Die Rolle der Kapselendoskopie in der Diagnostik …€¢ Kapselretention als relevanteste unerwünschte Wirkung • offen Punkte: Darmpräparation Bildauswertung Hintergrund – Recherche

Die Rolle der Kapselendoskopie in der Diagnostik obskurer

Dünndarmblutungen

Hannover, 18.02.2011

Sabine Gruber, Alexandra WielandAbteilung Fachberatung Medizin, G-BA

DVMDMedizinisches Informationsmanagement 3.0

Hintergrund – Recherche - Studienpool – Ergebnisse – Offene Punkte - Fazit

Eine Reihe von Krankheiten betreffen direkt oderindirekt den Dünndarm (Tumore, Zöliakie, Morbus Crohn, Familiäre Polyposis…)Häufigstes Symptom: GI-Blutung

Dünndarm bisher nur eingeschränkt einerdirekten bildgebenden Diagnostik zugänglich

Kapselendoskopie (KE) kann ambulantdurchgeführt werden, ist wenig invasiv und kann den Darm in seiner kompletten Länge darstellen

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Prinzip:• Ein auf die Ausmaße einer Kapsel miniaturisiertes

Videoendoskop (Kapselendoskop)• Nach entsprechender Nahrungskarenz wird die Kapsel

vom Patienten geschluckt• Passive Vorwärtsbewegung (allein durch die Peristaltik)• ca. 8 Std. lang Aufnahme hochauflösender Bilder und

drahtlose Übertragung an einen Empfänger• Ausscheiden der Kapsel auf natürliche Weise• Fehlende Steuerbarkeit von Bewegung und

Blickrichtung • Fehlen einer therapeutischen Option und keine

Möglichkeit zur Gewebsprobenentnahme




• Nutzenbewertung des G-BA nach §135 Abs. 1 SGB V: Bewertung der Kapselendoskopie bei Dünndarmerkrankungen

• Nach Antragstellung und Gründung einer entsprechenden Arbeitsgruppe wurde die Abteilung Fachberatung Medizin mit einer Systematische Literaturrecherche beauftragt

• Die Ergebnisse dieser Recherche bilden die Basis für die Beratungen in der AG



• Systematische Recherche Indikationsoffen Juni 2008Update Ende 2009

• StudientypenHTA, Leitlinien, Cochrane ReviewsSystematische Übersichtsarbeiten,

Metaanalysen Primärstudien Literatur aus Stellungnahmen Literatur aus Handsuche (Referenzlisten)



• DatenbankenMedlineEmbaseCochrane Library NHS-CRD DatenbankAWMFDAHTA Guidelines International NetworkNational Guidelines Clearinghouse INAHTATRIP Database


HTA und Leitlinien,Cochrane Reviews

Primärstudien, sys.Rev., Metaanalysen


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Inte

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deKapselendoskopieMeSH Terms:“capsule endoscopes” OR “capsule endoscopy” OR (“endoscopes” AND “endoscopy, gastrointestinal”)Freitext:capsul* endoscop* OR video capsul* OR videocapsul* OR wireless capsul* endoscop* OR PillCam*

2.318 Treffer

Indi

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Blutungen des Dünndarms MeSH Terms:“intestinal diseases” OR “gastrointestinal hemorrhage” AND “inestine, small”Freitext:(bleeding* OR hemorrhage* OR coeliac* OR celiac* OR gluten* OR fibros* OR crohn* OR enteropath* OR inflamat* OR polyp OR polyps OR polyposis OR obstruct* OR tumor OR tumors OR tumour* OR cancer OR neoplasm* OR carcinom*) AND (small bowel OR small intestin* OR gastrointestin* OR duodenal OR duodenum OR jejun* OR ileal OR ileum)AND human 1.008 Treffer

Stud

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Publication Type: "clinical trial" OR “controlled clinical trial" OR “meta analysis“ OR “multicenter studies” OR “randomized controlled trial" OR “practice guideline” OR Comparative study” OR guideline” OR “technical report”MESH Terms:“clinical trial" OR “controlled clinical trial" OR “OR “ meta analysis” OR “randomized controlled trial” OR ““prospective studies” OR follow up studies”

442 Treffer

2.318 Treffer

158.985 Treffer

1.813.603 Treffer

Beispiel Medline am 29.04.2008

Literatur aus Stellungnahmenn = 48

Indikationsoffene Recherchen = 1772 (inkl. Update)

Rohliste n = 1290 +

496 (Update)

1. Screening

Dubletten n=45

Basislisten = 507 + 123 (Update)

Teil B: nicht bei der Entscheidung berücksichtigte Publikationenn = 205

2. Screening

Teil A: bei der Entscheidung berücksichtigte Publikationen n = 33

Ausschlusskriterien im 1. Screening thematisch nicht relevant Meinungsäußerungen, Editorials,

Erfahrungsberichte, unsystematische ReviewsTierstudien Andere Methode als die KapselendoskopieAnwendung der Kapselendoskopie nur an

Ösophagus, Magen oder Kolon

Ausgeschlossene Literaturn = 1111 (inkl. Update)

Kapselendoskopie des Dünndarms

Ergebnisliste für die Indikation Blutungen

Indikation Blutungenn = 181 + 57 (Update)

Ausschlusskriterien im 2. ScreeningFilterkriterien des 1. Screeningsnicht beschaffbarHintergrundinformationaktuellere Version wurde ausgewertetkeine OriginaldatenDoppelpublikationEvidenzstufe IV

Literatur Handsuche der AG Mitglieder

n = 22


• Ergebnisse• Insgesamt 1772 Treffer

• Screeningverfahren• Zweistufig• Nach vorher definierten Filterkriterien 1. nach Titel und Abstract 2. im Volltext

• 236 Treffer zur Indikation Blutungen



Informationssynthesen• 7 Informationssynthesen wurden ausgewertet und

beratenAufgrund methodischer Mängel lassen die

Informationssynthesen keine gesicherten Rückschlüsse auf den Nutzen der KE zu

Primärstudien• 24 Primärstudien (in 26 Publikationen*) wurden

ausgewertet und fanden Eingang in die weiteren Beratungen

• 236 Treffer zur Indikation Blutungen

* 2 Publikationen mit Follow-up-Daten des gleichen Kollektivs

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• Patientencharakteristika: 1.253 Patienten mit GI-Blutung, nach zumeist

umfangreicher Vordiagnostik und hoher Wahrscheinlichkeit für eine Dünndarmpathologie

alle im Durchschnitt zwischen 50 und 74 Jahren alt Hb-Werte zwischen 6 und 10g/dL

• Studiencharakteristika: überwiegend prospektive Fallserien

KE und VT sequentiell am gleichen Patientenkollektiv

Nur bei einer Studie wurden keine methodischen Mängel gem. QUADAS-Tool festgestellt



fehlender Goldstandard nur in 3 Publikationen* Vergleich gegen Intraoperative

Enteroskopie (IOE)

• 24 (+2) Primärstudien

Vergleichstest Anzahl Studien Anzahl PatientenDBE 10 759PE 8 (+1) 259Laparoskopie 1 75CT-Angiographie bzw. Mesenterikographie

1 28

Kombination 1 56(IOE) 3 (+1) 76


* davon eine retrospektive Fallserie


• Teilung des Studienpools in drei Kategorien:

Studien zum diagnostischen Ertrag (technische Güte) Studien zur diagnostischen Genauigkeit

(Zuverlässigkeit der Befunde) Studien zu diagnostischen und/oder therapeutischen

Konsequenzen



• Informationen zum diagnostischen Ertrag (technische Güte) problematisch da kein Vergleich mit einem

anerkannten Referenzstandard keine Differenzierung in falsch/richtig positive bzw.

negative Befunde lediglich zur deskriptiven Befunddarstellung und zur

Information über Nebenwirkungen oder Komplikationen geeignet


Befund KE (N) Anteil (%) VT (N) Anteil (%)AVM [arteriovenöse Malformation, syn. verwendet Angioektasie, vaskuläre Ektasie, Angiodysplasie, Angiom]

264 47,7 182 46,2

Ulkus 76 13,9 63 16

Tumor / submukosaler Tumor 69 12,5 48 12,2

M. Crohn, Zöliakie, chronisch-entzündliche Darmerkrankung

34 6,1 16 4,1

frisches Blut / aktive Blutung 28 5 18 4,6

Polyp 15 2,7 13 3,3

Erosion 19 3,4 6 1,5

Divertikel 13 2,4 12 3

Varize 4 0,7 3 0,8

sonstige 31 5,6 33 8,4

Relative Häufigkeit von Blutungsursachen




• Informationen zur diagnostischen Genauigkeit (Zuverlässigkeit der Befunde)

Studien mit Vergleich Goldstandard (n=2):Sensitivität: 97% und Spezifität: 75%

Studien mit Vergleich identischer Darmabschnitte (n=4): hohe Befundübereinstimmung wenig falsch-negative Befunde der KE

teilweise kleines Patientenkollektiv (< 20 Patienten) nicht alle Patienten wurden beiden Tests unterzogen teilweise fehlende Angaben zum Follow-up



• Studien, die Informationen zu diagnostischen und/oder therapeutischen Konsequenzen liefern hierunter fielen 13 Studien (inkl. der Follow-up-Daten) aufgrund der Heterogenität und der schlechten

Berichtsqualität nur eingeschränkt Aussagen zum patientenrelevanten Nutzen möglich bei Patienten mit negativer KE treten in wenigen

Fällen erneute Blutungen auf (FNR zwischen 0 und 0,091), so dass eine Nachbeobachtung ausreichend sein kann

das ist vor allem relevant bei Patienten bei denen nach first-line-Anwendung der KE auf eine weitere Diagnostik verzichtet wird




• Ergebnisse zur SicherheitKeine gravierenden Sicherheitsbedenken bei Beachtung

der KontraindikationenGastrointestinale Obstruktion Fisteln oder Strikturen Schluckbeschwerden Verzögerte Magen-Darm-PassageHerzschrittmacher oder andere implantierte med.

Geräte Schwangerschaft

In seltenen Fällen Retention der Kapsel und endoskopische/operative Entfernung

• Darmpräparation:keine einheitliche Vorgehensweise erkennbarkein Zusammenhang mit diagnostischer

Performance erkennbar

• Bildauswertung:wenige Details in den Studien berichtetEinfluss der Auswertungsgeschwindigkeit unklarRolle der Lokalisationssoftware unklar



• zahlreiche Studien vorhanden, allerdings wenige mit hoher Qualität Studien zum diagnostischen „Ertrag“ dominieren mengenmäßig Studiendesigns sehr heterogen, keine Metaanalyse möglich

• in den auswerteten Studien zeigen sich konsistente Ergebnisse: hohe Testgenauigkeit, wenig falsch-negative Befunde KE führt bei hochselektierten Patienten mit ausreichender

Vordiagnostik zu relevanten diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen mit positivem Outcome

• Kapselretention als relevanteste unerwünschte Wirkung• offen Punkte:

Darmpräparation Bildauswertung



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