Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. W. Hohenberger

Die Brescia-Cimino-Fistel als Gefäßzugang der Wahl für die Hämodialyse bei Kindern

Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

vorgelegt von

Christine Weigand

aus

Neuendettelsau

Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. med. J. Schüttler Referent: Prof. Dr. med. W. Lang Korreferent: Prof. Dr. med. W. Hohenberger Tag der mündlichen Prüfung: 10. März 2011

Meinem Vater

Inhaltsverzeichnis Seite Zusammenfassung 1 1 Einleitung 3 1.1 Einführung 3 1.2 Klinische Grundlagen 5 1.3 Operationstechnik 6

2 Material und Methoden 8

2.1 Datenerfassung 8

2.2 Allgemeine Patientendaten 8 2.3 Dialysemethoden 8 2.4 Anästhesieverfahren und Operation 9 2.5 Lokalisation und Material der Fistel 9 2.6 Verschluss und Korrektur 9 2.7 Durchgängigkeit 10 2.8 Nierentransplantation 10 2.9 Berechnungen und Statistik 10

3 Ergebnisse 12

3.1 Allgemeine Patientendaten 12 3.2 Altersverteilung 12 3.3 Dialyseart zum Zeitpunkt der Operation 13 3.4 Anästhesieverfahren und Operation 14

3.5 Lokalisation der Fistel und Shuntmaterial 15 3.6 Shuntverschluss 16 3.7 Operative Korrekturen 20 3.8 Art der ersten Korrektur 21 3.9 Primäre Durchgängigkeit 21 3.10 Sekundäre Durchgängigkeit 23 3.11 Primäre und sekundäre Durchgangszeit 24 3.12 Transplantationsstatus 25

4 Diskussion 28 4.1 Arten der Dialyse 28

4.2 Oberarmblutsperre 28 4.3 Heparinisierung 28 4.4 Reihenfolge der Lokalisation der Fistel 29 4.5 Früher Verschluss 29 4.6 Vergleich der Patency mit anderen Serien 30 4.7 Durchgängigkeit bis zur Nierentransplantation 33 4.8 Kostenfaktor 33 4.9 Die Cimino-Fistel als Shunt der ersten Wahl 34

5 Schlussfolgerungen 36

6 Literaturverzeichnis 37

7 Danksagungen 40

1

Zusammenfassung

Zielsetzung: Zweck dieser Untersuchung war die Abschätzung

der primären und sekundären Durchgängigkeit

von radio-cephalen-Fisteln nach Cimino bei

Kindern.

Methoden: Kinder, die von Februar 1993 bis Januar 2008 in

der gefäßchirurgischen Abteilung der

Chirurgischen Klinik der Universität Erlangen-

Nürnberg mit einem Cimino-Shunt versorgt

worden waren, wurden überprüft. Zur Darstellung

der Patency wurde die Kaplan-Meier-Methode

verwendet.

Ergebnisse: 35 Kinder (18 Mädchen, 17 Jungen) bekamen 46

Cimino-Fisteln. Das durchschnittliche Alter lag bei

13,9 Jahren (7-17). Die primären 1-, 2-, 3-, 4- und

5- Jahresdurchgangsquoten betrugen 62,9%,

51,4%, 47,1%, 41,9% und gleich bleibend 41,9

Prozent. Die sekundäre Patency lag bei 75,2%,

71,4%, 67,0%, 56,2% und unverändert 56,2

Prozent nach einem, zwei, drei, vier und fünf

Jahren. In Bezug auf Alter und Gewicht gab es

keinen signifikanten Unterschied der Patency.

Schlussfolgerung: Der Cimino-Shunt schafft einen zuverlässigen

Gefäßzugang für die Hämodialyse bei Kindern.

2

Abstract

Purpose: The aim of this study was to estimate the primary and

secondary patency of radiocephalic fistulas according to

Cimino among children.

Methods: All children who underwent Cimino fistula construction at

the Vascular Surgical Department of the Surgical Clinic

of Erlangen-Nuremberg University from February 1993 to

January 2008 were reviewed. To demonstrate the

patency, a Kaplan-Meier analysis was done.

Results: The creation of 46 Cimino fistulas was observed among

35 children (18 girls, 17 boys). The children’s median

age was 13.9 (7-17) years. The primary one-, two-,

three-, four- and five-year patency rate was 62.9%,

51.4%, 47.1%, 41.9% and unchanged 41.9% in the final

year respectively. The secondary arteriovenous fistula

survival was 75.2%, 71.4%, 67.0%, 56.2% and unaltered

56.2 % after one, two, three, four and five years

respectively. No significant differences in survival times

depending on age or body weight were noticed.

Conclusions: The Cimino fistula creates a reliable haemodialysis

access for children.

3

1 Einleitung

1.1 Einführung

Jedes Jahr erleiden drei bis fünf Kinder pro Million Einwohner eine

chronische Niereninsuffizienz. 70 Prozent dieser erkrankten Kinder werden

eine Kurzzeitdialyse und 23 Prozent Unterstützung durch eine

Langzeitdialyse benötigen. In der letztgenannten Gruppe entstehen

Schwierigkeiten, einen Dialysezugang aufrecht zu erhalten [13, 15].

Die Möglichkeiten der Nierenersatztherapie bei pädiatrischen Patienten mit

akutem bzw. chronischem Nierenversagen bestehen aus Peritoneal- und

Hämodialyse sowie einer Nierentransplantation.

Aus zahlreichen Gründen, wie Organknappheit, Mangel an passenden

Lebendspendern, vorrangiger Stabilisierung des Patienten und

ungenügender Compliance, sind viele Kinder auf die Dialyse als initiale

Nierenersatztherapie angewiesen.

Die Bauchfelldialyse ist oft die bevorzugte Methode der Blutreinigung bei

Kindern aufgrund ihrer physiologischen Natur und der Option, Gefäße für den

zukünftigen Gebrauch zu bewahren [8]. Zudem kann sie zu Hause

durchgeführt werden und dem Patienten bleiben auf diese Weise die äußerst

zeitaufwändigen Aufenthalte im Dialysezentrum, drei- bis viermal pro Woche,

erspart. Bei der Peritonealdialyse wird das gut durchblutete Bauchfell des

Patienten als körpereigene Filtermembran genutzt. Die Anwendung erfordert

jedoch ein hohes Maß an Eigenverantwortung. So muss auf sorgfältige

Hygiene geachtet werden, da sich die Katheteraustrittsstelle leicht infizieren

und eine Entzündung des Bauchfells (Peritonitis) zur Folge haben kann. Des

Weiteren besteht bei einem Teil der Kinder ein Defekt der

Peritonealmembran durch frühere Bauchoperationen bzw. familiäre

Veranlagung. Einige Kinder befinden sich in schwierigen sozialen

Verhältnissen. Aus diesen Gründen ist die Langzeithämodialyse oft die einzig

verbleibende Möglichkeit der Blutwäsche [10].

Normalerweise werden externe zentrale Venenkatheter (ZVK) als erste Wahl

verwendet. Sie schränken jedoch die Bewegungsfreiheit des Kindes ein und

4

können gewöhnlich aufgrund von Infektionen und der Ausbildung von

Venenstenosen nicht auf lange Sicht eingesetzt werden [22].

Arterio-venöse Fisteln (AVF) hingegen haben deutlich seltener eine

Besiedlung mit Krankheitserregern zur Folge. Rambage et al. präsentierten

Infektionsraten, die bei ZVK-Anwendung 60 Mal höher waren verglichen mit

dem Gebrauch von AV-Fisteln. Ist die Zahl der Infektionen geringer, bedeutet

dies außerdem weniger Krankenhausaufenthalte, Sepsisvorfälle, Antibiotika-

Expositionen und potentiell verpasste Chancen für Patienten, die einer

Nierentransplantation entgegen sehen.

Eine häufige falsche Vorstellung über den Gebrauch von arterio-venösen

Fisteln ist, dass die Kinder nicht mit Nadeln gestochen möchten werden. Bei

einer von Chand und Valentini durchgeführten Befragung jedoch gaben 93

Prozent der Patienten an, sie würden die AV-Fistel dem zentralen

Venenkatheter vorziehen. Dieses Resultat verdeutlicht, dass aus Sicht der

Patienten das häufige Punktieren den Einsatz der Fistel nicht untragbar

macht [8].

Im Jahre 1966 wurden AV-Fisteln von Brescia und Cimino als

Standardtechnik für die chronische Dialyse bei erwachsenen Patienten

eingeführt. Den frühen Erfahrungen bei Erwachsenen folgend, wurde die

erste erfolgreiche Herstellung von arterio-venösen Anastomosen bei Kindern

im Jahre 1970 berichtet. Trotz des kleineren Durchmessers der Gefäße am

Handgelenk, hatten die radio-cephalen Shunts gleiche Durchgangsraten wie

die Fisteln, die mit der Arteria brachialis in der Fossa cubitalis hergestellt

wurden. Dies führt zu der Schlussfolgerung, dass bei pädiatrischen

Patienten, bei denen die Vena cephalica am Unterarm sichtbar ist, die erste

Wahl immer die Erzeugung einer radio-cephalen Anastomose sein sollte [22].

Bisherige Serien, die sich mit der Anlage von Cimino-Shunts bei Kindern

beschäftigten, zeichnen sich durch eine kleine Fallzahl aus. Die einzige

Ausnahme stellt eine im Jahre 2003 von Bourquelot et al. vorgestellte Studie

mit 338 pädiatrischen Patienten dar [6].

Durch die Einrichtung eines kindernephrologischen Zentrums am

Universitätsklinikum Erlangen unter Zusammenarbeit der Klinik für Kinder

und Jugendliche mit der Gefäßchirurgischen Abteilung in der Chirurgischen

5

Klinik entstand ein Schwerpunkt in der Behandlung von pädiatrischen

Hämodialysepatienten. Im Zeitraum von 1993 bis 2008 wurden zahlreiche

Kinder mit einem Cimino-Shunt versorgt.

Diese Arbeit soll die Ergebnisse der Shuntanlagen dieser Jahrgänge

aufzeigen. Somit setzt sie sich mit der Frage auseinander, ob die bei

Erwachsenen erfolgreich eingesetzte Cimino-Fistel auch bei Kindern die

arterio-venöse Anastomose der ersten Wahl sein sollte.

1.2 Klinische Grundlagen

Bei der Erstanlage werden arterio-venöse Fisteln am nicht-dominanten Arm

angelegt. Sie sollten so distal wie möglich liegen, um die Unterarmvenen für

spätere Neuanlagen der AV-Anastomosen zu schonen und eine lange

Punktionsstrecke zu ermöglichen. Die klassische Brescia-Cimino-Fistel wird

proximal des Handgelenks zwischen Vena cephalica und Arteria radialis

angelegt. Hierbei sollten der Durchmesser der Arteria radialis kleiner als zwei

Millimeter, derjenige der Vena cephalica über 2,5 mm sein und sich die

Venen beim Stauen aufdehnen. Autogene arterio-venöse Fisteln (AVF)

sollten arterio-venösen Kunststoffgrafts (AVG) vorgezogen werden, letztere

wiederum zentralvenösen Dialysekathetern. Die AVF am Arm stellt den

optimalen Zugang dar.

Der Shunt sollte zur Vermeidung von Pseudoaneurysmen und

Narbenstrikturen an ständig wechselnden Stellen punktiert werden

(Strickleitertechnik). Der Funktionsausfall der Shuntverbindung beruht meist

auf einem zu geringen Shuntvolumen. Die Ursachen hierfür sind vielfältig:

Anastomosen-Stenosen, Vernarbungen durch Fehlpunktion oder Infektion

und Aneurysmenbildung durch wiederholte Punktion der gleichen

Gefäßstrecke mit sekundären Thrombosen.

Zur Klärung der Ursache eignet sich am besten die farbkodierte

Duplexsonographie. Die Shuntfunktion sollte regelmäßig durch Messung des

Flusses überprüft werden. Wird eine hämodynamisch relevante Stenose

vermutet, so muss schnellstmöglich die Ursache mittels Dopplersonographie

oder durch eine arterielle Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ermittelt

6

werden.

Bei der Shunt-Revision kommen folgende Möglichkeiten in Betracht:

Perkutane (oder intraoperative) transluminale Angioplastie (Ballondilatation)

oder Proximalverlagerung der arterio-venösen Anastomose.

Wird eine Gefäßverengung festgestellt, so beinhaltet die Behandlung

entweder eine Angioplastie oder eine operative Korrektur. Die Entscheidung

wird beeinflusst durch die Lokalisation und Beschaffenheit der Stenose.

Engstellen im arteriellen Teil der Fistel oder an der Anastomose werden

traditionell als OP-Indikation betrachtet, während Gefäßverengungen im

venösen Teil der Fistel normalerweise durch eine perkutane transluminale

Angioplastie (PTA) behandelt werden. Früher wurden Kinder mit einer

Restenose nach einer Ballondilatation an die Chirurgie verwiesen. Heute ist

es dagegen üblich, eine zweite PTA durchzuführen [14].

Shuntthrombosen können entweder innerhalb der ersten 48 Stunden

interventionell durch eine pharmakomechanische Thrombolyse oder nach

diesem Zeitraum mit Hilfe einer gefäßchirurgischen Thrombektomie behoben

werden.

1.3 Operationstechnik

Die Operation wird bei Kindern meist in Intubationsnarkose bzw. in Narkose

mit Larynxmaske durchgeführt.

In manchen Fällen wird eine Lupenbrille mit zweifacher Vergrößerung

eingesetzt. Die Operation wird mit einem bogenförmigen Hautschnitt über

dem radialseitigen Handgelenk begonnen. In Oberarmblutleere von 180 bis

300 mm/Hg wird die Vena cephalica aufgesucht. Diese wird distal abgesetzt

und circa drei Zentimeter präpariert, so dass sie auf die Arteria radialis

aufgelegt werden kann. Unter sorgfältiger Schonung bzw. Neurolyse des

Ramus superficialis des Nervus radialis wird nun die Arteria radialis

aufgesucht und ausgeklemmt. Es folgt die Arteriotomie und End-zu-Seit-

Anastomose mit der Vena cephalica. Hierbei wird resorbierbares

Nahtmaterial von der Größe 6/0 bis 8/0 PDS verwendet.

7

Nach der Freigabe des Blutstromes sollte ein kräftiges Schwirren über der

arterio-venösen Fistel palpatorisch und auskultatorisch feststellbar sein.

Intraoperativ erfolgt die Dopplersonographische Kontrolle der

Durchgängigkeit der neu angelegten Shuntverbindung. Zur Prophylaxe

arterieller Spasmen wird in manchen Fällen eine Papaverin-Hydrochlorid-

Lösung aufgetropft und/oder verdünnte Heparinlösung nach proximal und

distal in die Arterie injiziert. Bei Bluttrockenheit wird auf die Einlage einer

Redondrainage verzichtet. Die Operationsstelle wird zunächst mit einer

Subkutaneinzelnaht verschlossen, dann folgt eine fortlaufende Hautnaht.

Zum Schutz der Wunde wird ein wattegepolsterter Verband angelegt. In

einigen Fällen erfolgt eine systemische Heparinisierung für drei Tage.

Die Shuntvene ist in ungefähr drei bis vier Wochen ausgereift und kann ab

diesem Zeitpunkt punktiert werden. Ein ausreichender Zeitabstand zwischen

der Anlage und der Verwendung der Fistel ist von höchster Bedeutung [4].

Die Hautfäden werden um den zwölften postoperativen Tag entfernt.

8

2 Material und Methoden

2.1 Datenerfassung

Die Patientendaten wurden retrospektiv erfasst. Zur Erstellung der

Datenbank wurden jeweils die Operationsberichte der Gefäßchirurgie sowie

die Dialyseprotokolle und Krankenakten der Kinderklinik verwendet.

Untersucht wurden alle Anlagen von Cimino-Fisteln, die zwischen dem 15.

Februar 1993 und dem 1. April 2008 bei minderjährigen Patienten

durchgeführt worden waren. Patientendaten, auf die kein manueller Zugriff

mehr bestand, wurden durch Recherche mithilfe der Programme Soarian

(Siemens Medical Solutions) und eines Softwareprogramms der Firma SAP

rekonstruiert. Zusätzlich wurde eine telefonische Befragung der Patienten

bzw. ihrer Angehörigen durchgeführt.

2.2 Allgemeine Patientendaten

Bei der Erfassung der allgemeinen Patientendaten wurde das Geburtsdatum,

der Operationszeitpunkt, das sich daraus ergebende Alter zum Zeitpunkt der

Operation, das Geschlecht sowie Gewicht und Größe bei Shuntanlage

berücksichtigt. Aus Gewicht und Größe wurde der Body-Maß-Index errechnet

und entsprechend der Altersperzentile eine Einteilung nach Adipositas,

Normalgewicht, leichtem und schwerem Untergewicht vorgenommen. Zudem

wurden die präoperativ gestellten Diagnosen festgehalten, welche die

präterminale sowie terminale Niereninsuffizienz, das Alport-Syndrom,

Zystennieren und die Vorbereitung zur Dialyse beinhalteten. Auch die

erfolgten Therapien wurden in die Datenerstellung aufgenommen.

2.3 Dialysemethoden

Die Dialyseanwendungen zum Zeitpunkt der Operation wurden geordnet

nach Dialyseart, Dialysebeginn und –ende sowie Zeitpunkt der ersten

Punktion. Bei der Art der Dialyse wurde unterschieden, ob eine Dialyse vor

9

der Operation überhaupt durchgeführt worden war, d. h. nur eine

Vorbereitung zur Dialyse bestand oder eine Dialyse in Form von Akut-,

Hämo- oder Peritonealdialyse stattfand.

2.4 Anästhesieverfahren und Operation

Die Operationen wurden in Intubationsnarkose oder mit Larynxmaske

durchgeführt. Beim Ablauf der Operation wurde berücksichtigt, ob eine

Oberarmblutleere angelegt worden war oder nicht, zudem wurden die

angewandten Medikamente protokolliert. Dies waren im Besonderen Heparin

zur Prophylaxe eines Verschlusses, Antagonisierung des Heparineinsatzes

mit Protamin und Verhinderung von Blutgefäßspasmen mit Papaverin.

2.5 Lokalisation und Material der Fistel

Weiterhin wurde die Operationsseite erfasst, sowie die Lokalisation der

Shuntanlage nach Handgelenk oder Unterarm unterschieden. Auch die Art

der verwendeten Gefäße, die da wären Arteria brachialis, Arteria ulnaris,

Arteria radialis und Vena cephalica wurden festgehalten. Das Shuntmaterial

war entweder autolog oder bestand aus einer Kunststoffprothese. Die

Gefäßqualität wurde mit „gut“ oder „schlecht“ beurteilt.

2.6 Verschluss und Korrektur

Um die primäre Durchgängigkeit zu erhalten, wurde das Datum des ersten

Verschlusses festgehalten, ebenso der Zeitpunkt des letzten Verschlusses,

was für die Beurteilung der sekundären Durchgängigkeit von Nöten war.

Darüber hinaus wurden die Verschlussanzahl und durchgeführten

Korrekturen mit genauer Angabe von Korrekturanzahl, -datum und –art

protokolliert. Hierbei gab es folgende Kategorien: Keine Korrektur,

Neuanlage der Anastomose, Thrombektomie mit Neuanlage, Thrombektomie

ohne Korrektur und Stenosenkorrektur.

10

2.7 Durchgängigkeit

Zur Erlangung der primären Durchgängigkeit in Monaten wurde der Zeitraum

zwischen Operation und Auftreten des ersten Verschlusses errechnet. Die

sekundäre Durchgängigkeit ergab sich aus der Subtraktion des

Operationsdatums vom letzten Zeitpunkt der Betrachtung. Sowohl bei der

primären als auch bei der sekundären Durchgängigkeit (Patency) war

besonders darauf zu achten, dass keine komplette Neuanlage, d. h.

Verlagerung der Anastomose nach proximal vorgenommen worden war. Die

Erstellung einer neuen AV-Fistel hatte das Ende des

Beobachtungszeitraumes zur Folge. Durch Zuteilung eines Status an jedes

Datum entstanden die Prozentwerte der primären und sekundären

Durchgängigkeit.

2.8 Nierentransplantation

Bei jenen Patienten, die eine Spenderniere erhalten hatten, wurde das

Datum der Transplantation dokumentiert. Es wurden zwei Arten der

Berechnung von primärer und sekundärer Durchgängigkeit durchgeführt.

Eine Berechnung ließ die Untersuchung des Shuntdurchflusses weiterlaufen,

auch wenn die Fistel aufgrund der transplantierten Niere nicht mehr benutzt

wurde. Die zweite Berechnung berücksichtigte die Durchgängigkeit in

Monaten nur bis zum Zeitpunkt der Transplantation.

2.9 Berechnungen und Statistik

Die Verarbeitung und Auswertung der Daten erfolgte mit Hilfe des

Statistikprogramms „SPSS“, Version 16.0.2 (SPSS Inc, 2007).

Durchgängigkeitsraten für Cimino-Shunts wurden berechnet durch die

Anwendung der Kaplan-Meier-Methode. Das statistisch signifikante

Wahrscheinlichkeitsniveau wurde bei p < 0,05 gesetzt. Eine Fistel wurde

zensiert, wenn sie entweder während eines Intervalls offen gewesen oder der

Patient aus der Beobachtung heraus gefallen war (lost to follow-up). Die

Darstellung von eventuell bestehenden Zusammenhängen zwischen zwei

11

Variablen wurde mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests nach Pearson durchgeführt.

Auch hier wurde eine Signifikanz von p < 0,05 gewählt.

12

3 Ergebnisse

3.1 Allgemeine Patientendaten

Im Zeitraum vom 15. Februar 1993 bis zum 1. April 2008 wurden bei 35

Patienten 46 Cimino-Shunts angelegt. Unter den Patienten waren 18

Mädchen (51,4%) und 17 Jungen (48,6%).

Das Gewicht der Patienten zum Zeitpunkt der Operation reichte von 19 bis

74 Kilogramm (Mittelwert 46,0 kg, Median 45,0 kg). Vier Kinder (12,9%)

wiesen ein Gewicht unter 30 kg auf. 24 Patienten (77,4%) hatten

Normalgewicht, ein Patient war adipös und die restlichen Patienten (19,4%)

hatten leichtes bis schweres Untergewicht. Eine Einteilung gemäß des so

genannten Körpermasseindexes (BMI) erweist sich bei Kindern als nicht

sinnvoll, da sich der Bereich des normalen Gewichtes im Alter von sieben bis

17 Jahren von 14 bis hin zu 25 BMI-Punkten bewegt. Die Untersuchung des

Einflusses des divergierenden Gewichtes auf die Verschlusshäufigkeit ergab

keinen signifikanten Zusammenhang.

Die Diagnose war bei 32 Patienten (91,4%) präterminale bzw. terminale

Niereninsuffizienz, jeweils einmal bestand die Vorerkrankung Zystennieren,

Alport-Syndrom sowie prophylaktische Vorbereitung auf eine unter

Umständen nötig werdende Dialyse.

Ein Patient verstarb innerhalb des Untersuchungszeitraums und sieben

Patienten fielen zu unterschiedlichen Zeitpunkten aus der Beobachtung

heraus, da der Patientenkontakt nicht mehr hergestellt werden konnte (lost to

follow-up).

3.2 Altersverteilung

Das Durchschnittsalter betrug 13,9 Jahre (Bereich sieben bis 17 Jahre;

Median 14 Jahre). Eine Einteilung in Altersklassen zeigt Abbildung 1. Hierbei

ist zu erkennen, dass sich der Großteil der Kinder zum Zeitpunkt der

Operation im Jugendalter befand. Jedoch wurden auch bei sieben bis

zehnjährigen Kindern Cimino-Shunts angelegt. Ferner ließ sich keine

13

Relation von Alter und Verschlusswahrscheinlichkeit nachweisen.

3.3 Dialyseart zum Zeitpunkt der Operation

Zum Zeitpunkt der Operation befanden sich 18 Patienten (51,4%) in der

Vorbereitungsphase zur Dialyse, zehn Patienten (28,6%) wurden

hämodialysiert, bei vier Kindern (11,4%) wurde die Peritonealdialyse

angewandt und bei einem Patienten bestand der dringende Bedarf einer

Shuntanlage, da eine plötzliche Niereninsuffizienz eingetreten war (Abb. 2).

In Fällen der Hämodialyse waren die Katheter Sheldon und Tesio verwendet

worden.

14

3.4 Anästhesieverfahren und Operation

Der operative Eingriff wurde hauptsächlich in Intubationsnarkose (85,7%)

durchgeführt. In wenigen Fällen kam eine Larynxmaske zum Einsatz. Eine

Oberarmblutleere wurde bei 13 Patienten (38,2%) angelegt, bei 21 Patienten

(61,8%) wurde auf diese Maßnahme verzichtet. Sechs Kinder (17,6%)

wurden systemisch heparinisiert, sieben (20,6%) bekamen lokal Heparin und

21 Patienten (61,8%) wurden weder systemisch noch lokal heparinisiert.

Bei der Analyse der Beziehung zwischen Heparin-Einsatz und

Verschlussrate fällt auf, dass es in allen fünf Fällen, in denen Heparin lokal

angewendet worden war, zu keinem Verschluss kam. Ist auf den lokalen

Einsatz von Heparin verzichtet worden, kam es in sieben Fällen (36,8%) zu

einem Verschluss. In zwölf Fällen (63,2%) blieb dieser aus. Auch wenn der

Chi-Quadrat-Test nach Pearson mit einer Signifikanz von 0,074, also p >

0,05 ausfällt, ist ein Trend nicht ganz von der Hand zu weisen.

Das Vasodilatans Papaverin wurde 16 Patienten (47,1%) verabreicht, 18

Patienten (52,9%) wurden nicht mit diesem Medikament behandelt.

15

3.5 Lokalisation der Fistel und Shuntmaterial

Die Operationsseite befand sich zu 93,8 Prozent (30 Kinder) links, da bei der

Shuntanlage vorrangig der nicht-dominante Arm verwendet worden war und

die meisten Kinder Rechtshänder waren. Zu 68,8 Prozent (22 Patienten)

befand sich der Shunt am Handgelenk. In den restlichen Fällen erfolgte die

Anlage am Unterarm. Betrachtet man die Patency und Durchgangszeit

getrennt nach Lokalisation der arterio-venösen Anastomose am Unterarm

sowie am Handgelenk ergibt sich folgendes Bild:

Die Patency der Unterarmfistel war in den ersten drei Jahren größer als

diejenige der Fistel am Handgelenk. Jedoch weist der Cimino-Shunt eine

insgesamt längere Laufzeit auf als der Shunt am Unterarm.

Dementsprechend reicht die Durchgangsdauer der Fistel am Handgelenk

von null bis 174 Monaten, der Mittelwert liegt bei der primären Patency bei

28,8 Monaten und sekundär bei 36,9 Monaten. Die arterio-venöse

Shuntverbindung am Unterarm weist jedoch nur einen Bereich von null bis 77

Monaten auf. Hier liegt der Mittelwert primär bei 26 Monaten und der

Mittelwert der sekundären Durchgängigkeit beträgt 27,7 Monate.

Bis auf zwei Ausnahmen (einmal Arteria brachialis, einmal Arteria ulnaris) ist

stets die Arteria radialis als zuführendes Gefäß verwendet worden. Als

aufnehmendes Gefäß kam stets die Vena cephalica zur Anwendung. Das

Shuntmaterial war bis auf eine Ausnahme, bei welcher eine

Kunststoffprothese aus Poly-Tetra-Fluor-Ethylen, kurz PTFE eingesetzt

worden war, autolog. In 15 Fällen (42,9%) war die Gefäßqualität als „gut“

beschrieben und vier Mal (11,4%) das Urteil „schlechte Gefäßverhältnisse“

erteilt worden. In den verbleibenden 16 Fällen (45,7%) war keine Einteilung

vorgenommen worden.

16

3.6 Shuntverschluss

Wie in Abbildung 3 ersichtlich ist, hatte die überwiegende Mehrheit, genauer

gesagt 23 (65,7%) der Cimino-Fisteln keinen Verschluss zu verzeichnen. Ein

Verschluss trat bei drei Kindern (8,6%) auf.

Jeweils vier Kinder (11,4%) erlitten zwei bzw. drei Verschlüsse. Zu insgesamt

sechs Verschlüssen kam es nur bei einem Kind (2,9%).

Bei zehn Patienten (28,6%) trat ein endgütiger Verschluss der AV-Fistel ein.

Tabelle 1 zeigt, dass es bei sechs Patienten (17,1%) zu einem frühen

Verschluss innerhalb der ersten 30 Tage nach Shuntanlage gekommen ist.

Die Verschlussrate dieses Intervalls beträgt 17,6 Prozent. Steckt man die

Zeitspanne weiter, d.h. von null bis sechs Monaten, sind insgesamt elf

Verschlüsse zu erkennen. Die Verschlussrate liegt demnach bei 33,3 Prozent

und ist die höchste aller halbjährigen Zeitintervalle.

Betrachtet man Tabelle 1 genauer, ist ersichtlich, dass in allen folgenden

Intervallen nur null bis zwei Verschlüsse aufgetreten sind. Die Verschlussrate

17

divergiert von null bis 11,4 Prozent und bleibt somit stets unter den Werten

des ein- und sechsmonatigen Zeitraums.

Stellt man einen Vergleich zwischen Tabelle 1 und 2 an, fallen die

gesunkene Anzahl der Verschlüsse und damit geringeren Verschlussraten

des Intervalls auf.

18

Tabelle 1: Überlebenstabelle der primären Durchgängigkeitsraten, unterteilt in Zeitintervalle von zu Beginn 30 Tagen, dann Intervalle von je sechs Monaten

Intervall (Monate)

Anzahl der Fälle zu Beginn des Intervalls

Anzahl der Verschlüsse

Ausscheidende Fälle (offen bzw. lost)

Verschlussrate des Intervalls

Durchgängigkeit

Standardfehler

0 bis 1

35

6

2

0,176

82,0 %

6,7 %

0 bis 6 35 11 4 0,333 66,2 % 8,3 % 6 bis 12 20 1 1 0,051 62,9 % 8,5 % 12 bis 18 18 2 1 0,114 55,7 % 9,0 % 18 bis 24 15 1 2 0,071 51,4 % 9,2 % 24 bis 30 12 1 0 0,083 47,1 % 9,4 % 30 bis 36 11 0 1 0,000 47,1 % 9,4 % 36 bis 42 10 0 0 0,000 47,1 % 9,4 % 42 bis 48 10 1 1 0,105 41,9 % 9,7 % 48 bis 54 8 0 0 0,000 41,9 % 9,7 % 54 bis 60 8 0 2 0,000 41,9 % 9,7 % 60 bis 66 6 0 1 0,000 41,9 % 9,7 % 66 bis 72 5 0 1 0,000 41,9 % 9,7 % 72 bis 78 4 0 3 0,000 41,9 % 9,7 % 78 bis 175 1 0 1 0,000 41,9 % 9,7 %

Intervall (Monate)

Anzahl der Fälle zu Beginn des Intervalls

Anzahl der Verschlüsse

Ausscheidende Fälle (offen bzw. lost)

Verschlussrate des Intervalls

Durchgängigkeit

Standardfehler

19

Tabelle 2: Überlebenstabelle der sekundären Durchgängigkeitsraten, unterteilt in Zeitintervalle von zu Beginn 30 Tagen, dann Intervalle von je sechs Monaten

Intervall (Monate)

Anzahl der Fälle zu Beginn des Intervalls

Anzahl der Verschlüsse

Ausscheidende Fälle (offen bzw. lost)

Verschlussrate des Intervalls

Durchgängigkeit

Standardfehler

0 bis 1

35

4

2

0,118

88,0 %

5,6 %

0 bis 6 35 7 4 0,212 78,5 % 7,2 % 6 bis 12 24 1 0 0,042 75,2 % 7,6 % 12 bis 18 23 1 4 0,048 71,4 % 8,1 % 18 bis 24 18 0 2 0,000 71,4 % 8,1 % 24 bis 30 16 1 0 0,062 67,0 % 8,8 % 30 bis 36 15 0 2 0,000 67,0 % 8,8 % 36 bis 42 13 1 0 0,067 61,8 % 9,5 % 42 bis 48 12 1 1 0,087 56,2 % 10,1 % 48 bis 54 10 0 0 0,000 56,2 % 10,1 % 54 bis 60 10 0 3 0,000 56,2 % 10,1 % 60 bis 66 7 0 1 0,000 56,2 % 10,1 % 66 bis 72 6 0 1 0,000 56,2 % 10,1 % 72 bis 78 5 0 3 0,000 56,2 % 10,1 % 78 bis 84 2 0 1 0,000 56,2 % 10,1 % 84 bis 175 1 0 1 0,000 56,2 % 10,1 %

20

So sind innerhalb der ersten 30 Tage nach Shuntanlage vier Verschlüsse

aufgetreten. Die Verschlussrate liegt somit bei 11,8 Prozent für den ersten

postoperativen Monat. Im ersten halben Jahr ist es zu sieben Verschlüssen

mit einer Fehlerrate von 21,2 Prozent gekommen. In allen weiteren

Zeitintervallen ist kein oder ein Verschluss aufgetreten, die Verschlussrate

liegt zwischen null und maximal 8,7 Prozent. Die positiveren Zahlen erklären

sich durch die Tatsache, dass in die Auflistung der sekundären

Durchgängigkeitsraten die bereits korrigierten fehlerhaften Shunts als

durchgängige Fisteln integriert worden sind.

3.7 Operative Korrekturen

Keine operativen Korrekturen waren nötig bei 21 Patienten (60%). Bei jeweils

vier Patienten (11,4%) musste der Cimino-Shunt ein-, zwei- bzw. dreimal

korrigiert werden. Vier bzw. sechs Korrekturen wurden bei je einem Patienten

(2,9%) vorgenommen (Abb. 4).

21

3.8 Art der ersten Korrektur

Untersucht man die Art der ersten Korrektur, ergeben sich folgende Zahlen:

21 Patienten (60%) hatten keine Korrektur zu durchlaufen. Bei fünf Patienten

(14,3%) war eine Neuanlage der Anastomose erforderlich. Eine

Thrombektomie ohne Korrektur wurde bei vier Kindern (11,4%) durchgeführt.

Des Weiteren kam es bei drei Patienten (8,6%) zu einer Thrombektomie mit

Neuanlage und bei zwei Patienten (5,7%) war eine Stenosenkorrektur von

Nöten (Abb. 5).

3.9 Primäre Durchgängigkeit

Die primäre Durchgängigkeit ist definiert als die Zeitspanne eines Shunt-

Durchflusses ohne Korrektur [9]. Die sekundäre Durchgängigkeit bezeichnet

somit den Zeitraum, in dem der Fluss durch die arterio-venöse Fistel mit Hilfe

von Korrekturen aufrechterhalten worden ist. Diese Korrekturen beinhalten

nichtoperative Thrombolysen, Shuntraffungen, Thrombektomien,

Stenosenkorrekturen und Shuntrevisionen.

22

Die komplette Neuanlage der Anastomose jedoch resultiert in einem Ende

der sekundären Durchgängigkeit.

Die Auswertungen ergeben eine primäre Durchgängigkeitsrate von 62,9%,

51,4%, 47,1%, 41,9% und gleich bleibend 41,9 Prozent nach einem, zwei,

drei, vier und fünf Jahren. Der Standardfehler befindet sich im Bereich

zwischen 8,5 und 9,7 Prozent (Abb. 6). Bei der Betrachtung der Kaplan-

Meier-Kurve in Abbildung 6 ist ein deutlicher Kurvenabfall während der

ersten sechs Monate nach Shuntanlage augenscheinlich. Nach diesem

ersten Halbjahr verflacht sich die Kurve zunehmend und erreicht schließlich

einen nahezu horizontalen Verlauf. Auch Tabelle 1 führt den anfänglich

steilen Abfall der Patency vor Augen.

So fällt die Durchgängigkeit im ersten postoperativen Monat auf 82,0 Prozent

ab. Im ersten halbjährlichen Intervall fällt die Durchgangsquote um etwa ein

Drittel auf 66,2 Prozent. In den darauf folgenden Zeiträumen fällt die Patency

nur noch jeweils um vier bis sieben Prozent auf 62,9, 55,7, 51,4 und 47,1

Prozent nach zwölf, 18, 24 und 30 Monaten.

23

3.10 Sekundäre Durchgängigkeit

Die Untersuchung der Kaplan-Meier-Kurve der sekundären Patency (Abb. 7)

ergibt einen flacheren Kurvenabfall. Dies erklärt sich dadurch, dass bei der

sekundären Durchgängigkeit die korrigierten Shunts wieder als offen

gewertet werden, sofern keine komplette Neuanlage der Anastomose

durchgeführt worden ist. Dennoch ist auch hier die Senkung der

Durchgängigkeit innerhalb der ersten postoperativen sechs Monate stärker

als in den folgenden halbjährlichen Intervallen. Ein diesem Eindruck Folge

leistendes Ergebnis gewährt Tabelle 2. Innerhalb der ersten 30 Tage nach

Fistelanlage sinkt die Patency auf 88,0 Prozent. Im ersten postoperativen

Halbjahr sinkt die Durchgängigkeit hier jedoch nicht um ein Drittel, sondern

lediglich um ungefähr ein Fünftel auf 78,5 Prozent. Dann fällt die Quote um

drei und vier Prozent nach zwölf und 24 Monaten.

Somit ergeben sich für die sekundäre Durchgängigkeitsrate folgende Quoten:

75,2%, 71,4%, 67,0%, 56,2% und unverändert 56,2% nach einem, zwei, drei,

vier und fünf Jahren. Der Standardfehler liegt diesmal zwischen 7,6 und 10,1

Prozent.

24

3.11 Primäre und sekundäre Durchgangszeit

Die primäre Patency erstreckt sich von null bis zu 174 Monaten, d. h. ein

Cimino-Shunt hat eine auffällig lange Laufzeit von 14,5 Jahren. Die mittlere

Durchgängigkeit beträgt 27,6 Monate (Abb. 8).

Abbildung 9 zeigt auf, dass bei der sekundären Durchgängigkeit der

Mittelwert bei 33,1 Monaten liegt und damit höher ist.

25

3.11 Transplantationsstatus

Von 35 Patienten bekamen 16 Kinder (45,7%) erfolgreich eine Spenderniere

transplantiert. 19 Patienten (54,3%) wurden oder konnten nicht transplantiert

werden.

Betrachtet man nun sowohl die primäre als auch die sekundäre Patency nur

bis zum Zeitpunkt einer eventuell stattfindenden Nierentransplantation,

ergeben sich deutlich andere Zahlen und Ergebnisse (Abb. 10, Abb. 11):

Die primäre 1-, 2-, 3- und 4-Jahresdurchgängigkeit liegt bei 64,9%, 50,9%,

50,9% und 40,7 Prozent. Der Standardfehler liegt einschließlich bis zum

dritten Jahr bei 10,0%, im vierten Jahr steigt er auf 12,1%.

Die Spanne der primären Durchgangszeit erstreckt sich von 0-77 Monaten,

der Mittelwert liegt bei 19 Monaten.

26

Die sekundäre Durchgängigkeit liegt nach einem Jahr bei 77,6 Prozent. Nach

einem weiteren Jahr sinkt sie auf 72,8 Prozent. Im dritten Jahr liegt sie immer

noch bei 72,8 Prozent. Nach vier Jahren sind noch 51,8 Prozent der Cimino-

Fisteln offen (Standardfehler 1.-3. Jahr: 7,6-8,4%, 4. Jahr: 14,4%).

Erneut liegt die Durchgangszeit zwischen null und 77 Monaten. Der

Mittelwert beträgt nun 22 Monate.

Im Vergleich mit den Resultaten ohne Berücksichtigung der

Nierentransplantation fällt auf, dass die Zahlen im ersten bis dritten Jahr

sowohl bei primärer als auch bei sekundärer Patency besser sind und dann

im vierten Jahr unter das Niveau der ersten Berechnung absinken.

Bei einer nach Geschlecht getrennten Untersuchung der Durchgängigkeit

ergeben sich aufgrund der geringen Fallzahl und dem daraus resultierendem

Standardfehler größer zehn ab einer Beobachtungszeit von vier Monaten

keine verwertbaren Ergebnisse. Es fällt jedoch der Trend auf, dass

männliche Patienten eine leicht bessere Patency haben. So kam es

innerhalb der ersten drei Monate nach Shuntanlage bei den Mädchen zu fünf

27

Verschlüssen, während bei den männlichen Patienten nur drei Verschlüsse

in diesem Zeitraum zu verzeichnen waren (Standardfehler 9,8).

Ähnlich verhält es sich bei der nach Transplantationsstatus aufgeteilten

Betrachtung der Durchgängigkeit. Auch hier ist der Standardfehler schon

nach wenigen Monaten größer zehn, womit die Aussagekraft nicht mehr

gewährleistet ist. Dennoch lässt sich aus dem Kurvenverlauf eine leicht

bessere Durchgängigkeit bei den Patienten mit einer transplantierten Niere

erkennen. Dies ist erklärlich damit, dass der Shunt bei einem transplantierten

Kind nicht mehr in dem Maße oder gar nicht mehr zur Dialyse herangezogen

wird als bei einem Kind, das auf die Hämodialyse angewiesen ist. Somit wird

der Shunt des Patienten, der eine Niere erhalten hat, größtenteils geschont.

28

4 Diskussion

4.1 Arten der Dialyse

In der vorliegenden Untersuchung ist die Mehrheit der Patienten durch

Hämodialyse behandelt worden. Die Peritonealdialyse war nur in wenigen

Fällen von Bedeutung (siehe 3.3).

Kovalski et al. führen jedoch an, dass die Hämodialyse bei Kindern mit einer

terminalen Niereninsuffizienz trotz der erheblichen technischen

Verbesserungen immer noch mit einer wesentlichen Morbidität und Mortalität

sei. Die Hauptkomplikationen welche eine maßgebliche Morbidität

verursachen würden, seien während der Dialyse auftretende

Kreislaufinstabilität, Hyperkaliämie, Koagulation im Dialysegerät, Anämie,

Bluthochdruck, unzureichender Flüssigkeitsersatz und wiederholte

Krankenhausaufenthalte [12].

Dennoch ist die Hämodialyse aus den bereits erwähnten Gründen allen

anderen Methoden der Blutreinigung vorzuziehen (siehe 1.1).

4.2 Oberarmblutsperre

Laut Bourquelot und Bagolan et al. verbesserte sich die Patency nach der

Anlage einer Oberarm-Blutsperre zur präventiven Hämostase. Die Blutsperre

reduzierte sowohl die durch arterielle Dissektion ausgelösten Spasmen als

auch die Operationsdauer [2, 5].

Bei der Mehrheit der operierten Kinder dieser Serie jedoch ist keine Blutleere

ab dem Oberarm erzeugt worden (siehe 3.4). Es ließ sich auch kein

signifikanter Zusammenhang zwischen dem Anlegen eines Stauschlauches

und der Verschlusshäufigkeit herstellen.

4.3 Heparinisierung

Der Vorteil einer Heparinisierung ist in einem geringeren Risiko eines

Verschlusses zu sehen, während der Nachteil aus einer höheren

29

Blutungsneigung, d. h. der Gefahr einer Nachblutung bzw. eines

postoperativen Hämatoms besteht. Das Hämatom kann die

Punktionsmöglichkeiten verschlechtern und zu einer extraluminalen

Kompression führen. Dies würde wiederum einen Verschluss nach sich

ziehen.

Wie in Kapitel 3.4 bereits dargestellt, lässt sich bei einem lokalen Einsatz von

Heparin ein positiver Einfluss auf die Verschlusshäufigkeit annehmen.

4.4 Reihenfolge der Lokalisation der Fistel

Der Großteil des Patientenkollektivs hat eine AV-Fistel am Handgelenk

erhalten. Ausschließlich in Fällen, in denen die Gefäße am Handgelenk zu

klein bzw. nicht sichtbar waren oder bereits ein Shunt an dieser Stelle

angelegt worden und nach einem endgültigen Verschluss die

Proximalverlagerung nötig gewesen war, ist eine arterio-venöse Anastomose

am Unterarm erschaffen worden. Diese Herangehensweise entspricht den

gängigen Richtlinien, zunächst mit distal gelegenen Gefäßen zu beginnen,

auch wenn diese dementsprechend geringere Durchmesser besitzen.

Auch Lumsden und Haricharan weisen darauf hin, dass der Ausfall der

Oberarm-Fistel zu einem Verlust dieser Extremität für zukünftige

Dialysezugänge führen kann. Infolgedessen empfehlen sie klar das „distal

vor proximal“-Dogma. Bei der Realisation dieser Leitlinie wird als erste

Option die Anlage einer Brescia-Cimino-Fistel am Handgelenk gewählt. Ist

dies nicht durchführbar, folgt die Möglichkeit einer cephalen Shuntanlage am

Unterarm, bevor man fortfährt mit der Erstellung einer brachio-cephalen

Anastomose über dem Ellbogen und der Basilica-Transposition [10, 15].

4.5 Früher Verschluss

Bei der Analysierung der Kaplan-Meier-Kurven der primären und sekundären

Patency fällt der steile Abfall der Kurven zu Beginn der Laufzeit auf (Abb. 6,

7). Auch in den Überlebenstabellen wird die deutliche Senkung auf eine

Patency von 82,0 Prozent im ersten postoperativen Monat bzw. auf 66,2

30

Prozent im ersten halben Jahr nach der Fistelanlage ersichtlich (Tab. 1, 2).

Der Funktionsausfall einer arterio-venösen Fistel innerhalb eines Monats

nach ihrer Erstellung wird von Puskar et al. als früher Shuntverschluss

betrachtet und nach dieser Zeitspanne als später Verschluss [18].

Die primäre Patency ist manchmal schwer aufrecht zu erhalten, da Cimino-

Shunts eine hohe frühe Verschlussrate unter 30 Tagen zeigen. Diese

Fehlschläge können erklärt werden durch Gerinnungsstörungen, einen

schlechten Zustand der Arterie, eine unzureichende Größe der Vene bzw.

einen unzureichenden venösen Abfluss und ein zu starkes Anziehen der

Nähte an der Anastomose.

Ist der Shunt einmal etabliert und wird erfolgreich für die Dialyse verwendet,

ist ein spätes Scheitern nach mehr als 30 Tagen selten und ist in den

meisten Fällen das Ergebnis einer Thrombose. Die Thrombose wiederum ist

die Folge einer Stenose im arteriellen bzw. venösen Teil der Anastomose

oder innerhalb der Anschlussstelle selbst [2, 17].

Das Auftreten von Gefäßverengungen nach der Erstellung einer arterio-

venösen Fistel ist ein wichtiges klinisches Problem in der pädiatrischen

Patientenschaft. Laut der von Lahoche und Mitarbeitern 1997 publizierten

Untersuchung entwickelten sich in 25 Prozent der Brescia-Cimino-Fisteln

Stenosen. Jedoch konnte die Mehrheit der Engstellen erfolgreich durch

perkutane Angioplastie behandelt werden [14].

4.6 Vergleich der Patency mit anderen Serien

Bevor man mit der Gegenüberstellung der publizierten Datensätze beginnt,

ist die Anmerkung zu machen, dass die Daten über Durchgängigkeitsraten

von AV-Fisteln bei Kindern begrenzt sind und sich die Fallzahlen der

Analysen oft sehr gering halten [10].

Tabelle 3 gibt eine Übersicht über die Durchgangsquoten anderer Serien:

Stellt man zunächst den Vergleich dieser Auswertung mit Serien bei

erwachsenen Patienten an, so ist die primäre Patency von 62,9 Prozent nach

einem Jahr geringer als die schlicht als Patency bezeichneten

Durchgängigkeitsquoten von 72 bis 76 Prozent in anderen Serien [3, 9, 16].

31

Autor

Jahr der

Veröffentlichung

Erwachsene bzw. Kinder

Fallzahl

Art der Fistel

1-J.

2-J.

3-J.

4-J.

5-J.

Sek.1-J.

Sek.2-J.

Sek.3-J.

Bender [3] 1994 E 56 Cimino 76 65 Burger [7] 1995 E 407 Cimino 79 68 59

Erkut [9] 2006 E 298 Cimino 74 64 50 34 4 Nazzal [16] 1990 E 85 Cimino 72 Shemesh [21] 2003 E 73 Cimino 82 99 Applebaum [1] 1980 K 23 PTFE-Graft 88 Applebaum [1] 1980 K 22 Xenograft (Rind) 36 Haricharan [10] 2008 K 12 brachio-basil. 66 Karabay [11] 2004 K 30 brachio-basil. 93

Tannuri [22] 2005 K 4 brachio-basil. 75 Haricharan [10] 2008 K 6 brachio-ceph. 83 Tannuri [22] 2005 K 6 brachio-ceph. 83 Bagolan [2] 1998 K 80 Cimino 64 Bourquelot [6] 2003 K 338 Cimino 85 60 Sanabia [19] 1993 K 60 Cimino 79 75 70 Tannuri [22] 2005 K 21 Cimino 81

Tabelle 3: Übersicht über Durchgangsraten anderer Serien. Auflistung des Veröffentlichungsjahres, der Einteilung in erwachsene und pädiatrische Patienten, der Fallzahl, Art der Fistel und 1-Jahres-, 2-, 3-, 4- und 5-Jahres-Durchgängigkeitsraten und sekundäre 1-, 2- und 3- Jahresdurchgangsquoten in Prozent. Die rot hervorgehobenen Zahlen sind eindeutig als primäre Patency angegeben worden. Die grün markierte Zahl ist als assistierte primäre Patency deklariert worden.

32

Die von Shemesh et al. angegebenen 82 Prozent sind als assistierte primäre

Patency deklariert worden und sind dadurch für einen direkten Vergleich

ungeeignet [21].

Unter der assistierten Patency versteht man die Durchgängigkeit, die durch

nichtoperative Maßnahmen, wie z. B. eine stationäre Thrombolyse-Therapie,

aufrechterhalten wird. Sie ist von der Komparabilität demzufolge zwischen

der primären und der sekundären Patency einzuordnen.

Durch die ungenaue Verwendung des Begriffs „patency“ in der englischen

Fachliteratur ist nicht exakt ersichtlich, ob hiermit ein korrigierter oder

unkorrigierter Durchfluss der Fistelanlagen beschrieben wird. Stellt man zum

Beispiel rein hypothetisch den Vergleich von sekundärer Patency dieser

Untersuchung mit der Patency anderer Serien an, ergibt sich ein neues Bild.

So liegt die sekundäre Durchgängigkeitsrate dieser Auswertung zwar im

ersten Jahr unter der von Bender et al. erzielten (75,2 contra 76 Prozent), im

dritten Jahr jedoch verhält es sich umgekehrt (71,4 contra 64 Prozent) [3].

Ebenso läge dann die Patency der vorliegenden Untersuchung über

derjenigen im ersten Jahr von Nazzal (72 Prozent) und durchgehend im

ersten, zweiten, dritten, vierten und fünften Jahr über derjenigen von Erkut

(74%, 64%, 50%, 34% und 4 Prozent) [9, 16].

Eine sekundäre 1- Jahresdurchgängigkeit von 99 Prozent bei einer Fallzahl

von 73, wie sie von Shemesh und Mitarbeitern veröffentlicht wurde, ist nach

Erstellung dieser Auswertung mit Vorsicht zu werten [21].

Burger et al. geben klar eine sekundäre 1-, 2- und 3- Jahresdurchgängigkeit

von 79%, 68% und 59 Prozent an. Somit liegt die sekundäre Durchgängigkeit

dieser Analyse im ersten Jahr mit 75,2 Prozent unter derjenigen von Burger.

Im zweiten und dritten Jahr der Beobachtung jedoch ist die Durchgängigkeit

mit 71,4 und 67 Prozent größer als die Serie von Burger [7].

Schlussendlich darf bei einem Vergleich jeglicher Zahlen allerdings nicht

außer Acht gelassen werden, dass die Gefäße bei Erwachsen einen deutlich

größeren Durchmesser besitzen als bei Kindern und Jugendlichen.

Fährt man mit dem Vergleich dieser Serie mit den Analysen anderer Autoren

fort, die sich mit pädiatrischen Patienten auseinandersetzen, ergeben sich

folgende Zahlen:

33

Die primäre Patency dieser Serie liegt mit 62,9 Prozent unter den zwischen

75 und 93 Prozent angesiedelten Ergebnissen der Literatur [1, 11, 19, 22].

Hier gilt es, die in den überwiegenden Veröffentlichungen kleineren

Fallzahlen zwischen vier und 30 Patienten zu berücksichtigen. Erneut wurde

häufig nicht zwischen primärer und sekundärer Patency unterschieden. Auch

ist es von Bedeutung, dass in über der Hälfte der Serien nicht die Arteria

radialis und die Vena cephalica zur Anastomosen-Anlage verwendet worden

sind. So sind aus der Arteria brachialis und den Venae basilica et cephalica

brachio-basiläre und brachio-cephale Fisteln geschaffen worden, welche von

Natur aus einen größeren Durchmesser aufweisen.

Mit der Anlage von 22 Fremdtransplantaten aus Rindergefäßen erzielten

Appelbaum und Mitarbeiter im Jahre 1980 mit einer 2-Jahresdurchgängigkeit

von 36 Prozent noch deutlich schlechtere Ergebnisse als die vorliegende

Untersuchung [1].

4.7 Durchgängigkeit bis zur Nierentransplantation

Ein weiterer Punkt, der bei der Einordnung der Zahlen zu berücksichtigen ist,

ist die Tatsache, ob die Durchgängigkeit der Fisteln nur bis zu einer eventuell

durchgeführten Nierentransplantation oder über diesen Zeitpunkt hinaus

untersucht worden ist.

Nimmt man die Zahlen, welche die Durchgängigkeit der Fisteln im Falle einer

Transplantation ausschließlich bis zu jener berücksichtigen, ist die sekundäre

Patency von 77,6 und 72,8 Prozent nach einem Jahr und nach zwei Jahren

mit den Daten von Sanabia et al. von 79 und 75 Prozent vergleichbar [19].

4.8 Kostenfaktor

Auch der Aspekt der entstehenden Kosten sollte bei einer Abwägung der

Vor- und Nachteile der Cimino-Fistel nicht unbeachtet gelassen werden. Der

Einsatz von arterio-venösen Fisteln gewährt Patienten einen Gewinn an

Lebensqualität und bringt zudem Kosteneinsparungen mit sich. Auf lange

Sicht werden die Kosten als Ergebnis der sinkenden Mortalität durch

Gebrauch von AV-Fisteln an Stelle von PTFE-Transplantaten oder Kathetern

34

steigen. Für die amerikanische Krankenversicherung Medicare zum Beispiel

hat laut Schon et al. die Umstellung auf mehr Shuntanlagen den Anstieg der

jährlichen Kosten um 40.000 Dollar pro gewonnenes Lebensjahr zur Folge

[20].

Dennoch erscheint dies als annehmbarer Preis, sofern es überhaupt möglich

ist, das Gut Leben mit Geld zu bemessen.

4.9 Die Cimino-Fistel als Shunt der ersten Wahl

In der folgenden Untersuchung wurden die Patienten stets mit einem Cimino-

Shunt versorgt, in der Annahme, dass diese Art der Anastomose dem

zentralen Venenkatheter (ZVK) überlegen ist. Auch Chand und Valentini

präferieren die Cimino-Fistel und verdeutlichen diese Entscheidung mit

einem Beispiel: Wenn ein sechsjähriges Kind eine Blutwäsche durch einen

ZVK erhält und dieser stenosiert, muss er in einem anderen zentralen Gefäß

angelegt werden. Nimmt man an, dass dieses Kind mit sieben Jahren eine

Niere transplantiert bekommt und dieses fremde Organ im Alter von 27

Jahren verliert, wird es auf eine Hämodialyse angewiesen sein. Aufgrund der

vorausgegangenen Gefäßschädigung hat dieser nun erwachsene Patient

eingeschränkte Möglichkeiten für einen erneut anzulegenden Dialysezugang.

Um diese Situation zu vermeiden, müssen Nephrologen und Gefäßchirurgen

mit der Notwendigkeit einer unter Umständen lebenslangen Hämodialyse

sogar bei kleinen Kindern rechnen [8].

Diese Meinung vertreten auch Bagolan et al. Ihrer Ansicht nach erfüllt die

arterio-venöse Fistel von Brescia und Cimino nahezu alle Kriterien eines

optimalen Zuganges für die chronische Hämodialyse, wie zum Beispiel

Durchgängigkeit auf lange Zeit, niedrige Komplikationsraten und die

Berücksichtigung morphologischer Gefäßeigenschaften. Alternative Arten der

Dialyse mit Hilfe von externen Shunts und Gefäßtransplantaten können nicht

einfach bei pädiatrischen Patienten angewandt werden. Darüber hinaus sind

diese Methoden verantwortlich für eine höhere Komplikationsrate [2].

35

So lässt sich schließlich festhalten, dass die radio-cephale Shuntanlage bei

Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz trotz der Miniaturausmaße von

Arterie und Vene das am besten geeignete Vorgehen ist, um die Zeitspanne

vor einer Nierentransplantation zu überbrücken.

36

5 Schlussfolgerungen

Die Durchgängigkeit der Cimino-Fisteln war weder beeinflusst von Gewicht

noch Alter. Diese Feststellung deutet darauf hin, dass der Cimino-Shunt

ohne negative Folgen für die Patency auch bei sehr jungen Patienten

angelegt werden kann.

Die Patency dieser Serie ist vergleichbar mit jenen, die sowohl bei

Erwachsenen als auch bei Kindern von anderen Autoren berichtet wurden.

Somit legen die Ergebnisse dieser Untersuchung nahe, dass der Cimino-

Shunt bei Kindern eine zufrieden stellende Methode für die Bereitstellung

eines Dialysezugangs bei Kindern ist.

37

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for chronic hemodialysis in children: technical details and refinements.

Clinics 60:37-40

40

7 Danksagungen

Herrn Prof. Dr. W. Lang gilt mein Dank für die stets zielorientierten

Hilfestellungen und Anregungen.

Frau Kristina Wolf möchte ich für ihre Hilfsbereitschaft bei der Beschaffung

von Akten und der komplikationslosen Vermittlung von Terminen danken.

Bei Frau PD Dr. med. Susanne Merkel bedanke ich mich für die Einweisung

in das Statistikprogramm SPSS.

Auch den Schwestern und Pflegern der Dialysestation der Kinderklinik, die

mir bei der Aktensuche geholfen haben, möchte ich meinen Dank

aussprechen.

Besonderer Dank geht an meine Mutter Gertrud Weigand, die meine

medizinische Ausbildung zu jeder Zeit finanziell und emotional unterstützt

hat.