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Antrag auf Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Neurologie e.V. │Seite 1
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Per E-Mail, Fax oder postalisch an die
Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. Geschäftsführer Dr. Thomas Thiekötter
Geschäftsstelle Tel.: +49 (0)30-5314379-30 Postanschrift: Fax: +49 (0)30-5314379-39 Reinhardtstr. 27 C [email protected] D-10117 Berlin www.dgn.org
Aufnahmeantrag
Ich beantrage die Aufnahme in die Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V. (DGN e.V.)
− BITTE GUT LESBAR IN BLOCKSCHRIFT AUSFÜLLEN −
Persönliche Angaben
Akademische(r) Titel Geburtsdatum
Herr Frau Vorname Name Facharzttitel, ggf. Zusatzbezeichnungen Bitte ankreuzen: Student Ass.-Arzt Facharzt Niedergelassen Oberarzt Chefarzt Neurowissenschaftler Sonstiges, und zwar ____________________________________________________
Berufliche Kontaktdaten Diese Anschrift verwenden für Korrespondenz Zeitschriftenlieferungen Rechnung
Bei Punkten, die Sie nicht ankreuzen, werden automatisch Ihre privaten Kontaktdaten (siehe nächste Seite) verwendet.
Name der Einrichtung (Krankenhaus, Praxis und andere)
Klinik für…, Zentrum für…, Abteilung oder weitere Bezeichnungen und Zusätze (möglichst genau)
Straße
PLZ Ort Staat
Telefon Telefax
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Private Kontaktdaten Straße
PLZ Ort Land
Telefon Telefax
Folgendes DGN-Mitglied hat mich empfohlen: Das DGN-Mitglied, das Sie empfohlen hat, erhält als Dankeschön die drei DGN-Fachzeitschriften „Aktuelle Neurologie“, „Der Nervenarzt“ sowie „InFo Neurologie und Psychiatrie“ ein Jahr lang kostenfrei.
Vorname Nachname Ort E-Mail
Satzung/ Beiträge Die DGN-Satzung in der Fassung vom 28. Februar 2017 habe ich zur Kenntnis genommen (abrufbar auf www.dgn.org). Als Grundlage für die aktuellen Mitgliedsbeiträge gilt der Beschluss der Mitgliederversammlung vom 28. September 2012.
Mitgliedsbeiträge Vollzahler EUR 248,10, ermäßigt für Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung EUR 128,10, für Studierende der Humanmedizin beitragsfrei und für Mitglieder im Ruhestand EUR 50,00. Ehrenmitglieder und korrespondierende Mitglieder sind automatisch von der Beitragszahlung befreit. Mitglieder in Elternzeit oder in Arbeitslosigkeit können auf Antrag und mit Nachweis vom Beitrag befreit werden, sofern bis zum 30. November des Vorjahres die Nachweise der Geschäftsstelle vorliegen. Neumitglieder während der ersten Hälfte des Geschäftsjahres zahlen den vollen Beitrag. Ab dem 1.7. eines jeweiligen Jahres wird kein Beitrag berechnet, dafür ist jedoch die Kündigung der Mitgliedschaft erstmals nach Ablauf eines vollen Kalenderjahres möglich. Der Mitgliedsbeitrag wird erstmals im Folgejahr berechnet, DGN-Services werden aber bereits gewährt. Beim Eintritt in die DGN bis zum Montag vor dem DGN-Jahreskongress profitiert das Neumitglied bereits von den vergünstigten Teilnahmegebühren.
Zeitschriftenbezug Der Bezug der Zeitschriften (Aktuelle Neurologie mit 10 Heften/ Jahr, Der Nervenarzt mit 12 Heften/ Jahr und InFo Neurologie & Psychiatrie mit 12 Heften/ Jahr) ist obligater Bestandteil der Mitgliedschaft. Ausgenommen sind Studierende, Mitglieder im Ruhestand und Mitglieder mit Wohnsitz im Ausland. Diese können die Zeitschrift gegen Bezahlung freiwillig abonnieren. Die Kosten für die Zeitschriftenabonnements im Inland betragen zusätzlich zum Mitgliedsbeitrag EUR 59,54 inklusive Versandkosten. Alle Mitglieder erhalten über die Homepage www.dgn.org freien Online-Zugang zu den Zeitschriften Aktuelle Neurologie, Der Nervenarzt und zur InFo Neurologie & Psychiatrie. Bei Mitgliedern, deren Zeitschriften auf Wunsch ins Ausland verschickt werden, fallen erhöhte Versandkosten an, die je nach Land und Zeitschrift zwischen EUR 39,40 und EUR 66,50 pro Jahr liegen. Bei Eintritt in die DGN zwischen dem 20. Januar und 30. Juni eines Jahres beginnt der Zeitschriftenbezug ab den Juli-Ausgaben (dann zzgl. Halbjahresabonnement EUR 14,78). Bei Eintritt in die DGN ab dem 1. Juli eines Jahres werden die Zeitschriftenabonnements erst zum Januar des Folgejahres wirksam. Kündigungen der DGN-Zeitschriften zum folgenden Geschäftsjahr müssen bis zum 30. November des Vorjahres erfolgen und sind lediglich nach Antrag und entsprechenden Nachweisen möglich in folgenden Fällen: Arbeitslosigkeit; Elternzeit; Beendigung des Erwerbslebens; Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland; bei Doppelbezug, d. h. Bezug der DGN-Zeitschriftentitel bereits über die Mitgliedschaft in der DGPPN oder im BVDN, über den Ehe- oder Lebenspartner, der ebenfalls zeitschriftenpflichtiges DGN-Mitglied ist, über eine Praxisgemeinschaft mit einem anderen zeitschriftenpflichtigen DGN-Mitglied.
Internet, Zugangsdaten Mit Ihrer Mitgliedschaft erhalten Sie persönliche Zugangsdaten zum internen Bereich der DGN (www.dgn.org/mitglieder) und dort zu Ihrem persönlichen Bereich MyDGN. Änderungsmeldungen grundsätzlich nur schriftlich möglich Im Bereich MyDGN können Sie Adress- und Namensänderungen jederzeit während des laufenden Geschäftsjahres selbst aktualisieren. Alternativ können Sie diese Änderungen schriftlich auch beim Mitgliederservice der DGN mit einer E-Mail an [email protected], mit einem Fax an die Nummer: +49-(0)30- 531 437 939 oder postalisch an DGN e.V., Reinhardtstr. 27 C, D-10117 Berlin durchgeben. Änderungen Ihrer Bankverbindung, Mitteilungen über Promotionen oder Habilitationen können jederzeit berücksichtigt werden. Beitragsrelevante Beförderungen, Beitragsangleichungen, Zeitschriftenkündigungen und Austritte erfolgen
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grundsätzlich durch schriftliche Mitteilungen inkl. Belege und Bescheinigungen an den Mitgliederservice bis spätestens zum 30. November mit Wirksamkeit ab dem folgenden Geschäftsjahr.
Erklärung zum Datenschutz
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass nach meiner Aufnahme in die DGN meine gewünschten Daten:
• für administrative Zwecke in elektronischer Form gespeichert werden,
• für die Zugangseinrichtung in MyDGN benötigt werden, insbesondere die aktuelle E-Mail-Adresse,
• für den Erhalt von Mitgliederinformationen verwendet werden. Der regelmäßige Mitgliedernewsletter kann abbestellt werden. Die Empfänger-E-Mail-Adresse kann jederzeit in MyDGN geändert werden.
• im passwortgeschützten Mitgliederverzeichnis der DGN im internen Bereich des Internetauftrittes www.dgn.org publiziert werden. Dieses Verzeichnis ist nur für andere Mitglieder und Mitarbeiter der DGN einsehbar. Sie können Ihr Einverständnis jederzeit mit den Ihnen zur Verfügung gestellten Zugangsdaten im Bereich MyDGN auf www.dgn.org rückgängig machen. Ich verpflichte mich, die mir zur Verfügung gestellten persönlichen Zugangsdaten zum internen Bereich der DGN-Internetseite www.dgn.org ausschließlich für persönliche Zwecke zu verwenden und nicht an Dritte weiterzugeben.
Ort, Datum Unterschrift
Einzugsermächtigung
Nur gültig für Zahlungen aus dem SEPA-Bereich (Einheitlicher Euro-Zahlungsverkehrsraum mit derzeit
34 Staaten).
Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir als Mitgliedsbeitrag jährlich zu leistenden Zahlungen bei Fälligkeit im
Lastschriftverfahren von meinem Konto abzubuchen.
IBAN: BIC:
Sollte mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweisen, so besteht von Seiten des Geldinstituts (s.o.) keine Verpflichtung zur Einlösung. Über Änderungen der Adresse oder Änderungen beim kontoführenden Geldinstitut werde ich die Deutsche Gesellschaft für Neurologie unverzüglich informieren. Eine gesonderte Quittung für die Einzugsbeträge wird nicht ausgestellt. Bei Ihrer Steuererklärung bzw. gegenüber dem Finanzamt genügt die Angabe der Summe und im Falle der Steuerprüfung der entsprechende Kontoauszug als Beleg. Nur selten ist der Nachweis der Mitgliedschaft erforderlich, diesen würden wir dann im Einzelfall ausstellen. Ort, Datum Unterschrift
Bankverbindung der DGN Berliner Volksbank IBAN: DE31 1009 0000 2294 3430 00 BIC (Swift- Code): BEVODEBB Lastschriftverfahren Der Bankeinzug der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erfolgt jeweils zum 15. der Monate Februar, Mai, August und November. Sollte dies auf einen Samstag, Sonntag oder Feiertag fallen, so erfolgt der Bankeinzug am nächsten Bankarbeitstag.
Vielen Dank für Interesse an der Mitgliedschaft in der DGN. Ihr Antrag wird geprüft und Sie erhalten ein Antwortschreiben mit Ihren Unterlagen.
