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Hyperthyreose
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Trotz der exakten diagnostischen Möglichkeiten zum Ausschluss beziehungsweise
Nachweis einer Schilddrüsenfunktionsstörung müssen die Anamnese und die körperliche Untersuchung an erster Stelle stehen. Daraus leitet sich das erforderliche diagnostische Spektrum ab, das auch in hohem Maß von der Erfahrung des Untersuchers bestimmt wird.
Grundsätzliche wichtige Fragen:
• Wurden bereits früher Schilddrü senuntersuchungen durchgeführt oder haben bereits früher Schild drüsenerkrankungen bestanden (thyreostatische Therapie, Opera tion oder Radiojodtherapie)
• Perkutane Radiatio der Halsregion (erhöhtes Risiko für die Entwick lung eines Schilddrüsenmalignoms beziehungsweise längerfristig einer Hypothyreose)
• Einnahme von Medikamenten (jod haltige Medikamente wie zum Bei spiel Amiodaron), orale Antikon zeptiva und Östrogenpräparate, Me dikamente mit Einfl uss auf die Blutgerinnung (cave Schilddrüsen punktion)
• Jodexposition durch Röntgenkon trastmittel
• Schwangerschaft
• Schilddrüsenerkrankungen in der Familie
• Klinische Symptome, die auf eine Funktionsstörung der Schilddrüse hinweisen
• Lokale Beschwerden im Halsbereich wie Schilddrüsenvergrößerung (Struma) und Druckgefühl, schmerzhaftes Ausstrahlen in den Ohrbereich (wie zum Beispiel Thy
reoiditis de Quervain) etc.
• Heiserkeit bedingt durch den me chanischen Druck auf den N. recur rens.
Die Palpation der Schilddrüse beziehungsweise der Halsregion erfolgt von vorne oder besser von hinten mit beiden Händen am sitzenden Patienten. Dabei wird besonders geachtet auf:
• Größe
• Konsistenz
• Schluckverschieblichkeit
• eventuell Knoten
• regionale Lymphknoten
• Einfl ussstauung.
Die hyperthyreote Stoffwechsellage ist durch eine erhöhte Produktion und Wirkung von Schilddrüsenhormonen defi niert. Sie kommt bei der Immunthyreopathie, bei Entzündung und bei funktionellen Autonomien, bei Neoplasien, durch TSH oder TSHähnliche Aktivitäten im Zusammenhang mit Jodexzess sowie exogener Hormonzufuhr vor.
Im Vordergrund stehen die BasedowHyperthyreose und die thyreoidale Autonomie. Die Zuordnung zu einer dieser Krankheitsgruppen ist im Einzelfall auch für Schilddrüsenzentren schwierig und manchmal unmöglich. Für die Behandlung und Betreuung des Patienten, der an einer Hyperthyreose erkrankt ist, ist dies aber von entscheidender Bedeutung, da ein Morbus Basedow ein anderes Therapiekonzept erfordert als eine Schilddrüsenautonomie.
Das Vorliegen einer Immunhyperthyreose kann nur bei Patienten mit einer endokrinen Orbitopathie oder
schwirrenden Struma als klinisch gesichert gelten. In Verbindung mit dem positiven Nachweis von Schilddrüsenantikörpern bei einem hyperthyreoten Patienten hat die Aussage im Fall eines M. Basedows ebenfalls eine hohe Richtigkeit. Die thyreoidale Autonomie fi ndet sich häufi ger bei Patienten über 50 Jahre und bei einer knotig veränderten Struma.
Immunhyperthyreose
Die Erstbeschreibung dieser „klassischen Form” der Hyperthyreose mit Schwellung der Schilddrüse, hervortreten der Augen und Herzjagen stammt von Parry aus dem Jahre 1825 und :
Ursachen für eine Hyperthyreose
• Bei Immunthyreopathie
• bei Morbus Basedow
• bei anderen (z. B. Hashimoto-Thyreoi- ditis)
• Bei anderen Entzündungen
• z. B. bei subaktuer Thyreoiditis de Quervain, Strahlenthyreoiditis
• Bei funktioneller Autonomie
• disseminiert
• unifokal (sogenanntes „autonomes Adenom”)
• multifokal
• Bei Neoplasien
• Adenome
• Karzinome
• Durch TSH oder TSH-ähnliche Aktivi- täten
• hypophysär
• paraneoplastisch
• im Zusammenhang mit Jodexzess
• durch exogene Hormonzufuhr (Thyreo- toxicosis factitia)
Die häufi gsten Ursachen für eine Hyperthyreose stellen der
M. Basedow sowie die thyreoidale Autonomie dar. Mitunter kann es
schwierig sein, zwischen diesen beiden Krankheitsgruppen zu
unterscheiden, was aber von zentraler Bedeutung ist, da die beiden
Erkrankungen ein jeweils anderes Therapiekonzept erfordern.
Von Alois Kroiss*
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: von Graves aus dem Jahre 1835. Unabhängig davon erfolgte 1840 die klassische Beschreibung des Krankheitsbildes im deutschen Sprachraum durch den Merseburger Arzt von Basedow (Merseburger Trias): Tachykardie, Struma, Exophthalmus. Der M. Basedow wird heute als Multisystemerkrankung immunogener Genese aufgefasst. Diese Erkrankung kann mit Hyperthyreose, einer diffusen Vergrößerung der Schilddrüse sowie einer infiltrativen Ophthalmopathie, Dermopathie und Akropachie einhergehen.
Ursache des M. Basedow
Die Erkrankung ist ein komplexes, multifaktorielles Geschehen, bei dem genetische und immunologische Faktoren, aber auch exogene und psychosoziale Stressfaktoren beteiligt sind. Es liegt ein genetisch determinierter, HLAassoziierter Immundefekt vor, der durch exogene Faktoren (Stress, Umweltfaktoren, Infektionen) verstärkt wird und zum Zusammenbruch der Selbsttoleranz gegen thyreoidale Antigene führt.
Aktivierte TZellen lösen eine BZellProliferation mit Produktion eines TSHRezeptor Antikörpers aus. Dieses Thyreoidea Stimulierende Hormon (TSH), das an seinem Rezeptor den Antikörper verdrängt, ist ein Thyreoidea stimulierendes Immunglobulin (IgG), das die Hyperthreose bewirkt. Neben diesen „inneren“ Faktoren haben äußere Einflüsse ebenfalls großen Stellenwert bei der Auslösung einer Immunhyperthyreose:
• Virusinfekte,
• psychischer und/oder sozialer Stress
• und vor allem Rauchen.
Klinik
Die Hyperthyreose kann in jedem Lebensalter vorkommen, zwei Drittel
der Patienten sind über 35 Jahre. Der M. Basedow ist bei Frauen fünf Mal häufiger als bei Männern.
Die Symptome des klassischen M. Basedow sind:
• Gewichtsverlust
• Innere Unruhe
• Tachykardien
• Vorhofflimmern
• Schlaflosigkeit
• Diarrhoen
• Schweißausbrüche
• Schwächezustände
• Tremor
• Muskelschwäche.
Bei der klinisch physikalischen Untersuchung dieser Patientengruppe fällt die feuchtwarme Haut auf, die Dauertachykardie, der Blutdruck ist oft erhöht mit hoher BlutdruckAmplitude, bei vorgestreckten Armen und ausgestreckten Fingern finden sich ein feinschlägiger Tremor und entsprechende Augenzeichen im Sinn einer endokrinen Orbitopathie. Bei der Altershyperthyreose finden sich atypische Verlaufsformen, die meist monosymptomatisch verlaufen und daher fehlgedeutet werden. Bei den älteren Patienten mit Gewichtsverlust wird wesentlich häufiger an ein Malignom gedacht und durch eine Durchuntersuchung, bei der oft auch jodhaltige Kontrastmittel notwendig sind, eine wesentliche Verschlechterung der Hyperthyreose provoziert.
Diagnostik
Allein durch sorgfältige Erhebung der klinischen Symptomatik lässt sich die Diagnose bei einem hohen Prozentsatz vermuten. Bei einer derartig schweren Krankheit mit Rezidivneigung ist allerdings eine exakte Absicherung absolut notwendig. Die Abklärung der peripheren Stoffwechsellage ist notwendig durch den erhöhten T4 und erhöhten T3Wert in gebundener oder freier Form mit einem niedrigen basalen TSHWert und im Zweifelsfall eventuell der TRHTest mit fehlendem Anstieg des niedrigen basalen TSH. Die Bestimmung der Schilddrüsenautoantikörper (antiTGAntikörper, TPOAntikörper) und der TSHRezeptorantikörper (TRAK) ist von äußerster Wichtigkeit, um eine genaue Abgrenzung zur funktionellen Autonomie zu erzielen.
Bei der Schilddrüsensonographie wird man typischer Weise eine Echoarmut des gesamten Schilddrüsenparenchyms und meist eine mäßige Schilddrüsenvergrößerung mit deutlicher Zunahme des Tiefendurchmessers finden. Im Farbdoppler ist die Durchblutung erhöht, es zeigt sich eine verstärkte Vaskularisation. Die quantitative Szintigraphie zeigt einen diffus erhöhten Uptake und ist nach Ansicht des Autors vor dem Beginn einer Therapie indiziert (siehe Abb. oben) :
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Szintigramm bei homogener Speicherung mit deutlich erhöhtem Uptake
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Medikamentöse Therapie
Grundsätzlich sollte die Zufuhr von Jod vermieden werden und dem Patienten entsprechende Informationen über Nahrungsmittel, Kontrastmittel, Medikamente mit erhöhtem Jodgehalt vermittelt werden. Auch Rauchen ist ein wahrscheinlicher Auslöser des M. Basedow. Jod und Nikotinkarenz sollten daher eine Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung sein. Die medikamentöse Therapie ist rein symptomatisch ohne eindeutige Heilung durch die Medikamente. Da die Immunhyperthyreose schubweise verläuft, hat die medikamentöse Therapie lediglich das Ziel, eine euthyreote Stoffwechsellage bis zum Auftreten von Spontanremissionen zu erreichen. Die Angaben für die Initialdosis schwanken, wobei man aufgrund von großen multizentrischen Studien derzeit einer eher niedrigen Dosierung zuneigt. (siehe Tab. 1)
Diese niedrige Dosierung erzielt offenbar denselben Effekt und die Nebenwirkungen werden niedriger gehalten. Propylthiouracil (PTU) wird während der Schwangerschaft und in der Stillperiode bevorzugt. In jüngster Zeit wird wieder die Kombinationstherapie von Thyreostatika
und Schilddrüsenhormon propagiert, um einerseits Hormonschwankungen geringer zu halten und andererseits die Wirkung von stimulierenden Antikörpern zu unterdrücken. Die Monotherapie hat allerdings den Vorteil, dass die thyreostatische Therapie niedriger gehalten werden kann. Die Kombinationstherapie mit Levothyroxin ist während der Schwangerschaft kontraindiziert.
Die Erhaltungsdosis soll individuell abgestimmt sein und von entsprechenden Kontrollen – je nach Schweregrad des Krankheitsbildes – begleitet werden. TSH, fT3, fT4 Kontrollen sowie Leukozytenkontrollen mit Differentialblutbild sind neben einer klinischphysikalischen Untersuchung angezeigt. Eine Kontrolle des sonographischen Befundes (Volumenabnahme, Normalisierung der Echostruktur) ist hilfreich, gelegentlich auch szintigraphische Kontrolle (Tcuptake Messung). Die Kontrollen sollten in der Initialphase 14tägig, dann in sechs bis achtwöchigen Abständen erfolgen.
Nebenwirkungen der thyreostatischen Therapie sind Agranulozytose, Thrombo und Leukozytopenie, Leberenzymveränderungen, Cholestase,
gelegentlich Juckreiz und allergische Reaktionen.
Da die thyreostatische Therapie die Neusynthese von Schilddrüsenhormonen hemmt, nicht aber die Sekretion von bereits synthetisierten Schilddrüsenhormonen, sollte eine Initialtherapie immer mit einer Sedierung und – falls keine interne Kontraindikation vorliegt – BetaBlockern (zum Beispiel Propanolol) einhergehen. Die thyreostatische Therapie wird über zwölf bis 18 Monate durchgeführt. Im Fall einer Persistenz oder eines Rezidivs der BasedowHyperthyreose sollte eine definitive Behandlung in Form einer Strumaresektion oder Radiojodtherapie durchgeführt werden.
Operative Behandlung
Die Indikation zur operativen Behandlung wird heute großzügiger gestellt. An der Abteilung des Autors werden dabei folgende Punkte beachtet: erfolglose medikamentöse Therapie, mangelnde Kooperation des Patienten, persistierende Hyperthyreose nach medikamentösem Auslassversuch, Rezidiv der Hyperthyreose nach medikamentösem Auslassversuch, große Strumen, vor allem bei nodulären Strumen mit mechanischer Beeinträchtigung, :
Thyreostatika-Dosierungen
Thyreostatikum Applikationsform Initialdosis ErhaltungsdosisMethimazol Tbl. à 20 mg 40 mg / die 5 mg / dieCarbimazol Tbl. à 5 mg 60 mg / die 5 mg / diePropylthiouracil Tbl. à 20 mg 300 mg / die 60 mg / diePerchlorat Tropfen 1200 mg / die 400 mg / die (15 gtt = 300 mg) Tab. 1
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� :
: Nebenwirkung unter thyreostatischer Therapie (zum Beispiel Leukopenie, Allergie). Bei der Immunhyperthyreose ist die Thyreoidektomie die Therapie der Wahl.
Radiojodbehandlung
Die Radiojodtherapie kommt vor allem bei normal großen und oft nur gering und diffus vergrößerten Schilddrüsen in Frage. Die Vorbereitung zur Radiojodtherapie umfasst die thyreostatische Beseitigung der Hyperthyreose. Posttherapeutisch wird bewusst eine Hypothyreose erzeugt, wozu Herddosen von >250 Gy erforderlich sind. Im Anschluss an die Radiojodtherapie ist in manchen Fällen eine Fortsetzung der thyreostatischen Therapie bis zum Eintreten des strahlentherapeutischen Effektes nach etwa drei Monaten erforderlich. Kontrollen nach sechs Wochen und dann nach drei, sechs und zwölf Monaten sind angezeigt, um entsprechende gezielte therapeutische Konzepte rechtzeitig beginnen zu können.
Endokrine Orbitopathie und prätibiales Myxödem
Nach der heutigen Aufassung handelt es sich bei der Hyperthyreose vom Typ M. Basedow, der endokrinen Orbitopathie und der HashimotoThyreoiditis um drei eigenständige Autoimmunerkrankungen, die vielfach gemeinsam vorkommen und ineinander übergehen können.
Der primäre Defekt liegt in einer Störung der Immunüberwachung, wobei es zu lymphozytären und plasmazellulären
Infiltrationen in den extrazellulären Muskel und in die Augenanhangsgebilde kommt.
Die endokrine Dermatopathie ist vorzugsweise im anterolateralen Bereich der Unterschenkel anzutreffen. Die histologischen Befunde haben weitgehende Ähnlichkeit mit den Befunden retrobulbärer Gewebe bei der endokrinen Orbitopathie. Die Therapie der endokrinen Orbitopathie ist nach wie vor problematisch und reicht von der Spontanremission bis zur StoßTherapie mit Glucocorticoiden, Orbitaspitzenbestrahlung, Immunsuppressiva, Plasmapherese, Thyreoidektomie und lokalen operativen Eingriffen. Entscheidend ist bei der gleichzeitig vorhandenen Hyperthyreose die optimale Einstellung im euthyreoten Bereich, wobei speziell hypothyreote Zustände vermieden werden sollen. Patienten mit endokriner Orbitopathie – vor allem solche mit Doppelbildern sind unverzüglich einer SchilddrüsenSpezialambulanz zuzuweisen !
Subklinische Hyperthyreose
Der TSH Wert ist – bei normalem T4 und T3 – supprimiert. Die subklinische Hyperthyreose ist ein Risikofaktor für das Auftreten von Vorhofflimmern, Hypertonie, psychischen Veränderungen, Demenz, Osteoporose, Diabetes mellitus und daher genau
abzuklären. Zumindest die Jodkarenz ist zu empfehlen und der Fuktionsstatus laufend zu überprüfen.
Funktionelle Autonomie der Schilddrüse
Die thyreoidale Autonomie ist eine Folgeerkrankung einer lang bestehenden Jodmangelstruma. Die autonomen Schilddrüsenzellen produzieren nicht mehr bedarfsgerecht Schilddrüsenhormon, sondern eben „autonom”. Die Freisetzung von Schilddrüsenhormon aus multinodulären oder solitären autonomen Adenomen erfolgt unabhängig von der hypophysären TSHRegulation und ohne Beziehung zum peripheren Hormonbedarf. Eine Jodexpositon bei Patienten mit disseminierter Autonomie und einem autonomen Adenom kann eine Hyperthyreose bis hin zur thyreotoxischen Krise auslösen. Die thyreoidale Autonomie kann disseminiert, unifokal und multifokal auftreten.
Die Klinik der Schilddrüsenautonomie ist sehr vielfältig. Im Vordergrund stehen dabei:
• Tachykardie
• Gewichtsverlust
• Nervosität
• Ruhelosigkeit
• Schwitzen
• Wärmeempfindlichkeit
• Schlaflosigkeit :.
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Anamnese
Bei der Erhebung der Anamnese ist speziell nach einer vorangegangenen Jodexposition zu fragen. Die klinische Untersuchung zielt vor allem ab auf die Palpation der Schilddrüse, Blut-druckmessung, Puls, Auskultation, Reflexverhalten, Augenbeurteilung.
Diagnostik
Der TSH-Wert muss niedrig sein, fT4 hoch, um eine Hypophysenvor-derlappeninsuffizienz auszuschlie-ßen. Wenn der TSH erniedrigt ist und der fT4 normal ist, muss man bei klinischem Verdacht einen T3/fT3 Wert bestimmen, um eine T3-Hyper-thyreose auszuschließen (gegebenenfalls Antikörper zur Abgrenzung einer im-munogenen/nicht-immunogenen Hy-perthyreose). Für die Diagnose ist eine Ultraschalluntersuchung angezeigt, wo-bei sich meist eine echoarme Struktur mit zystischen Anteilen zeigt (vor allem bei den unifokalen Autonomien), die autonomen Bezirke können auch echo-normal oder echoreich sein (etwa bei 25 Prozent).
Das Szintigramm bei einer Schild-drüsenautonomie sollte möglichst quan-titativ (Tc-U) durchgeführt werden. Der Gesamt-Uptake der Schilddrüse muss aber nicht unbedingt erhöht sein, wenn sich die stärker speichernden Kno-ten mit den unterdrückten Arealen der Schilddrüse aufheben.
Bei Verdacht auf Autonomie trotz Vorliegen einer peripheren Euthyreose und nicht supprimiertem basalen TSH wird man eine Suppressionszintigraphie durchführen.
Die disseminierte Autonomie wird oft zu spät diagnostiziert und thera-piert, während das autonome Ade-nom wegen des meist bereits tastbaren Knotens früher diagnostiziert und einer Behandlung zugeführt wird. Die disseminierte Autonomie ohne Hyperthyreose muss nicht unbedingt behandelt werden. Man sollte diese Patientengruppe auf die Gefahr einer Jodexposition hinweisen und engma-schig kontrollieren.
Therapie
Die medikamentöse thyreostatische Therapie bei der funktionellen Auto-nomie mit manifester Hyperthyreose ist nur als Überbrückung bis zum Er-reichen der Euthyreose zu sehen. Bei der unifokalen funktionellen Schild-drüsenautonomie empfiehlt sich eine chirurgische Sanierung, vor allem bei großen Adenomen, jüngeren Patienten und Schwangeren im zweiten und drit-ten Trimenom sowie bei Adenomen mit multinodösen Strumen, vor allem bei gleichzeitigem Vorliegen von szin-tigraphisch „kalten“ Arealen mit Mali-gnomverdacht.
Die therapeutische Wirkung der Radiojodtherapie beruht vorwiegend
auf der Emission von Betastrahlen. Bei einer Schwangerschaft, Malignomver-dacht sowie bei mechanischen Kom-plikationen ist eine chirurgische Sa-nierung anzuraten. Es bestehen keine Bedenken gegen eine Schwangerschaft nach erfolgter Radiojodtherapie. Aller-dings sollte während der ersten sechs Monate nach einer Jod-131-Therapie eine Konzeption vermieden werden. Absolut kontraindiziert ist eine Radio-jodtherapie während der Schwan-gerschaft. Eine thyreostatische Vor-behandlung sollte zwei Wochen vor geplanter 131-Jod-Therapie unterbro-chen werden oder zumindest die Thy-reostatikatherapie sehr niedrig dosiert werden, um eine Aufnahme in den stark hormonell aktiven Arealen nicht zu verhindern. Die Wirkung einer Ra-diojodtherapie erfolgt etwa nach drei bis sechs Monaten, sodass nach einer Radiotherapie die Wiederaufnahme einer thyreostatischen Behandlung er-forderlich sein kann.
Die Äthanolinjektion (Sklero-therapie) sei hier der Vollständigkeit halber erwähnt; sie hat sich in Öster-reich aber nicht als Standardtherapie etabliert. 9
Univ. Doz. Dr. Alois Kroiss, Privatklinik Döbling Heiligenstädterstr. 57-63 Institut für Nuklearmedizin, 1190 Wien; Tel.: 01/360 66/570; E-Mail: [email protected]
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