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Die resektive Parodontal- chirurgie und Furkations-therapieEine Parodontitis als bakterielle Infektionserkrankung äussert sich unter anderem im abbau der zahntragenden Strukturen (Desmodont und knochen). Eine Parodontaltherapie hat das Ziel, die parodontalpathogenen Bakterien zu beseitigen und die Entzündungsreaktion ein-zudämmen. Nach der hygienephase sollte sich, falls notwendig, eine chirurgische therapie der knochendefekte anschliessen.

Der vorliegende artikel soll auf der einen Seite die Möglichkeiten resektiver parodontalchirur-gischer Eingriffe im Sinne eines apikal verscho-benen Mukoperiostlappens in kombination mit einer knochenchirurgie erläutern und diese den heute möglichen unterschiedlichen regenerati-ven ansätzen (in einem Folgeartikel zusammen-gestellt) gegenüberstellen. auf der anderen Seite soll die resektive therapie furkationsinvol-vierter Molaren vorgestellt und diskutiert wer-den, da gerade bei Furkationsinvolvierung ein resektives Vorgehen eine sehr vorhersagbare Möglichkeit des Zahnerhaltes bietet.

EinleitungDie Zerstörung der zahntragenden Gewebe bei einer Parodontalerkrankung manifestiert sich in der regel in einem abbau des zahntragenden al-veolarknochens. anhand der Defektmorphologie unterscheidet man zwar zwischen horizontalen und vertikalen Defekttypen, die Defekte sind je-doch meist durch eine kombination horizontaler und vertikaler komponenten ausgezeichnet. Da es nach einer ersten hygienephase mit Scaling, Wurzelglätten und einer Optimierung sowie kon-trolle der Mundhygiene in der regel zu einer Ver-besserung der parodontalen Situation kommt, ist vor der Planung der chirurgischen Phase eine reevaluation angezeigt. Durch eine Schrumpfung der entzündungsfreien Gewebe überwiegen hier-nach meist die vertikalen knochendefekte und die offenen Furkationen. Pontoriero und Mitarbeiter [1] haben zwar ge-zeigt, dass es durch ein regelmässiges Nachin-stumentieren der vertikalen Defekte zu einer natürlichen regeneration und damit zu einem «auffüllen» des Defektes kommen kann, ferner kann jedoch von einem vertikalen knochende-fekt und taschenbildung ein weiterer attach-

mentverlust ausgehen. So wird es notwendig, diese Defekte, welche Nischen für eine erneute Besiedlung mit Parodontalpathogenen darstel-len, in der chirurgischen Phase der therapie zu beseitigen. Dies ist jedoch im Bereich von Fur-kationen, wo knochendefekte mit furkationsin-volvierten Wurzeln zusammentreffen, meist eine besondere herausforderung in Planung und Durchführung.

KnochenchirurgieBei der knochenchirurgie werden die Verfahren zur Elimination von knochendeformitäten bei parodontalen aber auch anderen Faktoren, wie beispielsweise Exostosen, zusammengefasst. Man unterscheidet hierbei zwischen additiven und subtraktiven Verfahren. Bei der subtraktiven knochenchiurgie wird der bestehende alveolarknochen durch eine Besei-tigung von knochenkanten auf ein weiter apikal gelegenes Niveau reduziert – der additive an-satz unter Verwendung regenerativer Massnah-men wird im Folgeartikel «Die regenerative Par-odontalchirurgie» näher erläutert.

Auswahl der chirurgischen TechnikDie Morphologie und lokalisation der knochen-defekte samt deren anzahl sowie tiefe und lo-kalisation der Furkationsinvolvierungen be-stimmt die auswahl der chirurgischen technik.

Die resektive Knochenchirurgie in Kombina-tion mit apikal verschobenen LappenDie resektive knochenchirurgie ist die vorher-sagbarste und sicherste technik, parodontale taschen, welche durch knöcherne Unebenheiten bedingt sind, zu reduzieren. Das hauptziel dieser klassisch resektiven Parodontalchirurgie ist es, den marginalen knochen nachzuformen (Osteo-

Autoren:Oliver laugisch und anton

Sculean, klinik für Parodontologie

der ZMk Bern

Schlüsselwörter:Parodontologie, Parodontalchirur-

gie, resektive Parodontalchirurgie,

Furkationsinvolvierung,

Furkationstherapie

Kontakt: Dr. Oliver laugisch

klinik für Parodontologie,

Universität Bern

Freiburgstrasse 7

ch-3010 Bern

Schweiz

Prof. Dr. Dr. h.c. mult. anton

Sculean, M.S.

klinik für Parodontologie,

Universität Bern

Freiburgstrasse 7

ch-3010 Bern

Schweiz

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tomie und Osteoplastik), damit er nach dem Eingriff dem alveolarfortsatz eines nicht durch Parodontitis zerstörten Fortsatzes entspricht. Dieser ansatz der chirurgischen Parodontalthe-rapie wird in kombination mit nach apikal ver-schobenen Mucoperiostlappen angewendet, sodass zudem auch eine taschenelimination vorgenommen und ein besser zu reinigendes Umfeld geschaffen wird [2]. Zwar konnte gezeigt werden, dass eine kno-chenchirurgie in kombination mit einem apikal verschobenen lappen, die am besten vorhersag-bare tascheneliminationstechnik zu sein scheint [3–5], dennoch konnte in einer Vergleichsstudie gezeigt werden, dass die taschentiefen nach 6 Monaten gleichsam reduziert werden konnten, unabhängig, ob mittels resektiver knochenchir-urgie therapiert wurde oder nicht. Zudem konnte gezeigt werden, dass das Bluten auf Sondieren bei modifiziertem Widman-lappen und resekti-ver knochenchirurgie höher lag als ohne kno-chenchirurgie [6]. aus diesem Grund und durch neue Erkenntnisse der regenerativen Parodon-talchirurgie und der verwendeten Biomateria-lien ist nachvollziehbar, dass der therapieansatz einer resektiven Parodontalchirurgie mehr und mehr in den hintergrund gedrängt worden ist und sich im klassischen Sinn auch nur auf we-nige klinische Situationen anwenden lässt.

Die resektive FurkationstherapieDa über 50 % der Oberkiefermolaren bei Patien-ten mit einer Parodontalerkrankung mindestens eine tiefe Furkationsinvolvierung zeigen [7] und Patienten mit einer generalisiert fortgeschritte-nen Parodontitis zu 90 % furkationsinvolvierte Oberkiefermolaren haben [8], wird der resekti-ven parodontalchirurgischen Furkationstherapie eine besondere Bedeutung zugesprochen. Einer der hauptgründe dieses therapieansatzes ist ein aufwerten der langzeitprognose betrof-fener Zähne, da nachgewiesen werden konnte, dass Oberkiefermolaren mit Verlust interradiku-

Klinischer Fall: Resektive Parodontalchirurgie mit Osteotomie und Osteo-plastik (Dr. christina Papendorf, Steinfurt)

abb. 1: Sulkuläre Schnittführung bukkale ansicht abb. 2: Paramarginale Schnittführung palatinale ansichtabb. 3: Degranulation bukkale ansicht abb. 4: Degranulation palatinale ansichtabb. 5: Ostektomie und Osteoplastik bukkale ansicht abb. 6: Ostektomie und Osteoplastik palatinale ansichtabb. 7: Nahtverschluss bukkal abb. 8: Nahtverschluss palatinalabb. 9: Nahtentfernung 7 tage post OP bukkal abb. 10: Nahtentfernung 7 tage post OP palatinalabb. 11: Nahtentfernung 7 tage post OP bukkalabb. 12: Nahtentfernung 7 tage post OP palatinal

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1. Pontoriero r, Nyman S and lindhe J, the angular bony defect in the maintenance of the periodontal patient. J clin Periodontol, 1988. 15(3): p. 200–4.

2. Sims t and ammona W, carranza: chapter 66: resective Osseous Surgery.3. kaldahl, W.B., et al., Evaluation of four modalities of periodontal the-

rapy. Mean probing depth, probing attachment level and recession changes. J Periodontol, 1988. 59(12): p. 783–93.

4. kaldahl WB et al., long-term evaluation of periodontal therapy: I. res-ponse to 4 therapeutic modalities. J Periodontol, 1996. 67(2): p. 93–102.

5. knowles J, Burgett F and Nissle r, results of periodontal treatment related to pocket depth and attachment level after 8 years. J Periodon-tol, 1979. 50: p. 225.

6. Westfelt E et al., Improved periodontal conditions following therapy. J clin Periodontol, 1985. 12(4): p. 283–93.

7. Svardstrom G and Jl Wennstrom, Prevalence of furcation involvements in patients referred for periodontal treatment. J clin Periodontol, 1996. 23(12): p. 1093–9.

8. ross IF and thompson rh Jr., Furcation involvement in maxillary and mandibular molars. J Periodontol, 1980. 51(8): p. 450–4.

9. hirschfeld l and Wasserman B, a long-term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol, 1978. 49(5): p. 225–37.

10. McFall Wt Jr., tooth loss in 100 treated patients with periodontal di-sease. a long-term study. J Periodontol, 1982. 53(9): p. 539–49.

11. lang NP, cumming Br and loe h, toothbrushing frequency as it relates to plaque development and gingival health. J Periodontol, 1973. 44(7): p. 396–405.

12. Feres M et al., clinical evaluation of tunneled molars: a retrospective study. J Int acad Periodontol, 2006. 8(3): p. 96–103.

13. al-Shammari kF, kazor cE and Wang hl, Molar root anatomy and ma-nagement of furcation defects. J clin Periodontol, 2001. 28(8): p. 730–40.

14. carnevale G, Pontoriero r and di Febo G, long-term effects of root-resective therapy in furcation-involved molars. a 10-year longitudinal study. J clin Periodontol, 1998. 25(3): p. 209–14.

LITERATUR

lären Parodontalgewebes ein erhöhtes risiko für weiteren attachmentverlust haben und diesen Zähnen aus diesem Grund auch eine schlechtere langzeitprognose zugesprochen wird. Bei einer Gegenüberstellung aller von einer Parodontitis betroffenen Zähne sind die Oberkiefermolaren gefolgt von anderen furkationsinvolvierten Zäh-nen diejenigen, welche am ehesten verlorenge-hen [9, 10].Zahlreiche Faktoren beeinflussen hierbei die Prognose von Zähnen mit einer Furkationsinvol-vierung. Die Zähne, sowie die Dentition betref-fend sind dies der Schweregrad der Furkations-involvierung und die Menge verlorengegangenen knochens, sowie die anzahl verbleibender Mo-laren im Gebiss [10]. Von der Seite des Patienten ausgehend sind dies schlechte Mundhygiene und rauchen [10, 11].

Klinischer Fall: Resektive Furkationstherapie – Wurzelamputation(Dr. Marco aglietta, Bern)

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abb. 13: Elongierter und furkationsinvolvierter 26.abb. 14: Zustand nach Wurzelamputation.abb. 15: kronenversorgung 26, Implantat und krone 36.abb. 16: Furkationsinvolvierter 16 intraoperativ.abb.17: amputation der disto-bukkalen Wurzel.abb. 18: Zustand nach amputation intraoperativ.

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wenn dies indiziert ist, am ehesten entfernt wird. Zwar ist Wurzelkaries eine der hauptkom-plikationen der resektiven Furkationstherapie – nach 3,6 Jahren hatten 13,4 % der tunnelierten Molaren eine karies[12] – dennoch hatten fur-kationsinvolvierte und resektiv therapierte Mo-laren bei Parodontitispatienten mit 93 % eine sehr gute Überlebensrate nach 10 Jahren Beob-achtungszeitraum [14]. Verglichen mit 99 % Überlebensrate bei nicht furkationsinvolvierten Molaren nach 10 Jahren [14] ist dies als sehr gut vertretbar und die resektive Furkationstherapie befürwortend zu sehen .

FurkationsdiagnostikEine genaue Diagnostik furkationsinvolvierter Zähne ist grundlegend für die Einschätzung der langzeitprognose, aber auch für die Planung einer (resektiven) Furkationstherapie. Um intra-operative Überraschungen zu vermeiden, bein-haltet die Furkationsdignostik die Einschätzung des Grades horizontaler, wie auch vertikaler Furkationsinvolvierung, die Beurteilung des in-ter- und periradikulären knochens, aber auch Faktoren wie Wurzelmorphologie, Wurzellänge oder der Grad an Wurzelseparation. hierbei kommen neben der klinischen Untersuchung auch bildgebende Massnahmen zur anwendung.

Resektive Therapieoptionen furkationsinvol-vierter ZähneDa sich geringe Furkationsinvolvierungen er-folgreich nichtchirurgisch oder im Sinne eines Open-Flap-Debridments therapieren lassen, ha-ben resektive therapieoptionen eher ihren Fokus auf fortgeschrittene schwere Formen. Eine aus-nahme stellt in diesem Zusammenhang jedoch das Beispiel eines Furkationseinganges dar, wel-cher zwar gering beteiligt, jedoch der Mundhy-giene nicht zugänglich ist. In dieser Situation kommen resektive Massnahmen wie Gingivek-tomie oder Odontoplastiken zum Einsatz, um die reinigung und Pflegbarkeit dieser Furkationsre-gion zu verbessern. Bei fortgeschrittenen Furkationsinvolvierungen stellt eine tunnelierung der Furkation in kombi-nation mit apikal verschobenem lappen eine Möglichkeit dar, die Furkationsregion für Inter-dentalbürsten zugänglich und damit pflegbar zu gestalten und eine taschenelimination vorzu-nehmen. Es ist jedoch zu bedenken, dass tunne-lierte Zähne aufgrund exponierter Wurzeldenti-noberfläche ein erhöhtes risiko für Wurzelkaries aufweisen [12].anstelle einer tunnelierung stellt auch eine Se-paration der Wurzeln einen vertretbaren ansatz dar, die zuvor schwer zu pflegenden Furkationen Mundhygienemassnahmen zugänglich zu ma-chen. Je nach art der Furkationsinvolvierung ist ferner angezeigt, die separierten Wurzeln zu belassen, wie es beispielsweise bei einer Pämo-larisierung eines Unterkiefermolaren der Fall sein kann oder aber – wie bei schwer furkations-involvierten Oberkiefermolaren – die betroffene Wurzel im Sinne einer amputation oder trisek-tion zu entfernen. Betrachtet man hierbei die durchschnittlichen Wurzeloberflächen der obe-ren Molaren (mb 118 m2, p 115 m2 und db 91 m2) [13] wird deutlich, dass die distobukkale Wurzel,

Dr. med. dent. Oliver Laugisch2001–2006 Studium der Zahnmedizin an der Westfälischen Wilhelms Universität in Münster, Deutschland2007–2008 assistent in Privatpraxis in Deutsch-land2008–2009 Weiterbildungsassistent Parodontolo-gie in der Praxis von Prof. Dr. heinz topoll in Münster, Deutschlandseit 2009 Weiterbildungsassistent Parodontologie an der klinik für Parodontologie der ZMk Bern (Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. mult. anton Sculean, M.S.)

Prof. Dr. med. dent. Dr. h.c. mult. Anton Sculean M.S. 1985–1990 Studium der Zahnheilkunde an der Semmelweis Universität Budapest1990–1991 assistent in freier Praxis1991–1992 assistent in der Poliklinik für Parodontologie der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster (Direktor: Prof. Dr. Dieter E. lange)1993–1995 Postgraduierte ausbildung am royal Dental college aarhus (Dänemark), abteilung für Parodontologie (Direktor: Prof. Dr. thorkild karring)1997 Facharztprüfung für Parodontologie (Master of Science in Periodontology) am royal Dental college, aarhus1998–2002 Oberarzt an der Universitätsklinik homburg/Saar, abteilung für Parodon-tologie und Zahnerhaltung 18. September 1999 auszeichnung als Spezialist der DGP für Parodontologie im rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie5. Juli 2001 habilitation im Fach Parodontologie an der Universität des Saarlandes, homburg/Saar2002–2004 Oberarzt und leiter der Sektion Parodontologie an der Poliklinik für Zahnerhaltung, der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Gewinner des «anthony rizzo awards» der International association for Dental research2004–2008 leiter der abteilung für Parodontologie an der Universität Nijmegen2004–2008 Direktor des EFP akkreditierten Weiterbildungsprogramms für Parodontologie an der Universität Nijmegen23. Oktober 2007 Ehrendoktorwürde der Victor Babes Universität timisoara7. November 2007 Ehrendoktorwürde der Semmelweis Universität Budapestseit 1. Dezember 2008 Direktor der klinik für Parodontologie, Universität Bern