DIE NUKLEARMEDIZIN

Lunge: Ventilation

• Radiopharmaka Tc-99m Aerosole Tc-99m Graphit-Nanopartikel („Technegas“, 10 – 20 nm)

radioaktive Gase (Xe-133, Xe-127, Kr-81m)

• Untersuchungstechnik Inhalation des Aerosols planare Szintigraphie in 4 – 6 Ebenen oder SPECT

Lungenperfusionsszintigraphie

Anreicherungsprinzip: Kapillarblockade Radiopharmakon: Tc-99m Humanserum Albumin Makroaggregate ( 15 – 40 µm)

Kapillardurchmesser: 10-15 µm

Kapillarverschluss, ca. jede 10.000 Kapillare.

Proteolytischer Abbau der Eiweißpartikel mit einer HWZ von 2-3 h

Lunge: Anatomie

Normalbefund: Perfusion

Lungenperfusions/ventilationsszintigraphie

Normale Inhalation – eingeschränkte Perfusion => Lungenembolie

Inhalation

dorsal Links lateral ventral Rechts lateral

Perfusion

Lungenembolie

Lungenperfusions/ventilationsszintigraphie

Eingeschränkte Inhalation – eingeschränkte Perfusion => COPD

Inhalation

Perfusion

dorsal Links lateral ventral Rechts lateral

Chronisch obstruktive

Lungenerkrankung

Euler-Liljestrand-Reflex

Lungenperfusions/ventilationsszintigraphie

Eingeschränkte Inhalation – eingeschränkte Perfusion => Tumor

Inhalation

Perfusion

dorsal Links lateral ventral Rechts lateral

Die Schilddrüse

2 Schilddrüsenlappen/ Lobus pyramidalis

Regulation durch hypophysären/hypothalamischen

Regelkreis

Produktion von Schilddrüsenhormon

Lage ventral der Trachea

Hypothalamus

Hypophyse

Schilddrüse

Serum

T3,T4

TSH

fT3,fT4

TRH

SD-Hormonproduktion - Regelkreis

Variation in Form und Funktion I

a) Normale Funktion

b) Unterfunktion

c) Überfunktion

a) Normale Funktion

b) Unterfunktion

c) Überfunktion

Variation in Form und Funktion II

Größe? Auffälligkeiten im Schallmuster?

Knotige Veränderungen? Zysten?

2. Ultraschall

a) Schilddrüsenhormone: (freies) T3/T4

b) Thyreoidea stimulierendes Hormon: TSH

Normalfunktion – Unterfunktion - Überfunktion

3. Schilddrüsenwerte

Lokale Beschwerden? Zunahme des Halsumfangs?

Zeichen der Über-/ Unterfunktion? Augenbeschwerden?

1. Anamnese

Schilddrüsenuntersuchung

Schilddrüsenerkrankungen

1. Gutartig (Benigne)

Unterfunktion (Hypothyreose)

Aplasie/Dysplasie

Thyreoiditis

Überfunktion (Hyperthyreose)

Schilddrüsenadenom (Uni/Multifokale Autonomie)

Autoimmunthyreopathie (M. Basedow)

Thyreoiditis

Normalfunktion (Euthyreose)

Struma (nodosa)

Schilddrüsenerkrankungen

2. Bösartig (Maligne)

Differenzierte Schilddrüsenkarzinome (papillär/follikulär)

Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom

Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Schilddrüsenszintigraphie: Tc-99m Pertechnetat

Radiopharmakon: ~ 60 MBq 99mTc-Pertechnetat

Prinzip: Pertechnetat wird wie Jod in die Schilddrüsenzelle

aufgenommen, jedoch nicht weiter verstoffwechselt

Aufnahmen: 15-20 min nach Injektion

Physiologische Verteilung: Schilddrüse, Speicheldrüsen, Magen

Indikation: funktionelle Beurteilung von knotigen Veränderungen,

Abklärung einer Schilddrüsenüberfunktion,

zur Planung einer Therapie

Normalbefund

Quantitative Bestimmung der Stoffwechselaktivität

Messung der 99mTc-Pertechnetataufnahme (TcU)

1. Messung der Spritze vor Injektion unter der Kamera

2. Messung der Spritze nach Injektion unter der Kamera

3. Aufnahme der Schilddrüse

TcU(%)= C(SD)-C(BG)*100

C(SV)-C(SL)

C = Counts (Zählrate)

SD = Schilddrüse

BG = Background

SV = Spritze voll

SL = Spritze leer

Fokale Autonomie

Hypothalamus

Hypophyse

Schilddrüse

Nodus + Paranod

Serum

T3,T4

TSH

fT3,fT4

TRH

T3,T4

Hypothalamus

Hypophyse

Schilddrüse

Serum

T3,T4

TSH

fT3,fT4

TRH

TRAK

TSH

Rezeptor

Antikörper

Autoimmunthyreopathie (M. Basedow)

Immunthyreopathie (Antikörper gegen TSH-Rezeptoren)

Symptome: 1. Hyperthyreose (Tachykardie) 100%

2. Struma 90%

3. Endokrine Orbitopathie 60%

Ursache:

Merseburger

Trias

Lidretraktion Lidödem Exophthalmus Konjunktivitis

Tränen Lichtscheu Doppelbilder Visusminderung

4. Prätibiales Myxödem 4%

Autoimmunthyreopathie (M. Basedow)

Stoffwechselminderaktive Knoten müssen weiter abgeklärt werden

(Verlauf, FNP. OP), da es sich in 5-10% der Fälle um einen malignen

Prozess handelt.

Klinik: Derber Nodus palpabel – Euthyreote Stoffwechsellage

Stoffwechselminderaktiver „kalter“ Knoten

Medikamente - Operation - Radiojodtherapie

(a) fokale/ disseminierte Autonomien

(b) M. Basedow

Temporär Medikamente (Thyreostatika, zur Stabilisierung)

Dann Operation oder Radiojodtherapie

Primär Thyreostatika (Remission?) über 1 Jahr

Bei Rezidivhyperthyreose Operation o. Radiojodtherapie

Endokrine Orbitopathie:

Kortisonstosstherapie - Orbitaspitzenbestrahlung - OP

Therapie der Schilddrüsenüberfunktion

Muss aus Strahlenschutzgründen in Deutschland stationär erfolgen

Radiojodtherapie

Grundlagen

Jod-131

Betastrahlung ( ca. 2mm)

Gammastrahlung

Messung/Bilder

stationärer Aufenthalt

Therapie

Zieldosis (abhängig von der Grunderkrankung):

Unifokale Autonomie: ZVD: 300-400Gy

Multifokale Autonomie: ZVD: 150 Gy

Disseminierte Autonomie: ZVD: 200 Gy

M. Basedow funktionsoptimiert: ZVD: 200 Gy

M. Basedow ablativ: ZVD: 300 Gy

Strumaverkleinerung: ZVD: 150 Gy

Grundlagen

Individuelle Berechnung der benötigten

Aktivitätsmenge (MBq) Zieldosis

Aktivität (MBq) =

Dosis (Gy) x Zielvolumen (ml)

Max. Uptake (%) x Teff. (d)

Marinelli-Formel

x k

Ergebnisse

Elimination der Hyperthyreose

Voller Wirkungseintritt nach 2-3 Monaten

Volumenreduktion

Monofokale >95% bis 80% (Adenom)

Autonomie bis 25% (ges. SD)

Multifokale >95% bis 50% (ges. SD)

Autonomie

M. Basedow 80% (funktionsoptimiert) bis 70%

>90% (ablativ)

Struma bis 50% (ges. SD)

Patient: w, 63 J. mit fokaler Autonomie, Z. n. OP 1985

Latente Hyperthyreose

22ml/10ml

Euthyreose, TSH 3,9µIU/ml

16ml/10ml

I-131-Therapie

Fallbeispiel

Kontraindikationen

• Schwangerschaft

• Stillzeit

• Alter <20 Jahre

Nebenwirkungen

Strahlenthyreoiditis (selten)

• Hypothyreose (zum Teil beabsichtigt)

• Immunthyreopathie nach funktioneller Autonomie

(sehr selten)

Absolut:

Relativ:

Was möchte der Patient?

Definitive Therapie: OP oder RJT?

Pro Operation Pro Radiojodtherapie

Mechanische Komplikationen

Tumorsuspekter Knoten

Schwangerschaft, Stillzeit

Struma > 60 ml

Knotige Veränderungen

EOP?

Operation kontraindiziert

Struma < 40 ml

Z. n. Strumaresektion

Diagnose des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms

vor/während OP

Thyreoidektomie (+ Neck dissection)

4 Wochen postOP: Radiojodtherapie

Ziel der (ersten) Radiojodtherapie ist die Elimination von

Schilddrüsenresten und 1. Staging

4 Monate postOP: Radiojodkontrolle

Ziel: Kein Schilddrüsenrest, kein Tumorgewebe,

Unauffälliger Tumormarker (Thyreoglobulin=TG)

• Hypothyrose

• Jodkontamination ausschließen

• Restgewebe sollte nicht zu groß sein

1. Radiojodtherapie

1. Therapie - Restgewebe

TG 27 ng/ml

Kontrolle 4 Monate später

TG < 0,5 ng/ml

Eine Metastase, die im Jodscan diagnostiziert wird, wird auch therapiert!

1. Therapie Kontrolle nach x Therapien

Beispiele für weitere nuklearmedizinische Therapien

Radiosynoviorthese: Einbringung eines ß-Strahlers

(90Y, 186 Re, 169Er) in die Gelenkhöhle zur Therapie von

rezidivierenden Gelenkergüssen

89SrCl, 90Y-Citrat, 186Re-HEPD: knochenaffine ß-Strahler zur

Palliativen Schmerztherapie bei Knochenmetastasen

131 I-MIBG: wir als Noradrenalinanalogon in neuroendokrine

Zellen aktiv aufgenommen, zur Therapie von Phäochomozytomen

und Neuroblastomen

90Y-Dotatoc: bindet an Somatostatinrezeptoren, besonders zur Therapie

von neuroendokrinen Tumoren

90Y-Zevalin: Anti-CD20-Antikörper zur Therapie spezieller Lymphome

Beispiele für weitere diagnostische Verfahren

99mTc-MAG3: Seitengetrennte Bestimmung der Nierenfunktion,

Abklärung von Harnabflussstörungen

99mTc-Tetrofosmin: Perfusionsmarker zur Darstellung der Myokard-

Perfusion in Ruhe und unter Belastung (bei V.a. KHK oder auch

bei bekannten Stenosen)

99mTc-HMPAO : Perfusionsmarker zur Darstellung der regionalen

Hirnperfusion und zur Bestimmung der Perfusionsreserve

Rezeptoragonisten oder –Antagonisten (markiert mit 99mTc, 111In

oder 123I): zur neurologischen Diagnostik und zur Tumorsuche

Antikörper : zur Entzündungsdiagnostik und zur Tumorsuche

. . .

18F-FDG-PET

18F-FDG:

Fluordesoxyglukose,

Anreicherung abhängig von der

Glukosestoffwechselaktivität

vielseitig einsetzbar, wir

zunehmend zur

Tumordiagnostik verwendet

PET:

Positronen-Emissions-Tomographie,

nuklearmedizinisches

Schnittbildverfahren

18F-FDG-PET (-CT)

18F-FDG: Fluordesoxyglukose, Anreicherung abhängig von der

Glukosestoffwechselaktivität vielseitig einsetzbar, wir zunehmend

Zur Tumordiagnostik verwendet

PET: Positronen-Emissions-Tomographie, nuklearmedizinisches

Schnittbildverfahren