Die eitrige Parotitis und ihre Behandlung

(Aus der Universit~tsklinik und Poli~]in~k flit Ohren-, Nasen-, Halskrankheiten in Greifswald [Direktor: Prof, Dr. A. Herrma~n].)

Die eitrige Parotitis und ihre Behandlung 1. Von

A. tIerrmann.

(Eingeg~ngen am 8. Mdr'z 19d3.)

Im iilteren Schrifttum finden sich fiber die postoperative, aber auch fiber die gewShnliche eitrige Parotitis mehr Arbeiten als in der letzten Zeit. /)as mag daran liegen, dab die eitrigen Entzfindungen der Ohr- speieheldrfise wesentlich zurfickgegangen sind. I)as Krankheitsbild der Parotitis, insbesondere der postoperativen, ist meist ein schweres, seine Prognose bisweilen recht ernst. Die Mortalitiit der postoperativen Parotitis betr~gt nach Angaben des Schrifttums bis zu 50%. Obwohl sie bei der gewShnlichen Ohrspeicheldrfiseneiterung kleiner ist, erscheint es bei einer solchen Prozentzahl doeh notwendig, sieh auch heute noch mit dem Krankheitsbild zu beschMtigen, um die Heflungsaussichten nach M(igliehkeit zu verbessern.

Die Ursachen ffir das Entstehen der Parotitis sind als bekannt vor- auszusetzen. Auffal]end ist, d~B sie meist nach abdominel]en Opera- tionen vorkommt, ganz besofiders oft nach gyn~kologischen, aber aueh nach Magenoperationen. Bisweilen beobachtet man sie auch nach anderen oper.ativen Eingriffen. Wir haben sie bei Brustwandabscessen, aber auch einmat im Anschlul~ an eine StirnhShlenoperation, gesehen. Sicher erscheint das eine, dab man sie vornehmlich bei den in Narkose operierten schweren ]~iillen zu sehen bekommt, weniger bei den F~llen, die in Lokalaniisthesie operiert werden. Eine eitrige Parotitis - - nicht eine gewShnliche Schwellung - - im AnschluB an eine Tonsi]]ektomie haben wit noeh nicht gesehen. Ihr Vorkommen ist aber sicher. Von den verschiedensten Seiten ist darfiber berichtet worden (Loebell u. a.).

Die eben erw~hnte Parotitis nach StirnhShlenoperationen war einer der F~lle, bei dem eine solche Eiterung trotz lokaler Ans beob- aehtet worden war. Auf die Genese der postoperativen Parotitis mSchten wir bier nicht n/iher eingehen, sondern nur auf die kritischen und er- schSpfenden Arbeiten yon E. Sei/ert (Wiirzburg) verweisen ~.

Die allgemeine Ansehauung geht wohl dahin, daB Keime der Mund- flora in die Ausffihrungsgi~nge der Parotitis eindringen, und dab yon hier aus die Entziindung dann in die Drfise ascendieren kann. Die Tat-

1 ~errn Prof. KaMer zum 65. Geburtstage. ~ Sei/ert: I)tsch. Z. Chir. 198, 387 (1926); 222, 345 (1930); 231, 503 (1931).

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sache, da$ eine postoperative Parotitis welt h~ufiger bei den in Narkose operierten Kranken auftritt, spricht aueh ffir diese stomatogene Ent- stehungsweise. Die geringe Flfissigkeitszufuhr vor und nach der Nar- kose, der mangelnde Speiehelflul~, der noch dureh Atropingaben herab- gesetzt wird, und die sehleehte Mundpflege spielen bei der Entstehung der Entzfindung auch eine gewisse Rolle. Weiterhin wird sowohl die rechte als auch die linke 0hrspeieheldriise beim Vorschieben des Unter- kiefers oft einem erhebliehen seh/~digendem Druek ausgesetzt. Man hSrt datum gar nicht selten die Kranken in den ersten Tagen nach der Operation fiber Schmerzen im Kieferwinkel klagen, ganz besonders die- jenigen, bei. denen die Atmung w/~hrend der I~arkose gewisse Schwierig- keiten machte und bei denen der Narkotiseur den Unterkiefer dauernd vorschieben muBte. Die Schmerzen sind wohl mit Sicherheit durch, den Druck der Finger entstanden.

Es besteht .abe~ auch kein Zweifel, dab ein anderer Tell yon postoperativen Ohrspeieheldrfiseneiterungen rein metastatisch auf dem Blut- wege entstehen kaIm, wie es in der Literatur mehrfach beschrieben worden ist. (1Yfetastatisehe Abscesse bei Gonokokkenarthritis usw.)

In meiner chirurgiseh-gynakologischen Assistentenzeit hatte ich manchmal den Eindruek, als ob die postoperativen Parotitiden besonders bei Kranken auftraten, bei denen innersekretorische Drfisen in den Be- reich der Operation einbezogen wurden. Das wfirde z. B. das geh/~ufte Auftreten nach den Magenoperationen erldaren,, bei denen das Ulcus oder alas Carcinom auf das Pankreas fibergegriffen hat, so dab bei der Operation auch das Pankreas einem gewissen Operationstrauma ausgesetzt war. Auch bei gyn/~kologischefl Operationen kSnnen Operations- traumen bisweilen die Ovarien direkt oder indirekt schadigen. Es mag also sein, dal~ bei dem innigen Zusammenspiel der Drfisen mit innerer Sehretion auch hier Zusammenhange bestehen, die kfinftig der Beachtung wert sind.

Ist die Parotitis im Entstehen begriffen, so schwillt die ganze Speichel- drfise meistens ziemlich gleiehm/~l~ig an. Die Parotisfascie, die normaler- weise die Ohrspeicheldrfise straff umschlieBt, tr/~gt beim Auftreten einer En~zfindung zur prallen Spannung bei. Es tritt daher verhaltnismaGig friihzeitig ein intensives schmerzendes Geffihl i n der Gegend des betreffenden Ohres auf. So gut wie immer wird man beobachten, da$ sich aus dem Ductus stenonianus rahmiger Eiter entleert. Das ist auch verst/~ndlich, da ja die Eiterung und Entzfindung meist ihren Weg yon der Papille fiber das Gangsystem nach dem Drfisenparenchym nimmt. DaB dabei die Papille mehr oder minder stark entzfindlieh geschwollen und ger6tet erscheint, ist selbstverst/~ndlich und sei nur nebenher er- w/~hnt. Ist Fluktuation im Bereich der Parotis vorhanden, so mul~ man ehirurgiseh vorgehen und dem Eiter naeh aul~en Abflul3 versehaffen. In den chirurgischen Lehrbfichern heil3t es fast fiberall, da$ man den

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ProzeB reLfen lassen und dann an den fluktuierenden Stellen ineidieren mfiBte. Wir k6nnen uns dieser Anschauung in dieser Form nicht an- sehlieBen, sondern sind ffir ein typisches Vorgehen, um beim Au]treten der Abscedierung den Prozefl yon vornherein mSglichst restIos zu be. herrschen. Glauben wit also aaf Grund des )~linischen Befundes, wie Palpation, Schwellung, Fieber, Blutbfld, Eiterabflul3 aus dem Parotis- gang, Allgemeinbefinden usw., eine Abscedierung annehmen zu mfissen, so gehen wir so vor, dab wit drei typisehe Ineisionen anlegen.

1. Eine Incision unmlttelbar vor dem Tragus; 2. eine in HShe des Ohrl~ppchens, aber hinter dem Ohr, um den

hinteren Rand der Sp.eicheldrfise ffeizulegen, und 3. eine Incision am unteren Pol, parallel dem Unterkiefer.

Die Incision vor dem Tragus kann verhiiltnism~Big sehr klein sein, etwa 2 em tang. Sic durchtrennt schar/nur die Haut und das Binde- gewebe. Das Durehtrennen der Haut bis auf die Parotisfascie kann in senkrechter Richtung erfolgen, da die Haut und auch die Parotiskapsel hier keine Facialisfasern haben. Erst ira Drfisenparenchym kann man diese Fasern verletzen. Datum wird stumpf in die Tiefe vorgegangen. Diese Incision erfiillt den Zweck, dab sic den Durehbrueh des yon der Parotis ausgehenden Eiters nach dem GehSrgang verhindern soll. M~n lege sic deshalb schon friihzeitig an. Der Eiterdurchbrueh in den Ge- h6rgang ist immer sehr stSrend, einmal, weft die Perforationsstelle racist sehr klein, der Abflul3 daher ungeniigend bleibt, weiterhin, weft es oft zu l~stigen Granulationsbildnngen kommen kann, die oft entfernt werden miissen. Auch fiihrt die Eiterung bisweilen zu Knochen- sequestrationen und zur Perichondritis der Knorpelplatten des GehOr- ganges, deren AbstoBen racist l~ngere ZeR dauert. Obwohl diese Per- forationen im allgemeinen nicht zu fiirchten sind, sind die physikalisehen AbfluBbedingungen nach dem GehSrgang nicht die denkbar gfinstigsten. Auch fiir die sp~tere Nachbehandiung genfigt diese Spontanperforation in den GehSrgang nicht, um eine eitrige Parotitis zum Ausheilen zu bringen.

Die zweite Incision hinter der Ohrmuschel, etwa in HShe des Ohr- liippchens, beherrscht den hinteren Abschni~t der Speicheldrfise. Sic ist zur Vermeidung yon Senkungsabscessen notwendig und so gut wie immer unerliil31ich.

Die Incision im Kieferwinkel, bzw. etwas tiefer, soll die Ausbreitung der eitrigen Parotitis zu den Halsgef~Ben verhindern. Sic soil auch der HalspMegmone und einer eventuell sich anspinnenden Sepsis auf dem Lymphwege vorbeugen. ~berdies ist diese Incision diejenige, die die gfinstigsten physikalischen Abflul3bedingungen schaff~, well sie am un. teren Pole gelegen ist. Auch yon dieser Incision gilt das eine, daI3 sie in der Verlaufsrichtung der Facialisfasern angelegt werden mu~, damit


nicht unn6tigerweise J~ste des mimischen Gesichtsnerven verletzt werden. Es sei daher eine selbstversts operative Gewohnheit, im Bereich der Parotis in tier Hauptsache nut die Hau~ scharf zu durchtrennen. Dann soll die P~rotisfascie freigelegt und dutch Incision in querer Rich. tung er6ffnet werden. Im iibrigen soll die 0ffmmg stumpf erweitert werden. Bei weR vorgeschrittenen F~llen is~ oft schon die Parotis yon ihrer Umkleidung, der Parotisfascie, so gelSst, dal~ man sic yon der Unterfl~che an ihrer Innenseite dutch den palpierenden Finger als los- gelSst tasten kann. Das sind die F~lle, bei denen sich nach Spaltung des Fascie viel Eiter entleert und bei denen sich sl~terhin grol]e Drfisen- fetzen als Nekrosen abstoBen, die dann h~ufig mit einer mehr oder weniger ausgesproehenen Sch~digung des Facialis heflen, weft die das Driisenparenehym durehziehenden hTerven~ste zum Tell auch der Ne- krose anheimgefallen sind.

Bei sehweren Eiterungen wird man unter der Kapsel yon der einen zur anderen Incision mit der Kornzange eine Verbindung schaffen, damit die Abflul]bedingungen um so giinstiger wKren. Die Wunden werden mit einer Gummilasche, einem Drainrohr oder mit Gaze drainiert. Die Incision am Kieferwinkel hat die Aufgabe, sowohl die Au~en- fl~che als auch die Innenseite der Driise zu entlasten. Es muB dem- entsprechend nach beiden Riehtungen tamponiert bzw. drainiert werden. Bei guter Ableitung und Beherrsehung der Eiterung gehen die Ent- ziindungserscheinungen verh~ltnism~Big rasch zuriick. Nur die Eite- rung pflegt in manchen F~llen l~nger anzuhalten. Es kommt zur Bildung yon 7Xekrosen. Ganze Stiicke der Parotis kSnnen sich abstoBen. W~h- rend man sonSt gern Gewebsnekro~en mit Schere oder Pinzette entfernt, um mSglichst schnell die Wundreinigung zu erzielen, ist dieses Vorgeheu bei den Parotisnekrosen i~nmer ein Kunst]ehler, well damit die das Gewebe durch]creuzenden _Facialis/asern zerrissen und zerst6rt werden. Die Ne~osen miissen, selbst wenn sie seheinbar schon ganz lose sind, dem spontanen Absto[den i~berlassen bleiben. Wenn man dieses beriiclcsichtigt, dann wird man kaum eine Facialisparese bek.ommen. Es ist erstaunlich, zu sehen, wie nach dem spontanen Absto[den der Parotis oder ihrer Teile beim Be- trachten des Parotisbettes eine ganze Anzahl ]einster Nerven]asern unzer- st6rt zuriiclcgeblieben sind. Sic sind sicherlich dutch die schwere Eiterung gesch~idigt, erholen sich abet iiberraschend schnell, so]ern sie nicl~t dutch ~,nzweckma'[Jiges Verhalten des behandelnden Arztes zerst6rt, bzw. zerissen werden. Diese Tatsache Icann nicht geniigencl betont werden.

Mit den unter 1~3 angefiihrten Incisionen l~f~t sich die eitrige Pa- rotitis fiir gewShnlich beherrschen. Doch wird es immer wieder Falle geben, clie sehr sp~ oder mit bereits ausgebildeten Komplikationen zu uns kommen.

Welches nun sind die haupts~chlichsten Komplikationen, die wir beobachten kSnnen ? Welches die Verwicklungen, die unter Umst~nden

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die Katastrophe herbeifiihren und die die HShe der Mortalit~t im Schrift- turn erkl~ren ? Das sind

1. die PMegmone, die sich sowohl nach unten als auch naeh oben entwickeln kann;

2. der Durchbruch der eitrigen Parotitis dutch die offene Fascien- liicke in das Spatium parapharyngeum und in das paratonsills Ge- webe und

3. die sich im Anschlul3 an eine eitrige Parotitis entwickelnde Py~mie oder Sepsis, kurz, die parotitische Sepsis.

D ie phlegmonSse Entziindung wird man ffir gewShnlich an dem Aussehen der Umgebung der Parotis erkennen. Die livide Verf~rbung, die phlegmon~ise und schmerzhafte Schwellung am Halse entlang der Gef~Bscheide, nach der Wange und nach dem Auge ziehend oder sich nach der Nackengegend zu erstreckend, das sind im allgemeinen die eharakteristischen Merkmale dieser Entzfindungsform. Kommen die F~lle sp~t in unsere Hand, und ist es zu einer ausgesprochenen Hals- phlegmone gekommen, die sich nach dem Mediastlnum senken will, dann kommt die breite ErSffnung im Verlaufe der Gef~i3e in Frage, (lie die Entzfindung bis zum unteren Pol, unter Umstiinden bis ins Mediastinum, verfolgt. (Collare Mediastin0tomie.)

So gut wie immer finder sich bei der eitrigen .Parotitis und ihren Komplikationen aueh eine mehr oder minder ausgesproehene Kiefer- kiemme. Der Einblick in die MundhShle ist oft nut unvollkommen. ~[an daft in diesen F~llen keineswegs die Kieferklemme allein auf die Parotitis oder auf eine periartikul~re Entzfindung des Kiefergelenkes schieben. Durch diese Annahme entstehen die schwerwiegendsten dia- gnostischen Irrtiimer.

Als Beispiel folgender Fall aus meiner friiheren T~tigkeit: 6jalniges Kind. Im AnschluB aa ein Ekzem im Bereich der Ohrmuschel eitrige

Parotitis links, offenbar als Fotge einer Lymphadenitis der pr~aurikul~ren Lymph- knoten entstanden. Jetzt eitrige ParotRiS, schweres Krankheitsbilff, so daB Ein- weisung in das st~dt. Krankenhaus Berlin-Reiniekendoff effolgte. Mehrfaehc Ineisionen in der Parotisgegend. Es entleerte sich Eiter. Des nachts zunehmende Verschlschterung der Atmung, gegen msrgen Exitus. Die Obduktion ergab einen groi~en AbsceB, der sich in das Spatium-parapharyngeum entwickelt hatte, paratonsill~r sieh den Weg bahnte und zu einer Phlegmone des Pharynx fiihrte, die sich hash ab~r t s entwickelt hatte. Dutch die Incision in der Parotisgegend war der Abseel~ nieht entlastet worden. Der diagnostisehe Fehler war dadureh zustande gekommen, dab einmal eine erhebliehe Kieferklemme bes~and, so dal] das Kind sieh straubte, den Mired zu 5ffnen, und vreil wir weiterhin auf Grund unserer ehirurgisehen Einstellung die Kiefsrklemms als Ausdruck einer Entziindung ia der Nahe des KiefergelenkkSpfehens au:[faBten und gar nicht an die ~Sglichkeit einer paratonsill~ren Entwieklung gedacht haben. Aueh sp~terhin habe ich einen ~hnlichen Fall als Konsiliarius wenige Stunden ante Exitum gesehen, bei dem bei einem Blutbild yon 75000 Leukoeyten sine Leuk~mie angenommen wurde. Es bestand bei diesem Kind sin gewaltiger parotitiseher SenkungsabsceI~, der sigh ia das paratonsill~re Gewebe und yon bier aus in das :Ylediastinum gesenkt hatte.


Wie gesagt, kann der Eiter beim I)urehbrueh in das Spatium parapharyngeum ganz weitgehend die Tonsillen vorw61ben. Es besteht also neben der starken entziindliehen Veranderung an der Parotis noch das klinische Bfld eines paratonsillaren Abscesses, nur dab die Tonsille selbst unver/indert ersoheint. Diese F~lle gehen sehr oft mi~ einer erhebliehen Kieferklemme e/nher, gestatten daher dem Ungeiibten nicht gen/igend Einbliek in den Rachen und werden datum vielfaeh nieht erkannt.

Wir haben noch weitere 2 Falle beobachtet, bei denen kein e S~pnkung zustande kam, der ParatonsfllarabseeB als solcher aber aueh iibersehen warde. Das sind dann die tragischen Falle, die im Verlauf ihrer Er- krankung an einer arteriellen sehweren ]31utung dutch Gef/il]arrosion zugrunde gehen oder an einer Phlebitis mit einer ansehlieBenden Sepsis endigen k6nnen. Bei diesen Kranken muB trotz reizloser, also nicht entzfindeter, Tonsillen therapeutiseh mSgliehst frfih die Tonsillektomie ausgefiihrt werden. Hier aber selbstverstandlich ]ediglich zu Drainage- zweeken, dami t dem Ei ter m6gliehst rasch u n d radikal AbfluB ver- schafft w/rd. Nur so k6nnen Schadigungen der grol3en Gefa~e, die dutch das lange Bestehen der Ei te rung in der Parotisloge u n d im Spat ium pa rapharyngeum ents tehen k6nnen, vermieden werden. Als Beispiel fblgender Fal l :

Frau l~I. B., 26 Jahre alt, warde wegen einer Extrauterin~aviditat operiert. ,N'ach 4 Tagen Auftreten einer eitrigen Parotitis mit starker Schwellung im Bereich der linken Parotis. Sehr starke Ohrensehmerzen. Die Unteruchung ergab bei normalem Trommelfell beginnende Pe,fforation eines 1)arotisabscesses nach dem Geh6rgang zu an der fiblichen Stelle vorne unten. I)er Geh6rgang war erheblich eingeengt. Aus dem Ductus stenonianus entleerte sich rahmiger Eiter. Es bestand eine erhebliche Kieferklemme. :Die linke Tonsille war klein, das 10ara- pharyngeale Gewebe w61bte sich wie bei einem Mandelabscelt nahezu bis zur 5[ittellinie vor. Es fehlte jedoch die typische R6tung. Bei der Punktion entleerte sieh sehr reiehlich Eiter. ]:)as Schlucken war erheblich ersehwert, die Temperatur schwankte seit mehreren Tagen um 39. Wegen des grol]en paratonsillaren Ab- scesses wurde in Lokalanasthesie die linksseitige Tonsillektomie ausgeftihrt. Sic ergab bei reizloser Tonsille hinter dem Tonsillenbett liegend eine sehr ~o13e Ab- scel3hbhle. Mit der Kornzange konnte man sehr welt in das Spatium parapharyngeum eingehen. Es entleerte sieh bei Druck atff die Parotis und auf die seit- liehe I-Ialsgegend immer wieder Eiter. Diese Eiterung zog bis weit nach oben gegen die Fltigelgaumen~ube und die Sch~delbasis hin. ~eben der Tonsillektomie werden in der oben beschriebenen ~r 3 Incisionen ausgefiihrt. Die eine vor dem Tragus, die ~ndere in H6he des Ohrl~ppchens, jedoeh hinter der Ohrmuschel, die dritte am Kieferwinkel. Es entleerte sieh aus allen Incisionen reichlieh Eiter. Subcutan wurden die Incisionen dureh stumpfes Vorgehen mit der Kornzange miteinander verbunden. Bei der Operation entleerte sieh aueh in die Mundhbhle immer wieder reichlieh Eiter, so dab die Patientin, die in Lokalanasthesie operiert wttrde, dauernd Eiter ausspeien mnBte.

Es ist ganz klar, da13 in solchen vorgeschri t tenen Fallen, bei denen die E i te rung yon der Parotisloge in das Spa t ium parapharyngeum ein- gebrochen ist und die GefaBe umspfilt, nu r die rasehe und radikale En t l ee rung des Eiters die verh/~ngnisvollen Folgen der Gefal3arrosion

Archly f. Ohren-, Nasen- u. I~,chlkopfheilkunde. Bd. 154. 6

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und Nachblutung verhindern kann. Solche Nachblutungen, die man

immer befiirchten muB, werden seltener werden, je radikaler nach innen und au~en die Eiterentlastung vorgenommen wird.

In den n~chsten Tagen nach der Operation fiel das Fieber lytisch ab. Es entleerte sich noch in den niichsten 3 Tagen sts Eiter in das Tonsillenbett. Die Eiterung lieI3 rasch nach, nachdem sie auch nach auBen hin geniigend AbfluB hatte. Es erfolgte naeh etwa 18 Tagen die AbstoBung eines groBen Teiles der Speicheldrfise. Diesen Gewebsfetzen gegenfiber verhalte man sich, wie oben ausgefiihrt, recht konservativ und entferne sie nur, wenn sie sieh bereits spontan abgestoBen haben. Bei solchen Fiillen tr i t t meistens in der ersten Zeit ein gewisses Herabhi~ngen des Mundwinkels ein. Bei genfigendem AbfluB der Eiterung kann man durch Kurzwellendurchflutungen die AbstoBung des Speicheldriisen- gewebes beschleunigen und naeh Versiegen der Eiterung zur Ausheilung und Erholung der Facialisfasern beitragen. So war denn auch in diesem Falle einige Wochen nach Ausheflung des komplizierten parotischen Abscesses die Facialisschw~che so welt geschwunden, dab sie kaum mehr nachweisbar war.

Es bedar[ keiner besonderen Betonung, daft eine schwere Eiterung iw Spatium Tarapharyngeum oder eine phlegmon~se Entzis im Bereich der Halsge]d/3e auch zu phlebitischen und septischen Erkrankungen der Venen [iihren kann. Die Kenntnis dieser Krankheitsbilder und ihre Be- handlung ist dem Otologen gel~iu/iger als dem Chirurgen, weil bier Ana- logien zur postangiSsen Sepsis und Pydmie und zur otogenen septischen Thrombophlebitis beatehen.

Wie ich schon hervorgehoben habe, geniigt die Incision des parotitischen paratonsillaren Abscesses ffir gewShnlich-nicht. Die Entlastung ist zu unvollstiindig. Die Gefahr einer GefaI3arrosion wird dutch das Fortbestehen der Eiterung immer drohender.

Wir haben eine solehe Blutung, die im AnschluB an cine Parotis- eiterung auftrat, einmal gesehen. Sie ist aber in der Literatur hiiufiger als Todesursache erw~hnt. Die Carotis interna-Blutung t r i t t meistens dann auf, wenn der in das Spatium parapharyngeum eingebrochene Parotisabscel3 nicht frfihzeitig genug oder, wie in unserem Falle, durch die Incisionsbehandlung unvollkommen entleert wurde. Fo]gende Be- obaehtung als Beispiel:

Bei einem magenoperierten Patien~en trat eine Parotitis am linken Ohr auf, die yon dem betreffenden Chirurgen incidiert wurde, l~ach aul3en hin hatte die Eiterung geniigend AbflulL Es bestand ]edoch ein Durchbruch des Abscesses in das paratonsilliire Gewebe. Der AbsceB hinter der Tonsille ~urde vom Facharzt als tonsillogen bedin~ angesehen und dureh eine Incision gespalten. Nach 6 Tagen trat eine kleinere Blutung au~, die aber spontan zum Stillstand kam. Der Patient wurde nach der Blutung in unsere Klinik eingewiesen. Bei der Tonsillektomie entleerte sich sehr reichlich Eiter. Beim Austupfen des durch die Eiterung vSllig offenen Spatium parapharyngeum kam es zu einer sehr starken Blutung, die nut


durch eine schnelle massive und feste Tamponade gestillt werden konnte. Da die Gaumenb6gen verhgltnismaBig stark waren, liel] sich der Tampon einnghen bzw. dutch i~aht sichern. Wir waren uns dariiber klar, dab indessen die Blutung - - wie meist in diesen F~llen - - aus der Carotis interna stammte. Darum wurde anschlieBend in Lokalangsthesie die GefaBscheide freigelegt und die Carotis interna nach oben zu verfolgt. Dabei kam man bald in die AbsceBh6hle, die yon der Carotis interna nach innen ffihrte. Beim vorsichtigen Freipraparieren der Carotis trat dann rasch eine starke Blutung in die Wuadh~hle a~ff, die nut dmrch schnelIes Abklemmen der Communis und dutch anschliel]ende Unterbindung der Carotis interna gestillt werden konnte.

Es ist eine unerl~Bliche Forderung, dal] man versuchen muB, oberhalb der Rupturstelle die Carotis freizulegen und auch nach oben bin abzu- binden. Erst dann ist die Blutstillung vollst~ndig. Man ist immer wieder erstaunt, wie grol] der Riickflul3 des Blutes yon der Schs basis doch noch sein kann, wenn diese Unterbindung nicht gelegt wird. Sie is~ aber auch deshMb notwendig, dami~ sie nieht in dem toten St~ck bis zum Circnlus arteriosus (WiUisi) eine Thrombose bildet. Diese Thrombosen sind gef~hrlich. Sie kSnnen sich auf die Arterien der Schs basis fortsetzen und zu Embolien und ischs Hirnerweiehungen mit Halbseitenl~hmungen ffihren.

Auch dieser eben geschilderte Fall konnte der Heilung zugeffihrt werden. Er zeigt jedoch eindrucksvoll, dab nur die frfihzeitige grfind- liche Entleerung des Eiters imstande ist, solchen Komplikationen vor- zubeugen und dab die einfache Incision nicht genfigt hat, da sich, wie oben beschrieben, bei der Tonsillektomie Eiter in 1Kassen entleerte. Wgre start der Incision yon vornherein die Abscel]tonsiUektomie ge- macht worden, so wgren 5 Tage gew0nnen gewesen. Man ist wohl be- rechtigt, anzunehmen, dab die GefgBschgdigung zu dieser Zeit noch reparabel gewesen und dab es weder zu der pr~monitorischen noch zu der massiven Blutung gekommen wgre.

Eine weitere schwere Komplikation ist gegeben, wenn die Eiterung die Parotisvenen selbstbefgllt und zu dem Bride der parotischen Fy~mie oder Sepsis fiihrt. Hierbei kommt es trotz geniigender Entlastung durch Incisionen nicht zu dem gewiinschten Fieberabfall. Das Fieber besteht intermittierend oder kontinuierlich welter, oder es kann yon Schiittel- fr6sten begleitet sein, wie wit es wiederholt: beobachtet haben.

Es erfibrigt sich, auf diese Krankheitsbilder ngher einzugehen. Ich habe fiir das operative Vorgehen bei der parotitischen Sepsis crst kfirz- lich im Hals-, Nasen-, Ohrenarzt, 1. Tefl 1943 beriehtet und m6chte an dieser Stelle nur kurz darauf hinweisen, daft man

1. die Vena ]ugularia externa, 2. die Vena facialis posterior und 3. die Vena ]acialis anterior ausschalten muff, wenn man diese Art der

Thrombo~ghlebitis se~tica beherrschen will. Wiihrend die vena ]ugularis externa das Driisengewebe direkt durchzieht, demzu/olge des 6/teren erkrankt,

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nehmen die Vena /acialis anterior und posterior nut ab/iihrende Icleine Venen der Ohrspeicheldriise au/.

Noch vor kurzem babe ich geglaubt, dab eine Entstehung der parotitischen Sepsis au/dem Lymphwege nicht vorkommt. Ich mSehte heute mein Urtefl revidieren. Auf Grund einer erneuten Beobachtung mul~ ich annehmen, dal] auch diese Form yon Sepsis auftritt , die U]]enorde bekanntlich als die vorherrschende bei der postangi6sen Sepsis beschrieben hat.

Diese Arbeit hatte zum Ziel, nur die eitrige abscedierende Parotitis und ihre Therapie zu behandeln. Sie w~re indessen unvollst~ndig, wenn wir nicht die F/~lle yon Ohrspeicheldrfisenentzfindungen erw/ihnen wiirden, die dureh rein konservative Magnahmen zum Abklingen ge- bracht wurden. Seit mehr als 10 Jahren bestrahlen wir die Parotitis mit R6r~tgenreizdosen. Unsere Erfahrungen sind bei den leichteren F~llen gfinstig, bei den schweren Fs haben wir den Eindruck, dab das Spannungsgefiihl und die Schmerzen geringer warden.

Die Sulfonamidbehandlung wenden wir in allen F/~llen an. Wir glauben, dal~ sie auch hier yon ~oroBem Nutzen sein wird, wenn sie nicht zu sp~t einsetzt und schon Komplikationen bestehen.

Wit haben in etwa 10 Jahren insgesamt 21 Fiille yon schwerer eitriger Parotitis operativ behandeln mfissen, davon zwei im letzten Vierteljahr Von diesen in meiner Klinik behandelten 21 Fs konnten alle geheflt werden. Es fanden sich eine ganze Anzahl auch schwerster Kranker darunter, bei denen sich fast die gesamte Speicheldriise als Totalsequester abstiel]. Zwei yon diesen 21 Fs gingen mit schweren Schfittel- fr6sten einher, die erst nach Unterbindung der abffihrenden Venen geheilt werden konnten. Bei zwei weiteren F~llen kam es zu sehweren paratonsill/~ren Eiterungen, bei denen die Tonsillektomie zur besseren Ableitung des Eiters vorgenommen wurde. Bei einem dieser F/~lle t ra t eine Gef~l~arrosion auf, die dadurch zustande kam, dab die Eiterung nngenfigend Abflul3 hatte. Es mui~te als Quelle der Blutung die Carotis interna unterbunden und ausgeschaltet werden. 15 yon den 21 hier berficksichtigten F~llen hat ten eine einseitige Parotitis, l lmal war die linke Seite, 4mal die rechte beteiligt. In 6 Fallen bestand die Ohr- speicheldrfiseneiterung beiderseits.

Zusammeniassung. An Hand ~on 21 ldinisch beobachteten F/~llen yon eitriger Parotitis

~ r d ihre Pathogenese, Diagnose und Therapie behandelt.

Die hohe Mortallt/~t bis zu 50% trifft heute nicht mehr zu. Sie ist im Laufe der Zeit geringer geworden. S/imtliehe 21 F/~lle der letzten 10 Jahre wurden geheilt. Die haupts~chliehsten Kompllkationen im Ansehlul~ an die abscedierende eitrige Parotitis sind


1. die Phlegmone, die sich der Gef~Bscheide entlang naeh oben und unten entwickeln kann;

2. der Durchbruch der eitrigen Parotitis durch die offene Lficke der Parotisfascie in das Spatium parapharyngeum und in das paratonsill~re Gewebe und

3. die sich im AnschluB an eine Parotitis entwickelnde parotitische Sepsis. Darunter sind die thrombophlebitischen Ver~nderungen an den Venen gemeint, die direkt im Driisengewebe entsteheu. Selbstver- st~ndlich kann auch die Phlegmone usw. sekunds zu einer Phlebitis an den Gefal3en fiihren, so dal~ auch yon hier aus im Verlauf der Eiterung eine septische Erkrankung auftreten kann. Auch das Ent- stehen einer Sepsis auf dem Lymphwege wird als wahrscheinlich an- genommeu. :Die Therapie besteht darin, dal3 man bei der eitrigen Paro- titis drei typische Incisionen maeht, die das Ausbreiten des Prozesses verhindern sollen. Einmal dicht vor dem Tragus, weiterhin in HShe des Ohrl~ppchens, etwas hinter dem Ohr, und als Hauptentlastung eine Incision unter dem unteren Pol der Parotis, etwa parallel dem Kiefer- winkel. Sind Komplikationen in Gestalt eines Eiterdurchbruehes in das paratonsillare Gewebe vorhanden, so kommt zur Entlastung allein die Tonsillektomie in Frage, da nur diese in wirksamer Weise den hinter der Tonsille sitzenden Absceft entleeren kann. Die Prognose wird sich bei der eitrigen Parotitis weiterhin bessern durch die Su]fonamidbe- handlung und durch die Zusammenarbeit des Hals-Nasen-Ohrenarztes mit dem Chirurgen. Es ist se]bstverst~ndlich, dal3 dieses Gebiet, in dem der Hals-Nasen-Ohrenarzt t~glich arbeitet, uns im allgemeinen n~her liegt als dem Chirurgen, zumal hier sowohl in bezug auf die auftretenden Komplikationen als auch in bezug auf die Behandluung weitgehende Analogien zwischen den otogenen und postanginSsen septischen Er- krankungen bestehen. Bei der parotitischen Sepsis mtissen, ~hnlich wie bei der postangiSsen Py~mie, die Vena facialis anterior und posterior, daneben aber als hauptabfiihrendes Ge f~ die Vena jugularis externa unterbunden werden.

Nur kurz werden die Parotitiden gestreift, bei denen es zu keiner eitrigen Einschmelzung gekommen ist. Die konservative Therapie besteht in der Hauptsache in der Sulfonamidbehandlung und in der l~Snt- genreizbestrahlung, die sieh in den leichteren Fallen be wahrt hat.

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