Schweißrauche und erhöhtes Pneumonie-Risiko Indikation zur ... · Schweißrauche und erhöhtes Pneumonie-Risiko Indikation zur Pneumokokken-Impfung von Schweißern? PD Dr.med. Wolfgang

Schweißrauche und erhöhtes Pneumonie-Risiko

Indikation zur Pneumokokken-Impfung von Schweißern?

PD Dr.med. Wolfgang ZschiescheInstitut für Prävention und ArbeitsmedizinInstitut der Ruhr-Universität Bochum (IPA)

Arbeitsmedizinisches Kolloquium

IPA, Bochum, 05. April 2017

Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04

STIKO des Robert-Koch-Instituts Epidemiologisches Bulletin Nr. 37. 19. September 2016

Empfehlung:

Impfung gegen Pneumokokken mit der PPSV 23‐Vaccinemit einem Mindestabstand von 6 Jahren„für Personen mit beruflichen Tätigkeiten wie Schweißen und Trennen von Metallen, die zu einer Exposition gegenüber Metallrauchen einschließlich metalloxidischen Schweißrauchen führen“ während der Dauer der Exposition

2


Ein neues Thema?

Doig AT, Challen PJRRespiratory hazards in weldingAnn Occup Hyg 1964; 7; 223‐231

3

Folgende englische Folien (4 – 15; 17 – 18):Courtesy of Dr. Martin Cosgrove, UK

Not a new issue in occupational medicineExamples: Date of

publicationAuthor

A study of pneumonia in shipyard workers 1947 Collen MF

Pneumonia caused by welding 1966 Tovo

Mortality of welders, ship fitters and other metal trades workers

1980 Beaumont

A cluster of acetinobacter pneumonia in foundry workers

1981 Cordes

Mortality of welders and other craftsmen at a shipyard in NE England

1985 Newhouse

Lobar pneumonia: an occupational disease in welders

1994 Coggon

Deaths from pneumonia after welding 2001 WergelandZschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 4

Ergebnisse epidemiologischer Studien(Mortalität)

Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 5

Ergebnisse epidemiologischer Studien(Mortalität)


NS = not stated

Standardised Mortality Rate – Pneumonia in weldersTime Period Deaths SMR (95%CI)

1949-53 70 2.26 (1.76-2.85)

1959 – 63 101 1.84 (1.50-2.24)

1970 – 1972 66 1.57 (1.21-2.00)

England and WalesDavid Coggan 1997


Proportional Mortality Rate – Pneumonia in weldersAge 20-64 Age 65-74

Occupation Deaths PMR (95%CI) Deaths PMR (95%CI)

Welder 152 1.70 (1.44-1.99) 153 0.96 (0.81-1.12)

Moulder and coremaker

40 1.55 (1.11-2.11) 86 1.02 (0.82-1.26

Furnacemen 22 1.35 (0.85-2.05) 86 1.40 (1.12-1.73)

1979 – 1990England and WalesDavid Coggan 1997


Exposure to metal fume and infectious pneumoniaInzidenz - Fall-Kontroll-Studie; Palmer 2003

Men aged 20-64 admitted to one of 11 hospitals in England with community acquired pneumonia over 4 years

Occupational history, exposure history

Controls – men aged 20-64 admitted with non respiratory illness

N= 525 cases and 1122 controls

Response rate 74%, 99%

Pneumonia associated with exposure to metal fume in the last year: OR 1.6 (95%CI 1.1 – 2.4)

Not associated with earlier exposure


Exposure to metal fume and infectious pneumonia Inzidenz - Fall-Kontroll-Studie; Palmer 2003

Timing of exposure

Men with pneumonia

Controls All Adjusted OR (95%CI)

Never 325 746 1067 1

Last exposedmore than 12

months prior to onset

142 309 451 1.1

Last exposed8 days to 12

months prior to onset

11 12 23 1.8

Last exposedwithin 7 days

of onset47 59 106 1.6

(1.0-2.4)


Exposure to metal fume and infectious pneumonia Inzidenz - Fall-Kontroll-Studie; Palmer 2003

ODDS RATIOS

Exposure to metal fume

Men with pneumonia

LobarPneumonia

Segmentalpneumonia

Bronchopneumonia

Never 1.0 1.0 1.0 1.0Metal fume in

last yearAny metal 1.6 1.8 1.8 1.3

Ferrous metal 2.0 2.3 2.4 1.6Ferrous metal but not other

metals

2.2 3.0 2.4 1.6

Other metals but not ferrous

metals

0.8 0.7 0.7 1.0


Bacterial Organisms Inzidenz - Fall-Kontroll-Studie; Palmer 2003

Risk of exposure to metal fumes not associated with one organism Pneumococcal n= 43, OR 1.8 (0.6-5.2)Other organisms OR 2.0 (1.0-4.3)» legionella 22, » mycoplasma 12, » haemophilus influenzae 12

To ferrous fumes –OR pneumococcal = 3.1 (1.0-9.5)OR other organisms = 2.1 (0.9-5.3)


Mortality from infectious pneumonia in metal workers Palmer et al 2009

The Office of National Statistics data on

» deaths by underlying cause

» among men aged 16-74 years in England and Wales

» during 1991-2000,

» including age and last held occupation.


Mortality from infectious pneumonia in metal workers Palmer et al 2009Among men of working age in occupations with exposureto metal fumes there was an excess mortality from:pneumococcal and lobar pneumonia» (54 deaths vs 27.3 expected) from pneumonias other than bronchopneumonia » (71 vs 52.4), but no excess from these causes at older ages or from bronchopneumonia

at any age. The attributable mortality from metal fume exposure was: » 45.3 excess deaths compared with » an estimated 62.6 deaths from occupational asthma.


Invasive pneumococcal diseaseInzidenz – Fall-Kontroll-Studie; Wong et al 2010Alberta Canada (population 3.3million)Retrospective study of all patients with invasive

pneumococcal disease over 5 year period (n=1768)18 cases in welders – 17 pneumonia, one meningitis- Incidence in welders:

22.7/100,000 per year (95%CI 12.23-33.23)- Incidence in general population:

8.7/100,000 per yearRR = 2.7 (1.76- 4.22)More common in welders who smoke

– 15/18 current or former smokers - OR = 3



Pneumonie-Risiken bei SchweißernNur eine Sache der Vergangenheit und hoher Expositionen?CoggonStudien‐Update bis 2010 / England and Wales

16

Pneumococcus

90 different serotypesPolysaccharide capsule –prevents intracellular kill by macrophagesFound in the upper respiratory tract in normal peopleMigrates to lower respiratory tract to cause pneumonia –bacterial infection in the alveoliNo person to person transmission of condition

Streptococcuspneumoniae


Bild:Pneumokokken

Pneumokokken-Pneumomie

Häufig schwereVerläufe


Bild:Rö ThoraxSegmentale Pneumonie

Invasive Pneumokokken-Erkrankung

- Septikämie- Menigitiden- Otitis media- Myokarditis

häufig schwere und teils letale Verläufe


Pneumonien bei SchweißernMögliche Pathomechanismen

PD Dr. Jürgen Knobloch


Weitere berufliche Einwirkungen mit erhöhten Risiken für Pneumonien durch Pneumokokken und andere Bakterien- Asbest (Asbestosen):

z. T. Empfehlung: Impfung gegen Pneumokokken und Hämophilus influenzae B

- Zement-, Kalk-, Mörtelstaub- (Quarz (Silikosen)): z. T. ebenfalls Impfempfehlung- Zahlreiche Chemikalien:

- Maler und Lackierer; Bodenlegen; Instandhaltungsarbeiten(- Holzstaub)

Koh DH et al 2010; Toren et al 2011Zschiesche_Pneumokokkenimpfung_Schweißer_IPA_Kolloquium_2017_04 21

Außerberufliche Risiken für Pneumonien durch Pneumokokken

- Alter > 55 / 60 Jahre (und < 2 Jahre)- Tabakrauchen- Vorerkrankungen der Atemwege und der Lunge

(z. B. COPD, Asthma, Lungenfibrosen)- Erkrankungen mit immunsupprimierender Wirkung(z. B. Diabetes mellitus; Malignome; Alkoholmissbrauch;

Z. n. Organtransplantation)- Z. n. Splenektomie


Berufliche Risiko-Erhöhung

- nicht begrenzt auf Schweißrauche oder andere Metall-(Eisen-) haltige Partikel und Rauche

- auch andere inhalative Belastungen werden mit erhöhtenPneumonie-Risiken durch Pneumokokken und andereBakterien in Verbindung gebracht

- Bei Schweißern:- teils spezifische Mechanismen der bakteriellenErkrankungen

- teils unspezifische immunsupprimierende und inflammatorische Wirkungen


Warum im Fokus: Schweißer

a

Andere Expositionen mit Risikoerhöhungen rückläufig(qualitativ, quantitativ: z. B. Asbest, Quarz; Grenzwertabsenkungen)

Schweißen und verwandte Verfahren (z. B. Brennschneiden):unverändert hohe Zahl an Beschäftigten- Deutschland: ca. 150.000 (berechnet auf Vollzeitstellen)- Geschätzt: Insgesamt exponiert mindestens ca. 400.000 (inkl. Teilzeit, gelegentlich)

- Weltweit: ca. 6 Mio Schweißer (Beruf), ca. 11 Mio oder mehr(Teilzeit, gelegentlich; Nachbarschaft)


Synopsis: Schweißer / Andere Metallrauch-Exponierte

a

Die epidemiologischen Studien geben keine Hinweiseauf eine mögliche Wirkschwelle (Höhe, Dauer der Exposition) für die Pneumonie-Risikoerhöhung

Nach Ende der Exposition fällt das Risiko offenbar rasch auf das für beruflich nicht Exponierte ab

Eine Risiko-Unterscheidung nach bestimmten Schweißverfahren und Werkstoffen ist aus den Daten nicht ableitbar


Impfeffekte: Schweißer / Andere Metallrauch-Exponierte

Annahme: 5 % der Pneumokokken-Infektionen sind invasiv und letal

Empfehlung: PPSV 23-ImpfstoffWirkt gegen 23 Serotypen, die über 80 % der bei uns vorkommenden Pneumokokken abdecken

Annahme: Wirksamkeit (Effektivität): 74 % (Cochrane)

Annahme: Dauer des Impfschutzes je Vaccination: 10 Jahre


Impfeffekte: Schweißer

a588 Schweißer müssen geimpft werden, um1 Pneumokokken-Erkrankung in 10 Jahren zu verhindern

11.760 Schweißer müssen geimpft werden, um 1 Pneumokokken-bedingten Todesfall in 10 Jahren zu verhindern

Palmer KT, Cosgrove MP, 2012


Impfempfehlungen: Schweißer Insgesamt zeichnet sich für Schweißer und Beschäftigte mit verwandten Tätigkeiten eine Risikoerhöhung für Pneumokokken-Erkrankungen ab.Die Datenlage ist vergleichsweise schwach.

Pneumokokken-Infektionen können schwer und letal verlaufen. Von daher scheint eine Pneumokokken-Impfempfehlung für diese Personengruppe gerechtfertigt.

Die Pneumokokken-Impfung bietet keinen Schutz vor dem erhöhten Risiko durch andere bakteriellen Infektionen(Ca. 50 % der bakteriellen Pneumonien bei Schweißern).

Andere Impfempfehlungen (z. B. Hämophilus influenzae B) liegen für diese Personengruppe nicht vor


Aktuelle Impfempfehlungen: Schweißer / Andere Metallrauch-Exponierte

a

STIKO / Robert-Koch-Institut 2016:

Keine Eingrenzung des zu impfenden Kollektivs:Alle während der Dauer der Exposition

Keine Festlegung oder Eingrenzung der “Exposition”

Impfwiederholung: Mindestabstand 6 Jahre


Aktuelle Impfempfehlungen: Schweißer / Andere Metallrauch-Exponiertea

United Kingdom:Health and Safety Executive (HSE), 2014www.hse.gov.uk/pubns/eis44.htm

Differenzierung nach Wirksamkeit von Schutzmaßnahmen(damit indirekt: nach Höhe der Exposition)

Hinweis auf besondere Indikation für Hochrisiko-Gruppen

Nur einmalige Impfung mit PPSV 23 empfohlen

Keine Impfempfehlungen in anderen Ländern


Was tun im Betrieb? Rechtliche Aspektea

Die Veranlassung bzw. das Angebot von Vorsorge ist bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen entsprechend der ArbMedVV einschl. deren Anhang Teil 2 angezeigt. Derartige Tätigkeiten liegen bei Schweißern nicht vor. Nach der derzeit geltenden Rechtsauffassung wird auch das Kriterium einer tätigkeitsbedingten, impfpräventablen Risikoerhöhung einer Infektion i. S. §6 Abs. 2 ArbMedVV bei Schweißern nicht erfüllt. Der Arbeitgeber ist somit nicht zu einem Impfangebot verpflichtet.


Was tun im Betrieb? Impfung i. R. SGB V und ISG?a

SGB V: § 132e Versorgung mit Schutzimpfungen(1) Die Krankenkassen oder ihre Verbände schließen mit […] geeigneten Ärzten einschließlich Betriebsärzten […] Verträge über die Durchführung von Schutzimpfungen nach § 20i Absatz 1 und 2.

SGB V: § 20i Primäre Prävention durch Schutzimpfungen(1) Versicherte haben Anspruch auf Leistungen für Schutzimpfungen im Sinne des § 2 Nr. 9 des Infektionsschutzgesetzes […].(2) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung weitere Schutzimpfungen vorsehen.

ISG: § 2 BegriffsbestimmungenIm Sinne dieses Gesetzes ist9. Schutzimpfungdie Gabe eines Impfstoffes mit dem Ziel, vor einer übertragbaren Krankheit zu schützen


Was tun im Betrieb? Impfung i. R. SGB V und ISG?a

Diese Passagen des SGV V, des ISG und des Präventionsgesetzes greifen insofern nicht, als Pneumokokken (wie auch Hämophilus Influenzae B) nicht kontagiös und übertragbar sondern opportunistische Erreger sind.


Was tun im Betrieb? ÜberlegungenFreiwillige innerbetriebliche Vereinbarung?a

Impfangebot an wen?

Alle Schweißer? Auch mit nur gelegentlicher Exposition?

Nur regelmäßig tätige Schweißer (z. B. 50% der Arbeitszeit)?

Alle Schweißverfahren, auch solche mit nur geringer Schweißrauchexposition (z. B. WIG, Gasschweißen)?



Impfangebot an wen?

Nur Verfahren mit hoher Rauchemission (z. B. Lichtbogenhandschweißen mit umhüllten Stabelektroden; Metallschutzgasverfahren außer WIG; Brennschneiden)?

Oder diese:nur bei unzureichender Absaugung/PSA?



Impfangebot an wen?

Nur bei Nachweis einer Grenzwertüberschreitung von A-Staub im Atembereich (Schweißrauche werden als A-Staub gewertet) von 1,25 mg/m³?

Nur bei Nachweis einer Überschreitung der Schweißrauchkonzentration im Atembereich von 3 mg/m³ als Indikation für Pflichtvorsorge nach ArbMedVV?Oder gleitender Verweis auf den jeweils geltenden Wert nach ArbMedVV?



Impfangebot an wen?

Berücksichtigung besonders gefährdeter Schweißer(z. B. Raucher, COPD etc.)?_________________________________________________

Artikel im IPA-Journal 1/2017


38

Fragen?

[email protected]+49-203-302-4301

Danke für die Aufmerksamkeit


Documents

Schweißrauche und erhöhtes Pneumonie-Risiko Indikation zur ... · Schweißrauche und erhöhtes Pneumonie-Risiko Indikation zur Pneumokokken-Impfung von Schweißern? PD Dr.med. Wolfgang