gg. 31, Heft 35]'36 t{. J. VI?;XEc~: und V. KOILLER: Die Bedeutung lokM angewandter Kolloide. 855 15. September 1953

untersehiedlieh und oft, sehr klein. Sie mug besonders bei Lebergeseh~Ldigten sorgf~Itig eingestellt werden. Eine unkontrottierte ]_~{edikation ist im allgemeinen strikt abzulehnen. Sie erseheint aber in besonderen Fiillen m6glieh, wenn ein einziger und einmaliger StoB mit 4--8 Tabletten Mareumar gegeben wird. Damit wird vom 2. his etwa zum 5. Tage naeh der Medikation ein gerinnungshemmender Sehutz erzeugt (Abb. 4).

Sehwere glutungen wurden bei Mareumar nut ein- mM infolge einer fehlerhaften ~berdosierung gesehen. Es handelte sieh dabei um flgehenhafte Hautblutungen bei einer Polyeyth/~mie. Es wurden andererseits abet bis zu siebenfaehe Verl/ingerungen des l~-Wertes im TEG (therapeutisehe Norm 1,5--2,5) obne jegliehe Blutungsneigung beobaehtet. Vorsieht ist fiberall da geboten, wo gewisse Voraussetzunge.a fiir eine leiehtere Entstehung yon Blutungen bestehen (z. B. Hi£mor- rhoiden, schwere Cystitiden). Wie erw/~hnt, beginnt am besten jede Dieumarolbehandlmag, ebenso wie die Behandlung mit Marcumar, mit e:[nigen Tagen He- parin-Medikation, um jene Sofortwirkung zu erzielen, die mit keinem Dieumarolderivat erreiehbar ist. Ge- lingt es jedoeh, den Beginn einer Venenthrombose in den tiefen Wadenvenen dutch Verkfirzung im TEG vor Eintritt kliniseher Symptome zu erfassen, so ge- ntigt die reine Marcumarmedikation ohne voraus- gehende tIeparingaben. Pat. mug dann 3 Tage tang besonders sorgf/iltig im Bert ruhiggestellt werden. Unter fortgesetzter Mareumartherapie beginnt am

5. Tage Massage und - - naeh MSglichkeit ~ die Mo- bilisation zmn bMdigen Verlassen des Bettes. Die Mareumarmedikation mug mindestens 3--4 Tage fiber den Zeitpunkt des ersten regul/iren Aufstehens hinaus- gehen. SobMd die Thromboseneigung beseitigt ist, sinkt auch die notwendige ErhMtungsdosis, gemessen an den l~-Werten im TEG, auf ganz kleine Mengen ab.

Zusammen/assung. An 302 F~llen wurde ein neues Dieumarolderivat (Mareumar) ktiniseh erprobt. Die Besonderheiten des Medikaments lassen sich folgender- maBen zusammenfassen:

I. Therapeutiseh vorteilhafte Nivellierung des ge- rinnungshemmenden Effekts dureh stark protrahierte Wirkung.

2. Sehr gleichmiiNge Resorption aus dem Darm bei perorMer Verabreichung.

3. Wirksame DoMs gegenfiber anderen Dicumarol- derivaten extrem klein.

4. Fehlen jegticher gastrointestinMer oder anderer Nebenerseheinungen.

5. Verabreiehbarkeit aueh bei Irisehoperierten niiehternen Patienten.

6. In therapeutisehen Dosen keine Capillartoxi- eit~tt.

7. Keine Blutungen bei Kontrolle dureh das Thrombelastogramm.

8. Bei ambulanter Dauerbehandlung ist wegen der groBen Konstantheit der Wirkung nur eine Kontrotl- bestimmung je Woehe notwendig.

DIE BEDEUTUNG LOKAL ANGEWANDTER KOLLOIDE F~R DIE VERH{)TUNG VON NACHBLUTUNGEN BEI DER EXTRAPLEURALEN PNEUMOLYSE.

V o n

H. J. VIE~CK und V. K6HLER. Aus der Chirurgisehen Universi~/itektinik Warzburg (Direktor: Prof. Dr. W. WACHS_~VTH) und dem Physiologischen Ins t i tu t tier Universit/~,t

Wtirzburg (Direktor: Prof. Dr. E. WO~LlSC~).

Naeh extrapleuraler Pneumolyse kommt es bei etwa 25% der Operierten zu einer eapill~Lren Naeh- blutung, die gelegentlich lebensbedrohlieh werden kann. Sie beginnt gew6hnlich 6--18 Std naeh dem Eingriff (W. SCmUlDTla).

Ein wiehtiges Problem stellt die Verhiitung dieser Komplikation dar. 1Jber den Erf.olg lokM anwend- barer blutstitlender lVfittel entseheiden mehrere Fak- toren, darnnter die Haftf~Lhigkeit des H~mostyp- tieums an der ~rundfl/~ehe der Thoraxwand, d.h. seine Klebrigkeit.

Naeh unseren Erfahrungen seheinen sieh langsam resorbierbare, festhaftende Kolloide mit einem Mole- kulargewieht yon 75--120000 fiir eine derartige Pro- phylaxe zu eignen.

In den letzten Jahren wurden 59 Patienten mit Periston (Polyvinylpyrrolidon*) und 33 mit Macrodex (hydrolysiertes Dextran**) behandelt.

Vor Versehlug wurde die Thoraxh6hte mit 500 em s Periston oder Maerodex geffillt, zus~Ltzlich wurden Antibiotica gegeben. Am 7. Tag wurde die kolloidale L6sung abpunktiert.

Das Ergebnis der Prophylaxe war folgendes: Nach Periston kam es bei 10,16%, naeh Maerodex bei 3,3% der Fiille zu einer Nachblntung. Die naeh Periston aufgetretenen Naehblutungen erforderten

* Per i s ton (Bayer). ** .Makrodex (Kno~I). Wir danken der Firma, ffir die zur Verffigung gestellte Versuchsmenge.

eine Ausrgnmung bei 3 Patienten, nach Macrodex war bei keinem der Operierten eine Ausraumung der PnenmolysenhShle notwendig. Die Abnahme der Nachblutungsh~tufigkeit durch die lokale Anwendung der genannten Kolloide stellt unseres Erachtens einen Fortschritt in der Prophylaxe des gefiirchteten post- operativen Ereignisses dar.

Neuerdings befaftten sieh HALSE und ttUM~L mit der Aufklarung des Wirkungsmechanismus hgmo- styptischer Kolloide (Polya.crylsaures Na, Gelantine, PolyvinylMkohol, Polyvinylpyrrolidon, Dextran, Oxy- cellulose). Sie fanden nach lokaler oder intraven6ser Verabreichung eine Verkfirzung der Blutungszeit, im Recalcifizierungsversuch jedoch eine Hemmung der Blutgerinnung. Die Autoren hMten es deshMb fiir zweifelhaft, ob die geprfiften Kolloide fiber eine Be- einflussung des eigentlichen Gerinnnngsvorganges blutstillend wirken. Sie nehmen vielmehr an, dM~ Kolloide Ms Konglutinine die Thrombokinase Ms ThrombaggIutinin verst~rken. Naeh A~'ITz ~ wird die erste Phase der natfirlichen I-Igmostase durch eine zunehmende Plgttchenagglutination eingeleitet. Das Agglutinat wgchst dann zu einem intra- und peri- vasMen Pfropf heran. Die hyMinisierenden Pl~tt- ehen besitzen retraktive Eigenschaften. ItALS~ und HU1HMEL fiihren auf Grund eigener Ergebnisse den h~.most~tisehen Effekt der Kolloide auf die be- sehleunigte Bildung des Abseheidungspfropfes zurfiek.

856 H . J . VIERECK und V. K6~nR: Die Bedeutung lokal angewandter Kolloide. K~intsehe Wochenschrift

Die hgmos typ t i s ehe F/~higkeit der Kol lo ide geht der th rombagg lu t in i e renden p a r a l l e l

~Vie ans der Tabel le I unserer zah]reichen an 8 l~ inderoxa la tp lasmen anges te l l ten Un te r suehungen hervorgeht , beschleunigen hydro lys ie r t es Dex t r an (Maerodex) sowie P o l y v i n y l p y r r o l i d o n (Periston) die Ger innung eines R i n d e r o x a l a t p l a s m a s durch Throm- bin, d . h . die zweite Phase der Blu tger innung im The rmos t a t en be i 370 C.

T a b e l l e 1.

ROxP1 Pu Kolloide Th-Pu- Gemisch GZ crllS ciii a cnl s cm s S~C

45 0,5 1,0

0,5 0,5 0,5

0,5 0,5 0,5

0,65 0,76 0,85

0,65 0,75 0,85

hydrol. Dextran

0,35 0,25 0,15

Polyvinyl- pyrrolidon

0,35 0,25 0,15

0,1

0,1 0,1 0,I

0,1 0,1 0,I

18 19 23

25 27 38

T a b e U e 2 .

I tOxPI Pu Kolloide Hep-Pu- Th-Pu- GZ Gemisch Gemisch ClIla cm ~ cm ~ cm ~ cm ~ sec

0,5 1,0 , - - 0,I 0,5 0,9 ' 0,1 0,1

0,5 0,5

0,3 0,I

0,5 0,3 0,5 0,1

hydrol. Dextran

0,6 0,8

Polyvinyl- pyrrolidon

0,6 0,8

0,1 0,1

0,1 0,1

0,1 0,1

0,1 0,1

40 >360

67 55

70 60

I~0xPl: l~inderoxalatplasma, das bei dem zur Kontrolle seiner Brauchbarkeit dienenden RecMcifizierungsversuch eine GZ yon 3,5--4,5 rain hatte.

Pu: VeronaIpuffer yon pH 7,3 und Ionenst~ke = 0,154 (570 em a m/10 Veronal-Na ~ 430 cm a n/10 H C I ÷ 5,67 g NaC1).

Ko]loide: Hydrolysiertes Dextran ---Maerodex K n o l l - - (6%iges hydrolysiertes Dextran mit einem mittleren Mole- kulargewieht yon 75000). Polyvinylp3ncrolidon - - P e r i s t o n Bayer - - (3,5%iges Polyvinylpyrrolidon mit einem mittleren Molekulargewicht yon 50000).

Th-Pu-Gemiseh: ThrombinlSsung - - A l e x a n - M a c k - -

1 : 1 mit Veronalpuffer gemischt. Hep-Pu-Gemiseh: t I e p a r i n - - V e t r e n - P r o m o n t a - - 2OO i E

I-Ieparin in 2 cm ~ im Verhaltnis I : 100 mit Veronalpuffer ver- seize.

GZ: Gerinnungszei~. Als GZ wurde die Zei~ vom Ein- blasen der Th-L6sung mittels Pipette in d~s Gerinnungs- substrat bis zum Eintritt der Koagulation mit der Stoppuhr bestimmt. 1)as Substrat wurde vorher im ~rasserbad auf 37 o C erw~Lrmt und das Reagenzglas w~Lhrend der GZ-Be- stimmung darin belassen.

Wie bekann t , bed ing t eine art if iziel l verzSgerte Ger innung eine Herabse t zung der spon tanen Blut - st i l lung. Die Tes tung yon D e x t r a n und Po lyv iny l - pyr ro t idon gegen das Ant icoagu]ans I I e p a r i n in v i t ro ergab, dab be ide Ko]loide den h e m m e n d e n EinfluB der Ger innung des H e p a r i n auf die zweite Phase der Ger innung im T h e r m o s t a t e n bei 370 C absehw~iehen.

I n A n b e t r a c h t dieser Ergebnisse is t es mSglich, dab der in Tabel le 1 darges te l l te , ,gerimmngsfSr- dernde Ef fek t " des Macrodex und Per i s ton auf das Ger innungssys tem ohne t I epa r inzusa t z ebenfal ls auf einer I I e m m u n g des im P l a sma n a t i v en tha l t enen H e p a r i n be ruhen k6nnte , ihre posi t ive Kor re l a t ion zur Ger innung k~me d a m i t ind i rek t zus tande. Der Schutz des Ger innungsablaufes vor dem hemmenden Einf lug des H e p a r i n und hepar ino ider Suhs tanzen di i r f te sich gerade be i einer durch Stress bed ing ten Ste igerung des Hepa r in t i t e r s auf Koagu la t ion und H~mos tase vor te i lhaf t auswirken, denn anch die Blu- tungsneigung n i m m t mi t der Konzen t r a t i on des He- pa r in im B l u r und Opera t ionsgebie t zu 12. Es wird zur Zei t exper imente l ! un te r such t , ob diese Zusammen- hi/nge auch bei der En t s t ehung der fNchenhaf ten N a c h b l u t u n g in die Pneumolysenh5hle nachweisbar sind und ob sieh daraus neue the rapeu t i sche MaB- nahmen ergeben. Versuehe mi t an t ihepar ino iden Stoffen, wie Pro taminsu l fa t , ACTH 14, Zinksalzen 15 und Glu tamins~ure 15 wurden begonnen. Die b isher mi t e inem Zusatz yon P ro t aminsu l f a t zum Macrodex behande l t en FMIe yon Pneumolysen bo ten wenn fiber- haup t , so nur ganz geringe, bedeutungs lose Zeiehen einer Naehb lu tung . So]lte sich die A n n a h m e einer Mi twi rkung yon H e p a r i n und Hepar ino iden an der En twiek lung einer pos tope ra t iven N a c h b l u t u n g be- st/~tigen, so i s t zu ve rmuten , dal3 eine StSrung des Regu la t ionssys t ems I t e p a r i n - A C T H ~6 zuguns ten yon g e p a r i n dabe i eine Rolle spiet t 1~. Bekann t l i ch werden beide Subs t anzen d u t c h eine Opera t ion v e r m e h r t ge- b i lde t 1°. Es seheint dann eine Folge n ich t gekl~r ter innerer Bed ingungen zu sein, ob die eine oder andere Subs tanz i iberwiegt , so dab mi t der M6glichkeit einer H/ tmorrhagie oder Thrombose theore t i seh zu reehnen ist14,1L Beide Ereignisse s ind die h/iufigsten post- ope ra t iven Zwisbhenfi~lte. In v i t ro heb t ACTH die hemmende W i r k u n g des t I e p a r i n auf die zweite Phase der Ger innung auf. Es verk i i rz t ferner die Blntnngs- zeit und ruff Thromboembol ien hervor v, die ein Zu- satz yon H e p a r i n vermeiden lgBt. ACTH ist wahr- seheinlieh ein An tagon i s t des H e p a r i n 14, H e p a r i n ein Gegenspieler des ACTH 1°, ~6. I m r icht igen Mengen- verh~l tn is inak t iv ie ren sie sieh quant ia t iv , so dab die zweite Phase der Ger innung in v i t ro so abl~uft , als ob beide Zusi~t ze in dem Sys tem nicht anwesend w~ren t4,~5 Neuere klinisehe, n ich t ger innungsphysiologische Be- obaehtnngen~, s kSnn ten ebenfal ls dureh diesen Saeh- verhMt vers t i indl ieh werden, vorausgesetz t , dab n ieht Verunre in igungen der A C T H - P r g p a r a t e as sind, die Hepa r in inakt iv ie ren .

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