Die Auswirkungen von Leitlinien auf die Dialyseshuntchirurgie

Von wem? Für wen?

Markus Hollenbeck

Klinik für Nephrologie und Rheumatologie und

KfH Nierenzentrum

Knappschaftskrankenhaus Bottrop

Freier online Zugang:

www.dernephrologe.de

Deutsche Gesellschaft für Angiologie Deutsche Gesellschaft für GefäßchirurgieDeutsche Gesellschaft für Nephrologie Deutsche Röntgengesellschaft

Interdisziplinäre Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften zum

Gefäßzugang zur Hämodialyse

1. Patienten-Überweisung2. Präoperative Untersuchungen3. Strategien zur Anlage des Gefäßzugangs

4. Venenschonung und Punktionstechnik5. Shuntmonitoring

6. Diagnose von Stenosen in AV Fisteln und Prothesenshunts7. Behandlung von Stenosen und Thrombosen in AVF und

Prothesenshunts8. Aneurysmata von Fistelvene und Prothesenshunt

9. Diagnose und Behandlung zentral-venöser Stenosen und Verschlüsse 10. Diagnostik und Behandlung der Shunt-induzierten Ischämie

11. Zentraler Venenzugang12. Management von Komplikationen zentraler Venenkatheter

13. Management des infizierten Gefäßzugangs

Interdisziplinäre Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften zum

Gefäßzugang zur Hämodialyse

1. Patienten-Überweisung2. Präoperative Untersuchungen3. Strategien zur Anlage des Gefäßzugangs

4. Venenschonung und Punktionstechnik5. Shuntmonitoring

6. Diagnose von Stenosen in AV Fisteln und Prothesenshunts7. Behandlung von Stenosen und Thrombosen in AVF und

Prothesenshunts8. Aneurysmata von Fistelvene und Prothesenshunt

9. Diagnose und Behandlung zentral-venöser Stenosen und Verschlüsse 10. Diagnostik und Behandlung der Shunt-induzierten Ischämie

11. Zentraler Venenzugang12. Management von Komplikationen zentraler Venenkatheter

13. Management des infizierten Gefäßzugangs

2. Präoperative Untersuchungen

• Empfehlung 2.1. Vor Anlage eines Gefäßzuganges sollte eine klinische Untersuchung und eine Ultraschalluntersuchung der Arterien und Venen des Armes erfolgen (Evidenz Level II).

• Empfehlung 2.2.Bildgebende Diagnostik der zentralen Venen ist sinnvoll bei Patienten mit zentralvenösen Implantaten in der Vorgeschichte (Katheter, Ports, Schrittmacher) (Evidenz Level IV).

2.1. Klinische und Ultraschall-Untersuchung der Arterien und Venen des Armes

M. Robbin et al.: US Vascular mapping before hemodialysis access placement.

Radiology 2000 (217), 83-88

US mapping performed in 70 patients before surgical evaluation

resulted in:

• a change in the planed surgical procedure in 31%

• a AVF rather than the planned graft was placed in 15%

• unsuccessful surgical explorations decreased from 11% to 0%

Sonographie: Morphologie

Ultraschall vor ShuntanlageA. brachialis: Morphologie und Ruheprofil

Rechts physiologischestriphasisches Flussprofil der A. brachialis mit steilem systolischem Anstieg, frühdiastolisch-negativem „Dip“ und enddiastolischem Fluß.

Links poststenotischesmonophasisches Flussprofil der A. brachialis mit kontinuierlich positivem Fluß. Typisch ist auch der langsame systolische Flussanstieg

M. Malovrh: AJKD 2002 (39), 1218-1225

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

Durchmesser

A. rad. AVF+

Durchmesser

A. rad. AVF-

[Durchmesser A. radialis in cm]

p<0.01

Funktion Frühverschluß

Ultraschall vor ShuntanlageA. radialis: Morphologie

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

RI AVF+ RI AVF-

p<0.01

RI in der A. radialis unter reaktiver Hyperämie

Funktion Frühverschluß

M. Malovrh: AJKD 2002 (39), 1218-1225

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

RI 0,67 RI 0,82

M. Malovrh: AJKD 2002 (39), 1218-1225

unter reaktiver Hyperämie

8. Vena basilica

1. Arteria brachialis

6 Vena cephalica im Verlauf.

4. Arteria radialis postischämisch

2. Arteria radialis

5. Vena cephalica

3. Arteria ulnaris

7. Vena cephalica

Punkte zur systematischen sonographischen Untersuchung vor Shuntanlage

Hollenbeck, M und C. Graur: Nephrologe 4 (2009), 42-52

Abwägen des Zugangs

1

2

3

4

5

6

7

8

Hollenbeck, Graur: Nephrologe 2009, 42-52

Interdisziplinäre Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften zum

Gefäßzugang zur Hämodialyse

1. Patienten-Überweisung2. Präoperative Untersuchungen3. Strategien zur Anlage des Gefäßzugangs

4. Venenschonung und Punktionstechnik5. Shuntmonitoring

6. Diagnose von Stenosen in AV Fisteln und Prothesenshunts7. Behandlung von Stenosen und Thrombosen in AVF und

Prothesenshunts8. Aneurysmata von Fistelvene und Prothesenshunt

9. Diagnose und Behandlung zentral-venöser Stenosen und Verschlüsse 10. Diagnostik und Behandlung der Shunt-induzierten Ischämie

11. Zentraler Venenzugang12. Management von Komplikationen zentraler Venenkatheter

13. Management des infizierten Gefäßzugangs

5. Shuntmonitoring

• Empfehlung 5.1.AV-Fisteln und Prothesenshunts sollten vor jeder Punktion klinisch untersucht werden (Evidenz Level IV).

• Empfehlung 5.2. Ein objektives Monitoring der Shuntfunktion sollte durch regelmäßige Flussmessungenerfolgen (Evidenz Level II).

… Monatliche Flussmessungen für Prothesenshunts und quartalsweise Messungen für AV-Fisteln erscheinen empfehlenswert. …

R. May et al. KI 52 (1997) 1656-1662

Neyra, May et al. KI 1998, 54, 1714-1719

Shuntvolumen-Messung als Prädiktor bezüglich des Auftretens von Shuntthrombosen bei PTFE-Prothesen

R. May et al. KI 52 (1997) 1656-1662

• Phase I : kein Monitoring• Phase II: Messung Dynamischer Drücke• Phase III: Transonic Monitoring (monatlich)

McKarley, Kidney Int 2001

Stationäre Aufenthalte

Zentrale Katheter

Thromboserate pro Jahr

Prothesenshunt

AV Fisteln

Kritische Shuntfluss-Volumina (steigendes Thrombosierungsrisiko)

– PTFE (Gore) – Prothesen: < 500 – 600 – 800 ml/minMay KI 1997, 52; Strauch AJKD 1992, 19;

Johnson Surgery 1998,124; Bay A J Nephrol 1998,18

– Native AV-Fisteln: < 300 – 400 –500 ml/min

Besarab ASAIO J 1997,43; Bay A J Nephrol 1998, 18

Can blood flow surveillance and pre-emptive repair of stenosis prolongThe usefull life of AV fistulae? Tessitore et al. NDT (2004,) 19: 2325-2333

primäre Offenheitsrate Sekundäre Offenheitsrate

Bei Stenose besser pre-emptive PTA als auf Verschluß warten

Weniger ungeplante stationäre Aufenthalte

Weniger notfallmäßige OPs (mit fraglich kompetenten Teams)

Weniger zentralvenöse Dialysekatheter

Intervention planbar, meist ambulant durchführbar

Keine höheren Gesamtkosten

Koordination der Behandlung bleibt in einer Hand (relevante

Vorinfos können bei Planung eher berücksichtigt werden)

Vorteile des Shuntmonitoring mit präemptiver PTA

Ausblick und Zielsetzung

• Fnb (Fachverband der nephrologischen Berufsgruppen)

– Pflegerelevante Empfehlungen in Ergänzung zu

den GHIA-Empfehlungen Herbst 2009

• DGfN

– Anpassung der Weiterbildungsordnung

– Anpassung des Kataloges KBV …

• GHIA

– Erarbeitung von Struktur- und

Qualitätsvorgaben sowie die Zertifizierung von

Shunt-Kompetenzzentren

– S3 Leitlinie gemeinsam mit Fnb 2012

INTERVENTIONAL RADIOLOGIST

VASCULAR SURGEON

NEPHROLOGIST DIALYSIS NURSE

ULTRASONOGRAPHER

byMarco Malovrh