Die schmerzhafte Polyneuropathie Inhalte …...erzählt, der hat mir dann sofort ein Medikament gegeben, mit -cid oder so ähnlich, das hat überhaupt nicht geholfen“ . Neophänomenologie

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Die schmerzhafte PolyneuropathieRealistische Ziele für Therapeuten

und Patient oder weshalb ist die Behandlung so schwierig?

Leibesinselschund - Schmerzhafte Neuropathien – Implikationen für das tägliche

Leben unserer Patienten

M. Birgel

DEW Köln

Interessenkonflikt

Bezüglich der Inhalte des Vortrags liegen keine Interessenkonflikte vor.

Inhalte

-Betrachtungsebenen zur Polyneuropathie

-Beeinträchtigung der schmerzhaften Polyneuropathie

-Warum scheitern Therapien?

Was ist der Unterschied zwischen der schmerzlosen und schmerzhaften

Polyneuropathie

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Ebenen der Betrachtung:

Somatologisch reduktionistisch, panmathematisch

(operational - reduktionistisch)

Neo-phänomenologisch(präaristotelisch, geänderte Abstraktionsbasis)

Objektive Tatsächlichkeit versus subjektive Tatsäch lichkeit

NegativeSymptome

PositiveSymptome

Sensorisches Defizite- Der A-delta und C-Fasern

- Der A-beta Fasern

• Spontane Schmerzen

• Parästhesien

• Dysästhesien

• Evozierte Schmerzen

• Auf Temperatur• Berührung• Druck

Somatologische Ebene


Faserbeteiligung

Nationale Versorgungsleitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011


Neuropathie Severity Score (NSS)

3-4: leichte Symptome

5-6: mässige Symptome

7-10: schwere Symptome



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Veves et al., Diabetes Care 1994



CPT = Current perception threshold




Gruppe 1: keine NeuropathieGruppe 2: schmerzlose Neuropathie

Gruppe 3: schmerzhafte NeuropathieVPT: Vibration perception thresholdTDT: Thermal perception threshold

PMCV: peroneal nerve motor conduction velocity

Neophänomenologie

•Leibesinselschwund

•Subjektive Tatsächlichkeit

•Die Füße werden nur als Umgebungsbestandteile wahrgenommen

•Die Wunde wird nicht mehr als Angriff auf die leibliche Unversertheit gesehen.

Neophänomenologische Ebene

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Klinische Beispiele:

„ Ich habe so etwas noch nie gesehen, ich war so fassungslos,

Konnte das nicht verstehen ... Und dann der Gestank ...“

(Pfleger Th. Nach verbaler Entgleisung)

50 Jahre, DM 2; Beruf: Mathematikerin

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Leibesinselschwund:

Füße als Umgebungsbestandteile

Patientenschilderungen

Die Schmerzen sind ganz komisch; das sind keine Schmerzen, d as istein unangenehmes Kribbeln; von dem könnte ich verrückt werden;das kommt immer nachts und sobald ich aufstehe, ist es weg; ic hziehe mir schon Stützstrümpfe an, denn dann spüre ich meineBeine, die sind sonst gar nicht da. Der Druck ist dann angeneh m, ja,weil ich die Beine spüre.

Manchmal, wenn ich ins Bett gehe, stecke ich die Beine zwisch en dieMatratzen, das macht auch Druck, dann kann ich schlafen. Die Leutekönnen das nicht verstehen, wenn ich ihnen von dem Kribbelnerzähle.

Da hat mich übrigens auch noch kein Arzt nach gefragt, die int eressiertdas überhaupt nicht. Einmal war ich bei einem, dem habe ich da serzählt, der hat mir dann sofort ein Medikament gegeben, mit -cidoder so ähnlich, das hat überhaupt nicht geholfen“ .

Neophänomenologie

"Es ist ein taubes Gefühl in den Zehenspitzen, so pelzig; eigen tlich nichtpelzig - ich nenne es nur so; eigentlich ist es wie eine Blase, d ie unterdem Zeh ist, als ob da Fleisch zu viel wäre, aber es ist da kein Fl eischzuviel - ich prüfe das immer wieder nach, aber da ist nichts “

“Seit 2 Jahren "Schmerzen in beiden Füßen;" alle Zehen sind taub; "alleZehen sind ohne Gefühl" ; "wie kann ich Schmerzen haben, wo ich garnicht weiß, daß ich Zehen habe?" ;beim Auftreten ist es "wie in Nichtsgetreten"; "ich stolpere über meine eigenen Beine"; "die El tern werdenschon gefragt: 'trinkt Ihre Tochter?'; "trotzdem tut es auch weh";"abends ist es als wenn ich Eisklumpen an den Füßen hätte, abe r dieFüße sind warm - wenn ich sie anfasse. Dann muß sich meine Katze aufdie Füße legen, die ist das schon gewohnt"; "es gibt Tage, da l iege ichden ganzen Tag im Bett, weil ich nicht laufen kann; die Fußpflege istbesonders unangenehm: ich spüre, daß die da dran ist, aber da s ist einganz komisches Gefühl, ganz unangenehm; ich sage dann, sie s ollaufhören, weil ich das nicht aushalten kann."


Neophänomenologie

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" Wenn ich über den Teppich laufe, habe ich das Gefühl, als wür de ich überKieselsteine laufen "

"Am Arm habe ich ein "taubes Gefühl": wenn ich mich leicht kra tze ist es, alswäre da eine zweite Haut darüber; wenn ich fester kratze merk e ich michwieder "

"durch die Gefühlsstörung habe ich immer Angst, daß ich hinf alle, obwohl ichden Stock benutze; dadurch ist mein Körper die ganze Zeit verkr ampft - dasmerke ich richtig "

“Durch die Gefühllosigkeit bin ich unsicher im Laufen; manch mal falle ichnach vorne; d.h. ich bin nach vorne gekippt; das sehe ich an de rWinkelstellung der Augen; dann muß ich meinen Gang mit den Au genkorrigieren "

"Ich hab schon in Brackel gesagt "das Bein gehört mir ja gar ni cht, dasschleife ich immer hinter mir her "

"Gefühl, als ob trockener Zement in den Füßen wäre""Es tut weh, als ob jemand von innen darin arbeitet""Es brennt wie Feuer, besonders nachts"


Neophänomenologie

Neophänomenologische Klassifikation desdiabetischen Polyneuropathie - Syndroms:

STUMME FORM:Störung des vitalen Antriebs; Entfremdungserlebniss e; der Fuß wird

zum Umgebungsbestandteil

PROMINENTE FORM:Störung des vitalen Antriebs + Entgleisung der leib lichen Ökonomieder betroffenen Leibesinsel; Störung von Rhythmizitä t undIntensität

MISCHFORM:“Painful-painless leg {Boulton}

Schlußfolgerung:

Arzt und Patient begegnen sich häufig auf zwei unterschiedlichen anthropologischen Ebenen:

Arzt: Ebene der KörpermaschinePatient: Ebene subjektiver Tatsächlichkeit

Einschränkungen über die schmerzhafte diabetische Neuropathie

Umgang mit der neophänomenologisch gemischten und prominenten Form

Schmerzhafte PNP

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Relativer Beitrag der Neuropathie zur Depressivität

Vileykite et al, Diabetes Care 28 (2005): 2378-2383

Schmerzhafte PNP

Prozentsatz an Personen mit Problemen in Bezug zum Lebensqualitätsinventars EQ-5

Blau: schmerzhafte PNP

Grün: UK Population

Rot: US-Gesundheitszentrum

Gore et al., J Pain 7 (2006): 892-900

Schmerzhafte PNP

Lebensqualität (EQ-5D utility in Abhängigkeit von den Neuropathieschmerzen)

Alleman et al; Diabetes Research and Clinical Practice, 2015

Schmerzhafte PNP

- Beweglichkeit und Mobilität- Fähigkeit für sich selbst zu sorgen- Alltagsfähigkeiten- Schmerzen- Angst

Kosten bzw. Produktivitätsverlust bei schmerzhafter Polyneuropathie

Alleman et al; Diabetes Research and Clinical Practice, 2015

Schmerzhafte PNP

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Komorbiditäten bei Patienten mit schmerzhafter diabetischer Neuropathie

• Angststörung 26,7%

• Depressionen 27,8%

• Schlafstörungen 23,1%

• Chronische Herzinsuffizienz 15,3%

• Koronare Herzerkrankung 20,8%

• Nephropathie 17,3%

• pAVK 24,3%

• Retinopathie 13,7%

• Mehr als eine chronische Erkrankung 80,0%

Schmerzhafte PNP


Risikofaktoren für emotionale Belastungen bei Neuropathiepatienten

• Ausgeprägte Plussymptomatik

• Patientenerleben: Symptomatik ist unkontrollierbar und schlecht zu therapieren

• Alltagseinschränkung aufgrund der Neuropathie

• Auftreten diabetesbedingter Fußprobleme

Schmerzhafte PNP


Ziele der Therapie• Eine Schmerzreduktion um 30-50% auf der 11-Punkte visuellen

Analogskala (VAS)

• Eine Verbesserung des Schlafes

• Eine Verbesserung der Lebensqualität

• Die Erhaltung sozialer Aktivitäten und der sozialen Teilhabe

• Die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit


Schmerzhafte PNP

Wenn Therapien misslingen!

Was will der Patient ?

Auftragsklärung:- Gespräch / Beratung über die Schmerzen (wann treten sie auf, was

kann ich generell tun, welche Optionen gibt es)- Therapiewunsch (welche Behandlungen sind schon durchgeführt

worden, Kontraindikationen klären)

Was kann der Patient ?

Assessment

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Therapiezielklärung:Therapieziele:

1. Verringerung der Mortalität

2. Prävention von Sekundärkomplikationen

3. Lebensqualität

Therapieziele

Arztpriorität Patientenpriorität

123

321

Bei der schmerzhaften Neuropathie geht es um die Verbesserung der Lebensqualität! Der Arzt muss hier seine Prioritätenliste komplett verändern.

Welche Hindernisse bestehen?

Arzt / Behandler:• Eine Therapie wird in Hinblick auf die Therapieadhärenz ungerne durchgeführt.

• Medikation ist teuer, der Effekt ist schwierig zu messen.

• Häufig werden die Medikamente zu hoch eindosiert oder zu wenig gesteigert.

• Medikamente kommen auf Me-too-Listen, damit ist ihre Rezeptierfähigkeit schwierig.

• Die Studienlage ist nicht eindeutig:

• Häufig Expertenwissen

• Hoher Publikationsbias

Schmerzhafte PNP

Welche Hindernisse bestehen?

Patient:• Aufklärung nicht ausreichend: der Beipackzettel reicht, um das Medikament

nicht zu nehmen.

• Zu hohe Erwartungshaltung

• Hoher Anteil an Depression / Antriebslosigkeit (damit lebe ich schon so lange...)

• Selffullfilling Prophecy über Nebenwirkungen oder Nichtansprechen der Medikation

Schmerzhafte PNP

Compliance, Adhärenz

Adhärenz bei Diabetes mellitus

- Studien zur Medikamenteneinnahme:- Orale Antidiabetika

- Einnahme in 61-85% über einen Beobachtungsraum von 6 Monaten

- Insulintherapie- Adhärenz von 63 +/- 24% sowohl bei langbestehender als auch

bei neu eingeleiteter Therapie

- Antihypertensiva- Nach einem Jahr wird nur noch von der Hälfte der Patienten die

Medikation regelmäßig eingenommen.

- Psychopharmaka für die Neuropathie?Cramer, Diabetes Care 2004; 27: 1218-1224

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Medikamentöse Therapie (cave Publikationsbias)• Duloxetin

• Trizyklische Antidepressiva

• Carbamazepin

• Pregabalin

• Gabapentin

• Schmerzmedikamente

• Paracetamol / Metamizol

• Opioide

Therapie


Medikamentöse Therapie• Sollten nicht mehr angewandt werden:

• Andere Antidepressiva (Venlafaxin)

• Andere Antiepileptika (Lamotrigen, Valproat)

• Alphaliponsäure (das Medikament mit dem –cid)

Therapie


Medikamentöse TherapieSollten nicht mehr angewandt werden (?):

• Capsaicin

• Vanilloid-Rezeptor (TRP-V1)-Agonist

• Führt nach längerfristiger Auflagerung zum reversiblen Funktionsverlust und reversibler Degradation von nozizeptiver Afferenzen

• Salben mit Dosierungen zwischen 0,025 – 0,1%

• Kutanes Schmerzpflaster mit 8% Lösung

• Häufige Nebenwirkungen: Pruritus, kutane Reizung, Verbrennungen!

Therapie


Nicht-medikamentöse Therapie• Transkutane elektrische Neurostimulationstherapie (TENS)

• Hochfrequente Muskelstimulation (Hochtontherapie)

• Patientenschulung (NEUROS)

Auf Komorbiditäten achten!!!

Depressionsfragebögen (WHO5…)

• 2-Fragen-Test:

• Waren Sie in den letzten Wochen zunehmend ohne Grund traurig?

• Haben Sie in den letzten Wochen keine Lust mehr gehabt, Dinge zu tun, die Sie normalerweise gerne tun?

Therapie


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Zusammenfassung- Die Behandlung der schmerzhaften Polyneuropathie ist

schwierig. Arzt und Patient begegnen sich aufunterschiedlichen Ebenen.

- Es finden sich häufig Komorbiditäten wie Depression undAngststörungen. Die Lebensqualität ist bei unseren Patientendeutlich reduziert.

- Wichtig für das Erreichen eines befriedigenden Ergebnissesist die Aufklärung des Patienten über die Behandlungszieleund Therapiemöglichkeiten. Nur ein aufgeklärter Patientwird eine Therapie auf Dauer durchhalten.

Nervendekompression bei

Polyneuropathie

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Literatur

• Chaudhry et al.: Decompressive Surgery of lower limb forsymmetrical diabetic peripheral neuropathy (review)– TheCochrane Library 2011

• Knobloch et al.: Operative Nervendekompression an der unterenExtremität bei diabetischer Polyneuropathie. Oper OrthopTraumatol 2011, 24: 74-79

• Antoniadis und Schleglmann: Hinteres Tarsaltunnelsyndrom.Deutsches Ärzteblatt 2008: 105: 776-781

• Cornblath et al: Surgical decompression for diabeticsensorimotor Neuropathy, Commentary, Diabetes Care 2007

• NVL Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter, 2011

• Bloomgarden: Diabetic Neuropathy, Diabetes Care 2007

Operative Nervendekompression

Indikationen:-Schmerzhafte diabetische Polyneuropathie an der unteren Extremität mit positivem Hoffmann_Tinel-Zeichen im Bereich des Tarsaltunnels, Nervus peronaeus sowie im Bereich des Fibulaköpfchens.-Im Bereich des Tarsaltunnels ist das Auslösen eines Tinelzeichens ein positiver Prädiktor für den Erfolg der Maßnahme (90%).-Sinnvoll: Untermauerung der Neuropathie durch neurophysiologische Untersuchungen (cave: scwer durchzuführen, bildet sich nicht im Untersuchungskatalog wider).-Keine wesentliche Besserung der Neuorpathie trotz optimaler BZ-Einstellung, Nutzen von Analgetika bzw. Neuroleptika bzw. Antikonvulsiva-„Compliance“ Knobloch et al; Oper Orthop Traumatol 2011, 24: 74-79

Mögliche Pathologien:

•Verlust an intraepidermalen Nervenfasern (IENFs) sind mit einer erhöhten Rate an

schmerzhafter Polyneuropathie assoziiert.

•Es findet sich häufiger eine abnormale Ratio zwischen mechanoresponsiven vs.

Mechanoinsensitivenn Nociceptoren.

•Natriumkanalpathologien sind mit einer deutlich veränderten Schmerzwahrnehmung

assoziiert.

Said; Nature Clinical Practice Neurology 2007



Knobloch et al; Oper Orthop Traumatol 2011, 24: 74-79

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Ergebnisse:12 Patienten operiert in einem Zeitraum von 2008-2009 (Plastische Chirurgie Universitätsklinikum Hannover)Follow-up für ein JahrReduktion des Schmerzes: VAS von initial 7,2 auf 3,6 (1-10)Verbesserung der Balance von 5 auf 2 (Schulnoten)Verbesserung der Empfindung im Fuß von 5 auf 3 (Schulnoten)


Neuropathie:-Häufige Folgekomplikation des Diabetes mellitus-Ist verantwortlich für massive Folgekosten (neben Makroangiopathie und Nephropathie)-Die häufigste Form ist das distale sensomotorische Polyneuropathiesyndrom-Häufig negative Symptome-Falls positive Symptome sind diese sehr schwer zu behandeln

-Hypothese von Dellon: „double crush or double pathology hypothesis“-D.h. ein durch Diabetes geschädigter Nerv erfährt über ein Entrapment einen zusätzlichen Schaden.

Cochrane Review

Chaudhry, Cochrane Review, 2011

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Ergebnisse:Aus 142 Treffern wurden 8 potentielle Arbeiten gefunden.-Keine randomisierte Studie-Nur eine Studie untersuchte die Verbesserung der Schmerzen-Mehrere Studien fokussierten sich auf die Verbesserung der Sensibilität (zumindest auch in Hinblick des pressure-specific sensory device (PSSD)-Einschluß in die Studien war ein positives Tinel-Zeichen, es wurden keine neurophysiologischen Untersuchungen durchgeführt.

Cochrane Review


Cochrane Review


Hinteres Tarsaltunnelsyndrom

Antoniadis und Schleglmann: Deutsches Ärzteblatt 2008: 105: 776-781

Seltene Erkrankung-Erstbeschreibung 1931 / 1960-Aufteilung des Nervus tibialis im Bereich des Malleolus lateralis in

-N. plantaris medialis („Joggers Foot)-N. lateralis

-Ursachen:-Frakturen / Distorsionen-Gangliome / Schwannome-Gefäßkonvolute-Diabetes / Hyperurikämie / HLP

Alles philosophischer Quatsch ?

Bedeutung des Leibesinselschwundes für Unfallchirurgen ohne sein Wissen:

“in der Traumatologie werden Beine und Füsse nach T raume dann amputiert, wenn die Fusssohle keine Sensibilität me hr hat”

“Warum ?” (Risse)“Weil ein Fuss ohne Sensibilität lebenslang Problem e macht … die

verletzen sich dauernd, verbrennen sich …”

(OA Dr. S. Spendel; Univ. Klinik Graz, Plastische un d Wiederherstellungschirurgie; 8010 Graz; 2004_04_27; Mail: office@spend els.at

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Medikamentöse Therapie (cave Publikationsbias)• Duloxetin

• Beginnend mit 30 mg, Steigerung nach 7-14 Tagen

• Trizyklische Antidepressiva

• Carbamazepin

• Pregabalin

• Gute Wirksamkeit

• Beginn mit 75 mg, Steigerung alle drei Tage auf ca. 300 – 600 mg/die

• Gabapentin

• Beginnend mit 300 mg/die, Steigerung bis 1200 -1400 mg auf drei Einzeldosen aufgeteilt

• Schmerzmedikamente

• Paracetamol / Metamizol

• Opioide

Therapie


Medikamentöse Therapie• Sollten nicht mehr angewandt werden:

• Andere Antidepressiva (Venlafaxin)

• Andere Antiepileptika (Lamotrigen, Valproat)

• Alphaliponsäure (das Medikament mit dem –cid!)

Therapie


Medikamentöse TherapieSollten nicht mehr angewandt werden (?):

• Capsaicin

• Vanilloid-Rezeptor (TRP-V1)-Agonist

• Führt nach längerfristiger Auflagerung zum reversiblen Funktionsverlust und reversibler Degradation von nozizeptiver Afferenzen

• Salben mit Dosierungen zwischen 0,025 – 0,1%

• Kutanes Schmerzpflaster mit 8% Lösung

• Häufige Nebenwirkungen: Pruritus, kutane Reizung, Verbrennungen!

Therapie


Nicht-medikamentöse Therapie• Transkutane elektrische Neurostimulationstherapie (TENS)

• Hochfrequente Muskelstimulation (Hochtontherapie)

• Patientenschulung (NEUROS)

• Ggfs.: operative Versorgung eines Nervenkompressionssyndroms?

Auf Komorbiditäten achten!!!

Depressionsfragebögen (WHO5…)

• 2-Fragen-Test:

• Waren Sie in den letzten Wochen zunehmend ohne Grund traurig.

• Haben Sie in den letzten Wochen keine Lust mehr gehabt, Dinge zu tun, die Sie normalerweise gerne tun?

Therapie


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Differentialdiagnose:

Wann sollte man hellhörig werden:• Überwiegen der motorischen vs. der sensiblen Ausfälle

• Rasche Entwicklung oder Progredienz der Symptomatik

• Stark ausgeprägte Assymetrie

• Fortschreiten der Problematik trotz Optimierung der Stoffwechsellage

• Beginn an der oberen Extremität

• Positive Familienanamnese

• Nachweis anderer neurologischer Symptome, die über das diabetische Polyneuropathiesyndrom hinausgehen.

PNP


Documents

Die schmerzhafte Polyneuropathie Inhalte …...erzählt, der hat mir dann sofort ein Medikament gegeben, mit -cid oder so ähnlich, das hat überhaupt nicht geholfen“ . Neophänomenologie