Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht RID 08-04 … · f) Bezeichnung einer Zahnartpraxis als "Ärztegemeinschaft" ist nicht irreführend _____ 52 5. Abrechnung individueller

Deutsche Gesellschaft fr Kassenarztrecht RID 08-04Rechtsprechungsinformationsdienst 9. Jahrgang 2008

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Rechtsprechungsinformationsdienst 08-04Redaktion_____________________________________________________________________ 6

Editorische Hinweise____________________________________________________________ 6

Erratum ______________________________________________________________________ 6

A. Vertragsarztrecht ________________________________________________________ 7I. Honorarverteilung____________________________________________________________ 7

1. Psychotherapeuten: 90 %-Regelung fr Fachrztin fr psychoth. Medizin bei Doppelzulassung____ 72. Verzicht auf Rckforderung von berzahlungen nach Honorarneuberechnung___________________ 83. Betriebsstttennummer fr Ansthesiologen als Abrechnungsvoraussetzung_____________________ 84. Aufhebung bestandskrftiger Honorarbescheide: Verschulden begrndet keine Atypik ____________ 95. Aufrechnung im Insolvenzverfahren mit Vorschusszahlungen ________________________________ 96. KV Hessen________________________________________________________________________ 9

a) Bindende Vorgabe des Bewertungsausschusses fr Regelleistungsvolumen (Nephrologen)_______ 9b) Honorarbescheide ab Quartal II/05__________________________________________________ 10

aa) Benachteiligung der Einzelpraxen/Bewertungsausschuss/Regelleistungsvolumen/Punktwert _ 10bb) Bewertungsausschuss/Honorarkrzung Ziff. 7.5/Quotierter Punktwert/Mindestpunktwert ___ 10cc) Ansthesieleistungen bei Belegarztfllen nicht im Regelleistungsvolumen _______________ 11dd) Vergtung der kurativen Koloskopie kann quotiert werden ___________________________ 11ee) Bindung an Bewertungsausschuss: Unzulssige Krzung (Ziff. 7.5 HVV)________________ 11ee) Ambulantes Operieren: Fachgruppendurchschnitt bei Praxisverlegung___________________ 12

c) Regelleistungsvolumen und Sonderregelung __________________________________________ 12aa) Internist und Proktologe _______________________________________________________ 12bb) Kinder- und Jugendpsychiatrie: Praxisanfnger ____________________________________ 12cc) Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten: Probatorische Sitzungen/Neuniederlassung ___ 12dd) Abgestaffelte Vergtung bei berschreiten der Fallzahl______________________________ 13

d) Gynkologische Praxis mit zytologischem Einsendelabor: Getrennte Budgets ________________ 13e) Erhebung einer Kostenumlage durch Geschftsausschuss einer Bezirksstelle der KV Hessen ____ 13

7. Zahnrzte: Anrechnung einer HVM-Honorarbegrenzung auf Degressionsabzug _________________ 14

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung____________________________________________ 141. Honorarberichtigung wegen Nachvergtung fr Psychotherapeuten __________________________ 152. Psychotherapieleistungen ohne Genehmigung nach der PsychotherapieVb _____________________ 153. Nr. 16 u. Nr. 8653 EBM 1996 bei Carcinoma in situ ______________________________________ 154. Nrn. 7024 und 7025 EBM 1996: Nutzung eines Multi-Leaf-Collimators _______________________ 15

III. Zahnarztregister/Zweigpraxis/Genehmigung/Bereitschaftsdienst/IV-Vertrag ________ 161. Zahnarztregister: Keine Vorbereitungszeit bei einem Privatzahnarzt __________________________ 162. Zweigpraxis______________________________________________________________________ 16

a) Unterversorgung in grostdtischem Planungsbereich _________________________________ 16b) Keine Versorgungsverbesserung ohne Ttigkeitsschwerpunkt Kinderzahnheilkunde ___________ 16c) Keine Beeintrchtigung der ordnungsgemen Versorgung bei Fahrzeit von 45 Minuten _______ 17

3. Genehmigungen___________________________________________________________________ 17a) Widerruf einer Sonographiegenehmigung ____________________________________________ 17b) Genehmigung zur Durchfhrung knstlicher Befruchtung ohne Zweigpraxisgenehmigung ______ 17c) Drittwiderspruch gegen Genehmigung zur Durchfhrung knstlicher Befruchtung ____________ 17

4. Regionale Beschrnkung eines IV-Vertrags _____________________________________________ 17

IV. Wirtschaftlichkeitsprfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz___________________ 181. Regresse_________________________________________________________________________ 18

a) ASI-Therapie __________________________________________________________________ 18b) Arzneimittelregress: Geltendmachung von Praxisbesonderheiten __________________________ 19c) Verordnete physikalisch-medizinische Leistungen: Offensichtliches Missverhltnis ___________ 19d) Sprechstundenbedarf: Belegrztlich und nicht belegrztlich ttige Chirurgen_________________ 19

2. Richtgren fr Arzneimittel im Jahr 2001: Anthroposophische Praxisausrichtung_______________ 20

V. Zulassungsrecht ____________________________________________________________ 201. Zulassungsfhigkeit eines Facharztes fr Herzchirurgie ____________________________________ 20



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2. Praxisnachfolge ___________________________________________________________________ 21a) Ausschreibung: Bewerbung als Praxisnachfolger nach Verstreichen der Bewerbungsfrist _______ 21b) Bewerberauswahl bei Freiwerden eines Vertragsarztsitzes ( 23 Ziff. 3 BedarfsplRL-)________ 22c) Praxisnachfolge in Gemeinschaftspraxis unabhngig von Dauer des Bestehens der Praxis_______ 22

3. Sonderbedarfszulassung ____________________________________________________________ 22a) Kinder- und Jugendmediziner mit der Schwerpunktbezeichnung Pneumologie________________ 22b) Keine Sonderbedarfszulassung mit Praxisschwerpunkt Schmerztherapie __________________ 22

4. Zulassungsentziehung ______________________________________________________________ 23a) Zulassungsausschuss kann nicht sofortige Vollziehung anordnen __________________________ 23b) Beschftigung eines nicht approbierten Mitarbeiters ____________________________________ 23

5. 68 Jahres-Altersgrenze _____________________________________________________________ 23a) Keine einstweilige Anordnung trotz Vorhaben zur Abschaffung der Altersgrenze _____________ 24b) bergeordnete Rechtsnormen, welche Wirksamkeit der Altersgrenze in Frage stellen knnen ___ 24c) Rechtmigkeit der Altersregelung/bergangsrecht bei Abschaffung_______________________ 25

6. Ruhen der Zulassung bei Ruhen der Approbation_________________________________________ 257. Keine Praxisverlegung fr ein Fachgebiet bei Doppelzulassung ____________________________ 258. Fehlendes Fortsetzungsfeststellungsinteresse nach Erledigung eines Praxisnachfolgeverfahrens ____ 25

VI. Erweiterte Honorarverteilung (EHV) der KV Hessen ____________________________ 25

VII. Gesamtvertrag/Gesamtvergtung ____________________________________________ 261. Festsetzung des AOP-Vertrags durch Schiedsamt_________________________________________ 262. Nachvergtung fr psychotherapeutische Leistungen: Bindung an Gesamtvertrag _______________ 26

VIII. Unterlassung: Behandlung altersabhngiger Maculadegeneration nur bei Vertrag __ 27

IX. Streitwert/Anwaltsvergtung ________________________________________________ 271. Unttigkeitsklage: Dauer der Unttigkeit _______________________________________________ 282. Keine Reduktion des Auffangwerts im einstweiligen Rechtsschutzverfahren ___________________ 283. Aufschiebende Wirkung der Klage gegen durch Schiedsamt festgesetzten AOP-Vertrag __________ 284. Genehmigung nach 121a SGB V ____________________________________________________ 285. Erhhte Gebhr nach Nr. 2400 VV (schwierig) in Wirtschaftlichkeitsprfverfahren ____________ 28

X. Entscheidungen des BSG_____________________________________________________ 291. Honorarverteilung _________________________________________________________________ 29

a) Honorartpfe: Beobachtungs- und Reaktionspflicht_____________________________________ 29b) Ausgleich bei ber- und Unterschreitungen zwischen einzelnen Budgets____________________ 29

2. Teilnahme am rztlichen Notfalldienst: Vertreter bei Ungeeignetheit _________________________ 293. Wirtschaftlichkeitsprfung: Neuregelung/Regelprfmethode________________________________ 304. Keine Ermchtigung wegen Fremdsprachenkenntnisse ____________________________________ 305. West-Ost-Transfer von Gesamtvergtungsanteilen - Vertragszahnrztlicher Versorgungsbereich____ 306. Anforderungen an integrierte - Leistungssektoren bergreifende - Versorgung __________________ 307. Streitwert: Beanstandung der Richtlinien des GBA _______________________________________ 30

B. Krankenversicherungsrecht ______________________________________________ 31I. Vertrags(zahn)rztliche Behandlung____________________________________________ 31

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ________________________________________ 31a) Photodynamischer Therapie (PDT) mit Visudyne (Wirkstoff: Verteporfin) __________________ 31b) Interstitielle Brachytherapie mit Permanent-Seeds______________________________________ 31

2. Knstliche Befruchtung_____________________________________________________________ 32a) ICSI-Behandlungen: Keine Kosten fr Ehefrau ________________________________________ 32b) Kein Anspruch fr Frauen nach dem 40. Lebensjahr ____________________________________ 32c) Keine Verfassungswidrigkeit des 27a SGB V ________________________________________ 32

3. Zahnrztliche Leistungen____________________________________________________________ 32a) Wurzelkanalbehandlung an Backenzhnen (Molaren) ___________________________________ 32b) Kein Anordnungsgrund fr erneute Versorgung mit Zahnersatz nach Mngelrge_____________ 33

II. Kostenerstattungsanspruch___________________________________________________ 331. Kausalittserfordernis: Vorherige Genehmigung der Fahrkosten _____________________________ 332. Unwirksamkeit von Selbstzahlerklauseln _______________________________________________ 333. Hyperthermie/Behandlung in Privatkrankenhaus _________________________________________ 34

III. Stationre Krankenhausbehandlung __________________________________________ 34



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IV. Krankenbehandlung im Ausland _____________________________________________ 341. Vorabersuchen EuGH: Kostenerstattung nach Notfallbehandlung in spanischer Privatklinik _______ 342. Kosten fr Rettungshubschrauber in der Schweiz _________________________________________ 353. Zahnprothetische Behandlung in der Tschechischen Republik _______________________________ 35

IV. Arzneimittel_______________________________________________________________ 361. Off-Label-Use ____________________________________________________________________ 36

a) Arzneimittel Revlimid (Wirkstoff: Lenalidomid) _____________________________________ 36b) Immunglobulinprparate _________________________________________________________ 36

aa) Immoglobin-Prparat HSANDO10 ______________________________________________ 36bb) Immunglobulin Octagam bei Multipler Sklerose __________________________________ 36

c) Wirkstoff Methylphenidat (Concerta, Ritalin, Equasym, Medikinet): ADHS im Erwachsenenalter 372. Fehlende arzneimittelrechtliche Zulassung ______________________________________________ 37

a) Captagon zur Behandlung einer Tagesmdigkeit ("Narkolepsie") __________________________ 37b) Lidoderm (Heftpflaster mit dem Wirkstoff Lidocain) ___________________________________ 37

3. Nahrungsergnzungsmittel(hier: Seravit) _______________________________________________ 384. Mistel-Prparat Iscador bei malignen Tumoren __________________________________________ 385. Potenzmittel Caverject______________________________________________________________ 386. Wangenauffll-Behandlung mit "New-Fill/Sculptra" ______________________________________ 387. Versorgung ohne Arzneimittelfestbetrag: Sortis (Wirkstoff Atorvastatin)_____________________ 39

V. Hilfsmittel _________________________________________________________________ 391. Hrgerte________________________________________________________________________ 39

a) Unwirksamkeit der Festbetragsfestsetzung____________________________________________ 39b) Verhltnis zwischen Rentenversicherer und Krankenkasse _______________________________ 40

2. Orthopdische Badeschuhe __________________________________________________________ 40

VI. Husliche Krankenpflege/Haushaltshilfe _______________________________________ 40Insulininjektion in Behindertenwerkstatt/Zustndigkeit des berrtlichen Trgers _________________ 40

VII. Zuzahlung/Fahrkosten/Reha ________________________________________________ 411. Fahrkosten: Kostenerstattung fr Taxifahrten nur nach rztlicher Verordnung __________________ 412. Rehabilitation ____________________________________________________________________ 41

a) Berechtigte Wnsche bei der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung ______________________ 41b) Vater-Kind-Kur: Zuzahlungsbefreiung /Fahrkosten/Gepckaufgabe/Taschengeld _____________ 41

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern ________________________________________ 421. Beziehungen zu Krankenhusern______________________________________________________ 42

a) Freier Gestaltungsrahmen der Krankenkasse fr Einwendungen gegen Abrechnung ___________ 43b) Keine Verwirkung vor Verjhrung__________________________________________________ 43c) Ambulante vor stationrer Behandlung ______________________________________________ 44d) Kein Akteneinsichtsrecht einer Krankenkasse ohne Patienteneinwilligung___________________ 44e) Abschlag bei stationrer anstatt vorstationrer Diagnostik________________________________ 44

2. Arzneimittelhersteller ______________________________________________________________ 44a) Keine aufschiebende Wirkung der Klage gegen Rabattvereinbarung________________________ 44b) Festbetrag fr Arzneimittelgruppe "Angiotensin-II-Antagonisten, rein" (Arzneimittel LORZAAR) 45

3. Hilfsmittelerbringer: Ansprche bis Ende 2008 nach bergangsrecht _________________________ 464. Krankentransportunternehmen _______________________________________________________ 46

a) Fehlen einer vorherigen Genehmigung der Krankenkasse ________________________________ 46b) Kein Vorrang des Landes- oder Kommunalrechts in Brandenburg _________________________ 46

IX. Angelegenheiten der Krankenkassen __________________________________________ 47Kein Wahltarif fr auf Zahnersatz beschrnkte Kostenerstattung _______________________________ 47

X. Verfahrensrecht: Kein unmittelbares Klagerecht gegenber GBA __________________ 47

XI. Entscheidungen des BSG ____________________________________________________ 481. Krankenbehandlung wegen Entstellung (Brustvergrerung wegen Asymmetrie)________________ 482. Arzneimittel______________________________________________________________________ 48

a) Off-Label-Use: Antrag eines Vertragsarztes (Immunglobuline bei MS) _____________________ 48b) Gerichtliche berprfung einer Richtlinie (Lorenzos l)________________________________ 48

3. Kosten fr Fahrten zum Rehabilitationssport ____________________________________________ 484. Zuzahlungen fr Bezieher von Arbeitslosengeld II________________________________________ 485. Krankenhausvergtung _____________________________________________________________ 49

a) Nachtrglicher Abrechnungsstreitigkeit und Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung______ 49b) Einschrnkungen des Versorgungsauftrags ___________________________________________ 49



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c) Vergtungsanspruch eines Rettungsdienstes: Vierjhrige Verjhrungsfrist ___________________ 49

C. Entscheidungen anderer Gerichte _________________________________________ 50I. rztliches Berufsrecht________________________________________________________ 50

1. Ruhensanordnung der Approbation wegen Verweigerung einer Untersuchung __________________ 502. Anerkennung einer Ausbildungssttte (Systemische Therapie/Familientherapie) ________________ 503. Geltung einer bergangsregelung der Weiterbildungsordnung (hier "Proktologie") ______________ 504. Wettbewerbsrecht _________________________________________________________________ 51

a) Verweisung von Patienten eines Augenarztes zur Messungen an ein Augenoptikergeschft _____ 51b) Teilhabe am Handel mit selbst verordneten Medizinprodukten ____________________________ 51c) "Mnnerarzt (CMI)" ohne erluternde Zustze_________________________________________ 51d) Begriff Zentrum im Rahmen eines MVZ ___________________________________________ 51e) Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg in Rubrik "rzte: Plastische Chirurgie" _________________ 52f) Bezeichnung einer Zahnartpraxis als "rztegemeinschaft" ist nicht irrefhrend _______________ 52

5. Abrechnung individueller Gesundheitsleistungen nur mit vorheriger schriftlicher Zustimmung _____ 526. Versorgungswerke_________________________________________________________________ 52

a) Zulssige Beitragspflicht aufgrund Zwangsmitgliedschaft in der bay. rzteversorgung _________ 52b) Befreiung zugezogener Zahnrzte von Mitgliedschaft im Altersversorgungswerk _____________ 52c) Unvernderte Beitragspflicht trotz geltend gemachter Verluste aus Gastronomiebetrieb ________ 53

II. Arzthaftung _______________________________________________________________ 531. BVerfG: Beschlussverfahren nach 522 II ZPO in Arzthaftungsprozessen _____________________ 532. Aufklrungspflichten_______________________________________________________________ 53

a) Aufklrung bei ambulanter Behandlung______________________________________________ 53b) Kein Anscheinsbeweis fr rztliches Fehlverhalten nach Herzkatheteruntersuchung ___________ 54c) Eingriffsaufklrung vor chirurgischer Operation (hier: sthetische Brusterweiterung) __________ 54d) Schmerzensgeld fr Akupunkturbehandlung ohne rztliches Aufklrungsgesprch ____________ 54e) Fehlende Aufklrung nach neuem Befund bei OP (Klner "Zwitterprozess") _________________ 54f) Intravense Injektionen zur Vorbereitung von Diagnosemanahmen durch MTA______________ 54

3. Keine Haftung eines Internisten fr sptere Embolie durch Verzicht auf Antikoagulationstherapie __ 554. Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose/Dokumentation _______________________________ 555. Gynkologische TVT-Implantation trotz nachgewiesener Perforation des Dnndarms ____________ 556. Geburten ________________________________________________________________________ 55

a) Haftung fr Versumnisse bei Problemgeburt _________________________________________ 55b) rztliche Aufklrungspflicht vor dem Legen einer Cerclage/Kind als Schaden _______________ 56c) Aufklrungspflicht bei Schnittentbindung nur bei Indikation/Armplexuslhmung _____________ 56d) Leitlinien fr eine Schnittentbindung auf eine Notsectio _________________________________ 56e) Schmerzensgeld bei schwersten hypoxischen Hirnschden _______________________________ 56

7. Sturz in der Klinik _________________________________________________________________ 578. Sachverstndige/Beweisverfahren_____________________________________________________ 57

a) Sachverstndiger aus akademischem Lehrkrankenhaus bei bekl. Lehrkrankenhaus ____________ 57b) Hinweis des Sachverstndigen auf fehlende Aufklrung des Patienten ______________________ 57c) Selbststndiges Beweisverfahren ohne Glaubhaftmachung des Sachvortrags _________________ 57d) Behauptung eines rztlichen Behandlungsfehlers ______________________________________ 57

9. Zahnrzte________________________________________________________________________ 58a) Schmerzensgeldanspruch wegen fehlerhaften Zahnersatzes_______________________________ 58b) Extraktion eines Weisheitszahns ___________________________________________________ 58c) Aufklrung eines Kassenpatienten ber hherwertigen Zahnersatz _________________________ 58

III. Privatbehandlung/Private Krankenversicherung/Beihilfe _________________________ 581. Privatbehandlung__________________________________________________________________ 58

a) BGH: Notwendige Bestandteile der Zielleistung der Leistungsbeschreibung _________________ 58b) Abtretung an Inkassostelle/Unwirksamkeit einer Vergtungsvereinbarung___________________ 59c) Dokumentationsanforderung fr Leistungsnachweis ____________________________________ 59d) Verwirkung des Honoraranspruchs bei verspteter Rechnungsstellung______________________ 59e) Einsichtnahme in Originalbehandlungsunterlagen ______________________________________ 59

2. Private Krankenversicherung: Kosten einer LASIK-Operation ______________________________ 60a) Kosten einer LASIK-Operation sind nicht erstattungsfhig _______________________________ 60b) Erstattungsfhigkeit im Einzelfall __________________________________________________ 60



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3.Beihilfe __________________________________________________________________________ 60a) BVerwG ______________________________________________________________________ 60

aa) Vorlufig weitere Anwendung der Beihilfevorschriften des Bundes/Potenzsteigernde Mittel _ 60bb) Vorerst grundstzlich keine Beihilfe fr nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel _______ 60cc) Pauschale Krzung der Beihilfe durch Kostendmpfungspauschale _____________________ 61

b) Delegation therapeutischer Leistungen an nichtrztliches Personal _________________________ 61c) Ambulante Suchttherapie durch einen Drogenberater ___________________________________ 61d) Anwendungs- bzw. krperbezogene Kostenzuordnung bei knstlicher Befruchtung ___________ 61e) Anspruch auf weitere Beihilfe zu den Aufwendungen fr Implantatbehandlung_______________ 61f) Heilbehandlung durch nahen Angehrigen des Beihilfeberechtigten ________________________ 62

IV. Arzneimittel/Arzneimittelvertrieb/Medizinprodukte _____________________________ 621. EuGH___________________________________________________________________________ 62

a) Apothekenvertrag mit Krankenhaus _________________________________________________ 62b) Weigerung zur Belieferung von Grohndlern, die Parallelausfuhren ttigen _________________ 62c) Genehmigung fr das Inverkehrbringen eines Humanarzneimittels_________________________ 62

2. BGH____________________________________________________________________________ 63a) Arzneimittelwerbung auf Verpackung _______________________________________________ 63b) Parallelimporteur mit Unternehmenslogo auf Umverpackung (Lefax/Lefaxin)________________ 63c) Ditetisches Lebensmittel fr besondere medizinische Zwecke (MobilPlus-Kapseln) __________ 63

3. Zimtkapseln als Arzneimittel_________________________________________________________ 644. Nicht produktbezogene Imagekampagne: Unzulssige Werbegaben an rzte ___________________ 645. Versto gegen Arzneimittelpreisbindung bei Stundung der gesetzl. Zuzahlung__________________ 646. Keine Arzneimittelabgabe durch Automaten_____________________________________________ 647. Arzneimittelwerbung: ______________________________________________________________ 65

a) Irrefhrung bei fachlich umstrittener Wirksamkeitsangabe _______________________________ 65b) Produktbezeichnung "W Dolo Extra 25 mg" als irrfhrende Werbung ______________________ 65

8. Keine Erlaubnispflicht fr Umfllen von Verpackungen ___________________________________ 659. Ausreichende Gebrauchsinformation schliet Schadensersatzanspruch aus _____________________ 65

V. Vergaberecht: Ausschlieliche Zustndigkeit der Sozialgerichte ____________________ 66

VI. Verschiedenes _____________________________________________________________ 661. Generalanwalt EuGH: Bedarfsprfung fr Bewilligung eines Ambulatoriums der Zahnheilkunde ___ 662. BGH: BGB-Gesellschaft: Fortsetzungsklausel im Gesellschaftsvertrag ________________________ 663. Krankenhuser____________________________________________________________________ 67

a) BVerwG: Berichtigung des Budgets_________________________________________________ 67b) Vorlufige Aufnahme in den Krankenhausplan ________________________________________ 67c) Mindererls eines Krankenhauses bei fehlender Kostenbernahme_________________________ 67d) Kein Leistungsbescheid bei privatrechtlichem Behandlungsvertrag ________________________ 67e) Fusionskontrolle bei Anstalt ffentlichen Rechts (Universittsklinikum Greifswald) ___________ 68f) Keine Gerichtsgebhrenbefreiung fr gemeinntzige GmbH______________________________ 68

4. Keine Leistungspflicht des Haftpflichtversicherers bei Auflage nach 153a StPO _______________ 685. Vorlufiges Berufsverbot fr Hebamme wegen fehlerhafter Geburtshilfe und Abrechnungsbetruges _ 686. Prfungsfreie beschrnkte Heilpraktikererlaubnis fr Physiotherapeuten_______________________ 697. Laser-Akupunktur nur durch Heilberufler_______________________________________________ 698. Widerruf der Heilpraktikererlaubnis bei Unterlassen der Inanspruchnahme rztlicher Hilfe ________ 699. Bezeichnung "Kleintierpraxis und Fachpraxis fr Zahnheilkunde und Kieferorthopdie" __________ 6910. Berufsstndisches Versorgungsrecht: Beitragsberechnung bei der Rechtsanwaltsversorgung ______ 7011. Kein Entschdigungsanspruch des Sachverstndigen bei Unverwertbarkeit der Leistung _________ 7012. Keine Zuzahlungsfreiheit bei GKV-Leistungen fr Sozialhilfebezieher_______________________ 70

Verzeichnis der Entscheidungen _____________________________________________ 71

Anhang I: BSG - Anhngige Revisionen Vertragsarztrecht _______________________ 74

Anhang II: BSG - Anhngige Revisionen Krankenversicherung (Leistungsrecht) ____ 81



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Die Leserschaft wird um Mithilfe bei der Erstellung des RID durch Einsendung von Urteilen aus der Instanzen-praxis direkt an die Redaktion (oder an die Deutsche Gesellschaft fr Kassenarztrecht e.V., Herbert-Lewin-Platz2, 10623 Berlin, Fax:030/4005-1795) gebeten.Bezug: Der RID kann ber die Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft fr Kassenarztrecht e.V.,Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin (e-mail: [email protected]; Tel: 030/4005-1750; PC-Fax:030/4005-27-1750; Fax:030/4005-1795) bezogen werden. Der Jahresbeitrag fr natrliche Personen betrgt30 . Der RID erscheint viermal im Jahr.ltere Ausgaben (RID 00-01 bis 08-03) sind ber die homepage der Deutschen Gesellschaft fr Kassenarzt-recht e.V. verfgbar: www.dg-kassenarztrecht.de.Nachdruck - auch auszugsweise -, Vervielfltigung, Mikrokopie, Einspeicherung in elektronische Datenban-ken nur mit Genehmigung der Deutschen Gesellschaft fr Kassenarztrecht, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623Berlin.

Editorische HinweiseSoweit nicht ausdrcklich "rechtskrftig" vermerkt ist, kann nicht davon ausgegangen werden,

dass Rechtskraft der Entscheidung eingetreten ist. Ggf. muss bei dem jeweiligen Gericht nachgefragtwerden; die Angaben beruhen auf www.sozialgerichtsbarkeit.de.

Die Leitstze unter der berschrift "Leitsatz/Leitstze" stammen vom jeweiligen Gericht; beiAnfgung eines Zusatzes, z. B. MedR, von der jeweiligen Zeitschrift. Hervorhebungen stammen vonder Redaktion. Ansonsten handelt es sich bei den leitsatzhnlichen Einleitungsstzen oderZusammenfassungen wie bei der gesamten Darstellung um eine Bearbeitung der Redaktion.

Wrtliche Zitate werden durch Anfhrungszeichen und Seitenbalken gekennzeichnet. Darinenthaltener Fett-/Kursivdruck stammt in der Regel von der Redaktion.

Fr BSG-Entscheidungen gelten folgende Bearbeitungsprinzipien: im Vorspann der einzelnenKapitel handelt es sich um einen Kurzauszug nach der Pressemitteilung; im Abschnitt "BSG"erscheinen die Entscheidungen i. d. R. mit den Leitstzen, sobald diese verfgbar sind; im Anhangwird mit Termin vermerkt, dass eine Entscheidung vorliegt; mit Erscheinen im Abschnitt "BSG" wirdder Revisionshinweis im Anhang komplett gelscht.

Die Datenbank www.sozialgerichtsbarkeit.de wird hinsichtlich der AbteilungenVertragsarztrecht und Krankenversicherung (Leistungsrecht) ausgewertet. Diese Ausgabebercksichtigt die bis zum 09.11.2008 eingestellten Entscheidungen.

ErratumDas Aktenzeichen vonLSG Schleswig-Holstein, Beschl. v. 10.07.2008 L 4 B 405/08 KA ER RID 08-03-74wurde fehlerhaft angegeben (L 4 B 405/06 KA ER).

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A. VertragsarztrechtBse/Mlders, Die Durchfhrung sog. Anwendungsbeobachtungen durch den Kassenarzt als Korruption im

Geschftsverkehr (299 StGB)?, MedR 2008, 585-591; Gercke, Das Ausstellen unrichtiger Gesundheitszeugnisse nach 278StGB, MedR 2008, 592-595; Axer, Standard- und Basistarif als Gegenstand der Sicherstellung in der vertragsrztlichenVersorgung, MedR 2008, 482-492; Pitschas, nderung der Versorgungsstrukturen durch Verflechtung vonLeistungssektoren: Ambulante Krankenhausbehandlung nach 116b SGB V, MedR 2008, 473-482; Francke/Hart,Bewertungskriterien und -methoden nach dem SGB V, MedR 2008, 2-24; Rixen, Verhltnis von IQWiG und G-BA:Vertrauen oder Kontrolle? Insbesondere zur Bindungswirkung der Empfehlungen des IQWiG, MedR 2008, 24-30;Schlegel, Gerichtliche Kontrolle von Kriterien und Verfahren, MedR 2008, 30-34; Pitschas, Information derLeistungserbringer und Patienten im rechtlichen Handlungsrahmen von G-BA und IQWiG: Voraussetzungen und Haftung,MedR 2008, 34-41; Haage, Die Richtlinie 2005/36/EG ber die Anerkennung von Berufsqualifikationen. Rechtsfolgen frdie Zulassung insbesondere als rztin/Arzt, MedR 2008, 70-76; Wigge/Harney, Selektivvertrge zwischen rzten undKrankenkassen nach dem GKV-WSG. Rechtliche Rahmenbedingungen fr den Vertragswettbewerb im Gesundheitswesen,MedR 2008, 139-149; Bhring/Linnemanstrm, 127 SGB V n.F. Ausschreibung, Rahmenvertrag oderEinzelvereinbarung?, MedR 2008, 149-152; Rolfs/de Groot, Die Unwirksamkeit des Verbots der Datenbermittlung gem 305a SGB V, MedR 2007, 573-578; Thnken, Die wettbewerbs- und berufsrechtliche Zulssigkeit der Einbindung vonrzten in den Vertrieb von Gesundheitsprodukten, MedR 2007, 578-584;

I. HonorarverteilungBVerfG, 1. Sen. 3. Ka. v. 27.10.2006 1 BvR 1645/06, 1657/06, 1689/06 SozR 4-2500 85 Nr 33 = MedR 2007,

298 - RID 07-03-01 (Eine Honorarverteilung, wonach der grte Teil des Gesamtvergtungsvolumens fr eine Honorierungzu vollen Punktwerten verwendet wird und fr die restlichen Leistungen lediglich geringe Punktwerte verbleiben, istverfassungsrechtlich nicht zu beanstanden.) wies die Verfassungsbeschwerde gegen BSG, Urt. v. 08.02.2006 B 6 KA 25/05R SozR 4-2500 85 Nr. 23 = BSGE 96, 53 zurck.

Nach BSG, Urt. v. 17.09.2008 B 6 KA 48/07 R wird dem Gebot nach 75 III 2 SGB V zur Vergtung vonBehandlungsfllen, in denen die KV die Versorgung fr Heilfrsorgeberechtigte sicherzustellen hat, entsprochen, wenn insolchen Behandlungsfllen der Durchschnittspunktwert aus den von allen Ersatzkassen entrichteten Gesamtvergtungen zurAnwendung kommt; nach BSG, Urt. v. 17.09.2008 B 6 KA 46/07 R - u. B 6 KA 47/07 R ist die im EBM 2005enthaltene Differenzierung der Punktzahlen fr den Ordinationskomplex im organisierten Notfalldienst (Nr. 01210: 500Punkte) und fr die Notfallbehandlung in Krankenhusern (Nr. 01218: 200 Punkte) mit hherrangigem Recht nichtvereinbar; auch ist die Ausgestaltung der Vergtung der Notfallleistungen in einem HVV, wonach die Leistungen imNotfalldienst mit einem festen Punktwert von 4,6 Ct., diejenigen in Krankenhusern mit einem geringeren Punktwert (4,0bzw. 3,3 Ct.) zu vergten sind, rechtswidrig.

Vgl. ferner zuletzt die Hinweise in RID 07-04 A I (S. 6); 06-04 A I (S. 6); RID 05-04-A I (S. 7).

1. PSYCHOTHERAPEUTEN: 90 %-REGELUNG FR FACHRZTIN FR PSYCHOTH. MEDIZIN BEIDOPPELZULASSUNG

LSG Sachsen-Anhalt, Urt. v. 02.07.2008 L 9 KA 2/04 RID 08-04-01SGB V 85 IV, IVa

Eine als Fachrztin fr psychotherapeutische Medizin und als Fachrztin fr Psychiatrie undPsychotherapie zugelassene rztin gehrt wegen ihrer Zulassung zu zwei Fachgebieten(Doppelzulassung) nicht zur Gruppe der ausschlielich psychotherapeutisch ttigen Vertragsrzte.Insofern ist die fr die 90 %-Regelung magebliche Bedarfspl-RL wegen der auf die Rspr. des BSGzurckgehenden Zielrichtung, einen Verfall des Punktwerts fr die rzte zu verhindern, die imWesentlichen nur strikt zeitgebundene Leistungen abrechnen knnten, einschrnkend auszulegen. Eingesttzter Punktwert sollte nur den Leistungserbringern zugute kommen, die mit einem Anteil von(mindestens) 90 % ihrer Gesamtleistung die besonderen psychotherapeutischen Leistungen erbringen.

SG Magdeburg, Urt. v. 26.11.2003 S 7 KA 525/00 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurck.Nach BSG, Urt. v. 17.09.2008 B 6 KA 28/07 R ist eine KV nicht verpflichtet, bestandskrftige

Honorarbescheide nach 44 II 1 i.V.m. Satz 2 SGB X zu korrigieren, auch wenn sie zunchst der Auffassung war, dassHonorarbescheide fr die im Delegationsverfahren erbrachten Leistungen nicht von den Delegationspsychotherapeutenangefochten werden knnten. Nach BSG, Urt. v. 28.05.2008 - B 6 KA 8/07 R u.a. - ist der Beschluss desBewertungsausschusses zur angemessenen Vergtung der Psychotherapeuten je Zeiteinheit auf der Grundlage des 84 IV 4i.V.m. IVa SGB V v. 29.10.2004 (mit nderungen v. 18.2.2005) teilweise mit hherrangigem Recht unvereinbar; nach BSG,Urt. v. 28.11.2007 B 6 KA 23/07 R SozR 4-2500 85 Nr. 36 (Parallelverfahren: B 6 KA 20/07 R) sind zur Ermittlung desMindestpunktwertes zur angemessenen Vergtung der zeitgebundenen und genehmigungsbedrftigen Leistungen derPsychotherapeuten fr die Zeit bis Ende 1998 die Vergleichsparameter hinsichtlich der Umsatzhhe und der Praxiskostender Arztgruppe der Allgemeinmediziner zu entnehmen (Klarstellung von BSG v. 06.11.2002 - B 6 KA 21/02 R - BSGE 90,111 = SozR 3-2500 85 Nr. 49). Nach BSG, Urt. v. 29.08.2007 B 6 KA 35/06 R SozR 4-2500 85 Nr. 38 mssenprobatorische Leistungen von Psychotherapeuten nicht in die Punktwertsttzung einbezogen werden, die fr diezeitgebundenen und genehmigungsbedrftigen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM- a.F. gewhrt wird; s. ferner dieHinweise bei RID 05-01-01 (S. 9) u. RID 04-01-A I 1 (S. 7). Aus der Instanzenpraxis vgl. zuletzt RID 08-03-A.I.1 (S. 8),08-02-A.I.1. (S. 7 ff.) m.w.N.



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2. VERZICHT AUF RCKFORDERUNG VON BERZAHLUNGEN NACH HONORARNEUBERECHNUNGLSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 08.06.2005 L 11 KA 19/04 RID 08-04-02

(rechtskrftig) www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V 85 IV; BMV- 45 II 1; EKV- 34 IV 1

Eine KV kann davon absehen, trotz Vorliegens der Voraussetzungen einer sachlich-rechnerischenUnrichtigkeit im Verhltnis zu anderen Vertragsrzten, deren Honorar neu zu berechnen und ggf.Rckforderungsansprche geltend zu machen.

Nachdem BSG, Urt. v. 17.09.1997 die beschlossene rckwirkende Teilbudgetierung verschiedenerGesprchsziff. des EBM fr unzulssig gehalten hatte, berechnete die Bekl. das Honorar ohne Anwendungdieser Budgetierung neu. Der Klger, ein Facharzt fr Allgemeinmedizin, beanstandete, dass die Bekl. auf dieRckforderung von berzahlungen an Vertragsrzte verzichtet habe. Dies habe zu einer eklatantenUngleichbehandlung der Vertragsrzte gefhrt, da die im Einzelfall notwendig gewordenen Restzahlungen nuraus Rckstellungen aus Haushaltsberschssen erfolgen konnten bzw. durch Berechnungen niedrigererPunktwerte fr allen brigen rzte. Im Widerspruchsbescheid fhrte die Bekl. u.a. aus, wegen der nunmehrhheren Leistungsanforderung bei unvernderter Gesamtvergtung habe zwangslufig der Punktwert sinkenmssen. Soweit sich beim einzelnen Arzt ein positiver Saldo ergeben habe, sei Honorar nachvergtet worden.Sofern der Vergleich hingegen mit der bisherigen Berechnung einen Negativsaldo ergeben habe, sei es bei derbisherigen Honorarhhe verblieben. Diese Entscheidung sei von der berlegung getragen worden, dass nachder Neuberechnung des Honorars fr das Quartal I/96 mit dem neuen Punktwert fast 8.000 rzte verpflichtetgewesen wren, einen Teil ihres Honorars zurckzuzahlen, hingegen htten nur 2.000 rzte Nachzahlungenerhalten. Von den zur Rckzahlung verpflichteten rztegruppen htten die Arztgruppen den grten Teil desRckzahlungsbetrages aufbringen mssen, die keine oder nur in geringerem Umfang Gesprchsleistungenabrechneten (insbesondere Laborrzte und Radiologen). Der niedrigere Punktwert htte die rzte im Sinne derBestimmung zu den berbrckungsmanahmen notleidend gemacht, denn diese Fachgruppen htten keineNachzahlung wegen budgetierter Gesprchsleistungen erhalten. berbrckungsleistungen in Hhe von ca. 10Millionen DM fr die streitigen Quartale htten etwa 14,7 Millionen DM Rckforderung gegenbergestanden.Die Vertreterversammlung habe bei ihrer Entscheidung nicht nur den erheblichen Verwaltungsaufwand fr dieRckforderung von Honorarteilen bei knapp 8.000 rzten bercksichtigt, sondern auch bedacht, dass beieinzelnen rzten der Rckzahlungsbetrag so hoch gewesen wre (ca. 40.000,00 DM pro Quartal), dass unterSicherstellungsgrnden Handlungsbedarf fr die Beklagte bestanden htte. SG Dortmund, Urt. v. 17.12.2002 - S9 KA 193/99 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurck.

3. BETRIEBSSTTTENNUMMER FR ANSTHESIOLOGEN ALS ABRECHNUNGSVORAUSSETZUNGLSG Schleswig-Holstein, Beschl. v. 28.08.2008 L 4 B 463/08 KA ER RID 08-04-03

www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V 72, 82 I 1, 92 II Nr. 13; rzte-ZV 24 IV 2; BMV-/EKV- 15a II 3

15a II BMV- ist nicht mangels Ermchtigungsgrundlage nichtig. 98 II Nr. 13 SGB V nimmt nicht Fragen der Zulassung generell von einer Regelung durch diePartner der Bundesmantelvertrge aus. Die Zulassungsverordnung trifft keine Regelungen, die sichspeziell auf die besondere Situation der nicht schmerztherapeutisch ttigen Ansthesisten beziehen.Es sind keine Anhaltspunkte dafr zu erkennen, dass die Genehmigungspflicht einschlielich derAngabe des Ttigkeitsorts bei der Abrechnung in unverhltnismiger Weise in Rechte einesAnsthesiologen eingreifen wrde.

Die Ast. ist eine berrtliche Berufsausbungsgemeinschaft, bestehend aus fnf Fachrzten frAnsthesiologie mit Hauptsitz in L. Es handelt sich um nicht schmerztherapeutisch ttige rzte, die ihreTtigkeit in den Praxisrumen anderer rzte, ambulanten Operationszentren und medizinischenVersorgungszentren erbringen. Nach eigenen Angaben erbringen sie ihre ansthesiologischen Leistungen an 38verschiedenen Orten in Schleswig-Holstein bei 85 verschiedenen Vertragsrzten oder Vertragszahnrzten.Im Zuge der Vergabe der sog. lebenslangen Arztnummer sowie einer Betriebsstttennummer teilte die KV mit,Ansthesisten erhielten fr die Erbringung von Leistungen an Ttigkeitsorten auerhalb ihres Vertragsarztsitzesfr jeden Ttigkeitsort im ambulanten Sektor je eine Nebenbetriebsstttennummer, die nicht mit einerder Betriebsstttennummern des durchfhrenden Operateurs identisch sei. Der Ast. msse daher fr jedeNebenbetriebssttte eine Nebenbetriebsstttennummer zugeteilt werden. Andernfalls bestehe keineAbrechnungsmglichkeit. SG Kiel, Beschl. v. 02.06.2008 - S 20 KA 25/08 ER - wies den Antrag, im Wege dereinstweiligen Anordnung festzustellen, dass die Ag. verpflichtet ist, ansthesiologische Leistungen der Ast. auchohne Genehmigung einer fiktiven Nebenbetriebssttte nach 15a II 3 BMV-/EKV zu vergten, ab, das LSGwies die Beschwerde zurck; dabei ging es davon aus, dass der Feststellungsantrag nur insoweit zulssig sei, alsdie Ast. geltend mache, dass ihr die mit der Antragstellung nach 15a II BMV- und der Abrechnungverbundene Mitteilung der Ttigkeitsorte gegenber der Ag. von vornherein nicht zuzumuten sei. S.a. unterStreitwert.



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4. AUFHEBUNG BESTANDSKRFTIGER HONORARBESCHEIDE: VERSCHULDEN BEGRNDET KEINEATYPIK

LSG Hessen, Urt. v. 18.06.2008 L 4 KA 83/07 - RID 08-04-04SGB V 85 IV; SGB X 44 II

Die Rcknahme bestandskrftiger Honorarbescheide steht nach 44 II SGB X im pflichtgemenErmessen der KV. Ein atypischer Fall, der das Ermessen ausnahmsweise auf die Rcknahmereduzieren wrde, liegt nicht bereits dann vor, wenn die KV eine bereits objektiv bekannteRechtsprechung des BSG nicht umgesetzt hat, denn der Anwendungsbereich des 44 II SGB Xerstreckt sich typischerweise auch auf Flle, in denen die Behrde schuldhaft rechtswidrig handelt,weil sie eine hinlnglich bekannte Rechtslage nicht beachtet. Ein Verschulden der KV imZusammenhang mit dem Erlass rechtswidriger Bescheide kann daher keine Atypik begrnden.

SG Marburg, Urt. v. 21.11.2007 S 12 KA 1067/06 RID 07-04-22 wies die Klage ab, das LSG dieBerufung zurck.

5. AUFRECHNUNG IM INSOLVENZVERFAHREN MIT VORSCHUSSZAHLUNGENSG Marburg, Urt. v. 22.10.2008 S 12 KA 50/08 RID 08-04-05

www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris = http://web2.justiz.hessen.de/migration/rechtsp.nsf/suche?OpenformSGB V 85 IV; InsO 94, 95

Eine KV ist berechtigt, Honorarrckforderungsansprche wegen zu hoher Vorschusszahlungen vorInsolvenzerffnung mit Honoraransprchen des Insolvenzschuldners aufgrund nachInsolvenzerffnung festgesetzter Honoraransprche fr die gleichen Quartale aufzurechnen.

Das SG wies die Klage ab.

6. KV HESSEN

A) BINDENDE VORGABE DES BEWERTUNGSAUSSCHUSSES FR REGELLEISTUNGSVOLUMEN(NEPHROLOGEN)LSG Hessen, Urt. v.23.04.2008 L 4 KA 69/07 RID 08-04-06

Revision anhngig: B 6 KA 31/08 R www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris = http://web2.justiz.hessen.de/migration/rechtsp.nsf/suche?OpenformSGB V 85 IV, IVa; EBM 2005 Nr. 13600 bis 13621; Beschluss des Bewertungsausschusses v. 29.10.2004 zurFestlegung von Regelleistungsvolumen durch die KVen gem 85 Abs. 4 SGB V mit Wirkung zum 01.01.2005 (D101, Ausgabe 46 v. 12.11.2004, Seite A-3129 = B-2649 = C-2525)

Ein HVV besteht nach der gesetzlichen Fiktion des 85 IV 10 SGB V aus einem Beschlussteil unddem zwischen den Vertragspartnern vereinbarten Teil. Im Falle einer divergenten Regelung kommtden bundeseinheitlichen Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses der Vorrang zu. DieVertragspartner des HVV sind an die Beschlussregelungen des Bewertungsausschusses in der Weisegebunden, dass sie rechtswirksam keine abweichende Regelung treffen konnten (vgl. BSG, Urt. v.28.01.2004 B 6 KA 52/03 R - BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 85 Nr. 8, jeweils Rdnr. 14).Der Beschluss des Bewertungsausschusses v. 29.10.2004 ist rechtmig.Die Dialyseleistungen nach Nr. 13600 bis 13621 EBM 2005 sind den in Ziff. III.4.1 des Beschlussesdes Bewertungsausschusses v. 29.10.2004 aufgefhrten Leistungen zuzuordnen und knnen nichtunter dem Regime der Regelleistungsvolumina abgerechnet werden.Die zum 01.06.2002 erfolgte Neuregelung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten(Anl. 9. 1 zum BMV-/EKV-) ist vom Bewertungsausschuss als eine so weitgehende Regulierungangesehen worden, dass zustzliche Mengen begrenzende Manahmen mangels Erforderlichkeitunverhltnismig sind.

SG Marburg, Urt. v. 26.09.2007 S 12 KA 822/06 gab der Klage statt, das LSG wies die Berufungzurck.



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B) HONORARBESCHEIDE AB QUARTAL II/05

AA) BENACHTEILIGUNG DER EINZELPRAXEN/BEWERTUNGSAUSSCHUSS/REGELLEISTUNGSVOLU-MEN/PUNKTWERTSG Marburg, Urt. v. 08.10.2008 S 12 KA 469/07 RID 08-04-07

Sprungrevision zugelassen, Berufung anhngig: L 4 KA 90/08 www.sozialgerichtsbarkeit.de = jurisSGB V i.d.F. GMG 85 IV, IVa, 87

Die Vertragsparteien eines Honorarverteilungsvertrages sind an die Vorgaben desBewertungsausschusses zur Festlegung eines Regelleistungsvolumens gebunden (vgl. LSG Hessen,Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 Revision anhngig - B 6 KA 31/08 R). Leistungen, dieentsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses dem Leistungsbereich 4.1 zuzuordnen sind,drfen nicht innerhalb des Regelleistungsvolumens vergtet werden. Insofern ist auch die Berechnungder Regelleistungsvolumina fehlerhaft. Im brigen ist das Regelleistungsvolumen rechtmig.Eine rechtswidrige Benachteiligung der Einzelpraxen gegenber den Gemeinschaftspraxenbesteht weder im EBM 2005 noch im HVV der KV Hessen in den Quartalen II u. III/05.Es ist nicht zu beanstanden, dass nach dem Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen fr die Quartaleab II/05 fr Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens kein fester, sondern nur einquotierter Punktwert vorgesehen ist, und dass die das Regelleistungsvolumen bersteigendenLeistungsanforderungen mit einem einheitlichen Punktwert (von 0,51 Cent) vergtet werden.Fr die Quartale ab II/05 besteht kein Anspruch auf Auszahlung eines festen Punktwerts von 5,11 Ct.

Das SG gab der Klage eines Kardiologen mit Teilradiologie bzgl. der Quartale II und III/05 teilweise statt.Parallelverfahren eines Augenarztes: SG Marburg, Urt. v. 08.10.2008 S 12 KA 429/07 RID 08-04-08

BB) BEWERTUNGSAUSSCHUSS/HONORARKRZUNG ZIFF. 7.5/QUOTIERTERPUNKTWERT/MINDESTPUNKTWERTSG Marburg, Urt. v. 24.09.2008 S 12 KA 352/07 RID 08-04-09

Berufung anhngig: L 4 KA 95/08 www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris = http://web2.justiz.hessen.de/migration/rechtsp.nsf/suche?OpenformSGB V i.d.F. GMG 85 IV, IVa, 87; V; Beschluss des Bewertungsausschusses v. 29.10.2004Die Vertragsparteien eines Honorarverteilungsvertrages sind an die Vorgaben desBewertungsausschusses im Beschluss in seiner 93. Sitzung am 29. Oktober 2004 zur Festlegung vonRegelleistungsvolumina gebunden (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 RID 08-04,www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris ). Der HVV kanndeshalb nicht ergnzend zu einem Regelleistungsvolumen eine Ausgleichsregelung vorsehen, diebei berschreiten eines Fallwerts im Vorjahresquartal von mehr als 105 % u. U. zu einerHonorarkrzung fhrt (Festhalten an SG Marburg, Urt. v. 16.07.2008 S 12 KA 377/07 RID 08-03-10; v. 27.08.2008 S 12 KA 513/07 RID 08-04).Leistungen, die entsprechend den Vorgaben des Bewertungsausschusses dem Leistungsbereich 4.1zuzuordnen sind (III.4.1 BRLV), drfen nicht innerhalb des Regelleistungsvolumens vergtet werden.Insofern ist auch die Berechnung der Regelleistungsvolumina fehlerhaft.Es ist nicht zu beanstanden, dass nach dem Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen fr die Quartaleab II/05 fr Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens kein fester, sondern nur einquotierter Punktwert vorgesehen ist, und dass die das Regelleistungsvolumen bersteigendenLeistungsanforderungen mit einem einheitlichen Punktwert (von 0,51 Cent) vergtet werden.Fr die Quartale ab II/05 besteht kein Anspruch auf Auszahlung eines festen Punktwerts von 5,11 Ct.

Das SG gab der Klage einer ansthesistischen Gemeinschaftspraxis bzgl. der Quartale II und III/05teilweise statt.Parallelverfahren: SG Marburg, Urt. v. 24.09.2008 S 12 KA 530/07 RID 08-04-10

Berufung anhngig: LSG Hessen L 4 KA 85/08 -SG Marburg, Urt. v. 24.09.2008 S 12 KA 539/07 RID 08-04-11

Berufung anhngig: LSG Hessen L 4 KA 86/08 -



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CC) ANSTHESIELEISTUNGEN BEI BELEGARZTFLLEN NICHT IM REGELLEISTUNGSVOLUMENSG Marburg, Urt. v. 24.09.2007 S 12 KA 467/07 RID 08-04-12

Berufung anhngig: L 4 KA 92/08 www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris = http://web2.justiz.hessen.de/migration/rechtsp.nsf/suche?OpenformSGB V i.d.F. GMG 85 IV, IVa, 87

Leistungen, die entsprechend III.4.1 Beschluss des Bewertungsausschusses v. 29.10.2004 demLeistungsbereich 4.1 zuzuordnen sind, drfen nicht innerhalb des Regelleistungsvolumens vergtetwerden (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 Revision anhngig - B 6 KA 31/08 R ->). Hierzu gehren auch die Leistungen einer Ansthesistin im Rahmen der Behandlung vonstationren Belegarztfllen. Insofern ist auch die Berechnung der Regelleistungsvolumina fehlerhaft.Es ist nicht zu beanstanden, dass nach dem Honorarverteilungsvertrag der KV Hessen fr die Quartaleab II/05 fr Leistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens kein fester, sondern nur ein quotierterPunktwert vorgesehen ist, und dass die das Regelleistungsvolumen bersteigendenLeistungsanforderungen mit einem einheitlichen Punktwert (von 0,51 Cent) vergtet werden.Fr die Quartale ab II/05 besteht kein Anspruch auf Auszahlung eines festen Punktwerts von 5,11 Ct.

Das SG gab der Klage bzgl. der Quartale II/05-IV/06 teilweise statt.Parallelverfahren: SG Marburg, Urt. v. 22.10.2007 S 12 KA 330/07 RID 08-04-13

SG Marburg, Urt. v. 22.10.2007 S 12 KA 416/07 RID 08-04-14

DD) VERGTUNG DER KURATIVEN KOLOSKOPIE KANN QUOTIERT WERDENSG Marburg, Urt. v. 24.09.2008 S 12 KA 35/08 RID 08-04-15

Berufung anhngig: LSG Hessen L 4 KA 84/08 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = jurisSGB V i.d.F. GMG 85 IV, IVa, 87; Beschluss des Bewertungsausschusses v. 29.10.2004; EBM 2005 Nr. 13421

Die Regelungen zur Vergtung der kurativen Koloskopie nach Nr. 13421 EBM 2005 im HVV derKV Hessen fr die Quartale ab II/05, nach denen der Punktwert von 4 Ct. quotiert werden kann,soweit der Verteilungsbetrag hierfr nicht ausreicht, wobei der quotierte Punktwert den fr dieLeistungen innerhalb des Regelleistungsvolumens nicht unterschreiten darf, ist nicht zu beanstanden.

Das SG gab der Klage einer fachrztlich-internistischen Gemeinschaftspraxis gegen die Honorarbescheidefr die Quartale II und III/05 teilweise statt.Parallelverfahren: SG Marburg, Urt. v. 22.10.2008 S 12 KA 336/07 RID 08-04-16


EE) BINDUNG AN BEWERTUNGSAUSSCHUSS: UNZULSSIGE KRZUNG (ZIFF. 7.5 HVV)SG Marburg, Urt. v. 27.08.2008 S 12 KA 513/07 RID 08-04-18

Berufung anhngig: L 4 KA 80/08 www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V i.d.F. GMG 85 IV, IVa, 87; Beschluss des Bewertungsausschusses v. 29.10.2004

Die Vertragsparteien eines HVV sind an den Beschl. d. Bewertungsausschusses v. 29.10.2004 gebun-den (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 23.04.2008 - L 4 KA 69/07 Revision anhngig - B 6 KA 31/08 R ->).Der HVV kann deshalb nicht ergnzend zu einem Regelleistungsvolumen eine Ausgleichsregelungvorsehen, die bei berschreiten eines Fallwerts im Vorjahresquartal von mehr als 105 % u. U. zu einerHonorarkrzung fhrt. Soweit die Ausgleichsregelung bei Unterschreiten des Referenzfallwertes ummehr als 5 % u. U. zu einem Ausgleichsbetrag fhrt, ist dies jedenfalls fr eine bergangszeit von fnfQuartalen als Hrtefallregelung hinzunehmen (vgl. bereits Urteil der Kammer vom 16.07.2008 - S12 KA 377/07 RID 08-03-10, Berufung anhngig LSG Hessen: L 4 KA 72/08).Bei einer Neubescheidung ist zu bercksichtigen, dass die Kappung eines bisher berhhtenPunktwerts nicht erfolgt ist.

Das SG gab der Klage statt.entfllt RID 08-04-19

SG Marburg, Urt. v. 08.10.2008 S 12 KA 409/07 RID 08-04-20Sprungrevision zugelassen, Berufung anhngig: L 4 KA 89/08 www.sozialgerichtsbarkeit.de = jurisSGB V i.d.F. GMG 85 IV, IVa, 87

Der HVV kann nicht ergnzend zu einem Regelleistungsvolumen eine Ausgleichsregelungvorsehen, die bei berschreiten eines Fallwerts im Vorjahresquartal von mehr als 105 % u. U. zu einerHonorarkrzung fhrt.Im brigen s. SG Marburg, Urt. v. 08.10.2008 S 12 KA 469/07 RID 08-04-07.

Das SG gab der Klage eines Allgemeinmediziners bzgl. der Quartale II und III/05 teilweise statt.



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EE) AMBULANTES OPERIEREN: FACHGRUPPENDURCHSCHNITT BEI PRAXISVERLEGUNGSG Marburg, Urt. v. 24.09.2008 S 12 KA 443/07 RID 08-04-21

Berufung anhngig: L 4 KA 91/08 www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris = http://web2.justiz.hessen.de/migration/rechtsp.nsf/suche?OpenformSGB V i.d.F. GMG 85 IV, IVa, 87

Ein Chirurg, der seine Praxis ber 30 km verlegt und im Wesentlichen keine Patienten aus demUmfeld seines alten Praxisstandorts versorgt, kann im Rahmen der Zubilligung einesRegelleistungsvolumens fr ambulantes Operieren nicht mit Abrechnungswerten an seinem frherenPraxisstandort verglichen werden. Es sind die Werte des Fachgruppendurchschnitts heranzuziehen.Die Bildung von Regelleistungsvolumina fr ambulantes Operieren mit einer Vergtung zu einemfesten Punktwerten ist zulssig. Auf eine darber hinausgehende Abrechnung zu dem festen Punktwertbesteht kein Anspruch.

Das SG gab der Klage teilweise statt.

C) REGELLEISTUNGSVOLUMEN UND SONDERREGELUNG

AA) INTERNIST UND PROKTOLOGESG Marburg, Urt. v. 27.08.2008 S 12 KA 80/08 RID 08-04-22

Berufung anhngig: LSG Hessen L 4 KA 75/08 - www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V i.d.F. GMG 85 IV, IVa, 87

Eine Ungleichbehandlung und damit ein Versto gegen den Grundsatz derHonorarverteilungsgerechtigkeit kann dann vorliegen, wenn die Praxis einen im Vergleich zurFachgruppe atypischen Versorgungsbedarf abdeckt. In diesem Fall ist eine Ermessensentscheidungber eine Ausnahme zu den Regelleistungsvolumina zu treffen. Es ist unzulssig, einen Vertragsarztvon vornherein darauf zu verweisen, er knne auf seine Spezialisierung verzichten. Ein Ausnahmefallliegt bei einem fachrztlich ttigen Internisten ebenso wie bei einem hausrztlich ttigen Internistenvor, der fast ausschlielich proktologische Flle behandelt.

Das SG gab der Klage statt.

BB) KINDER- UND JUGENDPSYCHIATRIE: PRAXISANFNGERSG Marburg, Urt. v. 27.08.2008 S 12 KA 424/07 RID 08-04-23

Berufung anhngig: LSG Hessen: L 4 KA 76/08 www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V i.d.F. GMG 85 IV, IVa, 87

Praxisanfnger innerhalb der Fachgruppe der Fachrzte fr Kinder- und Jugendpsychiatrie- und psychotherapie haben einen Anspruch auf Freistellung von einem Regelleistungsvolumen fr das ersteQuartal und Verdoppelung des Regelleistungsvolumens fr die sieben Folgequartale.Eine Vertragsrztin, die ihre Ttigkeit erst nach dem Quartal I/05 aufgenommen hat, hat keinenAnspruch auf eine Sonderregelung nach der Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV der KV Hessen.

Das SG gab der Klage statt.

CC) KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTEN: PROBATORISCHE SITZUNGEN/NEUNIE-DERLASSUNGSG Marburg, Urt. v. 22.10.2008 S 12 KA 235/07 RID 08-04-24

www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris = http://web2.justiz.hessen.de/migration/rechtsp.nsf/suche?OpenformSGB V 85 IV, IVa

Probatorische Sitzungen knnen in ein Regelleistungsvolumen einbezogen werden.Fr die Bemessung des Regelleistungsvolumens bestehen zwischen den Kinder- undJugendlichenpsychotherapeuten und den anderen ausschlielich psychotherapeutisch ttigenVertragsrzten und Psychologischen Psychotherapeuten solche Unterschiede, dass eineunterschiedliche Festsetzung der Fallpunktzahlen geboten ist.Praxisanfnger innerhalb der Fachgruppe der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, auchsoweit es sich um eine Neuniederlassung handelt, haben einen Anspruch auf Freistellung von einemRegelleistungsvolumen fr das erste Quartal und Verdoppelung des Regelleistungsvolumens fr diesieben Folgequartale (Besttigung von SG Marburg, Urt. v. 27.08.2004 S 12 KA 424/07 -, Berufunganhngig: LSG Hessen L 4 KA 76/08 -).

Das SG gab der Klage statt.Parallelverfahren (ohne Abs. 3): SG Marburg, Urt. v. 22.10.2008 S 12 KA 56/07 RID 08-04-25




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DD) ABGESTAFFELTE VERGTUNG BEI BERSCHREITEN DER FALLZAHLSG Marburg, Urt. v. 08.10.2008 S 12 KA 84/08 RID 08-04-27

Berufung anhngig: LSG Hessen: L 4 KA 99/08 www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris = http://web2.justiz.hessen.de/migration/rechtsp.nsf/suche?OpenformSGB V i.d.F. GMG 85 IV, IVa, 87

Die abgestaffelte Vergtung bei berschreiten der Fallzahl von ber 150% der durchschnittlichenFallzahl der Honorar(unter)gruppe im vergleichbaren Vorjahresquartal ist nicht zu beanstanden. DerVortrag, die Versorgung der Patienten in lndlichen, strukturschwachen Regionen msse sichergestelltwerden, kann einen atypischen Sonderfall nicht begrnden.

Das SG wies die Klage eines Augenarztes ab.

D) GYNKOLOGISCHE PRAXIS MIT ZYTOLOGISCHEM EINSENDELABOR: GETRENNTE BUDGETSSG Marburg, Urt. v. 27.08.2008 S 12 KA 21/08 RID 08-04-28

www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V i.d.F. GMG 85 IV, IVa, 87; SGB X 34

Eine gynkologische Praxis mit zytologischem Einsendelabor kann getrenntenHonorarbegrenzungsmanahmen unterworfen werden, ohne dass eine Verrechnung vonBudgetberschreitungen mit unterschreitungen stattfindet.Eine Zusicherung ber die Nichtdurchfhrung von Honorarbegrenzungsmanahmen liegt jedenfallsdann nicht vor, wenn ausdrcklich auf eine noch nicht absehbare Rechtslage hingewiesen wird.

Das SG wies die Klage bzgl. der Quartale III/04-I/05 ab.

E) ERHEBUNG EINER KOSTENUMLAGE DURCH GESCHFTSAUSSCHUSS EINER BEZIRKSSTELLEDER KV HESSENLSG Hessen, Urt. v. 18.06.2008 L 4 KA 59/06 und L 4 KA 64/06 RID 08-04-29

www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V 81 I 3 Nr. 5; Notdienstordnung KV Hessen

Sog. Kontoauszgen, die den Honorarbescheiden beigefgt werden und den Betriebskostenabzug imRahmen einer Teilnahme am Notdienst der KV Hessen ausweisen, kommt Verwaltungsaktqualittzu.Ein Geschftsausschuss einer Bezirksstelle der KV Hessen hatte im November 2002 keineNormsetzungsbefugnis zur Festlegung eines Betriebskostenabzugs auf 35% fr den Notdienst. Fr einausnahmsweise bestehendes Selbsteintrittsrecht des fr die Genehmigung des Beschlusses nach 8 III2 der Notdienstordnung zustndigen Geschftsausschusses der Bezirksstelle gibt es keineAnhaltspunkte.Die KV Hessen war berechtigt, die Beschlussfassung ber Art und Umfang des Betriebskostenabzugsauf die einzelne Notdienstgemeinschaft zu bertragen, nachdem sie mit der Notdienstordnung alsBestandteil der Satzung die grundlegenden Bestimmungen ber die Aufbringung der Mittel selbstgetroffen hat.

Der Kl., ein seit 2002 privat niedergelassener Arzt, ist seit 1999 im von der Bekl. organisierten rztlichenNotdienst in verschiedenen Notdienstzentralen ttig. Er erklrte sich am 30.09.2002 gegenber der Bekl. bereit,in den eingerichteten rztlichen Notfalldiensten mitzuarbeiten, und erkannte mit Abgabe der Erklrung zugleichdie ab 01.10.2002 geltende Notdienstordnung (NO) sowie die hierzu ergnzenden Beschlsse des Vorstandes derBekl., des Geschftsausschusses der Bezirksstelle FD. und der Abgeordnetenversammlung der Bekl. an. Gem 8 III 1 Buchst. a NO ist, soweit die - nach 8 Abs. 1 - bei Betrieb von Notdienstzentralen undNotdienstleitstellen zur Verfgung stehenden Mittel nicht ausreichend sind, fr die Finanzierung desorganisierten Notdienstes ein Abzug eines angemessenen Betriebskostenanteils von mindestens 15%, hchstens35%, bezogen auf die im Rahmen des Notdienstes von den Notdienstrzten erarbeiteten Honorare, zu erheben.Art und Umfang des Betriebskostenabzugs sind dabei von der Versammlung der Notdienstgemeinschaft, dievon den in einem Notdienstbezirk niedergelassenen Vertragsrzten gebildet wird ( 2 II) festzulegen und vondem Geschftsausschuss der zustndigen Bezirksstelle zu genehmigen ( 8 III 2). Nach 11 I 1 NO sind dieBeschlsse der Abgeordnetenversammlung, des Vorstandes und des Geschftsausschusses der jeweiligenBezirkstelle der Beklagten zur Gestaltung des Notdienstes fr alle Vertragsrzte bindend. Nach 11 I 2 HS 1NO haben nicht an der vertragsrztlichen Versorgung teilnehmende Notdienstrzte durch entsprechendeErklrung vor der erstmaligen Teilnahme am organisierten Notdienst schriftlich die Anerkennung dieserNotdienstordnung zu besttigen. Im September 2002 informierte die Bezirksstelle FD. die Notdienstrzte inihrem Bereich auch, dass in allen Notdienstzentralen ab Oktober ein Betriebskostenabzug in Hhe von 15%erfolge. Am 02.11.2002 beschloss der Geschftsausschuss der Bezirksstelle FD., mit Wirkung ab Januar 2003



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einen einheitlichen Betriebskostenabzug in Hhe von 35% vorzunehmen. Zeitgleich beschloss er, dass denNotdienstgemeinschaften die Mglichkeit gegeben werde, durch Sockelbetrge oder Stundenpauschalen dieSituation fr die Dienstausbenden so zu gestalten, dass zur frheren Regelung keine Honorareinbuenentstnden. Im November 2002 informierte die Bezirksstelle FD. die Obleute der Notdienstzentralen, kollegialenNotdienste und gebietsrztlichen Bereitschaftsdienste ber den Inhalt des Beschlusses, mit Schreiben vom04.03.2003 unterrichtete sie unmittelbar alle dienstausbenden rztinnen und rzte der Notdienstzentralen. MitHonorarbescheiden v. 11. u. 25.10.2003 setzte die Bekl. das Honorar des Kl. fr die Quartale I/03 und II/03 jeweils gesondert fr jeden Notdienstbezirk - fest, wobei sie Kontoauszge beifgte, aus denen sichBetriebskostenabzge jeweils in Hhe von 35% ergaben. SG Frankfurt a. M., Urt. v. 28.06.2006 - S 5/28 KA2184/04 - verurteilte d. Bekl., den Betriebskostenabzug fr das Quartal I/03 auf 15 % festzusetzen, das LSGverurteilte d. Bekl., den Betriebskostenabzug auch fr das Quartal II/03 auf 15 % festzusetzen und wies dieBerufung der Bekl. zurck.

S.a. SG Marburg, Urt. v. 09.11.2005 S 12 KA 35/05 RID 06-01-26 (anders zur Verwaltungsaktqualitt); SGMarburg, Urt. v. 29.08.2007 S 12 KA 575/06 RID 07-03-49.

7. ZAHNRZTE: ANRECHNUNG EINER HVM-HONORARBEGRENZUNG AUF DEGRESSIONSABZUGLSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 25.06.2008 L 11 KA 9/07 RID 08-04-30

Revision eingelegt: B 6 KA 40/08 R www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V 85 IVb ff.

Eine auf der Anwendung von HVM-Honorarbegrenzungen beruhende Krzung beseitigt diehonorarmige Grundlage fr einen Degressionsabzug, und zwar insoweit, als bei der Berechnungder Degressionsberschreitung auch die Punkte eingeflossen sind, fr die eine Vertragszahnrztininfolge der HVM-bedingten Krzung letztlich keine Vergtung erhlt. Folgerichtig ist die HVM-Krzung in Punkte umzurechnen und sind die sich so ergebenden Punkte von der ursprnglichenPunktmengenberschreitung i.S.d. 85 IVb SGB V in Abzug zu bringen. Eine Vertragszahnrztinwird faktisch damit so gestellt, als wenn ihr Gesamthonoraranspruch insoweit nicht der Degressionunterliegt, wie er aufgrund der Mengenbegrenzungsregelungen des HVM zu mindern ist.

Fr die Jahre 2000 bis 2002 nahm die Bekl. wegen berschreitung der der Kl., einer Kieferorthopdin,auf der Grundlage des 85 IVb ff. SGB V zustehenden degressionsfreien Punktmenge Honorarabzge vor.Gleichzeitig setzte die Bekl. endgltige Honorareinbehalte gem 4 Ia HVM fest, die sich aus derberschreitung der Abrechnungswerte fr KFO und alle brigen Leistungsarten gegenber den individuellenHonorargrenzen ergaben. Die Bekl. erteilte der Kl. dann vor dem Hintergrund, dass nach mehrerenEntscheidungen des BSG vom 21.05.2003 bei der Ermittlung der Vergtungsminderungen gem 85 IVb SGBV nicht vergtete Punkte aus der Honorarverteilung nicht zu bercksichtigen seien, als Anlage zu derQuartalsabrechnung II/04 drei "Gutschriftsanzeigen" (fr das Jahr 2000 i.H.v. 36.309,47 DM, fr das Jahr 2001i.H.v. 11.620,37 DM und fr das Jahr 2002 i.H.v. 3.471,59 Euro). Zur Berechnung der Gutschriften zog sie diein Punkte umgerechneten HVM-Einbehalte von der degressionswirksamen Punktmengenberschreitung ab.Entsprechend der damit jeweils reduzierten Punktmengenberschreitung verringerte sich der Honorarabzug. SGDsseldorf, Urt. v. 08.11.2006 - S 2 KA 183/05 - gab der Klage statt, das LSG wies die Klage ab.Parallelverfahren: SG Dsseldorf, Gerichtsb. v. 08.11.2006 - S 2 KA 391/04 -LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 25.06.2008 L 11 KA 12/08 RID 08-04-31

Revision anhngig: B 6 KA 33/08 R www.sozialgerichtsbarkeit.de

II. Sachlich-rechnerische BerichtigungNach BSG, Urt. v. 17.09.2008 B 6 KA 51/07 R kann Nr. 19 EBM a.F. weder im Notarztwagendienst noch im

vertragsrztlichen Notfalldienst abgerechnet werden. Nach BSG, Urt. v. 05.11.2008 B 6 KA 1/08 R kann die Leistungnach Nr. 01 BEMA-Z (Eingehende Untersuchung einschlielich Beratung) im Zusammenhang mit einem Besuch nicht nebender Leistung nach Nr. 50 GO (abrechnungstechnisch fr Zahnrzte Nr. 7500 BEMA-Z - Besuch, einschlielich Beratungund symptombezogene Untersuchung) abgerechnet werden.

Vgl. ferner zuletzt die Hinweise in RID 07-04 A II (S. 14); RID 06-04 A II (S. 16); RID 05-04-A II (S. 9).



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1. HONORARBERICHTIGUNG WEGEN NACHVERGTUNG FR PSYCHOTHERAPEUTENSG Berlin, Urt. v. 28.05.2008 S 83 KA 83/06 RID 08-04-32

www.sozialgerichtsbarkeit.deBMV- 45 II; EKV- 34 IV

Im Bereich der KV Berlin konnten Honorarberichtigungen fr die Quartale III/02 bis II/04 nachNeuberechnung des Punktwerts wegen der Nachvergtung fr die Gruppe der Psychotherapeutenvorgenommen werden. Ein Vertragsarzt kann nicht die Heranziehung der Hausrzte zur Finanzierungder Nachzahlungen an die Psychotherapeuten verlangen.

Die Kl. ist eine aus zwei Fachrzten fr Nuklearmedizin bestehende Gemeinschaftspraxis. Die Bekl. fgteden Honorarbescheiden fr die Quartale III/02 bis II/04 jeweils eine Nebenbestimmung bei. Sie lautete:"Wichtig! Nebenbestimmung zum Honorarbescheid des Quartals [ ...] Dieser Honorarbescheid ist teilweise vorlufig. Dieden nachfolgenden Leistungen zu Grunde gelegten Punktwerte sind nur vorlufig, so dass insofern gem. 45 Abs. 2 Satz 1BMV- bzw. 34 Abs. 4 Stze 1 und 2 EKV- im Wege der sachlichen-rechnerischen Berichtigung eine nachtrglicheNeufestsetzung des Honoraranspruchs zu Ihren Gunsten oder zu Ihren Ungunsten erfolgen kann (BSG-Urteile vom31.10.2001 B6 KA 14 ff/00 R). Dies gilt fr nachfolgende Bereiche: Pauschalierte Gesamtvergtung, Einzelleistungen undPrventionen [ ] Die Hhe des vom Bewertungsausschuss definierten Mindestpunktwerts (ab 3/02 3,1547 EUR-Cent, d.h.6,17 Dpf.) fr die zeitgebundene und genehmigungspflichtige Psychotherapie ist nach wie vor umstritten. Die hierzu beidiversen Sozialgerichten und Landessozialgerichten anhngigen Rechtsstreitigkeiten knnten dazu fhren, dass dieserLeistungsbereich zu zustzlichen Lasten der brigen fachrztlichen Versorgung gesttzt werden muss. Dies wrde zu einerweiteren Absenkung der Punktwerte des fachrztlichen Versorgungsbereichs fhren." Mit Bescheid v. 25.10.2005 hobdie Bekl. die Honorarbescheide der Kl. fr die Quartale III/02 bis II/04 bezglich der Vergtung derfachrztlichen Leistungen teilweise auf und legte nunmehr einen Punktwert unterhalb der ursprnglichenPunktwerte zugrunde. Sie setzte eine Honorarrckforderung fr alle Quartale in Hhe von insgesamt 15.903,00EUR fest. Zur Begrndung verwies sie darauf, dass gem BSG, Urt. v. 28.01.2004 festgelegt worden sei, dassdie ausschlielich psychotherapeutisch ttigen rzte und psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- undJugendlichentherapeuten rckwirkend ab dem Jahr 2000 einen Anspruch auf einen hheren Punktwert frantrags- und die genehmigungspflichtige Leistungen htten. Die fr die Nachfinanzierung notwendigen Gelderseien nach Entscheidungen des Landesschiedsamts hlftig von den Kassen und den Fachrzten der Bekl. zutragen. Das SG wies die Klage ab.

2. PSYCHOTHERAPIELEISTUNGEN OHNE GENEHMIGUNG NACH DER PSYCHOTHERAPIEVBSG Marburg, Beschl. v. 04.09.2008 S 12 KA 310/08 ER - RID 08-04-33

SGB V 106a II; PsychotherapieVb 2Psychotherapieleistungen ohne die Genehmigung nach der PsychotherapieVb knnen nichtabgerechnet werden. Erbrachte Leistungen knnen berichtigt werden.

Das SG wies den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ab.

3. NR. 16 U. NR. 8653 EBM 1996 BEI CARCINOMA IN SITULSG Hamburg, Urt. v. 25.06.2008 L 2 KA 36/06 RID 08-04-34

www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V 106a; EBM 1996 Nr. 16, 8653

Das Carcinoma in situ wird von den Begriffen "florider Tumor" bzw. "solider Tumor" nicht erfasst. Esgehrt damit nicht zu den Tumoren, die 7 II der Onkologie-Vereinbarung als auch deren Anlage 1meint und fr deren Behandlung dem onkologisch verantwortlichen Arzt zustzlich Kosten frbesonderen Aufwand erstattet werden. Leistungen nach Nr. 16 EBM 1996 bzw. Nr. 8653 EBM 1996knnen in den Fllen von seiner Honorarabrechnung abgesetzt, in denen ein "Carcinoma in situ" bzw.eine "weit zurckliegende Tumordiagnose" vorliegen.

SG Hamburg, Urt. v. 28.06.2006 - S 3 KA 61/04 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurck.

4. NRN. 7024 UND 7025 EBM 1996: NUTZUNG EINES MULTI-LEAF-COLLIMATORSLSG Hamburg, Urt. v. 16.07.2008 L 2 KA 7/06 RID 08-04-35

Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt: B 6 KA 63/08 BEBM 1996 Nrn. 7024, 7025; Abschn. A.I. Allg. Best., Teil A Nr. 2

Der EBM 1996 sieht eine Abrechnung gesonderter Kosten fr die Nutzung eines Multi-Leaf-Collimators anstelle konventioneller Bleiblenden nicht vor. Die Kosten sind mit der Vergtung derNrn. 7024 und 7025 EBM 1996 abgegolten. Eine gesonderte Abrechnung kann nicht erfolgen.

SG Hamburg, Urt. v. 01.02.2006 S 27 KA 429/03 - gab der Klage statt, das LSG wies die Klage ab.



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III. Zahnarztregister/Zweigpraxis/Genehmigung/Bereitschaftsdienst/IV-VertragZur BSG-Rspr. vgl. zuletzt RID 07-04 A III (S. 17).

1. ZAHNARZTREGISTER: KEINE VORBEREITUNGSZEIT BEI EINEM PRIVATZAHNARZTLSG Schleswig-Holstein, Beschl. v. 06.10.2008 L 4 B 497/08 KA ER RID 08-04-36

www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V 95 II 3 Nr. 3; SGG 86b II; 3 III 1 Zahnrzte-ZV

Auf die erforderliche zweijhrige Vorbereitungszeit fr Zahnrzte nach 3 III 1 Zahnrzte-ZV kanndie Ttigkeit bei einem Privatzahnarzt nicht angerechnet werden. Nach dem insoweit eindeutigenWortlaut des 3 III 1 und 2 Zahnrzte-ZV handelt es sich um eine abschlieende Aufzhlung. DieRegelung verstt nicht gegen europarechtliche Bestimmungen oder gegen die Verfassung.

SG Kiel, Beschl. v. 31.07.2008 - S 13 KA 37/08 ER - verpflichtete die Ag. im Wege der einstweiligenAnordnung, den Ast. vorlufig in das Zahnarztregister einzutragen, das LSG wies den Antrag auf Erlass einereinstweiligen Anordnung ab.

2. ZWEIGPRAXIS

A) UNTERVERSORGUNG IN GROSTDTISCHEM PLANUNGSBEREICHSG Dsseldorf, Urt. v. 27.08.2008 S 2 KA 141/07 RID 08-04-37

www.sozialgerichtsbarkeit.derzte-ZV 24; BMV-Z 6 VI; EKV-Z 8a I

Jede Annherung an einen Versorgungsgrad von 100 % bedeutet schon vom natrlichenSprachverstndnis her eine Verbesserung der Versorgung i.S.d. 6 VI BMV-Z/ 8a I 1 EKV-Z. Inder Versorgungsgradspanne, in der keine Unterversorgung vermutet wird, aber auch dasbedarfsgerechte Optimum nicht bejaht werden kann, ist stets von einer Verbesserung der Versorgungauszugehen (SG Dortmund, Beschl. v. 20.01.2008 S 16 KA 171/07 ER RID 08-02-50). EineVerbesserung ist in der Regel auch dann anzunehmen, wenn regional bzw. lokal nicht oder nicht imerforderlichen Umfang angebotene Leistungen im Rahmen der Zweigpraxis erbracht werden und dieVersorgung auch nicht durch andere Vertragszahnrzte sichergestellt werden kann, die rumlich undzeitlich von den Versicherten mit zumutbarem Aufwand in Anspruch genommen werden knnen.Die beurteilungsfehlerfreie Bildung eines regionalen oder lokalen Ausschnitts aus einemPlanungsbereich setzt jedenfalls voraus, dass den soziologischen, geographischen und kulturellenkommunalen Realitten hinreichend Rechnung getragen wird, die in verschiedenen Faktoren wie derBevlkerungsdichte, der Anzahl der (Zahn-)rzte, Art und Umfang der Nachfrage nach (zahn-)rztli-chen Leistungen, der rumlichen Zuordnung aufgrund der vorhandenen Verkehrsverbindungen u.a.m.ihren Ausdruck finden. So kann fr eine kieferorthopdische Zweigpraxisgenehmigung imStadtteil Kaiserswerth der Stadt Dsseldorf nicht allein auf Einwohnerzahl und Versorgung durcheinen bereits niedergelassenen Kieferorthopden abgestellt werden, da dieser Stadtteil eine erheblicheAnziehungskraft auch fr die umliegenden Stadtteile ausbt.Der KV kommt bei der Beurteilung der Versorgungsverbesserung ein gerichtlich nur eingeschrnktnachprfbarer Beurteilungsspielraum zu (so a. SG Dortmund, aaO.; SG Marburg, Urt. v. 21.05.2008 S 12 KA 466/07 RID 08-03-39).

Das SG gab der Klage teilweise statt und verurteilte zur Neubescheidung.

B) KEINE VERSORGUNGSVERBESSERUNG OHNE TTIGKEITSSCHWERPUNKTKINDERZAHNHEILKUNDESG Marburg, Urt. v. 05.11.2008 S 12 KA 375/07 RID 08-04-38

Sprungrevision zugelassen www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris = http://web2.justiz.hessen.de/migration/rechtsp.nsf/suche?OpenformZahnrzte-ZV 24

Ein Vertragszahnarzt, der nicht ber die von der Landeszahnrztekammer verliehene Berechtigung zurFhrung des Ttigkeitsschwerpunkts "Kinderzahnheilkunde" verfgt, kann fr den Bereich derKinderzahnheilkunde schon aus diesem Grund nicht zur Verbesserung der Versorgung beitragen undhierfr eine Zweigpraxisgenehmigung erhalten.

Das SG wies die Klage ab. Im einstweiligen Anordnungsverfahren hatte SG Marburg, Beschl. v.27.08.2007 S 12 KA 374/07 ER RID 07-03-39 den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnungzurckgewiesen, LSG Hessen, Beschl. v. 29.11.2007 L 4 KA 56/07 ER RID 08-01-41 hatte die Ag.verpflichtet, dem Ast. vorlufig die Ttigkeit als Vertragszahnarzt an einem weiteren Ort in der C-Strae in C-Stadt bis zur rechtskrftigen Entscheidung im Hauptsacheverfahren zu gestatten.



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C) KEINE BEEINTRCHTIGUNG DER ORDNUNGSGEMEN VERSORGUNG BEI FAHRZEIT VON 45MINUTENSG Marburg, Urt. v. 05.11.2008 S 12 KA 519/08 RID 08-04-39

Sprungrevision zugelassen www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris = http://web2.justiz.hessen.de/migration/rechtsp.nsf/suche?OpenformZahnrzte-ZV 24

Bei einer Fahrzeit von 45 Minuten zwischen Vertragsarztsitz und Zweigpraxis eines MKG-Chirurgenliegt noch keine Beeintrchtigung der ordnungsgemen Versorgung der Versicherten am Ort desVertragszahnarztsitzes i. S. d. 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnrzte-ZV i.d.F. d. VndG vor.

Das SG gab der Klage statt. Im einstweiligen Anordnungsverfahren hatte SG Marburg, Beschl. v.27.08.2007 S 12 KA 346/07 ER RID 07-03-38 dem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnungstattgegeben, LSG Hessen, Beschl. v. 29.11.2007 L 4 KA 56/07 ER RID 08-01-41 die Beschwerdezurckgewiesen.

3. GENEHMIGUNGEN

A) WIDERRUF EINER SONOGRAPHIEGENEHMIGUNGLSG Hamburg, Beschl. v. 01.09.2008 L 2 B 252/08 ER KA RID 08-04-40

SGB V a.F. 75 VII, 136 I ;SGB X 32 II Nr. 3, 47 I Nr. 1; SGG 86a II Nr. 5. 86b I Nr. 2Fllt die Befhigung des Arztes fr Leistungen, fr deren Durchfhrung und Abrechnung gem 135II SGB V spezielle Anforderungen an die fachliche Befhigung gestellt werden, fort oder wird sienicht mehr nachgewiesen, erlaubt dies den Widerruf der (Sonographie-)Genehmigung.

SG Hamburg, Beschl. v. 26.05.2008 S 3 KA 83/08 ER - wies den Antrag auf Erlass einer einstweiligenAnordnung ab, das LSG die Beschwerde zurck.

B) GENEHMIGUNG ZUR DURCHFHRUNG KNSTLICHER BEFRUCHTUNG OHNEZWEIGPRAXISGENEHMIGUNGSG Marburg, Urt. v. 08.10.2008 S 12 KA 381/07 RID 08-04-41

www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris = http://web2.justiz.hessen.de/migration/rechtsp.nsf/suche?OpenformSGB V 121a

121a SGB V setzt voraus, dass eine Mglichkeit zur Erbringung vertragsrztlicher Leistungan dem Ort, an dem die Manahme zur Herbeifhrung einer Schwangerschaft erbrachtwerden soll, bestehen muss. Fehlt eine Zulassung oder Ermchtigung zum Betreiben einerZweigpraxis, so besteht kein Genehmigungsanspruch.


C) DRITTWIDERSPRUCH GEGEN GENEHMIGUNG ZUR DURCHFHRUNG KNSTLICHERBEFRUCHTUNGSG Marburg, Urt. v. 08.10.2008 S 12 KA 386/07 RID 08-04-42

www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris = http://web2.justiz.hessen.de/migration/rechtsp.nsf/suche?OpenformSGB V 121a

121a SGB V setzt voraus, dass eine Mglichkeit zur Erbringung vertragsrztlicher Leistung an demOrt, an dem die Manahme zur Herbeifhrung einer Schwangerschaft erbracht werden soll, bestehenmuss. Fehlt eine Zulassung oder Ermchtigung zum Betreiben einer Zweigpraxis, so besteht keinGenehmigungsanspruch und fehlt die Befugnis, Widerspruch gegen die Genehmigung eines anderenBewerbers einzulegen.


4. REGIONALE BESCHRNKUNG EINES IV-VERTRAGSLSG Hessen, Beschl. v. 08.08.2008 L 4 KA 13/08 B - RID 08-04-43

SGB V 69 140 ff.; GG Art. 3 I, 12 IIn einem Vertrag zur integrierten Versorgung (Katarakt-Chirurgie) kann vereinbart werden, dass nurin Hessen niedergelassene Vertragsrzte sowie hessische Augenkliniken daran teilnehmen knnen. InBaden-Wrttemberg niedergelassene Augenrzte haben dann keinen Anspruch auf Teilnahme.

SG Marburg, Beschl. v. 18.12.2007 - S 12 KA 475/07 ER wies den Antrag auf Erlass einer einstwei-ligen Anordnung ab, das LSG die Beschwerde zurck.



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IV. Wirtschaftlichkeitsprfung/Arzneikostenregress/SchadensersatzNach BSG, Urt. v. 05.11.2008 B 6 KA 63/07 R und - B 6 KA 64/07 R durfte das Arzneimittel "Wobe Mugos

E" in der Zeit, in der eine arzneimittelrechtliche Zulassung nur noch kraft aufschiebender Wirkung gegeben war, nichtverordnet werden; der Festsetzung des Verordnungsregresses musste keine ausdrckliche Beratung des Vertragsarztesvorausgehen; Regresse wegen Fehlens der Verordnungsfhigkeit von Arzneimitteln setzen auch kein Verschulden desVertragsarztes voraus; nach BSG, Urt. v. 16.07.2008 B 6 KA 57-60/07 R sind die Prfgremien nicht stets von Amtswegen verpflichtet, sich von den Krankenkassen die erweiterten Arznei- bzw. Heilmitteldateien vorlegen zu lassen und siedem Arzt zur Einsicht zur Verfgung zu stellen; dies ist nur dann erforderlich, wenn die Prfvereinbarung dies vorschreibtoder aber der Arzt substantiierte Zweifel gegenber dem elektronisch ermittelten Verordnungsvolumen vorbringt und zurweiteren Aufklrung die Heranziehung der erweiterten Arznei- bzw. Heilmitteldateien verlangt; zur Substantiierung derZweifel reicht es aus, wenn sie sich auf nur einzelne Verordnungsbetrge in dem betroffenen Quartal beziehen und zu ihrerBehebung die Heranziehung der erweiterten Arznei- bzw. Heilmitteldateien mglicherweise hilfreich sein kann; dieAnforderungen daran, wann die Beiziehung dieser Dateien geboten ist, drfen nicht berspannt werden. Die ggf. fehlerhafteNichteinbeziehung dieser Daten stellt einen Verfahrensfehler dar, der grundstzlich zur Aufhebung des Bescheides desBeschwerdeausschusses fhrt. Etwas anderes gilt gem 42 Satz 1 SGB X lediglich, falls offensichtlich ist, dass der Fehlerdie Entscheidung des Beschwerdeausschusses in der Sache nicht beeinflusst hat - etwa weil im Gerichtsverfahren dieerweiterten Arzneimitteldateien vorgelegt worden sind und sich die Notwendigkeit einer Korrektur der zugrunde gelegtenArzneiverordnungskosten nicht ergeben hat. Nach BSG, Urt. v. 09.04.2008 B 6 KA 34/07 R kann auf der Grundlage einerPrfvereinbarung aus dem Jahr 1995 eine statistische Vergleichsprfung auch nach der Neufassung des 106 SGB Vdurch das GMG durchgefhrt werden; fr die Forderung, den als unwirtschaftlich angesehenen Teil zuerst von derHonoraranforderung abzuziehen und erst dann die Vorschriften ber das "Individuelle Punktzahlvolumen" desHonorarverteilungsmastabs anzuwenden, bietet das Bundesrecht keine Grundlage.

Vgl. zur BSG-Rspr. ferner zuletzt RID 07-04 A IV (S. 20); RID 06-04-A V (S. 24); RID 05-04-A IV (S. 17).

1. REGRESSE

A) ASI-THERAPIELSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 27.08.2008 L 3 KA 484/03 RID 08-04-44

Revision anhngig: B 6 KA 37/08 R www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V 12 I 2, 106, 135 I 1

Bei Prfung der Behandlungsflle einzelner Versicherter (sog. strenge Einzelfallprfung) wegenArzneiverordnungen verfgen die Prfgremien insoweit weder ber Beurteilungs- noch berErmessensspielrume (Anschluss an LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 14.11.2007 L 11 KA 36/07 RID 08-01-53, Revision eingelegt: B 6 KA 63/07 R und Aufgabe von Senatsbeschl. v. 19.09.2001 -L 3 KA 63/01 ER -). 106 III 1 SGB V rumt den Gesamtvertragsparteien keine Befugnis zur Vereinbarung zustzlicherFormvorschriften in Bezug auf die Antragstellung ein (BSG SozR 3-2500 106 Nr. 53).Antragsfristen in einer Pfvereinbarung haben nach stndiger BSG-Rechtsprechung (SozR 3-2500 106 Nr. 28; Urt. v. 20.09.1995 6 RKa 63/94 juris) lediglich verfahrensrechtliche Bedeutung imVerhltnis zwischen (hier:) Krankenkassen und Prfgremien. Sie bezwecken weder direkt nochindirekt den Schutz des geprften Arztes.Bei der ASI-Therapie handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode (BSG SozR 3-2500 135Nr. 14), die der Bundesausschuss mit Beschl. v. 10.04.2000 ausdrcklich den nicht anerkanntenMethoden zugeordnet hat. In den Jahren 1998/99 lagen nicht die Voraussetzungen dafr vor, dassausnahmsweise eine Leistungspflicht der Krankenkassen gegeben war.Auf die Anrechnung entsprechender Ersparnisse der Kassen knnen sich regresspflichtigeVertragsrzte nicht berufen, weil der Grundsatz der Vorteilsausgleichung bei unzulssigenArzneiverordnungen ausgeschlossen ist (BSG SozR 3-2500 95 Nr. 5).Arzneiverordnungsregresse setzten nach stndiger BSG-Rechtsprechung (vgl. nur SozR 3-2500 106Nr. 52; Beschl. v. 30.05.2006 B 6 KA 14/06 B -) ein Verschulden nicht voraus.

Die Kl., Fachrzte fr Innere Medizin, waren bis III/99 in Gemeinschaftspraxis ttig, seit IV/99praktizieren sie in Praxisgemeinschaft. In den Jahren 1998 und 1999 verordneten sie zu Lasten verschiedenerKrankenkassen mehrfach autologe Tumorvakzine im Rahmen einer Therapie zur sog. aktiv-spezifischenImmunisierung (ASI) krebskranker Patienten. Dabei handelte es sich um Prparate, die aus krpereigenenTumorzellen der Patienten gewonnen, von der inzwischen nicht mehr existierenden - Herstellerfirmamacropharm GmbH, Bad Schwartau, bearbeitet und anschlieend den Patienten injiziert wurden. Hierdurchsollte die Immunabwehr gestrkt und der Ausbreitung von Metastasen entgegengewirkt werden. DieVerordnungen erfolgten auf vertragsrztlichen Rezeptformularen und wurden bei Apotheken in F. eingelst. Inverschiedenen Fllen setzten die Prfgremien Regresse in Hhe von insgesamt 153.610,58 DM (78.539,84 )fest. SG Hannover, Gerichtsb. v. 02.12.2003 - S 24 KA 682/01 u. a. wies die Klage ab, das LSG wies dieBerufung im Wesentlichen zurck (mit Ausnahme des Regresses fr IV/99).



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B) ARZNEIMITTELREGRESS: GELTENDMACHUNG VON PRAXISBESONDERHEITENLSG Bayern, Urt. v. 23.04.2008 L 12 KA 8/06 RID 08-04-45

www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V 106

Der pauschale Hinweis auf schwere Flle ist nicht geeignet, eine Praxisbesonderheit darzulegen.Behandlungsflle mit PEG-Sonden kommen auch in der Vergleichsgruppe der Allgemein-/praktischen rzte vor. Ein bloer Hinweis auf derartige Flle reicht nicht aus, um einePraxisbesonderheit darzulegen. Es ist Sache der rzte, diese Flle substantiiert darzulegen undinsbesondere die dadurch entstehenden Kosten nachzuweisen. Zumindest sind die Flle so namhaft zumachen, dass sie von den Prfinstanzen anhand der Unterlagen nachvollzogen werden knnen.Die erstmalige Geltendmachung von Praxisbesonderheiten im Zuge eines Gerichtsverfahrens istversptet. Die Gerichte sind keine weiteren Prfinstanzen (vgl. BSG in SozR 2200 386n Nr. 57, S.197 f.).Die Grenze zum offensichtlichen Missverhltnis kann bereits bei 40 % berschreitung desVergleichsgruppendurchschnitts der Arzneikosten fr die Fachgruppe der Allgemeinrzte gezogenwerden.Jedenfalls bei berschreitungen im Bereich des offensichtlichen Missverhltnisses ist eine vorherigeBeratung nicht eine zwingende Voraussetzung fr weitergehende Manahmen (vgl. BSG, SozR 3-2500 106 Nr. 35).

SG Mnchen, Urt. v. 04.10.2005 - S 43 KA 1447/03 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurck.

C) VERORDNETE PHYSIKALISCH-MEDIZINISCHE LEISTUNGEN: OFFENSICHTLICHESMISSVERHLTNISLSG Bayern, Urt. v. 23.04.2008 L 12 KA 182/05 RID 08-04-46

www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V

Eine Prfung der verordneten physikalisch-medizinischen Leistungen ist zulssig. Die Grenze zumoffensichtlichen Missverhltnis kann bereits bei 40 % berschreitung desVergleichsgruppendurchschnitts der Verordnungskosten fr die Fachgruppe der Allgemeinrztegezogen werden.Es gibt keinen allgemein anerkannten Erfahrungssatz dahingehend, dass bei Personen derAltersgruppe bis 14 Jahre vermehrt physikalisch-medizinische Behandlungen notwendig wren.

SG Mnchen, Urt. v. 22.09.2004 - S 43 KA 1449/03 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurck.

D) SPRECHSTUNDENBEDARF: BELEGRZTLICH UND NICHT BELEGRZTLICH TTIGE CHIRURGENLSG Bayern, Urt. v. 23.04.2008 L 12 KA 250/05 RID 08-04-47

www.sozialgerichtsbarkeit.deSGB V 106

Bei einer Prfung des Sprechstundenbedarfs ist eine Unterscheidung zwischen auch belegrztlichttigen Chirurgen einerseits und nicht belegrztlichen Chirurgen andererseits rechtlich nichtgeboten, weil sich das Ttigkeitsfeld nicht so gravierend unterscheidet.Sprechstundenbedarf kann nicht fr die Weiterbehandlung an Folgetagen verwendet werden.Ein Vertragsarzt, der Einsparungen bei den Krankenhauseinweisungen behauptet, muss konkretanhand einzelner Flle darlegen, dass er durch seine Behandlung eines bestimmten Patienten jeweilseine Krankenhauseinweisung vermieden hat. Entsprechendes gilt fr unterdurchschnittlicheKrankschreibungen.Es ist nicht zu beanstanden, dass die Grenze zum sog. offensichtlichen Missverhltnis fr dieFachgruppe der Chirurgen bei den Sprechstundenbedarfsverordnungen nicht hher als bei 50 %angesetzt wird.

SG Mnchen, Urt. v. 21.04.2005 S 33 KA 11/02 - wies die Klage ab, das LSG die Berufung zurck.



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2. RICHTGREN FR ARZNEIMITTEL IM JAHR 2001: ANTHROPOSOPHISCHEPRAXISAUSRICHTUNG

LSG Niedersachsen-Bremen, Beschl. v. 29.08.2008 L 3 KA 39/08 ER RID 08-04-48www.sozialgerichtsbarkeit.de = jurisSGB V 2 I 2, 12 I, 84 III, 106; SGG 86b I 1 Nr. 2

Leitsatz: 1. Es ist rechtlich unbedenklich, wenn in einer Richtgrenvereinbarung keine Arztgruppeder anthroposophisch ttigen rzte gebildet wird.2. Die besondere Verantwortung der Vertragsrzte fr eine wirtschaftliche Verordnung vonArzneimitteln, die im Regelungszusammenhang der Richtgrenprfung zum Ausdruck kommt, kannes erforderlich machen, die Anordnung der aufschiebenden Wirkung einer Klage auf dieEinrumung von Ratenzahlungen zu beschrnken, wenn sich ernsthafte Zweifel an derRechtmigkeit des Regressbescheids nicht ergeben.

Im Jahr 2001 betrugen bei einer Richtgre von 511.479,42 DM die vom Ast. veranlasstenArzneimittelkosten (brutto) 2.084.591,66 DM, so dass die Richtgre um 307,56 % berschritten worden war.SG Hannover, Beschl. v. 04.04.2008 - S 16 KA 172/08 ER - ordnete die aufschiebende Wirkung der Klage an,das LSG ordnete die aufschiebende Wirkung der Klage mit der Magabe an, dass der Ast. verpflichtet ist, aufden dort festgestellten Regressbetrag (407.939,80 ) monatlich 300 zu zahlen und wies im brigen dieBeschwerden zurck.

V. ZulassungsrechtNach BSG, Urt. v. 05.11.2008 B 6 KA 13/07 R ist eine Fachrztin fr Psychiatrie und Psychotherapie trotz

bestehender Zulassungssperre fr die Gruppe der Nervenrzte als ausschlielich psychotherapeutisch ttige rztinzuzulassen, sofern die Sonderregelung in 101 IV 5 SGB V (40 %-Quote, in dieser Form gltig bis 31.12.2008) nochZulassungen ermglicht; nach BSG, Urt. v. 05.11.2008 B 6 KA 56/07 R ergibt sich ein besonderer Versorgungsbedarffr kinderradiologische Leistungen nicht allein aus der Einfhrung einer entsprechenden Gebietsbezeichnung imWeiterbildungsrecht; die Stellungnahme einer einzigen radiologischen Praxis gengt nicht; erforderlich sind weitereErmittlungen; nach BSG, Urt. v. 05.11.2008 B 6 KA 48/06 R drfen sich die Zulassungsgremien nicht auf dieBefragung von rzten in dem betroffenen Planungsbereich beschrnken, sondern mssen deren Angaben so weit wiemglich verifizieren, etwa an Hand aktueller Abrechnungsunterlagen; auch ist zu klren, ob nicht ein Versorgungsdefizitlediglich hinsichtlich einzelner Leistung

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Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht RID 08-04 … · f) Bezeichnung einer Zahnartpraxis als "Ärztegemeinschaft" ist nicht irreführend _____ 52 5. Abrechnung individueller