Die Berufs- unfähigkeits- versicherung AXA Lebensversicherung AG BUZ-Schadenregulierung Ulrich Pehrs Tel. 0221 148 33637

Die Berufs-unfähigkeits-versicherung

AXA Lebensversicherung AG

BUZ-Schadenregulierung

Ulrich Pehrs

Tel. 0221 148 33637



Vorstellung

Wie werden BUZ-Schadensansprüche geprüft.



Was ist versichert ?

Versichert ist die zuletzt ausgeübte Tätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung

Keine Nebenerwerbstätigkeiten

Keine Hobbies



Bedingungen

Keine einheitlichen Bedingungen

Alte Bedingungen mit der Möglichkeit der abstrakten Verweisbarkeit (Kenntnisse und Fähigkeiten, Lebensstellung)

Aktuelle Bedingungen ohne Verweisbarkeit



Wann liegt Berufsunfähigkeit vor?

(1) Berufsunfähigkeit im Sinne von § 1 Absatz 1 liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder nicht altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50 % außerstande ist, ihrer vor Eintritt der Beeinträchtigung zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit nachzugehen.



Umorganisation von Selbständigen (Top, Basis)

(3) Bei einer selbständig oder freiberuflich tätigen versicherten Person setzt Berufsunfähigkeit zusätzlich voraus, dass sie nicht dazu imstande ist, durch zumutbare Umorganisation ihres Arbeitsplatzes oder ihres Tätigkeitsbereichs sowie durch Zuweisung betrieblich anfallender Arbeitsabläufe an Mitarbeiter, sich ein Tätigkeitsfeld zu schaffen, das mindestens 50 % ige Berufsunfähigkeit ausschließt.



Berufswechsel innerhalb 12 Monate vor Eintritt (Top)

Hat die versicherte Person innerhalb der letzten 12 Monate vor dem Eintritt der Berufsunfähigkeit ihre berufliche Tätigkeit gewechselt, wird bei der Prüfung der Berufsunfähigkeit auch die berufliche Tätigkeit vor dem Berufswechsel berücksichtigt. Voraussetzung hierfür ist, dass die für den Eintritt der Berufsunfähigkeit ursächlichen Gesundheitsstörungen bereits zum Zeitpunkt des Berufswechsels bekannt oder absehbar waren.



Schadenmeldung

Reaktion - Versand Fragebogen

Inhalt Fragebogen

Rücklauf Fragebogen

Recherchen



Anfragen bei Dritten

Ärzte, Krankenanstalten, Rehakliniken

med. Berichte sowie Einschätzungen zur BU und Verweisbarkeit

Was wird gefragt?



Anfragen bei Dritten

Diagnosen, Beschwerden, Behandlungen, Prognose, Anamnese, Einschätzung zur BU anhand von Tätigkeitsbeschreibungen, Einschätzung BU für Verweisungstätigkeiten, allgem. Leistungsprofil, Dauer der Beeinträchtigungen, andere Versicherer bekannt, Umschulungsmaßnahmen bekannt, mitbehandelnde Ärzte



Andere Versicherer

Krankenversicherungen, Berufsgenossenschaften, LVA u. BfA, Versorgungsämter, Unfallversicherer, Lebensversicherer



Was wird gefragt?

Behandlungen

AU-Zeiten

med. Berichte

Leistungsentscheidungen

konforme Zusammenarbeit



Zwischenbescheid Anspruchsteller

Rückläufer abwarten

Rückläufer auswerten

Erinnerungen versenden



BU-Einschätzung vornehmen

Plausibilitäten prüfen Unterschiedliche Einschätzungen bewerten

Hausarzt

Facharzt, Krankenhausarzt

Rehaanstalten



Die medizinische Komponente

Krankheit: Abweichung von den normalen körperlichen oder geistigen Funktionen

Körperverletzung: Organschädigung durch ein äußeres Ereignis

nicht altersentsprechender Kräfteverfall :

Nachlassen der körperlichen oder geistigen Kräfte, sowie der physischen oder psychischen Belastbarkeit über den normalen Alterszustand hinaus



Beurteilungsgrundlage für den Beruf

1. Schritt Bestandsaufnahme

Arbeitsverrichtungen Funktionsstörungen

(vom VN nachzuweisen) (vom Mediziner festzustellen)

2. Schritt Feststellung

Verhältnis in Prozent

ausgeübte Tätigkeiten nicht ausübbare Tätigkeiten

(individuelle Arbeitszeit)

3. Schritt Bewertung

Restleisungsvermögen des Versicherten

> als 50 % = keine Leistung < als 50 % = BU-Leistung



Gutachten in Auftrag geben

Präzise Gutachten erfordern :

detailierte Problembeschreibung

exakte Fragestellungen



Entscheidungsfindung

BU anerkennen ohne ÜberprüfungBU anerkennen mit ÜberprüfungBU nicht nachgewiesenVerweisbarkeit abstraktVerweisbarkeit konkretAnzeigepflichtverletzung mit u. ohne Kausalität



Erläuterung des konkreten Verweisungsberufes (Top)

(2) Übt die versicherte Person jedoch eine andere, ihrer Ausbildung oder Erfahrung und bisherigen Lebensstellung entsprechende berufliche Tätigkeit konkret aus, liegt keine Berufsunfähigkeit vor. Als entsprechend wird dabei nur eine solche Tätigkeit angesehen, die keine deutlich abweichenden Kenntnisse und Fähigkeiten erfordert und auch in ihrer Vergütung und Wertschätzung nicht spürbar unter das Niveau der bislang ausgeübten beruflichen Tätigkeit absinkt.



Erläuterung des konkreten Verweisungsberufes(Basis)

(2) Eine versicherte Person, die das 55. Lebensjahr vollendet hat, gilt bereits dann als berufsunfähig, wenn sie infolge Krankheit, Körperverletzung oder nicht altersentsprechenden Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich dauernd, d. h. für einen ununterbrochenen Zeitraum von mindestens drei Jahren, zu mindestens 50 % außerstande ist, ihrem vor Eintritt der Beeinträchtigung zuletzt ausgeübten Beruf nachzugehen, es sei denn, sie übt eine andere, ihrer Ausbildung, Erfahrung und bisherigen Lebensstellung entsprechende berufliche Tätigkeit

konkret aus.



Ermittlungen der Verweisungstätigkeit

Ausbildung und Erfahrung Lebensstellung Treu und Glauben

Die erforderlichen Kennt-nisse, Fähigkeiten und Qualifizierungen müssen vergleichbar sein

Einkommen nicht spürbar geringer

Werte: (d.h. keine Verweisung auf gefährliche, sitten-widrige oder ehr-rührige Arbeiten)

Nebenberuflich erworbene Kenntnisse sind auch zu berücksichtigen

Arbeitsplatzmöglich-keiten (nur bei ab-strakter Verwei-sung)

Änderungen der Arbeitswelt: z.B. Kenntnisse sind in-zwischen veraltet und können somit nicht ver-wertet werden

Wertschätzung abhängig von - subj. Wert-

vorstellungen - relig. kulturelle

Unterschiede - gesellschaftlicher

Status



Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

Die Gesundheitsfragen müssen vollständig und inhaltlich richtig beantwortet werden (Arztdiagnose, Symptome, Empfindungen, Befindlichkeitsstörungen)

Falschbeanwortung: Beweis VRdurch Antragsformular und Befragung des Vermittlers

BGH-Urteil „Auge und Ohr“: dienstlich erworbenes Wissen seines AD-Mitarbeiters muss sich der VR zurechnen lassen Ausnahme: schwere Erkrankung, Arglist des VN bei Kenntnis des Arztes, kollusives Zusammenwirken.

Voraussetzung “Erheblichkeit“: Gesundheitsstörung, die Einfluss auf die Annahmeentscheidung des VR hat, ob oder zu welchen Konditionen der Vertrag angenommen worden wäre



Sanktionen bei Verletzung der Anzeigepflicht

Die rechtlichen Konsequenzen

RücktrittVoraussetzung: Kausalkette, in den ersten 5 Jahren, Frist 1 MonatFolge: Deckungskapital bzw. Mindestrückkaufwert

AnfechtungVoraussetzung: Vorsätzliches Handeln (30 bzw. 10 Jahre) Folge: Deckungskapital bzw. Mindestrückkaufwert

Risikoprüfungs- Der obig genannte Rücktritt greift nicht, wenn bei der obliegenheit Risikoprüfung eine gebotene und mögliche Klärung

unterlassen wurde (Anfechtung fraglich)



Beispiele aus der Praxis

Krankenschwester mit Bandscheibenvorfall - Umschulung zur Industriekauffrau Leistung für 3 Jahre trotz möglicher abstrakter Verweisbarkeit; Kulanzzahlung

Gerüstbauer mit einem schweren Kniegelenksschaden - Umschulung zum Kfz.-Mechaniker Leistung erbracht bei 40 % BU

Psychiater mit schwerer Depression - Leistung anerkannt




Selbständiger Maschinenbauer (120 Mitarbeiter) mit einem Bandscheibenvorfall - abgelehnt wegen möglicher Umorganisation innerhalb seines Betriebes

Verkäuferin mit Depressionen - abgelehnt wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung

Kinderärztin mit Hautkrebs - keine Leistung erbracht, BU-Grad 30 %

Versicherungsvermittler mit plötzlichem Sprachfehler - Leistung anerkannt




20-jähriger Auszubildender Bankkaufmann bricht nach einem halben Jahr die Ausbildung ab, weil er die Tätigkeit aus Gewissensgründen nicht mehr ausüben kann. Lt. psychiatrischem Gutachten besteht eine Berufsunfähigkeit. Leistung anerkannt (1.500 Euro mtl.).

VN gibt im Antrag als Beruf „Bürokaufmann“ an, verdient sein Geld aber als Fussballprofi. Leistung wegen arglistiger Täuschung abgelehnt.



„Pause“



Gerichtsverfahren

Leistungsabteilung beauftragt RALaufende Abstimmung mit RAVerfahren verursacht hohen Aufwand und hohe

Kosten



Nachprüfung (Top, Basis)

(1) Nach Anerkennung oder Feststellung unserer Leistungspflicht sind wir berechtigt, das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit sowie das Fortleben der versicherten Person nachzuprüfen. Dabei können wir erneut prüfen, ob die versicherte Person eine andere berufliche Tätigkeit im Sinne von § 2 konkret ausübt, wobei neu erworbene berufliche Kenntnisse und Fähigkeiten (z. B. durch Umschulung) zu

berücksichtigen sind.



Beendigungen der Leistungspflicht

Besonderheiten beim Nachprüfungsverfahren

eine Nachprüfung ist jederzeit, eine entsprechende Untersuchung aber nur einmal jährlich zulässig

Gegenstand ist die aktuelle Situation z.Zt. der Nachprüfung Verbesserung der Gesundheit (Beweislast VR) neuer konkret ausgeübter Beruf (mit Verweisbarkeit)

Mitteilung über die Einstellung der Leistungen nachvollziehbare Begründung, damit der Anspruchs-

berechtigte das Prozeßrisiko einschätzen kann (Vorlage der medizinischen Unterlagen) Formfehler sind nicht rückwirkend zu heilen



Ursachen der BU in Prozent - Stand 5.2003

Nerven Herz, Gefäßsysteme

Sinnesorgane

Bewegungs-

apparate

Aids, SuchtkrankheitenUnfälle

Krebs, Geschwüre

Verdauungsorgane

Atmungsorgane

Infektionen, Diabetes, Allergien, Blut, Drüsen

33 %

2 %

12 %16 %

12 %

6 %

2 %

5 %

11 %

1 %



Alter bei Eintritt der Berufsunfähigkeit bei AXA

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

bis 29 30-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65



78 % aller Fälle werden in den ersten 6 Monaten positiv entschieden

Bearbe itungsdauer bis zur Anerkennung / Abfindung

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Dauer in Monaten

An

teil

in P

roze

nt

bis zur Ablehnung dauert es i.d.R. etwas länger

Stand 05.2003



Wann liegt Berufsunfähigkeit bei Kindern vor?

(9) Bei Schülern liegt der Versicherungsfall vor, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit durch Krankheiten, Behinderungen oder Unfallfolgen dauerhaft beeinträchtigt ist und die versicherte Person eine Schulausbildung ohne spezielle Förderung voraussichtlich nicht aufnehmen oder nicht fortsetzen kann (Schulunfähigkeit).

Eine Leistungspflicht besteht nur, wenn die Krankheit, Behinderung oder Unfallfolge ärztlich festgestellt wurde. Ferner muß eine behördlich festgestellte Schwerbehinderung von mindestens 30% nach dem Schwerbehindertenrecht vorliegen.



Was ist eine spezielle Förderung ?

Eine spezielle Förderung ist anzunehmen, wenn sie über das übliche Standardmaß erheblich hinausgeht. Dies ist bei Sonderschulen oder vergleichbaren sonderpädagogischen Maßnahmen regelmäßig der Fall. Das Wiederholen eines Schuljahres sowie ein Schulwechsel können daher eine Leistungspflicht nur auslösen, wenn zusätzlich dazu diese spezielle Förderung notwendig wird und die weiteren oben genannten Voraussetzungen vorliegen.



BU bei Auszubildenden

(12) Bei Auszubildenden liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen zu mindestens 50 % außerstande ist, die begonnene Berufsausbildung oder eine vergleichbare Ausbildung fortzuführen oder einen dieser Ausbildung entsprechenden Beruf auszuüben. Vergleichbar ist eine aufgezeigte Ausbildung, wenn sie keine deutlich abweichenden Kenntnisse und Fähigkeiten erfordert und auch in ihrer Vergütung wie in ihrer Wertschätzung nicht spürbar unter das Niveau der bislang ausgeübten Ausbildung absinkt.



BU bei Studenten

(13) Bei Studenten liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen zu mindestens 50 % außerstande ist, ein Studium an einer Hochschule, Fachhochschule oder vergleichbaren Ausbildungseinrichtung fortzusetzen oder einen anderen Studiengang aufzunehmen.

Vielen Dank!



Der Pflegefall

Bei Berufsunfähigkeit infolge Pflegebedürftigkeit

leisten wir schon ab 1 Pflegepunkt

Fortbewegen im Zimmer

An- und Auskleiden

Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken

Verrichtung der Notdurft



Beginn der Leistung

Leistungsanerkennung

Vorteile:

Leistung ab dem Zeitpunkt, in dem erstmals ein Zustand gegeben war, der nach dem Stand der Wissenschaft keine Erwartungen mehr auf eine Besserung rechtfertigt.

Keine verspätete Anspruchsmeldung.



Wann geben wir eine Erklärung über unsere Leistungspflicht ab? (Top)

(1) Nach Vorlage aller entscheidungserheblichen Unterlagen teilen wir Ihnen innerhalb von vier Wochen eine Entscheidung über unsere Leistungspflicht mit. Solange Unterlagen noch ausstehen, informieren wir Sie spätestens alle sechs Wochen über den aktuellen Bearbeitungsstand.

(2) Grundsätzlich sprechen wir keine zeitlich befristeten Anerkenntnisse aus. Wir können aber in begründeten Einzelfällen zeitlich begrenzte Anerkenntnisse bis zu insgesamt 12 Monaten aussprechen. Innerhalb dieses Zeitraums führen wir keine Nachprüfung der Berufsunfähigkeit durch. Anschließend wird die Berufsunfähigkeit wieder nach § 2 beurteilt.



Wann geben wir eine Erklärung über unsere Leistungspflicht ab? (Basis)

(1) Nach Vorlage aller entscheidungserheblichen Unterlagen teilen wir Ihnen innerhalb von vier Wochen eine Entscheidung über unsere Leistungspflicht mit. Solange Unterlagen noch ausstehen, informieren wir Sie spätestens alle sechs Wochen über den aktuellen Bearbeitungsstand.

(2) Wir können ein zeitlich begrenztes Anerkenntnis bis zu insgesamt 36 Monaten unter einstweiliger Zurückstellung der Frage aussprechen, ob die versicherte Person eine andere Tätigkeit im Sinne des § 2 ausüben kann. Innerhalb dieses Zeitraums führen wir keine Nachprüfung der Berufsunfähigkeit durch.



Fälligkeit der Leistung § 11 Abs. 1 VVG

erst wenn die Unterlagen vollständig sind, erfolgt eine Entscheidung

verzögert der VR die Bearbeitung übermäßig, tritt Fälligkeit ein

kommt der Versicherte seiner Auskunftsobliegenheit nicht nach, besteht noch keine Fälligkeit

nimmt der Versicherte frühzeitig den Prozeß auf, ohne dem VR die Möglichkeit der Prüfung zu überlassen, so trägt er auch dann die Prozeßkosten, wenn sich eine BU herausstellen sollte



Betrachtung der BU-Tarife in der Phase der LeistungsprüfungGrober Ablauf in der HVW

Datensammlung,Wertung,

Anfrage bei VN(mit Kopie an AV)

Leistungs-entscheidung

BU-Antrag

Beratung Rückfrage

vorliegende Kranken, Vorgesetzter weitere Ärzte Zahlungs-

Verträge: LV abwicklung

Gesellschaftsarzt SVT, BG

Hinweise: Partner-DB Start

Verband Jurist Gutachter lfd. Rente

Nach-

Anfrage: Selbstauskunft, andere VU prüfung

vorhandene Unterlagen



Beendigungen der Leistungspflicht

a) nach Vertrag Ende des LV-Vertrages oder Ende des BUZ-Einschlusses (bei weiter bestehendem LV-

Vertrag) Ende der Leistungsdauer (kann über LV-Vertrag hinausgehen)

b) nach Gesundung oder nach Herabsinken des Grades der Berufsunfähigkeit

c) nach rechtswirksamer Verweisung auf einen anderen Beruf

d) bei Tod der versicherten Person



Verallgemeinerungsfähige Tendenzen

Leistungsansprüche steigen (bis hin zu Betrugsversuchen)(wie in der Sach-Versicherung: für meine Prämie will ichdie Rente beziehen)

vermehrt stellen junge Menschen Ansprüche wegen Berufsunfähigkeit

Abweisung von Leistungsansprüchen vor Gericht wird schwerer(Gerichte urteilen immer wieder zugunsten der „schwachenBerufsunfähigen“)

Einflüsse der Konjunktur und des Arbeitsmarktes(auch: einzelner Branchen oder Firmen)

Besonderheiten



Ende des Versicherungsfalles

(10) Tritt der Versicherungsfall nach Abs. 9 ein, erbringen wir die Leistung bis zur Aufnahme eines Studiums, einer Berufsausbildung, einer beruflichen Tätigkeit oder dem Beginn der Wehr- oder Zivildienstzeit, längstens jedoch bis maximal 12 Monate nach dem regulären Ende der begonnenen Schulausbildung.Zu diesem Zeitpunkt wird das Fortbestehen der Leistungsvoraussetzungen neu geprüft. Die Leistungen werden weiter gezahlt, wenn die Kriterien der Schulunfähigkeit nach Abs. 9 weiterhin bestehen und eine dem regulären Schulabschluss adäquate Berufsausbildung nicht aufgenommen werden kann.Hat die versicherte Person bis zu diesem Zeitpunkt bereits ein Studium, eine Berufsausbildung, eine berufliche Tätigkeit aufgenommen oder den Wehr- oder Zivildienst begonnen, wird das Fortbestehen der Leistungsvoraussetzungen nach den Absätzen 11 bis 13 neu geprüft.

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Die Berufs- unfähigkeits- versicherung AXA Lebensversicherung AG BUZ-Schadenregulierung Ulrich Pehrs Tel. 0221 148 33637