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… Schilddrüsen-
Funktionsstörung… morphologische
Schilddrüsen-
Veränderungen
Hyper-/Hypothyreose
manifest/subklinisch
Unterscheide
Labordiagnostik der Schilddrüsenfunktion: Diagnostisches Paar
Primäre
SD-Insuffizienz
Hypothyreose
Hypophysäre
(sekundäre)
SD-Insuffizienz
(Hypotyreose)
Sekundäre
SD-Überfunktion
(Hyperthyreose)
Primäre SD-
Überfunktion
(Hyperthyreose)
Normal-
bereich
hochnormalerniedrigt
erniedrigt
normal
hoch
Peripheres Hormon (Thyroxin =T4)
Ste
ueru
ng
sh
orm
on
(T
SH
)
TSH basal
Euthyreose
fT3, fT4
manifeste
Hypothyreose
erniedrigt erhöht
manifeste
Hyperthyreose
erhöhtnormal erniedrigt
Sekundäre Hypothyreose
Hypothyreose Hyperthyreose
fT3, fT4
normal
subklinische
H*-thyreose
Frau „Müller“
1. Manifeste
Hypothyreose
2. Subklinische
Hypothyreose
3. Subklinische
Hyperthyreose
4. Manifeste
Hyperthyreose
5. Euthyreose
Fall 3: Frau T., 77 Jahre
TSH = 0,50 mIU/ml
1. Manifeste Hypothyreose
2. Subklinische Hypothyreose
3. Subklinische Hyperthyreose
4. Manifeste Hyperthyreose
5. Euthyreose
K., fünf Tage alt
1. Manifeste Hypothyreose
2. Subklinische Hypothyreose
3. Subklinische Hyperthyreose
4. Manifeste Hyperthyreose
5. Euthyreose
+ 92.30
3.5
15.6
Symptome der Hyperthyreose
Wärmeintoleranz
Psychomotorische Unruhe, Nervosität, Schlafstörungen
Tachykardie, Vorhofflimmern
Gewichtsabnahme
Warme feuchte Haut, Schwitzen
Gehäufte Stuhlgangfrequenz/Diarrhoe
Haarausfall
Feinschlägiger Fingertremor
Zyklusstörungen
Struma, ggfs. mit auskultierbarem Schwirren
Osteoporose
Hinweise für endokrine Orbitopathie
Klinische Untersuchung bei klinischem
Verdacht auf Hyperthyreose
Zeichen der Schilddrüsenhormonwirkung
schlanker/kachektischer Habitus
hohe (unregelmäßige) Herzfrequenz
Schwitzen (T-Shirt im Winter), warme Haut
Tremor (feinschlägig)
Gesteigerte Reflexe
Unruhe
16
Klinische Untersuchung bei klinischem
Verdacht auf Hyperthyreose
Zeichen der Schilddrüsenerkrankung
Struma
• diffus oder knotig
Gesteigerte Schilddrüsendurchblutung (Schwirren)
17
Palpation der Schilddrüse
von hinten
Knoten und kaudale Begrenzung beim Schlucken
Lymphknoten (entlang der GNS, supraklavikulär)
nicht vergessen)
Klinische Einteilung der Struma nach WHO
Stadium 0: keine Struma
Stadium I: tastbare Struma
Stadium Ia: tastbare, aber auch bei Reklination des
Kopfes nicht sichtbare Struma
Stadium Ib: tastbare und unter Reklination des Kopfes
auch sichtbare Struma
Stadium II: auch ohne Reklination des Kopfes
sichtbare Struma
Stadium III: sehr große Struma, die auch aus
größerer Entfernung sichtbar ist und mit lokalen
Komplikationen verbunden ist.
20
Klinische Untersuchung bei klinischem
Verdacht auf Hyperthyreose
Zeichen der Endokrinen Orbitopathie Lidretraktion: über dem Limbus corneae wird die weiße Sklera
sichtbar (Dalrymple-Zeichen)
bei Blicksenkung bleibt das Oberlid weit zurück (Graefe-Zeichen)
seltener Lidschlag (Stellwag-Zeichen)
Exophthalmus
Chemosis der Bindehaut
Augenbewegungsstörungen (Mm. rectus inf. und med.)
meist beidseitig (häufig aber asymmetrisch)
Folgeerscheinungen: Keratitis, Hornhaut-Ulzerationen
Opticuskompression
erhöhte Augendruckmessung
Gesichtsfeld- bzw. Visuseinschränkungen
Hyperthyreose - Ursachen
Autonomie der Schilddrüse (unifokal, multifokal,
disseminiert)
immunogene Hyperthyreose (M. Basedow)
iatrogen (zu hohe L-Thyroxin-Dosis) faktiziell
Hyperthyreote Phase bei Hashimoto-Thyreoiditis
Thyreoiditis de Quervain
Schwangerschaftshyperthyreose
Extrem selten: TSHom
Weitere Diagnostik bei Hyperthyreose
SD-Sonographie
SD-Antikörper: TSH-Rezeptor-Autoantikörper, (TPO-AK, Tg-AK)
SD-Szintigraphie
oft reicht “Teilprogramm”
bei Hinweis für Basedow (z.B. Schwirren über SD, Orbitopathie) Szinti verzichtbar
bei V.a. Autonomie (z.B. sonographisch Struma nodosa) keine Antikörper
Schilddrüsensonographie
Rechter SD-Lappen
Linker SD-Lappen
Isthmus
Schilddrüsenvolumen: 25 ml ♂
18 ml ♀
Immunhyperthyreose = Morbus Basedow
Prävalenz ca. 1%
Symptome der Hyperthyreose und ggf. endokrine Orbitopathie
kausal und pathognomonisch: TSH-Rezeptorautoantikörper
Sanitätsrat Dr. Karl Adolf von Basedow
(26.03.1799-14.4.1854)
Kreisphysikus von Merseburg
M. Basedow und Endokrine Orbiopathie
Ursache der EO
Expression des TSH-Rezeptors auf Orbitafibroblasten
Coexpression und „Crosstalk“ zwischen TSH-Rezeptor
und IGF1-Rezeptor
Stimulation der Proteoglykan-/Kollagenproduktion
30
M. Basedow und Endokrine Orbiopathie
Ursache der EO
Expression des TSH-Rezeptors auf Orbitafibroblasten
Coexpression und „Crosstalk“ zwischen TSH-Rezeptor
und IGF1-Rezeptor
Stimulation der Proteoglykan-/Kollagenproduktion
Therapie
Selen und Lokaltherapie bei milder EO
Hochdosierte i.v.-Corticosteroide bei moderater bis
schwerer EO (Methylprednisolon 0,5 g einmal
wöchentlich für 6 Wochen, dann 0,25 g; max. 8 g
32
Potentielle zukünftige Therapie:
IGF1-Rezeptorinhibitoren
33Smith TJ et al. N Engl J Med 2017;376:1748-1761.
Therapiekonzept bei M. Basedow
initial Thyreostatika (z.B. 10-20 mg Thiamazol) zur
Induktion einer Euthyreose
Aufrechterhaltung der Euthyreose mit Thyreostatika (± L-
Thyroxin) für 6-12 Monate
danach Beendigung der Thyreostase und
Verlaufsbeobachtung
erst bei Rezidiv Durchführung der definitiven Therapie
(Operation oder Radiojodtherapie)
Überlegungen zur definitiven Therapie bei
M. Basedow
Bei den meisten Patienten sind sowohl Radiojodtherapie als
auch SD-Operation plausible Therapieverfahren .
bei großer Struma (> 60 ml), mechanischen Problemen,
gleichzeitigen kalten Knoten, ausgeprägte Orbitopathie:
eher Operation
bei voroperiertem Hals und wenn die funktionelle Störung
(und nicht die Struma) im Vordergrund steht: eher
Radiojodtherapie
Pathogenese Struma und Schilddrüsenknoten
Normale Schilddrüse
Struma
Struma nodosa
Multifokale Schilddrüsenautonomie mit Hyperthyreose
► Jodmangel
► geringe chronische Stimulation
► TSH?, TSH Sensitivität?
► Wachstumsfaktoren)
► Selektion autonomer Zellen durch vermehrte
Proliferation
► zunehmende funktionelle Autonomie
Unterscheidungsmerkmale von
immunogener Hyperthyreose und Autonomie
Parameter M. Basedow Autonomie
Alter meist < 50 Jahre meist > 50 Jahre
Struma diffus, weich knotig
Strumaanamnese kurz lang
Schwirren häufig niemals
Orbitopathie 30-50% fehlt
Sonographie echoarm Struma nodosa
Szintigramm homogene inhomogene
Speicherung Speicherung
TSH Rezeptor AK 70-80% sehr selten
Hyperthyreose durch
Jodkontamination selten häufig
Therapiekonzept bei manifester
Schilddrüsen-Autonomie
Radiojod Operation
Volumen < 40ml >60ml
(aber bis 100 mgl.)
Knoten unifokal Verdacht auf Malignom
Sonst. Op-Risiko Kinderwunsch
„Patientenwunsch“
Merke: Bei Hyperthyreose aufgrund einer
Schilddrüsenautonomie sind Thyreostatika
KEINE DAUERTHERAPIE
Fall 3: Frau T., 77 Jahre
Subklinische Hyperthyreose
Gabe von jodhaltigem
Röntgen-Kontrastmittel
geplant
Subklinische Hyperthyreose
Problem: Macht die subklinische Hyperthyreose krank?
Risiko der Entwicklung einer manifesten
Hyperthyreose
Risiko einer Jodexposition und damit Auslösung
einer hyperthyreoten Krise
Neigung zur Osteoporose
Beeinflussung der kardiale Situation
Änderungen des TSH bei Verlaufskontrollen
MERKE:
Leicht pathologische TSH-Werte sollten vor
therapeutischer Konsequenz kontrolliert werden!
Meyerovitch et al. Arch Intern Med 2007
L-Thyroxin:
Das am 2. häufigsten verordnete Medikament in Deutschland
16 Mio. Verordnungen, 243 Mio. € Kosten pro Jahr
Praktisches Vorgehen bei
subklinischer Hyperthyreose
Bestätigung der subklin. Hyperthyreose im Abstand
von 4-6 Wochen
SD-Sonographie => ggf. Antikörper, SD-Szinti
Risikoabschätzung: kardiale VE, Osteoporose, KM-
Gabe geplant?
Einzelfallentscheidung
Hypothyreose ist auch keine Diagnose...
Autoimmunthyreoiditis
(Hashimoto-Thyreoiditis) sekundäre (hypophysäre) Hypothyreose
Medikamenteneinnahme
infiltrative Erkrankungen (Hämochromatose, Leukämien etc.)
extrem selten
Passagere Hypothyreose:
Postpartum-Thyreoiditis
Subakuten Thyreoiditis de Quervain
„Iatrogen“: postoperativ bzw. nach Radiojod- oder
Bestrahlungstherapie
Welche Diagnostik veranlassen Sie?
1) TSH
freies T3 und freies T4
2) Schilddrüsen-Sonographie (i.d.R. echoarm und
eher klein)
3) SD-Antikörper: TPO-AK, Tg-AK (Keine TRAK!)
Keine Szintigraphie oder Biopsie !!!
Therapie der Hypothyreose
Therapie erfolgt mit L-Thyroxin (=T4)
Einnahme muss nüchtern erfolgen !!! (oder zum
Bettgehen)
Reine T3-Präparaten sind nicht indiziert
Kombinationspräparate bleiben Einzelpatienten
vorenthalten
Übertherapie vermeiden!!!
Auffällig: ca. 30% der Patientinnen mit Hashimoto-
Thyreoiditis geht es trotz “perfekter” Substitution
nicht wirklich gut
Zusammenfassung Schilddrüse I
Laborscreening
TSH sehr guter Screening-Parameter
Hyperthyreose
Klinik: Wärmeintoleranz, Tachykardie, schwitzige Haut, Gewichtsabnahme, Nervosität, Stuhlgangfrequenz ↑
Ursachen: Basedow + Autonomie = 99% der Fälle
Basedow-Therapie primär medikamentös
Therapie der Autonomie gleich definitiv (Radiojod o. Op)
Zusammenfassung Schilddrüse I
Hypothyreose
Klinik (“Spiegelbild” zur Hyperthyreose): Kälteintoleranz, trockene Haut, Gewicht ↑, Obstipation
Fast immer Hashimoto (oder iatrogen)
Standardtherapie mit L-Thyroxin
Schilddrüsenkarzinom?
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Inzidenz Schilddrüse (C73)
Mortalität Schilddrüse (C73)
Epidemiologie nach Histologie
Schilddrüsenkarzinom
Adenokarzinom(Differenziertes Karzinom)
papillär
follikulär
Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom
MedulläresSchilddrüsenkarzinom
sporadisch
hereditär
7 5 - 8 0%
1 0 - 1 5%
~ 1%~ 5% -
1 5%
7 5 - 8 0%
2 0 - 2 5%
Untersuchung an 96.278 Angestellten
Alter 18 – 30 J. 31 – 45 J. 45 – 65 J.
Reiners et al. Thyroid 14: 926, 2004
Struma-Prävalenz in Deutschland –
Anstieg mit dem Alter
Angaben zu den Frauen (Männer sehr ähnlich)
Diagnostisches Arsenal
Labor:
TSH (fT3, fT4): autonomes Adenom?
Calcitonin: Tumormarker für medulläres SD-Ca
Ultraschall:
sonographische Malignitätszeichen? Durchblutung?
Schilddrüsen-Szintigraphie:
hypofunktionell?
Feinnadelpunktion
zytologischer Hinweis auf Schilddrüsen-Ca?
Calcitonin als Screeningmarker
Nach deutscher Leitlinie bei Nachweis von Knoten
>1 cm
Einer der wenigen Screening-Tumormarker
Niedrige Prä-Testwahrscheinlichkeit, daher Gefahr
falsch positiver Ergebnisse
Umstritten, Einsatz mit Bedacht ist sinnvoll
Ivanac et al. Ultraschall Med. 2007 & Frates et al. J Ultrasound Med. 2003
Typisierung der Perfusion (FKDS) in Schilddrüsenknoten
Was sieht der Zytologe und Pathologe?
Papilläres Karzinom Follikuläre Neoplasie
Papilläres Karzinom Follikuläres Karzinom
Medikamentöse Strumatherapie
-25
-20
-15
-10
-5
0
Placebo Jodid L-Thyroxin Jodid-T4
Vo
lum
en
-Än
deru
ng
in
%
Knoten
SD-Volumen
LISA-Studie: 1063 Struma-Patienten in Deutschland
Grussendorf et al. J Clin Endocrin Metab 2011
* p < 0.05
* p < 0.001**
*
**
Spezialfall medulläres Schilddrüsenkarzinom
► von C-Zellen ausgehend
► Tumormarker Calcitonin
► keine (Radio-) Jodaufnahme
► 20-25% hereditär
Multiple Endokrine
Neoplasie Typ 2► MEN2A
► Medulläres Schilddrüsenkarzinom (Leittumor)
► Phäochromozytom
► prim. Hyperparathyreoidismus
► MEN2B
► Medulläres Schilddrüsenkarzinom (Leittumor)
► Phäochromozytom
► Marfanoider Habitus, Ganglioneurome der Zunge
MERKE:
das differenzierte (und auch medulläre)
Schilddrüsenkarzinom hat in der Regel eine
exzellente Prognose
► in der Regel entsteht dem Patienten durch
Zuwarten kein Schaden
Zusammenfassung Schilddrüse II
Schilddrüsenknoten
Sono, Szinti und ggf. Feinnadelzytologie zur Dignitätsbeurteilung
Knoten insgesamt sehr häufig, maligne Knoten darunter relativ selten
Screeningtumormarker Calcitonin
in aller Regel indolenter Verlauf der Schilddrüsenkarzinome, daher Beobachtung oft gerechtfertigt
Therapie der euthyreoten Struma: Jodid + L-Thyroxin; Op “nur” bei Verdrängungsproblemen und belastbarem Malignitätsverdacht