Die Gestaltung der Beziehung in der Ergotherapieinter-uni.net/static/download/publication/master... · schwankende Zuweisungslage wurden in die Kriterien der Studie zwar Kinder von

Die Gestaltung der Beziehung in der Ergotherapie

Untersuchung der ergotherapeutischen Beziehungsgestaltung

unter Verwendung von D.O.T.S.I. (Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention)

bei Kindern von 4;0 – 6;11 Jahren mit Umschriebenen Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen

Thesis

zur Erlangung des Grades

Master of Science (MSc)

Johannes Lohberger

Mai, 2015

Lohberger Johannes, MSc Thesis 2015 Interuniversitäres Kolleg Graz / Seggau

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Die Gestaltung der Beziehung in der Ergotherapie

Untersuchung der ergotherapeutischen Beziehungsgestaltung

unter Verwendung von D.O.T.S.I. (Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention)

bei Kindern von 4;0 – 6;11 Jahren mit Umschriebenen Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen

Thesis

zur Erlangung des Grades

Master of Science (MSc)

an der

Universidad Central de Nicaragua (www.ucn-eu.net)

vorgelegt von

Johannes Lohberger

am UCN Branch Campus am Interuniversitären Kolleg für Gesundheit und Entwicklung Graz / Schloss Seggau (www.inter-uni.net), Österreich


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Mai, 2015


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Lohberger Johannes, AT 4840 Vöcklabruck [email protected] Hiermit bestätige ich, die vorliegende Arbeit selbstständig unter Nutzung keiner anderen als der angegebenen Hilfsmittel verfasst zu haben. [Johannes Lohberger] Graz, im Mai 2015 Im Sinne fachlich begleiteter Forschungsfreiheit müssen die in den Thesen des Interuniversitären Kolleg vertretenen Meinungen und Schlussfolgerungen sich nicht mit jenen der BetreuerInnen und BegutachterInnen decken, sondern liegen in der Verantwortung der AutorInnen. Thesis angenommen


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VORWORT Die vorliegende Arbeit ist ein „gewachsenes“ Werk, entstanden aus dem Interesse den Wurzeln der Sensorischen Integrationstherapie nach Jean A. Ayres nachzugehen. Das nähere Betrachten der Interaktion mit den Kindern weckte mein Interesse in diese Thematik, ebenso aber die in den letzten Jahren, nach Abschluss meiner Grundausbildung zum Ergotherapeuten, aufkommenden Modelle und Begrifflichkeiten, welche die Professionalisierung und Akademisierung „unseres“ Berufes vorantrieben. Da es in Österreich keine einheitliche normierte Regelung bezüglich dem „Gender und Binnen I“ gibt, habe ich mich dafür entschieden, die Variante zu wählen, welche auch in der Institution meiner Anstellung, assista Soziale Dienste GmbH gewählt wurde. Dank will ich an dieser Stelle jenen Menschen sagen, welche mich bis hier her begleitet haben und ein Stück dieses wissenschaftlichen Projektes mitgetragen oder aufgebaut haben. Vor allem Sarah, welche mir immer wieder mit ihrem kritischen Blick, aber auch ihrer fachlichen und sprachlichen Kompetenz zur Seite stand und zudem auch noch seelischen Beistand gewährte. Des Weiteren will ich meinen Eltern danken, die mir eine solide Grundausbildung finanziert haben und von klein auf meinen Drang nachzuforschen und kritisch zu hinterfragen nicht gebremst haben. Außerdem bin ich Sr. Christiane (Mag.a Eva – Maria Heinz) sehr verbunden, weil sie mich trotz meiner Neigung zu Hypotaxien, die den Lesefluss nicht unbedingt vereinfachen und einer Vorliebe für Ausdrucksfehlern, immer motivierte, zu schreiben. Mein Dank geht auch an Frau Dipl. - Psych. Elke Mesenholl - Strehler für die Betreuung meiner Masterthesis und an Herrn Mag. Harald Lothaller für die statistische Auswertung meiner Daten. Besonders dankbar bin ich auch meinen KollegInnen, welche mit Ihrer Teilnahme an der Studie beziehungsweise beim Entdecken von Vereinfachungen im theoretischen Teil viel zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben und den Eltern, die in anonymisierter Form die Daten ihrer Kinder zum Mitmachen an der Studie frei gegeben haben, ebenso wie meinem Dienstgeber für die notwendige Zeit.


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INHALTSVERZEICHNIS

VORWORT ................................................................................................................................ 5

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS .............................................................................................. 8

1. ZUSAMMENFASSUNG ........................................................................................ 9

2. EINLEITUNG ....................................................................................................... 17

2.1. Occupational science ............................................................................................. 17

2.2. Effektivitätsnachweise ........................................................................................... 17

2.3. Beziehungsgestaltung, Wahrnehmung & Sozialerfahrungen – „gef. Interaktion“ 18

2.4. Wirkmechanismen in der Ergotherapie ................................................................. 19

3. FORSCHUNGSSTAND UND THEORIE ............................................................ 20

3.1. Konzepte aus ergoth. Bezugswissenschaften als Arbeitsressourcen ..................... 20

3.2. Therapeutic Use of Self - Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung .......... 21

3.3. Existierende ergotherapeutische Modelle .............................................................. 26

3.4. Anwendung therapeutischer Strategien ................................................................. 28

3.5. Betätigungsengagement ......................................................................................... 30

3.6. Zum Verständnis von Kindern mit UEMF i. d. ergoth. Intervention .................... 32

3.7. Interpersonelle Beziehung ..................................................................................... 35

3.8. Die sechs Modi der Beziehungsgestaltung ............................................................ 36

3.9. Hypothesen und Fragestellungen der Arbeit ......................................................... 37

4. METHODIK .......................................................................................................... 39

4.1. Praktische Grundlagen ........................................................................................... 39

4.2. Besprechung der Komponenten des D.O.T.S.I...................................................... 40

4.3. Einschlusskriterien ................................................................................................. 42

4.4. Fahrplan für die Durchführung der Studie ............................................................ 43

4.5. Kategorisierung der Inventionsangebote ............................................................... 43

4.6. Evaluation des D.O.T.S.I. ...................................................................................... 46

4.7. Self-Assessment of Modes Questionnaire ............................................................. 46

5. ERGEBNISSE ....................................................................................................... 47

5.1. Häufigkeiten der Variablen.................................................................................... 47

5.2. Auswertung & Analyse d. Häufigkeiten d. gem. Auftretens d. Variablen ............ 50


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5.3. Self – Assessment of Modes Questionnaire – D.O.T.S.I. - Übereinstimmungen.. 53

5.4. Daten vom Evaluationsbogen zum D.O.T.S.I. – TUS - Formular......................... 55

6. DISKUSSION ....................................................................................................... 59

6.1. Schlussfolgerungen in Bezug auf die Hypothese und die Fragestellungen ........... 59

6.2. Kritische Betrachtung der Ergebnisse ................................................................... 61

6.3. Ausblick für weitere Forschungsfragen ................................................................. 62

QUELLENVERZEICHNIS ..................................................................................................... 63

ABBILDUNGS- UND DIAGRAMMVERZEICHNIS ........................................................... 69

ANHANG ............................................................................................................................... 70

Lohberger Johannes, MSc Thesis 2015 Interuniversitäres Kolleg Graz/Seggau

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ADL activity of daily living = Aktivitäten des täglichen Lebens AOTA American Occupational Therapy Association BG Beziehungsgestaltung CMOP Canadian Model of Occupational Performance COPM Canadian Occupational Performance Measure D.O.T.S.I. Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention ENOTHE European Network of Occupational Therapy in Higher Education FEW 2 Frostigs Entwicklungstest der visuellen Wahrnehmung, 2. deutsche Fassung IADL instrumental activity of daily living = erweiterte Aktivitäten des täglichen Lebens ICD 10 International Classification of Dysfunction and Dysabilities ICF International classification of functioning, disability and health IV Interventionsangebot M - ABC 2 Movement Assessment Battery for Children, 2. deutschsprachige Adaption OTPF Occupational Therapy Practise Framework SAMQ Self – Assessment of Modes Questionnaire SIPT sensory integration and praxis tests Th TherapeutIn TUS Therapeutic Use of Self UEMF Umschriebene Entwicklungsstörung(en) motorischer Funktionen


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1. ZUSAMMENFASSUNG www.inter-uni.net > Forschung Die Gestaltung der Beziehung in der Ergotherapie Untersuchung der ergotherapeutischen Beziehungsgestaltung unter Verwendung von D.O.T.S.I. (Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention) bei Kindern von 4;0 – 6;11 Jahren mit Umschriebenen Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen

Zusammenfassung der Arbeit Autor Johannes Lohberger Betreuerin Elke Mesenholl – Strehler Einleitung Mit dieser Studie soll, wie es Reinberger (2007, S. 14) unter Anderem fordert, die Wirksamkeit vom Einsatz gezielter Beziehungsangebote untersucht werden. Laut Frevel und Claußmeyer (2006, S. 127) ist die Forschung zu den Wirkfaktoren im Arbeitsfeld Pädiatrie in der Ergotherapie wichtig, um mit KinderärztInnen und EntwicklungsneurologInnen eine konstruktive Diskussion führen zu können. Schwerpunkt dieser Arbeit ist die ergotherapeutische Beziehungsgestaltung. Dazu wird das „Modell der Intentionalen Beziehungsgestaltung“ nach Taylor ("Use of Self" in der Ergotherapie: Beziehungen bewusst gestalten; Use of Self in Occupational Therapy: Making Relationships Intentional, 2008a) verwendet, um die praktische Umsetzung bei Kindern mit UEMF (Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen) zu untersuchen. Durch Taylor (2008a, S. 29) sind die sechs therapeutischen Modi der Beziehungsgestaltung wie folgt definiert:

• Beratend: stellt sicher, dass die Rechte der KlientInnen gestärkt und ihre Ressource gesichert werden, verlangt möglicherweise von TherapeutInnen als VermittlerIn, FazilitatorIn, UnterhändlerIn, „VerstärkerIn“ zu fungieren oder erfordert andere Formen der Beratung

durch externe Personen oder Einrichtungen

• Zusammenarbeitend: von KlientInnen wird erwartet, aktiv und gleichberechtigt an der Gestaltung der Therapie teilzunehmen

• Mitfühlend: ständiges Streben danach, die Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen der KlientInnen zu verstehen, ohne sie zu bewerten, stellt sicher, dass KlientInnen das Verständnis der TherapeutInnen als zutreffend und validiert empfinden

• Ermutigend: vermittelt den KlientInnen Hoffnung; positive Bestärkung des Denkens und Verhaltens der KlientInnen schafft eine Atmosphäre der Freude, Verspieltheit und Zuversicht;


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• Instruierend: sorgfältige Strukturierung der Therapieaktivitäten, Offenheit den KlientInnen gegenüber hinsichtlich der Planung, Abfolge und Ereignisse der Therapie

• Problemlösend: erleichtert pragmatisches Denken und löst Dilemmata, indem Wahlmöglichkeiten umrissen werden; strategische Fragestellungen; TherapeutInnen bieten Möglichkeiten zu vergleichen oder analytischem Denken;

Es liegen bereits einige ergotherapeutische Studien zu unterschiedlichen Therapiemethoden, die auch die Grundhaltung in der Beziehungsarbeit mit diesen Kindern einschließen vor (Priewasser (2009), Oswald (2012), Fridrich et al (2013), Polatajko & Mandich (2013) und Costa (2014)), auch gibt es Empfehlungen seitens der Deutsch – Schweizerischen Gesellschaft für Versorgungsleitlinien (AWMF-Register Nr. 022/017: Umschriebene Entwicklungsstörungen motorischer Fähigkeiten, 2011). Offen bleibt jedoch noch, was für eine spezifische Rolle die Beziehung in dieser Thematik spielt, wie der Anforderungscharakter oder Inhalt des angebotenen Spiels ist und was es an Beziehungsangebot braucht, damit Spiel Spaß machen oder motivieren kann, um beispielsweise ein Kind trotz Schwierigkeiten im Umgang mit bestimmten sensorischen Reizen bei der angebotenen Intervention zu halten. Das Alter wurde wegen der besseren Vergleichbarkeit innerhalb eines kognitiven Entwicklungsstadiums (Zimbardo & Gerrig, 1999, S. 462ff.), den motorischen Funktionen (Petermann, 2008) und der Selbstregulierung in der Handlungsmotivation (Kayser & Kayser, 2005, S. 301ff.) wie folgt eingeschränkt: 4;0 – 4;11 / 5;0 – 5;11 / 6;0 – 6;11 Jahre. Arbeitshypothese und Forschungsfragen

Die obigen Überlegungen und Nachforschungen haben den Autor dazu bewegt, von folgender Arbeitshypothese auszugehen:

Die ergotherapeutische Behandlung von Kindern mit Umschriebenen Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen (UEMF) im Alter von 4;0 – 6;11 fordert spezifische intentionale Beziehungsmodelle, diese lassen sich unter Verwendung von D.O.T.S.I. (Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention) differenziert untersuchen.

Daraus ergeben sich folgende Fragestellungen:

• Welche Variablen (Kindesalter, Geschlecht des Kindes, Interventionsangebot, Vorliegen einer Modulationsstörung, Anzahl der Einheit im Verlauf, TherapeutIn) stehen in Korrelation mit welchem gewählten Modus der Beziehungsgestaltung (beratend, zusammenarbeitend, ein-/ mitfühlend, ermutigend, instruierend, problemlösend)?

• Gibt es Übereinstimmungen zwischen den von den TherapeutInnen präferierten Beziehungsmodi und den in den dokumentierten ergotherapeutischen Situationen verwendeten Beziehungs-angeboten?

• Lässt sich innerhalb der ergotherapeutischen KollegInnenschaft der an der Studie teilnehmenden Institution ein bereits evaluierter Dokumentationsbogen als Standardformular einführen?

Methodik Eine Möglichkeit die nun angestrebten Forschungsinhalte statistisch fassbar zu machen, wurde von Orit Bart (2011) von der Universität in Tel Aviv vorgestellt – D.O.T.S.I. (Development and validation of the Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention) ist ein


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Dokumentationsblatt, welches Bezug auf die „Internationale Klassifikation der Funktionen, Krankheiten und Gesundheit“ der WHO nimmt und sich mit ergotherapeutischen Denkmodellen, wie beispielsweise dem Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung (Taylor, The Intentional Relationship. Occupational Therapy and Use of Self., 2008b) kombiniert. Die Untersuchung wurde wie folgt durchgeführt:

1. Instruktion der teilnehmenden KollegInnen in das Dokumentationformular 2. Durchführung und Dokumentation der ergotherapeutischen Interventionsangebote in zehn

Therapieeinheiten bei Kindern gemäß den Einschlusskriterien 3. KollegInnen (sechs) füllen die SAMQ (Self - Assessment of Modes Questionnaire

(Zimmermann, 2012)) aus 4. KollegInnen füllen den Evaluationsbogen aus 5. Berechnung der Ergebnisse gemäß den in den Fragestellungen angedachten

Kombinationsmöglichkeiten der Variablen Für die Berechnung mittels Kreuztabellen war es notwendig die angebotenen Situationen in Anlehnung an die Grundliteratur zu kategorisieren und in Folge dessen zu kodieren. Da alle sechs teilnehmenden KollegInnen aus dem Team des Verfassers dieser Studie stammten, erfolgte die Übergabe persönlich. Als Signifikanzniveau wurde das 5%-Niveau herangezogen, das heißt, dass ein Wert von p<0,05 als signifikant und ein Wert von p<0,001 als hochsignifikant gilt. Ergebnisse Es wurden 726 Situationen von 160 Therapieeinheiten zu je 60 Minuten erfasst. Durch die schwankende Zuweisungslage wurden in die Kriterien der Studie zwar Kinder von 4;0 – 6;11 eingeschlossen, jedoch sind 24,9% zwischen 4;0 und 4;11 Jahre, 32,9% zwischen 5;0 und 5;11, sowie 42,1%, also die größte Anzahl zwischen 6;0 und 6;11 Jahren. Durch die von Warnke (2008, S. 529) beschriebene Geschlechterdifferenz liegen auch hier Daten von der Interaktion mit mehr Jungen als Mädchen vor – 84% zu 16%. Die Aufzeichnungen zeigen, dass der größte Anteil, der in der Ergotherapie angebotenen Interventionen aus der Kategorie „Grobmotorik“ stammen – 26% von 726 durchgeführten Situationen, also 187. An zweiter Stelle rangiert mit 16% der „Werkzeuggebrauch“, kurz vor der Arbeit mit Schwerpunkt auf „Raumsinn und Konzentration“ – 14%. Manche Kategorien waren in der Erhebung zu gering ausgeprägt und mussten deshalb für die Berechnungen zusammengelegt werden, ebenso wie drei der sechs möglichen Modi der Beziehungsgestaltung. Generell ist beim Ergebnis zu berücksichtigen, dass einzelne TherapeutInnen z. B. nur (ein) Kind(er) mit oder ohne Modulationsstörung oder nur aus einer Altersgruppe bzw. nur von einem Geschlecht in der Therapie hatten. Das heißt Unterschiede zwischen TherapeutInnen können an diesen Personen selbst oder aber an solchen Umständen liegen. Bei 68,2%, also mehr als der Hälfte der Kinder beziehungsweise ergotherapeutischen Interventionseinheiten, zeigt sich eine Modulationsstörung.


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Abbildung: D.O.T.S.I. Häufigkeit (absolut) des gemeinsamen Auftretens von Interventions-

angebot_neu (2 - 11) in den verschiedenen Altersgruppen (1: 4;0 – 4;11; 2: 5;0 – 5:11; 3: 6;0 – 6;11)

Die ErgotherapeutInnen bieten gezielte Interventionen an, das Kind ist jedoch die führende Instanz im Spiel und es ist mitunter die Kunst der Therapie trotzdem die gesetzten Ziele zu erreichen (Sensorische Integrationstherapie; Theorie und Praxis;, 2007, S. 261ff.) – Bundy et al nennen diesen therapeutischen Einsatz auch das „Orchestrieren der Behandlung“. Dem zu Folge liegt ein größeres Augenmerk auf Interventionsangebotsguppe „IV5 – Grobmotorisches Angebot“ (62 von 181 Situationen). Bei den 6;0 – 6;11 jährigen (Altersgruppe 3) konnte mehr „IV3 – Feinmotorisches Angebot und taktile Diskrimation“ als erwartet gesetzt werden (48 von 90 Situationen) – gerade bei Kindern mit UEMF scheint das in Hinblick auf die Einschulung als zielführend, um der Prognose, dass schulische Fähigkeiten wie zum Beispiel der Schrifterwerb (Stifthaltung, Fortlaufender Muster erstellen, etc.) Schwierigkeiten bereiten könnten, entgegen zu wirken. Dafür wurden weniger „IV5 – Grobmotorisches Angebot“ (58 von 181) als erwartet verzeichnet.


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Abbildung: D.O.T.S.I. (Development and validation of the Documentation of Occupational

Therapy Session during Intervention) Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens von Beziehungsgestaltung und ergotherapeutischen Interventionsangebot (IV) in absoluten Häufigkeiten

Die statistische Auswertung „Beziehungsgestaltung und Interventionsangebot“ konnte zeigen, dass die ErgotherapeutInnen häufiger als erwartet unter Einsatz des „zusammenarbeitenden“ Typus ein Inventionsangebot aus der Kategorie „Raumsinn (Konzentration) – I(nter)V(entionsangebot)4“ gesetzt haben, in Zahlen 57 mal, hingegen zeigt sich dabei seltener als erwartet „ein- / mitfühlend“ – 13 mal. Beim „grobmotorischen Angebot - IV5“ zeigen sich im Vergleich zu den anderen Interventionen höhere Werte vom „ermutigenden“ Modus – 43 mal. Getreu den ergotherapeutischen Grundprinzipien zeigt das Angebot, in welchem die „Soziale Partizipation - IV7“ im Vordergrund steht einen häufigeren Einsatz an „ein- / mitfühlendem“ Verhalten der TherapeutInnen – 32 mal, dafür sind die Werte vom „zusammenarbeitenden“ (11 mal) und „ermutigenden“ (3 mal) Stil niedriger als erwartet. „Freies Malen - IV8“ zeigt viel „ermutigendes“ (14mal), jedoch wenig „problemlösend – beratend - instruierendes“ (2 mal) Angebot der TherapeutInnen. Die Herausforderung der „Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) – IV10“ fordert mehr „problemlösend – beratend - instruierendes“ (20 mal) Verhalten zu Tage als erwartet, wirkt aber weniger „ein- / mitfühlend“ (3 mal), ebenso wie die Spitzenposition beim „Elterngespräch, welches den Transfer in den Alltag forciert – IV11“ zu guter Letzt, wo der Abweichungsindikator aus der Kreuztabelle mit 7,5 deutlich über die 2 hinausschießt und eine eindeutige „problemlösend – beratend - instruierende“ Grundhaltung aufzeigt – 25 mal.


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Nicht signifikante Ergebnisse brachten die Kreuzungen von „Beziehungsgestaltung und Geschlecht“, sowie „Interventionsangebot_neu und Modulationsstörung“ – die mit dieser Studie erbrachten Anzahlen waren zu ungleichmäßig verteilt. Aus der Zusammenschau der SAMQ (Zimmermann, Self-Assessment of Modes Questionnaire, 2012) und den erhobenen Daten zum Einsatz der ErgotherapeutInnen an Stilen im Beziehungsangebot aus der Sammlung der durchgeführten Einheiten kann wie folgt hervorgehoben werden: Lediglich bei zwei der sieben KollegInnen haben die Daten annähernd übereingestimmt. Zusammenfassend lässt sich erwähnen, dass ähnlich wie beim Auswerten der D.O.T.S.I. Häufigkeiten auffallend wenig „beratende“ und „instruierende“ Angebote gewählt wurden, was ja zur Zusammenfassung beim Auswerten dieser Komponenten in der Berechnung der gemeinsamen Häufungen führte („problemlösend - beratend – instruierend“).

Abbildung: SAMQ Ergebnisse in absoluten Zahlen (Anteile von bevorzugten Beziehungsmodi)

der teilnehmenden KollegInnen (Th2 – 7) Th1 ist Verfasser der Studie und wurde deshalb bei der Auswertung von der SAMQ und der Gegenüberstellung der Daten nicht einbezogen. Gleiches gilt für die Evaluation des Dokumentationsformulars – der Fragebogen zeigt, dass das Team sich in sechs von elf Fragen, welche über die Zustimmung von aus der zu Grunde liegenden Literatur stammenden Ausgangssituation in zwei Lager teilt. Es zeigt sich in der Evaluation aber auch das Bedürfnis weiter an einem einheitlichen System zu arbeiten, um den Ansprüchen der Transparenz und Nachvollziehbarkeit der Inhalte der Behandlungen gerecht zu werden.

Diskussion Mit der durchgeführten Studie konnten Häufigkeiten von ergotherapeutischen Interventionsangeboten in der Praxis und von den TherapeutInnen angebotenen Beziehungsgestaltungen dargestellt und korreliert werden. Die gefundenen Häufigkeiten der ergotherapeutischen Interventionen entsprechen den Empfehlungen von Rainer Blanks (2011, S. 27). Gemäß den Versorgungsleitlinien der Deutsch - Schweizerischen Gesellschaft für Umschriebene Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen


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sollte ein Hauptaugenmerk auf die Verbesserung der körperlichen Funktionen wie Wahrnehmung, sensorische Integration, Muskelkraft und visuell-motorischer Wahrnehmung zu besserer Leistungsfähigkeit führen. Alltagsorientierte Ansätze mit konkreten Zielen für die Verbesserung der motorischen Aufgaben scheinen nach ihm erfolgreicher zu sein. Neben gesundheitsfördernden Faktoren wie sie von Costa (Sinnvolle Handlung als gesundheitsfördernder Wirkfaktor. Ergebnisse KRAH(R) - basierter Therapie., 2014, S. 50f.) beschrieben wurden, ebenso wie aufgabenspezifische Strategien zur Stabilisierung in den Alltag des Kindes mit UEMF konnten mit den Interventionen der ErgotherapeutInnen erfasst werden. Der Vergleich zwischen dem von den TherapeutInnen bevorzugten Modi der Beziehungsgestaltung und den Häufigkeiten der ergotherapeutischen Interventionen zeigt Korrelationen. Für eine Folgeuntersuchung könnte die Studie über einen längeren Untersuchungszeitraum anraten, um gleichmäßigere Verteilung beim Geschlecht, sowohl der Kinder (Geschlechterpräferenz der Diagnose) als auch der teilnehmenden ErgotherapeutInnen (innerberufliche Verteilung Frauen – Männer) zu erzielen, sowie die Studie auf einen größeren Ausschnitt der KollegInnenschaft ausgedehnt werden könnte. Weiters könnte eine Verblindung der Herkunft der Daten zur Objektivität der Studie beitragen.

In einer weiterführenden Arbeit könnten auch die Modi der Beziehungsgestaltung weiter untersucht und könnte der Frage nachgegangen werden, wie ein Vergleich des Herangehens im interdisziplinären Team, beispielsweise gemeinsam mit PädagogInnen aussehen könnte.

Literatur • Bart, O. et al (2011). Development and validation of the Documentation of Occupational Therapy

Session during Intervention (D.O.T.S.I.). Research in Developmental Disabilities (32), 719-726.

• Bundy, A. et al (2007). Sensorische Integrationstherapie; Theorie und Praxis; (3., vollständig üa. Ausg.). Heidelberg: Springer Verlag.

• Costa, U. (2014). Sinnvolle Handlung als gesundheitsfördernder Wirkfaktor. Ergebnisse KRAH(R) - basierter Therapie. ergoscience(9 (2)), 46-56.

• Deutsch - Schweizerische Gesellschaft für Versorgungsleitlinien. (2011). AWMF-Register Nr. 022/017: Umschriebene Entwicklungsstörungen motorischer Fähigkeiten. Neuropädiatrie. Maulbronn: Blank, Rainer & Haag, Monika;.

• Frevel, A. & Claußmeyer, S. (2006). Evaluation. In H. Becker, & U. Steding-Albrecht (Hrsg.), Ergotherapie im Arbeitsfeld Pädiatrie (S. 120-127). Stuttgart: Georg Thieme Verlag.

• Fridrich, A. et al (2013). Wirksamkeit des Ability, Skill and Task Trainings (ASTT(R)) bei Kindern mit Umschriebener Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen. ergoscience(8 (2)), 54-64.

• Kayser, E. & Kayser, A. (Oktober 2005). Weshalb wird gespielt? praxis ergotherapie, Jahrgang 18 (5), 298-306.

• Oswald, A. (Dezember 2012). Evaluation der kombinierten Bottom-up und Top-down - Therapiemethode Ability, Skill and Task Training - ASTT (R) bei Kindern mit fein- und grobmotorischen Koordinationsstörungen und / oder Dyspraxie. Graz: Interuniversitäres Kolleg für Gesundheit und Entwicklung Graz / Schloss Seggau.

• Petermann, F. (2008). Movement Assessment Battery for Children (2., deutschsprachige Adaptionen Ausg.).


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• Polatajko, H. J. & Mandich, A. (2013). Motorische Probleme kognitiv lösen. ergopraxis.refresher(6), 27-33.

• Reinberger, S. (9 2007). Generation Ergo. Gehirn und Geist. Psychologie, Hirnforschung, Medizin, Pädagogik, Philosophie., S. 14-28.

• Taylor, R. R. (2008a). "Use of Self" in der Ergotherapie: Beziehungen bewusst gestalten; Use of Self in Occupational Therapy: Making Relationships Intentional. (U. o. Dept. of Occupational Therapy, Hrsg.) ergoscience(3), 22-31.

• Taylor, R. R. (2008b). The Intentional Relationship. Occupational Therapy and Use of Self. Philadelphia: F.A.Davis Company.

• Warnke, A. (2008). Umschriebene Entwicklungsstörungen. In B. Herpertz-Dahlmann, F. Resch, M. Schulte-Markwort, & A. Warnke (Hrsg.), Entwicklungspsychiatrie; Biologische Grundlagen und die Entwicklung psychischer Störungen; (2. Ausg., S. 527-569). Stuttgart: Schattauer Verlag.

• Zimbardo, P. G. & Gerrig, R. J. (1999). Psychologie (7. neu übers. & bearb. Ausg.). Berlin: Springer Verlag.

• Zimmermann, G. (März 2012). Self-Assessment of Modes Questionnaire. (B. Dehnhardt & G. Zimmermann, Übers.) Halle-Wittenberg: Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaften Martin-Luther-Universität.


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2. EINLEITUNG In der ergotherapeutischen Arbeit mit Kindern fällt auf, dass das gemeinsame Handeln und Tun, also die in ein Spiel verpackte „Therapie“ mit der Beziehung – dem Vertrauen der Kinder in die Erwachsenen (TherapeutInnen), welche ihnen in teilweise noch unbekannten Räumen begegnen, steht und fällt. Um „Vom Behandeln zum Handeln“ (Scheepers, Steding-Albrecht, & Jehn, 2007) zu gelangen ist die Expertise der ErgotherapeutInnen notwendig. In den letzten Jahren stieg jedoch nicht nur in den kassenfinanzierten Therapien der Druck, Effektivitätsnachweise für die verordneten und durchgeführten Therapien zu erbringen, sondern auch die Notwendigkeit, dass innerhalb der jeweiligen medizinisch – technischen Berufsgruppen eine Akademisierung stattfindet. Diese hatte die Etablierung der „occupational science“ in Österreich zur Folge, beziehungsweise auch in den deutschsprachigen Regionen, welche in den letzten zehn Jahren stattgefunden hat. Dieser Prozess soll in den kommenden Absätzen kurz umrissen werden.

2.1. Occupational science

Bettina Kalwitz fasste diesen Begriff 2007 nach der Fachtagung des Berufsverbandes der ErgotherapeutInnen Österreichs so zusammen - KollegInnen aus den unterschiedlichen Fachbereichen seien bemüht, an der Weiterentwicklung der Ergotherapie, der zunehmenden Professionalisierung des Berufes und der damit grundlegenden Auseinandersetzung mit wissenschaftlichen Themen und Fragestellungen im ergotherapeutischen Berufsalltag zu arbeiten (S. 2). Deshalb haben sich bereits 2004 VertreterInnen der Berufsverbände und / oder Ausbildungszentren aus den Regionen zusammengefunden und das Projekt DACHS (Deutschland, Austria, Schweiz, Südtirol) als länderübergreifende Arbeitsgruppe gegründet (Costa, Habermann, George, Romero-Schiller, Eggenberger, & Egger, 2008, S. 5). Ausgehend von einer Analyse vorhandener Berufsprofile, Kompetenzbeschreibungen und Ergotherapie – Definitionen wurden folgende Themen ins Leistungskonzept aufgenommen: Berufsbild der Ergotherapie, Kernbegriffe, KlientInnen, Kerngeschäft, Kernkompetenzen sowie derzeitige und zukunftsorientierte Angebote. (Fleitz, 2007) Johanna Stadler-Grillmaier und Sylvia Öhlinger betonten 2005, dass eine präzise Terminologie als wichtiger Schritt angesehen seien, um das „berufliche Handeln“ zu präsentieren, argumentieren und reflektieren zu können (S. 24). Weiters ermöglicht die Akademisierung, dass die notwendigen methodischen Mittel aus der angewandten Wissenschaft innerhalb der Ergotherapie zur Verfügung stehen, um die Erforschung der Wirkweisen zwischen TherapeutIn und Kind voranzutreiben.

2.2. Effektivitätsnachweise

Neben dem Versuch die Terminologie zu vereinheitlichen gilt es auch innerhalb der praktischen Behandlung, Effektivitätsnachweise zu erbringen und die Ergotherapie als gesundheitsfördernde Intervention darzustellen. Artikel wie „Generation Ergo“ als Brennpunkt in der Zeitschrift „Gehirn und Geist“ (Reinberger, 2007) werfen die Frage auf, ob Ergotherapie im Arbeitsfeld Pädiatrie nun eine Modeerscheinung sei. Muss wirklich gleich Therapie verordnet werden, wenn Kinder sich nicht „nach Plan“ entwickeln? - Zudem fehlen noch Wirksamkeitsnachweise (Reinberger, 2007, S. 14). Dies beschreiben ebenso Frevel und Claußmeyer (2006, S. 127) indem sie die Wichtigkeit der Forschung zu


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den Wirkfaktoren im Arbeitsfeld Pädiatrie in der Ergotherapie hervorheben, um mit KinderärztInnen und EntwicklungsneurologInnen eine konstruktive Diskussion führen zu können. Es machte in der Tat Schwierigkeiten, Nachweise über den Effekt, der Verbesserung durch Handeln zu beweisen, doch Längsschnittstudien wie von Astrid Fridrich (2013), Andrea Oswald (2012) und anderen KollegInnen aus dem Fachbereich konnten in den letzten Jahren verdeutlichen, was durch Normalentwicklung an Veränderung passiert und was sich an Lebenszufriedenheit von Kindern und ihrem Umfeld durch Ergotherapie entwickeln und steigern / verbessern konnte. Angelehnt an die Vermittlung im Modul „Salutogenetische Grundlagen. Health Promotion und Promotion of Health: Orientieren an Ressourcen“ (Blättner, 2010) (Interuniversitäres Kolleg Graz-Seggau / www.inter-uni.net) unter der Leitung von Elke Mesenholl – Strehler wurde von dem Autor den gesundheitsfördernden Aspekten der Ergotherapie als zukunftsorientiertes Angebot in der Literatur nachgegangen. Die Bewegung weg von „nur“ kurativen Interventionen, hin zu präventiven Angeboten wird nun auch teilweise von der Kassenfinanzierung gedeckt. Einen Beitrag lieferte Ursula Costa mit ihrer Forschung zur Sinnvollen Handlung in der pädiatrischen Ergotherapie als gesundheitsfördernden Wirkfaktor. „Beim KRAH® - Ansatz handelt es sich im Sinn des klinischen und professionellen Reasoning um eine gedankliche, wertorientierte und inhaltliche

Ausrichtung von ErgotherapeutInnen, die konkrete Auswirkungen auf das ergotherapeutische Vorgehen impliziert. Das, was wir in unserer Profession oft als so selbstverständlich nehmen und tun,

was gesundheitsfördernd und heilsam wirkt, zu benennen, zu verschriftlichen, Wert zu halten und weiter mit geeigneten wissenschaftlichen Methoden zu untersuchen, ist zur Dokumentation

ergotherapeutischer Wirkfaktoren unverzichtbar.“ (Costa, 2011, S. 13ff) Die wissenschaftlichen Beiträge der letzten Jahre werden also dem Druck der Geldgeber von Therapien, den Sozialversicherungsträgern gerecht, was jedoch noch eine Recherche in der Literatur in Hinblick auf die Interaktionsweise zwischen Kindern und ErgotherapeutInnen offen lässt.

2.3. Beziehungsgestaltung, Wahrnehmung und Sozialerfahrungen – „geführte Interaktion“

Zur Untersuchung der Wirkfaktoren wurde bereits zur Beziehungsgestaltung zwischen TherapeutIn und Kind als KlientIn von Maria Priewasser 2009 eine Thesis am Interuniversitäten Kolleg, Graz – Seggau veröffentlicht. Sie hat zu diesem Thema mit einer qualitativen Inhaltsanalyse und Interviews einige Komponenten „Zur Beziehungsgestaltung mit Kindern in der Ergotherapie“ aufzeigen können. Diese Arbeit und frühere Werke (Fröhlich und Sonderegger), welche der Autor in Rahmen von praktischen Fortbildungen als Konzept kennenlernte intensivierten das Anliegen, der Beziehungsgestaltung noch mehr auf den Grund zu gehen. Bereits Fröhlich beschrieb Wahrnehmung als „sinngebende Verarbeitung von Reizen“ und dass sie als zentraler Prozess auch eine Förderung unter verschiedenen Aspekten bedürfe, so zum Beispiel sei die Ganzheitlichkeit in der Arbeit nicht zu übersehen, zu welcher neben Körpererfahrungen auch die Sozialerfahrungen zählen und zur Entwicklung des Kindes beitragen. Hier gilt es auch zu bedenken, dass es nicht nur um ein Training ginge, sondern um den Transfer in den Alltag. (1994, S. 9ff) Aufbauend auf dieses Gedankengut, begründete Hans U. Sonderegger das „Konzept der Gespürten Interaktion“, welches sich stark an Piagets Forschungen orientiert, wo es heißt „ich wirke auf die


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Umwelt / die Umwelt wirkt auf mich – oder ein gegenseitiges Anpassen und Widerstehen sind die

Voraussetzungen für menschliche Entwicklung“ (1994, S. 90). Affolter hat die Art des Wechselwirkens als „problem – lösendes Alltags – Geschehen“ („PLAG“) – einen Kontakt, ein „In – Kontakt – treten

– mit“ bezeichnet (2007, S. 182ff.) und dies stehe vor allem in den ersten Lebensjahren im Mittelpunkt der Entwicklung. Fröhlichs Betonung der „Ganzheitlichkeit in der Arbeit“, die mittlerweile seitens der WHO (Weltgesundheitsorganisation) für alle im Gesundheits- und Sozialbereich Tätigen empfohlen wird, führt hin zu den Forschungen von Taylor (2008b) im therapeutischen Setting. In diesen wird ähnlich wie in dem Lernfeld von Paul Pass „Wirkfaktoren in der therapeutischen Kommunikation“ aus dem Modul „Tiefenpsychologische Grundlagen. Therapeutische Beziehungsgestaltung zwischen Selbsterfahrung und Fallarbeit.“ (2012) auf das Therapiesetting eingegangen. Taylor präsentiert wichtige Erkenntnisse und definiert diese für den ergotherapeutischen Rahmen. 2.4. Wirkmechanismen in der Ergotherapie

Renée Taylor (2008a), eine Ergotherapeutin aus Chicago (USA) präzisiert dieses „In – Kontakt –

treten –mit“ in ihrem „Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung – Therapeutic Use of Self“ und definiert dabei sechs bevorzugte Modi in der ergotherapeutischen Beziehungsgestaltung. Außerdem teilte Taylor die geschichtliche Sichtweise der therapeutischen Beziehungsgestaltung in der Ergotherapie und in drei Zeitabschnitte („Early Occupation Era“, „Era of Inner Mechanism“ und

„Return to Occupation / Contemporary Era“) ein. Neben den ergotherapeutischen Denkmodellen spielt bei ProfessionistInnen auch das sich Einlassen auf das Gegenüber und das kognitive Erfassen der Absichten eine Rolle, ein Phänomen, welches aber auch die „breite Masse“ zu beschäftigen scheint: Im Feuilleton der Frankfurter Allgemeinen wurde ein Sachbuch von Michael Tomaselli, dem Leiter des Max Planck Instituts für Evolutionäre Anthropologie in Leipzig rezensiert. Darin wird auch auf das intentionale Verhalten von uns Menschen Bezug genommen. „Die Fähigkeit, Artgenossen als geistige und intentionale Wesen gleich dem eigenen Selbst aufzufassen, ermöglicht effektivere Formen kulturellen Lernens, die wiederum

dazu führen, dass Individuen nun gemeinsam neue Praktiken und Artefakte hervorbringen und weiterentwickeln können.“ (DÍnka, Kohler, Nonnenmacher, Schirrmacher, & Steltzner, 2012) Offen bleibt jedoch noch, was für eine spezifische Rolle die ergotherapeutische Beziehung in dieser Thematik spielt, wie der Anforderungscharakter oder Inhalt des angebotenen Spiels ist und was es an Beziehungsangebot braucht, damit Spiel Spaß machen oder motivieren kann, um beispielsweise ein Kind trotz Schwierigkeiten im Umgang mit bestimmten sensorischen Reizen bei der angebotenen Intervention zu halten.


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3. FORSCHUNGSSTAND UND THEORIE

3.1. Konzepten aus ergotherapeutischen Bezugswissenschaften als Arbeitsressourcen

ErgotherapeutInnen müssen die komplexen Zusammenhänge zwischen Person, Krankheit und Gesundheit sowie Umwelt und Betätigung als Kontinuum verstehen und dabei auf vielfältige Bezugswissenschaften zurückgreifen. Das Berufsbild orientiert sich an Denkmodellen aus Medizin, Sozialwissenschaften, Philosophie und Naturwissenschaften - so greifen beispielsweise die klientInnenzentrierten Ansätze der ergotherapeutischen Denkmodelle, wie zum Beispiel das Canadian Model of Occupational Perfomance auf Grundzüge der Humanistischen Psychologie zurück (Götsch, 2007, S. 56ff.). Ebenso finden sich in der ergotherapeutischen Literatur, wie bei Camilla Reinhold (2009, S. 4ff.) Verweise auf die drei Einflussgrößen „Empathie, Authentizität und Wertschätzung“, welche als förderlich für die humanistische Grundhaltung in der Umsetzung, aber auch für die Motivation der KlientInnen gelten. Des Weiteren versuchen ErgotherapeutInnen die inneren Motive und Emotionen ihrer KlientInnen aufzuspüren, zuzulassen und zu akzeptieren. Die Entwicklung der Selbstaktualisierung – diese und die zuvor genannten Begrifflichkeiten hat Carl Rogers als wichtige Wurzeln in der KlientInnenzentrierten Psychotherapie definiert, welche sich auch heute zu den humanistisch - existenziellen Ansätzen zählt. Untermauert wird dies auch von Ursula Costas Forschungsergebnissen zur Praxis im pädiatrisch -ergotherapeutischen Arbeitsfeld, wo die Bedeutsamkeit des Befähigens und Bestärkens zur Handlungsfähigkeit und Selbstwirksamkeit hervorgehoben und nachgewiesen werden konnte (2014, S. 47f.). Neben ihren Forschungsergebnissen finden sich auch in der Grundliteratur Einträge und Theorien zum Verständnis des Handelns im therapeutischen Setting, auf welche im Folgenden kurz eingegangen wird. Ziel wäre es dabei, die von Fröhlich in 2.3. erwähnten Aspekte zur Förderung zu konkretisieren: Körper- und Sozialerfahrungen im ganzheitlichen Kontext. So beschreiben Bundy et al (2007, S. 16ff) in Anlehnung an ein ergotherapeutisches Denkmodell von Gerry Kielhofner (Model of Human Occupation) den Spiralprozess der Selbstaktualisierung. ErgotherapeutInnen versuchen diesen in der Praxis aktiv umzusetzen. Dabei spielen der Innere Antrieb, der Willenszustand, die Reizaufnahme, das Vertrauen in Fähigkeiten und Sensorische Integration eine große Rolle, ebenso wie Neuronale Modelle, welche die Organisation und Planung im adaptivem Verhalten zum sinnvollen Betätigungsverhalten führen können. Den Ausdruck „sinnvoll“ (meaningful) definierten sie dabei als bedeutsam, wertvoll und zweckmäßig. Neben den humanistischen Ansätzen, spiegeln sich auch sozial - kognitive Lerntheorien wieder, so zeigt Camilla Reinhold auf, dass ErgotherapeutInnen mit ihrem konzept- und methodenzentrierten Umgang den Prozess der Selbstaktualisierung von KlientInnen begleiten. So können Selbstwirksamkeitserfahrungen entstehen, die man gedanklich mit Bandura´s Konzept zur Selbstwirksamkeit vergleichen kann. Im Fallbuch zur Ergotherapie in der Pädiatrie (2009, S. 226ff.) beschreibt Heidrun Becker sehr anschaulich den Umgang mit Kindern, welche Diagnosen aus dem Formenkreis der „Umschriebenen Entwicklungsstörungen“ haben. Es wird verdeutlicht, dass das Lernen am Modell, wie es Albert


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Bandura in seinen Werken postulierte, unter anderem zum Erlernen neuen Verhaltens unterstützend eingesetzt werden kann. Dies könnte zu neuen Verhaltens- und Reaktionsweisen führen, auch wenn Kinder in ihrer Wahrnehmung Angst verspüren. Bandura (1977, S. 196) schreibt, dass es Aufgabe der TherapeutInnen sei, die KlientInnen mittels Strukturhilfe oder Anpassung der Umweltbedingungen soweit zu begleiten, sodass sie trotz ihrer Unfähigkeiten erfolgreich im Teilhaben seien. Diese Strategie ist eine häufig in der „Sensorischen Integrationstherapie nach Dr. Jean A. Ayres“ angewandte Form und wird auch mit dem Begriff „sensory diet“ bezeichnet (Schlager-Jaschky, 2006, S. 146). So wird zum Beispiel als Heimprogramm mit den Eltern eine Planung vereinbart, zu welchen Zeiten gezielt sensorischer Input angeboten werden kann. Hierzu erwähnt Radenbach (2006), dass innerhalb der Lehre der „Sensorischen Integrationstherapie nach Dr. Jean A. Ayres“ in den letzten Jahren ein Paradigmenwechsel stattgefunden hat, durch welchen die Berücksichtigung des bio – psycho - sozialen Modells und dessen Ressourcen in den Vordergrund gerückt wurde Die Quellen der Selbstwirksamkeitserwartungen wie eigene und stellvertretende Erfolgserlebnisse, verbale Ermutigungen und das Berücksichtigen der emotionalen Erregung (Bandura, 1977, S. 195ff.) spielen dabei ebenso eine große Rolle. Resch (1999, S. 203) beschreibt das Konstrukt der Selbstwirksamkeit als Erwartung, sich gegenüber Problemsituationen als kompetent zu erweisen. Die Selbstkompetenz, das Selbstvertrauen und der Selbstwert seien sich ähnelnde Begriffe und könnten in der lösungsorientieren Arbeit zielführend sein. Hieran merkt man, dass beim aktiven Betätigen, was zu den Kernanliegen der Ergotherapie zählt, sehr viele Ressourcen gesehen werden können: gesundheitsfördernde Aspekte, sinnstiftende Betätigung, Nachreifung in der Erziehungskompetenz, alltägliche Handlungsfähigkeit – Selbstständigkeit.

3.2. Therapeutic Use of Self - Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung

2007 hat Renée Taylor, eine kanadische Ergotherapeutin in den Datenbanken „Medline“, „PsycINFO“, „CINAHL“, „ERIC“ und „Science Citation Index“ recherchiert, um nach historischen Gesichtspunkten eine Definition des „Use of self“ zu finden (2008a, S. 23). Ebenso, wie unter anderen in den Rahmenrichtlinien für ErgotherapeutInnen des AOTA (American Occupational Therapy Association) wurde im Jahr 2000 “Use of Self” wie folgt definiert: „ >>A practitioner’s planned use

of his or her personality, insights, perceptions, and judgments as part of the therapeutic process<< (adapted from Punwar & Peloquin, 2000, p. 285)“ (S. 628) – diese Formulierung wird als Arbeitsdefinition für diese Thesis gewählt. Ein einfaches Übersetzen reicht nicht aus, doch Sandra Möller beschreibt es in ihrer Thesis so:

„Punwar und Peloquin (2000, S. 285) heben den subjektiven Aspekt des therapeutic use of self

hervor, indem sie ihn als “a practitioner’s planned use of his or her personality, insights, perceptions and judgments as part of the therapeutic process" definieren. Dies spiegelt sich in

Taylors Annahme wider, dass der therapeutic use of self sehr eng mit einem persönlichen, individualisierten und subjektiven Entscheidungsprozess verbunden ist. Für manche

Therapeuten und Therapeutinnen wird dieser Prozess durch emotionale Reaktionen der Klienten und Klientinnen ausgelöst, und äußert sich als ein spürbares Vertrauen auf eine

intuitive Eigenschaft. Andere empfinden diesen Entscheidungsprozess hingegen als weitgehend rational und auf der disziplinierten Anwendung einer Reihe von interpersonellen

Richtlinien basierend (Taylor, 2008a). Der von Taylor im Intentional Relationship of Modes


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beschriebene Prozess des interpersonellen Reasoning […] kann dem Therapeuten oder der

Therapeutin die Einflüsse persönlicher Befindlichkeiten auf die Therapeut – Klient -

Beziehung bewusst machen.“ (Möller, 2013, S. 15)

Da bereits in früheren deutschen, ergotherapeutischen wissenschaftlichen Arbeiten auf die einzelnen Perioden (siehe 2.4.) bezüglich dem Verständnis in der praktischen Umsetzung von „Use of self“ eingegangen wurde, wird in der vorliegenden Arbeit „lediglich“ die Struktur des Modells verwendet, um die Anwendung bei Kindern mit UEMF (Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen) besser veranschaulichen zu können. Im den Abschnitten 3.3. bis 3.8. werden die in der angeführten Definition von „Use of Self“ Begrifflichkeiten veranschaulicht.

Aus der letzten Periode „Return to Occupation“ (Contemporary Era) geht das Arbeiten mit interpersonellen Strategien hervor, um „Betätigung“ attraktiv zu machen. Laut Taylor (2008a, S. 24) gab es folgende drei mit der KlientInnen – TherapeutInnen - Beziehung assoziierte zentrale Behandlungsansätze:

• Kollaborative und klientInnenzentrierte Ansätze

• Betonung von Anteilnahme und Einfühlungsvermögen

• Gebrauch von Narration und Clinical Reasoning 3.2.1. Kollaborative und klientInnenzentrierte Ansätze Im Vordergrund stehen das Neuausrichten im Kräfteverhältnis innerhalb der therapeutischen Beziehung und die stärkere Kontrolle in der Entscheidungsfindung durch die KlientInnen, sowie beim Problemlösen. Von den TherapeutInnen wird verlangt, eigene nicht therapeutische Reaktionen zu erkennen, kontrollieren und korrigieren, aber auch ihre persönliche Lebenserfahrung und ihr Verständnis für die Sicht der KlientInnen einzubringen (Taylor, 2008a, S. 24f.). Hierzu wurde von der „American Occupational Therapy Association (AOTA)” das „Occupational Therapy Practise Framework (OTPF)” zusammengestellt, so Marotzki und Reichel (2007, S. 110ff). „Framework“ bezeichnet ein „Gerüst, Gestell, einen Rahmen“, welches eine einheitliche Terminologie ermöglicht und neben der klientInnenzentrierten Haltung auch eine Abgrenzung und eine Transparenz zu andern Berufsgruppen ermöglicht, weil es Bezug auf die ICF (International classification of functioning, disability and health) der WHO als bio – psycho - soziales Modell nehme. Die Abbildung 1 „Kollaboratives Prozessmodell des Framework“ stellt den ergotherapeutischen Prozess dar, in welchem Evaluation, Outcome und Intervention eine große Rolle spielen. Anhand von folgenden fünf Leitsätzen wird der ergotherapeutische Prozess erläutert:

• Der Behandlungsprozess wird als dynamisch und interaktiv dargestellt. Der Prozess beginnt mit dem Betätigungsprofil des Klienten, wobei das Verständnis für dessen Anliegen und

Probleme einen wesentlichen Eckpfeiler darstellt.

• Der Kontext hat umfassenden, grundlegenden Einfluss auf den Behandlungsprozess.

• Der Begriff Klient (Patient) meint im Verständnis des Frameworks die Gesamtheit derjenigen, die Ergotherapie erhalten (Einzelpersonen, Bezugspersonen, Gruppen, Populationen).

• Ein klientenzentrierter Ansatz gilt für das gesamte Framework. Alle Interventionen konzentrieren sich auf die Prioritäten des Klienten.

• Das Eingebundensein in Betätigung wird als umfassendes Ergebnis bzw. Outcome des ergotherapeutischen Prozess betrachtet.


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(Marotzki & Reichel, 2007, S. 112) Abbildung 1 Kollaboratives Pro-zessmodell des Framework (AOTA 2002, Übersetzung Reichel 2003) (Marotzki & Reichel, 2007, S. 112)

3.2.2. Betonung von Anteilnahme und Einfühlungsvermögen Dieser Arbeitsstil bezieht sich laut Taylor (2008a, S. 24) auf zielorientierte und auf das persönliche Wachstum zugeschnittene Aktivitäten, sowie den emotionalen Austausch. Anteilnahme definiert sie dabei wie folgt:

• Intime Vertrautheit

• Effektive Kommunikation

• Schwerpunkt auf die Störung eliminieren

• Flexibilität bei der Anpassung an umwelt- und situationsbedingte Erfordernisse

• Willen eines jeden Klienten nutzbar machen

• Humor einsetzen

• Emotionale Verbindung herstellen

• Berührung einsetzen, um eine Verbindung herzustellen

• Persönliche Kontrolle durch Aktivität wiederherstellen Einfühlungsvermögen, definiert als:

• Hinwenden der Seele in Richtung des Klienten

• Anerkennen, wie ähnlich man dem Klienten und wie einzigartig dieser ist

• Eintritt in die Erfahrung des Klienten

• Verbindung zu den Gefühlen des Klienten

• Kraft, um sich von dieser Verbindung zu erholen

• Erhaltung der Stärke, um die therapeutische Arbeit fortzusetzen

(Taylor, "Use of Self" in der Ergotherapie: Beziehungen bewusst gestalten; Use of Self in Occupational Therapy: Making Relationships Intentional, 2008a, S. 24)

3.2.3. Gebrauch von Narration und Clinical Reasoning Damit ist laut Taylor (ebenda) die Art und Weise von TherapeutInnen im Umgang mit deren KlientInnen zu verstehen und wie sie Schlüsselerlebnisse in ihrem Leben zusammenfassen, reflektieren und beurteilen. Bereits bei den Bezugswissenschaften (Abschnitt 3.1.) wurde erwähnt, dass die KlientInnenzentrierung das professionelle Grundverständnis von ErgotherapeutInnen prägt –


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so werden narrative Ansätze benutzt, um KlientInnen zu ermutigen, Informationen über sich selbst in Form von Geschichten und ähnlichem preiszugeben, was im Fachbereich Pädiatrie nicht von der Elternarbeit zu trennen ist.

„In der Ergotherapie ist die Klientenzentrierung ein Grundbaustein der Praxis. Nach dem

professionellen Selbstverständnis der Ergotherapeuten stellt klientenzentrierte Praxis einen kooperativen Ansatz dar, um Klienten zu befähigen, sich zu betätigen. […]

Klientenzentrierung baut auf dem Grundgedanken des Respekts für den Klienten auf und auf der Überzeugung, dass der Klient am besten über sich in seinem Leben Bescheid weiß und

damit die höchste Autorität darstellt. […] Anders als in traditionellen Interventionsansätzen, wo der Angehörige der jeweiligen Berufsgruppe die Interventionen festlegt und ausführt,

beruht der klientenzentrierte Ansatz auf einer Partnerschaft von Therapeutin und Klient. Beide arbeiten gemeinsam daran, die Ziele des Klienten festzulegen und zu erreichen.“

(Polatajko H. J., 2008, S. 18) Elisabeth Söchting (2010, S. 6) empfiehlt Ergotherapeutinnen im Rahmen des klinischen Reasonings Ursachen von Schwierigkeiten bei der Alltagsbewältigung ihrer KlientInnen zu eruieren, indem sie die Zusammenhänge zwischen KlientInnenfaktoren, den Anforderungen der Aktivität(en), dem Kontext und Umgebungsfaktoren untersuchen. Klinisches Reasoning beziehungsweise clinical reasoning wurde als Fachbegriff vor allem in der amerikanischen Ergotherapieforschung geprägt und bedeutet so viel wie „klinisches logisches Denken und Argumentieren“ (Feiler, 2003, S. IX). Fleming (2003, S. 4f.) unterscheidet beim klinischen Reasoning sechs Formen, da es vor allem darum ginge, dass von ErgotherapeutInnen geistige und seelische Kapazitäten gleichzeitig gefordert wären, um unterschiedliche Perspektiven in der Arbeit mit dem KlientInnen zu beleuchten:

• Analytisch – wissenschaftliches Denken („Scientific Reasoning“): für das logische, sachliche Denken, um Probleme zu identifizieren, zum Analysieren und Lösen, beispielsweise in der Befundungssituation

• Das Bedenken der Gefühle und Wahrnehmung, durch Beobachtung geleitetes Denken („Interaktives Reasoning“):

die Fähigkeit eine gute Beziehung herzustellen; interaktive Verhaltensweisen und Strategien für eine gute Zusammenarbeit adäquat einzusetzen

• Das Entwickeln von Vorstellungen über die Gesamtsituation der KlientInnen („Konditionales Reasoning“):

durch das Vorstellungsvermögen der TherapeutInnen geleitetes Denken – dem Gesamtzustand mit aktuellen Fachwissen und unter den aktuellen Bedingungen zu erfassen, im physikalischen und sozialen Kontext, also der gesamten Lebenswelt der KlientInnen; dieses Denken bestimmt die Auswahl der Aktivitäten und die Intentionalität der Therapie

• Das Verstehen der individuellen Geschichte der KlientInnen („Narratives Reasoning“): das Denken in und durch Geschichten (Biographie, Anamnese, Katamnese, …) – die Fähigkeit zu verstehen, wie der KlientInnen ihre Krankheit, Behinderung, Beeinträchtigung empfinden

• Das Erfassen der praktischen Gegebenheiten („Pragmatisches Reasoning“):


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sachliche, finanzielle Bedingungen bedenken, ...

• Das Einbeziehen von Werten und Normen („Ethisches Reasoning“): die Fähigkeit, sowohl die eigenen Werte als auch die der KlientInnen und ihrer Lebenswelt zum Wohle der KlientInnen anzuwenden und mit entstehenden Konflikten umgehen zu können – interkulturelle Sensibilität

Wie Janssen und Bucchieri (2013, S. 34) erwähnen, erkennen ErgotherapeutInnen aus dem Clinical Reasoning, ob sich ein Bottom - up oder Top - down Ansatz für das weitere Vorgehen anbietet. Sie definieren Top - down als vom Abstrakten und Allgemeinen (Üben von Fertigkeiten) hin zum Konkreten bzw. Speziellen (Basisfunktionen oder Fähigkeiten beüben) arbeitend und Bottom - up bezeichnet die umgekehrte Richtung.

Abbildung 2 Bottom - up und Top - down im Vergleich (Janssen & Barucchieri, 2013, S. 32)

Oswald (2012, S. 6) nennt als Beispiel für den Bottom - up – Ansatz zur Erarbeitung motorischer Fähigkeiten, die (fein-)motorische Koordination, die Muskelkraft, den Muskeltonus und die Ausdauer. Wenn sich Fähigkeiten gut entwickelt haben, wird eine Fertigkeit ohne Probleme erworben und muss in der Therapie nicht gesondert geübt werden. Beim Top – down - Ansatz wird das Üben von Fertigkeiten in den Vordergrund gestellt. - Als Fertigkeit kann zum Beispiel die Graphomotorik herausgegriffen werden, zu welchen Nacke (2005, S. 177ff) feinmotorische Fähigkeiten wie Kraftdosierung, Händigkeit, Stifthaltung (motorische Koordination der Finger), Hand – Hand - Koordination, den Arm und dessen Transport, die Rumpfstabilität, die visuelle Wahrnehmung, aber auch die Orientierung in Raum und Zeit (visuomotorische Fähigkeiten) zählt.


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An dieser Stelle sollte kurz die ENOTHE (European Network of Occupational Therapy in Higher Education) – Konsensdefinition von „Fähigkeit“ als persönliche Voraussetzung, welche die Betätigungs- / Handlungs- / Beschäftigungsperformanz unterstützt, angeführt werden. Sie setzt sich aus genetischen Faktoren und Lernen zusammen. Eine „Fertigkeit“ entsteht durch in Übung entwickelte Fähigkeiten, die erfolgreiche Betätigungs- / Handlungs- / Beschäftigungsperformanz ermöglichen. Die Fertigkeit beinhaltet Aspekte des Einsetzen Könnens in verschiedenen Situationen und verschiedenen Kombinationen, sowie deren effiziente Ausführung, welche sich durch Routine ergibt und ist eine Bezeichnung für alles Gelernte und Geübte (Weise, et al., 2011, S. 6).

3.3. Existierende ergotherapeutische Modelle

Taylor (2008a, S. 26) betont, dass ihr Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung keinesfalls ein für sich allein stehendes Praxismodell sei, sondern es unterstütze den Aufbau der Therapie. Es filtert den fundamentalen Unterschied in der interpersonellen Beziehung zwischen Ergotherapie und traditioneller Psychotherapie heraus, in welcher der Schwerpunkt auf der Beziehung zwischen KlientIn und TherapeutIn liege. Die gängigen, bis dahin existierenden Praxismodelle, also welche zum Zeitpunkt von Taylors Literaturreviews auflagen, zeigten jedoch den Schwerpunkt auf dem Betätigungsengagement. Diese forcieren den bewusst reflektierten Arbeitsprozess der ErgotherapeutInnen gemäß den von Punwar und Peloquin in Abschnitt 3.2. erwähnten „Use of Self“. Mit einer groß angelegten (n=1000, Antwortrate 64%) Studie unter ErgotherapeutInnen in ganz Amerika (Taylor, 2008a, S. 25) wurde das Modell über drei Jahre hinweg entwickelt. Dabei wurden sie zu ihrem Wissen, den Einstellungen und den interpersonellen Verhaltensweisen in Bezug auf TUS (Therapeutic Use of Self) befragt. Zusätzlich wurden zwölf ErgotherapeutInnen in verschiedenen Regionen der Welt beobachtet und semistrukturiert interviewt. Diese wiederum wurden ausgewählt, indem KollegInnen Hinweise auf ein überdurchschnittliches Talent für erfolgreiche therapeutische Beziehungen jener gaben.

Abbildung 3 Modell der intentionalen Beziehungen als Vervollständigung existierender ergotherapeutischer

Modelle (Taylor, 2008a, S. 26)


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Neben dem in „Abbildung 3“ erwähntem „Modell der menschlichen Betätigung“ oder dem „biomechanischen Modell“, ist ein im österreichischen Raum sehr verbreitetes und anerkanntes Denkmodell zur Handlungstheorie beziehungsweise dem Betätigungsbegriff das „Canadian Model of Occupational Performance“. Die darin enthaltene Definition von Ergotherapie und die damit verwendeten Begrifflichkeiten wie „Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit“ beeinflussen den deutschsprachigen Raum der Ergotherapie sehr stark (Sell-Krude, 2009, S. 156f.).

„Dieses Modell besagt, dass Occupational Performance das Ergebnis der Interaktionen

zwischen Individuum, Umwelt und Betätigung ist. Dem Individuum werden psychische, affektive und kognitive Komponenten zugeschrieben, als deren Zentrum das spirituelle

Element anzusehen ist. Die Umwelt setzt sich aus physischen, sozialen, kulturellen und institutionellen Elementen zusammen; die Betätigung wird in die Bereiche Selbstversorgung,

Produktivität und Freizeit unterteilt.“ (Law, Baptiste, Carswell, McColl, Polatajko, & Pollock, 1999, S. 2)

Abbildung 4 Canadian Model of Occupation Performance (CMOP, CAOT 1997) (Scheepers, Steding-Albrecht, & Jehn, 2007, S. 121)

Zum CMOP gehört auch das “Canadian Occupational Performance Measure (COPM)”, welches von Nancy Pollock et al (2002, S. 115ff.) im Buch „Klientenzentrierte Ergotherapie“ als ein individuelles Messinstrument zur Erhebung der Betätigungsperformanz beschrieben wird. Die KlientInnen halten am Beginn der Ergotherapie mit ihrer Therapeutin die Wichtigkeit, Zufriedenheit, sowie die

Performanz (Betätigung im Bereich der Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit) fest, um abschließend auch die Effektivität der Therapie evaluieren zu können. Die in 3.2.3. erwähnte Narration und das Clinical Reasoning lassen sich nach Heike Gede und Simone Schmidt (2004, S. 16f.) wie folgt umsetzen: Sie betonen, dass Eltern und Kinder im ergotherapeutischen Prozess zu Wort kommen müssen, um der Selbstbestimmung des Kindes und der Partnerschaftlichkeit in der Beziehung gerecht werden zu können. Zudem wurden von einer deutschen Arbeitsgruppe (Büscher; S. et al, 2007), die „kids acitivity cards“ ausgearbeitet, welche ein Gespräch bildlich unterstützen können. Alternativ dazu gibt es auch die Möglichkeit das „COPMa-kids“ durchzuführen – bei beiden Optionen gilt darauf hinzuweisen, dass die AutorInnen erwähnen, dass Kinder erst im Grundschulalter über konkrete Anlässe in der Vergangenheit berichten könnten und eher in der Lage wären, Fragen, die mit „wie“, „warum“ und „wann“ beginnen, zu beantworten. Hintergründig lässt sich auf die von Piaget beschriebene konkret – operationale Phase verweisen. In dieser bilden sich relationale Denkformen aus, die das Erkennen von Ursache – Wirkung – und Teil – Ganzes – Relationen ermöglichen. Dadurch sind Kinder fortschreitend in der Lage, unterschiedliche Aspekte eines Sachverhalts im Zusammenhang zu erfassen und logisch miteinander zu verknüpfen. (Gede & Schmidt, 2004, S. 18). Diese Theorie wiederspiegelt sich auch in der Praxis und infolgedessen werden Eltern und Kind als TherapiepartnerInnen gesehen und in die Zielformulierung mit einbezogen.


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3.4. Anwendung therapeutischer Strategien

Zum Erreichen von Zielen gibt es in der Ergotherapie mannigfaltige Wege, die als Modelle, Theorien, Konzepte und Methoden festgehalten, erforscht und gelehrt werden. Es gehört zu den eigenverantwortlichen Voraussetzungen der ErgotherapeutInnen, im Behandlungsprozess geeignete Therapiekonzepte zu wählen, welche möglichst selbstständige Teilhabe der KlientInnen am Alltagsgeschehen und das Erreichen der Therapieziele ermöglichen. Dies hängt zum einen von der ergotherapeutischen Fragestellung ab und zum anderen von der Therapiekonzeptwahl (American Occupational Therapy Association, 2002, S. 616f.). Im Arbeitsfeld Pädiatrie werden viele verschiedene Therapiekonzepte angewandt – es würde jedoch den Rahmen dieser Arbeit sprengen, detailliert auf alle einzelnen Konzepte einzugehen. Dem Projektbericht des Ludwig Boltzmann Instituts für Health Technology Assessment (Breuer & Piso, 2013) zu Folge, werden 39 – 46,5% aller „Ergotherapie – Verordnungen“ dem Fachbereich Pädiatrie (Kinder und Jugendliche) zugewiesen. Ein sehr hoher Prozentsatz davon, rund 80%, werden aufgrund von Entwicklungsstörungen „geschickt“. In diesen Formenkreis gehört auch die „Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen“, kurz „UEMF“ genannt. Laut der „ICD 10“ gehören zu „F.82.-Umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen“ Unterbegriffe wie „Entwicklungsbedingte Koordinationsstörung“, „Entwicklungsdyspraxie“, „Syndrom des ungeschickten Kindes“. Auch Begriffe wie „Sensorische Integrationsstörung“ oder „Wahrnehmungsstörung“ werden verwendet (DIMDI, 2013). Sowohl die deutsch – schweizerische Gesellschaft für Versorgungsleitlinien (2011), als auch Angela Nacke (2005, S. V) beschreiben, dass zirka fünf bis sechs Prozent aller Kinder (Population) eine umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF) hätten.

„Trotz vielfacher Komorbiditäten bei Kindern mit UEMF liegen insgesamt Hinweise vor, dass

die UEMF als eigenständige Störung existiert, zumindest ebenso wie ADHS (Aufmerksamkeits – Defizits – Hyperaktivitäts – Syndrom, J.L.), Autismusspektrum - Störung

sowie andere Entwicklungs- und Lernstörungen. UEMF scheint kritisch für die Prognose, etwa bei ADHS und sozio - emotionalen Problemen, zu sein, und sie scheint den Erfolg bei

bestimmten schulischen Fähigkeiten zu prognostizieren.“ (Bonifer, 2013, S. 24)

Außerdem kann auch festgehalten werden, dass in der aktuellen Situation im ambulanten Bereich, Kinder im Alter von 4;0 bis 6;11 den größten Anteil des Klientels ausmachen, da durch Kindergarten und Mutter – Kind – Pass Untersuchungen Abweichungen im Entwicklungsverlauf auffallen und zu einer Überweisung führen. Ausgehend von diesem Sachverhalt wird deutlich, dass Kinder mit UEMF die größte Gruppe der Zuweisungen darstellen. Daher beschränkt der Autor die weitere theoretische und wissenschaftliche Arbeit auf dieses Klientel. Im Folgenden werden verschiedene therapeutische Strategien oder Konzepte beschrieben, welche die unmittelbare Erleichterung des Betätigungsengagements anstreben.

3.4.1. Sensorische Integration nach Ayres Nach Ayres definiert sich die „Sensorische Integration” als die Fähigkeit Sinneseindrücke zu ordnen, um sie sinnvoll nützen zu können. Die Sensorische Integrationstheorie beruht auf neurologischen Prozessen der sensorischen Integration und dient dazu, dass die TherapeutInnen ihren Blick in diversen Befundungsverfahren auf Kriterien richten können, die ihnen eine Unterstützung bieten beim


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Finden der Ursache von Defiziten und der darauf folgenden Behandlungsplanung und Durchführung. Sensorische Integration beinhaltet für Ayres neben dem Input auch die Fähigkeit zur Wahrnehmung der Outputs (adaptives motorisches Verhalten) vom eigenen Körper und der Umwelt. In der Sensorischen Integrationstheorie setzt sie sich mit den Defiziten im Bereich des kognitiven und neuromotorischen Lernens (kognitives Lernen und Konzentrationsbild) auseinander. Weiters können sich Defizite als Lernschwierigkeiten oder Ungeschicklichkeit äußern. (Fisher, Murray, & Bundy, 2004) TherapeutInnen mit Zusatzausbildungen nach Ayres Sensorische Integration ® erlernen, die Therapie nach Schlüsselelementen des Fidelity Measures zu gestalten. Diese gliedern sich in zehn strukturelle und prozedurale Merkmale:

• Angebot von sensorischen Gelegenheiten

• Schaffen der genau richtigen Herausforderung (just-right challenge)

• Zusammenarbeit mit dem Kind bei der Auswahl der Aktivität

• Unterstützen der Selbstorganisation

• Unterstützen des optimalen Aktivierungszustandes (arousal)

• Gestalten einer spielerischen Atmosphäre

• Maximieren der Erfolgserlebnisse für das Kind

• Gewährleisten der körperlichen Sicherheit

• Gestalten des Raumes mit hohem Aufforderungscharakter

• Herstellen einer therapeutischen Allianz mit dem Kind (Parham, et al., 2011, S. 136)

3.4.2. Affolter – Modell und „Gespürte Interaktion nach Hans U. Sonderegger“ Mit dem Begriff der „bedeutungsvollen Betätigung in allen das Individuum im Alltag betreffenden Bereichen“ lassen sich die Schlüsselbegriffe der therapeutischen Umsetzung des Affolter – Modells, nämlich die Interaktion mit der Umwelt innerhalb problemlösender Alltagsgeschehnisse gleichsetzen. So zeigt allein schon diese Definition, wie naheliegend die Anwendung der Affolter – Therapie als Behandlungstechnik mit neurophysiologischen Anteilen in den entsprechenden ergotherapeutischen Fachgebieten ist (Sell-Krude, 2009, S. 155). Setzt sich vergleichsweise die Sensorische Integrationstherapie vorrangig mit dem motorischen Anpassen im Verhalten und dem dadurch verbesserten Betätigungsverhalten auseinander, will die Affolter – Therapie größtmögliche Handlungskompetenz erreichen. Hans U. Sonderegger hat auf diese Grundzüge aufbauend die „Gespürte Interaktion“ entwickelt, in welcher er neben neurophysiologischen Behandlungstechniken auch Aspekte der Kommunikation in Form von „Verbalisieren“ am Papier und Ähnlichem eingebaut hat – das Erlebte wird nachbesprochen. 3.4.3. ASTT® - Ability Skill and Task Training

„ASTT® wurde aufgrund von jahrelanger, praktischer Erfahrung in der ergotherapeutischen Behandlung von Kindern entwickelt. Es vereint unterschiedliche Denk- und Therapieansätze aus

verschiedenen (geänderter Text, J.L.) Konzepten. Darin finden sich Elemente der Sensorischen Integrationstherapie (SI) und Ansätze des Bobathkonzepts für Kinder. Ergänzend werden

Sichtweisen von fertigkeitsorientierten, kognitiven Therapieansätzen einbezogen.“ (Fridrich, Oswald, Ruckser-Scherb, & Mosgöller, 2013, S. 56)


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3.4.4. Andere Konzepte Angela Nacke (Ergotherapie bei Kindern mit Wahrnehmungsstörungen, 2005, S. 5f.) führt zudem noch die Feldenkrais – Methode und das Bobath – Konzept als mögliche therapeutische Konzepte an. Es wird jedoch in den Versorgungsleitlinien der deutsch - schweizerischen Gesellschaft für Versorgungsleitlinien in der Neuropädiatrie (2011) nur auf Letzteres eingegangen, da dort jedoch vor allem im Rahmen der physiotherapeutischen Behandlung. Dementsprechend kommt es in dieser wissenschaftlichen Arbeit mit ergotherapeutischen Schwerpunkt nicht mehr zu einer näheren Ausführung dieses Modells. Um der wissenschaftlichen Recherche Genüge zu tun, muss auch noch das CO - OP (Cognitive Orientation to daily Occupational Performance) von Helene J. Polatajko und Angela Mandich (Motorische Probleme kognitiv lösen, 2013) angeführt werden, da dieses vor allen anderen auch in den oben genannten Leitlinien für die ergotherapeutische Behandlung empfohlen wird. Es handelt sich dabei um einen aufgabenorientierten Ansatz, bei dem sich TherapeutIn und Kind auf die Ausführung von Aktivitäten fokussieren. Dabei werden notwendige kognitive Strategien gemeinsam entwickelt und schrittweise umgesetzt (Ziel – Plan – Tu – Check). Durch die Anleitung der Eltern, das soziale Umfeld und durch Hausaufgaben wird die Fähigkeit zur Problemlösung auf Partizipationsebene erreicht (Polatajko & Mandich, 2013, S. 29f).

3.5. Betätigungsengagement

Laut Taylor (Taylor, 2008a, S. 30) sei die Ergotherapie einzigartig, weil das „Betätigungsengagement“ den Kern des Therapieprozesses darstellt. Die oben angeführten Strategien aus Praxismodellen lassen sich im Sinn einer ganzheitlichen Sicht auf den Menschen mit dem Forschungsstand aus den Bezugswissenschaften ergänzen, um ein maximales Betätigungsengagement zu erlangen. ErgotherapeutInnen folgen Denkansätzen gemäß der ICF und fördern die Betätigung unter Berücksichtigung von Funktionen und Strukturen der KlientInnen, sowohl auf Aktivitäts- als auch Partizipationsebene (Fischer, 2007). Im Rahmen der Therapie ist es auch notwendig an der Motivation zu arbeiten. Vor allem bei Kindern, welche aufgrund von Entwicklungsbedürfnissen eine verminderte Frustrationstoleranz, Vermeidungsstrategien und Abwehr aufzeigen, stellt das eine besondere Herausforderung an den Therapiealltag dar (Smith Roley, Blanche, & Schaaf, 2004, S. 6ff.). Dadurch spielt im Therapieverlauf von Anfang an die Betätigung begleitende Interaktion eine wichtige Rolle. Kinder lernen im Wechselspiel der Kommunikation, so Mall (2005, S. 93ff.). Da es in der Arbeit mit Kindern vor allem auch um das Erleben der eigenen Wirkmächtigkeit ginge, wäre das Anpassen im Verhalten des Gegenübers notwendig, um ein Lernen zu ermöglichen. Neben der Bedeutung von Sozialwissenschaften für die Motivationsarbeit in der Ergotherapie wie sie Götsch beschreibt (2007, S. 75ff.), sind auch Erkenntnisse der Psychotherapiewissenschaften nicht mehr weg zu denken. So findet man beispielsweise bei Alfred Längle (1999, S. 21ff.) sehr brauchbare Erläuterungen zur Entwicklung der persönlichen Grundmotivation, vor allem in Hinblick auf die gesundheitsfördernden Komponenten der Ergotherapie. Die interpersonelle Neurobiologie erforscht das Gehirn und seine Anteile am Motivationsverhalten. Joachim Bauer hat dies auf einem Seminar mit dem Titel „Wie Beziehungserfahrungen und Lebensstile unsere Gene steuern: Verabschiedung von den >egoistischen Genen<“ präsentiert und

dargestellt (Abbildung 5). In seinem Buch „Prinzip Menschlichkeit“ beschreibt er auch die komplexe

Wirkweise. Es gäbe deutliche Hinweise, dass für die Selbstorganisation der neurologischen


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Verarbeitungsstrukturen Kinder auf eben diese Erfahrungen in der Korrespondenz angewiesen wären (2010, S. 23ff.).

Abbildung 5 Menschliche Grundmotivation aus neurologischer Sicht nach Joachim Bauer (2011)

Vitalität und Motivation eines Menschen hängen von Botenstoffen ab. Diese werden durch den Hirnstamm reguliert. Jedoch werden die Hormone (Botenstoffe) Dopamin, körpereigene Opioide und Oxytozin durch Umfeldfaktoren und persönliche Beziehungen beeinflusst. – Menschen arbeiten intrinsisch auf eine „gelingende“ Beziehung hin (Bauer, 2010, S. 23ff.). So sollte auch durch das zwischen TherapeutInnen und Kindern entstandene Betätigungsengagement ein Handlungsverständnis entstehen, in welchem die Kernelemente des therapeutischen Prozesses „Being – Doing – Becoming“ enthalten sind (Wilcock, 1999). Noch einmal zurück kommend auf die Herausforderung des „in Gang“ Haltens des Betätigungsengagements trotz herausfordernder Situationen, kann auf die Formulierung des Resilienzkonzepts von Gerald Hüther (Thapa-Görder & Rottenecker, 2010, S. 48ff.) hingewiesen werden. Nach ihm sei es wichtig den Schutzfaktor „Vertrauen“ in die eigenen Möglichkeiten, Fähigkeiten und Fertigkeiten zur Bewältigung von Problemen und in die Lösbarkeit schwieriger Situationen gemeinsam mit anderen Menschen beim Handeln zu erleben. Im ergotherapeutischen Kontext sind die TherapeutInnen diese Menschen. Mit diesem Wissen um die Bedeutung des Erwerbs von Metakompetenzen, werden also die exekutiven Frontalhirnfunktionen, welche Hüther (2008, S. 8) wie folgt aufzählt, anstatt von passiv übernommenen Kenntnissen und Fertigkeiten, für die Lebensbewältigung nutzbar gemacht (Polatajko & Mandich, 2013):

• vorausschauend denken und handeln (strategische Kompetenz)

• komplexe Probleme durchschauen (Problemlösungskompetenz)

• Folgen des eigenen Handelns abschätzen (Handlungskompetenz, Umsicht)


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• Aufmerksamkeit auf die Lösung eines bestimmten Problems fokussieren und sich dabei entsprechend konzentrieren (Motivation und Konzentrationsfähigkeit)

• Fehler und Fehlentwicklungen bei der Suche nach einer Lösung rechtzeitig erkennen und korrigieren können (Einsichtsfähigkeit und Flexibilität)

• Sich bei der Lösung von Aufgaben nicht von aufkommenden anderen Bedürfnissen überwältigen lassen (Frustrationstoleranz, Impulskontrolle)

Pössl und Ritschl (2013, S. 76) stellen mit „Neuro-Occupation“ ein amerikanisches Konzept von Padilla und Peyton (1997) vor, welches sich mit dem Aktiv – Sein (Betätigung) und dessen biologischen beziehungsweise neurowissenschaftlichen Wirkungen auseinandersetzt. Betätigungen „formen“ demnach das menschliche Gehirn, das heißt es wird durch die Partizipation an einer Betätigung durch eben diese verändert – Lohmann und Royeen (2002) werden zitiert mit der Bezeichnung des Vorgangs als „occupational shaping of the brain“. Die besprochenen Regionen befinden sich ebenso wie von Bauer erwähnt, im Hirnstamm, genau im mesocorticolimbischen System, aber auch im Cortex. Dieser Artikel gibt auch den Hinweis darauf, dass sich bereits Dr. Jean A. Ayres als Begründerin der Sensorischen Integrationstherapie mit diesen grundlegenden Gedanken auseinander gesetzt hat, ohne sie jedoch begrifflich so zu formulieren, wohl auch auf Grund der noch fehlenden Mittel der Nachweisbarkeit in den 60er Jahren (Pössl & Ritschl, 2013, S. 76). Ayres verfasste das Buch „Sensory Integration and the Child“, welches bei „Western Psychological Services“ 1970 publiziert und 1984 erstmals als „Bausteine der kindlichen Entwicklung“ auf Deutsch erschien. Es wurde 2013 zum fünften Mal wiederaufgelegt und zählt auch heute, trotz der widrigen Lage um die Effektivitätsnachweise in der Arbeit bei Kindern mit der Diagnose mit UEMF, da es zum Grundverständnis für das Verhalten im Umgang mit bestimmten Reizen im Alltag dieser Kinder beiträgt (2002). Im Vergleich zu Ayres Publikationen zeigen beispielsweise neuere, wie das konzeptuelle Modell von Dunn (1997) weiterhin die Einflüsse und Auswirkungen des Alltags auf Kinder mit Sensorischen Integrationsstörungen und ihre Familien auf, jedoch soll die vorliegende Arbeit nicht die Wahl des zu wählenden ergotherapeutischen Konzepts in den Vordergrund rücken. 3.6. Zum Verständnis von Kindern mit UEMF in der ergotherapeutischen Intervention

Um auf die praktische Umsetzung in der Ergotherapie zurück zu kommen, bietet es sich an, eine Darstellung aus der Sensorische Integrationstherapie (Bundy, Lane, & Murray, 2007, S. 16) anzuführen, welche bereits bei den Bezugswissenschaften (siehe 3.1.) erwähnt wurde. Sie verdeutlicht wie Betätigungen, eingebunden in Handlungen mit genau abgestimmter Herausforderung, angeboten werden können.


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Abbildung 6 Spiralprozess der Sensorischen Integration (Bundy, Lane, & Murray, 2007, S. 16)

So erwähnt Rega Schaefgen (2007, S. 234) den Begriff der „just right challenge“ – alle Tätigkeiten seien dem Alter, dem Geschlecht und dem Interesse entsprechend anzupassen und in den Anforderungen genau an der Grenze zwischen Erlerntem und noch Unbewältigtem anzubieten. Dies gilt auch im Fall der Behandlung von Modulationsstörungen, einer Manifestationsform von Sensorischen Integrationsstörungen, welche sich vor allem im Verhalten der Kinder (Vermeidung von Tätigkeiten, Ablenkbarkeit, Überaktivität, Rückzug, Reizsuche, etc.) zeigen und laut Bundy et al (2007, S. 7) ursächlich im zentralen Nervensystem retikulär / limbisch verankert sind. Ayres hat dieses Verhalten der Kinder sehr treffend formuliert: „(…) Die Angst, die das Kind dabei empfindet, ist nicht

rational, sondern kommt „from deep inside his brain where words and rewards have no effect“ (1979).“ (May-Benson & Koomar, 2010, S. 6) Neuere Studien von Jin Bo und Chi-Mei Lee (2013, S. 2047ff.) berichten von einem Effektivitätsnachweis, bei dem bei bestehenden Problemen in der visuell – räumlichen Wahrnehmung, dem Bewegungsempfinden (propriozeptive Wahrnehmung in der SI - Literatur) und der intermodalen Vernetzung bei Kindern mit Umschriebenen Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen durch bildgebenden Verfahren gezeigt werden konnte, dass es zu Veränderungen im Kleinhirn und den Basalganglien kam. Die kortikalen Veränderungen konnten nicht klar auf die Behandlungen zurückgeführt werden, unter anderen wird als Grund auf die bereits erwähnten Komorbiditäten (siehe 3.4.) bei UEMF hingewiesen (2013, S. 2052f.). Eine ganz andere Komponente, zurückgreifend auf die Bezugswissenschaften der Ergotherapie, kommt zum Tragen wenn man die Bindungsentwicklung und ihre Erforschung noch miteinbezieht. Denn Karl - Heinz Brisch (2010, S. 41ff.) beschreibt, dass Kinder mit Bindungsstörungen häufig auch motorische Entwicklungsstörungen aufweisen. Sie hätten darüber hinaus häufig Defizite in Grobmotorik, Kraftdosierung, Konzentration und Aufmerksamkeit, sowie eine sehr gering ausgebildete Frustrationstoleranz. Es falle ihnen schwer, alterstypisch zu spielen (Ezell, 2012, S. 23) – also klassische Symptome bei UEMF. Von Resch et al. (1999, S. 262ff.) werden zentrale Aspekte beschrieben, welche gehäuft bei dissoziativem Erleben angetroffen werden und dazu gehöre auch eine „sensorische und emotionale Aufspaltung der Erfahrungen / des Erlebens. Eine mögliche Schlussfolgerung wäre, dass bei gestörter Sensorik, auch die Motorik des Menschen beeinträchtigt sein müsste, weil diese Systeme nicht ohne einander fehlerfrei arbeiten könnten. Diese Interpretation


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wird durch Michaelis et al (2013, S. 906) bestätigt, denn sie schreiben über die enge Verknüpfung der taktil - kinästhetischen, propriozeptiven und vestibulären Modalitäten und deren Bedeutung für die Haltungskontrolle und somit die frühen Bindungserfahrungen und deren Ausbildung:

„Ich werde verstanden, akzeptiert, geliebt; ich kann mich bewegen, komme hin, wohin ich

möchte; ich bin stolz auf meine motorischen Fortschritte; meine Aktivitäten werden wahrgenommen und beantwortet.“

(Michaelis, Berger, Nennstiel-Ratzel, & Krägeloh-Mann, 2013, S. 906) Anderenfalls ist laut Bowlby, so auch in Brischs Ausführungen (2010, S. 78), das Bindungsverhalten dem Explorationsverhalten antagonistisch, das heißt Kindern, welche nicht sicher gebunden sind, können nicht hinreichend ihre Umwelt explorieren, da sie damit beschäftigt sind nach ihren Bindungsfiguren Ausschau zu halten – dies wurde im Londoner Modell der bindungsorientierten Tagesbetreuung nachgewiesen. Die Konsequenz wäre, dass Bindungsstörungen indirekt die sensorische Integration und motorische Kompetenz beeinträchtigen können, quasi als Folge mangelnder Explorationserfahrung und damit Übung. Ganz gleich, welcher Entwicklungstheorie man folgt, in diesem Kontext wird auch klar, dass die ergotherapeutische Arbeit mit diesen Kindern, aber auch allgemein mit Kindern mit UEMF neben Fachwissen und Empathie, die Intuitionsfähigkeit der TherapeutInnen braucht, welche Schaefgen (2007, S. 214) als die Fähigkeit beziehungsweise die Gabe beschreibt, so zu agieren, dass das Richtige im passenden Moment und auf angemessene Weise gemacht wird (Aktivität, Gespräch, Art der Nähe und Distanz), um die Handlungsfähigkeit im Fluss zu halten. Es ist der Begriff der Neuromodulation oder die Modulation neuronaler Aktivität auf der zellulären Ebene, welcher in der Grundliteratur wie bei Bundy et al (2007, S. 115ff.) zu finden ist und in Folge eines gelungenen Zusammenspiels von exzitatorischen (anregenden) und inhibitorischen (hemmenden) Impulsen und der Anpassung an Umweltveränderungen als Reaktion im zentralen Nervensystem entsteht. Ergänzend sind noch die amerikanischen Ergotherapeutinnen Miller und Kuhaneck (2008 (62)) zu erwähnen. Diese haben mit einer qualitativen Studie die Dynamik des Spiels von Kindern untersucht. Weiters haben sie interkulturelle Gemeinsamkeiten der „Handlung Spiel“ aufgezeigt. Es gebe vier Grundfaktoren, welche man aufstellen könnte: die Kontrolle über das Spiel, die zugrunde liegende Emotion und Bedeutung, so wie persönliche Vorlieben und Spaß - Faktor, welcher sehr stark von dem angemessenen Niveau der Herausforderung abhänge und dieses sei geprägt von dem Charakter des Kindes, dem Interaktionsbedürfnis mit den Anderen, der Charakteristik der Aktivität (Schwierigkeitsgrad, Aktivitätslevel, …) und den Umfeldfaktoren des Spiels. Unter Berücksichtigung dieser Charakteristika kann auf der Verhaltensebene, also im Betätigungsengagement der „inner drive“, die Motivation bei einer Tätigkeit durchzuhalten, also auch weiter zu machen, wenn es mehrere Versuche und Anläufe braucht, um sie durchführen zu können, erreicht werden. Dies braucht wie oben angeführt das Zutun eines Gegenübers – hier ist es die Aufgabe der ErgotherapeutInnen. Es gibt innerhalb der existierenden ergotherapeutischen Modelle sehr spezifische Ansätze, wie das „Matrix – Modell“ von Richter und Oetter (1990) oder das „STEP - SI“, welches in Anlehnung an Mattingly und Fleming (1994) entwickelt wurde (Bundy, Lane, & Murray, 2007, S. 297ff. & 480ff.), aber keines jener setzt sich mit der Rolle der ErgotherapeutInnen in ihrer intentionalen Beziehungsgestaltung auseinander wie Reneé Taylor bei ihrem Begriff des „Use of Self“.


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3.7. Interpersonelle Beziehung

Rosemary Hagedorn (2000, S. 88ff.) beschreibt in „Tools for Practice in Occupational Therapy“ die unterstützenden Voraussetzungen für einen gelingenden Einsatz vom „Use of Self“ – auf Grund der gelungenen Nuancierung in der Übersetzung greift der Autor im Folgenden auf eine Arbeit von Sarah Wöß (Hand aufs Herz; Die Bedeutung des Therapeutic Use of Self für die Compliance der KlientInnen im funktionellen Bereich der Ergotherapie, 2009, S. 16ff.) zurück. Neun Voraussetzungen werden hier angeführt, welche zum Teil an das Klinische Reasoning (wie in 3.2.3. beschrieben) erinnern und auch den klientInnenzentrierten Ansatz der Ergotherapie wiederspiegeln:

• Insight – Einsicht bezeichnet die Fähigkeit zum selbstkritischen Bewusstsein und Reflektieren, um die therapeutischen Beziehungen beobachten zu können und sicher zu gehen, dass in den Entscheidungen die KlientInnen im Vordergrund stehen.

• Patience – Geduld brauchen ErgotherapeutInnen, um bei alltäglichen Problemstellungen den KlientInnen die Zeit zu geben, welche sie benötigen um Handlungen (Selbstversorgung, aber auch Interaktion) mit so wenig Hilfe wie möglich, aber so viel wie nötig zu begleiten. Auch beim Beziehungsaufbau wird Geduld erforderlich, da belastende Faktoren (wie in 3.6. beschrieben, beispielsweise Bindungs- und / oder Modulationsstörungen) das sich aufeinander Einlassen erschweren können.

• Humour – Humor meint den gezielten, ungezwungen, aber auch gekonnten Einsatz von Lachen, im Sinne des persönlichen Wohls der TherapeutInnen, den Humor nicht zu verlieren beim Begleiten mancher schwieriger Prozesse (Schmerzen, Probleme, Anstrengungen). Zu guter Letzt wird auch der „schwarze“ Humor erwähnt, der satirisch oder bewusst verharmlosend erscheinen kann.

• Energy – Energie verbindet die Komponenten physischer und mentaler Energie, wobei erstere als der tatsächliche Körpereinsatz beschrieben wird. Diesen müssen TherapeutInnen je nach Fachbereich aufbringen. Die mentale Energie ist keinesfalls mit ominösen, esoterischen Kräften zu verwechseln, sondern eine Kombination aus Wohlbefinden, Motivation, Vertrauen, dem Glauben an die Selbstwirksamkeit, Entschlossenheit und Enthusiasmus, welche Veränderungen bewirkt und Aktivitäten fördert.

• „Honesty“ – Aufrichtigkeit verweist auf die ethischen Grundsätze innerhalb der Ergotherapie und meint damit Vertrauensarbeit, aber auch die richtige Dosierung von „Wahrheit“, um KlientInnen fallweise nicht zu entmutigen. Hier kann zusätzlich auf die ethischen Grundsätze nach ergotherapie Austria (Berufsverband der ErgotherapeutInnen Österreichs) verwiesen werden, wo neben „Respekt vor der Autonomie der KlientInnen, Schadensvermeidung, Fürsorge, Gerechtigkeit, Vertraulichkeit, Zuverlässlichkeit, Integrität und Nutzen“ ebenso die „Wahrhaftigkeit“ angeführt wird (August-Feicht, Benke, Feiler, Güntert, Schaubeder, & Zwerger, 2012, S. 20).

• „Valuing the Individual“ – Wertschätzung der individuellen Person beruft sich, wie auch schon bei den Bezugswissenschaften (3.1.) erwähnt, auf Carl R. Rogers klientInnenzentrierten Ansatz. Sie soll den Grundsatz verfolgen andere Personen als individuelle Persönlichkeiten zu respektieren und ihnen Potential zuzusprechen, vor allem ermutigt diese Haltung ErgotherapeutInnen auch im Sinne der Menschenrechte zu handeln.

• „Empathy“ – Empathie erfordert das Einfühlen in den Standpunkt der KlientInnen bei gleichzeitiger Distanz und Verbindung um nicht mitzuleiden. Empathische Reaktionen können teilweise auf richtige Wahrnehmungen und Interpretationen von Verhaltensweisen beruhen, was wiederum das Risiko mit sich bringt, von persönlichen, vorgefassten Meinungen und


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Überzeugungen beeinflusst zu werden. – Ein Stück weit, kann diesem zu vermeidenden Verhalten in der praktischen Arbeit das Klinische Reasoning entgegen wirken.

• „Caring“ wird von Sarah Wöß (2009, S. 20) als nicht neutrales Wort bezeichnet, was eine vielfältige Übersetzungsmöglichkeit mit sich bringt, aber letztendlich würde „Fürsorge“ am besten passen. Jedoch muss zwischen dem Sorgen „für“ und „um“ unterschieden werden, weil gemäß den ergotherapeutischen Grundsätzen beim „Sorgen für“ die Präambel der größtmöglichen Selbstständigkeit gegenüber steht, aber damit auch das Schützen von KlientInnen gemeint ist und mit dem „Sorgen um“ vielmehr die Achtung menschlicher Werte und Respekt ausgedrückt wird.

• „Being Oneself“ – Man selbst sein und trotzdem flexibel in den Rollen (AngestellteR, PartnerIn, FreundIn, KollegIn, …) sein, welche ErgotherapeutInnen ausfüllen müssen, ist ein wesentlicher Aspekt und fordert einen bewussten und disziplinierten Zugang.

Abschließend sollen hier nun noch die nach Taylor (2008a, S. 29f.) häufig eingesetzten therapeutischen Modi / Stile angeführt werden, welche von ErgotherapeutInnen gemäß dem Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung als interpersonelle Kapazität eingesetzt werden. Sie hat diese durch Beobachtung und Interview von/mit zwölf aus unterschiedlichen Regionen der Erde stammenden KollegInnen entwickelt, welchen der Ruf zuteilwurde, dass sie auch in schwierigen Therapiesituationen mit KlientInnen erfolgreiche Beziehungen aufbauen könnten. Beim Einsetzen eines jeden therapeutischen Modus gilt es nicht nur dessen Stärken, sondern auch dessen Gefahren zu kennen. Ein Modus kann nämlich auch zu häufig, unflexibel oder zum falschen Zeitpunkt verwendet werden. Es könnte sein, dass TherapeutInnen es verabsäumen, in einen anderen Modus zu wechseln, wenn es die Bedürfnisse der KlientInnen erfordern. Im schlimmsten Fall kann das blinde Vertrauen in einen einzigen Modus erhebliche negative Konsequenzen für den therapeutischen Prozess haben. Die Stärken und Gefahren der einzelnen therapeutischen Modi werden im Buch ausführlich beschrieben. Bei der Übersetzung der „Gefahren“ kann auf eine Masterthesis von Sandra Möller (2013) zurückgegriffen werden, um auch hier wieder der Nuancierung gerecht zu werden. 3.8. Die sechs Modi der Beziehungsgestaltung

„Beratend“ stellt sicher, dass die Rechte des Klienten gestärkt und seine Ressourcen

gesichert werden; verlangt möglicherweise vom Therapeuten als Vermittler, Fazilitator, Unterhändler, „Verstärker“ zu fungieren; erfordert andere

Formen der Beratung durch externe Personen oder Einrichtungen;

Gefahren Fehleinschätzung von Wünschen, Fähigkeiten und Ressourcen im Bereich

Autonomie und Unabhängigkeit, Klienten könnten durch den Fokus auf äußere Barrieren unbeabsichtigt von ihren eigentlichen Schwerpunkten in

der Therapie abgelenkt werden

„Zusammenarbeitend“ vom Klienten wird erwartet, aktiv und gleichberechtigt an der Gestaltung

der Therapie teilzunehmen

Gefahren Bei Klienten die es vorziehen angeleitet zu werden, kann es zu Verunsicherungen kommen, wer im Therapieprozess wofür verantwortlich ist und Therapeuten könnten fehlinterpretieren, dass weniger aktiv beteiligte

Klienten passiv und gleichgültig wären

„Mitfühlend / Ein-„ ständiges Streben danach, die Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen des Klienten zu verstehen, ohne sie zu bewerten; stellt sicher, dass der Klient das

Verständnis des Therapeuten als zutreffend und validiert empfindet


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Gefahren Emotionen könnten zu stark in den Vordergrund der Therapie geraten, wozu manche Klienten noch nicht bereit sind, professionelle Abgrenzung könnte

erschwert werden, Enttäuschung und Ärger wenn sich Therapeuten plötzlich anders verhalten.

„Ermutigend“ vermittelt dem Patienten Hoffnung; positive Bestärkung des Denkens und Verhaltens des Klienten; schafft eine Atmosphäre der Freude, Verspieltheit

und Zuversicht

Gefahren Klienten verlassen sich auf die Bestärkung durch den Therapeuten und

entwickeln keine unabhängige intrinsische Motivation - Depressive Klienten sind noch nicht in der Verfassung aufbauende Kommentare und

Komplimente anzunehmen, Humor, Spiel und Hoffnung können als beleidigend, entwertend oder kindisch empfunden werden.

„Instruierend“ sorgfältige Strukturierung der Therapieaktivitäten; Offenheit dem Klienten gegenüber hinsichtlich der Planung, Abfolge und Ereignisse der Therapie;

Gefahren Anleitung und Unterstützung schützt zwar den Klienten vor Fehlern, dieses

Verhalten untergräbt aber auch sein Selbstvertrauen und seine Autonomie - Klienten erleben den Therapeuten dann als dominant und kontrollierend.

„Problemlösend“ erleichtert pragmatisches Denken; löst Dilemma, indem Wahlmöglichkeiten umrissen werden; strategische Fragestellungen; bietet Möglichkeiten zu

vergleichen oder analytischem Denken

Gefahren Unangemessener Gebrauch von Fachsprache kann den Klienten

einschüchtern - Sensible, verletzliche Klienten könnten das Verhalten des Therapeuten als unnahbar oder wertend empfinden.

(Taylor, "Use of Self" in der Ergotherapie: Beziehungen bewusst gestalten; Use of Self in Occupational Therapy: Making Relationships Intentional, 2008a, S. 29)

Marotzki (2007, S. 106ff.) zeigt auf, dass zu den Kennzeichen und Standards von ergotherapeutischen Praxismodellen auch die Bereitstellung von Anwendungshilfen gehört. So sind neben standardisierten, Erhebungsinstrumenten, Assessments und entsprechender Fachliteratur auch Dokumentationsbögen notwendig. Da Taylor´s „Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung“ kein für sich allein stehendes Praxismodell ist und deshalb auch nicht alle Kennzeichen erfüllen kann, war es für diese Studie notwendig, nach einem einheitliches Dokumentationsformular Ausschau zu halten. Die Wahl fiel durch den Autor auf D.O.T.S.I. (Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention) von Orit Bart et al (2011), auf dessen Einsatz in der Methodik näher eingegangen wird.

3.9. Hypothesen und Fragestellungen der Arbeit

Die obigen Überlegungen und Nachforschungen haben den Autor dazu bewegt, von folgender Arbeitshypothese auszugehen:

Die ergotherapeutische Behandlung von Kindern mit Umschriebenen Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen (UEMF) im Alter von 4;0 – 6;11 fordert spezifische intentionale Beziehungsmodelle, diese lassen sich unter Verwendung von D.O.T.S.I. (Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention) differenziert untersuchen.

Daraus ergeben sich folgende Fragestellungen:

• Welche Variablen (Kindesalter, Geschlecht des Kindes, Interventionsangebot, Vorliegen einer Modulationsstörung, Anzahl der Einheit im Verlauf, TherapeutIn) stehen in Korrelation mit


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welchem gewählten Modus der Beziehungsgestaltung (beratend, zusammenarbeitend, ein-/ mitfühlend, ermutigend, instruierend, problemlösend)?

• Gibt es Übereinstimmungen zwischen den von den TherapeutInnen präferierten Beziehungsmodi und den in den dokumentierten ergotherapeutischen Situationen verwendeten Beziehungs-angeboten?

• Lässt sich innerhalb der ergotherapeutischen KollegInnenschaft der an der Studie teilnehmenden Institution ein bereits evaluierter Dokumentationsbogen als Standardformular einführen?


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4. METHODIK

4.1. Praktische Grundlagen

Eine Möglichkeit die nun angestrebten Forschungsinhalte statistisch fassbar zu machen, wurde auf dem neunten europäischen Kongress der ErgotherapeutInnen von Linda Rosenberg aus der israelischen Forschergruppe um Orit Bart (2011) von der Universität in Tel Aviv vorgestellt – D.O.T.S.I. (Development and validation of the Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention) ist ein Dokumentationsblatt, welches Bezug auf die ICF der WHO nimmt. Ergotherapeutischen Denkmodellen, wie beispielsweise das Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung (Taylor, The Intentional Relationship. Occupational Therapy and Use of Self., 2008b) lassen sich ebenso damit kombinieren. Neben den anhand vom Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung angeführten Standards (Marotzki, Praxismodelle in der Ergotherapie, 2007, S. 104ff.) bei existierenden ergotherapeutischen Modellen, ist es notwendig für eine Nachvollziehbarkeit der eingesetzten Erhebungsinstrumenten wie dem COPM (Canadian Occupational Performance Measure) (Pollock, McColl, & Carswell, 2002) zur Zielformulierung und –evaluation auf Betätigungsebene oder dem M(ovement) - ABC 2 (Petermann, 2008), sowie dem FEW 2 (Erfassung der visuell-räumlichen Fertigkeiten) (Büttner, Dacheneder, Schneider, & Weyer, 2008) auf Funktionsebene, ein fundiertes Dokumentationsinstrument zu verwenden (siehe dazu auch 3.8.). Um die angeführten Fragen zu beantworten, braucht es einen praktikablen Dokumentationsbogen, um eine deskriptive Datenerhebung zu ermöglichen. Die Wahl fällt auf das D.O.T.S.I., dessen Einbettung hier zu beschreiben notwendig wird, um die weiteren Inhalte strukturiert und nachvollziehbar gestalten zu können. In dieser Arbeit zeigt sich die Umsetzung des „Modells der intentionalen Beziehungsgestaltung“ nach Reneé Taylor in Kombination mit dem Occupational Therapy Practice Framework – OTPF (American Occupational Therapy Association, 2002), anhand des Dokumentationsblattes D.O.T.S.I.. Letzteres ist in seiner Konzeption als validiertes Instrument zum einheitlichen Dokumentieren geeignet und orientiert sich laut Bart et al am OTPF (2011, S. 719ff). Neben der Wichtigkeit von Dokumentation bezüglich professioneller und interdisziplinärer Transparenz, ebenso wie ethischer und gesetzlicher Verpflichtung, hat das Formular den Vorteil, dass es zum Zeitpunkt der Recherche eines der wenigen konzeptunabhängigen und für die pädiatrische Arbeit in der Ergotherapie überprüftes Instrument ist. Es bietet acht Komponenten für die Analyse / Reflexion der durchgeführten Therapieeinheit, welche im Folgenden und Abbildung 7 beschrieben werden. Die Übersetzung der Terminologie konnte vom Autor dieser Studie aufbauend auf die Arbeit von der Projektgruppe ENOTHE (European Network of Occupational Therapy in Higher Education) (Weise, et al., 2011) übernommen werden, ebenso wie von der in Deutsch erschienen Ausgabe von Rosmary Hagedorn´s Buch „Ergotherapie - Theorien und Modelle“ (2000, S. 111f.) und dem Steckbrief zum OTPF (Marotzki & Reichel, Praxismodelle: Steckbriefe, 2007, S. 117f.).


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Abbildung 7 Dokumentationsbogen zu D.O.T.S.I. (Bart, Avrech Bar, Rosenberg, Hamudot, & Jarus, 2011, S. 721)

Aus praktischen Gründen wurde die Spalte, in welcher zu vermerken ist, ob die Intervention in der Gruppe oder im Einzelsetting durchgeführt wurde, bei der deutschen Adaption ausgelassen, da die vorliegende Studie ausschließlich in der Einzeltherapie durchgeführt wurde. Stattdessen wurden gemäß den Beschreibungen im OTPF (American Occupational Therapy Association, 2002, S. 618 u. 628) die Modi (Stile) der Beziehungsgestaltung nach Reneé Taylor (2008a, S. 29) eingefügt. Im Folgenden soll auf die einzelnen Komponenten näher eingegangen werden. 4.2. Besprechung der Komponenten des D.O.T.S.I.

Es wird von links nach rechts vorgegangen. Die entgültige, deutsche Fassung befindet sich im Anhang. Die Komponente Zeit ist selbsterklärend beziehungsweise wurde von den teilnehmenden TherapeutInnen die benötigte Zeit für die durchgeführte Situation in Minuten festgehalten. Eine Einheit dauerte in allen Fällen der Studie sechzig Minuten. 4.2.1. Intervention Types – Interventionstyp Im Original sind die „Beratung“, die „Vorbereitende Methode“, zum Beispiel das Vorbereiten von Strukturen wie funktionelle Massagen oder Organisieren von Arbeitsmitteln, die „Zielgerichtete und / oder -bewusste Aktivität“ wie das „beübende Zeichnen von Strichen“ oder aber eine „in eine Handlung eingebettete Aktivität“ wie „Schuhe ohne Hilfe anzuziehen“ angeführt. 4.2.2. Client Factors – Klientenfaktoren Bei den „Klientenfaktoren“ im Sinne von Körperfunktionen und –strukturen (ICF) ist zu markieren, ob die Intervention vor allem die motorische, sensorische oder mentale Komponente beansprucht (Fischer, 2007, S. 99f.).

4.2.3. Performance Skills - Alltagsbezogene Handlungsfertigkeiten Diese sind im OTPF (American Occupational Therapy Association, 2002, S. 621f.) im Amerikanischen klar deklariert und hier für die praktische Umsetzung vom Autor mit Hilfe der ENOTHE Konsensdefinition (Weise, et al., 2011) übersetzt worden:


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• „(Senso- /) Motorische Fertigkeiten“: Interaktion mit Gegenständen und Umwelt innerhalb der Handlung / Aufgabe betreffend - sich stabilisieren, gehen, reichen, beugen, strecken, koordinieren, transportieren, heben, greifen, beschleunigen, u.v.m.

• „Kognitive(r) Prozess(e) bzw. Verarbeitung“: Fertigkeiten, die notwendig sind, um im täglichen Leben bei der Tätigkeit zu bleiben bzw. auch dafür sich selbst anzupassen - etwas wählen, entscheiden, fertigstellen, zeitlich planen, suchen, sammeln, initiieren, aufspüren / lokalisieren, …

• „Kommunikation und Interaktion“ wird von Andreas Fischer (2002, S. 20) als zwischenmenschliche Fertigkeit unter Verwendung verbaler und nonverbaler Gesten, um in unterschiedlichen Umgebungen zu interagieren, definiert.

4.2.4. Performance Patterns – Durchführungsmuster In der Übersetzung der ENOTHE - Gruppe (2011, S. 7ff.) werden die drei Durchführungsmuster (Performanzmuster) wie folgt dargestellt:

• Gewohnheit - durch häufige Wiederholung erworbenes Muster im Alltag, das keine Aufmerksamkeit benötigt und Effizienz ermöglicht.

• Rolle - Erkennen, Erhalten und Ausgleichen von Funktionen, die man in der Gesellschaft annimmt oder erwirbt (z.B. Kind, Sohn / Tochter, Kindergartenkind, Bruder / Schwester, Elternteil, FreundIn, religiöse Zugehörigkeit, ArbeiterIn, StudentIn, …).

• Routine - bestehende und vorhersehbare Abfolge von Aufgaben.

4.2.5. Areas of Occupation - Performanz in den Betätigungsbereichen Hier kann auf Schlegtendal (2004, S. 175f.) verwiesen werden, welche das Kind im Zentrum seiner Betätigungsbereiche darstellt – diese Abbildung entspricht dem Sinn der angewandten ergotherapeutischen Praxismodelle, ebenso wie der Sichtweise der ICF. Zudem kann ergänzt werden, dass die verwendete Nomenklatur durch das bereits erwähnte CMOP (siehe 3.3.) im KollegInnenkreis vertraut ist.

Abbildung 8 Das Kind steht im Zentrum (Schlegtendal, 2004, S. 175)

Vergleichend kann also festgehalten werden, dass die im D.O.T.S.I. angeführte „Performanz in den Betätigungsbereichen“ wie „ADL (activities of daily living) und IADL (instrumental ADL)“ mit der „Selbstversorgung“ gleichzusetzen wäre. Des Weiteren scheint die „Freizeit“ auf, welche im Formular als „Freizeit und Spiel (Leisure / Play)“ übersetzt und als erholende Maßnahmen in der Therapie definiert wurden. Für den in dieser Darstellung ganz außen eingezeichneten Faktor „Umwelt“ kann im Formular die „soziale Partizipation und Interaktion“ gesehen

werden, sie geht eng einher mit den alltagsbezogenen Handlungsfertigkeiten „Kommunikation und Interaktion“ (siehe 4.2.3.). „Schulische Anforderungen (Education)“ wären im Falle des Kindes als „Produktivität“ zu sehen, jedoch spielen diese im ambulanten Setting nicht die gleiche Rolle wie bei KollegInnen, welche tatsächlich integriert im Schulwesen mitarbeiten beziehungsweise haben auf


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Grund der Einschlusskriterien (hierzu siehe 4.3.) keine SchülerInnen an der Studie teilgenommen. Diese Spalte wurde aus Praktikabilitätsgründen weggelassen.

4.2.6. Intervention Strategies – Interventionsstrategien In der letzten Spalte vom Original des D.O.T.S.I. werden die Interventionsstrategien angeführt, diese wurden wie folgt definiert: „Entwerfend / fördernd (Create / Promote)“ meint mit demKind alltagsspezifische Strategien zu entwickeln. Gerade diese Intervention scheint in der Ergotherapie von Kindern bei Kindern mit UEMF (Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen) nahe liegend, da wie in Kapitel 3.4. erwähnt, mit diesem Krankheitsbild Schwierigkeiten im Planen und Koordinieren von Bewegungsabfolgen, aber auch dem Werkzeuggebrauch etc. vorliegen. Bei „aufbauend / wiederherstellend (Establish / Restore)“ ist ein „Improvisieren“ körperlich bezogen gemeint, im Sinne einer Rehabilitation. Ist eine Fertigkeit erreicht, kann das „Aufrechterhalten (Maintain)“, zum Erhalt von bereits erworbenen Fertigkeiten Inhalt der Therapie sein. Mit „verändernd (Modify)“ ist eine Situation gemeint, die anpassende, kompensierende und / oder kurative Verhaltensweisen trainiert. Abschließend gibt es noch die präventive Intervention „vermeidend (Prevent)“, welche fallweise gewählt wird (American Occupational Therapy Association, 2002, S. 627) – dies kann im Vorschulalter eine Maßnahme wie das Erproben einer Sitzhilfe sein oder der Versuch mit Hilfe von diversen Griffverdickungen die Stifthaltung zu erleichtern, um einer Verkrampfung in der Muskulatur vorzubeugen. 4.3. Einschlusskriterien

Nach der Erstellung einer praktikablen, deutschen Version von D.O.T.S.I. und einem Probelauf von Juni bis September 2013, wurden nach Einholung einer Genehmigung bei der Geschäftsführung von assista Soziale Dienste GmbH und der Institutsleitung die zu diesem Zeitpunkt angestellten ErgotherapeutInnen durch den Autor dieser Studie in den Gebrauch der Arbeitsunterlagen eingeführt und mit den folgenden Einschlusskriterien vertraut gemacht: Kinder, im Alter von 4;0 (48 Monate) bis 6;11 (83 Monate) mit der Überweisungsdiagnose „Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Fertigkeiten“ (F.82) bzw. ähnlichen überweisungsüblichen Diagnosen, wie „Wahrnehmungsstörung“, „Sensorische Integrationsstörung“, „Probleme in der Feinmotorik“ (Kinder deren motorische Fähigkeiten und Fertigkeiten nicht altersentsprechend entwickelt sind, jedoch ohne einer vorliegenden tiefgreifenden, neurologischen Störung wie Cerepralparese, tiefgreifende Entwicklungsstörung o.Ä.). Das Alter wurde neben der bereits im Kapitel 3.4. angeführten Gründe auch wegen der besseren Vergleichbarkeit innerhalb eines kognitiven Entwicklungsstadiums so eingeschränkt: 4;0 – 4;11 / 5;0 – 5;11 / 6;0 – 6;11 Jahre. Piaget fasst das kognitive Entwicklungsalter nach dem zweiten Lebensjahr bis zum siebten Lebensjahr als die Stufe des präoperationalen und intuitiven – anschaulichen Denkens zusammen (Zimbardo & Gerrig, 1999, S. 462ff.). Im Movement – ABC 2 (Petermann, 2008) werden ebenso die Kinder dieses Alters in der „Altersgruppe 1“ zusammengefasst. Außerdem scheint die Handlungsmotivation nach Kindergarteneintritt weniger egozentrisch und durch das Umfeld mehr beeinflussbar, so auch durch Beziehungsangebote. Die Kinder, welche zur Therapie kommen treten im Spiel meist „selbstreguliert“, also unabhängig von der Mutter (Bezugsperson) auf (Kayser & Kayser, 2005, S. 301ff.).


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4.4. Fahrplan für die Durchführung der Studie

Im Oktober 2013 erfolgte die Einführung in die Verwendung des D.O.T.S.I. und die Sammlung endete mit Einlangen der letzten der jeweils zehn von den KollegInnen dokumentierten Einheiten beim Autor. Der Autor selbst führte hundert Einheiten unter diesen Rahmenbedingungen durch, um einen Datengrundstock zu erreichen. Es wurden von den Eltern aller teilnehmenden Kinder Einverständniserklärungen eingeholt, welche es erlauben, dass auf diese Weise gewonnene anonymisierte Daten zu Studienzwecken weiterverwendet werden dürfen. Ebenso erklärten sich die KollegInnen schriftlich dazu bereit, anonymisiert mitzuarbeiten und im Anschluss an das Abliefern der Dokumentationsformulare das „Self – Assessment of Modes Questionnaire, sowie einen vom Autor erstellten Evaluationsbogen auszufüllen. Beim Ausfüllen des vorgegebenen Dokumentationsformulars (D.O.T.S.I.) ist das Alter gruppenspezifisch (4;0 – 4;11 / 5;0 – 5;11 / 6;0 – 6;11) anzukreuzen, ebenso wie das Geschlecht des Kindes und die Nummer der durchgeführten Therapieeinheit (1.-20.). Die Wahl der therapeutischen Methoden und Konzepte ist wie aus angeführten Gründen individuell zu wählen, jedoch wird über Interventionsangebote dokumentiert – die entscheidenden Felder müssen im Formular gemäß der im Abschnitt 4.2. angeführten Komponenten angekreuzt werden. Diese werden im Anschluss vom Autor wie folgt themenspezifisch kategorisiert, wobei wiederum auf die ergotherapeutische Grundliteratur zurückgegriffen werden konnte.

4.5. Kategorisierung der Inventionsangebote

Um einen Vergleich der Interventionen in ihrer Korrelation mit Beziehungsangeboten und etwaigen Häufungen das Alter, das Geschlecht und / oder das Vorliegen einer Modulationsstörung betreffend, zu ermöglichen, war es notwendig, Übergruppen zu bilden und diese zu kodieren. 4.5.1. „Schneiden mit der Schere“ Das „Schneiden mit der Schere“ von Papier, Karton, Schaumstoff, Textil und weiteren verschiedenen Materialien, im Sinne einer instrumentellen Aktivität des täglichen Lebens (IADL) spielen gerade im Vorschulalter als Fertigkeit eine wichtige Rolle. Ist diese entwicklungsbedürftig, kann im Kontext etwas herzustellen wie eine Bastelei derartiges angeboten werden. 4.5.2. „taktil – kinästhetische / propriozeptive Wahrnehmung“ Situationen, welche vor allem die „taktil – kinästhetische/propriozeptive Wahrnehmung“ ansprechen - walken, kneten, walzen, stopfen, drucken, reiben, hämmern, bohren, sägen, … - häufig verwendetes Material wären Watte, Schachteln, Fläschchen, Holz. Genauso werden aber auch Handabdrücke gemacht oder mit Werkzeug gearbeitet, mitunter auch einmal explorierend. Ebenso fallen darunter Interventionen in der Küche wie Kekse backen.

4.5.3. „Feinmotorisches Angebot und taktile Diskrimination“ Sticker aufkleben, mit Tixo kleben, Stifte stecken, Papier stanzen, selektive Fingerbewegungen wie beim Finger - Fußball, Murmeln spielen, … - das alles fördert die adäquate Dosierung von Kraft und das kleinräumige Bewegen. So stehen für diese Fertigkeiten neben Aspekten der Visuomotorik auch die Haltung und Bewegung im Vordergrund (Jenni, 2013, S. 243), welche durch das vielfältige Angebot nachreifen können.


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4.5.4. „Raumsinn“ Selektieren, Sortieren, Kategorisieren, Zählen, räumlich - perzeptive Angebote (z.B. „ökonomisches" Ausstechen vom Teig, Puzzle legen, ...) und räumlich – konstruktive Angebote wie etwas zu bauen mit Lego, Sonos oder aber auch makeń´break - Neben aktiv in Bewegung sein, sind auch konkrete Angebote üblich, welche es den Kindern ermöglichen Raumdimensionen (Höhe, Breite, Tiefe und Zeit) spielerisch kennenzulernen, um sowohl motorische Handlungen als auch die kognitiven Voraussetzungen für das logische Denken zu erlangen (Eggert & Bertrand, 2002, S. 150ff.). 4.5.5. „Grobmotorisches Angebot“ Unter dem Interventionsangebot „Grobmotorisches Angebot“ kann ganz klassisch alles verstanden werden, was an ziel- und zweckgerichteten, aber auch fördernden, sowie vorbereitenden Maßnahmen mit dem ganzen Körper durchgeführt wird und die Basissinne (hier vor allem das Gleichgewichts-, sowie Bewegungsempfinden) angesprochen hat – weiterführend darf auf die Sensorische Integrationstherapie nach Dr. Jean A. Ayres verwiesen werden, da in diesem Konzept sehr klar deklariert wird, wie ErgotherapeutInnen situationsgerecht grobmotorische Angebote setzen. Es waren dementsprechende SI – Gerätschaften wie Plattformschaukeln, Hängematten, Glider, etc. in Verwendung. 4.5.6. „Handlungsplanung“ z.B. nach Vorlage bzw. Anleitung konstruieren und falten / zusammenmischen (in der Küche) / organisieren / besprechen, …: Die gewählten Aktivitäten sollten individuell für KlientInnen ausgewählt werden. Der Blick auf das definierte Feinziel der jeweiligen Einheit oder Ziel des Therapieblocks seht im Vordergrund. Unter anderem kann dadurch eine Fähigkeit im Erleben der Selbstständigkeit untersucht werden, eine Problemlösungsstrategie gefunden werden, Interesse entdeckt oder aber auch ein Bedürfnis befriedigt werden, sich ausprobieren zu können und in der Interaktion mit dem / der TherapeutIn Ermutigung zu erhalten, dran zu bleiben (Hagedorn, 2000, S. 25). 4.5.7. „Rollenspiele“ Sie dienen zum Erproben und Üben im sozialen Kontext und können bis hin zur Partizipationsebene in der Therapiesituation eingebaut werden, zum Beispiel, wenn beim Portier der Institution ein Kuvert für die Post aufgegeben wird oder aber auch in Form von Spielen, beispielsweise mit Kuscheltieren, etc. – diese übernehmen viele Rollen. Maria Czyganowski schreibt, dass sie emotional hoch besetzt, ja „beseelt“ wären, würden aber auch emotionale Unterstützung bieten und als Spielgefährten der Selbstsicherheit dienen. Kuscheltiere eignen sich zum Ausdrücken von Gefühlen (Teddy an die Wand, …) oder aber auch zum Gedanken ordnen (stilles Zwiegespräch) - Typische Rollen von Kuscheltieren: Einschlafhilfe, Tröster, Begleiter, Verstärker, Stellvertreter, Regelkenner, Fantasiehilfe, Umsorgter, Gesprächspartner; (…) (Czyganowski, 2012, S. 36). Martina Wolf (Ergotherapie im Arbeitsfeld Pädiatrie, 2006, S. 230f.) verweist darauf, dass Personen, Gegenstände, Orte, sowie Ereignisse im Spiel in Bezug auf Funktion und Beschaffenheit kennengelernt und die Bedeutung für das eigene Handeln erfasst werden könnten.

4.5.8. „Freies (An)Malen, Nachspuren, Experimentieren mit Pinsel, Stiften, Schablonen, Ausstechern, Etiketten, Farben u .Ä.“

Diese Kategorie des Angebots dient hauptsächlich der Vorbereitung auf eine stressfreie Graphomotorik. Oskar Jenni (2013, S. 227ff.) hat die Bedeutung und Funktionen des kindlichen Zeichnens beschrieben, die da wären: Nachahmungs-, Abbildungs-, Kommunikations-, Ausdrucks-


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und Symbolfunktion – dies sind auch die kreativen Techniken, welche mit diesem Interventionsangebot im Rahmen der ergotherapeutischen Arbeit mit Kindern verbunden werden sollten. Kaiser et al (Relationship Between Visual - Motor Integration, Eye - Hand Coordination, and Quality of Handwriting, 2009) haben unter anderem nachgewiesen, dass ein Kind, welches die ersten neun Grundfiguren (vertikaler, senkrechter und schräger Strich, liegendes Kreuz, Kreis etc.) aus dem FEW 2 (Büttner, Dacheneder, Schneider, & Weyer, 2008) am Papier reproduzieren / kopieren kann, gute Voraussetzungen hat, Schrift zu erwerben. Die Voraussetzungen dafür lernt ein Kind durch die beschriebene Normalentwicklung, so Jenni. Ähnliche Ausführungen wurden bereits im Kapitel 3.2.3. bei der Erläuterung vom „Top – down – Ansatz“ festgehalten. 4.5.9. „PC“ Der Einsatz eines Computers und ähnlichen Medien ist, sofern nicht als Kommunikationsmittel beziehungsweise als Hilfsmittel zum Schriftspracherwerb eher als pädagogisch wertvolles Medium zu sehen, wenn es um die Augen – Hand - Koordination, das präzise Beobachten, das Erkennen von nächsten Schritten in Arbeitsprozessen (Aufgabenlösungen, …) oder aber auch das Annehmen von Kritik durch eine unabhängige Instanz geht. In manchen Situationen kann er auch zur Motivations- und Leistungssteigerung beitragen (Spiekermann, 2006, S. 245). Maß und Ziel liegen im Ermessen der TherapeutInnen.

4.5.10. (I)ADL Jacke, Schuhe, Verschlüsse, Besteck, Rucksack, Putzen, (Taschen)messer, Besen, u.v.m. – Das was Donata Elschenbroich (2005, S. 103ff.) so treffend als „Alltagsphysik“ bezeichnet ist es, was sich ErgotherapeutInnen mit dem Anbieten von Aktivitäten aus dem täglichen Leben des Kindes erwarten – dafür ist natürlich eine individuelle Anamnese notwendig, ebenso wie ein Feinabstimmen von Einheit zu Einheit. So können Kinder durch diese Intervention viel an Fertigkeiten gewinnen, wenn durch den Transfer in die tägliche, häusliche Routine die ausgewählten Aktivitäten umgesetzt werden, was bei dementsprechender Schulung des Umfelds möglich wird (Kolberg & Steding-Albrecht, 2006, S. 216ff.).

4.5.11. „Elternarbeit“ Dabei kann es zum einen um eine Art Beratung gehen, wobei gemeinsam (meist Mutter, Kind und gegebenenfalls Vater) überlegt wird, wie Partizipation stattfinden kann und zum anderen müssen teilweise Bewältigungsstrategien für Problemsituationen erarbeitet werden, um die Selbststeuerungskompetenzen im Familienverbund, aber auch im Umfeld (wie Kindergarten, Schule und ähnlichem) zu unterstützen (Dehn-Hindenberg & Brodersen, 2014, S. 28f.). Unter diesem Punkt der Interventionsangebote wurden aber auch Interaktionen dokumentiert, in welchen die Eltern als eine Art Publikum zum Präsentieren durch des Inhalts einer Einheit von ihren Kindern eingeladen wurden. Dies bot sich meist gegen Ende an. 4.5.12. „shared decission making und containing“ Diese und ähnliche Interventionen sind in der klientInnenzentrierten und doch eher spielerischen Arbeit mit Kindern vor allem dann im Vordergrund, wenn es darum geht, dass die Therapiemitarbeit durch das Verhalten der Kinder eine noch intensivere Hinwendung braucht - also wenn tatsächlich ein „Programmpunkt“ das genaue Besprechen, Koordinieren und gleichberechtigte Austauschen zum Inhalt der jeweiligen Einheit sein sollte (Albrecht, 2006, S. 18ff.).


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4.6. Evaluation des D.O.T.S.I.

Mit der Durchführung dieser Erhebung sollte der Autor eine schriftliche Einschätzung erhalten, was man an dem Bogen verbessern könnte, welche Anteile vielleicht noch fehlen und welche Anteile davon für einen einheitlichen Dokumentationsbogen innerhalb der Institution brauchbar sein könnten. Neben dem Vorteil einer einheitlichen und somit vergleichbaren Verlaufsprotokollierung weisen Marotzki und Reichel (2007) darauf hin, dass Praxismodelle den Gegenstandsbereich der Ergotherapie sehr klar eingrenzen und somit eine Abgrenzung gegenüber den anderen Disziplinen in der Entwicklungsförderung möglich, beziehungsweise aber auch die Wirkweise transparent und nachvollziehbar machen. So wurden Fragen zur praktischen Anwendung und zum Weiterarbeiten im Teamprozess gestellt, aber auch Fragen, welche sich aus der Literatur von Orit Bart ( (D.O.T.S.I., 2011) ergaben, sowie jene, die im Zusammenhang mit dem „Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung und Therapeutic Use of Self“ nach Reneé R. Taylor (2008a) entstanden sind. Neben der Verwendung einer Likert Skala, um die aufgestellten Behauptungen auf ihre Zustimmung im Team zu überprüfen werden auch Entscheidungsfragen und Vergleichseinschätzungen eingefordert, sowie eine offene Rückmeldung bezüglich dem Standpunkt der einzelnen KollegInnen im Hinblick auf das Weiterarbeiten. 4.7. Self-Assessment of Modes Questionnaire

Die von Taylor entwickelte, evidenzbasierte „Self - Assessement of Modes Questionnaire“, kurz SAMQ, wurde von Gudrun Zimmermann (2013, S. 16ff.) in einem mehrstufigen Übersetzungsprozess nach ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research) vorbereitet und unterstützt ErgotherapeutInnen dabei, ihren persönlichen interpersonellen Stil in der Interaktion mit KlientInnen zu reflektieren. Gerade weil die Nuancierung und Harmonisierung im deutschen Gebrauch für dieses Assessment sehr sensibel ist, greift der Autor auf diese in Form von einer Thesis publizierte Arbeit zurück. Es werden zwanzig Fallbeispiele geschildert und jeweils fünf mögliche Antworten präsentiert, welche gemäß dem ersten Impuls gewählt werden sollen. Sinn und Zweck ist es, den jeweiligen präferierten Beziehungsmodi der KollegInnen herauszufiltern und diesen wiederum mit der Häufung in der durchgeführten Studie zu vergleichen. Teilnehmende KollegInnen erhielten in der Folge die Auswertung zu ihrer SAMQ – dies ist der letzte Schritt für die StudienteilnehmerInnen in der Durchführung.


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5. ERGEBNISSE Für die statistische Datenauswertung wurden die insgesamt 160 Therapieeinheiten, welche 726 Situationen lieferten, auf ihre Häufigkeit im Hinblick auf alle Variablen untersucht, um das Vorkommen der einzelnen Ausprägungen herausfiltern zu können. Dies erfolgte sowohl mit einem Blick auf das gesamte TherapeutInnenteam als auch getrennt, die einzelnen ErgotherapeutInnen betreffend. Im Anschluss wurde mittels Kreuztabellen die Stärke des Zusammenhangs zwischen zwei Zielgrößen berechnet, so beschrieben von Prel et al (2010, S. 347). Den Fragestellungen nachgehend wurde beispielsweise das gemeinsame Auftreten zwischen Interventionsangebot und Beziehungsgestaltung in seiner Häufigkeit untersucht. Mit Hilfe von Kreuztabellen konnte hervorgehoben werden, in welcher Kombination zwei Variablen häufiger oder seltener vorkamen. Als Signifikanzniveau wurde das 5%-Niveau herangezogen, das heißt, dass ein Wert von p<0,05 als signifikant und ein Wert von p<0,001 als hochsignifikant gilt. 5.1. Häufigkeiten der Variablen

Aufgrund von einer großen Datenmenge wird im Hauptteil dieser Arbeit nur auf die Besonderheiten näher eingegangen. So kann in Hinblick auf die Häufigkeiten der durchgeführten Situationen hervorgehoben werden, dass Th(erapeutIn)4 und Th6 in den zehn durchgeführten und nach D.O.T.S.I. (Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention) dokumentieren Einheiten die prozentuell weniger Situationen (Th 4 – 26 Situationen in absoluten Zahlen, Th 6 - 33) verzeichnet haben, dies ist in unten stehendem Diagramm dargestellt. Da Th1 die zehnfache Menge an Einheiten dokumentiert hat, kommt es in dieser Darstellung zu einem Ausschluss.

Diagramm 1: D.O.T.S.I. Häufigkeiten der Situationen in der Verteilung bei den teilnehmenden TherapeutInnen

Durch die schwankende Zuweisungslage wurden in die Kriterien der Studie zwar Kinder von 4;0 – 6;11 eingeschlossen, jedoch sind 24,9% zwischen 4;0 und 4;11 Jahre, 32,9% zwischen 5;0 und 5;11, sowie 42,1%, also die größte Anzahl zwischen 6;0 und 6;11 Jahren. Dem zu Folge wird in den Angaben zu den Häufigkeiten in Hinblick auf die Behandlung von verschiedenen Altersgruppen nicht auf die einzelnen TherapeutInnen eingegangen, es folgt jedoch eine Betrachtung mit Hilfe von


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Kreuztabellen (im Abschnitt 5.2.). Diese Erhebung deckt sich mit der Beobachtung, dass die Therapiemotivation des Umfelds mit dem nahenden Schuleintritt des jeweiligen Kindes steigt. Entsprechend der Forschungslage (Warnke, 2008, S. 529), Jungen seien 2 - 3fach häufiger von UEMF (Umschriebene Entwicklungsstörung(en) motorischer Funktionen) betroffen als Mädchen, liegt auch in dieser Studie die Geschlechterdifferenz Junge zu Mädchen bei 84% zu 16%, was jedoch auch zur Folge hat, dass bei der vorliegenden Fallzahl keine entsprechende Korrelationsanalyse das Geschlecht betreffend durchgeführt werden konnte. Die Verteilung der Einheiten scheint gleichmäßig, über fünfzig Mal wurde jeweils die vierte, siebte, neunte und zehnte Einheit dokumentiert; die achte Einheit über sechzig Mal. Für eine Verlaufsdokumentation erwies sich D.O.T.S.I. in dieser Studie als nicht geeignet – hierzu mehr bei den Daten vom Evaluationsbogen. In der folgenden Grafik wird die Häufigkeit der angebotenen Inventionen dargestellt. Da drei Kategorisierungen in ihrer Ausprägung zu gering besetzt waren, wurden sie wie folgt zusammengeführt: „Interventionsangebot (IV)1 – Schneiden“ zu „IV2 – Werkzeuggebrauch“, „IV9 – PC gestützte Aktivitäten zu „IV4 – Raumsinn (Konzentration)“ und „IV12 – shared decision making“ wurde bei „IV7 – Soziale Partizipation“ dazu genommen.

Diagramm 2: D.O.T.S.I. ermittelte Häufigkeiten der Interventionsangebote

Die Aufzeichnungen zeigen, dass der größte Anteil, der in der Ergotherapie angebotenen Interventionen aus der Kategorie „Grobmotorik“ stammen – 26% von 726 durchgeführten Situationen, also konkret 187. An zweiter Stelle rangiert mit 16% (117 von 726) der „Werkzeuggebrauch“, kurz vor der Arbeit mit Schwerpunkt auf „Raumsinn und Konzentration“ – 14%, in Zahlen 102 Situationen. Weitere Zahlen folgen in der Praxis mit dem „feinmotorischen Angebot“ mit 12% (90 von 726), sowie


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„Handlungsplanung“, „ADL (activity of daily living)“ und „Sozialer Partizipation“ mit je 7% (49/52/50 von 726). Generell ist beim Ergebnis zu berücksichtigen, dass einzelne TherapeutInnen z.B. nur (ein) Kind(er) mit oder ohne Modulationsstörung oder nur aus einer Altersgruppe bzw. nur von einem Geschlecht in der Therapie hatten. Das heißt Unterschiede zwischen TherapeutInnen können an diesen Personen selbst oder aber an solchen Umständen liegen. In Hinblick auf das Vorliegen einer Modulationsstörung kann erwähnt werden, dass 495 von 726 von den dokumentierten Situationen diese aufweisen, das wären 68,2%. Dem zu Folge kann festgehalten werden, dass mehr als die Hälfte der in einem Zeitraum von neun Monaten erfassten Kinder, welche im ambulanten, kassenfinanzierten Therapiebereich behandelt wurden von einer solchen Ausprägung der Wahrnehmungsstörung betroffen sind. Des Weiteren scheint bedeutsam, dass vier der sieben teilnehmenden ErgotherapeutInnen das „grobmotorische Angebot“ am häufigsten setzen, gefolgt von Interventionen aus dem Bereich der „taktil - propriozeptiven Wahrnehmung“ und an dritter Stelle „Arbeit mit dem Raumsinn“ – diese Interventionen fallen in die von Bundy et al (Sensorische Integrationstherapie; Theorie und Praxis;, 2007) empfohlenen Ansätze bei Kindern mit Verarbeitungsstörungen von Sinnesreizen im vestibulären (Gleichgewicht) und taktilen (Berührungsempfinden) System. Beim Angebot der Beziehungsgestaltung sticht bei der Betrachtung des TherapeutInnenteams in der ergotherapeutischen Behandlung von Kindern mit UEMF der zusammenarbeitende Stil hervor (313 von 726 Situationen). Der Modus des „Ein- / Mitfühlens“ folgt mit 155 von 726 Situationen, ebenso wie die „ermutigende“ Strategie mit 129 Nennungen. Sehr anschaulich ist das unten angeführte Säulendiagramm, worin die prozentuelle Verteilung der TherapeutInnen in der Wahl des Beziehungsangebotes dargestellt wird, wieder mit dem Hinweis auf die Einflussfaktoren, also ohne Anspruch auf eine persönliche Zuordnung – hierfür wird später die SAMQ (Self – Assessment of Modes Questionnaire) angeführt, welche den individuellen bevorzugten Typ standardisiert erhebt.

Diagramm 3: D.O.T.S.I. Verteilung der Modi der Beziehungsgestaltung im Team in % (relative Anteile)


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Wieder unter Berücksichtigung der individuellen Einflussfaktoren fällt auf, dass Th(erapeutIn)5 als einzige in diesen dokumentierten Therapiesituationen, keinen „zusammenarbeitenden“ Stil verwendet hat, dafür jedoch den „instruierenden Stil“ im Vergleich zu den KollegInnen bevorzugte. In den Aufzeichnungen kann jedoch keine eindeutige Erklärung wie beispielsweise das durchgehende Behandeln und Dokumentieren für diese Studie von ein und demselben Kind gefunden werden. Im Besprechen der Evaluationsergebnisse zum verwendeten Formular (Abschnitt 5.4.) lässt sich eine mögliche Erklärung finden, ebenso wie in der Ausführung der Diskussion (Kapitel 6.). 5.2. Auswertung und Analyse der Häufigkeiten des gemeinsamen Auftretens der Variablen

Für die weiteren Berechnungen mussten die Modi der Beziehungsgestaltung wie folgt zusammengefasst werden, damit eine ausreichende Anzahl für aussagekräftige Berechnungen erzielt werden konnte: Bei den 726 Situationen wurden „problemlösend“ 38 mal „beratend“ 36 mal und „instruierend“ 55 mal als gewähltes Beziehungsangebot verzeichnet – „problemlösend - beratend - instruierend“ wurden zusammengefasst. So konnte mit vier Beziehungsgestaltungstypen eine Auswertung vorgenommen werden – diese wird als „BG_neu“ kurzbezeichnet. Aus der Kreuztabelle von „Beziehungsgestaltung_neu“ und „Interventionsangebot_neu (IVneu)“ lassen sich nach Berücksichtigung einer mittels Chi– Quadrat - Tests erwiesenen Signifikanz (p<,001 / Schwellenwert 0,50) die korrigierten Residuen (Abweichungsindikatoren) herauslesen. In der folgenden Beschreibung wird für eine leichtere Lesbarkeit „I(nter)V(entionsangebot)“ (ohne „neu“) verwendet, jedoch mit dem Hinweis der in Abschnitt 5.1. besprochenen Zusammenlegungen. An dieser Stelle darf darauf hingewiesen werden, dass bei Darstellung von der Beziehungsgestaltung im Folgenden einheitlich das Säulendiagramm gewählt wurde, um eine gewisse Vergleichbarkeit zu erleichtern. Ebenso gilt aus selbigen Grund zu erwähnen, dass in allen folgenden Diagrammen für das zusammengefasste Beziehungsangebot „problemlösend – beratend – instruierend“ die Farbe „lila“ gewählt wurde. Der Kreuztabelle zufolge wurde das „Diagramm 4: D.O.T.S.I. Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens von Beziehungsgestaltung und Interventionsangebot in “ erstellt. Darin kann gesehen werden, dass die ErgotherapeutInnen häufiger als erwartet unter Einsatz des „zusammenarbeitenden“ Typus ein Inventionsangebot aus der Kategorie „Raumsinn (Konzentration) – I(nter)V(entionsangebot)4“ gesetzt haben, in Zahlen 57 mal, hingegen zeigt sich dabei seltener als erwartet „ein- / mitfühlend“ – 13 mal. Beim „grobmotorischen Angebot - IV5“ zeigen sich im Vergleich zu den anderen Interventionen höhere Werte vom „ermutigenden“ Modus – 43 mal. Getreu den ergotherapeutischen Grundprinzipien zeigt das Angebot, in welchem die „Soziale Partizipation - IV7“ im Vordergrund steht einen häufigeren Einsatz an „ein- / mitfühlendem“ Verhalten der TherapeutInnen – 32 mal, dafür sind die Werte vom „zusammenarbeitenden“ (11 mal) und „ermutigenden“ (3 mal) Stil niedriger als erwartet. „Freies Malen - IV8“ zeigt viel „ermutigendes“ (14mal), jedoch wenig „problemlösend – beratend - instruierendes“ (2 mal) Angebot der TherapeutInnen. Die Herausforderung der „Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) – IV10“ fordert mehr „problemlösend – beratend - instruierendes“ (20 mal) Verhalten zu Tage als erwartet, wirkt aber weniger „ein- / mitfühlend“ (3 mal), ebenso wie die Spitzenposition beim „Elterngespräch, welches den Transfer in den Alltag forciert – IV11“ zu guter Letzt, wo der Abweichungsindikator aus der Kreuztabelle mit 7,5 deutlich über die 2 hinausschießt und eine eindeutige „problemlösend – beratend - instruierende“ Grundhaltung aufzeigt – 25 mal.


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Diagramm 4: D.O.T.S.I. Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens von Beziehungsgestaltung und

Interventionsangebot in absoluten Häufigkeiten

Bei der Kreuzung der Variablen „Alter des Kindes“ und „Beziehungsgestaltung_neu“ (wie im Diagramm 5 dargestellt) fällt auf, dass bei der Altersgruppe der jüngsten Kinder (4;0-4;11 Jahre) höhere Werte als erwartet vom „ermutigenden“(58 mal bei 181 Situationen) und „problemlösenden - beratenden - instruierenden“ (46 mal bei 181) Stil aufgezeichnet wurden. In der Altersgruppe 6;0 – 6;11, also bei den SchulanfängerInnen, wurde der „ein- / mitfühlende“ Modus (84 mal in 306 Situationen) vor den „ermutigenden“ (36 mal in 306 Situationen) gestellt. Auch hier besteht eine Signifikanz, wobei wie bereits oben erwähnt zu berücksichtigen bleibt, dass bedeutend weniger Kinder (siehe 5.1.)aus der Altersgruppe 1 (4;0-4;11) an der Studie teilnahmen, so ist diese Interpretation mit Vorsicht zu anzudenken und wird hier deshalb nicht die einzelnen TherapeutInnen betreffend aufgegliedert, sondern in der Zusammenschau.


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Diagramm 5: D.O.T.S.I. Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens von den Beziehungsgestaltungstypen_neu in den

verschiedenen Alters-gruppen (1: 4;0 – 4;11; 2: 5;0 – 5:11; 3: 6;0 – 6;11) in absoluten Häufigkeiten

Zuletzt kann noch von der Kreuztabelle zwischen „Alter des Kindes“ und „Interventionsangebot_neu“ berichtet werden, welche signifikante Ergebnisse erbrachte, wenn auch die Altersgruppe 1 (4;0 – 4;11 Jahre) geringer ausfiel. Wieder sticht das Interventionsangebot „(IV5) Grobmotorisches Angebot“ in seiner Anzahl an verzeichneten Situation (in Summe 181 von 726) hervor. „Altersgruppe 1“ zeigt mit Hilfe der Korrigierten Residuen weniger Angebot von „IV2 - „taktil – kinästhetische / propriozeptive Wahrnehmung“ (16 von 117 Situationen) und „IV3 - Feinmotorisches Angebot und taktile Diskrimination“ (12 von 117). Grund dafür ist mitunter die in Punkt 4.3. erwähnte kognitive Entwicklung des Kindes, welche die Therapiesituation in diesem Alter häufig um in Piagets Worten zu sprechen, „egozentrisch“ verlaufen lässt. Die ErgotherapeutInnen bieten gezielte Interventionen an, das Kind ist jedoch die führende Instanz im Spiel und es ist mitunter die Kunst der Therapie trotzdem die gesetzten Ziele zu erreichen (Sensorische Integrationstherapie; Theorie und Praxis;, 2007, S. 261ff.) – Bundy et al nennen diesen therapeutischen Einsatz auch das „Orchestrieren der Behandlung“. Dem zu Folge liegt ein größeres Augenmerk auf Interventionsangebotsguppe „IV5 – Grobmotorisches Angebot“ (62 von 181 Situationen). Bei den 6;0 – 6;11 jährigen (Altersgruppe 3) konnte mehr „IV3“ als erwartet gesetzt werden (48 von 90 Situationen) – gerade bei Kindern mit UEMF scheint das in Hinblick auf die Einschulung als zielführend, um der Prognose, dass schulische Fähigkeiten wie zum Beispiel der Schrifterwerb (Stifthaltung, Fortlaufender Muster erstellen, etc.) Schwierigkeiten bereiten könnten (siehe 3.4.), entgegen zu wirken. Dafür wurden weniger „IV5“ (58 von 181) als erwartet verzeichnet.


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Diagramm 6: D.O.T.S.I. Häufigkeit (absolut) des gemeinsamen Auftretens von Interventionsangebot_neu (2 - 11)

in den verschiedenen Altersgruppen (1: 4;0 – 4;11; 2: 5;0 – 5:11; 3: 6;0 – 6;11)

Nicht signifikante Ergebnisse brachten die Kreuzungen von „Beziehungsgestaltung und Geschlecht“, sowie „Interventionsangebot_neu und Modulationsstörung“ – die mit dieser Studie erbrachten Anzahlen waren zu ungleichmäßig verteilt. 5.3. Self – Assessment of Modes Questionnaire – D.O.T.S.I. - Übereinstimmungen

Die von den teilnehmenden ErgotherapeutInnen mittels am Papier erhobenen, bevorzugten Modi der Beziehungsgestaltung sind im unten eingefügten Säulendiagramm dargestellt. Lediglich bei „Th(erapeutIn)3 und 4“ deckt sich das Ergebnis der SAMQ (Self – Assessment of Modes Questionnaire) (Zimmermann, 2012) einigermaßen mit den protokollierten Situationen. Laut den Daten vom D.O.T.S.I. wählt „Th4“ mit 50% den „zusammenarbeitenden Stil“, welchen er / sie laut der Questionnaire zu 30% bevorzugt. „Th3“ zeigt bei den durchgeführten Einheiten 70,8% einen „zusammenarbeitenden Stil“ und im SAMQ mit 35% den bevorzugten Modus. „Th5“ wählt kein einziges Mal den „beratenden Stil“. Zusammenfassend lässt sich erwähnen, dass ähnlich wie beim Auswerten der D.O.T.S.I. Häufigkeiten auffallend wenig „beratende“ und „instruierende“ Angebote gewählt wurden, was ja zur Zusammenfassung beim Auswerten dieser Komponenten in der Berechnung der gemeinsamen Häufungen führte („problemlösend - beratend – instruierend“, mehr dazu im Abschnitt 5.1.).


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Diagramm 7: SAMQ Ergebnisse in absoluten Zahlen (Anteile von bevorzugten

Beziehungsmodi) der teilnehmenden KollegInnen (Th2 – 7)

Weiters kann von der Kreuztabellenberechnung „TherapeutIn und Beziehungsgestaltung“ (siehe Diagramm 8: D.O.T.S.I. Häufigkeit (absolut) des gemeinsamen Auftretens von Beziehungsgestaltung und TherapeutIn in konkreten Zahlen) wie folgt ergänzt werden, wobei auch diese Interpretation trotz Signifikanz aufgrund von unterschiedlichen Einflussfaktoren der Therapiesituation mit Vorsicht zu genießen ist: „Th1“ erbringt einen unerwartet hohen Wert vom „ein- / mitfühlenden Typ“ (148 mal in 473 Situationen, das wären, 118,25 wäre der Mittelwert), die „Th3 bis 7“ weichen hingegen mit niedrigen Werten ab (im Vergleich die Mittelwerte zwischen 6,5 und 12,25). „Th2“ (32 von 49 Situationen) zeigt mit „Th3“ (34 von 48 Situationen) von einem nicht erwartet hohen „zusammenarbeitenden“ Stil, der Tiefstwert kommt von „Th5“ (keine Nennung). Letzterer Wert sticht zwar heraus, lässt sich jedoch neben den wiederholend, erklärenden Einflussfaktoren auch damit begründen, dass die Therapien auch mit dem Ziel durchgeführt werden, die Selbstwirksamkeit zu erspüren (siehe 3.1.), aber auch das „Selbermachen“ und „selbstständig Handeln“ immer mehr und mehr Bedürfnis des Kindes werden soll (siehe dazu auch Forschungsstand und Theorie / Betätigungsengagement, Kapitel 3.5.). „Th5“ (26 von 48 Situationen), „Th6“ (17 von 33 Situationen) und „Th7“ (18 von 49 Situationen) dokumentieren häufiger „ermutigende“ Ansätze. „Th1“ (60 von 473 Situationen, Mittelwert 118,25) arbeitet seltener als erwartet „problemlösend-beratend-instruierend“, eine mögliche Erklärung könnte sein, dass die meisten aufgezeichneten Therapien zwischen der vierten und der elften Einheit stattfanden, also zu einem Zeitpunkt wo die Elternarbeit vielleicht schon etwas in den Hintergrund rücken kann. Auch der „ermutigende“ Ansatz steht bei „Th1“ (55 von 473 Situationen) nicht im Vordergrund.


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Diagramm 8: D.O.T.S.I. Häufigkeit (absolut) des gemeinsamen Auftretens von Beziehungsgestaltung und

TherapeutIn in konkreten Zahlen

5.4. Daten vom Evaluationsbogen zum D.O.T.S.I. – TUS - Formular

Im Folgenden sollen die Ergebnisse zu den Fragen in graphisch ausgewerteter Form anführt werden, bei welchen die teilnehmenden KollegInnen mittels Likert Skala („stimmt völlig“ bis „stimmt nicht“) Rückmeldung geben konnten. Der gesamte, ausgegebene Evaluationsbogen befindet sich im Anhang.

Diagramm 9: Darstellung der errechneten Mittelwerte von den Bewertungen der sechs teilnehmenden

TherapeutInnen (mit Ausnahme des Autors) und eingezeichneter Standardabweichung

Besonders wird im Diagramm sichtbar, dass das D.O.T.S.I. Formular die Angebotswahl der Therapieeinheiten (Angebotswahl_Ändg) nicht verändert hat, einen Vorteil, welcher in der Literatur


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von Orit Bart angeführt wird – es gibt dafür keine einzige Zustimmung aus dem Team. Im Gegensatz dazu spiegelt D.O.T.S.I. die klientInnenzentrierte Haltung der Ergotherapie wieder (klientInnenzentr. Haltung) – dem stimmen 4 von 6 KollegInnen zu, so entsteht die höchste Säule. Es ist anzunehmen, dass der Grund dafür die hohe Übereinstimmung von D.O.T.S.I. und der ICF mit ihren Komponenten ist (ICF Komponenten) – die Hälfte der TeilnehmerInnen stimmt zu. Den gleichen Wert bringt die Frage, ob sich durch das D.O.T.S.I. auch für berufsfremde Personen der Interventionskontext erschließt (Intervention_Transparenz), z.B. im interdisziplinären Team, bei Angehörigen oder BerufsanfängerInnen. Ebenso ist klar ersichtlich, dass die Standardabweichung mehrmals die Skalengrenzen überschreitet und damit auch die Abbildung des Diagramms. Dies entsteht, wenn die Antworten der Gruppe zweigeteilt sind – die einen stimmen völlig zu, die anderen nicht, daher entsteht eine große Streuung. „Völlige Zustimmung“ geben zwei und eine weitere KollegIn wählt das „stimmt“, wenn es darum geht, dass sich mit D.O.T.S.I. die Vielfalt im Interventionskontext (Vielfalt_Intervention) darstellen lässt – wobei wie erwähnt, dies die Gruppe zweiteilt. Auch, dass das verwendete Formular sich auf die Zeiteinteilung der Therapieeinheit auswirkt (Zeiteinteilung) kann von drei KollegInnen bestätigt werden. Wenig Zustimmung bekamen die Aussagen, dass die Prozessplanung (Erkenntisse_ThProzess) und dem entsprechend auch der individuelle Therapiefortschritt (Fortschritt_Kind) mit Hilfe vom Formular besser festgehalten werden konnten. Zwar erhöht das verwendete Formular die interdisziplinäre Transparenz (Bedeutung&Art_Betg_Transparenz und ICF_Komponenten), jedoch wird die dem D.O.T.S.I. zugrundeliegende Terminologie aus dem OTPF (Occupational Therapy Practise Framework), also dem Praxismodell mit seinen Komponenten nicht den praktischen Arbeitsansprüchen gerecht (praktischer_Arbeitsanspr) und dennoch glauben zwei von den befragten sechs KollegInnen, dass sich das D.O.T.S.I. - Formular günstig auf die Vermittlung des ergotherapeutischen Prozesses in Ausbildung und Studium auswirken (Vermittlung_Stud) kann.

Diagramm 10: Selbsteinschätzung der KollegInnen von Verteilung Fachwissen gegenüber TUS

Nachdem keine der teilnehmenden KollegInnen vor dieser Studie mit dem „Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung“ und dem Begriff des „Therapeutic Use of Self“ vertraut war, jedoch alle sich in den Modi der Beziehungsgestaltung wieder finden, konnte von ihnen die Bedeutung des TUS für den Therapieerfolg im Vergleich zum Fachwissen mit einem Mittelwert von 26,83% zu 73,17% geschätzt werden. In Anbetracht dem Forschungsstand in der Literatur, wie beispielsweise in den Ausführungen


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von Schaefgen in Kapitel 3.6. zum Verständnis der ergotherapeutischen Unterstützung bei der optimalen Handlungsfähigkeit des Kindes oder dem Abschnitt 3.2.3., wo unter anderen mit dem „Konditionalen Reasoning“ der Wert des Fachwissens hervorgeben wird und zwar neben dem „Interaktiven Reasoning“, kann in der Zusammenschau mit dem in Punkt 5.3. angeführten Daten (Diagramm 8: D.O.T.S.I. Häufigkeit (absolut) des gemeinsamen Auftretens von Beziehungsgestaltung und TherapeutIn in konkreten Zahlen) und deren Interpretation zu dem Einsatz von verschiedenen Stilen der Beziehungsgestaltung festgehalten werden, dass Th5 & 6 mit der Angabe des Verhältnisses extrem herausstechen – dem TUS wird lediglich 1% bis 0% zugemessen. Diese Entscheidung und Haltung weicht von den in der Literaturrecherche gefundenen Standpunkten ab, ebenso wie die Angaben von Th1 und Th4, sie messen dem Einsatz von TUS mehr Gewicht bei als ihre KollegInnen. Keine der KollegInnen denkt, dass das erprobte Formular die ansonsten geführte Verlaufsdokumentation ersetzen könnte - Gründe, die angeführt wurden, waren: Th2 „spezifischere Angaben zur Qualität der Ausführung der angebotenen Therapiemaßnahmen

fehlen, ebenso Verlaufsparameter / -beschreibungen der Qualität in Bezug auf ergotherapeutische Ziele im Alltag“

Th3 „inhaltliche, qualitative (zu den verschiedenen Modalitäten und Therapieinhalten) Details zum Verlauf fehlen“

Th4 „den grundsätzlichen Verlauf der Therapieeinheit: Störungen, Besonderheiten, erlebte Gefühle, Fortschritt, spezielle Interventionen, … können nicht verzeichnet werden“

Th5 „genauere Differenzierung der Aktivität („Aktivitätsanalyse“) fehlt bzw. die drei Unterteilungen der KlientInnenfaktoren seien viel zu ungenau, denn die Qualität der

Durchführung könne damit nicht dokumentiert werden, daher auch keine Veränderung der Qualität verzeichnet werden kann.“

Th6 „ich bin mein „altes“ Dokumentationssystem noch so gewohnt … für Veränderungen zu wenig Platz zum Schreiben bzw. zu wenig spezifisch zum Eintragen, für viel „Papier –

Verschwendung“ für eine Einheit“ Th7 „genaue Leistungs- bzw. Verhaltenskomponenten der KlientInnen nicht erfassbar im

Formular, Beratungsverläufe nicht erfassbar“ Das Anstreben einer einheitlichen, konzeptunabhängigen Verwendung von Dokumentationsmodellen zeigt eine geteilte Meinung. Die erhobenen Argumente für diesen Prozess waren: Th5 „Wenn es Zeitersparnis bedeutet, weil es Übergaben von PatientInnen bzw. Verlaufsberichte

erleichtern müsste“

Th6 „Einheitliches Dokumodell hätte schon seine Vorteile, z.B. für neue KollegInnen / PatInnen - Übernahmen / zum Vergleichen / für wissenschaftliches Arbeiten / für einfache Infogewinnung

im interdisziplinären Team / für StudentInnen – Begleitungen / um zu mehr KlientInnenzentriertheit und weniger Konzept - Zentriertheit zu kommen / bessere Transparenz und Verständlichkeit der ET nach Außen / um die Kernkompetenzen der ET zu

unterstreichen, …“ Th7 „Interdisziplinäre Übersichtlichkeit, bessere Übersicht und Einheitlichkeit im Team –

leichtere Übergabe“ Dagegen spricht: Th2 „Ich schreibe gerne meine Beobachtungen für mich in meinen eigenen Worten nieder – damit

ich mich schnell und sinnvoll auskenne“


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Th3 „KollegInnen haben einen unterschiedlichen Zugang und Fachwissen, sowie Berufspraxis und

kennen sich in ihrem persönlichen Dokumentationsstil gut aus, durch die im Team einheitlich verwendeten Tests gibt es aber genug gemeinsame Basis“

Th4 „Jeder soll dokumentieren können, wie er es für richtig und sinnvoll hält, zu viel Struktur macht zu viele Scheuklappen und dadurch eine enge Sichtweise“

Th6 „Thema Doku nicht zu wichtig nehmen“ Nur zwei von sechs KollegInnen (Th2 & 5) würden außerhalb dieser Studie ein einheitliches Dokumentationssystem verwenden wollen. Gründe dafür wären Zeitersparnis oder das Arbeiten im Fachbereich Psychiatrie.


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6. DISKUSSION

6.1. Schlussfolgerungen in Bezug auf die Hypothese und die Fragestellungen

Um den bereits im Abschnitt 3.9. angeführten Forschungsfragen in Folge der sich aus der Einleitung ergebenden Arbeitshypothese nachzugehen, war es Ziel dieser Arbeit mit Empirie in Form der vorliegenden Ergebnisse die Hypothese auf ihr wissenschaftliches Bestehen zu prüfen. Es konnte aufgezeigt werden, dass die ergotherapeutische Behandlung von Kindern mit Umschriebenen Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen (UEMF) im Alter von 4;0 – 6;11 spezifische intentionale Beziehungsmodelle fordert. Diese ließen sich unter Verwendung von D.O.T.S.I. (Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention) differenziert untersuchen, nachweisen beziehungsweise festhalten. Es bestätigt sich mit den teilnehmenden KollegInnen wie in 2.1. erwähnt, dass das „berufliche Handeln“ dieser Disziplin reflektiert und fassbar gemacht werden kann. Ja, es ist sogar im §11 des MTD – Gesetzes geregelt, dass dieser Schritt getan werden muss (Österreichische Bundesregierung, Fassung vom 24.04.2014). Auf die Fragestellung die Häufungen betreffend, konnte in Hinblick auf die verwendeten Variablen (Kindesalter, Geschlecht des Kindes, Interventionsangebot, gewählter Modus der Beziehungsgestaltung, Vorliegen einer Modulationsstörung, Anzahl der Einheit im Verlauf, TherapeutIn), im Punkt 5.1. festgehalten werden, dass das Ergebnis sehr gut zu Rainer Blanks (2011, S. 27) Empfehlungen von der Deutsch - Schweizerischen Gesellschaft für Versorgungsleitlinien für UEMF (Umschriebene Entwicklungsstörung(en) motorischer Funktionen) passt, wonach das Legen eines Hauptaugenmerks auf die Verbesserung der körperlichen Funktionen wie Wahrnehmung, sensorische Integration, Muskelkraft und visuell - motorischer Wahrnehmung, zu besserer Leistungsfähigkeit führen kann. Außerdem scheinen Alltagsorientierte Ansätze mit konkreten Zielen für die Verbesserung der motorischen Aufgaben nach ihm erfolgreicher zu sein. So wie es Polatajko und Mandich (Motorische Probleme kognitiv lösen, 2013, S. 28ff.) beschreiben, dass gezielt und schrittweise mittels aufgabenspezifischen Strategien Stabilisierung in den Alltag des Kindes mit motorischen Koordinationsproblemen gebracht werden konnte, wurden auch derartige Interventionen in der Umsetzung von den TeilnehmerInnen der Studie eingesetzt (142 mal von 726 Situationen). Die verwendeten Kreuztabellen und deren Auswertung und Analyse in 5.2. zeigt, dass ErgotherapeutInnen sich in ihrem Arbeitsfeld als kooperative HandlungspartnerInnen sozialisiert haben. Sie können wie in 3.4 bis 3.6. theoretisch formuliert, aus einem Repertoire das passende Interventionsangebot wählen und mit dem intentional gewählten Beziehungsangebot (siehe dazu 3.7. und 3.8.) kombinieren. Mit diesem Einblick in die Praxis konnten Häufungen von Interventionsangeboten und den von den TherapeutInnen eingesetzten Beziehungsgestaltungen sichtbar gemacht und altersgruppenspezifische differenziert dargestellt werden. Die Darstellung der Kreuzung zwischen Beziehungsgestaltung und Interventionsangeboten konnte aufzeigen, welche Möglichkeiten der interpersonellen Beziehungsgestaltung (3.7.) die TherapeutInnen nutzten um Handlungsmotivation und gesundheitsfördernde Wirkfaktoren anzustreben. Die Übereinstimmungen zwischen den von den TherapeutInnen präferierten Beziehungsmodi (erhoben mit dem „Self - Assessment of Modes Questionnaire“ (Zimmermann, 2012)) und den in den durchgeführten / dokumentierten Situationen verwendeten Beziehungsangeboten konnten in Augenschein und mit vorliegenden Daten im Abschnitt 5.3. verglichen werden. Die auf die


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Durchführung des SAMQ ausgehändigte Erläuterung zu den Stilen aus dem Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung wurde von den teilnehmenden KollegInnen interessiert angenommen. Der Vergleich zwischen dem SAMQ, also einer standardisierten Version zur Erhebung der bevorzugten Modi der Beziehungsgestaltung und der Auswertung von Häufigkeiten in der Praxis zeigt wenig deckende Ergebnisse, jedoch wurde auch festgehalten, dass verschiedene Einflussfaktoren wie wechselnde Kinder in der Therapie, unterschiedliche Altersstufen, etc. diesen Vergleich der Praxis mit der Theorie unmöglich machten. Es konnte durch die Aufzeichnung mit dem D.O.T.S.I. (Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention) Formular gezeigt werden, dass in der ergotherapeutischen Behandlung von Kindern mit UEMF (Umschriebene Entwicklungsstörung(en) motorischer Funktionen) die von Costa als gesundheitsfördernde Faktor (2014, S. 50f.) beschriebenen Interventionen durchgeführt wurden (siehe Diagramm 6)Diagramm 6: D.O.T.S.I. Häufigkeit (absolut) des gemeinsamen Auftretens von Interventionsangebot_neu (2 - 11) in den verschiedenen Altersgruppen (1: 4;0 – 4;11; 2: 5;0 – 5:11; 3: 6;0 – 6;11). Laut Costa tragen die in 4.5. kategorisierten Inhalte der Ergotherapie zu Gesundheitsförderung bei. Die teilnehmenden Kinder konnten trotz hinderlicher Faktoren (3.4.) jene Angebote wahrnehmen. Diese für die vorliegende Studie als Grundlage dienende Evaluation zur Handlungsperformanz zeigte auf, dass die Freude am Tun, genauso wie die Möglichkeit Neues auszuprobieren zu können und das gesteigerte Interesse in Bezug auf Tätigkeiten gesundheitsfördernd ist. Außerdem hat Schaefgen (2007, S. 126f.) beschrieben, dass die ergotherapeutische Behandlung von UEMF die Prävalenz für die Entwicklung von psychischen Erkrankungen senkt. So bleibt noch die Frage zum angewandten Dokumentationssystem D.O.T.S.I. (Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention) zu klären, ob es den Anforderungen der teilnehmenden KollegInnen vor Ort gerecht werden konnte und den üblichen Dokumentationszweck erfüllt hat, denn es wurde ja bereits von israelischen KollegInnen in der Praxis evaluiert, standardisiert und als Formular für die Wissenschaftsgemeinschaft geprüft. Unter Berücksichtigung der in 3.4. erläuterten Bedingungen kam es zur Einschränkung der Studie auf Kinder mit UEMF. Daraus resultierend konnte das Formular den Anforderungen zur Erhebung notwendigen Daten zwar gerecht werden und war somit für diese vom Autor angedachte Studie ideal, dennoch zeigt die Evaluierung im Team eine Unzufriedenheit beziehungsweise auch das Bedürfnis, dass sehr individuell und persönlich dokumentiert werden kann. Im deutschsprachigen Raum liegen wenig einheitliche, berufsspezifische und gleichzeitig konzeptunabhängige Dokumentationssysteme für die Verlaufsdokumentation vor, es ist dem Wunsch der TeilnehmerInnen entsprechend anzudenken, die Formulare von Costa (2009) und / oder Fridrich (Therapiehaus Pfiffikus, 2013) vorzustellen, um neue Möglichkeiten auszuprobieren – ein möglicher Teamprozess kann dabei angedacht werden. 2013 wurde letzteres Formular, welches an jenes von Costa angelehnt ist, auch erstmals im Rahmen des Masterstudienganges für Ergotherapie in Innsbruck präsentiert. So gehört laut Eikermann Kategorisierung (ErgotherapeutIn sein - eine Tätigkeitsanalyse, 2013, S. 24ff.) die Dokumentation zu den „begleitenden Nebentätigkeiten“, benötigt dennoch fundiertes Fachwissen und muss präzise und systematisch Sachverhalte und Zusammenhänge wiederspiegeln – und das neben den bereits im Abschnitt des Forschungsstandes (4.1.) notwendigen ethischen, wie gesetzlichen Pflichten von ErgotherapeutInnen. An dieser Studie arbeiteten sieben ErgotherapeutInnen. Da vorgegeben ist, dass die im Dokumentationssystem möglichen Stile der Beziehungsgestaltung gleichwertig sind und kein direkter


61

Zusammenhang mit dem Motivationsfaktor des Kindes hergestellt werden musste, konnte die therapeutische Beziehung unbeeinflusst reflektiert werden, somit liegt kein Bias vor. Es wurde sowohl ein standardisiertes Dokumentationsformular verwendet, als auch auf eine einheitliche Nomenklatur und die notwendige Schulung der TeilnehmerInnen geachtet, wodurch Missverständnisse ausgeschlossen werden können. Aus Sicht des Autors konnte die Arbeitshypothese wie nun dargelegt, verifiziert werden. Es liegt somit ein Werk vor, welches unter Berücksichtigung wissenschaftlicher Qualitätskriterien und -standards KollegInnen aus den verschiedenen Fachbereichen der Ergotherapie, wie auch StudentInnen in der Ausbildung zur ErgotherapeutIn einen spezifischen Einblick in die Arbeit mit Kindern mit UEMF (Umschriebene Entwicklungsstörung(en) motorischer Funktionen) gibt und gleichzeitig das bisher nicht auf „deutsch“ erschienene Dokumentationsformular D.O.T.S.I. von Bart et al (2011) beinhaltet. 6.2. Kritische Betrachtung der Ergebnisse

Der Zeitplan der Studie machte es notwendig, dass vorbereitende Arbeiten wie der Übersetzungsprozess des D.O.T.S.I. Formulars und die Datenerhebung vor dem größten Teil der Verschriftlichung von dem aktuellen Forschungsstand in diesem ergotherapeutischen Kontext stattfinden musste. Dies hatte zur Folge, dass für die Einheitlichkeit in der Nomenklatur Kompromisse gefunden werden mussten. So stimmen die Unterbegriffe der Komponenten im verwendeten deutschen Formular, wie zum Beispiel „SensoMotorisch“ und „Senso – Motorisch“ nicht ganz überein. Genau so finden sich wie in der aktuellen Transgender Medizin nicht ganz einheitliche Lösungen – „KlientInnenfaktoren“ versus „Klientenfaktoren“. Auch die Gestaltung des Formulars brauchte einen Probelauf, um den Einsatz für die Verlaufsdokumentation zu optimieren. Wenig beeinflussbare Faktoren wie Ausscheiden von Kindern aus dem Therapieprozess durch Erkranken, Abbruch, mangelnden Ressourcen, etc. brachte die sehr offene Wahl der teilnehmenden Kinder mit sich, um ein Erreichen des gesetzten Datenziels zu sichern – durch entsprechende Vorarbeit konnte bereits im Oktober 2013 mit der Datenerhebung begonnen werden, die letzte dokumentierte Einheit wurde im Juni 2014 eingereicht – man müsste den zeitlichen Rahmen noch größer stecken, um eine gleichmäßigere Verteilung von Therapieeinheiten zu erzielen. Rückblickend könnte so manche Variable von vorn herein anderes aufgestellt werden. Beispielsweise müsste die Untersuchung auf einen größeren, teilnehmenden KollegInnenkreis ausgeweitet werden um eine Vergleichbarkeit zwischen männlichen und weiblichen TherapeutInnen machen zu können, wobei festzuhalten ist, dass weniger Männer als Frauen dieses Berufsbild ausüben. Wie in 5.1. bereits beschrieben kann die Geschlechterverteilung der teilnehmenden Kinder nur sehr schwierig beeinflusst werden, da die Diagnose UEMF bei Jungen zwei bis drei Mal öfter auftritt als bei Mädchen. Eine Selektion mittels Diagnostik vorab, also direkt von der Warteliste für Ergotherapie im „Institut für Therapien“, würde ermöglichen, dass eine annähernde Gleichverteilung zwischen Kindern mit und ohne Modulationsstörung an der Studie teilnehmen könnte. Dies bringt jedoch einen gewissen unberechenbaren Zeitfaktor mit sich und würde den Gütekriterien entsprechend, standardisiertes Testmaterial notwendig machen. In der Institution liegt aktuell nur die standardisierte Diagnostik für die Schwerkraftunsicherheit (May-Benson & Koomar, 2010) auf, welche für Kinder von 5 bis 10 Jahren vorgesehen ist und wie der Name sagt, „nur“ das Gleichgewichtsempfinden in Augenschein nimmt. Der SIPT (sensory integration


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and praxis tests), welcher in seiner standardisierten Form ein relativ eindeutiges Ergebnis bringt benötigt eine entsprechende Schulung und übersteigt in seiner Anschaffung die Möglichkeiten der Institution. Alternativ könnte auf die „Gezielten (klinischen) Beobachtungen nach Jean A. Ayres“ zurückgegriffen werden, wobei auch diese erst ab dem fünften Lebensjahr zur Diagnostik empfohlen werden. Einen Vorteil in Hinblick auf die Objektivität der Studie, vor allem in der Interpretation der einzelnen Ergebnisse von den teilnehmenden KollegInnen hätte eine Verblindung erbringen können. In der aktuellen Version konnte der Autor die abgegebenen, ausgefüllten Formulare zu den jeweiligen KollegInnen zuordnen – es wurde darauf geachtet mit einer gewissenhaften, wissenschaftlichen Distanz die Variablen auszuarbeiten und zu bewerten. Erschwerend ist in dieser Situation, dass der Autor auch die Handschrift den KollegInnen zuordnen kann, es hätte also lediglich mit Ankreuzen gearbeitet werden dürfen und bei Fragestellungen hätte jemand Dritter aushelfen müssen. Dies hätte aber auch weiters zur Konsequenz gehabt, dass die KollegInnen von vorn herein doppelt dokumentieren hätten müsse, weil das D.O.T.S.I. keinen Entwicklungsverlauf erfasst. Zuletzt stellte sich noch das Verwenden von verschiedenen Übersetzungsquellen des „Model of Intentional Relationship“ und dessen Modi in der Beziehungsgestaltung (Taylor, 2008b) als herausfordernd dar, denn die ÜbersetzerInnen verwendeten keine einheitliche Abfolge beim Nennen der Stile, was zur Notwendigkeit einer mehrmaligen Überarbeitung der Darstellung der Ergebnisse führte, um ein Vergleichen beim Betrachten zu ermöglichen. 6.3. Ausblick für weitere Forschungsfragen

Eine Kombination der besagten Verlaufsdokumentation zur Erfassung der Handlungsperformanz von Ursula Costa mit dem Modell der Intentionalen Beziehungsgestaltung könnte noch mehr Aufschluss über die Wirkfaktoren in der Ergotherapie geben. Die Erkenntnisse aus den individuellen Einsatz der KollegInnen von den verschiedenen Stilen (5.3.), vor allem wenn heraussticht, dass ein „zusammenarbeitender“ nach einem „instruierenden“ Stil gewählt wird und die Berücksichtigung der Tatsache, dass drei der sechs KollegInnen auch einen pädagogischen Quellberuf haben, lässt die Möglichkeit andenken, eine Vergleichsstudie über den Einsatz vom „Use of Self“ bei PädagogInnen zu erstellen. Aspekte wie die Berücksichtigung von Berufserfahrung oder des jeweiligen Zugangs zur occupation science der teilnehmenden KollegInnen könnten neue Erkenntnisse und eine individuellere Instruktion bringen, um zum Beispiel Mängel und Unklarheiten bei der Verwendung der Formulare vorzubeugen. Eine im März 2015 auf der Fachtagung für ErgotherapeutInnen mit dem Titel „Völlig von der Rolle. Wie Ereignisse unser Leben verändern – Rollenwechsel aus ergotherapeutischer Sicht“, organisiert vom Bundesverband (Ergotherapie Austria), von Stephanie Saenger präsentierte internationale Studie („Survey on Professional Identity in Europe“) zeigte, dass von 355 TeilnehmerInnen nur 89 KollegInnen teilgenommen haben, welche die Ausbildung noch zum Zeitpunkt vor dem Tuning Prozess zur Fachhochschule absolviert haben, wohingegen 227 Bachelor – AbsolventInnen teilnahmen. Dies lässt neben den in 4.6. erhobenen und 6.1. besprochenen individuellen und persönlichen Zugängen zu der Entscheidung gegen eine einheitliche Dokumentationsform vermuten, dass auch die Herausforderung der occupation science für AkademieabsolventInnen eine Hürde darstellt, was wohl noch näher zu erforschen wäre.


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69

ABBILDUNGS- UND DIAGRAMMVERZEICHNIS Abbildung 1 Kollaboratives Prozessmodell des Framework (AOTA 2002,

Übersetzung Reichel 2003) (Marotzki & Reichel, 2007, S. 112) 23

Abbildung 2 Bottom - up und Top - down im Vergleich (Janssen & Barucchieri, 2013, S. 32)

25

Abbildung 3 Modell der intentionalen Beziehungen als Vervollständigung existierender ergotherapeutischer Modelle (Taylor, 2008a, S. 26)

26

Abbildung 4 Canadian Model of Occupation Performance (CMOP, Canadian Association of Occupational Therapy, 1997) (Scheepers et al, 2007, S. 121)

27

Abbildung 5 Menschliche Grundmotivation aus neurologischer Sicht nach Joachim Bauer (2011)

31

Abbildung 6 Spiralprozess der Sensensorischen Integration (Bundy et al, 2007, S. 16)

33

Abbildung 7 Dokumentationsbogen zu D.O.T.S.I. (Bart et al, 2011, S. 721) 40 Abbildung 8 Das Kind steht im Zentrum (Schlegtendal, 2004, S. 175) 41 Diagramm 1 D.O.T.S.I. Häufigkeiten (absolut) der Situationen in der Verteilung

bei den teilnehmenden TherapeutInnen 47

Diagramm 2 D.O.T.S.I. ermittelte Häufigkeiten der Interventionsangebote 48 Diagramm 3 D.O.T.S.I. Verteilung der Modi der Beziehungsgestaltung im Team

in % (relative Anteile) 49

Diagramm 4 D.O.T.S.I. Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens von Beziehungsgestaltung und Interventionsangebot in absoluten Häufigkeiten

51

Diagramm 5 D.O.T.S.I. Häufigkeit des gemeinsamen Auftretens von den Bezie-hungsgestaltungstypen_neu in den verschiedenen Altersgruppen (1: 4;0 – 4;11; 2: 5;0 – 5:11; 3: 6;0 – 6;11) in absoluten Häufigkeiten

52

Diagramm 6 D.O.T.S.I. Häufigkeit (absolut) des gemeinsamen Auftretens von Interventionsangebot_neu (2 - 11) in den verschiedenen Altersgruppen (1: 4;0 – 4;11; 2: 5;0 – 5:11; 3: 6;0 – 6;11)

53

Diagramm 7 SAMQ Ergebnisse in absoluten Zahlen (Anteile von bevorzugten Beziehungsmodi) der teilnehmenden KollegInnen (Th2 – 7)

54

Diagramm 8 D.O.T.S.I. Häufigkeit (absolut) des gemeinsamen Auftretens von Beziehungsgestaltung und TherapeutIn in konkreten Zahlen

55

Diagramm 9 Darstellung der errechneten Mittelwerte von den Bewertungen der sechs teilnehmenden TherapeutInnen (mit Ausnahme des Autors) und eingezeichneter Standardabweichung

55

Diagramm 10 Selbsteinschätzung der KollegInnen von Verteilung Fachwissen gegenüber TUS

56


70

ANHANG

• Evaluationsbogen

• D.O.T.S.I. - TUS Formular, erstellt für die Masterthesis von Johannes Lohberger

• Einverständniserklärungsformular (Geschäftsführung / Leitung, Eltern, KollegInnen)

• SAMQ


71

Evaluationsbogen

Name der Therapeutin: Datum: Liebe Kollegin! Danke fürs Mitmachen bei meiner Studie. Dies ist nun der letzte Teilschritt – die Evaluation des verwendeten Dokumentationsbogens „D.O.T.S.I. – TUS“. Es geht darum, eine schriftliche Einschätzung zu erhalten, was man an dem Bogen verbessern könnte, welche Anteile vielleicht noch fehlen und welche Anteile davon für einen einheitlichen Dokumentationsbogen brauchbar sein könnten. Bitte das jeweilige zutreffende Kästchen ankreuzen! 1. Fragen, welche sich aus der Literatur von der israelische Forschergruppe um Orit Bart

ergeben:

a. Durch die Verwendung des Formulars konnte ich Erkenntnisse für meine weitere Therapieprozessplanung gewinnen.

stimmt völlig

stimmt stimmt so ziemlich

stimmt weniger

stimmt nicht

□ □ □ □ □

b. Der individuelle Fortschritt des Therapiekindes wird aus dem Dokumentationsverlauf ersichtlich?

stimmt völlig


stimmt weniger

stimmt nicht

□ □ □ □ □

c. Mit dem D.O.T.S.I. lässt sich die Vielfalt im Interventionskontext, wie z.B. Einsatz von Knetmasse für die Feinmotorik oder für Veränderung der taktilen Wahrnehmung aufzeigen.

stimmt völlig stimmt

stimmt so ziemlich

stimmt weniger

stimmt nicht

□ □ □ □ □

d. Mit dem D.O.T.S.I. lässt sich der Interventionskontext auch für berufsfremde

Personen, z.B. im interdisziplinären Team, Angehörige oder BerufsanfängerInnen aufzeigen.

stimmt völlig


stimmt weniger

stimmt nicht

□ □ □ □ □


72

e. Das verwendete Formular hat sich auf meine Zeiteinteilung der Therapieeinheit

ausgewirkt.


stimmt so ziemlich

stimmt weniger

stimmt nicht

□ □ □ □ □

f. Das D.O.T.S.I. Formular hat die Angebotswahl der Therapieeinheit verändert.


stimmt so ziemlich

stimmt weniger

stimmt nicht

□ □ □ □ □

2. Fragen, welche sich aus der Literatur von Ulrike Marotzki und Kathrin Reichel ergeben:

a. Das OTPF, also das dem D.O.T.S.I. zu Grunde liegende Praxismodell mit seinen Komponenten und der somit definierten Terminologie werden meinen praktischen Arbeitsansprüchen gerecht.

stimmt völlig


stimmt weniger

stimmt nicht

□ □ □ □ □

b. Mit dem verwendeten Formular gelingt es die individuell gewählte Therapiesituation bezogen auf die Bedeutung und Art der Betätigungen auch für das interdisziplinäre Team nachvollziehbar zu dokumentieren.


stimmt so ziemlich

stimmt weniger

stimmt nicht

□ □ □ □ □

c. Die Gegenüberstellung von D.O.T.S.I. und dem ICF und seinen Komponenten ist ersichtlich.

stimmt völlig


stimmt weniger

stimmt nicht

□ □ □ □ □

d. Das D.O.T.S.I.-Formular wird sich günstig auf die Vermittlung des ergotherapeutischen Prozesses in Ausbildung und Studium auswirken.

stimmt völlig


stimmt weniger

stimmt nicht

□ □ □ □ □


73

e. Das D.O.T.S.I. spiegelt die klientenzentrierte Haltung der Ergotherapie wieder.


stimmt so ziemlich

stimmt weniger

stimmt nicht

□ □ □ □ □ 3. Fragen, welche im Zusammenhang mit dem „Modell der intentionalen

Beziehungsgestaltung und Therapeutic Use of Self“ nach Reneé R. Taylor stehen, in Anlehnung an Sarah Wöß:

a. War dir der Begriff TUS zuvor bekannt? – Bitte ankreuzen bzw ergänzen.

Grundausbildung □

Fachliteratur □

Vorträge / Kurse □

Sonstiges:

(bitte anführen)

b. Kannst du dich in den erhobenen Modi der Beziehungsgestaltung wieder finden?

– bitte ankreuzen und falls NEIN, bitte umreiße kurz, warum!

problemlösend □ JA □ NEIN

beratend □ JA □ NEIN

zusammenarbeitend □ JA □ NEIN

mitfühlend / ein- □ JA □ NEIN

ermutigend □ JA □ NEIN

instruierend □ JA □ NEIN

c. Wie würdest du die Bedeutung des TUS für den Therapieerfolg im Vergleich zum

Fachwissen einschätzen? – Bitte gib an: zB TUS : FW = 50 : 50

TUS : FW = ____ : ____


74

4. Fragen zur praktischen Anwendung und zum Weiterarbeiten:

a. Hat das nun erprobte „D.O.T.S.I. – TUS Formular“ deine ansonsten geführte Verlaufsdokumentation ersetzt?

□ JA □ NEIN

…, wenn NEIN, bitte umreiße kurz, was für dich darin nicht niedergeschrieben werden konnte:

b. Hältst du es für sinnvoll ein einheitliches, konzeptunabhängiges

Dokumentationsmodell anzustreben?

□ JA □ NEIN

Kannst du deine Meinung bitte kurz erläutern:

c. Würdest du ein einheitliches Dokumentationssystem außerhalb dieser Studie

verwenden wollen?

□ JA □ NEIN

Literaturverzeichnis Bart, O., Avrech Bar, M., Rosenberg, L., Hamudot, V., & Jarus, T. (2011). Development and

validation of the Documentation of Occupational Therapy Session during Intervention (D.O.T.S.I.). Research in Developmental Disabilities(32), 719-726.

Marotzki, U., & Reichel, K. (2007). Praxismodelle: Steckbriefe. In C. Scheepers, U. Steding-Albrecht, & P. Jehn (Hrsg.), Ergotherapie. Vom Behandlen zum Handeln. Lehrbuch für Ausbildung und Praxis. (3.üa&erw. Ausg., S. 110-126). Stuttgart: Georg Thieme Verlag.

Wöß, S. (Juni 2009). Hand aufs Herz; Die Bedeutung des Therapeutic Use of Self für die Compliance der KlientInnen im funktionellen Bereich der Ergotherapie. Österreich: FH Salzburg GmbH.


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D.O.T.S.I. – TUS Formular


76


77


78


79

Einverständniserklärungen

Institut für Therapie

Ergotherapie

Hueb 10

4674 Altenhof am Hausruck

Lieber leitender Therapeut Bernhard Brummeir!

Im Rahmen meines berufsbegleitenden Studiums für „Integrierte

Entwicklungsförderung im Kindes- und Jugendalter“ (Child Development) an der

„Inter-Uni Graz – Seggau“ führe ich eine quantitative Korrelationsanalyse durch.

Das von mir benötigte Datenmaterial dafür wäre die Dokumentation von

Therapieeinheiten mit Kindern, welche im Zuge des wissenschaftlichen

Arbeitsprozesses anonymisiert (sowohl Therapeutin, als auch Kind)

weiterbearbeitet werden.

Ein dafür vorgefertigtes Formular (D.O.T.S.I.), sowie eine Einführung in das

ergotherapeutische „Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung – Therapeutic

Use of Self“ nach Professorin Renée Taylor, PhD, Chicago (USA) wird von mir im

Rahmen der internen Fortbildung am 2. Oktober 2013, 9-11 zur Verfügung gestellt.

D.O.T.S.I. steht für „Development and validation of the Documentation of

Occupational Therapy Session during Intervention“ und wurde von einer

israelischen, ergotherapeutischen Forschungsgruppe um Professorin Orit Bart, PhD

2010 erstellt und im Mai 2012 am europäischen Ergotherapie Kongress (COTEC) in

Stockholm vorgestellt.

Meine Studie beschäftigt sich mit der Häufung von ergotherapeutischen Modi. Die

Wichtigkeiten der Forschung zu den Wirkfaktoren im Arbeitsfeld Pädiatrie in der

Ergotherapie wurde beispielsweise von Heidrun Becker (2006) beschrieben, sowie


80

die professionelle, ethische und gesetzliche Wichtigkeit von transparenter

Dokumentation (Bart, O. et al, 2011).


81

Die für die Datenmenge erforderlichen Einschlusskriterien sind folgende:

1. Diagnose: „Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Fertigkeiten“

(F.82) bzw. ähnliche überweisungsübliche Diagnosen wie

„Wahrnehmungsstörung“, „Sensorische Integrationsstörung“, „Probleme in

der Feinmotorik“ (Kinder deren motorische Fähigkeiten und Fertigkeiten

nicht altersentsprechend entwickelt sind).

2. Alter: 4;0 (48 Monate) bis 6;11 (83 Monate) – wird altersgruppenspezifisch

angekreuzt, ebenso wie Geschlecht des Kindes und Therapiephase (Anfang /

Mitte / Ende) des Therapieblocks)

3. Therapeutische Methoden und Konzepte: individuell!!! - dokumentiert wird

in Szenen, also keine Notiz darüber;

4. Präferierte Szenen: ideal wären durchaus auch sich wiederholende Szenen

von Kind zu Kind wie z.B. „Schuhe an- / ausziehen“ oder „(mit Bausteinen)

etwas konstruieren“, „Ausmalen / -schneiden“, „Rollenspiel“, … - aber bitte

keine Diagnostikverfahren.

5. Anzahl: nach Möglichkeiten zehn Therapieeinheiten pro Kollegin – der

zeitliche Aufwand bleibt eigentlich ähnlich wie beim bisherigen / sonst

notwendigen Dokumentieren (!!!)

Am Ende des Datensammlungsprozesses bitte ich die teilnehmende Kollegin um die

Durchführung des „Self – Assessments of Modes Questionnaire“ (dt. Übersetzung) -

Dauer 30 – 45 min, um einen eventuellen bevorzugten Stil zu erheben und diesen

mit den dokumentierten Einheiten zu vergleichen (wiederum anonymisiert für die

Studie), des Weiteren folgt eine Evaluation mittels Fragebogen zum gemeinsam

verwendeten Dokumentationsformular.

Die Eltern, sowie die Therapeutin unterzeichnen ihre Einverständnis bzw

Einwilligung, dass die anonymisierten, gewonnen Daten zum Zweck der

wissenschaftlichen Forschung frei gegeben werden.

Die Auswertung der gewonnen Daten erfolgt außerhalb meines Dienstverhältnisses

mit assista Soziale Dienste GmbH.

Ich erteile somit das Einverständnis für die Durchführung der Studie von Johannes

Lohberger unter den genannten Bedingungen am Institut für Therapie.

Ort, Datum, Unterschrift:


82

Altenhof, Oktober 2013

Liebe Eltern!

Mein Name ist Johannes Lohberger. Ich bin Ergotherapeut am Institut für Therapie

in Altenhof am Hausruck und studiere „Integrierte Entwicklungsförderung im

Kindes- und Jugendalter“. Derzeit führe ich eine Forschungsarbeit in

Zusammenarbeit mit meinen Kolleginnen (Ergotherapie) bei assista Soziale Dienste

GmbH / Institut für Therapie durch. Diese untersucht die Wirkmechanismen von

Ergotherapie bei Kindern mit Entwicklungsstörungen motorischer Fähigkeiten und

Fertigkeiten.

Ihre Teilnahme an dieser Studie ermöglicht es uns in Zukunft für die Lehre und

Weiterbildung Wissen zu gewinnen. Anhand der von Ihrer Ergotherapeutin

erstellten Dokumentation werden von mir Daten gewonnen, welche miteinander in

Beziehung gesetzt werden und mit der bestehenden ergotherapeutischen Literatur

verglichen werden.

Die Daten werden streng vertraulich behandelt und anonymisiert für die Studie

verwendet, das heißt weder Name noch Herkunft wird an mich weitergegeben,

lediglich ungefähres Alter (4, 5 oder 6 Jahre) und das Geschlecht, damit ich die

Daten entwicklungspsychologisch vergleichen kann.

Ich freue mich über die Teilnahme Ihres Kindes an dieser Studie und bedanke mich

für die Zusammenarbeit im Voraus, wofür ich jedoch Ihre Einverständniserklärung

benötige (siehe 2.Blatt).

Johannes Lohberger, Ergotherapeut


Hueb 10


07735/6631 – 396


83

Ich, _________________________________________________________

erkläre mich hiermit einverstanden, dass die anonymisierten Daten

meines Kindes, welche im Prozess der ergotherapeutischen Behandlung

(Dokumentation) bei ___________________________________________

erstellt werden, unter Berücksichtigung der Sorgfalts- und

Schweigepflicht im Rahmen der Studie von Johannes Lohberger für die

„Erfassung von Wirkmechanismen in der ergotherapeutischen

Beziehungsgestaltung“ zu wissenschaftlichen Zwecken weiterverwendet

werden dürfen.

Ort, Datum und Unterschrift:


84


Ergotherapie

Hueb 10


Liebe Kollegin!

Im Rahmen meines Studiums für „Integrierte Entwicklungsförderung im Kindes- und

Jugendalter“ (Child Development) an der „Inter-Uni Graz – Seggau“ führe ich eine

quantitative Korrelationsanalyse durch.

Das von mir benötigte Datenmaterial dafür wäre die Dokumentation von

Therapieeinheiten mit Kindern, welche im Zuge des wissenschaftlichen

Arbeitsprozesses anonymisiert (sowohl Therapeutin, als auch Kind)

weiterbearbeitet werden.

Ein dafür vorgefertigtes Formular (D.O.T.S.I.) wird dir nach dem Einführungsvortrag

(interne Fortbildung am 2. Oktober 2013, 9-11) zur Verfügung gestellt.

D.O.T.S.I. steht für „Development and validation of the Documentation of

Occupational Therapy Session during Intervention“ und wurde von einer

israelischen, ergotherapeutischen Forschungsgruppe um Professorin Orit Bart, PhD

2010 erstellt und im Mai 2012 am europäischen Ergotherapie Kongress (COTEC) in

Stockholm vorgestellt.

Meine Studie beschäftigt sich mit der Häufung von ergotherapeutischen Modi,

orientiert am „Modell der intentionalen Beziehungsgestaltung – Therapeutic Use of

Self“ nach Professorin Renée Taylor, PhD, Chicago (USA). – Eine Einführung dazu

erfolgt ebenso bei der Internen Fortbildung.


85

Die für die Datenmenge erforderlichen Einschlusskriterien sind folgende:

1. Diagnose: „Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Fertigkeiten“

(F.82) bzw. ähnliche überweisungsübliche Diagnosen wie

„Wahrnehmungsstörung“, „Sensorische Integrationsstörung“, „Probleme in

der Feinmotorik“ (Kinder deren motorische Fähigkeiten und Fertigkeiten

nicht altersentsprechend entwickelt sind).

2. Alter: 4;0 (48 Monate) bis 6;11 (83 Monate) – wird altersgruppenspezifisch

angekreuzt, ebenso wie Geschlecht des Kindes und Therapiephase (Anfang /

Mitte / Ende) des Therapieblocks)

3. Therapeutische Methoden und Konzepte: individuell!!! - dokumentiert wird

in Szenen, also keine Notiz darüber;

4. Präferierte Szenen: ideal wären durchaus auch sich wiederholende Szenen

von Kind zu Kind wie z.B. „Schuhe an- / ausziehen“ oder „(mit Bausteinen)

etwas konstruieren“, „Ausmalen / -schneiden“, „Rollenspiel“, … - aber bitte

keine Diagnostikverfahren.

5. Anzahl: nach Möglichkeiten zehn Therapieeinheiten pro Kollegin – der

zeitliche Aufwand bleibt eigentlich ähnlich wie beim bisherigen / sonst

notwendigen Dokumentieren

Am Ende des Datensammlungsprozesses bitte ich dich um die Durchführung des

„Self – Assessments of Modes Questionnaire“ (dt. Übersetzung - Dauer 30 – 45 min),

um deinen eventuellen bevorzugten Stil zu erheben. Ich werde diesen mit deinen

dokumentierten Einheiten vergleichen (anonymisiert für die Studie). Des Weiteren

folgt eine Evaluation des verwendeten Dokumentationsformulars mittels

Fragebogen.

Ich erkläre mich bereit, dass die von mir zur Verfügung gestellten Daten im Rahmen

des wissenschaftlichen Forschungsprozesses anonymisiert weiterverwendet werden.

Ort, Datum, Unterschrift:


86

SAMQ

(beispielhafte Auswahl und Auswertungstabelle, mit freundlicher Genehmigung von Gudrun

Zimmermann)


87


88

Documents

Die Gestaltung der Beziehung in der Ergotherapieinter-uni.net/static/download/publication/master... · schwankende Zuweisungslage wurden in die Kriterien der Studie zwar Kinder von