Ultraschall aus der Praxis - für die Praxis

Diagnose und Differentialdiagnose pathologischer Organ- und Gefäßveränderungen

Sonographie - Doppler - Endosono­graphie - Transkutane Peritoneal-Kontakt-Sonographie

Herausgegeben von W . Zimmermann und N . Frank München

mit Beiträgen von H . Arbogast, M . Boron, G. Brehm, B. Eibl-Eibesfeldt, N . Frank, Ch. Fuchs, T h . Fuchs, B. Grießhammer, P. Holzapfel, C. Rock, K. Ross, Τ. Schramm, F.A. Spengel, A . Wenk, B. Zimmer­mann und W . Zimmermann

und einem Geleitwort von H . Hege, München

DUSTRI-VERLAG DR. KARL FEISTLE MÜNCHEN-DEISENHOFEN

Inhalt G e l e i t w o r t V A u t o r e n I X V o r w o r t X I

Hämangiom der Leber - diagnostische Möglich­keiten der Sonographie i m Vergleich zu anderen bi ldgebenden Verfahren 1 Christine Fuchs

Systemerkrankungen der Leber u n d der M i l z . Diagnose und Differentialdiagnose 11 G. Brehm

Differentialdiagnose benigner u n d maligner lokalisierter Prozesse der N i e r e 24 P. Holzapfel

Doppelseitiges N i e r e n k a r z i n o m . Ultraschalldiagnostik (Kasuist ik) 42 B. Zimmermann und H. Schwalb

Ultraschallgezielte Fe innadelpunkt ion -diagnostischer Stellenwert 53 B. Grießhammer

Transkutane Peri toneal-Kontakt-Sonographie . . . . 66 K. Ross

Fallstricke in der Sonographie 71 N. Frank

Sonographie bei pleuralen u n d pulmonalen Erkrankungen 87 Th. Fuchs

Tumoröse Veränderungen i m Pleuraraum i m U l t r a ­schallbild bei Neurof ibromatose (Kasuistik) 103 M. Boron, Μ. Burzynska-Makuch und M. Grzegorzewski

Diagnost ik lokalisierter intrapulmonaler u n d mediastinaler Veränderungen m i t der Endosonde 113 W. Zimmermann

V I I

D i e Wer t igke i t der Sonographie in der Diagnost ik der Gallenblase u n d des galleabführenden Systems für die I n d i k a t i o n zur laparoskopischen Cholezystektomie 129 B. Eibl-Eibesfeldt, U. Blahs, C Rock und K.-J. Pfeifer

Das pathologische Kokardenphänomen. Transkutane Sonographie 141 Tb. Fuchs

Das akute A b d o m e n : Ultraschal ldiagnost ik 163 C. Rock, B. Eibl-Eibesfeldt und K.J. Pfeifer

T u m o r ö s e Veränderungen i m Bereich der Leber. Das hepatozeriuläre K a r z i n o m -kasuistische Vors te l lung 187 P. Holzapfel

D i e Diagnost ik der akuten Phlebothrombose m i t der Sonographie. Eine Al ternat ive zur Phlebographie u n d Duplex-Sonographie? 207 H. Arbogast

Farbdoppleruntersuchung der extrakraniellen Gefäße u n d deren Stellenwert für die I n d i k a t i o n zur Gefäßoperation 221 F.A. Spengel und B. Steckmeier

Aneurysmatische Veränderungen i m Bereich des arteriellen Gefäßsystems 233 A. Wenk

Gynäkologische Erkrankungen . Diagnostische Möglichkeiten i m Rahmen der abdominel len Sonographie 255 T. Schramm

Phäochromozytom - Stellenwert der Ultraschalldiagnostik 272 A. Wenk

Lokalisationsdiagnostik bei endokr inen Pankreastumoren 290 B. Grießhammer

V I I I

Die Diagnostik der akuten Phlebothrombose mit der Sonographie Eine Alternative zur Phlebographie und Duplex-Sonographie?

H . ARBOGAST

Einlei tung

Die D i a g n o s t i k der t iefen Bein-Becken-Venen­thrombose ist d u r c h eine Reihe v o n Problemen gekenn­zeichnet: Einerseits forder t sie d u r c h ihre akute Bedro­h u n g des Patienten d u r c h die Lungenembolie u n d chro­nische Gefährdung d u r c h ein postthrombotisches Syn­d r o m eine - meist i m kl inischen A l l t a g nicht gewährlei­stete - große A u f m e r k s a m k e i t , andererseits sind die kl inischen S y m p t o m e äußerst diskret oder unspezi­f isch. Häufig verläuft sie k l in isch unbemerkt u n d w i r d erst durch die n icht selten tödliche Lungenembolie dia­gnostiziert . Bei fehlender oder nur diskreter klinischer S y m p t o m a t i k ist die Schwelle zur I n d i k a t i o n einer i n ­vasiven diagnostischen Maßnahme, wie der Phlebogra­phie, hoch: Daher erklärt sich die spezielle Problematik der tiefen Bein-Becken-Venenthrombose i n bezug auf die N o t w e n d i g k e i t einer p r o f u n d e n Diagnost ik bei möglichst geringer Invasivität. Dies bedeutet, daß die verwendete M e t h o d e nach Möglichkeit keiner Strah­lenbelastung, keiner belastenden invasiven Punkt ions ­maßnahmen oder zeitaufwendige Untersuchungstech­niken bedarf. Sonographische Verfahren bieten größ­tenteils oben genannte Vortei le an.

Erst in jüngerer Vergangenheit hat die Sonogra­phie einen festen Platz i n der Diagnost ik vaskulärer E r k r a n k u n g e n eingenommen. Bei der Diagnost ik der tiefen Bein-Becken-Venenthrombose w u r d e sie v o r al-

207

lern in F o r m der farbkodier ten Duplex-Sonographie in den letzten Jahren eingesetzt. Aufgabe der vorl iegenden A r b e i t soll es sein, den Stellenwert der Sonographie i m Rahmen der Diagnost ik der tiefen Bein-Becken-Ve-nenthrombose darzulegen. Daneben sollen die eigenen Erfahrungen auf dem Gebiet der farbkodier ten D u ­plex-Sonographie i n der Diagnost ik der tiefen Be in-Becken-Venenthrombose aufgezeigt werden.

Anatomische Grundlagen

D e r Venenabfluß der unteren Extremität ist ge­kennzeichnet d u r c h seine anatomische Variabilität; So beschrieben M a y u n d Nißl 1973 Doppelungen der Ve­na femoralis superior u n d der Vena poplitea i n über 2 0 % der Fälle sowie weitere Var ia t ionen i n geringerer Häufigkeit.

Aus den Fußsohlenvenen (Venae plantares) gehen die Venae tibiales posteriores u n d aus den Venae d o r ­sales pedis die meist unpaarige Vena tibialis anterior hervor. Erstere nehmen die relativ großen Venae solares auf, letztere verläuft ventral entlang der Membrana i n -terossea u n d mündet p r o x i m a l i n die Vena tibialis p o ­sterior ( A b b . l a ) . D i e Fibularvenen verlaufen lateral davon u n d vereinigen sich m i t der Vena tibialis poste­r i o r zur Vena poplitea, die oberflächlich dorsal der Ar ter ie verläuft. N a c h D u r c h q u e r u n g des A d d u k t o r e n -kanals heißt sie Vena femoralis superficialis, dorsome-dial der A r t e r i e verlaufend ( A b b . l b ) . E twa handbreit distal des Leistenbandes n i m m t sie die Vena profunda femoris auf u n d verläuft als Vena femoralis communis medial der Ar ter ie ( A b b . l c ) , das Leistenband uater-querend schließlich als Vena iliaca externa beckenwärts, w o sie, der Beckenhinterwand folgend nach Aufnahme der Vena iliaca interna als Vena iliaca communis sich rechts dorsolateral der A o r t e n b i f u r k a t i o n mit der ge­genseitigen Vene zur Vena cava infer ior vereint. H i e r ­bei unterkreuzt die l inke Vena iliaca communis die rechte A r t e r i a iliaca communis u n d zeigt hierbei eine

208

pulsatile Stenose, die häufig durch einen EndotheLscha-den wandständiges, altes thrombotisches Mater ia l ent­wicke l t , den sogenannten "Venensporn" nach M a y u n d T h u r n e r - die einleuchtendste Ursache für die doppel t höhere Inzidenz linksseitiger Venenthrombosen i m Vergleich zur Gegenseite ( A b b . l d ) .

Sonographische Untersuchungstechnik und Thrombosekriterien

Wichtigstes T h r o m b o s e k r i t e r i u m bei der Diagno­stik der tiefen Bein-Becken-Venenthrombose mittels B-Bi ld-Sonographie ist die K o m p r i m i e r b a r k e i t der u n ­tersuchten Venen (Pr inz ip der Kompressionssonogra-phic) (Abb. 2). Eine offene, nicht thrombosierte Vene läßt sich hierbei i m m e r komple t t kompr imieren , eine (frisch) thrombosierte Vene stellt sich als echoarm u n d nicht k o m p r i m i e r b a r dar. I n einigen Fällen kann ein sogenanntes "Randsaumphänomen" (echofreier Saum u m echoarme S t r u k t u r zentral) nachgewiesen werden. Al tere T h r o m b o s e n zeigen hingegen häufig keine sono­graphische Abgrenzbarke i t mehr und sind vielmehr i n ihrer Echogenität dem umliegenden Gewebe vergleich­bar. Weitere K r i t e r i e n sind nach dem Erstbeschreiber

Abb. 2 Schema des Venensporns.

210

ο

Abb. 3 Kompressionssonographie: die offene Vene ist durch D r u c k

mit dem Schallkopf komprimierbar, die Arterie und die thrombo­

sierte Vene nicht.

Talbot der vermehrte Reflexbesatz des thrombosierten Lumens, die fehlende Kalibervarianz bei Valsalvama-növer u n d die Wei tung des thrombosierten Lumens.

Der konkrete Untersuchungsgang beginnt m i t der Darstel lung der Vena femoralis communis am Leisten­band und ihrer leicht feststellbaren K o m p r i m i e r b a r -keit . D i e Verfolgung nach proximal erlaubt jedoch meist nur eine begrenzte Darstellung der Vena iliaca externa i n ihrem distalen Verlauf. Der Bereich der

211

Beckenvenen bleibt in der Regel ( m i t der Ausnahme extrem schlanker Patienten) der B-Bi ld-Sonographic verborgen u n d erlaubt ledigl ich in Einzelfällen durch die distale D i l a t a t i o n der abhängigen einsehbaren Ve­nenabschnitte die indirekte Diagnose einer Beckenve­nenthrombose.

N a c h kaudal läßt sich die Vena femoralis superf ic i ­alis gut verfolgen u n d bis z u m A d d u k t o r e n k a n a l k o m -pressionssonographisch beurtei len. A m liegenden Pati­enten w i r d n u n die Vena popli tea v o n dorsal dargestellt (hier ist sehr sanftes Vorgehen aufgrund des oberflä­chennahen Verlaufs er forder l ich) . Ihre A u f z w e i g u n g in die Unterschenkelvenen läßt sich meist noch gut dar­stellen. Der technisch anspruchsvollste T e i l der U n t e r ­suchung ist die Darste l lung der Unterschenkelvenen, die n u r bei aufrechter Be inpos i t ion (Füllungsgrad!) möglich ist. (Frisch) thrombosier te Venen zeigen sich jedoch auch am liegenden Patienten als nicht k o m p r i ­mierbare, echoarme Stränge. Daher sollte die Untersu­chung auch i m Unterschenkelbereich am liegenden Pa­tienten erfolgen. H i e r b e i stößt man jedoch auf eine Reihe v o n z.T. erheblichen Problemen: So ist die A b ­grenzung gegenüber echoarmen Muskelsträngen häu­f i g schwierig. Be im (kachektischen) Tumorpatienten, der i n unserem Krankengut m i t ca. 3 0 % aller T h r o m ­bosen vertreten ist, ist die I d e n t i f i k a t i o n der tiefen U n ­terschenkelvenen häufig unmöglich. I m Zweifelsfalle h i l f t der Vergleich m i t der Gegenseite möglicherweise weiter . Daher sollte jede Untersuchung auf Thrombose beidseitig durchgeführt werden .

Vergleich mit der Duplexsonographie

I m Vergleich m i t der reinen B-Bi ld-Sonognphie bietet die Duplex-Sonographie weitere Thrombosekri -terien:

- N e b e n dem K r i t e r i u m der Komprimierbarkei t -nach heutigen Gerätestandards sind die Qual täts-verluste des B-Bildes d u r c h die Duplex-Technolo-

212

gie eher zu vernachlässigen - lassen sich die durch Flowverlangsamung und Erythrozyten-Aggregat -bi ldungen allenfalls diskreten echogenen F l o w -phänomene durch die (ggf. farbkodierte) D u p l e x -Sonographie sehr viel eindeutiger beurteilen. H i e r ­bei zeigt sich ein fehlendes, gegebenenfalls rand­ständig noch vorhandenes Signal i m thrombosier ­ten Abschni t t , ein abgeschwächtes Signal distal der Thrombose , m i t neueren Geräten sogar zuverläs­sig quanti f iz ierbar .

- Das B-Bi ld-sonographisch nur d u r c h Kal iberaug­mentat ion aussagekräftige Valsalva-Preßmanöver läßt in farbkodierter Duplex -Dars te l lung eine so­fort ige , eindeutige Aussage (durch Farbumschlag gekennzeichnete Ref lux-Darstel lung) zu . H i e r ­d u r c h w i r d nicht nur die Beurtei lbarkeit des d i rekt zugänglichen Bereichs verbessert, sondern auch eine Aussage über proximale Venenabschnitte -speziell der Beckenetage - w i r d m i t hoher Tre f f s i ­cherheit möglich.

- D i e Möglichkeit einer F l o w q u a n t i f i z i e r u n g - ins­besondere i m Vergleich m i t der Gegenseite eröff­net der Duplex-Sonographie eine weitere diagno­stische Komponente v o n großer praktischer Be­deutung.

- D e r Kompressionssonographie schwer zugängli­che Bereiche können Farbdoppler-sonographisch häufig noch gut eingesehen werden u n d sind damit besser beurteilbar.

Eigene E r f a h r u n g e n

I n der H a n d eines einzelnen Untersuchers w u r d e n i m K l i n i k u m Großhadern i m Ze i t raum zwischen M a i 1989 u n d A u g u s t 1992 m i t verschiedensten Fragestel­lungen 1924 farbkodierte Duplex-Sonographien durchgeführt (Tab. 1). Hierunter waren 1053 Venenun­tersuchungen, i n 992 Fällen m i t der Frage nach dem

213

Tab. 1 Farbkodierte Duplexsonographien im K l i n i k u m G r o ß h a ­

dern, eingeteilt nach Indikationen.

1989 1990 1991 1992

periphere V e n e n 212 243 311 286 1052

periphere

Arterien 26 41 62 102 231

N i e r e n ­

arterien 0 25 83 108 216

T r a n s p l a n ­

tat -Nieren 5 32 153 192 382

Lebergefäße 6 7 5 12 30

sonstige

Untersuchungen 4 2 2 5 13

gesamt 253 350 616 705 1924

Vorl iegen einer Venenthrombose . I n prospekt iver F o r m w u r d e n anfänglich alle Patienten m i t T h r o m b o ­severdacht parallel dazuphlebographier t . D e m n a c h l ie­gen für 343 Patienten diesbezügliche Vergleichsdaten vor . E i n Radio jod-Fibr inogentest , der i n der L i t e r a t u r als treffsicherste Diagnost ik angeführt w i r d , k o n n t e aus Gründen der fehlenden H I V - S i c h e r h e i t ethisch n icht vertreten werden . Somit w u r d e die Phlebographie als Goldstandard herangezogen, obschon i n mindestens z w e i Fällen die Phlebographie falsch-posit ive Ergeb­nisse (Beckenvenenthrombose) lieferte, die d u r c h die Duplex-Sonographie richtiggestellt werden konnten .

I n 250/343 (72,9%) aller Verdachtsfälle w u r d e phlebographisch eine T h r o m b o s e diagnostiziert . D i e Ver te i lung der Befunde auf die vier Etagen können der Tabelle 2 entnommen werden . A m häufigsten waren (n = 90) Vieretagen-Thrombosen, isolierte Unterschen­kelvenen-Thrombosen kamen in 31 Fällen (12,4%) vor .

D i e A n z a h l der falsch-posit iven u n d der falsch-ne­gativen Duplex-Diagnosen sind aus der Tabelle 3 er-

214

Tab, 2 Phlcbographisch kontrollierte Duplex-Diagnosen bei V e r ­

dacht auf tiefe Bc in-Becken-Vcnenthrombose (n = 343); anatomische

Vertei lung gemäß Phlebographie.

η %

Beckenbeteiligung 141 41%

Oberschenkelbeteiligung 107 3 1 %

Poplitealbeitciligung 125 36%

Unterschenkelbeteiligung 131 38%

sicht l ich. Hieraus ermit te l t sich eine sehr hohe Sensiti-vität u n d Spezifität i n Becken-, Oberschenkel- u n d Poplitea-Etage. Ledig l i ch die Unterschenkeletage fällt m i t geringerer Sensitivität u n d Spezifität aus dem Rah­men.

A u s obigen Ergebnissen lassen sich eine Reihe v o n Schlußfolgerungen ziehen, die derzeit unser klinisches Procedere bei dem Verdacht auf das Vor l iegen einer t iefen Bein-Becken-Venenthrombose maßgeblich be­s t immen:

- D i e Duplex-Sonographie ist i m Bereich der Becken-, Oberschenkel- u n d Poplitea-Etage der Phlebographie (mindestens) ebenbürtig.

- I m Bereich der Unterschenkelvenen-Thrombosen ist die Phlebographie der Duplex-Sonographie überlegen.

- Somit kann die Diagnost ik einer Thrombose m i t Becken- und/oder Oberschenkel- b z w . Poplitea-Betei l igung durchaus m i t alleiniger Duplex-Sono­graphie erfolgen, die Phlebographie w i r d ersetz-l i ch .

- Im Falle einer unauffälligen Duplex-Sonographie der Becken-, Oberschenkel- u n d Poplitea-Etage muß hingegen bei kl inischem Verdacht auf eine isolierte Unterschenkelvenen-Thrombose nach w i e vor Phlebographien werden.

215

Tab. 3 Treffsicherheit der Duplex-Sonographie , gemessen an der

phlebographischen Diagnose; Vertei lung nach L o k a l i s a t i o n der

T h r o m b o s e .

falsch falsch Sensitivität Spezifität

pos. neg.

Becken 2 2 98,6% 99 ,0%

O b e r s c h e n k e l 0 2 98,1% 100%

Poplitea 3 1 99 ,2% 98,7%

Unterschenkel 33 38 71,0% 84,4%

gesamt ohne

U n t e r s c h . 5 5 98,7% 99 ,2%

gesamt mit

U n t e r s c h . 38 43 92,5% 95,0%

Vergleich mit der Li teratur

Seit der erstmaligen Beschreibung der Diagnos t ik der tiefen Bein-Becken-Venenthrombose d u r c h Sono­graphie d u r c h T a l b o t 1982 w u r d e n viele Studien p u b l i ­ziert , die die Treffsicherheit der sonographischen D i a ­gnose am Goldstandard der Phlebographie maßen. Ta­belle 4 zeigt die wicht igsten Studien, die zumeist jedoch Beckenvenenthrombosen ausklammern.

Eine Ubers icht über die phlebographisch k o n t r o l ­l ierten Studien z u m Stellenwert der Duplex-Sonogra­phie kann der Tabelle 5 e n t n o m m e n werden.

D i e beeindruckend hohen Werte für Sensitivität u n d Spezifität unterstreichen die bereits aus unseren eigenen Ergebnissen gezogenen Schlußfolgerungen be­züglich des hohen Stellenwerts der Duplex-Sonogra­phie i n der Diagnost ik der tiefen Bein-Becken-Venen­thrombose. Verblüffenderweise zeigt jedoch die K o m -pressionssonographie ebenfalls extrem hohe Sensitivi­tät u n d Spezifität i m Vergleich z u r Phlebographie. Be-

216

Tab. 4 Phlcbographisch kontrollierte Studien z u m Stellenwert der

Rcal- t imc-Sonographie (ohne Beckenvenenthrombosen).

Literatur Pat. T h r o m b o s e n

η η Sensitivität Spezifität (%) (%)

A i t k e n A p p e l m a n n

46 112

51 145 430

45 178 220

20 30

16 52 28

100 303

23 113

66 14 14

94 96 89 94 98 87 95 99

100 94

100 97

100 100

95 91 99

100 100 100

C r o n a n D a u z a t El ias

Gai t in i Habscheid L c n s i n g Raghavendra Sullivan

rücksichtigt man jedoch die Tatsache, daß die Becken­etage, deren Thrombose jedoch die i n der akuten Be­d r o h u n g des Patienten d u r c h eine Lungenembol ie größte Bedeutung besitzt, nicht oder nur sehr u n v o l l ­ständig beurtei l t werden kann, so relativiert sich der W e r t des Verfahrens doch erheblich. Für die D i a g n o ­st ik eines klinischen Verdachts auf tiefe Beinvenen­thrombose ohne Beckenbeteiligung ist die K o m p r e s -sionssonographie ein i m Vergleich m i t der Duplex-So­nographie nahezu gleichwertiges diagnostisches V e r ­fahren. Speziell i n der Diagnost ik v o n Unterschenkel­venen-Thrombosen bietet die Duplex-Sonographie keine ersichtlichen Vorte i le gegenüber dem B - B i l d -Verfahren. Zusätzlich besticht die Kompressionssono-graphie d u r c h die erheblich geringere Er forder l i chke i t gerätetechnischer I n f r a s t r u k t u r gegenüber den anderen Verfahren.

Zusammenfassung

Die B-Bi ld-Kompressionssonographie ist ein Ver ­fahren, das i n der Diagnost ik der tiefen Bein-Becken-

217

Tab. 5 Phlebographisch kontrollierte Studien z u m S t e l l e n w e r t der

Duplex-Sonographie in der Diagnostik der tiefen B e i n - B e c k i c n - V e -

nenthrombose.

Literatur η η Sensitivität Spezif i tä t Pat. T h r o m b o s e n (%) (%)

K i l l e w i c h 47 38 95 8:3 O ' L e a r y 50 25 88 9'6 Patterson 60 27 89 91 Rosner 32 10 90 10Ό

Schoenhofer 100 67 97 9'8 Stapf 50 26 96 71 Vogel 54 25 91 lOiO Eigene Ergebnisse 343 212 92 9:5

Venenthrombose einen hohen Stellenwert besi tzt , be­d ingt d u r c h seine gerätetechnische Verfügbarkeit , e in­fache H a n d h a b u n g u n d beliebige W i e d e r h o l b a r k e i t ohne erkenntl ichen Schaden für den Patienten. D i e h o ­he Sensitivität u n d Spezifität des Verfahrens i m Bereich des Oberschenkels u n d Unterschenkels w e r d e n jedoch begleitet v o n einer fehlenden Beurte i lbarkei t der Beckenetage, w o m i t sich die I n d i k a t i o n auf die der Kompress ion zugänglichen Bereiche l i m i t i e r t . Ergän­zend kann hier die Duplex-Sonographie einen entschei­denden Beitrag zur Vervollständigung der sonographi ­schen Diagnost ik leisten, d u r c h die hohe Treffs icher­heit der Diagnose i m Beckenbereich u n d i n anderen der Kompressionssonographie nicht zugänglichen Venen­bereiche. D u r c h den Nachweis v o n Randsaumphäno­menen läßt die farbkodierte Duplex-Sonographie eine grobe Altersschätzung der T h r o m b o s e zu . F l o w q u a n -t i f i z i e r u n g und Flußprofi lmorphologie sind weitere Vorzüge der Duplex-Sonographie zur Diagnosesiche­r u n g i m Bereich der tiefen Bein-Becken-Venenthrom­bose. I n weiten Indikationsbereichen ist somit die Phle­bographie ersetzlich, sie muß jedoch für jedes diagno­stische Procedere i m Sinne der Sicherheit des Patienten als Goldstandard beurteilt werden .

218

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