H. GERLAG]~: Die erweiterte Indikation in der Stapeschirurgie 449

folien durchgefiihrt, die sich bisher in einigen Fi~llen bewi~hrten. Weitere Ergebnisse mfissen abgewartet werden.

Absehliel~end ist festzustellen, dal~ zwar eine LSsung des Problems der unerwiinschten Narbenprozesse nach Tympanoplastik sehr schwierig erscheint, andererseits aber gewisse MSglichkeiten naeh neueren Er- fahrungen in der Anwendung konservativerer Operationsmethoden be- stehen.

Literatur

B~ow~-FA~ion, J. : Arch. Otolaryng. 81, 398 (1965). HALL, A., and C. RYTZ~ER: Acta oto-laryng. (Stockh.) 47, 318 (1957). H~RMA~, J., jr.: Z. Laryng. Rhinol. 41, 235 (1962). JAnsEn, C.: Laryngoscope (St. Louis) 73, 1288 (1963). KLE¥, W.: Z. Laryng. Rhinol. 84, 719 (1955). ~WULLEI~, E. : In: Handb. HNO-Heilkunde, Bd. III, Teil 2, hrsg. yon J. BElCENDES,

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l~. LINK U. F. Z()LLI~ER. Stuttgart: G. Thieme 1966.

12. H. GERLACH-Siegen/Westf.: Die erweiterte Indikation in der Stapeschirurgie

Schon im Anfang der Stapeschirurgie hat man sehr bald die Sham- bough-Gesichtspunkte zur Operationsindikation aufgegeben. Die end- aurale Technik ohne Bildung einer OperationshSh]e, die geringe ]aby- rinth~re Belastung und die kurze Krankenhausdauer machten es ver- st£ndlich, dal3 man mehr a]s frfiher in prognostisch ungfinstigen Fi~llei1 der SchalleitungsschwerhSrigkeit die Operation noch durchffihrte. Die oft iiberraschenden Befunde und HSrergebnisse ermunterten dazu, die Indikationsgrenze immer weiter zu stellen. Die Probeer6ffnung der Pauke (Tympanotomie) nahm in der Diagnostik an Bedeutung zu. So konnten wir z. B. bei 104 Tympanotomien innerhalb yon 3 Jahren 80real eine Otosklerose verifizieren und die eigentliche geh6rverbessernde Operation ansehlief~en. Dabei fie] uns besonders auf, da{3 es Verlaufsformen der Otosklerose gibt, die lange Zeit als InnenohrschwerhSrigkeit imponieren (Abb. 1--3).

Nieht zuletzt hat die neuere Technik der Pistenoperationen dazu bei- getragen, die Indikation zu erweitern. Anfangs haben wir den Piston haupts£chlich bei der Obliteration der ovalen Fensternisehe verwalldt. Mit zunehmender Erfahrung hat es sich gezeigt, da]3 im Alter -- etwa

29*

450 H. G~LAC~:

C c c I c 2 c 3 c zl c E c 6 C c c I c 2 c 3 c 4 c 5 0 8

G# 128 258 512 102# ZOZI8 #098 8192Hg_20

-10 o ~

2o~ 3o ,~

sp~ 8o

8° l 9O 100 110 d~B

rechtes Ohr Iinkes Ohr

hbb. 1--3. G. Agnes, 41 Jahre

Abb. 1. Entwicklung einer Otosklerose-Schwerh0rigkeit im Zeitraum yon 10 Jahren (erstes Audio- gramm vor 10 Jahren: Rinne beiderseits Dositiv)

C c c " c z c 3 c ~ c s c ~ C c c z c z c 3 c,/ ~.5 c 8 _ ~ 64 128 256 57,2 102# 20#8 #098 8192HZ 6# 128 256 512 102# 20#8 ~098 8(gZHZ_20

J I I I

"'- "'" . . . . . -F-1 " /

rechtes Ohr h'nkes Ohr

, , - l O

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8o 7o~

ZOO fzo

C 1 C c c I c z c ~ c ~ c 5 c ~ C c

rechtes Ohr

C 2 C 3 C 4 C 5 C 6

r Abb.2 . Aud iog ramm vor 1 J a h r : eindeu~ige Mi t t e lohr -Komponen te beidersei ts , R i n n e - ~ erte nega t i v

I/nkes Ohp

Abb.3 . Aud iogramm nach der Opera t ion am 14. t2 . 1965. Wegen der schweren otosklerot ischen Obl i te ra t ion der ovalen ~ensternische wurde ein Tef lon-Wire-Pis ton ve rwand t . - - Luf t l e i tung an te pp. ; . . . . . . Knochen le i tung an te pp.; x - x × Luf t l e i tung post pp.; o - c - o Knochen-

le i tung post pp. ; ~ I-I6rgewinn

Die erweiterte Indikation in der Stapeschirurgie 451

ab 60--65 Jahren - - und im Endstadium der Otosklerose der Piston vorteilhafter ist als die eigentliche Stapedektomie.

Naeh anf~nglieher Verwendung des Teflon-Piston naeh S~v~A haben wir seit etwa 1 Jahr fast anssehlieglieh den Teflon-Wire-Piston naeh GUILFOt~D oder den Meta]l-Piston naeh MoGEE verwandt. Letztere sind bei jeder anatomisehen oder pathologisehen Variation zweekm~giger.

Bei sehr starker Innenohrreduktion, selbst bei Fehlen eines Spraeh- verst/~rkerwertes, haben wir in den letzten Jahren die Operation noeh gewagt. Diese Pat ienten wurden vor Jahren zum Teil aueh yon uns noch als inoperabel abgewiesen oder wer- den his heute noeh yon vielen Seiten als InnenohrsehwerhSrigkeit dekla- riert (Abb. 4).

tI ierbei war uns in der Indika- tion oftmals das Ohrgerauseh ein Lei tsymptom. Wit haben die Pa- t ienten ohne prognostisehe Aussage in audiologischer Hinsieht dahin- gehend nnterwiesen, daB etwa 50 °/0 das Ohrger~useh naeh der Operation verlieren. Wir erreiehen aber in der Mehrzahl der F~lle oftmals fiber- rasehende audiologisehe Ergebnisse, die es den Patienten erm6gliehen, ein I-ISrgergt zu tragen. So ist es nur

C C C 1 C 2 C 3 C ~ C E C 6 ,,,~ G4 128 258 512 102# 20¢.8 #098 81,,°2Hz

w ~

rechfes O h r

Abb. 4. P. Charlotte, 51 Jahre. Entwicklung der Schwerh6rigkeit seit 30 $ahren. Seit 5 Jah- ten ve rsag t aueh das t I6rger~t . Bereits vSllige Taubhei t des einen Ohres. Operat ionsversuch an: 6. 1. 1966: Obl i tera t ion der ovalen

Fensternische - - Teflon-Wire-Piston

verst~ndlieh, da~ wir in letzter Zeit innerhMb yon 4 Monaten bei 186 Stapesoperationen in 51 F/~l]en einen Piston angewandt haben.

An dieser Stelle mn~ jedoch betont werden, dab diese Patienten ganz besondere Anfordernngen an uns stellen nnd oftmMs eine groBe Belastung sein kSnnen. Wit dfirfen uns hier nieht yon dem Gedanken leiten lassen, dab die Ergebnisse im Prozentsatz ung/instiger liegen und somit unserer Erfolgsstatistik sehaden k6nnten. Es mfissen dabei aus- sehlieglieh mensehlieh-~rztliehe Erw/~gungen maBgebend sein.

~;berblieken wir unser Krankengut yon 2000 Stapesoperationen naeh der Operationsindikation, so finden wit vergleiehend heute gegen- fiber frfiher keine festen audiologisehen Anhaltspunkte mehr. Das Operationsgut der letzten 3 Jahre zeigt uns, daB die erweiterte Indika- tion haupts/~ehlieh dureh die Weiterentwieklung der Pistenoperationen zu erkl£ren ist. Wahrend wit den Piston vor 3 Jahren nut in Ausnahme- f/~llen anwandten, geh6rt er heute zu nnserer Routinemethode. Wit fiberblieken insgesamt 166 Falle der Pistenoperationen.

452 H. G ~ A c ~ :

C C ! C 2 C 3 C ¢" C "£ C 8 ~ C C l 0 2 C 3 C q C S C ~ - 2 0 #zt 128 256 512 102# 2 0 ~ #09# 819ZHz G# 128 25# 512 102# ~0#8 z/098 8192Hz ~

- lO

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I~O ~ "'" ZOO ~ ~- ' " "

c~B ~ . - rech~es

C

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Ohr h'nkes Ohr C c z c 2 c3 c ~ c s c G

128 256 572 lOZq ZOZlB '/096 8/92~Z ~9

£

1

Iinkes Ohr

~ b b I ~' ~ e l ~ e ~ e I~dJka~ ion z~r S ~ p e d~k~ ol~1~ ~or ~ Jahre~

Die folgenden Audiogramme sollen zeigen, in welcher Form sich unsere Indikation bei der Otosklerose gewandelt hat (Abb. 5--7).

Wir haben versucht, rein era- C c c I c 2 c 3 c q c 5 c 6 #Zl 728 25# 572 /02# ZO#8 #096 8/92Hz

-zo I -10

0

soo F ~ ~ "'-..

l/nkes Ohr Abb,6. Heutige erweiterf~e Indikaf~Jon. H. l~au]a,

6~ Ja~e , Teflon-Wire-Pis[on

pirisch nene Anhaltspunkte far die Indikation zu gewinnen und sie in die analogen Gruppen A his D eingeordnet (Abb. 8).

Fragen wir uns abschleil~end, wo die unterste Grenze der Indi- kation bei der Otosklerose zur Stapesoperation liegt, so ist nach meinen D~rlegungen eine Fest- legung praktisch nicht mSglich. Wenn wir nach der Anamnese und dem letzten audiologischen Rest eine Otosklerose ~nnehmen

D i e e r w e i ~ e r t e I n d i k ~ t i o n in d e r St~1oesohirurgie 453

kSnnen, so lohnt sich ein Operationsversueh im Hinblick auf das schicksalsm/~Bige Leiden.

C c c I c 2 C 3 C ~z C E C 6 C c c I c 2 c 3 c zl c S C 8

. .^ ,iZ 12B 256 $12 102# 20~ #096 8192HzlG~ 128 256 5~2 102q 20#8 ~096 Big#Hi#..20

i r-- O ~

- ~ ' - , I . - - A 2 o ~ ,~ . . . . . . . . . q so~

_i '~" 7 50~

rechfes Ohr h'nkes Ohr

Abb. 7. :E. Emil, 67 Jahre. In der LufY~lei/~ung zeigen sich links nut noch ,,tIOrinseln". :Rechts is~ keine Luftleitung nachweisbar. Teflon-Wire-I'iston beiderseits

C c c I c 2 c 3 c V C 5 C G C c c ~ c 2 c 3 c V c s c G --20 G/l 128 256 512 I02~ 20q@ #096 8192Hz 6~ 128 256 512 102# ~0#8 ~/096 8192Hz_2 O

' . .... . - ~'~

L r'-.. A ..-

~o . . . . . . . . . . . -'I ~ in o

C O O ! O 2 0 3 C g C 5" C 6 C c c T c 2 c 3 c zl c S c 6

. ~ Ezl 728 256 512 102# 20#8 #096 8192Hz G# 128 256 512 102# ZO#8 #096 8192HZ ~

# o H --, -. . .- - . . . v . " ~'o~

~ l#~B 2896 57 " ~ 8~ / FI#3 Z896 57S2 l ~ B

kbb. 8 A--D. Audiologische Anhalts~unlde flit die Indikation. A ideale Indika~ion; B normale Indi- kafion; C ausreichende Indikation; D OperaY~ionsversuch. Das schrafflerte Feld gib~ uns den Spiel-

raum der ~nochenleitung in tier ~eweiligea Indikationsgu!ope an

454 Diskussion zu den Vortr~gen 10--12

Literatur Gnl~LAOH, H. : Teflon-Piston-Operation, Indikation und vorliiufige Ergebnisse. Arch.

Ohr, 5~as-, u. Kehlk.-I-Ieilk. 183, 2 (1964) (Kongrel3bericht). - - Kritische Betrachtungen zur Teflon-Piston-Operation aufgrund eigener Er-

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Louis) 73, 508--509 (1963).

Dis lcussion zu den V ortriigen 10--12

~I. HEERMANN-Essen: Herr BA~FAI hat uns gezeigt, dat3 bei Erhaltung des knSchernen Trommelfellrandes nur ein Raum yon 3 mm Breite zwischen Facialis und Trommelfell zur Verffigung steht, um Krankheitsprozesse aus der Pauke aus- zur~umen. Der Zugang entspricht ungef~hr der unteren Paukenkontrolle yon WULLS~EIN.

Meines Erachtens fiihrt diese Operationsmethode zu einer unnStigcn Gef~hr- dung des Faeialis. Ich habe in meinem Buch darauf hingewiesen, dal~ der l%cialis mit einem breiten Bohrer kaum zu verletzen ist. Mit einem fcinen Bohrer dagegen kann man sehr leicht in den Kanal einbrechen und den Facialis verletzen.

Dieser feine Zugang kann nur mit einem sehr schmalen Bohrer dirckt am Facialiskanal hcrgestellt werden.

Die iibliche Methode: Vorklappen des hinteren Trommelfellrandes mit einem groBen Sourdille-Lappen ist dagcgen viel einfacher und gefahrloser. Mit breitcm Meil~el oder Bohrer kann die hintere Pauke dargestellt wcrden. Der Sourdille- Lappen vergrSl~ert ala Schlul3 der Operation das Trommelfell um 3 ram, was aknstisch sicher eher niitzlieh Ms sehi~dlich ist. Auch die Vergr613crung des GehSr- ganges, die hierdurch eintritt, ist fiir die Nachbehandlung sehr angenehm. Die Sicherheit, alles kranke Gewebe auszur~umen, ist weitaus grSl~er. Ich kann daher in der Methode des Herrn JA~s]~x keinen Fortsehrit t ersehen.

H. HEERMANN-Essen: Herr ~ElZLACH empfichlt statt des Shea-Stempels Kunst- stoffstempel mit Drahtschlinge, die ca. sechsmal tcurer sind.

Auch wir verwenden bei ZerstSrung der natiirlichen Schenkel, die wir -- wenn eben mSglich -- verwenden, den Shea-Stempel. Wir halten ihn ffir den besten Kunststoff-Stapesersatz. Mit scharfenl Messcr l~i~t er sich in jede gewiinschte Form zuschneiden. Meist verschm~lern wir den 0,8 mm dicken Stempel im senl~rechten Durchmesscr bis auf 0,2 ram, so da]3 er schneidenfSrmig in das ovale Fenster hineinragt. Bei fiberhiingcndem Facialis kann diese sehmale Plat te gebogcn werden. Die 0se des Stempels faint sehr breit um den Amboi~griff, so dal~ Amboi3nekrosen kaum zu erwarten sind. Die 0se schliel~t sieh von selbst, w~hrend DrahtSsen mit der Zange geschlossen werden mfissen. DrahtSsen fiihren leiehter zu Ambol3nekrosen.

Wir haben nie den Stempel dirckt in das Labyrinthwasser eingefiihrt, wie es S ~ A ursprtinglich empfahl und jetzt wegen Labyrinthfisteln und -sch~den wieder