Die rapid-progressive Glomerulonephritis Fall 8/2013 als ... · > Diffus extrakapillär proliferierende Glomerulonephritis • Mit 4 Halbmonden (3 frisch, 1 alt) in 8 Glomeruli (7

Seite 1 von 39

Falldatenbank

Tübinger Fälle

Die rapid-progressive Glomerulonephritis

als nephrologischer Notfall Rapid progressive glomerulonephritis

as a nephrological emergency

Otto Tschritter 1, Maike Büttner2, Peter Weyrich1, Ferruh Artunc1

1 Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Tübingen 2 Pathologisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen

Fall 8/2013 8.11.2013

Nephrologie

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Seite 2 von 39 Tschritter et al. – RPGN: ein nephrologischer Notfall

Falldatenbank

Tübinger Fälle

Einleitung

> Die rapid-progressive Glomerulonephritis (RPGN) ist ein nephrologischer Notfall,

bei dem ein rascher Therapiebeginn entscheidend für den Erhalt der Nierenfunktion ist.

> Darüber hinaus geht die RPGN mit einem schweren akuten Nierenversagen einher,

das die Integrität verschiedener Organsysteme beeinträchtigen und zu einer erhöhten

Morbidität und Mortalität führen kann.

> Wir berichten über eine Patientin mit akutem Nierenversagen, das rasch zu pulmonalen

Komplikationen führte und die weitere Diagnostik und Therapie verzögerte.

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Aktuelle Anamnese

> Symptombeginn bei der 53-jährigen Patientin vor 5 Tagen

> Trockener Husten, Belastungsdyspnoe

> Erhöhte Temperatur (38,9°C), Nachtschweiß (mit Wäschewechsel)

> Glieder-/Hals-/Kopfschmerzen

> Beginn einer Diarrhöe (3 x tgl., schleimig) vor 24 h, seither fehlende Urinausscheidung

> Einlieferung in auswärtiges Kreiskrankenhaus

> V.a. Pneumonie mit akutem Nierenversagen

> Vorerkrankungen

> Lungenarterienembolie vor 5 und vor 14 Jahren bei tiefer Beinvenenthrombose links

> Verlegung in die Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Tübingen

> Medikation bei Verlegung: Clarithromycin 2 x 500 mg (seit 3 Tagen), Piperacillin/Tazobactam 3 x 4/0,5 g (seit 3 Tagen), Enoxaparin 2 x 80 mg, Phenprocoumon (vor einem Tag abgesetzt), Sterofundin® 150 ml/h

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Körperlicher Untersuchungsbefund

> 53-jährige Patientin, 87,5 kg (+ 8,5 kg über ihrem Normalgewicht), Größe 165 cm, BMI 32 kg/m²

> Cor

> Herztöne rein und regelmäßig, keine vitientypischen Herzgeräusche, Blutdruck 170/90 mmHg,

Herzfrequenz 88/min

> Pulmo

> Entfaltungsknistern bds. basal, diskrete Rasselgeräusche rechts apikal

> Abdomen

> Weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, Darmgeräusche regelrecht auskultierbar

> Nierenlager frei

> Haut und Extremitäten

> Integument und Schleimhäute unauffällig

> Leichte periphere Ödeme

> Periphere Pulse seitengleich und kräftig tastbar

> Keine vergrößerten Lymphknoten tastbar

> Neurologischer Status

> Hirnnervenstatus: unauffällig

> Kein Hinweis auf fokal neurologisches Defizit

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Diagnostik | Laboruntersuchungen

Parameter Wert Referenzbereich Parameter Wert Referenzbereich

Leukozyten [1/µl] 12300 4000 – 9500 Natrium [mmol/l] 137 136 – 148

Hämoglobin [g/dl] 11,5 12,0 – 16,0 Kalium [mmol/l] 4,6 3,5 – 4,8

Mittleres korpuskuläres Hämoglobin

(MCH) [pg] 29,7 27 – 34 Kalzium [mmol/l] 2,4 2,1 – 2,5

Mittleres korpuskuläres Volumen

(MCV) [fl] 86,8 80 – 93 Phosphat [mmol/l] 1,3 0,8 – 1,5

Thrombozyten [Tausd/µl] 208 150 – 450 C-reaktives Protein [mg/dl] 14,9 < 0,5

International Normalized Ratio (INR) 3,6 < 1,2 Gesamteiweiß [g/dl] 6,0 6,5 – 8,5

Kreatinin [mg/dl] 7,7 0,6 – 1,1 pH venös 7,32 7,34 – 7,43

MDRD-GFR [ml/min/1,73 m²] 5,5 > 60 Standard-Bicarbonat

[mmol/l] 18,1 20 – 25

Harnstoff [mg/dl] 145 12 – 46 Basenüberschuss [mmol/l] -7 -3 – 2

MDRD-GFR, Modifikation of Diet in Renal Disease-Glomeruläre Filtrationsrate

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Diagnostik | Laboruntersuchungen

Immunologische Parameter:

Antikörper gegen die glomeruläre Basalmembran (Anti-GBM-AK) negativ

Antikörper gegen Proteinase 3 (PR3-ANCA) negativ

Antikörper gegen Myeloperoxidase (MPO-ANCA) negativ

Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (cANCA, pANCA) negativ

Antikörper gegen DNAse (Streptolysin) negativ

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Diagnostik | Laboruntersuchungen: Urin

Parameter Wert Referenzbereich

Urinstreifen

pH 5 4,8 – 7,4

Eiweiß +++ Negativ

Hämoglobin ++++ Negativ

Leukozyten Negativ Negativ

Urinsediment

Erythrozyten >100 0-2/Gesichtsfeld

Akanthozyten 5% Keine

Leukozyten 8-10 0-5/Gesichtsfeld

Zylinder Hyaline/granulierte

Beurteilung:

Im Urin-Stix zeigte sich ein Hinweis

auf eine höhergradige Proteinurie,

deren genaue Quantifizierung

aufgrund zunehmender

Oligurie/Anurie nicht mehr möglich

war.

Es lag ein aktives Urinsediment mit

Nachweis von Akanthozyten vor.

Hyaline/granulierte Zylinder sind

relativ unspezifisch und treten

häufig bei Exsikkose oder Oligurie

anderer Genese auf.

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Diagnostik | Röntgen-Thorax

> Ihr Befund ?

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Diagnostik | Röntgen-Thorax

> Befund

1. Randwinkel links abgerundet

2. Verschattung rechts apikal

3. Streifige Veränderungen links basal

(Belüftungsstörungen?)

4. Keine höhergradigen

Stauungszeichen

1

2

4

3

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Diagnostik | EKG

> Ihr Befund ?

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Diagnostik | EKG

> Sinusrhythmus, 90/min, Linkslagetyp, normale Überleitungszeiten, gering verzögerte R-Progression,

R/S-Umschlag V4, keine pathologischen Endstreckenveränderungen

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Diagnostik | Nierensonographie

> Ihr Befund?

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Diagnostik | Nierensonographie

> Befund rechte Niere

(Linke Niere idem)

1. Regelrechte Organgröße

2. Kein Hinweis auf Harnstau

3. Echoreiches Nierenparenchym

(vgl. Leberechogenität)

4. Verwaschene

Markrindendifferenzierung

5. Kein Hinweis auf perirenale

Flüssigkeit, Morisson-Pouch

unauffällig

1

3 4

2

5

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Verlauf

> Vorläufige Diagnosen

> Oberlappenpneumonie rechts

• Deutliche Überwässerung, vorerst noch gute respiratorische Kompensation

> Akutes Nierenversagen mit Oligurie (300 ml/24h)

• Ausschluss Harnstau

• Echoreiches Nierenparenchym Hinweis auf parenchymatöse Schädigung

• Akanthozyturie („aktives Urinsediment“) Hinweis auf glomerulären Fokus

> Klinischer Verlauf

> Akute respiratorische Verschlechterung (O2-Sättigung 89% unter 5 l O2/min) nach 48 h bei

• SIRS (severe inflammatory response syndrome) mit V. a. Sepsis

• Weiterer Gewichtszunahme unter Anurie (91 kg, Trockengewicht 79 kg)

> Verlegung auf Intensivstation (3 Tage nach Verlegung in die Medizinische Klinik Tübingen)

> Nierenbiopsie verzögert

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Bronchoskopie mit Lavage

> Mikrobiologie

• Kein Nachweis von Mikroorganismen

– Pneumocystis jirovecii negativ

– Mycoplasma pneumoniae negativ

– Chlamydia pneumoniae negativ

– Legionella species negativ

– Tuberkulose-PCR negativ

• Pilze negativ

> Virologie

• HSV-/VZV-/CMV-/ADV-/RSV-DNA PCR negativ

• EBV-DNA PCR positiv

• Influenzavirus-A/B-RNA PCR positiv

• Influenzavirus A-RNA PCR positiv

• Influenzavirus A (H1N1) PCR negativ

• Influenzavirus A (H3N2) PCR positiv

Glossar

PCR = Polymerase chain reaction

HSV = Herpes simplex Virus

VZV = Varizella Zoster Virus

CMV = Cytomegalievirus

ADV = Adenovirus

RSV = Respiratory syncytial virus

EBV = Epstein-Barr-Virus

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Akuttherapie

> Eskalation der Antibiotikatherapie von Piperacillin/Tazobactam und Clarithromycin

auf Meropenem (initial 3 x 1 g, Anpassung bei Niereninsuffizienz auf 2 x 0,5 g)

> Respiratorische Unterstützung

> OptiFlow (O2 60 %, Flow 50 l/min)

> Nicht-invasive Beatmung (Druckunterstützter Beatmungsmodus,

Fi O2 0,5 bis 0,6, PEEP 5 mbar, DU 11 mbar)

> Anlage eines Dialysekatheters (Shaldon-Katheter, V. jugularis interna rechts) und

Einleitung einer täglichen Hämodialyse (Entzug ca. 2,5 l pro Tag)

> Rückverlegung auf Normalstation (7 Tage nach Verlegung in die Medizinische Klinik Tübingen)

> Therapie der Influenza (Oseltamivir 30 mg nach jeder zweiten Hämodialyse über 10 Tage)

> Tägliche Hämodialyse mit Negativbilanzierung

• Gewichtsreduktion: 13 kg (Zeitraum: 1 Woche)

• Blutdruckkontrolle: 120/80 mmHg

> Durchführung einer Nierenbiopsie

Glossar

DU = Druckunterstützung

FiO2 = inspiratorische O2-

Konzentration

PEEP = positive end-exspiratory

pressure

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Diagnostik | Histologie

> Ihr Befund ?

PAS-Färbung Stanzzylinder (5x-Vergrößerung) PAS-Färbung Glomerulus (40x-Vergrößerung) PAS, periodic acid shift reaction

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle


1. Zelluläre Halbmonde

2. Tubulusnekrosen mit dilatierten Lumina

3. Tubulusatrophie 25-30%

4. Interstitielles Ödem mit lymphoplasmazellulärem

Infiltrat

1

3

4

2

1

PAS-Färbung Stanzzylinder (5x-Vergrößerung) PAS-Färbung Glomerulus (40x-Vergrößerung)

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle


> Ihr Befund ?

Immunhistochemie (Antikörper gegen Immunglobulin A, 40x-Vergrößerung)

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle


1. Granuläre mesangiale

IgA-Färbung

2. Teils kapilläre IgA-Anfärbung

1

2

Immunhistochemie (Antikörper gegen Immunglobulin A, 40x-Vergrößerung)

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Diagnose

> Rapid-progressive Glomerulonephritis

> Diffus extrakapillär proliferierende Glomerulonephritis

• Mit 4 Halbmonden (3 frisch, 1 alt) in 8 Glomeruli (7 nicht obliteriert)

> Bei mesangoproliferativer IgA-Glomerulonephritis

• Mit mäßiggradigen chronischen tubulointerstitiellen Veränderungen 25 bis 30 %

• Und deutlichen akuten Tubulusnekrosen, partiell potentiell reversibel

> Oberlappenpneumonie rechts

> Konsequenz der Überwässerung bei Oligurie

> H3N2-Influenza-Infektion

> Am ehesten virale Superinfektion

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Kasuistik | Immunsuppressive Therapie

> Immunsuppressive Therapie

> Beginn nach Kontrolle der Infektparameter

> Prednisolon

> Cyclophosphamid 750 mg/m2 Körperoberfläche i.v.

• 6 Zyklen (alle 3 Wochen)

• Jeweils Hämodialyse 12-18 h nach Gabe

(aufgrund einer MDRD-GFR <15 ml/min/1,73 m2)

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

0

2

4

6

8

10

12

0 30 60 90 120 150 180

Tage

Kre

ati

nin

(m

g/d

l)

Kasuistik | Verlauf

Cyclophosphamid 750 mg/m2 KÖF

Meropenem Oseltamivir (Tamiflu®)

Chronisch intermittierende Hämodialyse Akutdialyse

Prednisolontherapie (Tagesdosis in mg)

60 50 40 30 20 10 7,5 5

Kreatininverlauf

Antiinfektive Th.

Immunsuppression

Dialyse

Prednisolonstoß (3 Tage je 1g)

Antiinfektive Therapie

Immunsuppression

Dialyse

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

0

2

4

6

8

10

12

0 30 60 90 120 150 180

Tage

Kre

ati

nin

(m

g/d

l)

Renale Kt/V, berechnetes Maß für endogene Harnstoffelimination (bei Werten < 1,7 besteht meist Dialysepflicht)

Kasuistik | Verlauf

Cyclophosphamid 750 mg/m2 KÖF

Meropenem Oseltamivir (Tamiflu®)

Chronisch intermittierende Hämodialyse Akutdialyse

Prednisolontherapie (Tagesdosis in mg)

60 50 40 30 20 10 7,5 5

Kreatininverlauf

Antiinfektive Th.

Immunsuppression

Dialyse

Prednisolonstoß (3 Tage je 1g)

Antiinfektive Therapie

Immunsuppression

Dialyse

Bei Vorstellung zum 6. Zyklus Cyclophosphamid

war die Nierenfunktion weiterhin grenzwertig

(Bilanzierung über Eigendiurese, renale Kt/V

1,72). Ein Dialyseauslassversuch war erfolglos.

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Diskussion | Akutes Nierenversagen als Systemerkrankung

> Das akute Nierenversagen führt oft zu einer Störung der Integrität und Funktion anderer Organe,

auch wenn die ursprüngliche Erkrankung nur die Nieren betrifft.

> Das akute Nierenversagen kann somit als Systemerkrankung gewertet werden.

> Häufig sind

> Pulmonale Komplikationen durch Überwässerung und Stauung: Pneumonie,

Lungenödem, Pleuraerguss, alveoläre Hämorrhagie bis hin zur „fluid lung“

• Dies bedingt oft eine Behandlung auf der Intensivstation (wie in unserem Fall).

> Kardiale Komplikationen durch Volumenbelastung und Elektrolytstörungen:

kardiale Dekompensation, Herzrhythmusstörungen, urämische Perikarditis

• Diese Störungen entsprechen einem kardiorenalen Syndrom Typ 3 [1].

> Zentralnervöse Komplikationen: hypertensive Enzephalopathie, urämische Enzephalopathie

> Thrombozytenfunktion: Blutungsneigung

> Beeinträchtigung der Immunfunktion

[1] Ronco C et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1527–1539 ► PubMed

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19007588


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Diskussion | IgA-Nephritis

> Die IgA-Nephritis ist die häufigste Form der primären

Glomerulonephritis (ca. 20-30% aller GNs).

> In Autopsiestudien und bei Nierenspendern fand

sich eine hohe Prävalenz von mesangialen IgA-

Ablagerungen (ohne Nachweis von

Hämaturie/Proteinurie) zwischen 4% und 16%

[1,2].

> Die IgA-Nephritis geht auf die Bildung von IgG gegen

postinfektiös zirkulierendes, unvollständig

galaktosyliertes IgA zurück, die sich als IgG-IgA-

Immunkomplexe in den Mesangialzellen ablagern und

eine lokale Entzündung auslösen.

> Die Therapie richtet sich nach dem Verlauf:

> ACE-Hemmer / AT1-Blocker, ggf. Nikotinverzicht

> Bei zunehmender Proteinurie (>1500 mg/d)

und/oder Abnahme der GFR

Immunsuppression [3]:

• Methylprednisolon Stoßtherapie 1000 mg

an Tag 1, 2, 3 im Monat 1, 3 und 5

• Methylprednisolon p.o. 0,5 mg/kg jeden

2. Tag für 6 Monate (Pozzi-Schema)

> Ggf. Cyclophosphamid (6 x 750 mg/m² alle

3 Wochen) bei rasch progredientem Verlauf

> Die Prognose ist variabel:

> Teils benigne Verläufe möglich

(z.B. bei geringer Proteinurie)

> Langfristig hohes Risiko für terminale

Niereninsuffizienz

• Nach 10 Jahren 20%

• Nach 20 Jahren 40% [4]

ACE, Angiotensin Converting Enzyme

AT1, Angiotensin-II-Rezeptor-1

[1] Suzuki K et al. Kidney Int 2003; 63:2286-2294

[2] Waldherr R et al. Nephrol Dial Transplant 1989; 4:943-946

[3] Pozzi C et al. Lancet 1999; 353:883-887

[4] Le W et al. Nephrol Dial Transplant. 2012; 4:1479-1485

► PubMed

► PubMed

► PubMed

► PubMed

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.






Falldatenbank

Tübinger Fälle

Diskussion | Prognostisch relevante Faktoren

> Klinische Parameter, die ein hohes Progressionsrisiko zur terminalen Niereninsuffizienz anzeigen:

> Erhöhter Blutdruck *

> Verminderte GFR *

> Nephrotische Proteinurie * (4,5 g/d)

> Verlauf

> RPGN *:

> Prognostisch per se ungünstigste Verlaufsform bei IgA-Nephritis

> Verzögerte Diagnosestellung durch Antikoagulation, Infektsituation und respiratorische Insuffizienz

> Verzögerter Beginn der Immunsuppression durch akute Infektion

> Seit kurzem gibt es weitere histologische Parameter zur Prognoseeinschätzung.

* Im aktuellen Fall zutreffende Konstellationen sind jeweils rot hinterlegt.

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Diskussion | Oxford-Klassifikation IgA-Nephritis

Die im Jahr 2009 etablierte Oxford-Klassifikation der IgA-Nephritis erfasst deren typische

histologische Befunde in den Glomeruli (Mesangium, Endothel, Gefäße) und dem Interstitium

und erlaubt eine renale Prognose mittels des MEST-Scores abzuschätzen [1].

Hauptkriterien sind

> Mesangiale Hyperzellularität M

> M0 max. 50% der Glomerula,

M1 mehr als 50% der Glomerula

> Endokapilläre Hyperzellularität E

> E0 nicht vorhanden, E1 vorhanden

> Segmentale Glomerulosklerose S

> S0 nicht vorhanden, S1 vorhanden

> Tubuläre Atrophie und Interstitielle Fibrose T

> T0 max. 25%, T1 26% bis 50%, T2 mehr

als 50%

Weitere Kriterien sind

> Gesamtzahl der erfassten Glomerula

> Zahl der Glomerula mit endokapillärer

Hyperzellularität, extrakapilläre Proliferation,

globaler Glomerulosklerose, segmentaler

Glomerulosklerose

[1] Cattran DC et al. Kidney Int 2009; 76:534–545 ► PubMed

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.



Falldatenbank

Tübinger Fälle


Endokapilläre

Hyperzellularität

(Pfeil)

Segmentale

Sklerose

(Pfeil) Tubuläre

Atrophie

(Pfeil)

Histologische Bilder: 40x Vergrößerung, PAS-Färbung; Pathologisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen

Mesangiale

Hyper-

zellularität

(Pfeil)

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle


> Der MEST-Score dient zur Prognoseabschätzung

> In unserem Fall lag der MEST-Score formal bei M1, E0, S0, T1.

> Es lag also ein mittleres bis hohes Progressionsrisiko vor.

Progressionsrisiko GFR-Verlust pro Jahr

[ml/min/1,73m²]

Niedrig 0 bis 2,5 M0,S0,E0; M0,S0,T0; M0/1,S0,E1

Mittel 2,5 bis 5 M1,S1,E0; M0/1,S1,E1; M1,E0,T0; M0/1,E1,T0

Hoch >5 M1,E0,T1–2; M0/1,E1,T1–2

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle


> Die Limitation der Oxford-Klassifikation sind, dass nur ein Teil der histologischen

Befunde, welche regelhaft bei IgA-Nephritis auftreten können, berücksichtigt sind.

> Für die IgA-Nephritis nicht zwingend spezifische histologische Befunde

wie z. B. eine Halbmondbildung werden nicht berücksichtigt, obwohl auch

diese prognostisch relevant sind.

> Die Kriterien sind zudem nicht spezifisch für die IgA-Nephritis.

> Verläufe, wie dieser Fall es zeigt, wurden nicht in der Oxford-Klassifikation

berücksichtigt.

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Diskussion | Nierenbiopsie

> Die Durchführung der Nierenbiopsie wurde im aktuellen Fall wegen der Infekt-, Blutdruck- und

Gerinnungssituation verzögert.

> Was muss vor einer Nierenbiopsie beachtet werden?

> Besteht die Indikation? Tabelle (siehe folgende Folie)

> Blutdruck kontrolliert? Ziel: <135/85 mmHg anstreben

> Harnwegsinfekt vorliegend? Urinstatus bestimmen

> Blutungsneigung ausgeschlossen? In vitro Blutungszeit bestimmen

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Diskussion | Nierenbiopsie

Indikationen Kontraindikationen

Absolute Indikationen

> Nephrotisches Syndrom

> Akutes nephritisches Syndrom *

> Rasche Abnahme der GFR (z. B. RPGN) *

> Proteinurie >1g/die (kein Diabetes)

> Transplantatniere mit GFR-Verschlechterung

Relative Indikationen

> Asymptomatische Hämaturie

> Geringe Proteinurie (<1g/die)

> Protokollbiopsien bei Transplantatnieren

Absolute Kontraindikationen

> Hämorrhagische Diathese *

> Unkontrollierte arterielle Hypertonie

> Harnwegsinfekte/-abszesse

> Unkooperativer Patient‘

Relative Kontraindikationen

> Schrumpfnieren (<80 mm)

> Einzelniere (auch funktionell)

> Nierentumore

> Zystennieren


Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Diskussion | Influenza

> Das Influenzavirus zeichnet sich durch „Antigenic Shifts“ seiner Hüllproteine aus.

> Hämagglutinin-Glykoprotein (H1, H2, H3-Subtypen)

> Neuraminidase-Glykoprotein (N1, N2-Subtypen)

> Die Influenza-Mortalität schwankt zwischen 1,4 – 16,7/100000 Patienten [1].

> Höchste Mortalität in Altersgruppe >65 Jahre sowie Kinder < 4 Jahre

> Klinik

> Akuter Beginn

> Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Husten (initial „trocken“)

> Antivirale Therapie

> Zanamavir, Oseltamivir bei schwerer Infektion und schlechtem AZ

• <48 h nach Symptombeginn *

• >48 h nach Symptombeginn

> Zanamavir, Oseltamivir bei milder Infektion

• <48 h nach Symptombeginn

• >48 h nach Symptombeginn: virostatische Therapie NICHT empfohlen

> In unserem Fall gehen wir von einer Neuinfektion mit schwerem Verlauf nach begonnener Glukokortikoid-Stoßtherapie aus.


[1] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59:1057–1062 ► PubMed

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.



Falldatenbank

Tübinger Fälle

Diskussion | Fazit

> Die RPGN ist ein nephrologischer Notfall.

> Jeder Tag eines früheren Therapiebeginns ist entscheidend

für den Erhalt der Nierenfunktion.

> Daher muss bei rasch fortschreitender Nierenfunktionseinschränkung

und aktivem Sediment grundsätzlich eine rasche Diagnosestellung mittels

Nierenbiopsie angestrebt werden.

> Das dabei auftretende akute Nierenversagen kann die Funktion mehrerer

Organsysteme beeinträchtigen und erhöht so die Morbidität und Mortalität.

> Die RPGN-Verlaufsform der IgA-Nephropahtie ist sehr selten und prognostisch

extrem ungünstig trotz immunsuppressiver Therapieansätze.

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Zusammenfassung | Abstract

Anamnese und klinischer Befund: Eine 53-jährige Patientin wurde mit akutem fieberhaften Infekt seit 5

Tagen in ein Krankenhaus eingewiesen. Weiterhin bestanden eine respiratorische Symptomatik und

Gliederschmerzen, gefolgt von Diarrhoe und Anurie seit einem Tag. Nachdem sich ihr respiratorischer

Zustand verschlechterte, wurde sie in unsere Einrichtung verlegt.

Untersuchungen: In der Laboruntersuchung des Urins zeigte sich ein aktives Urinsediment und die

Nierensonographie konnte ein echoreiches Nierenparenchym nachweisen. Im Röntgen-Thorax waren

ausgedehnte bipulmonale Verschattungen erkennbar. Daraufhin wurde eine Bronchoskopie durchgeführt.

Die Nierenbiopsie konnte aufgrund einer akuten respiratorischen Verschlechterung der Patientin und deren

Verlegung auf die Intensivstation erst verzögert erfolgen.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Es fand sich eine Pneumonie bei pulmonaler Überwässerung sowie eine

frische Influenza A-Infektion. In der histologischen Untersuchung der Nierenbiopsie fand sich eine

extrakapillär-proliferierende IgA-Nephritis als Korrelat einer rapid-progressiven Glomerulonephritis. Nach

Stabilisierung der pulmonalen Situation und Einleitung einer Hämodialyse erfolgte eine immunsuppressive

Therapie mit Cyclophosphamid, unter der die Nierenfunktion sich jedoch nicht erholte.

Folgerung: Eine rapid-progressive Glomerulonephritis ist ein nephrologischer Notfall, der zu einem akuten

Nierenversagen mit Beeinträchtigung weiterer Organsysteme führen kann.

Schlüsselwörter: RPGN, IgA-Nephritis, Influenza

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

Zusammenfassung | Abstract

History and admission findings: We report on a 53-year-old female patient who was admitted to hospital

with fever, dyspnoea and arthralgias that was followed by diarrhoea and anuria. Upon respiratory

deterioration she was referred to our hospital.

Investigations: Urine analysis revealed an active urine sediment and kidney ultrasound showed

hyperechoic renal parenchyma. Chest x-ray revealed widespread bilateral opacifications that were further

investigated by bronchoscopy. A renal biopsy was performed due to an active urine sediment.

Diagnosis, treatment and course: The patient suffered from pneumonia induced by pulmonary congestion

and a newly acquired influenza infection. Histological examination of the kidney biopsy revealed an

extracapillary proliferative IgA glomerulonephritis. After stabilization of the pulmonary situation and

commencing hemodialysis, immunosuppressive therapy was started including cyclophosphamid.

Conclusions: A rapid-progressive glomerulonephritis represents a nephrological emergency leading to

acute kidney injury and dysfunction of other organs.

Keywords: RPGN, IgA nephritis, influenza

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.


Falldatenbank

Tübinger Fälle

DMW Beiträge zum Thema (Auswahl)

> Floege, J.; Bienert, A.

Glomerulonephritis

Dtsch med Wochenschr 2013;138(30):1515-1528

> Bienholz, A.; Feldkamp, T.; Kribben, A.

Akutes Nierenversagen


> Maurin, N.

Thromboembolische Komplikationen bei nephrotischem Syndrom


> Birck, R.; Banas, B.

Primäre und sekundäre glomeruläre Erkrankungen


> Wanner, C; Ketteler, M.

Chronisches Nierenversagen

Dtsch med Wochenschr 2011;136(31/32):1591-1593

> Artunc, F; Dorn, C; Gehlen, F; Büttner, M; Amann, K; Weyrich, P; Heyne, N; Wolf, S.

Pulmorenales Syndrom bei einer 79-jährigen Patientein – Fall 10/2010

Dtsch med Wochenschr 2010;135(40):1982

►Thieme eJournals<






Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

https://www.thieme-connect.de/ejournals/abstract/10.1055/s-0033-1343239

https://www.thieme-connect.de/ejournals/abstract/10.1055/s-0033-1343183

https://www.thieme-connect.com/ejournals/abstract/10.1055/s-0033-1343113


https://www.thieme-connect.com/ejournals/abstract/10.1055/s-0031-1281560?issue=10.1055/s-002-22196



Falldatenbank

Tübinger Fälle

Diskussion zum Fall

Autorenerklärung

Die Autoren erklären, dass sie keine finanzielle Verbindung mit

einer Firma haben, deren Produkt in diesem Beitrag eine Rolle

spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

Korrespondenzadresse

Priv. Doz. Dr. med. Ferruh Artunc

Innere Medizin IV, Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten

Universitätsklinikum Tübingen

Otfried-Müller-Str. 10

72076 Tübingen

Tel.: 07071/29 82711

Fax: 07071/29 5705

E-Mail: [email protected]

Bibliografie

DOI 10.1055/s-0033-1349587 ©Georg Thieme Verlag KG • Stuttgart New York

Impressum

> Diskussionsbeitrag erstellen

> Diskussion ansehen

> Weitere E-Fälle finden Sie unter

http://www.thieme.de/dmw/

Her

unte

rgel

aden

von

: Thi

eme

Ver

lags

grup

pe. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

http://www.thieme-connect.de/ejournals/impressum

http://www.thieme.de/dmw/693.html

Documents

Die rapid-progressive Glomerulonephritis Fall 8/2013 als ... · > Diffus extrakapillär proliferierende Glomerulonephritis • Mit 4 Halbmonden (3 frisch, 1 alt) in 8 Glomeruli (7