Schließlich ist von Interesse, welcheFrühindikatoren es für diskontinuierli-che Sprünge in der Veränderungsdyna-mikgibt.Beschriebenwurden inderLite-raturv. a.kritischeFluktuationen,die sichin einer lokalen, d.h. zeitlich begrenztenZunahme von dynamischer Komplexitätvor Ordnungsübergängen manifestieren(Haken und Schiepek 2010; Heinzel et al.2014; Schiepek und Strunk 2010). Auchdie lokale Zunahme der Synchronisationder beteiligten Prozesse und Subsystemekann ein solcher Frühindikator sein (Ha-ken und Schiepek 2010; Scheffer et al.2009). In diesem Beitrag soll eine auf-schlussreiche Kasuistik einen Beitrag zurBeantwortung dieser Fragen liefern. DieKasuistik reiht sich ein in andere Falldar-stellungen, die unter Nutzung von eng-maschig erfassten Zeitreihendaten pu-bliziert wurden (z.B. Kratzer et al. im

Druck; Kronberger und Aichhorn 2015;Sammet et al. 2015; Schiepek et al. 2013;Stöger-Schmidinger et al. 2016).Generellträgt ein Prozess-Monitoring mit imple-mentiertenVerfahrenderZeitreihenana-lyse und der damit möglichen Kombina-tion von quantitativen und qualitativenBeschreibungen zu einer Förderung derForschungstraditionvonKasuistikenbei.

Einige Fachbegriffe

NichtlineareSysteme.DieElementedie-ser Systeme interagieren in nichtlinearerWeise, was bedeutet, dass in den Feed-backschleifen exponentielle oder multi-plikativeZusammenhängewirksamsind.Neben dieser Nichtlinearität erfordernkomplexe Dynamiken (z.B. Chaos) auchgemischtes, also aktivierendes (positives)und inhibierendes (negatives) Feedback.

Chaotische Dynamik. Irregulär ausse-hende Dynamik, die unter bestimmtenAktivierungsbedingungen von einemnichtlinearen System erzeugt wird. Klei-ne Veränderungen in den Ausgangsbe-dingungen oder im aktuellen System-zustand können zu deutlich veränder-ten Verläufen führen, was eine mittel-und langfristige Vorhersage unmöglichmacht. Trotz ihres scheinbar irregulärenVerhaltens realisieren chaotische Dyna-miken verschiedene Arten komplexerOrdnung.

Ordnungsübergang. Spontaner Muster-wechsel im Systemverhalten, der von in-neren und äußeren Bedingungen abhän-gen kann. Ordnungsübergänge sind alsonicht notwendigerweise die Folge einesInputs (z.B. einer Intervention) und kön-nen sich in veränderten Rhythmen, Va-rianzen, Synchronisationsmustern oderauch im Niveau (Mittelwert) einer Dy-namik manifestieren.

Kritische Fluktuation. Schwankungenim Systemverhalten, die meist vor einemOrdnungsübergang auftreten.

DynamischeKomplexität.Kennwert fürirreguläresSystemverhalten.Dieserkom-biniert die Höhe der Schwankungen ei-ner Zeitreihe (Amplitude), die Frequenz(Häufigkeit derRichtungsänderung)und

die Verteilung der Werte im Skalenbe-reich (Range) zu einem Kennwert (zurBerechnung: Schiepekund Strunk 2010).

Prozesserfassung undProzessfeedback

Das SNS wurde an der Klinik der Auto-ren vor 11 Jahren eingeführt. Es handeltsich um ein internetbasiertes generi-sches System, das die Nutzung unter-schiedlicher Fragebögen zu Zweckenvon Evaluation und Prozessabbildungermöglicht. Hierbei sind die Taktfre-quenzen der Dateneingabe frei wählbar(z.B. täglich, wöchentlich, prä-post, zuunregelmäßigen Zeitpunkten wie beiTherapiesitzungen oder eventbasiertenEingaben).Derhierwie bei allen anderenPatienten verwendete Fragebogen ist derrevidierte Therapie-Prozessbogen (TPB-R, 47 Items, täglich zu beantworten aufvisuellen Analogskalen), wie er vomTeam der Autoren auf Grundlage derursprünglichenFassung des TPB (Hakenund Schiepek 2010) entwickelt wurde.Der Fragebogenorientiert sich an folgen-den 8 Faktoren: I Therapeutische Fort-schritte/Zuversicht/Selbstwirksamkeit,II Atmosphäre an der Klinik/Beziehungzu Mitpatienten, III Beziehung undVertrauen zu denTherapeuten, IV Emo-tionen, V Perspektivenerweiterung/Systemverständnis, VI Veränderungs-motivation, VII Beschwerden und Pro-blembelastung, VIII Selbstfürsorge undKörpererleben. Eine neue explorativeund konfirmatorische Faktorenanaly-se des TPB-R liegt vor (Publikation inVorb.). Neben dem TPB-R werden auchverschiedene Outcome-Fragebogen ingrößeren zeitlichen Abständen (z.B.wöchentlich) verwendet.

Neben dem TPB-R können – natür-lich unter Berücksichtigung der Lizenz-rechte – beliebige andere Fragebogen be-nutzt werden, z.B. die deutsche Fassungdes Outcome-Questionnaire 45.2 (OQ;Evaluations-Bogen 45, EB-45; Lambertet al. 2002), der Individual Therapy Pro-cess Questionnaire (ITPQ; Mander et al.2015) oder das therapeutische Faktoren-inventar für Gruppen (TFI-S; Manderet al. 2016). Der TPB-R wurde spezi-ell für tägliche Selbsteinschätzungen inder Klinik oder im persönlichen Lebens-

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umfeld der Patienten entwickelt, wobeiein breites Spektrum an Themen (z.B.EmotionenundKörpererleben)undFak-toren aus einer vorwiegend ressourcen-und entwicklungsorientierten Perspekti-ve abgefragt werden. Andere Fragebö-genwiederITPQthematisierenentwederdie jeweiligeTherapiesitzung oder sind –wie der OQ – eher defizitorientiert, wasdiesen für einen hochfrequenten Einsatzproblematisch macht.

Prozesseinschätzungen werden imSNS zunächst als Zeitreihen dargestellt(. Abb. 1). Zusätzlich zur Darstellungin Zeitreihendiagrammen können dieWerte einer Zeitreihe einfach in Farbenübertragen werden. In denRohdaten-Re-sonanz-Diagrammen des SNS wird jedeZeitreihe (eine pro Itemeines Prozessfra-gebogens in einer Zeile) in Farbausprä-gungen dargestellt, wobei blau minimaleund rot maximale Ausprägung bedeutet(s. Abschn. „Musterwechsel“, . Abb. 2).

Im SNS sind weitere Analyseverfah-ren implementiert: Die Stabilität oderInstabilität der Prozesse am Rande vonOrdnungsübergängen lässt sich durchdie dynamische Komplexität der Zeitrei-hen in einem Gleitfenster (Fensterbreite:7 Messpunkte) erfassen. Die dynami-sche Komplexität verbindet Amplitude,Frequenz und die Werteverteilung überdie verfügbare Skala einer Messreihe(Haken und Schiepek 2006; Schiepekund Strunk 2010). Man kann für jedesItem eines Prozessfragebogens den Zeit-verlauf der dynamischen Komplexitätentweder in Regenbogenfarben (Kali-brierung über alle Zeitreihen) oder inGraustufen (Intra-Item-Kalibrierung) ineinDiagrammübertragen (eine Zeile proItem, sog. Komplexität-Resonanz-Dia-gramme). Vertikale Strukturen erhöhterKomplexität weisen auf Destabilisierun-gen im Prozess hin, wie sie im zeitlichenUmfeld von Ordnungsübergängen statt-finden (s. Abschn. „Musterwechsel“,. Abb. 3).

EineweitereMöglichkeit, dynamischeMuster und deren Veränderung zu erfas-sen, besteht darin, die Synchronisationzwischen einzelnen Erfahrungs- undErlebnisaspekten eines Patienten, d.h.zwischen den Items eines Prozessfrage-bogens zu betrachten. Hierfür berechnetman die Korrelationen zwischen den

Zusammenfassung · Abstract

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G. Schiepek · W. Aichhorn · H. Schöller · H. Kronberger

Prozessfeedback in der Psychotherapie. Methodik, Visualisierungund Fallbeispiel

ZusammenfassungTherapiefeedback auf Grundlage eines hoch-frequenten Prozess-Monitorings findet in derPsychotherapie zunehmend Anwendung undInteresse. Damit eröffnen sich Möglichkeiten,nichtlineare Prozesse und diskontinuierlicheMusterwechsel zu erfassen. Methodisch stelltsich die Frage, wie solche Musterwechsel(Ordnungsübergänge) auf der Grundlage vonProzessdaten dargestellt werden können,und ob es hierfür geeignete Frühindikatorengibt. Praktische Fragen beziehen sich auf dieEignung von Therapiefeedback bei antriebs-geminderten depressiven Patienten und aufdie Erkennbarkeit von Ordnungsübergängenim Einzelfall. Die Prozesserfassung erfolgt inder vorgestellten Kasuistik eines depressivenPatientenmit dem Synergetischen Navigati-onssystem (SNS), ein internetbasiertesSystemzur kontinuierlichen Datenerfassung mit

implementiertenMethoden der nichtlinearenZeitreihenanalyse und Möglichkeiten derVisualisierung der Ergebnisse. Die Falldar-stellung illustriert mehrere Möglichkeiten,Ordnungsübergänge und deren Frühindika-toren in der Psychotherapie zu visualisierenund verdeutlicht, dass ein hochfrequentesTherapie-Monitoring auch bei Zuständenvon Antriebsminderung und Grübelneigungsinnvoll einsetzbar ist. Deutlich wird auch,dass regelmäßige Selbsteinschätzungenund feedbackbasierte Reflexionsgesprächezusammenmit anderen therapeutischenAngeboten zu Synergieeffekten führenkönnen.

SchlüsselwörterMonitoring · Psychotherapie-Feedback ·Ordnungsübergang · Depression · Rumination

Process feedback in psychotherapy. Methods, visualization andcase example

AbstractTherapy feedback based on high-frequencyprocessmonitoring is applied by an increasingnumber of practitioners. The technologyallows the assessment of nonlinear dynamicsand discontinuous pattern transitions. Themethodological question is on the data-based representation of such transitionsand its precursors in the change dynamicsof each single case. Practical questionsconcern the feasibility and usefulness ofhigh-frequency monitoring in depressedand ruminating patients. In this case studywe used the synergetic navigation system(SNS) which is an internet-based device fordata collection (e.g. daily self-ratings bya process questionnaire) with implemented

methods of nonlinear time series analysisand the visualization of the results. Thiscase study illustrates different methodsfor the visualization of pattern transitionsand its precursors in a psychotherapeuticprocess. It demonstrates the usefulness oftherapy feedback in a case of depressionwith reduced activity level and rumination.Therapy feedback based on daily self-assessment combined with other therapeuticactivities co-creates the emergence of anorder transition and effective outcome.

KeywordsMonitoring · Psychotherapy feedback · Ordertransitions · Depression · Rumination

Zeitreihen in einem Gleitfenster. Wennman die Korrelationsstärken wiederumin Farben überträgt (von r= –1 in Rotab-stufungen zu r= 0 [weiß] zu Grünabstu-fungen bis r= +1) und die Korrelationenzwischen allen Items in einerMatrix dar-stellt, lassen sich die sich veränderndenSynchronisationsmuster als Farbmuster-wechsel wie in einem Film visualisieren.In gedruckten Bildern sind allerdingsnur einzelne Schnappschüsse der Dy-

namik von Synchronisationsmusterndarstellbar (s. Abschn. „Musterwechsel“,. Abb. 4).

Die Veränderung dynamischer Mus-ter zeigt sich in „recurrence plots“, diedie Ähnlichkeit oder Unähnlichkeit vonProzessmustern in kurzen Zeitabschnit-ten eines längeren Prozesses vergleichenund in Farbe darstellen. Rot bis oran-ge bedeutet unähnlich; türkis bis blaubedeutet ähnlich. Recurrence plots sind

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Zeit ⋅Zeit-Diagramme, was heißt, dasseher blaue Felder als dynamisch homo-gene Abschnitte in einem Prozess inter-pretierbar sind,währendgelb-orange-ro-te Muster auf Inhomogenität und sog.Transienten (dynamische Übergangssze-narien) hinweisen. Parallelen zur Diago-nalen (Diagonalschraffuren) verweisenauf eine bestimmte Rhythmik im Pro-zess.Mit solchen Recurrence plots lassensich Ordnungsübergänge (Musterwech-sel) sehr schön visualisieren (s. Abschn.„Musterwechsel“, . Abb. 5).

Die visualisierten Therapieprozessewerden auch mit Bezug auf die Tage-bucheintragungen mit dem Patientenin regelmäßigen Abständen besprochen,wobei dies in den Einzeltherapiesitzun-gen geschieht.

Das folgendeFallbeispiel illustriertdieMöglichkeit, die imSNSverfügbarenMe-thoden der Prozessanalyse und Visuali-sierung gewinnbringend einzusetzen. Indiesem und in vielen anderen Fällen isterkennbar, dass die quantitativenZeitrei-hendaten und deren Analyse, die Tage-bucheintragungen und auch der klini-scheEindruckgutzueinanderpassenundsichinihremInformationswertergänzen.Dies ist sinnvoll und notwendig, da dieseInformationen in regelmäßigen SNS-ba-sierten Therapiegesprächen zur Prozess-reflexionund-steuerunggenutztwerden.DerhierbeschriebeneFallweistnichtnurein interessantesVerlaufsmusterauf, son-dernmachtauchdeutlich,wiedasSNSalsautokatalytisches Feedbacksystem selbsttherapeutisch wirksam wird.

Fallbeispiel

Vorgeschichte

Bei dem hier vorgestellten Patienten(Herrn A.) handelt es sich um einenjungen Mann, der in einem ausgeprägtdepressiven Zustand und mit Suizidnei-gung in die Tagesklinik kommt (ICD-101-Diagnose: F33.1 rezidivierende de-pressive Störung). Seine subjektive Be-findlichkeit ist durch innere Leere, An-triebslosigkeit und ausgeprägtesGrübeln

1 Internationale statistische Klassifikation derKrankheiten und verwandter Gesundheitspro-bleme.10.Aufl.

geprägt, weiterhin durch eine hohe Be-reitschaft zur Anpassung, SchuldgefühlesowieTrennungs-undVerlustängste. Seitmehr als 6 Jahren nimmt er psychothe-rapeutische Unterstützung in Anspruch,allerdings ohne eine substanzielle Ver-änderung in seinem Lebensgefühl undseiner Befindlichkeit zu erreichen. Ge-lernt hat er eine sehr differenzierteSelbstwahrnehmung und Kompetenzender Selbstreflexion, die sich mit sei-ner Grübelneigung kombinieren. Auchselbst beschreibt er sich als „überrefle-xiv“: eine „Denkerei“, die ihn erschöpft.Lauf- und Krafttraining sind für ihn eineMöglichkeit, sich zu regulieren und demruminierenden Denken, dem depressi-ven Sog und auch dem Leeregefühl zuentkommen.

Therapieverlauf

Den TPB-R füllt er täglich aus (80 Mess-punkte), über den kompletten tagesklini-schen Aufenthalt hinweg. Dabei bedienter sichderTagebuchfunktionausführlichund beschreibt seine Befindlichkeit so-wie seine therapeutischen Erfahrungendetailliert. Seine Antriebslosigkeit undinnere Leere halten ihn also nicht davonab, das internetbasierte Therapie-Moni-toring ohne einen einzigen Fehltag zunutzen. Tage, an denen er (meist sehrausführliche) Tagesreflexionen schreibt,sind in den Diagrammen der . Abb. 1durch kleine blaue Punkte markiert.

Herr A. zeigt sich sehr motiviert,verlässlich, zuvorkommend, immer lä-chelnd, als müsste er sich der Zuneigungder Therapeuten versichern. Er enga-giert sich in allen Therapieangebotender Tagesklinik, und schnell kommenim Rahmen der Einzelpsychotherapieauch seine relevanten Lebensthemen zurSprache. Die Achtsamkeitsgruppe sowiedie Lektüre eines Buches zum ThemaAchtsamkeit eröffnen ihm Möglichkei-ten eines nichtentwertenden Umgangsmit sich selbst. Gleichzeitig gewinnt manden Eindruck, er wolle achtsam mit sei-ner Depression umgehen und sie sichwie ein kostbares Gut bewahren. Dieihm vertraute und kompetent nutzbareStrategie der Selbstreflexion hat offenbareine Doppelfunktion: stabilisierendesGrübeln, aber auch öffnende, sogar ka-

talysierende Perspektivenerweiterung.Selbstreflexion ist eine für ihn gang-bare Strategie, zunehmend mehr the-rapeutische Erfahrungen und Impulseaufzugreifen und weiter zu prozessieren.

Allerdings ist es ein behutsames An-nähern. Deutliche therapeutische Fort-schritte gibt es nicht, ähnlich wie in denlangen Jahren von ambulanter Therapie.Es scheint sich hier seine Erfahrung the-rapeutischer Unproduktivität zu wieder-holen. Trotzdem: Auch wenn es keineumfassenden und konkreten Fortschrit-te gibt, spürt er, dass innerlich einProzessinGangkommt:„ImGroßenundGanzenhabe ich das Gefühl, dass einige Dingein mir arbeiten, und ich hoffe, dass ichdie richtigenTürenoffenhalten kann, umnachhaltig etwas in meinem Erleben zuverändern.“ (Dieses und folgende Zitateentstammen seinen Tageskommentarenim SNS.)

Auf dem Weg zum Ordnungs-übergang

Der therapeutische Prozess intensiviertsich im Laufe eines langen Erwärmungs-prozesses, bis es etwa 2 Wochen vorTherapieende zu einem entscheiden-den Wendepunkt (Ordnungsübergang)kommt. Rückblickend benennt Herr A.folgende Erfahrungen, die zusammendas Wirkgefüge für diesen Wendepunktausmachen:

Ein SNS-basiertes Feedbackgesprächzu seinembisherigenTherapieverlaufha-be ihm seine Indifferenz verdeutlicht undaufschrecken lassen. Bei vielen Themen,so auch der Beziehung zu TherapeutenundMitpatienten, die über den gesamtenProzess hinweg sehr synchron verlaufen(. Abb.1b), habeer sichnieklar entschie-den; seine Einschätzungen pendelten oftum die Mittellinie. In der Einzelthera-pie war über eine Symbolarbeit auf derTischbühne (innere Anteile werden mit-hilfe von Symbolen externalisiert undin Beziehung zueinander gestellt) seine„Wertlosigkeit“ aufgetaucht. In früherenTherapien habe er auch schon darübergesprochen, aber durch die Symbolar-beit könne er die Wertlosigkeit erstmalsemotional spüren, und es sei ihm auchder entsprechendeVeränderungswunschdeutlich geworden.

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Abb. 18 Zeitreihen des Therapieprozesses. a Faktor I „therapeutische Fortschritte“ (blau) undVI „Veränderungsmotivati-on“ (rot),b III „Beziehung undVertrauen zu den Therapeuten“ (blau) und II „Beziehung zu denMitpatienten“ (rot), c VII „Be-schwerdenundProblembelastung“ (blau)undVIII „Selbstfürsorge/Körpererleben“ (rot).x-Achsen in (a)und(c):Messzeitpunk-te (1–80). Jeder 8.Messpunkt (Tag) istmit einer Zahl beschriftet: 1, 9, 17 usw. (b): Datum, vertikale Linien:Wochenenden. y-Achsen: z-transformierte Darstellung der Faktorenausprägung. Im SynergetischenNavigationssystem ist esmöglich, die Be-schriftung der x-Achse von einer fortlaufendenNummerierung derMesspunkte (wie in aund c) zu einer Angabedes Datumsmit eingezeichnetenWochenenden per Klick zu ändern

Nun kommt auf mehreren Ebenenund in mehreren therapeutischen Kon-texten gleichzeitig ein sich selbst verstär-kender Prozess in Gang: In der Psycho-dramagruppe bleibt er nicht mehr imVagen, Unbestimmten – was ihm bishertrotz äußerlich aktiver Teilnahme gelun-genwar–,sondernlässtsicheinundüber-nimmt beim Wut-Thema einer Mitpati-entin eine ihn berührende Rolle: „sehrwertvoll für mich“. In der Bewegungsthe-rapie wird ihm bewusst, wie er körper-lich reagiert („Gefühl, nicht genug Luftzu bekommen – nein, nicht genug ab-zuatmen“). In der Einzeltherapie kommter auf die Symbolarbeit der letzten Stun-de zurück, in der er sich mit dem Ge-fühl der Wertlosigkeit konfrontierte –jetzt taucht eine dazu passende biogra-fische Szene auf, die ihn sehr berührt.In der Psychosomatikgruppe sollten dieTeilnehmer für sich einen positiven Satzformulieren, was ihm nicht gelingt. Erstunter großem Drängen der anderen sagter spontan in die Gruppe hinein: „Ichbin einzigartig!“ Lachen in der Gruppe,

er fühlt sichmissverstanden, ist gekränktund verärgert, schließlich habe er es jaso gemeint, dass jeder Mensch einzigar-tig sei, somit nichts Besonderes. In derEinzeltherapie (Monodrama) greift er imAnschluss das Thema auf: seinen ÄrgerüberdieGruppe,aberauchdieWertlosig-keit von vor einerWoche – vielleicht ist erja doch einzigartig?Und in derAchtsam-keitsgruppe (dieselbeZusammensetzungwie die Psychosomatikgruppe) bringt ersehr direkt seinen Ärger vom letztenMalein. Es gibt eine positive Resonanz, under fühlt sich bestärkt.

Musterwechsel

All diese Erfahrungen liegenwenigeTagevor einer substanziellen Veränderung inder Therapie. Auch in den Tagesnotizenim SNS kommt es zu einer Veränderungder Beschreibung seiner Gefühlslage. Estauchen erstmals Bilder auf, die intensivund bewegt, nicht mehr nur „gedacht“sind: „Zurzeit fallen mir immer wiederBilder ein für Gefühle bzw. Gefühlsla-

gen oder für mein allgemeines Befindenbzw. wie es sich im Verhältnis zu einergewissen Sache darstellt. Und irgendwieso aus heiterem Himmel, ohne dass ichlang danach suchen muss, es ,passiert‘ –in etwa so, ich werde mir einer Gefühls-wahrnehmung bewusst, und kurz daraufist dann auch das Bild da, mit dem ichdiese Wahrnehmung ausdrücken kann.“

Danach beschließt er, die Selbstrefle-xion in den Tagesnotizen (blaue Punkteam unteren Rand der Diagramme in. Abb. 1) zu beenden: „Als ob ich denFaden verloren hätte . . . irgendwie istgrad die Luft bei mir raus . . . hab keinenNerv, das hier jetzt zu erzählen bzw. zubeschreiben“ (. Abb. 1). Es kommt zueiner Krise in seiner Befindlichkeit mitdeutlich belastenden Emotionen undeinem erlebten Rückfall, aus dem ersich schnell erholt und sprunghaft inein anderes, erheblich selbstbewussteres,aktiveres und nicht mehr grübelndesGesamtmuster findet. Dies betrifft mehroder weniger sämtliche im TPB-R ange-sprochenen Erfahrungsbereiche. In den

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Abb. 28 Rohwerte-Resonanz-Diagrammmit FarbkodierungderMesswerte.DieWertedereinzelnenItems (Itemnummerierung in arabischen Ziffern) des revidierten Therapie-Prozessbogens, die hier inZeilen übereinanderliegen,werden in eine Regenbogenfarbskala übertragen. PfeilOrdnungsüber-gang. (Erklärung der Faktoren I–VIII s. Abschn. „Prozesserfassung undProzessfeedback“)

Zeitreihen ist ein sehr synchronerVerlaufder Faktoren I (Therapiefortschritte) undVI (Veränderungsmotivation) zu erken-nen (. Abb. 1a), und ein antisynchronerVerlauf der Faktoren VII „BeschwerdenundProblembelastung“undVIII„Selbst-fürsorge/Körpererleben“, d.h., an Tagen,an dem es ihm gelingt, auf sich, sei-ne Bedürfnisse und Körpersignale zu„hören“, erlebt er weniger Beschwerdenund depressive Symptome – und umge-kehrt (. Abb. 1c). Das Erleben der in-terpersonellen Beziehungen – sowohl zuTherapeuten als auch zu Mitpatienten –vollzieht diese Dynamik mit (. Abb. 1b).Im farbigen Rohwerte-Resonanz-Dia-gramm (. Abb. 2) ist erkennbar, dasssich die Werte in fast allen „positiven“und fortschrittsbezogenen Items sprung-haft erhöhen (orange und rote Farbtöne),„negative“ und belastende Items dagegenreduzieren (blaue Farbtöne).

Klinisch ist der Übergang durch einedeutliche Verbesserung seiner Stim-mungslage und die Entwicklung einerpositiveren, zuversichtlichen Einschät-zung seiner beruflichenZukunft geprägt.Er fühlt sich wacher und energiereicher,seine dauernde belastende Müdigkeitverschwindet, ebenso das intensive Grü-beln und Nachdenken über seine psy-chische Verfasstheit. Trauer, Schuld undSchamgefühle reduzieren sich nicht nur

in seinen SNS-Einschätzungen, sondernauch in seiner Alltagsbefindlichkeit;sein Selbstwertgefühl steigt. Im sozialenUmgang schließlich wirkt er deutlichkontaktfreudiger und spontaner.

Der Übergang ist in diesemFall nicht,wie sonst sehr häufig, durch eine star-ke kritische Instabilität geprägt, die sichin einer lokalen Zunahme der dynami-schen Komplexität manifestieren wür-de, sondern durch einen kurzfristigenRückfall („transient relapse“). Im Farb-Komplexität-Resonanz-Diagramm (hiernicht gezeigt) sind daher an dieser Stellekeine ausgeprägten Komplexitätsspitzenerkennbar. Jedoch zeigt die sensitivere,da am Komplexitätsverlauf innerhalb ei-nes Items kalibrierte Komplexität-Reso-nanz-DarstellungeinesynchroneZunah-mederKomplexität fastaller Items imBe-reichdes transientenRückfalls (. Abb.3).Hierbei wirkt sich nicht die zunehmendeFluktuation der Zeitreihen, sondern diehohe Amplitude der Schwankung aus.Die Graustufen des Diagramms markie-renvonschwarzbishellgraudie10höchs-ten Komplexitätswerte innerhalb einesItems.

Interessant ist auch, dasswährenddie-ses Übergangsszenarios die dynamischeSynchronisation aller Items des TPB-Rzunimmt. Der Verlauf der mittleren ab-soluten (d.h. ohne Berücksichtigung des

Vorzeichens berechneten) Inter-Item-Korrelation weist in dieser Periode einMaximum auf (Haken und Schiepek2010; Scheffer et al. 2009; Stöger-Schmi-dinger et al. 2016). Die Matrizen derInter-Item-Korrelation (berechnet ineinem Siebentagegleitfenster) sind vor(. Abb. 4b) und nach (. Abb. 4d) demOrdnungsübergang blasser, d.h., sie wei-sen geringere Korrelationsausprägungenauf und zeigen zudem ein unschärfe-res Muster als die Korrelationsmatrixwährend (. Abb. 4c) des Ordnungsüber-gangs.

In den meisten Farb-Recurrence-Plots der Items und Faktoren (. Abb. 5ist der Recurrence Plot von Faktor I ge-zeigt) sieht man den transienten Rückfallals ausgeprägte Transiente (orange-rotmarkiert) zwischen den beiden ver-gleichsweise stabilen Phasen des The-rapieverlaufs (blau eingefärbte Blöcke).Die Rhythmen in der langen stabilenPhasedesProzessesmanifestierensichanden Schraffuren parallel zur Diagonale.

Auch in der Symptombelastung zeigtsich der Ordnungsübergang, nicht nurim Faktor „Symptombelastung“ desTPB-R, sondern auch in der wöchent-lich ausgefüllten Depressions-Angst-Stress-Skala (DASS-21; Lovibond undLovibond 1995). In den 11 Wochenvor dem Ordnungsübergang, der hierals „sudden gain“ imponiert, betrugder mittlere Depressionsscore 14,7 (SD±5,2), das Angstniveau 5,5 (SD ±3,0)und das Stressniveau 12,4 (SD ±2,5).In der letzten Messung, also nach demOrdnungsübergang, betrug der Depres-sionsscore 2, der Angstscore ebenfalls 2und der Stressscore 6.

Diskussion

Therapiefeedback bei depressivenPatienten und Erkennbarkeit vonOrdnungsübergängen

DasFallbespielmacht deutlich, dass auchdepressive Patienten von einem hoch-frequenten Therapiefeedback profitierenkönnen.DieseEinschätzungberuhtnichtallein auf dem hier dargestellten Einzel-fall, sondern auf langjähriger Erfahrungmit feedbackgestützten Therapien de-pressiver Patienten. Entscheidend ist,

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Abb. 39 Komplexität-Resonanz-DiagrammmitÜbertragung der 10 höchs-ten Komplexitätswerte proItem (Zeile) in Graustufen.PfeilOrdnungsübergang.(Erklärung der FaktorenI–VIII s. Abschn. „Prozesser-fassung undProzessfeed-back“)

Abb. 48 Verlauf dermittleren absoluten Inter-Item-Korrelation (a). Darunter die Inter-Item-Korrela-tionsmatrizen vor (b), während (c) und nach (d) demOrdnungsübergang

dass der visualisierte Prozess regelmäßigin SNS-gestützten Therapiegesprächenreflektiert wird (Anleitungen zu solchenGesprächen: z.B. Schiepek et al. 2015).Auch in späten Phasen einer Therapiekönnen noch Ordnungsübergänge auf-treten, die sich im Hinblick auf denTherapieeffekt als „sudden gains“ ma-

nifestieren. Solche Ordnungsübergängesind in den seltensten Fällen (so auchhier nicht) eine direkte Reaktion auf einespezifische Intervention (Fallbeispiele:Haken und Schiepek 2010; Kronbergerund Aichhorn 2015; Sammet et al. 2015;Schiepek et al. 2015; Stöger-Schmidinger

et al. 2016), sondern das Resultat einesSelbstorganisationsprozesses.

Der markante Ordnungsübergangdieser Therapie wird durch einen kurz-fristigen Rückfall mit intensiven belas-tenden Emotionen, kollabierender Ver-änderungsmotivation und verstärkterProblembelastungeingeleitet.Frühwarn-indikatoren („precursors“) sind (a) einesynchronisiertedynamischeKomplexität(Intra-Item-Kalibrierung der signifikan-ten Komplexität) vieler Aspekte despersönlichen Erlebens, d.h. vieler Itemsdes Prozessfragebogens, (b) die lokaleZunahme der Inter-Item-Korrelationals Indikator verstärkter Synchronisa-tion der Items des Prozessfragebogens,(c) eine kurze, in den Recurrence plotsorange bis rot eingefärbte transiente Pe-riode, und schließlich (d) die in vielenItems und insbesondere in den Faktorenerkennbare Rückfallphase, die wie einAnlaufnehmen zu einem Sprung in dieVerbesserung wirkt.

Die Selbstreflexionskompetenz desPatienten hat sich in dieser Therapiekonstruktiv ausgewirkt. Sie erwies sichals Ressource, die ihm geholfen hat,neue Erfahrungen zu fokussieren undTherapieangebote in sein inneres Pro-

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Abb. 59 Farb-Recur-rence-Plot. Pfeile transientePeriode zwischen denOrdnungszuständen. DieZiffern links und amobe-ren Randdes Diagrammsbeziehen sich aufMesszeit-punkte (77 aufgrund von80Messzeitpunktenminus3 Einbettungsdimensio-nen)

zessieren zu integrieren. Freilich hätteman auch auf die Idee kommen kön-nen, die Nutzung eines elektronischenTherapietagebuchs als mögliche Ver-stärkung der „ruminations“ zu unter-binden, aber es hat sich in diesem Fallals sinnvoll erwiesen, den TPB-R mitKommentarfunktion anzubieten. Nebender Einladung zum offenen und freiassoziierenden Schreiben könnte mandie Tageskommentare natürlich auch aufRessourcenaktivierung und Therapie-fortschritte fokussieren.

Limitationen

Die Zeitdauer eines neuen Ordnungszu-standes am Ende der Therapie war sehrkurz. Über dessen Stabilität und über dieNachhaltigkeit der Verbesserungen nachEnde des tagesklinischen Aufenthaltsgibt es keine Informationen. Es wäresicher sinnvoll gewesen und kann nurempfohlen werden, das Therapie-Mo-nitoring über einen Nachsorgezeitraumhinweg weiterzuführen. Erstens kann esnach Entlassung stabilisierende und un-terstützende Funktionen übernehmen,und zweitens erweist es sich auch fürnachsorgende Therapeuten im ambu-lanten Setting als wertvolles Instrument:Therapie-Monitoring als roter Fadenund Bezugspunkt für die Kommunika-tion zwischen Klinik und ambulanterPsychotherapie.

Therapiefeedback eignet sich für vie-le, aber nicht für alle Patienten. Überhohe Compliance-Raten wurde berich-tet, weitgehend unabhängig von Sym-ptombelastungundDiagnosen(Schiepeket al. 2016). Trotzdem kommt es vor, dasseinzelne Patienten überfordert sind, v. a.wenn einzelne Items starke emotionaleReaktionen auslösen oder sich Patientenvon standardisierten Items nicht ange-sprochen fühlen. Die höchsteMotivationzeigt sich bei Benutzung individualisier-ter Prozessfragebögen. Solche individua-lisierten Fragebögen werden zusammenmit dem Patienten in einer intensivenFallkonzeption mit idiographischer Sys-temmodellierung entwickelt. Für ambu-lante Psychotherapie macht es Sinn, einekürzere Version des TPB-R zu benutzen,an der gerade gearbeitet wird. Auch imambulanten Setting erweisen sich indivi-dualisierte Fragebögen als therapeutischam nützlichsten. Unser Patient hat wohlrecht: Menschen sind einzigartig. Ein li-mitierender Faktor aufseiten der Thera-peuten ist bekanntlich die Zeit, da aberFeedbackgespräche Teil der Einzelthera-pie sind, kommt kein weiterer Zeitauf-wand auf die Therapeuten zu.

Perspektiven

Die Funktionen des SNS gehen überdie hier angesprochenen Tools hinaus.Beispielsweise steht ein Fragebogen-

Editor zu Verfügung, mit dem beste-hende oder individuelle Fragebögen indas System eingegeben werden kön-nen, ebenso ein Ampel-Editor, mit demsich spezielle Kennwerte für die Ent-wicklung eines Patienten aus einzelnenItems konfigurieren lassen (z.B. zurSuizidgefährdung). Auch eine SNS-Appzur „Off-line“-Datenerfassung und mitweiteren Funktionen liegt inzwischenvor. In einem speziellen Analyse-Toollassen sich Patienten nach bestimmtenMerkmalen zusammenfassen, um The-rapieeffekte und Effektstärken im Sinneeiner Gruppenstatistik zu berechnen.

Fazit für die Praxis

4 Hochfrequentes Prozess-Monitoringist auch mit depressiven Patientenmöglich.

4 Es gibt im Einzelfall erkennbareFrühindikatoren für therapeutischeOrdnungsübergänge.

4 Regelmäßige Feedbackgesprächeauf der Basis von Prozessdaten undderen Analysen sind sinnvoll undnotwendig.

4 Therapiefeedback (Tagesreflexionmithilfe von Skalen und elektro-nischen Tagebüchern sowie regel-mäßige Feedbackgespräche) kannmit anderen Therapieangeboten innützlicher und sich wechselseitigkatalysierender Weise interagieren.

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Korrespondenzadresse

Prof. Dr. G. SchiepekInstitut für Synergetik und Psychotherapie-forschung, Universitätsklinik für Psychiatrie,Psychotherapie und Psychosomatik, ParacelsusMedizinische PrivatuniversitätIgnaz-Harrer-Str. 79, 5020 Salzburg, Österreichg.schiepek@salk.atguenter.schiepek@ccsys.de

Funding. Open access funding provided by Paracel-sus Medical University.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. Das SNSwurde vonGünterSchiepekund seinemTeamamCenter for ComplexSystems entwickelt.

Das Vorgehendes Prozessfeedbacks entspricht denVorgabender Ethikkommissiondes BundeslandesSalzburg. Ein entsprechendes Votum liegt seit 2009vor. Alle Patienten füllen für dieNutzungdes SNSeineEinwilligungserklärung aus, die auchdieNutzungderDaten in anonymisierter Form fürwissenschaftlicheZwecke beinhaltet.

Open Access.Dieser Artikelwird unter der CreativeCommonsNamensnennung4.0 International Lizenz(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche dieNutzung, Vervielfäl-tigung, Bearbeitung, VerbreitungundWiedergabein jeglichemMediumundFormat erlaubt, sofernSie den/die ursprünglichenAutor(en) unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom-mons Lizenz beifügenundangeben, obÄnderungenvorgenommenwurden.

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