Diabetes mellitus und Auge Susan Schmitz-G., Astrid Stein fileStatistik bei Diabetes mellitus Typ 2: • bereits bei Feststellen des Diabetes haben 10% eine Netzhauterkrankung •

Diabetes mellitus Diabetes mellitus und Auge und Auge Susan Susan SchmitzSchmitz--GG., Astrid Stein., Astrid Stein

MobilitMobilitäät der Diabetiker t der Diabetiker

LebensqualitLebensqualitäät bestimmt durch Trias:t bestimmt durch Trias:

1.1. SkelettsystemSkelettsystem2.2. FussbeschaffenheitFussbeschaffenheit3.3. SehvermSehvermöögen gen (Insulininjektion, Verletzung)(Insulininjektion, Verletzung)

Dm Dm -- AugeAuge

nicht nur ein Ort von Gefnicht nur ein Ort von Gefäßäßkomplikationenkomplikationensondern Spiegel der Gefsondern Spiegel der Gefäßäßsituation im situation im gesamten Kgesamten Köörperrper

DiabetogeneDiabetogene SchSchäädigungendigungenAm AugeAm Auge–– LidrandentzLidrandentzüündungen (Hordeolum, ndungen (Hordeolum, ChalazionChalazion))–– TrTräänenfilmvernenfilmveräänderungen / Hornhautschnderungen / Hornhautschäädenden–– MotilitMotilitäätseinschrtseinschräänkungen/ nkungen/

AugenmuskellAugenmuskelläähmunghmung

Im AugeIm Auge–– Offenwinkelglaukom = GrOffenwinkelglaukom = Grüüner Starner Star–– CataractaCataracta diabeticadiabetica = Grauer Star= Grauer Star–– TransitorischeTransitorische RefraktionsRefraktionsäänderungennderungen–– RetinopathieRetinopathie = Netzhauterkrankung= Netzhauterkrankung

LidrandentzLidrandentzüündungenndungenGerstenkornGerstenkorn–– Akute EntzAkute Entzüündung der Mollschen oder ndung der Mollschen oder

ZeisschenZeisschen DrDrüüsen oder an Haarbsen oder an HaarbäälgenlgenHagelkornHagelkorn

--Chronische EntzChronische Entzüündung der Talgdrndung der TalgdrüüsensenXanthelasmenXanthelasmen = Fetteinlagerung= Fetteinlagerung

SensibilitSensibilitäät reduziert t reduziert durch durch NervenschNervenschäädigungdigungVerringerte Haftung Verringerte Haftung der Schichtender Schichten

DiabetogeneDiabetogene HornhautschHornhautschäädenden

MotilitMotilitäätseinschrtseinschräänkungennkungen

PlPlöötzliches Auftreten von Doppelbilderntzliches Auftreten von DoppelbildernMeist kleine Infarkte in den Meist kleine Infarkte in den Augenmuskeln versorgenden Nerven Augenmuskeln versorgenden Nerven (N. III, IV, VI)(N. III, IV, VI)Meist spontane Erholung nach Wochen Meist spontane Erholung nach Wochen bis Monatenbis Monaten

SekundSekundäärr--GlaukomGlaukomDurch Sauerstoffmangel bedingt Durch Sauerstoffmangel bedingt →→ BotenstoffeBotenstoffe→→ GefGefäßäßneubildung neubildung ErhErhööhung der Kammerwasserviskosithung der KammerwasserviskositäättGefahr der EinblutungGefahr der EinblutungVerschluss des Kammerwinkels durch Verschluss des Kammerwinkels durch fibrovaskulfibrovaskulääresresGewebeGewebe

NeovaskularisationNeovaskularisationsglaukomsglaukom

TherapieTherapieCycloCyclo--KryokoagulationKryokoagulation = K= KäälteverlteveröödungdungCyclophotokoagulationCyclophotokoagulation = Laserver= LaserveröödungdungBei engen KammerwinkelsituationenBei engen Kammerwinkelsituationen–– IridotomieIridotomie–– IridektomieIridektomie

CataractaCataracta diabeticadiabeticaOft vom klinischen Bild wie altersbedingte Oft vom klinischen Bild wie altersbedingte KataraktKataraktTherapie: OperationTherapie: Operation

Wechselnde Wechselnde RefraktionsRefraktionsäänderungennderungen

Prinzip:Prinzip:–– Starker Anstieg der BlutglukosekonzentrationStarker Anstieg der Blutglukosekonzentration–– Durch osmotische Effekte Durch osmotische Effekte ––

WassereinlagerungWassereinlagerung–– MyopisierungMyopisierung 3 3 –– 4 D4 D

Therapie:Therapie:–– Normalisierung der BlutglukosekonzentrationNormalisierung der Blutglukosekonzentration

Diabetische Diabetische RetinopathieRetinopathie

hhääufigste Gefufigste Gefäßäßkomplikation des Diabetes mellitus komplikation des Diabetes mellitus

wichtiger Prognoseindikator fwichtiger Prognoseindikator füür r kardiovaskulkardiovaskuläärereErkrankung und TodesfErkrankung und Todesfäällelle

hhääufigste Erblindungsursache im erwerbsfufigste Erblindungsursache im erwerbsfäähigen Alter in higen Alter in DeutschlandDeutschland

A.JoussenA.Joussen, Deutsche , Deutsche OphthalmologischeOphthalmologische Gesellschaft 2004Gesellschaft 2004


4,5 4,5 MioMio Diabetiker in DDiabetiker in D

18 % der Typ II 18 % der Typ II DiabDiab. haben bei . haben bei Diagn.stellungDiagn.stellungbereits eine bereits eine diabdiab. Netzhauterkrankung. Netzhauterkrankung

180 180 MioMio Diabetiker weltweit, davon 24 Diabetiker weltweit, davon 24 MioMio an an diabdiab. . RpRp erkrankterkrankt

2020 10 2020 10 MioMio Diabetiker in DDiabetiker in D

Verdopplung bis 2030Verdopplung bis 2030

EpidemiologieEpidemiologie

jede 10. erworbene Erblindung ist bedingt jede 10. erworbene Erblindung ist bedingt durch eine diabetische durch eine diabetische RetinopathieRetinopathie = = 60006000--1010‘‘000000in Deutschland jin Deutschland jäährlich neuhrlich neu

200 000 200 000 diabetdiabet. Netzhauterkrankung . Netzhauterkrankung 150 000 150 000 MakulaMakulaöödemdem1500 Erblindungen1500 Erblindungen

MorbiditMorbiditäätt

7%7%80%80%15 Jahre15 Jahre9%9%90%90%25 Jahre25 Jahre

5%5%30%30%10 Jahre10 JahreDiabetes Typ IIDiabetes Typ II

50%50%98%98%25 Jahre25 Jahre15%15%75%75%15 Jahre15 Jahre2%2%50%50%10 Jahre10 Jahre

ProliferativeProliferativeDiabetische Diabetische RetinopathieRetinopathie


Diabetes Typ IDiabetes Typ I

55--JahresJahres--MortalitMortalitäät bei t bei proliferativerproliferativer DR: 50%DR: 50%

Diabetes mellitus und AugeDiabetes mellitus und Auge

Statistik bei Diabetes mellitus Typ 1:Statistik bei Diabetes mellitus Typ 1:Netzhauterkrankung vor der PubertNetzhauterkrankung vor der Pubertäät ist seltent ist seltennach 5nach 5--jjäähriger Diabetesdauer haben ca. 25% eine hriger Diabetesdauer haben ca. 25% eine NetzhauterkrankungNetzhauterkrankungnach 20nach 20--jjäähriger Diabetesdauer haben ca. 95% eine hriger Diabetesdauer haben ca. 95% eine Netzhauterkrankung verschiedenen AusmassesNetzhauterkrankung verschiedenen Ausmasses

Statistik bei Diabetes mellitus Typ 2:• bereits bei Feststellen des Diabetes haben 10% eine Netzhauterkrankung• D.m. ohne Insulin: nach 5-jähriger Diabetesdauer haben 30 % ,

nach 20-jähriger Diabetesdauer 50% eine Netzhauterkr.• D.m. mit Insulin: nach 5-jähriger Diabetesdauer haben 40 - 50 %,

nach 20-jähriger Diabetesdauer haben 80 % eine Netzhauterkr.

Diabetische NetzhauterkrankungDiabetische Netzhauterkrankung

Treten erhöhte Blutzuckerwerte über längere Zeit auf, so kommt es zur Schädigung der Gefässwände durch Einlagerung von Fett und Eiweiss.→ die Gefässwände werden dicker und brüchiger und bilden feine

Ausbuchtungen→ die brüchigen Gefässe werden

vermehrt durchlässig und platzen leicht

→ Blutung u. Flüssigkeitsansammlung in der Netzhaut insbesondere in der Makula

Diabetische NetzhauterkrankungDiabetische Netzhauterkrankung

Unbehandelt schreitet dieUnbehandelt schreitet die

Erkrankung fort.Erkrankung fort.

→→ zunehmender Untergang von zunehmender Untergang von

kleinen kleinen GefGefäässenssen

→→ MinderdurchblutungMinderdurchblutung

Das regt das Wachstum von Das regt das Wachstum von

neuen neuen GefGefäässenssen an, die sehr an, die sehr

leicht platzen kleicht platzen köönnen.nnen.

→→ GlaskGlasköörperblutung, rperblutung,

SchleiersehenSchleiersehen

→→ NetzhautablNetzhautablöösungsung

→→ ErblindungErblindung

Entwicklung der diabetischen Entwicklung der diabetischen RetinopathieRetinopathie (DR) (DR)

Blutzuckereinstellung (Blutzuckereinstellung (EuglykEuglykäämiemie) ) reduziert Entwicklung einer schweren reduziert Entwicklung einer schweren DR um 21% DR um 21% (DOG 2004)(DOG 2004)

Blutdruckoptimierung 34%ige Blutdruckoptimierung 34%ige Risikoreduktion Risikoreduktion f.Progressionf.Progression d.DRd.DR (DOG (DOG 2004)2004)

Behandlung der Behandlung der DyslipidDyslipidäämiemie……??

BlutzuckereinstellungBlutzuckereinstellung !, Medikamente! Di!, Medikamente! Diäätt !! ! !

Blutdruckeinstellung bei jungen Betroffenen Blutdruckeinstellung bei jungen Betroffenen

unter 130/85 mmHg, bei unter 130/85 mmHg, bei äälteren Betroffenen lteren Betroffenen

unter 150/95 mmHgunter 150/95 mmHg

Bevor Bevor üüber eine Therapie entschieden wird, ber eine Therapie entschieden wird,

soll eine Farbstoffuntersuchung gemacht soll eine Farbstoffuntersuchung gemacht

werden.werden.

Therapie der diabetischenTherapie der diabetischenNetzhauterkrankungNetzhauterkrankung

ophthophth. Diagnostik. Diagnostik

SehvermSehvermöögen (fern, nah)gen (fern, nah)AugendruckAugendruckNetzhautuntersuchung bei weiter PupilleNetzhautuntersuchung bei weiter PupilleGesichtsfeldGesichtsfeldggf. Foto ggf. Foto

Farbstoffuntersuchung = Farbstoffuntersuchung = FluoreszenzangiographieFluoreszenzangiographieOCT = SchichtaufnahmeOCT = Schichtaufnahme

Technik:Technik:–– IntravenIntravenööse Applikation eines se Applikation eines

FluoreszenzfarbstoffsFluoreszenzfarbstoffs–– FotodokumentationFotodokumentationZiel:Ziel:–– Erkennen Erkennen

NeovaskularisationenNeovaskularisationenIschIschäämienmienGefGefäßäßverschlverschlüüssenssenMikroaneurysmenMikroaneurysmen

FluoreszenzangiographieFluoreszenzangiographie

Einteilung der diabetischen Einteilung der diabetischen RetinopathieRetinopathieNichtproliferativeNichtproliferative diabdiab. Rp.. Rp.MildMild

MMäässigssig

SchwerSchwer

Proliferative Proliferative diabdiab. Rp.. Rp.PapillenproliferationPapillenproliferation

Periphere Periphere ProliferationProliferation

PrPrääretinaleretinale BlutungenBlutungen

Diabetische MakulopathieDiabetische MakulopathieFokales Fokales MakulaMakulaöödemdem

Diffuses Diffuses MakulaMakulaöödemdem

IschIschäämischemische MakulopathieMakulopathie


MMäässigssig

SchwerSchwer








MMäässigssig

SchwerSchwer







Fortgeschrittene NPDRFortgeschrittene NPDR


MMäässigssig

SchwerSchwer








MMäässigssig

SchwerSchwer








MMäässigssig

SchwerSchwer







30 j30 jäährige Frau hrige Frau mmäässigessige nichtprolifnichtprolif. . diabdiab. . RpRpmit mit MakulopathieMakulopathie

Arm Arm –– Retina Retina -- ZeitZeit

FAG FAG -- FrFrüühphasehphase

SpSpäätphase: tphase: MakulopathieMakulopathie + + NVENVE


MMäässigssig

SchwerSchwer







vielfacher Therapieansatzvielfacher Therapieansatz

isokalorischeisokalorische, fettreduzierte mit , fettreduzierte mit mehrfach ungesmehrfach ungesäättigten Fettsttigten Fettsääuren uren angereicherte Diangereicherte Diäättkköörperliche Bewegung (3rperliche Bewegung (3--5 x 5 x wwööchentlich fchentlich füür 30 min)r 30 min)NikotinverzichtNikotinverzicht

Therapie Therapie -- allgemeinallgemein

PatientenfPatientenfüührunghrungOptimierung der Stoffwechsellage Optimierung der Stoffwechsellage HyperglykHyperglykäämiemie, , DyslipidDyslipidäämiemieBlutdruckeinstellungBlutdruckeinstellungSelbstkontrolleSelbstkontrolle

Therapie Therapie -- speziellspeziell

LaserkoagulationLaserkoagulation: fokal oder : fokal oder panretinalpanretinalVitrektomieVitrektomie = Netzhautoperation= NetzhautoperationKryokoagulationKryokoagulation = K= Käältetherapie der Netzhautltetherapie der Netzhautggf. ggf. DiamoxDiamox WassertablettenWassertablettenIntravitrealeIntravitreale injektioninjektion = Medikamentengabe = Medikamentengabe ins Augeninnereins Augeninnere

Behandlung des klinisch Behandlung des klinisch signifikanten signifikanten MakulaMakulaöödemsdems

Lasertherapie:Lasertherapie: derzeit klinischer Standardderzeit klinischer Standard-- frfrüühe Lasertherapie essentiellhe Lasertherapie essentiell-- kann Risiko eines signifikanten kann Risiko eines signifikanten VisusVisus--verlustsverlusts reduzieren reduzieren -- nur symptomatische Therapie!nur symptomatische Therapie!

Lasertherapie der DRLasertherapie der DR

in Abhin Abhäängigkeit vom HBA1Cngigkeit vom HBA1CDiabetesdauerDiabetesdauerDiabetestypDiabetestypmmööglichst mit glichst mit AngiographieAngiographie initialinitial und und nach Abschluss nach Abschluss

diabetische Netzhauterkrankung vor Laserbehandlung

• die veränderten Gefässeveröden,

• die minderdurchbluteten Netzhautgebiete zu gunsten der noch gut versorgten Gebiete vernarben,

• die Resorption von Flüssigkeit (Ödemen) und

• den Rückgang von Gefässwucherungenbewirken

Die Laserkoagulation soll

Die diabetische Netzhauterkrankung muss frDie diabetische Netzhauterkrankung muss früühzeitig behandelt hzeitig behandelt werden,werden,

um um weiteres Voranschreitenweiteres Voranschreiten zu verhindern.zu verhindern.

Lasertherapie behandelt Folgeschäden, nicht aber die eigentliche Ursache

vor vor LakoLako nach nach 64 J.64 J.

vor vor LakoLako nachnach64 J64 J

Gefäss - und Gewebswucherungbei diabetischer Netzhauterkrankung

Glaskörpereinblutungbei diabetischer Netzhauterkrankung

Indikation zur Indikation zur VitrektomieVitrektomie

Die Netzhaut - Glaskörper - Chirurgie = Pars plana Vitrektomie

wird bei massiver Netzhautschädigung mit Blutungen,

Netzhautablösung und Glaskörpersträngen durchgeführt

NH Chirurgie 1026 Pat. wegen NH Chirurgie 1026 Pat. wegen diabdiab. Rp. 444 Pat. = . Rp. 444 Pat. = 43,343,3 %%

NH OP Statistik NH OP Statistik (II 2001 (II 2001 –– IV 2004)IV 2004)

0

200

400

600

800

1000

1200

NH OP PDR

18 j18 jäähriger Patient hriger Patient -- praeprae + postoperativ+ postoperativhigh high riscrisc PDRPDRVisusVisus: 1/20;: 1/20; 0,3; Nd 90,3; Nd 920032003 20052005--20092009

vor OP nach vor OP nach

Vergleich vor und nach Vergleich vor und nach OpOp1/151/15 0,20,2

Dm Typ I; 26 J; Dm Typ I; 26 J; VisusVisus 0,8 postoperativ 0,8 postoperativ ppvppv 2003; mit Insulinpumpe 2003; mit Insulinpumpe

Dm Typ I 26 J Dm Typ I 26 J VisusVisus 0,7 0,7 preaoperativpreaoperativ

Dm Typ I 26 J Dm Typ I 26 J postoperativ postoperativ VisusVisus 1,0 1,0 20042004--20062006

TherapieTherapieBei fortgeschrittener Bei fortgeschrittener diab.Netzhauterkrankungdiab.Netzhauterkrankung muss die muss die intensive Lasertherapie vor der intensivierten intensive Lasertherapie vor der intensivierten BZBZ--einstellungeinstellung erfolgenerfolgen

Langsame Senkung des HBA1cLangsame Senkung des HBA1c

HBA1c sollte <7% sein, sonst NetzhautHBA1c sollte <7% sein, sonst Netzhaut--Risiko und Risiko und MyocardangiopathieMyocardangiopathie

Nicht jedoch <6%, da vermehrt Nicht jedoch <6%, da vermehrt cardiovask.Todesfcardiovask.Todesfäällelle

Vermeidung Vermeidung HypoglykHypoglykäämienmien

WendepunkteWendepunktein der Behandlung der diabetischen in der Behandlung der diabetischen RetinopathieRetinopathie

Lasertherapie Lasertherapie MeyerMeyer--SchwickerathSchwickerath

EinfEinfüührung der operativen Therapie hrung der operativen Therapie ((VitrektomieVitrektomie) ) MachemerMachemer

pharmakologische Therapie pharmakologische Therapie LangLang

Pharmakologische Pharmakologische Therapie der DRTherapie der DR

Neue TherapieansNeue Therapieansäätze zur Behandlung tze zur Behandlung des diabetischen Makulades diabetischen Makulaöödemsdems

-- IntravitrealeIntravitreale Injektionen bei diffusem diabetischen Injektionen bei diffusem diabetischen MakulaMakulaöödem vondem von

-- TriamcinolonTriamcinolon = Cortison= Cortison-- vascularvascular endothelialendothelial growth growth factorfactor ((VEGF)VEGF)--InhibitorenInhibitoren

-- z.B. z.B. AvastinAvastin oder oder LucentisLucentis

-- Erreichen hoher Wirkspiegel am Zielort bei relativ Erreichen hoher Wirkspiegel am Zielort bei relativ geringer systemischer Belastung des Patientengeringer systemischer Belastung des Patienten

-- allgemeine Gabe von Wachstumshemmern allgemeine Gabe von Wachstumshemmern ((SomatostatinanalogaSomatostatinanaloga, , ProteinkinaseProteinkinase CC--ßß--InhibitorenInhibitoren) ) derzeit klinische Studien in Phase III derzeit klinische Studien in Phase III

TherapiemTherapiemööglichkeit der diabetischen glichkeit der diabetischen MakulopathieMakulopathie

LucentisLucentisspritze in das Auge (Tropfanspritze in das Auge (Tropfanäästhesie)sthesie)

Fortsetzung der Spritzentherapie je nach BefundFortsetzung der Spritzentherapie je nach Befund

regelmregelmäässige Kontrollen ssige Kontrollen üüber einen langen ber einen langen Zeitraum (Jahre)Zeitraum (Jahre)

Nebenwirkungen/ NNebenwirkungen/ Nachteileachteile

-- sekundsekundääre Augendruckerhre Augendruckerhööhunghung(bei 31,2% Druckanstieg auf (bei 31,2% Druckanstieg auf üüber ber

21mmHg)21mmHg)1% 1% antiglaukomatantiglaukomatöösese filtrierende OP filtrierende OP notwnotw..

-- InvasivitInvasivitäätt des Eingriffs (Ablatio retinae, des Eingriffs (Ablatio retinae, infektiinfektiööse se EndophthalmitisEndophthalmitis 1:1000), 1:1000), intraokulare Blutung, akzidentelle intraokulare Blutung, akzidentelle subretinalesubretinaleInjektion; KataraktprogressionInjektion; Kataraktprogression-- begrenzte Wirkdauerbegrenzte Wirkdauer

Fortgeschrittene NPDR mit MÖ

8/07: Visus 0,6

Panret.Lako; Visus 0,6

8/074/08 kein Ödem im OCT und

Visus 0,5

5/08 Visus 0,25, erneut MÖ

3. IVI Lucentis 5/08; Visus 0,3

4. IVI Lucentis 6/08; Visus 0,4 bis heute

Therapiedauer? Visus stabil oder 1,0 (RESOLVE)

ZA

11/07: Visus 0,5

1. IVI Lucentis 11/07

2. IVI Lucentis 1/08

Diabetische Diabetische RetinopathieRetinopathie -- ein ein Problem? Problem?

JaJa

…………. aber Probleme sind dazu da, dass man . aber Probleme sind dazu da, dass man sie lsie lööst.st.

Eine LEine Löösung ist nur gemeinsam mit dem sung ist nur gemeinsam mit dem Patienten und interdisziplinPatienten und interdisziplinäär mr mööglich.glich.

Diabetische Diabetische RetinopathieRetinopathie -- ein ein Problem? Problem?

WegWeg zum zum ZielZiel::

1. 1. regelmregelmäässigessige bestmbestmööglicherglicherFunduskontrollen Funduskontrollen VisusVisus

2. 2. AngiographieAngiographie StereosehenStereosehen3. 3. LaserkoagulationLaserkoagulation GesichtsfeldGesichtsfeld--4. 4. FrFrüühvitrektomiehvitrektomie erhalterhalt

Funduskontrolle: Funduskontrolle: Empfehlung der Empfehlung der RetinologRetinolog. Gesellschaft . Gesellschaft 20012001

vierteljvierteljäährlichhrlichPDRPDR

vierteljvierteljäährlichhrlichschwere NPDRschwere NPDR

anfangs anfangs ¼¼ jjäährlichhrlichspspääter ter ½½ jjäährlich hrlich

milde u. milde u. mmäässigessigeNPDRNPDR

1 x j1 x jäährlichhrlichnormaler Fundusnormaler Fundus

Gute Blutzuckereinstellung ist die wichtigste Gute Blutzuckereinstellung ist die wichtigste Grundlage!Grundlage!

1 Mal im Jahr sollte bei jedem Diabetiker die 1 Mal im Jahr sollte bei jedem Diabetiker die Netzhaut kontrolliert werden.Netzhaut kontrolliert werden.

Medikamente, die die diabetische Medikamente, die die diabetische Netzhauterkrankung verhindern gibt es bis Netzhauterkrankung verhindern gibt es bis jetzt nicht. jetzt nicht.

Besten DankBesten Dank

ffüürr

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Diabetes mellitus und Auge Susan Schmitz-G., Astrid Stein fileStatistik bei Diabetes mellitus Typ 2: • bereits bei Feststellen des Diabetes haben 10% eine Netzhauterkrankung •