518 K. U ~ R E C ~ :

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58. Her r H.-E. EULER: Die endoskopisehe P u n k t i o n tier grol~en K6r- persehlagadern. Anatomisehe Bemerkungen und Wei terentwicklung. (Manuskript n ieh t eingegangen.)

Diskussions-Bemerkung zu Vortrag 58.

Herr TIM~-Mainz. Hinweis auf die Bedeutung der blutigen Registrierung yon Pulskurven im kleinen Kreislauf beim Mensehen, deren klinische Bedeutung noch nieht abgesehen werden kann, aber naeh den mitgeteflten Kurven prinzipiell die gleichen Ergebnisse gezeitigt hat, die aus Tierversuehen bekannt sind.

59. Herr K. UNGE~ECHT-Miinehen: Die Angiographie als d i a g n o s t i - sches Hilfsmittel in d e r t Ia l s -Nasen-0hrenhei lkunde . (Mit 8 Textabbfl- dungen.)

Die Angiographie ha t sich nach Einf i ih rung geeigneter Kont ras t - mi t te l e inen festen Platz in der Diagnost ik gesichert. Heute verwendet m a n zur Arter iographie a m hEnfigsten 35% iges Perabrodil , welches, was die D a r s t e ] h n g der Art. carotis u n d ihrer ~ s t e anbelangt , pe rcu tan in die B l u t b a h n gespritzt wird. Da in diesem GeN~Bgebiet - - nu r dieses soll bier besprochen werden - - die Bluts t rSmungsgesehwindigkei t hoch ist, m a n seh/~tzt sie au f 30 em pro Sekunde (CuRwIS), so mfissen F i lme in raseher Folge bel ichtet werden, will m a n die verschiedenen Stadien der vasalen Kont ras tmi t te ]passage bildm/~Big erfassen. ~Terden die A uf na hme n

Die Angiographie als diagnostisches Hilfsmittel. 519

innerhalb der ersten, der zweiten bis vierten lind der sechsten his achten Sekundc naeh Beginn der Injektion gemadht, dann wird die arterielle, eapillare lind ven6se Phase rSntgenologiseh fes~gehalten. Etwa naeh 12 see hat das Kontrastmittel die Hirngef~Lge passiert.

Die Neurologen, Chirurgen lind Neurochi~urgcn lernten die AI.terio- graphie als wertvolles diagnostisehes 3s seh~tzen. Am einden~igsten sind die Befunde bei GefaBerkranknngen, z. B. Durehblutnngsst6rnngen, GefagmiBbildungen, H~imato- men usw. AuGerst wiehtig ist diese ~ethode fiir die I)iagnostik yon I-Iirngesehwfilsten. Ver- driingungen eerebraler Gef/iBe, Besonderheiten der :Blutver- sorgung nnd die Anreiehe- rung des Kontrastmittels im Gesehwulstparenehym lassen Sehliisse nieht nlir auf Sitz und GrSBe, sondern mitun~er aneh anf die Art einer Gesehwulst zli.

An Hand einiger, aus dem Klinikmaterial herausgegriffe- net Fiille soll nun dargelegt werden, welehe Bedeutung ein Angiogramm aueh in der I)ia- gnostik des Hals-Nasen-Ohren- arztes erlangen kann. Jede l~e- gion unseres Faehgebietes fand hierbei eine geriicksichtiglmg. Abb. 1. Zwisehen Unterkiefer und oberer Halswirbel-

s~ule befindet sieh der Thorotrastsehatten. Fttllung Zlierst sehen Sie das Angio- einiger Xste der Art. carotis externa. Die I~noehen-

g r a m m e i n e s 2~j~hrigen J u n - defekte des Sehadels rahren yon einer temporalen und oeeipitalen Trepanation her.

gen mit einem groBen primiiren Mittelohrsarkom, welches das reehte Felsenbein weitgehend zerstSrt hatte nnd in die Umgebung bis ins Spatium parapharyngeum sowie in den hinteren Anteil der Orbita vorgewaehsen war. Sie erkennen eilae Einengung des Halsteiles der Art. earotis int. AnBerdem sind die 24ste der Art. eercbri media, SYLvlsehe GefiiBgrlippe ge- nannt, naeh oben verdr/~ngt. Demnaeh hat der Tumor, die Sehlafenbein- grenzeli iiberschreitend, einen gr6Beren endokraniellen Anteil. Er er- reiehte anBerdem den Canalis earo~iens. I)iese arteriographisehen Be- funde wnrden dureh die Operation best~itigt. Die Kelmtnis dieser Ver- haltnisse zwingt den Operateur, in der Nahe der Carotis besonders vorsichtig bei der Entfernling yon Tlimorgewebe zu sein.

Bei dem folgenden Fall liegt eine Thorotrastseh~dignng vor (Abb. 1).

5 2 0 K . UNoERECHT:

Vor 20 Jahren wurde am Hals ein groBes paravasales Thorotrast- depot gesetzt, welches sich heute yon der Schiidelbasis bis ins ~edia- stinnm ausdehnt. Im Lanfe der Zeit hat sich das thorotrastenthaltende Gewebe in eine steinharte lV~asse nmgewandelt. Eine in letzter Zeit immer gr51~er werdende Schwellung am ttals und zunehmende Kopf- schmerzen erweckten den Verdacht anf eine maligne Neubildnng. 1V~an erkennt nun auf dem Angiogramm einen vollkommenen Verschlul~ der

Art. carotis int. Es ffillen sich einige Xste der Art. carotis ext. und dieArt. carotis communis retrograd (Abb. 2).

Abb. 2. Auf der linken Halsseite Thorotrast. Abb. 3. Seitliches Angiogramm DieArt. carotis communis zeigt eine retrograde eines mehrkammerigen Aneurysmas der Art. Fiillung. Stop des Kontrastmittels in H6he cerebri communicans posterior.

des 5. Halswirbels.

Die Aus r~mung des Thorotrastes wurde wesentlich erleichtert, da man ohne Bedenken die Art. carotis int. resezieren konnte.

]:)as n~chste Angiogramm vcranschaulicht in besonderem ~aSe den Wert dcr Angiographie. Es handelt sich um ein supraclinoidales An- eurysma der Art. cerebri communicans post. yon paretischem Typ (Abb. 3 ) .

Sie sehen an typischer Stelle eine mehrkammerige Aussaekung des genannten Gef~ges, welche auch auf der a.p.-Aufnahme erkenntlich ist (Abb. 4).

Die Frau, eine Patientin yon t te r rn Prof. ~IEI~I~MANN, hatte li~ngere Zeit neuralgiforme Kopfschmerzen nnd eine leichte Ptosis des linken Anges, deren Ursache znngchst nicht ansfindig gemacht werden konnte.

Die Angiographie als diagnostisches Hilfsmitte]. 521

Verschiedene Behandlungen, wie Extrakt ion der Z~ihne u. a., muBten ohne Erfolg bleiben. Die Angiographie kl~irte sofort den Sachverhalt. Den Neurochirurgen interessieren auch die anatomischen Gegebenheiten, da man heute bei geeigneten Fallen yon Blutdrucksenkung den Stiel des Aneurysmas abbindet.

Anschliei]end sehen Sie den Befund eines Patienten mit einem fal- schen Aneurysma der ]inken Halsseite. Im Angiogramm fallt die An- f~rbung eines pr~ivertebral gelege- nen Gebildes auf, in dem sich auch Kalkschatten befinden (Abb. 5).

Abb. 4. Angiogramm yon vorn. Abb. 5, Falsches Aneurysma am ]]:als mi t Ab- pl~t tung der Art. carotis communis und interns.

Die Schwellung hat te die Art. carotis sehr wei~ nach iateral ver- dr~ngt. Al~f der a.p.-Aufnahme, welche zur l~eprod~ktion ungeeignet war, kommt die Verdr~ngung gut zum Vorschein. Der Carotissehatten ist etwas verbreitert, was auf eine Abplattung des Gef~il~es schliel3en l~il~t. Pulsationen waren kaum zu tasten. Es konnte daher a]]ein dutch das Angiogramm Aufschlul~ fiber den Carotisver]auf erhalten werden. Ohne vorherige Kenntnis der Verdr~ngung w~ire eine Verletzung der Carotis durchaus mSglich gewesen; denn bei der Operation stie~ man unmittelbar unter der Haut a~lf die Halssch]agader.

Besonders instruktiv ist der folgende Fall. Diese Patientin hatte auf der linken Seite eine erhebliche Protrnsio bulbi mit Augenmotilit~ts- st6rnngen, eine Schlgfenschwellung und erhebliche Kopfschmerzen. Es lag ein metastasierendes Schilddrfisenadenom vor, welches einen Tell des

522 K. U~GE~ECHT:

Kei]- und Schliifenbeines sowie die Hinterwand der Kieferh6hle zerst6rt butte. Der Tumor wuchs rings um die OrbRa und schickte Zapfen in den Epipharynx, die Keilbein- und Kieferh6hle, die Fltigelgaumengrube nnd in die mRtlere Sch~delgrube bis zur oberen Pyramidenkante.

Das Kontrastmitte] fiirbte einen erheblichen Tell des Tumors an. Auf der a.p.-Aufnahme ist die linke Orbita und die linke KieferhShle fleckig verschattet. Deutlich kommt ein grol~er Tumorzapfen zum Vor-

Abb. 6. Abb. 7.

schein, der yon hinten her durch das Siebbein in die Kieferh6hle vor- drang (Abb. 6).

Im seitlichen Angiogramm f~Lllt eine eifSrmige, ziem]ich scharf be- grenzte Verschattung im Bereich der mit~leren Sch~ide]grube auf (Abb. 7).

In mehreren Sitzungen entfernten wir die aul~ergewShnlich blutreiche Geschwulst. Die Frau wurde yon ihren SehstSrungen und Kopfschmerzen befreit. Die Eingriffe nahmen wir in kiinstlicher Blutdrucksenkung vor nnd ersetzten intra operationem mit Hilfe yon Blutkonserven den Blutverlust.

Der P~tient, dessert Arteriogramm folgt, butte ein grol~es malignes Endotheliom in den Weichteilen der ]inken Halsseite. Die starke An- fitrbung mit dem Kontrastmit tel l&tlt den Blutreichtum der bis zur Sch~idelbasis reichenden Gesch~-ulst ahnen (Abb. 8).

Erst nach Unterbindung der Art. carotis ext. und nach Bhtdrnck- senknng konnte die Geschwulst ohne bedrohlichen Blutverlust exstir- piert und dadurch der Patient geheilt werden.

Die Angiographie als diagnostisches Hilfsmit~el. 523

Die wenigen Beispiele ffihren so recht vor Atlgen, wie wertvo]l ein Angiogramm auch ffir den Ha]s-Nasen-0hrenarzt ist. Es ermSglicht Aus- sagen nicht nur fiber den Sitz mid den Blutreichtum einer Geschwu]st, sondern aueh fiber deren Ausdehnung infolge Gef~Bverlagerungen und Anf~rbnng des Gesehwulstgewebes. Es sei in diesem Znsammenhang !lur auf Tumoren hingewiesen, welehe an irgendeiner Stelle der Seh/~delperi- pherie sitzen und einen intrakraniellen Anteil haben oder anf para- pharyngeale, intramurM sit- zende Prozesse, die nur die Carotis verdr~ngen, naeh augen abet wenig in Erschei- nnng treten.

Den 0perateur nnterricht et es fiber die Gefi~gversorgnng und den Blutreiehtum einer Gesehwulst. Die Grenzen der 0perabilit~R wurden infolge der Fortsehritte auf verschie- denen Gebieten erweitert. Zu diesen Nenerungen z/~hlen aneh die ktinstliche Blutdruek- senknng und die verschie- denen Arten des Blutersatzes. Das Angiogramm ist eine der lViethoden, welehe Veranlas- sung geben, die genannten Vorkehrungen zu treffen, da- Abb. 8. Anf/~rbung des pr/ivergebraI gelegm~en

malignen Endothelioms.

mit ein Patient wi~hrend der Operation nieht dureh einen dureh Blutverlust hervorgernfenen Kollaps gef~ttrdet wird.

Wir wenden in Mfinehen die Angiographie routinem~gig an und m6elaten a~s den oben dargelegten Grfinden diese wertvolle Erg~nzang unserer Befunde nieht mehr missen.

Die Angiogramme wurden in Zusammenarbeit mit der Mfinehener Universit~ts- Nervenklinik (Direktor Prof. Dr. KOLLE) angefertigL

Ftir die Uberlassung der Angiogramme sind wit Herrn Oberarzt Priv.-Doz. Dr. DECKER ZU Dank verpflich~et.

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524 Diskussion zu Vortrag 59.

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Diskussiou zu Vortrag 59.

Herr G. LOEBELL-Mtinchen. Zu dem Vortrag yon Herrn U~GEt~ECHT m6chte ich Ihnen ein R6ntgenbild eines Schgdels zeigen, auf dem die gewaltige Verbreiterung der Sella auff~llt. Man muB an einen Hypophysentumor denken. Die durchgeffihrte Arteriographie ergab jedoch eine gew~ltige GefABerweiterung im Sinne eines Aneu- risma der Carotis interna. BI~i)GGEMAI~ hat einen ghnlichen Fall auf einer Tagung einmal vorgestellt, bei dem es bei dcr transseptalen Operation zu einer ungew6hn- lichen Blutung und zum Exitus kam. Welche wichtigen Aufschlfisse die Arterio- graphie in einem solchen Fall geben kann, sehen Sie hier besonders gut. Um dia- gnostische Fehler zu vermeiden, erscheint uns in solchen F~llen die Arteriographie besonders wichtig.

Herr Vu Ich m6chte mir gestatten, auf eine weitere Bereicherung unserer diagnostisehen MOglichkeiten durch die Darstellung des Gef~l~systems hin- zuweisen. Wir haben an der Klinik WEss]~l~Y-Wien eine Methode ausgearbeitet, bei der wir in die Schleimhaut der unteren oder mittleren !~asenmuschel mit einer Sepi tumnadel einstechen und Kontrastmittel spritzen, was das gesamte venSse System des Gesichtssch~Ldels einer Seite zur D~rstellung hringen kann. Es ist auf diese Art nicht nur m6glich bestimmte vegetative Einfliisse auf das betreffende Gef~i~system zur Darstellung zu bringen, sondern durch Aussparungen, Verdrgngungen und der- gleichen lassen sich auch andere pathologische Prozesse auf diese Weise feststellen.

Herr LEDERER-Nfirnberg. Die Angiographie hat sich uns in einem Falle einer schweren otogenen Verwieklung sehr eindrueksvoll bew/ihrt. Bei einem chondro- dystrophischen Zwerg, der unter dem Krankheitsbild einer otogenen Sepsis mit beiderscitiger Cholesteatomeiterung eingeliefert wurde, zeigte die Radikaloperation des exacerbierten Ohres ungewShnliche anatomische Anomalien (extremster Tier- stand der mittleren Sch/idelgrube, Sinusvorlagerung bis an die hintere GehSrgangs- wand). Nachdem die Sehl/~fenlappenpunktion im Ansehlu~ an die Radikaloperation negativ verlief, weitere 10 Tage lang keinerlei auf einen Abscel] hinweisende Sym- ptome durch den Faehneurologen nachgewiesen werden konnten, das E E G zwar ,,Herderscheinungen fiber der li. Hemisph/~re" zeigte, die aber wegen zahlreicher Bewegungsartefakte und ungfinstiger Ableitungsverh~ltnisse durch dig Sch/~del- ~nomalien und die Operationswunde nur ,,mit aller Vorsicht" beurteilt werden konnte, lieferte die am 10. Behandlungstag durchgeffihrte Carotis-Arteriographie den ersten sicheren Hinweis auf einen raumfordernden ProzeB im li. Schf/ifen- lappen: angehobener oberer Syphonsehenkel und eine erhebliche Verdrangung der SYLwsehen Gef~l~gruppe nach oben. Als dann nach Bekanntwerden dieses Ergeb- nisses sozusagen fiber Nacht aueh noch dig ldassischen Symptome des Sehl/~fen-

M. MEYEr: Allergische Kontakt-Glossitis. 525

bzw. Parietallappenabscesses, n/~mlich Alexie, Agnosie, Perseveration, Wortfin- dungsstSrungen, Desorientiertheit auftraten, war die Diagnose gesichert. Der dann aufgedeekte Sehli~fenlappenabseeg entspraeh in seiner GrSge durchaus der Ver- dr~ngung der SYLwschen Gef~Be nach oben.

60. K e r r MAX MEYER-Wfirzburg : Zwei ungewi ihn l i ehe F~ille

( D e m o n s t r a t i o n ) : 1. Al le rg i sche K o n t a k t - G l o s s i t i s . 2. t I y p e r n e p h r o m -

) I e t a s t a s e u n t e r dem Bi lde e iner J u g u l a r i s t h r o m b o s e . ( ~ i t 4 T e x t ~ b -

b i l dungen . )

I c h m S c h t e b i e r 2 F~l le d e m o n s t r i e r e n , wie ich sie ~hn l i ch n o c h n ie

gesehen babe . E s w/~re i n t e r e s s a n t zu wissen, ob n i c h t v i e l l e i ch t ~hn l i che

B e o b a c h t u n g e n schon gc ]egen t l i ch g e m a c h t w o r d e n sind. I m Schrif tCt lm

k o n n t e ich n i ch t s E insch l~g iges fes t s te l l en .

1. Al le rg i sche K o n t a k t - G l o s s i t i s .

Krankenblattauszug der Pat. K., Maria, 68 Jahre. Vorgeschichte. :Die Pat. kam am 11.2. 1954 erstmals in die Sprechstunde. Sie gab an, seit etwa 3 Tagen im An- schlug an eine Erk~ltung an Heiserkeit zu leiden. Seit 4 Tagen habe sie zunehmende Schmerzen beim Schlucken, die in der vergangenen Nacht besonders heftig waren.

Aus der allgemeinen Vorgeschichte ist zu erw~hnen, dab Pat. yon einem ,,Herz- anfall" berichtete, den sie im September 1950 hatte, ansehliel~end Venenentziindung im Ii. Bein. Seit 1951 Unterschenkelgeschwtire li. und hs kleinere Thrombosen im li. Bein. Es fand sich am li. Unterschenkel ein gut handtellergro~les, zum grSl3ten Tell in Abheilung begriffenes Ulcus.

Be/und bei der Aufnahme am l I . 2. 1954. Ober- und Unterkieferprothese. Weicher Gaumen gerStet, Tonsillen mittelgroB, leicht gerStet. - - Zunge mit einem dieken, weigliehen, aber nicht besonders auffallenden Belag bedeckt, besonders in den hinteren Teilen. Druckschmerz im Bereich des Zungengrundes. Temperatur 36,4 ~ - - Da Verdaeht auf einen beginnenden Zungengrunclabscefi bestaud, wurde die Pat. stationer aufgenommen.

Die Behandlung wurde eingeleitet mit Supracillin und Elkosin, dazu Inhala- tionen und Antiphlogistinewiekel.

Am Morgen des n~chsten Tages klagte die Pat. fiber einen stark juckenden Ausschlag am ganzen K6rper. Dieser wurde als ein h~m~togen entstandenes Ekzem als Ausch'uek einer allergiseh-hyperergischen Real~tion auf das im Supracillin ent- haltene Novocain gedeutet; denn auf Befragen gab die P~t. an, dab sie im ver- gangenen Jahr dutch den Direktor der Universit/~ts-Hautklinik, I-Ierrn Professor Dr. SCJ~UERMA~, getestet worden sei, worauf die Nachforschungen an der Haut- klinik ergaben, dag sie dort am 24. 3. 1953 wegen eines Kontakt-Ekzems mit 0dem und Bliisehenbildung am li. Bein zur Untersuehung war und dag die Testung eine deutlieh positive t~eaktion bei Anaesthesin ergeben hatte. Die Pat. war damals vorher wegen ihres Uleus eruris mit Anaesthesinsalbe behandelt worden. Das Ekzem klang naeh Absetzen dieser Salbe rasch ab. Der Hausarzt wurde yon dieser ~berempfindliehkeit benachriehtigt.

Naehdem so die Ursache des jetzt aufgetretenen Ekzems gekl~rt erschien, wurde Supraeillin wegen ~eines Novocaingehaltes 8o/ort abgesetzt.

Bei der Inspektion der Mundh6hle am gleichen Tage erschien die Zunge mit Belag dicker geworden, tier Zungengrund war stark druckschmerzhaft. - - Es wurde fiber verst~rkte Atemnot geklagt. - - Bei der Spiegelung des I~ehlkopfes bekam die