Embed Size (px)
Citation preview
Aus der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten
Kopf- und Halschirurgie
-Universitätsklinik-
der Ruhr-Universität Bochum am St. Elisabeth-Hospital
Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. H. Hildmann
____________________________________
Die Trommelfellrekonstruktion mit Knorpelpalisaden
Inaugural – Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr – Universität Bochum
vorgelegt von
Svetlana Kichigina
aus Ust-Kamenogorsk, Kasachstan
2004
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. Dr. h. c. H. Hildmann Korreferent: PD Dr. med. G. Borkowski Tag der Mündlichen Prüfung: 14.04.05
Meinen Eltern
Inhaltsverzeichnis
TU1. Einleitung UT..................................................................................................................... 3
TU1.1 Historische EntwicklungUT........................................................................................ 3
TU1.2 Aktueller WissensstandUT.......................................................................................... 4
TU1.3 FragestellungUT.......................................................................................................... 6
TU2. Patienten und Methoden UT ............................................................................................ 6
TU2.1 Die Nachuntersuchung der PatientenUT..................................................................... 6
TU2.2 Präoperative Diagnostik, Operationsmethode, NachbehandlungUT .......................... 7
TU2.3 Auswertung der KrankenaktenUT .............................................................................. 9
TU2.4 Der postoperative TrommelfellbefundUT................................................................. 10
TU2.5 Auswertung des Hörvermögens UT........................................................................... 10
TU2.6 Das MittelohrrisikoUT .............................................................................................. 14
TU2.7 Die LebensqualitätUT ............................................................................................... 14
TU2.8 Statistische AuswertungUT....................................................................................... 17
TU2.9 Das PatientenkollektivUT ......................................................................................... 17
TU2.10 OperationsindikationenUT ....................................................................................... 19
TU2.11 OperationstechnikUT ............................................................................................... 19
TU3. Ergebnisse UT.................................................................................................................. 22
TU3.1 Morphologische OperationsresultateUT ................................................................... 22
TU3.2 Prä- und postoperatives HörvermögenUT ................................................................ 25
TU3.3 Das MittelohrrisikoUT .............................................................................................. 29
TU3.4 Die LebensqualitätUT ............................................................................................... 34
TU4. Diskussion UT .................................................................................................................. 40
TU4.1 Nachuntersuchung der PatientenUT ......................................................................... 40
TU4.2 Operationsindikationen und OperationstechnikenUT............................................... 43
TU4.3 Morphologische OperationsresultateUT ................................................................... 47
TU4.4 HörergebnisseUT ...................................................................................................... 48
TU4.5 Das MittelohrrisikoUT .............................................................................................. 50
TU4.6 Die LebensqualitätUT ............................................................................................... 53
TU5. Zusammenfassung UT .................................................................................................... 55
TU6. LiteraturverzeichnisUT ................................................................................................. 57
2
Verzeichnis der Abkürzungen AAO
American Academy of Otolaryngology
ABG
Air Bone Gap
CHL
Conductive Hearing Loss
CWD
Canal Wall Down
CWU
Canal Wall Up
dB
Dezibel
GHG
Gehörgang
Hz
Hertz
KL
Knochenleitung
LL
Luftleitung
MERI
Middle Ear Risk Index
OOPS
Ossiculoplasty Outcome Parameter Staging
PORP
Partial Ossicular Replacement Prosthesis
R
Range (Spannweite)
SD
Standard Deviation
SL-SH
Schallleitungsschwerhörigkeit
TORP
Total Ossicular Replacement Prosthesis
3
1. Einleitung
1.1 Historische Entwicklung
1.1.1 Der Verschluss eines Trommelfelldefektes
Als erster beschrieb BANZER im Jahre 1640 den Verschluss eines Trommelfelldefek-
tes. Er verwendete eine über einen Elfenbeinstempel gespannte Schweinsblase, die er
als Trommelfellersatz in das Ohr platzierte [5].
1878 benutzte BERTHOLD ein Vollhauttransplantat, um einen Trommelfelldefekt ab-
zudecken und prägte den Begriff „Myringoplastik“, um diesen Eingriff zu beschreiben
[9].
Die Einführung der Mikrochirurgie um 1950 (Operationsmikroskop, mikrochirurgische
Instrumente) ermöglichte es ZÖLLNER und WULLSTEIN, neue Techniken der Tym-
panoplastik zu entwickeln: Tympanoplastik I - V nach Wullstein [58].
Im Laufe der Zeit wurden verschiedene Operationsmethoden angewandt und unter-
schiedliche Materialien verwendet, um die Resultate der Tympanoplastik zu verbessern
[32].P
Die Rekonstruktion der vorderen und der totalen Trommelfellperforation aber bleibt ein
großes Problem der Mittelohrchirurgie [17].
1.1.2 Trommelfellersatzmaterialien
Prinzipiell können Trommelfelldefekte mit autogenen, allogenen oder xenogenen Ge-
webstransplantaten verschlossen werden.
Als autogenes (patienteneigenes) Material wurde zuerst die freie Vollhaut benutzt, spä-
ter wurden andere Gewebsarten eingesetzt, wie: Periost, Vene, Faszie des Muskulus
temporalis, Knorpel und Perichondrium [20].
Als allogene (humane aber patientenfremde) Transplantate fanden die gleichen Gewebe
Verwendung wie bei autogenen Transplantaten.
Nach biochemischer Aufarbeitung zur Verminderung der Antigenität wurden auch xe-
nogene Gewebe wie Perikard und Vena jugularis des Kalbes für den Aufbau des Trom-
melfells verwendet [46]. JANSEN (1991) berichtet über sehr gute Einheilungen von
Transplantaten aus Darmserosa des Kalbes [30].
4
SAADAT (2001) machte gute Erfahrungen beim Trommelfellverschluß mit dem neuen
Biomaterial Alloderm, das aus einer humanen azellulären Hautmatrix besteht [47].
1.1.2 Knorpel in der rekonstruktiven Chirurgie
Knorpel wird erfolgreich seit mehr als hundert Jahren in der rekonstruktiven Chirurgie
benutzt. LEOPOLD konnte schon 1881 zeigen, dass allogener Knorpel viel länger
überlebt als jedes andere allogene Gewebe [34].
Der erste Einsatz von Knorpel in der Ohrchirurgie erfolgte 1960 von UTECH. Er ver-
wendete ihn als Ersatz für den Steigbügel [53].
Seit 1962 benutzte HEERMANN Knorpelfragmente für den Gehörknöchelchenersatz
und die Trommelfellmembranrekonstruktion. Anfänglich nahm er Knorpelfragmente,
um Tympanoplastiken aus Faszie zu stabilisieren. Später ersetzte er, wegen der besseren
Langzeitresultate, die Faszientransplantate durch Palisadenknorpel [22].
1.2 Aktueller Wissensstand
1.2.1 Die Trommelfellrekonstruktion mit Knorpel
Faszie (M. temporalis), Perichondrium und Knorpel (von der patienteneigenen Ohrmu-
schel) werden heutzutage regelmäßig für die Rekonstruktion des Trommelfells in der
Mittelohrchirurgie verwendet.
Nach Tympanoplastik wegen Cholesteatom (Ohrknocheneiterung) werden häufig
Trommelfellretraktionen unterschiedlicher Größe beobachtet, wenn die Trommelfellre-
konstruktion nicht stabil genug ist. Diese Retraktionen sind von großer klinischer Be-
deutung, weil aus ihnen erneut Cholesteatome – sogenannte Retraktionscholesteatome -
entstehen können [33, 52, 24, 19], die dann regelmäßig zu einer Rezidivtrommelfell-
perforation führen.P
Im Vergleich zu Faszie und Perichondrium hat Knorpel den Vorteil einer höheren me-
chanischen Stabilität und kann so erneute Trommelfellretraktionen besser verhindern,
5
insbesondere bei chronischen Tubenventilationsstörungen, Adhäsivprozessen oder To-
taldefekten der Trommelfellmembran [61].
Außerdem ist patienteneigener Knorpel aus der Ohrmuschel (Koncha oder Tragus)
leicht verfügbar und gut verträglich. Er wird in unterschiedlichen Operationstechniken,
zum Beispiel:
- als Knorpelpalisadenplastik [22, 57, 46, 1, 23, 26, 2, 8];
- als überlappende Knorpelpalisadenplastik [44];
- als Knorpelinseltransplantat [29, 52, 35, 40, 13, 15, 18, 42, 11, 28];
- als Knorpelschmetterlingsplastik [16, 36, 37];
- als gespaltener, ausgedünnter Knorpel (experimentelle Untersuchungen) [61, 43]
dazu verwendet, Trommelfellperforationen in schwierigen Situationen zu verschließen.
Es ist bis heute umstritten, welches Material am besten geeignet ist und welche Technik
am erfolgreichsten ist, um ein großes Loch im Trommelfell bei ausgeprägten Krank-
heitsprozessen im Mittelohr zu verschließen.
1.2.2 Das Mittelohrrisiko
Bis auf die Untersuchungen von KARTUSH (1994) [31] und DORNHOFFER et al.
(2001) [14] gibt es noch keine detaillierten Analysen über die Auswirkung des präope-
rativen Ausgangsbefundes (Mittelohrrisiko) auf das postoperative Hörvermögen.
Mit Hilfe der Klassifikation von KARTUSH (1994) (Middle Ear Risk Index - MERI)
[31] oder von DORNHOFFER et al. (2001) (Ossicular Outcome Parameter Staging -
OOPS) [14] ist es möglich, das präoperative Mittelohrrisiko einzustufen.
In einer Nachuntersuchung kann dann ausgewertet werden, ob es einen Zusammenhang
zwischen der Schwere der Mittelohrerkrankung und dem postoperativen Hörvermögen
gibt. So lässt sich der Einfluss der Mittelohrerkrankung vom Einfluss der Operations-
technik auf das postoperative Hörvermögen abgrenzen.
1.2.3 Die Lebensqualität
Obgleich es das zentrale Anliegen jeder medizinischen Behandlung ist, die Lebensqua-
lität des Patienten zu verbessern, haben sich bisher nur sehr wenige Untersuchungen mit
6
der eingeschränkten Lebensqualität und deren Erfassung bei chronischer Mittelohrent-
zündung beschäftigt [54]. STEWART et al. (2000) weisen darauf hin, dass der Zu-
sammenhang zwischen chronischer Mittelohrentzündung, Besserung des Hörvermögens
und postoperativer Lebensqualität noch nicht eingehend untersucht wurde [51]. YUEN
et al. (2000) konnten zeigen, dass es eine deutliche Diskrepanz zwischen dem Tonau-
diogramm und der subjektiven Hörverbesserung gibt. Er empfiehlt deshalb, da das Ton-
audiogramm allein nicht vollständig die Hörverbesserung aus Sicht des Patienten wider-
spiegelt, die subjektive Hörverbesserung nach Tympanoplastik mitzuteilen [59].
1.3 Fragestellung
Ziel dieser Arbeit ist es:
1. retrospektiv zu untersuchen, welches Hörvermögen und welche morphologi-
schen Ergebnisse bei unseren Patienten nach Rekonstruktion des Trommelfells
mit Knorpelpalisaden vorliegen.
2. zu analysieren, ob es einen Zusammenhang zwischen präoperativem
Ausgangsbefund (Mittelohrrisiko) und postoperativem Hörvermögen gibt.
3. festzustellen, wie aus Sicht des Patienten das Ergebnis der Operation bewertet
wird.
2. Patienten und Methoden
2.1 Die Nachuntersuchung der Patienten
Wir werteten die Krankenakten der Patienten, bei denen vom 1.1.1997 bis 31.12.2001
von Herrn Prof. Hildmann eine Trommelfellrekonstruktion mit Palisadenknorpel durch-
geführt wurde, retrospektiv aus.
Die Nachuntersuchung wurde frühestens nach 19 Monaten durchgeführt.
7
Die Patienten wurden schriftlich benachrichtigt und telefonisch in die Klinik einbestellt.
Hier wurde ein mikroskopischer Trommelfellbefund erhoben und ein Tonaudiogramm
angefertigt. Besonders repräsentative postoperative Trommelfellbefunde wurden foto-
grafisch festgehalten.
Abschließend wurden die Beeinträchtigung der Lebensqualität und die Ohrsymptome
vor und nach der Operation sowie die Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Ohroperation
anhand unseres Fragebogens zur Lebensqualität ermittelt.
2.2 Präoperative Diagnostik, Operationsmethode, Nachbehandlung
2.2.1 Präoperative Diagnostik
Wie aus den Akten zu entnehmen war, erfolgte vor jeder Operation eine mikroskopische
Ohrinspektion und Dokumentation des Trommelfellbefundes. Bei Verdacht auf Bogen-
gangsfistel wurde ein Fistelversuch durchgeführt. Das präoperative Hörvermögen
wurde bei jedem Patienten tonaudiometrisch aufgezeichnet. Routinemäßig wurde eine
Röntgenaufnahme nach Schüller angefertigt. Im Einzelfall erfolgte auch ein Dünn-
schicht-Felsenbein-Computertomogramm (bei Zustand nach Felsenbeinfraktur oder bei
V.a. Bogengangsarrosion). Stark entzündete Ohren wurden mit Polyspectran HC P
®P Sal-
benstreifen vorbehandelt.
2.2.2 Operationsmethode (Operationstechnik Prof. Hildmann)
Bei jedem Patienten wurde das gesamte Trommelfell mittels Knorpelpalisadenplastik
rekonstruiert (Einschlusskriterium).
Die Operationen wurden vorwiegend in Vollnarkose durchgeführt. Nach zusätzlicher
lokaler Infiltrationsanästhesie wurde ein retroaurikulärer Zugang zum Operationssitus
gewählt.
Abhängig von der Ausdehnung des Cholesteatoms in das Mastoid wurde eine Attiko-
tomie, Antrotomie oder eine Mastoidektomie mit CWU-Technik (Canal Wall Up - Er-
halt der Gehörgangswand) oder CWD-Technik (Canal Wall Down - unter Wegnahme
der hinteren Gehörgangswand) durchgeführt. Die Gehörgangsdefekte, die bei Attiko-
tomien und kleineren Antrotomien entstanden, wurden mittels Knorpel wieder aufge-
8
baut [25]. Radikalhöhlen wurden teilweise oder vollständig mit patienteneigenem
Knochenmehl oder Knorpelstücken obliteriert.
Für die Knorpelpalisadenplastik wurde Konchaknorpel retroaurikulär gewonnen, ein-
seitig von Perichondrium befreit und in 1-2 mm große Streifen geschnitten. 5-6 Knor-
pelstreifen wurden dann mit dem Perichondrium nach außen palisadenförmig in den
Anulus als Trommelfellersatz eingestellt (Abb. 1-3, Abb. 7). Bei vorhandenem Ham-
mer wurden die Knorpelstreifen parallel zu diesem aufgebaut.
Die Kettenrekonstruktion erfolgte wenn möglich mit autologem Amboss oder Hammer-
kopf.
In der Regel aber waren Hammer und Amboss wegen ausgedehnter Krankheitsprozesse
nicht verwendbar. Die Kettenrekonstruktion wurde anfänglich noch mit konserviertem
patientenfremden Ossikel später dann mit einer Titanprothese (siehe auch Kap 4.2) als
PORP (Partial Ossicular Replacement Prosthesis) mit Einstellung der Prothese zwischen
Stapes und Knorpelpalisaden (bei vorhandenem Steigbügeloberbau) (Abb. 1) oder als
TORP (Total Ossicular Replacement Prosthesis) (bei destruiertem Steigbügeloberbau)
mit Einstellung der Prothese zwischen Steigbügelfußplatte und Knorpelpalisaden vor-
genommen (Abb. 2).
Bei flacher Pauke und vorhandenem Steigbügeloberbau wurden die Knorpelstreifen
direkt auf den Stapeskopf federnd aufgelegt (Abb. 3).
Die Knorpelpalisadenkonstruktion wurden dann mit Faszie vom M. temporalis bedeckt
und der freiliegende Gehörgangsknochen mit retroaurikulär gewonnener Spalthaut ab-
gedeckt.
Die anschließende Gehörgangstamponade bestand aus Silikonstreifen, die auf das Fas-
zientransplantat gelegt wurden, um die Epithelialisierung zu fördern, und aus in Tetra-
cyclin getränktem CurasponP
®P (hämostatischer Gelantineschwamm), der die Silikonstrei-
fen in situ fixierte. Der Wundverschluss erfolgte subkutan mit resorbierbarem, kutan
mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial.
9
Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3
Abb. 1: Knorpelpalisadenplastik und PORP Titanprothese Abb. 2: Knorpelpalisadenplastik und TORP Titanprothese Abb. 3: Knorpelpalisadenplastik bei flacher Pauke und vorhandenem Stapesoberbau
2.2.3 Nachbehandlung
Die Gehörgangstamponade (Silikonstreifen, tetracyclingetränkter CurasponP
®P) wurden
drei Wochen in situ belassen. Danach erfolgte die Tamponadenentferung unter dem
Ohrmikroskop mit Zängelchen und Sauger. Bei Entzündungszeichen erfolgte eine
Nachbehandlung mit Polyspectran HCP
® PSalbe, bei feuchten Restzuständen erfolgte die
lokale Pflege mit Fuchsinscher Lösung, bei Granulationsbildung eine Ätzung der Gra-
nulationen mit AlbotylP
®P.
Routinemäßig erfolgte keine prä-, intra- und postoperative Antibiotikagabe. Lediglich
bei lokalen postoperativen Infektionszeichen oder postoperativen vestibulokochleären
Funktionsstörungen wurde ein Antibiotikum oral oder parenteral gegeben.
2.3 Auswertung der Krankenakten
Die Indikation zur Ohroperation wurde aus der Krankenakte entnommen und mit dem
Operationsbericht verglichen, da sich gelegentlich erst bei der Operation eine Ver-
dachtsdiagnose (z.B. Cholesteatom) bestätigte.
10
Anhand der Operationsberichte wurden des weiteren Informationen über den intraope-
rativen Mittelohrschleimhautbefund, den Kettenstatus und die Art der Kettenrekon-
struktion gewonnen.
2.4 Der postoperative Trommelfellbefund
Das Trommelfell wurde bei unserer Nachuntersuchung mikroskopisch, in einem Ab-
stand von mindestens 19 Monaten nach der Operation, betrachtet und der Status des
rekonstruierten Trommelfells begutachtet. Es wurden folgende Gesichtspunkte berück-
sichtigt: reizlos intaktes Trommelfell, Retraktionen, Perforationen, Prothesenextrusio-
nen, Rezidivcholesteatome.
2.5 Auswertung des Hörvermögens
2.5.1 Erhebung der Hörschwellen:
Das präoperative Tonaudiogramm entstammte der Patientenakte, das postoperative
Tonaudiogramm wurde bei unserer Nachuntersuchung erhoben.
Die Hörschwellenbestimmung erfolgte prä- und postoperativ in der schallisolierten Au-
diometriekabine mit dem geeichten MAICOP
®P Audiometer Typ KS 5.
Prä- und postoperativ wurde die Hörschwelle bei den Frequenzen 0.125, 0.25, 0.5, 1, 2,
3, 4, 6 und 8 kHz über Luftleitung (LL) und die Hörschwelle bei den Frequenzen 0.25,
0.5, 1, 2, 3, 4 und 6 kHz über Knochenleitung (KL) bestimmt.
2.5.2 Standardisierte Auswertung des Hörvermögens:
Um die Hörergebnisse nach Tympanoplastik standardisiert und übersichtlich darzustel-
len, hat die American Academy of Otolaryngology, Committee on Hearing and
Equilibrium [41] Empfehlungen herausgegeben. Die Hörergebnisse können unter-
schiedlich umfangreich mitgeteilt werden (Level I und Level II). Auf Level I sollen die
11
Hörergebnisse zusammenfassend mitgeteilt werden, auf Level II sollen die Rohdaten
(prä- und postoperatives Hörvermögen) jedes einzelnen Patienten aufgeführt werden.
Die American Academy of Otolaryngology (AAO) schlägt eine standardisierte Mit-
teilung der Hörergebnisse auf Level I vor, ermutigt aber Untersucher auch, die Rohda-
ten (Level II) mitzuteilen, wann immer dies möglich ist, um detaillierte analytische Stu-
dien und Meta-Analysen zu ermöglichen.
Wir teilen in dieser Untersuchung sowohl die Daten auf Level I (Kapitel 3.2.2 - 3.2.4)
und Level II (Tabelle 7, Kapitel 3.2.1) mit.
Level I stellt die Hörergebnisse zusammenfassend dar. Es sollen mitgeteilt werden:
1) Die postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit (Mittelwert, Standardabweichung,
Spannweite) (siehe 2.5.4); und die postoperativen Schallleitungsschwerhörigkeit in
Gruppen von (0-10, 11-20, 21-30 und mehr als 30 dB);
2) Die Änderung der Schallleitungsschwerhörigkeit (Mittelwert, Standardabweichung,
Spannweite) (siehe 2.5.5);
3) Die Änderung der Knochenleitung im Hochtonbereich (Mittelwert, Standardabwei-
chung, Spannweite) (siehe 2.5.6).
Level II verlangt eine Rohdatenmittteilung jedes einzelnen Patienten:
1) Luftleitungshörschwellen bei 0.5, 1, 2, 3, 4, 8 kHz prä- und postoperativ;
2) Knochenleitungshörschwellen bei 0,5, 1, 2, 3, 4 kHz prä- und postoperativ.
2.5.3 Berechnung der durchschnittlichen Hörschwellen:
Voraussetzung für die Berechnung der Schallleitungsschwerhörigkeit und die Änderung
der Schallleitungsschwerhörigkeit ist die Berechnung der durchschnittlichen Hör-
schwelle über Knochenleitung und die Berechnung der durchschnittlichen Hörschwelle
über Luftleitung.
a) Die durchschnittliche Hörschwelle über Knochenleitung ( KL ) (engl. bone conduc-
tion / BC) errechnet sich aus der Summe der Hörschwellen über Knochenleitung bei
den Frequenzen 0.5, 1, 2 und 3 kHz geteilt durch 4 (Vier-Ton-Mittelwert).
KL = KL bei (0.5 + 1 + 2 und 3 kHz) : 4
12
b) Die durchschnittliche Hörschwelle über Luftleitung ( LL ) (engl. air conduction/
AC) errechnet sich aus der Summe der Hörschwellen über Luftleitung bei den Frequen-
zen 0.5, 1, 2 und 3 kHz geteilt durch 4 (Vier-Ton-Mittelwert).
LL = LL bei (0.5 + 1 + 2 und 3 kHz) : 4
2.5.4 Berechnung der postoperativen Schallleitungsschwerhörigkeit:
Die durchschnittliche postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit ( SHSL − ) errechnet
sich aus der durchschnittlichen postoperativen Hörschwelle über Luftleitung minus der
durchschnittlichen postoperativen Hörschwelle über Knochenleitung.
postop. SHSL − = postop. LL - postop. KL
Im englischen Sprachgebrauch wird die Schallleitungsschwerhörigkeit, also der Ab-
stand zwischen Hörschwelle über Luftleitung und Knochenleitung, als Air-Bone-Gap
(ABG) oder Conductive Hearing Loss (CHL) bezeichnet.
Aus der durchschnittlichen postoperativen Schallleitungsschwerhörigkeit jedes einzel-
nen Patienten konnte sowohl die durchschnittliche postoperative Schallleitungsschwer-
hörigkeit aller Patienten als auch der Anteil der Patienten mit einer durchschnittlichen
Schallleitungsschwerhörigkeit von 0-10, 11-20, 21-30 und von mehr als 30 dB ermittelt
werden.
2.5.5 Änderung der Schallleitungsschwerhörigkeit
Die Änderung der Schallleitungsschwerhörigkeit (∆ SL-SH) berechnet sich aus der Dif-
ferenz zwischen durchschnittlicher präoperativer Schallleitungsschwerhörigkeit und
durchschnittlicher postoperativer Schallleitungsschwerhörigkeit.
∆ SL-SH = präop. SHSL − - postop. SHSL −
Aus der Änderung der Schallleitungsschwerhörigkeit jedes einzelnen Patienten wurde
die durchschnittliche Änderung der Schallleitungsschwerhörigkeit aller Patienten er-
rechnet.
13
2.5.6 Änderung der Knochenleitung im Hochtonbereich
Wird von dem durchschnittlichen präoperativen Hörvermögen über Knochenleitung im
Hochtonbereich (1, 2 und 4 kHz ) das durchschnittliche postoperative Hörvermögen
über Knochenleitung im Hochtonbereich subtrahiert, so erhält man die Änderung der
Knochenleitung (∆ KL) im Hochtonbereich.
∆ KL = präop. KL (1, 2, und 4 kHz) : 3 - postop. KL (1, 2, und 4 kHz) : 3
operiertes Ohr
präoperativ postoperativ
KL LL KL LL
0,5 kHz
1 kHz
2 kHz
3 kHz
4 kHz
8 kHz
Mittelwert
präop. SHSL − = LL - KL postop. SHSL − = LL - KL
1. LL = (LL bei 0.5 + 1 + 2 und 3 kHz) : 4P
P
2. KL = (KL bei 0.5 + 1 + 2 und 3 kHz) : 4 3. postop. SHSL − = postop. LL - postop. KL 4. ∆ SL-SH = präop. SHSL − - postop. SHSL − 5. ∆ KL = (präop. KL bei 1+ 2 und 4 kHz) : 3 – (postop. KL bei 1+ 2 und 4 kHz) : 3
Abb. 4: Erhebungsbogen für die audiologischen Befunde
Abkürzungen:
KL Knochenleitung – Hörtest über den Knochen mittels Vibrationsgeber aufgenommen LL Luftleitung – Hörtest über Kopfhörer aufgenommen SL-SH Schallleitungsschwerhörigkeit – Differenz zwischen Luftleitungshörschwelle und Knochen-
leitungshörschwelle
14
2.6 Das Mittelohrrisiko Um das Mittelohrrisiko zu ermitteln, verwendeten wir den Middle Ear Risk Index
(MERI) [31] und den Ossicular Outcome Parameter Staging (OOPS) [14].
Unter Anwendung des MERI (Middle Ear Risk Index) von Kartush (1994) oder des
OOPS (Ossicular Outcome Parameter Staging) von Dornhoffer (2001) kann dem Pa-
tienten aufgrund seiner Mittelohrrisikofaktoren ein numerischer Wert zugeteilt werden,
der die Schwere der Krankheit abbildet.
Ein MERI Wert von 0-3 bedeutet geringes Risiko, 4-6 mittleres Risiko und 7-15 hohes
Risiko. Ein OOPS Wert von 0-3 bedeutet geringes Risiko, 4-6 mittleres Risiko und 7-9
hohes Mittelohrrisiko (Erhebungsbogen zum Mittelohrrisiko siehe Abb. 5).
2.7 Die Lebensqualität In einem von uns entwickelten Fragebogen wurde die Lebensqualität prä- und postope-
rativ erhoben. Die Patienten bewerteten wie stark sie durch die Symptome der chroni-
schen Mittelohrentzündung (Hörminderung, Ohrenlaufen, Ohrgeräusche, Ohrenschmer-
zen und Drehschwindel) vor und nach der Operation beeinträchtigt waren.
Abschließend sollten die Patienten angeben, wie zufrieden sie mit dem Ergebnis der
Ohroperation waren (Erhebungsbogen zur Lebensqualität siehe Abb. 6).
Die Beeinträchtigung der Lebensqualität wurde bei der Auswertung der Fragebögen mit
einem Punktwert (Score) belegt:
Wertung der Patientenangaben:
- nicht beeinträchtigt = Score von 0;
- wenig beeinträchtigt = Score von 1;
- mittelmäßig beeinträchtigt = Score von 2;
- stark beeinträchtigt = Score von 3;
- sehr stark beeinträchtigt = Score von 4.
15
Patientendaten:
M ∼ W ∼ Alter ________ Operationsdatum ________ Follow up ________ Nachuntersuchungsdatum ________ UMERI (Kartush)U
UOOPS (Dornhoffer)
UOtorrhoe (nach Bellucci)U UMittelohrfaktoren:U I: trocken ∼ 0 Otorrhoe: II: zeitweise feucht ∼ 1 keine ∼ 0 III: ständig feucht ∼ 2 >50% der Zeit ∼ 1 ___ IV: feucht, Gaumenmissbildung ∼ 3 ___ Mittelohrschleimhaut: UTrommefellperforation: U normal ∼ 0 Trommelfell intakt ∼ 0 fibrosiert ∼ 2 ___ Trommelfellperforation ∼ 1 ___ Kette-Status: UPathologieU intakt ∼ 0 kein Cholesteatom ∼ 0 H+ ∼ 1 Cholesteatom ∼ 1 ___ H- ∼ 2 ___ UKette-Status:U UChirurgische Faktoren: U O: H+A+S+ ∼ 0 Typ von Eingriff: A: H+A–S+ ∼ 1 keine Mastoidektomie ∼ 0 B: H+A–S– ∼ 2 CWU Mastoidektomie ∼ 1 C: H–A–S+ ∼ 3 CWD Mastoidektomie ∼ 2 ___ D: H–A–S– ∼ 4 Staging: E: Ossikelkopffixation ∼ 2 Erster Eingriff ∼ 0 F: Stapesfixation ∼ 3 ___ Revision ∼ 2 ___ UMittelohrschleimhaut:U ohne Pathologie ∼ 0 Gesamter OOPS-Index: ___ Granulation oder Erguss ∼ 2 ___ UStaging:U Erster Eingriff ∼ 0 Second-Look-OP ∼ 1 Revision ∼ 2 ___ URaucher: U Nein ∼ 0 ___ Ja ∼ 2 ___ Gesamter MERI-Index: ___ Abb. 5: Erhebungsbogen mit Mittelohrrisikofaktoren nach Kartush und nach Dornhoffer (Middle Ear Risk Index und Ossicular Outcome Parameter Staging) Abkürzungen: H Hammer + / - vorhanden / nicht vorhanden A Amboss + / - vorhanden / nicht vorhanden S Steigbügel + / - vorhanden / nicht vorhanden CWU Canal Wall Up Mastoidoperation mit Erhalt der hinteren Gehörgangswand
16
CWD Canal Wall Down Mastoidoperation unter Wegnahme der hinteren Gehörgangswand HNO - Klinik St. Elisabeth Hospital Bochum
Wie stark ist Ihre Lebensqualität durch die Ohrenbeschwerden beeinträchtigt ? vor der OP nicht beeinträchtigt
∼ wenig ∼
mittelmäßig ∼
stark ∼
sehr stark ∼
nach der OP nicht beeinträchtigt ∼
wenig ∼
mittelmäßig ∼
stark ∼
sehr stark ∼
Wie stark sind Sie durch eine Hörminderung beeinträchtigt ?
vor der OP nicht beeinträchtigt ∼
wenig ∼
mittelmäßig ∼
stark ∼
sehr stark ∼
nach der OP nicht beeinträchtigt ∼
wenig ∼
mittelmäßig ∼
stark ∼
sehr stark ∼
Wie stark sind Sie durch Ohrenlaufen beeinträchtigt ?
vor der OP nicht beeinträchtigt ∼
wenig ∼
mittelmäßig ∼
stark ∼
sehr stark ∼
nach der OP nicht beeinträchtigt ∼
wenig ∼
mittelmäßig ∼
stark ∼
sehr stark ∼
Wie stark sind Sie durch Ohrgeräusche beeinträchtigt ?
vor der OP nicht beeinträchtigt ∼
wenig ∼
mittelmäßig ∼
stark ∼
sehr stark ∼
nach der OP nicht beeinträchtigt ∼
wenig ∼
mittelmäßig ∼
stark ∼
sehr stark ∼
Wie stark sind Sie durch Ohrenschmerzen beeinträchtigt ?
vor der OP nicht beeinträchtigt ∼
wenig ∼
mittelmäßig ∼
stark ∼
sehr stark ∼
nach der OP nicht beeinträchtigt ∼
wenig ∼
mittelmäßig ∼
stark ∼
sehr stark ∼
Wie stark sind Sie durch Drehschwindel beeinträchtigt ?
vor der OP nicht beeinträchtigt ∼
wenig ∼
mittelmäßig ∼
stark ∼
sehr stark ∼
nach der OP nicht beeinträchtigt ∼
wenig ∼
mittelmäßig ∼
stark ∼
sehr stark ∼
Wie zufrieden sind Sie insgesamt mit dem Ergebnis der Operation ?
sehr zufrieden zufrieden mäßig zufrieden
nicht zufrieden überhaupt nicht zufrieden
∼ ∼ ∼ ∼ ∼
Abb. 6: Erhebungsbogen zur Lebensqualität
17
2.8 Statistische Auswertung Statistische Analysen wurden mit SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) für
Windows, Version 11.5 durchgeführt.
2.9 Das Patientenkollektiv
2.9.1 Patientendaten
Zwischen dem 1.1.1997 und dem 31.12.2001 (5 Jahre) wurde von Herrn Prof. H.
Hildmann bei 152 Patienten ein Trommelfellverschluss mittels Knorpelpalisadenplastik
vorgenommen.
In die Nachuntersuchung konnten 35,5% (54) von 152 Patienten aufgenommen werden;
64,5% (98) der Patienten konnten aus folgenden Gründen nicht nachuntersucht werden:
- 19% (29) der Patienten waren umgezogen und die neue Adresse konnte nicht ermit-
telt werden.
- 24% (37) der Patienten wollten nicht zur Nachuntersuchung kommen: 14% (21)
der Patienten sagten, dass „alles mit dem Ohr in Ordnung sei“ und 10% (16) der
Patienten sagten, dass „das Ergebnis so schlecht sei, dass sie kein Interesse an einer
Nachuntersuchung hätten“.
- 15% (23) der Patienten hätten einen Anfahrtsweg von über 4 Stunden gehabt – so-
dass hier eine Anreise zur Nachuntersuchung nicht gerechtfertigt war.
- 5% (7) der Patienten waren aus Krankheitsgründen nicht mehr in der Lage ein
Krankenhaus aufzusuchen.
- 1 % (2) der Patienten waren verstorben.
In der Gruppe der nachuntersuchten Patienten (n= 54) lag das Durchschnittsalter bei
47,5 Jahren, der jüngste Patient war 18, der älteste 63 Jahre alt.
Das durchschnittliche Intervall zwischen Operation und Nachuntersuchung betrug 40
Monate (19 Monate – 77 Monate).
51,9 % (28) der Patienten waren weiblichen und 48,1 % (26) männlichen Geschlechts.
Die Seitenverteilung der operierten Ohren war gleich.
29,6% (16) der Patienten wurden zum ersten Mal am betroffenen Ohr operiert, bei
70,4% (38) der Patienten handelte es sich um eine Revisionsoperation (Tab.1).
18
Tabelle 1: Patientendaten zur Palisadenplastik (1997 – 2001)
n =
%
Operierte Patienten 152 100%
Nachuntersuchte Patienten 54 35,5%
Alter der Patienten (Jahre) 47,5 (18-63)
Nachuntersuchungsintervall (Monate) 40 (19-77)
Frauen / Männer 28 / 26 51,9 / 48,1%
Rechtes / linkes Ohr 27 / 27 50 / 50%
Revisionen 38 70,4%
2.9.2 Präoperativer Zustand der Ossikel
Der Zustand der Gehörknöchelchen wurde den Operationsberichten entnommen.
Bei keinem Patienten waren alle Gehörknöchelchen intakt (H+A+S+ bei 0 Patienten)
(siehe auch Tab. 2). Eine isolierte Ambossdestruktion fand sich bei 7,4% der Patienten
eine Amboss- und Stapesoberbaudestruktion fand sich bei 7,4% der Patienten, eine
Hammer- und Ambossdestruktion fand sich bei 40,7%, eine Destruktion aller Gehör-
knöchelchen fand sich bei 44,4%. Eine Stapes- oder Hammerkopffixation lag bei kei-
nem Patienten vor.
Tabelle 2: Präoperativer Zustand der Ossikel nach Austin Klassifikation (n = 54)
Austin Klassifikation
Ossikelzustand
%
N
O
H+A+S+ 0,0%
0
A H+A!S+ 7,4 % 4
B H+A!S! 7,4 % 4
C H!A!S+ 40,7 % 22
D H!A!S! 44,4 % 24
E Ossikelkopffixation 0,0 % 0
F Stapesfixation 0,0 % 0
Abkürzungen: H + Hammer vorhanden H ! Hammer fehlt A + Amboss vorhanden A ! Amboss fehlt S + Stapesoberbau vorhanden S ! Stapesoberbau fehlt
19
0 – F Ossikel Status nach Austin [4]
2.10 Operationsindikationen An einem Cholesteatom (Ohrknocheneiterung) waren 68,5% der Patienten erkrankt.
16,7% hatten einen Subtotaldefekt des Trommelfelles. Bei 7,4% bestand ein Adhä-
sivprozess / Atelektase mit atrophischem, retrahiertem Trommelfell im Sinne eines Prä-
cholesteatoms verbunden mit einer Schallleitungsschwerhörigkeit. Weitere Indikatio-
nen zum operativen Eingriff waren folgende: 3,7% der Patienten hatten eine Tympa-
nosklerose, bei 3,7% der Patienten bestand eine Prothesenextrusion nach vorausgegan-
gener Ohroperation (siehe Tab. 3).
Tabelle 3: Indikationen für die Knorpelpalisadenplastik (n = 54)
Indikation
%
n =
Cholesteatom
68,5 %
37
Totale / subtotale TF- Perforation 16,7 % 9
Adhäsivprozess/ Atelektase 7,4 % 4
Tympanofibrose / Tympanosklerose 3,7 % 2
Prothesenextrusion 3,7 % 2
2.11 Operationstechnik
47 Operationen wurden in Vollnarkose durchgeführt, 7 in örtlicher Betäubung.
Wie in Kapitel 2.2.2 beschrieben, wurde stets das gesamte Trommelfell durch 5-6
Knorpelpalisaden rekonstruiert.
2.11.1 Die Kettenrekonstruktion
Eine Kettenrekonstruktion war bei 83% (45) der Patienten erforderlich:
in 59,3% wurde eine Titanprothese eingesetzt, davon in 42,6% (23) als TORP (Total
Ossicular Replacement Prosthesis) mit Protheseneinstellung direkt auf die Stapes-
20
fußplatte bei fehlendem oder fragilem Stapesoberbau und in 16,7% (9) als PORP (Par-
tial Ossicular Replacement Prosthesis) auf den vorhandenem Stapesoberbau.
Vor der Verfügbarkeit von Titanprothesen wurde ein homologer (konservierter, aus
Leichen gewonnener) Amboss insgesamt in 20,3% (11) zur Kettenrekonstruktion be-
nutzt. Nur in 3,7% (2) konnte der autologe (patienteneigene) Amboss/ Hammer zur
Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette verwendet werden.
Bei 16,7% (9) der Patienten wurden die Palisaden (bei flacher Pauke) direkt auf den
noch vorhandenen Stapesoberbau aufgelegt (siehe Abb. 3) – eine Kettenrekontruktion
mit Protheseneinstellung war hier nicht erforderlich (Tab. 4).
Tabelle 4: Material und Art der Kettenrekonstruktion (n = 54)
Titanprothese
TORP
Titanprothese
PORP % / n % / n
homologer
Amboss % / n
autologer Amboss
% / n
ohne Ketten-
Rekonstruktion*% / n
42,6 % / 23
16,7 % / 9
20,3 % / 11
3,7 % / 2
16,7 % / 9
Abkürzungen: PORP Partial Ossicular Replacement Prosthesis TORP Total Ossicular Replacement Prosthesis ohne Ketten-rekonstruktion*
Palisaden direkt auf den Stapesoberbau
2.11.2 Eingriff am Mastoid
Eine Attiko / Antrotomie wurde bei 38,8% (21) der Patienten durchgeführt, dabei war
bei 13 dieser Patienten die Attiko / Antrotomie so ausgedehnt, dass eine anschließende
Gehörgangsdefektdeckung mit patienteneigenem Ohrmuschelknorpel erforderlich
wurde.
Eine Mastoidektomie wurde bei 50% (27) der Patienten durchgeführt:
- bei 5 Patienten konnte die hintere Gehörgangswand erhalten werden (Canal Wall Up
Technik)
21
- bei 22 Patienten musste die hintere Gehörgangswand entfernt werden (Canal Wall
Down Technik). Bei 36,4% (8) dieser Patienten wurde die hintere Gehörgangs-
wand mit Knorpel rekonstruiert – in 63,6% (14) wurde eine Radikalhöhle angelegt
(Tab. 5).
Tabelle 5: Eingriff am Mastoid
keine
Mastoidektomie% / n
Attiko /
Antrotomie % / n
Mastoidektomie
CWU CWD % / n % / n
11,1% / 6
38,9% / 21
9,3% / 5
40,7% / 22
GHG-Rekonstruktion mit Knorpel
---
61,9%*/ 13
---
36,4%**/ 8
Abkürzungen:
CWU Canal Wall Up (Operation mit Erhalt der hinteren Gehörgangswand) CWD Canal Wall Down (Operation unter Wegnahme der hinteren Gehörgangswand) GHG Gehörgang * bezogen auf die Attiko / Antrotomie ** bezogen auf die CWD Mastoidektomie
22
3. Ergebnisse
3.1 Morphologische Operationsresultate
Die Trommelfellrekonstruktion war bei 96,2% (52) Patienten reizlos intakt (Abb. 7):
- bei 9,3% dieser Patienten lag eine epitympanale übersichtliche Trommelfellretrak-
tionstasche (retraction pocket) vor (Abb. 8)
- bei 3,7% bildete sich eine kleine übersichtliche Retraktionen zwischen den
Knorpelpalisaden.
In 1,9% (1) trat eine Reperforation auf. In 1,9% (1) wurde eine Prothesenabstoßung
beobachtet (Abb. 9). Ein Rezidivcholesteatom trat nicht auf (Tab. 6).
Tabelle 6: Morphologische Operationsresultate (n = 54)
Trommelfellbefund
%
n =
Intakte Trommelfellkonstruktion davon mit:
96,2 %
52
- Trommelfellretraktionen epitympanal - (9,3) % (5)
- Retraktionen zwischen Palisaden - (3,7) % (2)
Perforation 1,9 % 1
Prothesenabstoßung 1,9 % 1
Cholesteatomrezidiv 0,0 % 0
23
Abbildungen:
Abb. 7: Reizlos intakte Trommelfellrekonstruktion nach Knorpelpalisadenplastik (5
Streifen).
Endoskopisches Bild des linken Ohres ( aufgenommen mit einem 4 mm kurzem starren
Endoskop) 32 Monate nach Knorpelpalisadenplastik.
Abb. 8: Trommelfellretraktionen epitympanal ( )
Endoskopisches Bild des linken Ohres (aufgenommen mit einem 4 mm kurzem starren
Endoskop) 29 Monate nach Knorpelpalisadenplastik. Durch Vernarbungsprozesse sind
die einzelnen Knorpelstreifen nicht mehr voneinander abgrenzbar.
24
Abb. 9: Prothesenabstoßung ( )
Endoskopisches Bild des linken Ohres (aufgenommen mit einem 4 mm kurzem starren
Endoskop) 26 Monate nach Knorpelpalisadenplastik.
Kleine Blutung nach Krustenabtragung im Bereich der abgestoßenen Prothese ( ),
epitympanale Trommelfellretraktionen ( ).
25
3.2 Prä- und postoperatives Hörvermögen
3.2.1 Hörergebnisse
Tabelle 7: Hörergebnismitteilung (Rohdaten Level II)
Legende: Spalte 1 Patientennummer Spalte 2 Patienteninitialen Spalte 3 – 33 Hörschwelle in dB
Knochenleitung-prä-OP (Hz) Knochenleitung-post-OP (Hz) Luftleitung-prä-OP (Hz) Luftleitung-post-OP (Hz)250 500 1000 2000 3000 4000 6000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
1 AH 20 20 20 25 40 35 35 0 5 5 15 15 15 15 55 55 50 50 55 60 55 70 75 15 20 25 25 20 35 30 35 452 BS 30 30 25 40 40 50 35 0 0 5 15 5 5 5 50 50 55 50 45 45 55 50 55 45 40 40 40 35 20 35 25 353 BY 5 5 10 20 15 20 15 20 20 20 30 35 35 30 35 35 35 30 30 20 25 40 50 55 55 50 55 70 65 65 60 704 DR 25 30 45 60 50 35 35 15 15 40 40 50 60 55 70 70 65 75 75 70 70 85 90 45 50 60 65 60 55 65 80 955 EF 25 30 25 25 25 20 20 15 20 15 15 15 10 15 40 45 45 45 35 35 30 30 30 40 40 40 35 30 40 30 30 356 HA 5 5 5 10 10 5 5 5 10 10 5 10 10 10 30 30 30 30 20 20 30 30 25 15 15 15 15 10 25 40 30 307 HB 25 35 25 25 20 15 10 15 15 10 15 20 15 20 50 50 55 45 60 35 40 30 25 40 45 45 45 30 45 50 50 508 FC 10 10 10 15 15 20 30 10 15 15 25 20 20 25 35 35 45 45 35 45 65 65 75 50 50 55 50 45 70 65 65 659 FT 10 10 10 10 10 10 10 15 15 15 30 30 30 30 30 30 40 40 25 30 25 40 35 50 50 45 50 50 40 40 60 70
10 FJ 0 0 0 10 15 10 5 0 0 0 15 20 20 15 30 30 30 20 30 30 35 25 35 30 30 20 20 55 55 50 50 4511 KH 15 20 25 10 20 20 35 5 5 10 20 40 40 60 45 45 50 60 30 50 50 95 90 45 40 45 40 45 55 60 85 8512 KM 10 10 15 20 15 20 15 5 10 20 20 25 25 15 35 35 40 45 40 40 55 30 20 50 50 60 65 45 35 55 50 5013 KA 25 20 20 30 120 120 120 25 25 30 45 120 120 120 70 65 70 75 65 100 120 120 120 75 80 80 85 80 120 120 120 12014 KK 15 10 10 30 25 15 15 15 10 10 20 30 15 20 75 75 70 60 60 65 65 70 65 55 55 55 50 45 55 60 70 7015 LU 15 20 20 20 15 10 10 20 15 25 25 35 20 25 55 55 55 50 45 55 55 50 60 55 70 70 50 50 70 70 60 7516 LB 5 10 15 25 20 20 25 10 10 10 25 20 20 30 55 50 55 60 50 45 60 50 40 30 30 40 40 30 30 50 45 4017 LH 35 40 40 30 30 30 30 20 20 20 25 25 30 25 55 55 60 55 45 45 50 60 55 40 40 40 40 30 30 45 45 4518 LH 30 35 40 60 55 60 120 25 30 35 50 55 120 120 70 75 85 75 75 85 80 90 100 25 25 30 35 50 60 70 70 8519 MHJ 25 20 20 20 20 25 25 15 15 10 25 25 30 25 55 55 60 55 50 45 50 35 35 45 45 40 40 30 30 40 40 4020 MHJ 5 5 5 10 10 10 20 0 0 0 15 25 30 30 15 20 20 20 30 45 50 55 50 15 15 20 20 40 45 55 70 6521 MC 20 40 45 60 120 120 120 20 20 55 50 65 60 60 65 65 85 85 95 100 110 100 90 40 40 75 75 70 85 90 95 7022 PU 15 15 20 35 40 35 30 15 15 15 35 40 30 30 55 55 55 55 50 55 50 60 50 30 30 30 25 40 45 50 40 3523 RH 25 25 25 25 30 25 35 40 40 40 30 40 45 50 45 45 40 45 30 35 30 45 50 40 40 40 40 30 40 45 50 5024 RO 35 45 55 50 65 60 50 25 25 25 30 60 60 60 75 75 80 75 65 90 100 105 120 70 70 75 70 65 85 110 110 11025 RW 10 15 25 40 50 40 40 10 10 10 15 20 40 50 40 35 35 45 65 70 80 80 85 10 10 10 10 15 20 55 55 6526 SM 15 20 25 25 20 15 10 20 30 30 30 30 30 35 55 60 60 60 55 50 55 50 40 75 75 80 85 70 55 55 65 10027 SA 25 30 30 35 35 20 25 30 30 35 30 30 40 30 40 50 50 50 45 45 35 40 55 40 45 45 45 30 30 40 50 5528 WC 25 15 25 40 45 55 65 20 20 20 35 40 40 60 75 70 70 70 75 80 85 105 105 35 40 50 50 50 65 90 95 10029 WI 5 5 5 10 15 10 10 15 15 15 10 20 20 20 30 30 30 35 30 35 35 40 35 30 30 30 30 20 30 40 40 4030 HW 10 10 5 15 20 30 35 20 20 15 25 25 30 25 30 30 35 35 30 25 35 40 55 60 60 55 55 65 60 60 55 7531 JM 15 15 30 25 20 15 15 10 10 20 25 30 15 15 35 45 55 75 65 55 50 45 40 25 25 35 45 50 50 50 45 4532 THH 10 10 5 15 20 30 25 10 10 10 15 20 20 20 35 30 30 30 25 30 35 40 45 25 25 25 25 20 30 35 25 3533 BM 10 10 5 20 25 10 15 10 5 10 5 30 20 20 50 50 55 55 45 45 50 65 70 45 45 40 35 20 45 45 40 6034 WB 10 15 20 30 30 30 20 10 10 15 40 30 30 15 40 40 50 50 60 60 60 50 55 60 70 70 50 45 55 80 70 7035 JO 10 10 15 15 20 25 40 5 5 5 10 10 10 5 35 45 45 45 40 50 70 65 70 40 40 35 40 30 25 25 15 2036 WG 15 20 10 15 30 45 55 15 10 20 15 25 45 120 50 50 55 50 65 80 95 100 90 25 30 35 30 20 35 65 65 7537 BK 5 10 10 20 15 15 15 0 0 0 10 15 20 10 35 30 30 30 45 55 50 40 50 20 20 20 20 25 35 35 30 3538 SS 20 10 10 10 20 20 120 40 40 45 55 65 70 120 40 40 35 30 40 50 60 90 70 120 75 90 90 80 90 90 120 12039 PN 10 10 10 20 30 20 25 15 10 10 10 5 10 15 35 35 30 30 35 35 45 50 45 45 50 55 50 35 30 35 40 6040 BC 10 15 20 25 15 25 30 20 25 20 15 35 40 40 65 65 65 65 45 45 45 55 60 70 70 70 65 70 75 85 90 10541 KJ 35 40 45 40 40 40 120 20 25 45 40 45 50 120 60 65 80 80 70 80 95 100 90 50 45 50 75 50 70 100 120 12042 WS 15 15 20 45 60 120 60 15 15 15 30 60 65 65 40 45 50 50 70 80 95 100 90 30 30 30 25 35 75 85 80 8543 GW 20 25 25 40 50 40 35 15 20 20 45 60 50 40 55 55 65 65 65 75 75 70 60 70 70 70 80 75 85 80 80 7044 RA 10 20 25 45 25 20 20 5 5 20 40 35 30 30 50 45 65 70 60 50 40 60 50 45 40 40 60 90 75 65 70 7545 LW 20 20 20 30 40 120 120 20 25 30 30 55 120 120 35 35 35 35 35 50 100 120 120 25 30 35 35 35 55 90 100 11046 BJ 5 20 20 15 15 15 30 10 5 5 5 15 20 15 45 45 50 50 45 45 40 55 55 30 30 30 35 20 35 35 40 4047 FH 20 20 25 20 30 25 25 25 20 25 25 35 30 50 60 55 65 70 75 75 50 55 60 60 70 70 65 60 60 65 85 12048 HR 0 10 10 10 5 10 0 10 0 10 5 10 15 5 45 40 50 75 45 50 65 55 55 30 40 45 60 45 45 50 45 4049 BS 0 0 5 0 5 5 5 0 0 5 0 5 0 5 30 35 35 35 35 30 40 30 45 25 25 30 30 20 20 20 20 4050 FH 10 5 5 10 25 15 25 35 30 30 15 35 60 120 35 35 35 30 30 40 40 50 50 40 40 70 55 35 40 75 75 9051 KH 15 10 10 15 15 10 10 15 10 10 10 20 20 20 30 30 35 35 35 40 35 30 35 25 25 20 15 15 25 35 45 4552 KH 5 5 10 20 20 10 5 5 0 5 20 40 35 25 30 30 30 25 35 70 60 55 55 35 40 45 40 40 65 75 65 4553 CG 20 20 25 40 50 120 120 15 15 20 40 50 120 120 50 45 45 50 55 65 65 90 120 35 35 35 45 45 50 65 90 12054 WE 5 5 5 10 25 32 45 10 10 10 10 25 35 45 30 30 30 30 25 30 70 65 95 25 25 30 30 25 25 80 70 100
26
3.2.2 Hörschwellen über Luft- und Knochenleitung (Level I) Die präoperative durchschnittliche Hörschwelle über Luftleitung aller Patienten betrug
49,6 dB.
Die postoperative durchschnittliche Hörschwelle über Luftleitung aller Patienten betrug
45,4 dB.
Die durchschnittliche Hörschwelle über Luftleitung besserte sich um 4,2 dB.
Die präoperative durchschnittliche Hörschwelle (des zu operierenden Ohres) über Kno-
chenleitung betrug 22,7 dB.
Die postoperative durchschnittliche Hörschwelle (des operierten Ohres) über Knochen-
leitung betrug 22 dB.
Bei zwei Patienten kam es postoperativ zu einer deutlichen Verschlechterung der In-
nenohrfunktion ( einmal ∆KL = 44 dB einmal ∆ KL = 25 dB), eine postoperative Ertau-
bung trat nicht auf.
Tabelle 8: Durchschnittliche Hörschwelle des erkrankten Ohres über Luft- und
Knochenleitung (n = 54)
präoperativ
dB ± SD /R
postoperativ
dB ± SD /R
LL
49,6 ±17,4 /80
45,4 ±32,1 /110
KL
20,9 ±44,4 /72
22,0 ±44,3 /66
Abkürzungen: LL durchschnittliche Luftleitung aller Patienten
KL durchschnittliche Knochenleitung aller Patienten
SD Standard Deviation R Range (Spannweite)
27
3.2.3 Schallleitungsschwerhörigkeit (Level I)
Die präoperative durchschnittliche Schallleitungsschwerhörigkeit (Air Bone Gap) aller
Patienten betrug 28,7 dB; die postoperative durchschnittliche Schallleitungsschwerhö-
rigkeit aller Patienten betrug 23,4 dB. Die durchschnittliche Besserung der Schalllei-
tungsschwerhörigkeit betrug somit 5.3 dB.
Tabelle 9: Durchschnittliche prä-, postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit und
Änderung der Schallleitungsschwerhörigkeit (n = 54)
präop. SHSL −
dB ± SD /R
postop. SHSL −
dB ±SD /R
∆ SL-SH
dB ±SD /R
28,7 ± 8,9 /37
23,4 ±12,2 /45
5,3 ±12,0 /51
Abkürzungen:
SHSL − durchschnittliche Schallleitungsschwerhörigkeit
∆ SL-SH Änderung der Schallleitungsschwerhörigkeit
Die prä- und postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit ist in Intervallen von 10 dB in
Tabelle 10 dargestellt.
Tabelle 10: Prä- und postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit (n=54)
präoperativ
postoperativ
SHSL −
% n % n
0-10 dB
0,0 % 0
16,7 % 9
11-20 dB 29,6 % 16 20,4 % 11
21-30 dB 38,9 % 21 31,5 % 17
>30 dB 31,5 % 17
31,5 % 17
Abkürzungen:
SHSL − durchschnittliche Schallleitungsschwerhörigkeit
28
3.2.4 Knochenleitung im Hochtonbereich (Level I)
Die durchschnittliche prä- und postoperative Knochenleitung im Hochtonbereich ist aus
Tabelle 11 ersichtlich.
Tabelle 11: Durchschnittliche prä- und postoperative Knochenleitung im
Hochtonbereich (n = 54)
präoperativ
dB ±SD /R
postoperativ
dB ±SD /R
KL 25,7 ±16,3 /72 26,1 ±15,8 /66
Abkürzungen: KL durchschnittliches Hörvermögen über Knochenleitung
3.2.5 Hörergebnisse mit Titanprothese
In der PORP-Gruppe betrug die postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit 34 dB.
In der TORP-Gruppe betrug die postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit 52,1 dB.
Tabelle 12: Postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit (SL-SH)
bei PORP und TORP- Prothese
postoperative
PORP
TORP
SHSL − n=9
n=23
0 – 10 dB
4
3
11 – 20 dB 3 3
21 – 30 dB 1 5
>30 dB
1 12
Abkürzungen: PORP Partial Ossicular Replacement Prosthesis TORP Total Ossicular Replacemten Prosthesis
SHSL − durchschnittliche Schallleitungsschwerhörigkeit
29
3.3 Das Mittelohrrisiko 3.3.1 Die Risikogruppen
Die Patienten wurden anhand des MERI (Middle Ear Risk Index nach Kartush) [31] und
OOPS (Ossiculoplasty Outcome Parameter Staging nach Dornhoffer) [14] den drei Ri-
sikogruppen (niedriges, mittleres und hohes Risiko) zugeordnet (zu den Mittelohrrisi-
kofaktoren siehe auch Erhebungsbogen Kapitel 2.7 Abb. 5).
Nach dem MERI gehörte keiner unserer Patienten zu der Gruppe “niedriges Risiko”.
9,25% der Patienten wurden der Gruppe “mittleres Risiko” und 90,7% der Gruppe
“hohes Risiko” zugeordnet. Nach dieser Einteilung hatten also 100% der Patienten ein
mittleres bis hohes „Mittelohrrisiko“ (Tab. 13).
Nach dem OOPS wurden 11,1% der Patienten zur Gruppe „niedriges Risiko“ gezählt.
Zur Gruppe „mittleres Risiko“ gehörten 48,2%, zur Gruppe „hohes Risiko“ 40,7% der
Patienten. Nach dieser Bewertung hatten also 89% der Patienten ein mittleres bis hohes
„Mittelohrrisiko“ (Tab. 14).
Tabelle 13: MERI - Mittelohrrisikogruppen nach Kartush (n = 54)
Risikogruppen
Risikopunkte %
n =
geringes Risiko
0 – 3
0,0%
0
mittleres Risiko 4 – 6 9,3% 5
hohes Risiko
7 –15 90,7% 49
Tabelle 14: OOPS - Mittelohrrisikogruppen nach Dornhoffer (n = 54)
Risikogruppen
Risikopunkte % n =
geringes Risiko
0 – 3
11,1% 6
mittleres Risiko 4 – 6 48,2% 26
hohes Risiko
7 – 9 40,7% 22
30
3.3.2 Mittelohrrisiko - Schallleitungsschwerhörigkeit
Es wurde ausgewertet wie hoch die postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit in den
einzelnen Risikogruppen war.
Unter Berücksichtigung der MERI - Klassifizierung betrug für die Gruppe „mittleres
Risiko“ (Punktwert 4 - 6) die durchschnittliche postoperative Schallleitungsschwerhö-
rigkeit 29 dB. Für die Risikogruppe „hohes Risiko“ (Punktwert 7 – 15 ) betrug die
durchschnittliche postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit 47.45 dB.
Unter Berücksichtigung der OOPS - Klassifizierung betrug für die Gruppe geringes
Risiko (Punktwert 0 - 3) die postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit 29.3 dB für
die Gruppe mittleres Risiko (Punktwert 4 -6) 43,2 dB und für die Gruppe hohes Risiko
(Punktwert 7 - 9) - 53,2 dB (Tab. 15).
3.3.3 Mittelohrrisiko - Änderung der Schallleitungsschwerhörigkeit
Es wurde untersucht, wie die Schallleitungsschwerhörigkeit durch die Operation in den
einzelnen Risikogruppen verringert werden konnte:
In der Gruppe mittleres Risiko nach dem MERI konnte die Schallleitungsschwerhörig-
keit um 26 dB und in der Gruppe hohes Risiko durchschnittlich um 4.14 dB verringert
werden.
In der Gruppe geringes Risiko nach dem OOPS konnte die Schallleitungsschwerhörig-
keit um 23,3 dB, in der Gruppe mittleres Risiko um 3.9 dB und in der Gruppe hohes
Risiko um 3.8. dB verringert werden.
Die postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit und die durchschnittliche Abnahme
der Schallleitungsschwerhörigkeit in den einzelnen Risikogruppen sind in Tabelle 15
zusammengefasst.
31
Tabelle 15: Mittelohrrisiko – Änderung Schallleitungsschwerhörigkeit Risikogruppen M E R I O O P S
n
verbliebene postoperative
SHSL −
Abnahme ∆ SL-SH
n
verbliebene postoperative
SHSL −
Abnahme ∆SL-SH
geringes Risiko
0
-
-
6
29,3 dB
23,3 dB
mittleres Risiko 5 29,4 dB 26 dB 26 43,2 dB 3,9 dB
hohes Risiko 49 47,4 dB 4,1 dB
22 53,2 dB 3,8 dB
Abkürzung: MERI Middle Ear Risk Index (Kartush, 1994) [31]
OOPS Ossicular Outcome Parameter Staging (Dornhoffer und Gardnder, 2001) [14]
SHSL − durchschnittliche postoperativ verbliebene Schallleitungsschwerhörigkeit
∆ SL-SH durchschnittliche Abnahme der Schallleitungsschwerhörigkeit
3.3.4 Zusammenhang zwischen Mittelohrrisiko und postoperativem
Hörvermögen
Für jeden einzelnen Patienten wurde sowohl nach dem MERI [31] als auch nach dem
OOPS [14] ein Risikopunktwert ermittelt.
Um den Zusammenhang zwischen präoperativem Risikopunktwert und postoperativem
Hörvermögen zu untersuchen, führten wir eine lineare Regression durch.
Das Bestimmtheitsmaß (RP
2P) betrug 0,30 unter Berücksichtigung des MERI und 0,31
unter Berücksichtigung der OOPS - Klassifikation.
Der Mittelohrrisikopunktwert nach dem MERI und das postoperative Hörvermögen sind
in Abb. 10 der Mittelohrrisikopunktwert nach dem OOPS und das postoperative Hör-
vermögen sind in Abb. 11 als Punktwolkendiagramm dargestellt.
32
postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit, dB
50403020100-10
ME
RI R
isik
opun
ktw
ert
16
14
12
10
8
6
4
2 R-Qu. = 0.3079
Abb. 10: Risikopunktwert nach dem MERI und postoperative
Schallleitungsschwerhörigkeit
Die Regressionsgerade hat einen Achsenabschnitt von –3,14 und eine Steigung von 2,6.
Daraus ergibt sich folgender Zusammenhang zwischen Variable 1 (Hörvermögen)
und Variable 2 (Risikopunktwert):
Var.1 = -3,14 + 2,6 x Var. 2; d.h. eine Erhöhung des Risikoscores (Var.2) um einen
Punktwert führt zu einem postoperativ schlechteren Hörvermögen (Var.1) von 2,6 dB.
33
postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit, dB
50403020100-10
OO
PS
Ris
ikop
unkt
wer
t
10
8
6
4
2
0 R-Qu. = 0.3174
Abb. 11: Risikopunktwert nach dem OOPS und postoperative
Schallleitungsschwerhörigkeit
Die Regressionsgerade hat einen Achsenabschnitt von 4,2 und eine Steigung von 3,25.
Daraus ergibt sich folgender Zusammenhang zwischen Variable 2 (Risikopunktwert)
und Variable 1 (Hörvermögen):
Var.1 = 4,2 + 3,25 x Var.2; d.h. eine Erhöhung des Risikoscore (Var.2) um einen
Punktwert führt zu einem postoperativ schlechteren Hörvermögen (Var.1) von 3,25 dB.
34
3.4 Die Lebensqualität
Die Patienten bewerteten ihre prä- und postoperative Beeinträchtigung durch die Ohrbe-
schwerden anhand des Fragebogens zur Lebensqualität (siehe auch Kap. 2.7. Abb. 6).
Wertung der Patientenangaben:
- nicht beeinträchtigt = Score von 0;
- wenig beeinträchtigt = Score von 1;
- mittelmäßig beeinträchtigt = Score von 2;
- stark beeinträchtigt = Score von 3;
- sehr stark beeinträchtigt = Score von 4.
3.4.1 Beschwerden bei chronischer Mittelohrentzündung Am häufigsten wurde von den Patienten eine Hörminderung und Ohrenlaufen angege-
ben. 98% waren durch eine Hörminderung mit einem durchschnittlichen Score von 3
(stark beeinträchtigt) und 78% durch Ohrenlaufen mit einem durchschnittlichen Score
von 2,4 (mittelmäßig bis stark beeinträchtigt) in ihrer Lebensqualität eingeschränkt.
Des weiteren wurde Tinnitus von 75,9% mit einem Score von 1,4, Schwindel von
18,5% mit einem Score von 0,5 und Ohrenschmerzen von 61,1% der Patienten mit
einem Score von 1 (wenig beeinträchtigt) angegeben.
Nach der Operation verbesserte sich das Hörvermögen subjektiv bei 62,3% der Patien-
ten, der durchschnittliche Beschwerdescore lag nun bei 2,1 (mittelmäßig beeinträchtigt).
Eine Abnahme oder Sistieren der Otorrhoe gaben 100 % der Patienten an (durch-
schnittlicher Score 0,2).
Zu einer Abnahme der Tinnitusbeschwerden kam es bei 56% der Patienten, eine Ab-
nahme des Schwindels gaben 60% und geringere Ohrenschmerzen gaben 66,7% der
Patienten an (s. Tab. 16).
Eine Verbesserung von zwei oder mehr Score bei einem oder mehr Symptomen wurde
insgesamt von 81,5% der Patienten nach der Operation angegeben.
35
Eine deutliche Abnahme des Beschwerdescore wurde bei dem Symptom Ohrenlaufen
(2,2 Punktwerte), gefolgt vom Symptom Hörminderung (0,9 Punktwerte) beobachtet
(Tab. 16).
Die Abnahme der Ohrbeschwerden – außer Schwindel (p< 0,1) – war statistisch signifi-
kant (alle p < 0,001).
Tabelle 16: Abnahme der Mittelohrbeschwerden nach Tympanoplastik
Symptome
% / n
präoperativer Score +/- SD
postoperativerScore +/- SD
Besserung*
1 Score %/n
Besserung*
U> U2 Score %/n
Hörminderung
98,0% / 53
3,0 +/- 0,88
2,1 +/- 1,05
62,3 % / 33
35,9 % / 19
Ohrenlaufen 78,0% / 42 2,4 +/- 1,47 0,2 +/- 0,54 100,0 % / 42 90,5 % / 38
Tinnitus 75,9% / 41 1,4 +/- 1,2 0,9 +/- 0,87 56,0 % / 23 21,9 % / 9
Otalgia 61,1% / 33 1,0 +/- 1,13 0,6 +/- 0,86 66,7 % / 22 30,3 % / 10
Schwindel
18,5 % /10 0,5 + /- 1,07 0,3 +/- 0,77 60,0 % / 6 40,0 % / 4
Legende: Score 0 nicht beeinträchtigt Score 1 wenig beeinträchtigt Score 2 mittelmäßig beeinträchtigt Score 3 stark beeinträchtigt Score 4 sehr stark beeinträchtigt * bezogen auf die Patienten, die durch dies Symptom
präoperativ beeinträchtigt waren
36
Abb. 12: Änderung der Mittelohrbeschwerden nach Tympanoplastik
3.4.2.1 Lebensqualität
Vor der Operation war die Lebensqualität bei 92,6% der Patienten durch die Symptome
der chronischen Mittelohrentzündung mit einem durchschnittlichen Score von 2,7 (mit-
telmäßig bis stark) beeinträchtigt. Eine verbesserte Lebensqualität wurde von 80%
dieser Patienten nach der Operation angegeben (siehe Tabelle 17).
Eine Verschlechterung wurde insgesamt von 5,6% der Patienten angegeben.
Die Änderung der Lebensqualität war statistisch signifikant (p< 0.001)
Mittelohrbeschwerden
Schwindel
Otalgie
Tinnitus
Ohrenlaufen
Hörminderung
Anz
ahl d
er P
atie
nten
60
50
40
30
20
10
0
Besserung um 2
und mehr Score
Besserung um 1 Score
Keine Besserung
37
Tabelle 17: Lebensqualität prä- und postoperativ
Besserung*
1 Score
Besserung*
2 Score
% / n
präoperativer Score +/- SD
postoperativerScore +/- SD
% / n % / n
Lebensqualität beeinträchtigt
96,2% / 50
2,7 +/- 1,13
1,5 +/- 0,94
80% / 40
56% / 28
Legende: *
bezogen auf die Patienten, die durch dies Symptom präoperativ beeinträchtigt waren
Abb. 13: Lebensqualität nach Knorpelpalisadentympanoplastik
Änderung der Lebensqualität
Verschlechterungkeine Besserung
Besserung
Anz
ahl d
er P
atie
nten
50
40
30
20
10
0 3
11
40
38
3.4.2.2 Prä- und postoperativ stark bis sehr stark beeinträchtigte Lebensqualität
Präoperativ war die Lebensqualität bei 72% der Patienten stark (Score 3) oder sehr
stark (Score 4) beeinträchtigt. Postoperativ wurde die Lebensqualität noch von 11,1%
als stark oder sehr stark beeinträchtigt empfunden (siehe Tab. 18 und Abb. 14).
Tabelle 18: Stark bis sehr stark beeinträchtigte Lebensqualität
Score
Lebensqualität
präoperativ % / n
postoperativ
% / n
P
3-4
stark bis sehr stark
beeinträchtigt
66,6% / 36
11,1% / 6
>0.001
Abb. 14: Lebensqualität (LQ) prä-/ postoperativ stark oder sehr stark beeinträchtigt
LQ stark / sehr stark beeinträchtigt
postoperativpräoperativ
Anz
ahl d
er P
atie
nten
40
30
20
10
0
6
36
39
3.4.3.1 Zufriedenheit
38,9 % der Patienten waren mit dem Ergebnis der Ohroperation „sehr zufrieden“, 22,2
% waren mit der Ohroperation „zufrieden“, 29,6 % waren „mäßig zufrieden“, 5,6 %
waren „nicht zufrieden“ und 3,7 % der waren „überhaupt nicht zufrieden“ (Tab. 19).
Tabelle 19: Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Ohroperation
Score
Zufriedenheit
% / n
0
sehr zufrieden
38,9 % / 21
1 zufrieden 22,2 % / 12
2 mäßig zufrieden 29,6 % / 16
3 nicht zufrieden 5,6 % / 3
4 überhaupt nicht zufrieden 3,7 % / 2
Abb.15: Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Ohroperation
Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Operation
überhaupt nicht z.
nicht zufrieden
mäßig zufrieden
zufrieden
sehr zufrieden
Anz
ahl d
er P
atie
nten
30
20
10
0 23
16
12
21
40
3.4.3.2 Korrelation zwischen Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis und Ab-
nahme der Mittelohbeschwerden
Die Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Ohroperation korrelierte mit der Reduktion der
Symptome wie in Tabelle 20 dargestellt.
Tabelle 20: Korrelation zwischen Abnahme der Mittelohrbeschwerden und
Zufriedenheit mit der Ohroperation
Abnahme der Symptome Korrelation mit der Zufriedenheit
Hörminderung
0,38
Ohrenlaufen 0,18
Tinnitus 0,14
Otalgia 0,06
Schwindel
-0,04
4. Diskussion
4.1 Nachuntersuchung der Patienten Als erster berichtete HEERMANN über die Technik der Knorpelpalisadenplastik, die er
seit 1962 zunächst als Stabilisierung von Faszientransplantaten und später als alleinigen
Trommelfellersatz durchführte [22].
Es folgen Arbeiten von WIEGAND (1978) [57], PÉRÉ (1989) [46], AMEDEE et al.
(1989) [1], ANDERSEN et al. (2002) [2], BERNAL-SPREKELSEN et al. (2003) [8]
und NEUMANN et al. (2003) [44].
Während in den ersten Publikationen [22, 57] mehr Wert auf die Beschreibung der
neuen Operationsmethode und ihre Modifikationen gelegt wird, werden in den folgen-
41
den Mitteilungen [46, 1, 2, 8, 44] genauere Angaben über Patientenalter, Nachbeo-
bachtungszeit und Revisionseingriffe gemacht (siehe Tab. 21).
Tabelle 21: Vergleich der eigenen Patientendaten mit anderen Autoren
Daten Autoren
Nachunter-suchung
n
durchschnittliches Alter der PatientenJahre (von - bis)
durchschnittliche Nachbeobachtung Monate (von - bis)
Revisions-OPs
% ( n )
Heermann (´70)
---
---
---
---
Wiegand (´78) 645
---
---
---
Péré (´89)
18
---
---(bis 24)
0,0% (0)
Amedee (´89)
52
38,5 (11-73)
3 (bis 25)
57,7% (30)
Andersen (´02)
32
9,0 (5-15)
37 (3-63)
0,0% (0)
Bernal-Sprekelsen (´03)
362
---
54 (36-106)
0,0% (0)
Neumann (´03)
61
36,0 (7-81)
38 (12-42)
28,0% (17)
Eigene (´04)
54
47,5 (18-63)
40 (19-77)
70,4% (38)
Abkürzungen: --- keine Angaben Die Knorpelpalisadenplastik wird an vielen Kliniken durchgeführt. Gemessen an der
Häufigkeit ihres Einsatzes gibt es verhältnismäßig wenige Publikationen zur Knorpel-
palisadenplastik. Dass es nur so wenige Nachuntersuchungen gibt, könnte daran liegen,
dass in der Regel die Patienten nach der Operation vom niedergelassenen HNO-Arzt
betreut werden und längere Zeit nach der Operation nur wenige Patienten zu einer
Nachuntersuchung in der Klinik zu motivieren sind.
HEERMANN und WIEGAND berichten zwar von einer großen Anzahl Knorpelpalisa-
denplastiken – aber ihre Nachuntersuchungen bezüglich morphologischem und funkti-
onellem Operationsergebnis sind wenig detailliert [22, 57] (siehe auch Kapitel 4.4 und
4.5).
42
BERNAL-SPREKELSEN et al. (2003) untersuchten wesentlich mehr Patienten als wir.
Allerdings finden sich in ihrem Kollektiv auch Patienten, bei denen nur ein Teil des
Trommelfells mit Knorpelpalisaden rekonstruiert wurde [8]. Zum einen erklären sich
so höhere Fallzahlen zum anderen werden partielle Knorpeltympanoplastiken nur dann
durchgeführt, wenn der Trommelfelldefekt kleiner und die Mittelohrpathologie weniger
stark ausgeprägt ist – so dass bei der Nachuntersuchung insgesamt bessere morphologi-
sche und funktionelle Ergebnisse zu erwarten sind. Alle anderen Autoren berichten wie
wir nur über Patienten, bei denen das gesamte Trommelfell mit Palisaden rekonstruiert
werden musste.
Wir konnten 54 Patienten nachuntersuchen, damit sind unsere Patientenzahlen mit Pub-
likationen von PÉRÉ (1989), AMEDEE et al. (1989), ANDERSEN et al. (2002), und
NEUMANN et al. (2003) [46, 1, 2, 44] vergleichbar (siehe Tab. 21).
Bis auf ANDERSEN, der in seiner Veröffentlichung nur über Knorpelpalisadenplasti-
ken bei Kindern berichtet, weicht das Alter unserer Patienten nicht wesentlich von dem
anderer Autoren ab.
Bei den aktuelleren Nachuntersuchungen beträgt wie bei uns und auch von der Ameri-
can Academy of Otolaryngology [41] empfohlen die Nachuntersuchungszeit mindestens
ein Jahr – hier wird also auch von anderen Autoren davon ausgegangen, dass nach ei-
nem Jahr stabile Operationsresultate vorliegen.
Während HEERMANNP
Pund WIEGANDP
Pnoch nicht mitteilen, ob es sich um eine Revi-
sionsoperation gehandelt hat [22, 57], geht aus dem Vergleich mit den Angaben der
anderen Autoren hervor, dass sich in unserem Kollektiv prozentual die größte Anzahl
von Revisionsoperationen (70,4%) fand. Diese Feststellung ist wichtig, da Revisionen
als schwierige Operationen mit ungünstiger Prognose angesehen werden; dies wird im
Folgenden berücksichtigt werden müssen (siehe Kapitel 4.4 und 4.5).
43
4.2 Operationsindikationen und Operationstechniken
Insgesamt bestehen wenig unterschiedliche Meinungen zur Indikation einer Knorpelpa-
lisadenplastik, im allgemeinen kommt sie wie bei uns nur bei schwierigen Ausgangssi-
tuationen wie: Cholesteatom, totale und subtotale Trommelfellperforation, Adhäsivpro-
zess und Atelektase, Tympanofibrose und Tympanosklerose zum Einsatz (Tab. 22).
Tabelle 22: Vergleich der Operationsindikation
Indikationen
Autoren
Cholesteatom
totale
Trommelfell-
perforation
Atelektase/
Adhäsivprozess
Tympano-
sklerose
Heermann (´70)
---
+
---
---
Wiegand (´78)
---
+
+
---
Péré (´89)
+
+
+
---
Amedee (´89)
+
+
+
+
Andersen (´02)
+
---
---
---
Bernal-Sprekelsen (´03)
+
+
+
+
Neumann (´03)
+
+
+
+
Eigene (´04)
+
+
+
+
Abkürzung:
+ als Indikation --- keine Angaben
PÉRÉ (1989) schreibt, dass sich in den erwähnten Situationen Materialien wie Faszie
oder Perichondrium als Trommelfellverschluss nicht immer eignen und er in solchen
Fällen ein widerstandsfähigeres Material - den Knorpel – empfiehlt [46].
Den Vorteil von Knorpel gegenüber Faszie und Perichondrium sieht HEERMANN
darin, dass Knorpel keine Schrumpfung zeigt und unverschieblich ist [22].
44
Allerdings sehen HEERMANN und PÉRÉ den Nachteil von Knorpel darin, dass er sich
verziehen kann, wenn er in großen Platten zum Trommelfellverschluss verwendet wird.
[22, 46].
Um dieses Problem zu lösen, empfiehlt HEERMANN den Knorpel in Streifen zu
schneiden und das Trommelfell palisadenartig aufzubauen. Dies ist zwar operativ
schwieriger, als die von anderen Operateuren häufig angewendete Knorpelperichondri-
uminseltechnik [29, 40, 11] (siehe auch Kapitel 1.2.1) bringt aber besserer Dauerergeb-
nisse, da keine Verziehungen auftreten [22].P
Die meisten Autoren führen wie an unserer Klinik die klassische Knorpelpalisadenplas-
tik mit 5-6 nebeneinanderliegenden Knorpelstreifen nach HEERMANN durch.
Die größten Modifizierungen der Knorpelpalisadenplastik beschreiben BERNAL-
SPREKELSEN et al. (2003) und NEUMANN et al. (2003) [8, 44].
BERNAL-SPREKELSEN et al. verwenden generell anstelle von 6 Knorpelstreifen nur
3 breite Streifen zur Knorpelpalisadenplastik. Hierdurch besteht nach Bernal-Sprekelsen
ein besserer Kontakt mit der Prothese [8].
Von NEUMANN et al. wird die Operationstechnik dahingehend abgeändert, dass der
Knorpel schräg in dünne Streifen geschnitten wird. Dadurch können breitere, dünnere
Knorpelstreifen gewonnen werden, die dann anders als bei Heermann nicht nebeneinan-
der sondern überlappend zur Trommelfellrekonstruktion „total overlapping palisade
plastic“ verwendet werden [44].
Da diese Technik der ursprünglichen Knorpelpalisadenplastik von HEERMANN ähn-
lich ist, kann sie zum Vergleich herangezogen werden (Tab. 23).
Als Entnahmestelle für den Knorpel bevorzugen einige Autoren den Tragus andere die
Koncha, ohne dass sich eine allgemeine Präferenz feststellen lässt [22, 57, 46, 1, 2, 8,
44].
Häufig werden die Knorpelpalisaden mit patienteneigenem Gewebe wie Schwenklap-
pen aus Gehörgangshaut, Faszie aus dem Muskulus temporalis oder retroaurikulär ent-
nommerner Spalthaut abgedeckt, um einen noch sichereren Trommelfellverschluss zu
erreichen und die Epithelialisierung zu fördern (Tabelle 23).
45
HEERMANN und WIEGAND [22, 57] rekonstruierten nicht nur das Trommelfell durch
Ohrknorpel sondern auch die zerstörten Mittelohrossikel. Auch andere propagierten
den Ossikelersatz mit Knorpel [48]. Die Gehörknöchelchenrekonstruktion mit Knorpel
ist aber im Gegensatz zur Trommelfellrekonstrukton langfristig nicht stabil genug [49,
26]. Als Gehörknöchelchenersatz wurden zunächst gerne konservierte, aus Leichen
gewonnene Gehörknöchelchen verwandt – diese werden wegen des möglichen Infekti-
onsrisikos (HIV, Creuzfeld - Jakob Erkrankung) von den meisten Operateuren nicht
mehr eingesetzt. Auf der Suche nach anderen verträglichen und stabilen Gehörknöchel-
chenersatzmaterialien wurden Prothesen aus Ionomer Cement (ein hybrid Material /
Composit), unterschiedlichen Kunststoffen, Keramiken oder Metallen ausprobiert.
Zur Zeit werden vorwiegend Titanprotesen zum Ossikelersatz eingesetzt [55, 6, 27].
Zur Kettenrekonstruktion werden von uns und anderen Autoren auch gerne zurechtge-
schliffene patienteneigene Ossikel verwendet. In der Regel wird die Knorpelpalisaden-
plastik aber in Kombination mit einer Mittelohrprothese durchgeführt, da häufig durch
ausgeprägte Krankheitsprozesse im Mittelohr die Ossikel unbrauchbar oder nicht mehr
vorhanden sind.
46
Tabelle 23: Vergleich der Operationstechnik
Operations- technik
Autoren
Anzahl der Palisaden
Abdeckung der
Palisaden
Tympanoplastik (nach Wullstein)
Typ / % (n)
Prothesenmaterial
Heermann (´70)
5-6
---
---
-autogener Ohrknorpel
Wiegand (´78)
5-6
-Temporalisfaszie -tympanomeataler Schwenklappen aus Gehörgangshaut
---
-autogener Ohrknorpel
Péré (´89)
3-4
-Resttrommelfell
TypI 16,7 % (3) TypIII 83,3 % (15)
-Keramik
Amedee (´89)
5-6
---
TypI 34,6 % (18) TypII 17,3 % (9) TypIII 48,1 % (25)
-autogene Ossikel -Keramik
Andersen (´02)
5-6
-Resttrommelfell -tympanomeataler Lappen
TypI 43, 7% (14) TypIII 56, 3% (18)
-autogene Ossikel
Bernal-Sprekelsen (´03)
3
---
TypIII 100,0% (362)
-autogene Ossikel -Keramik -Titan
Neumann (´03)
5-6*
-keine Abdeckung
TypIII 100,0% (61)
-Titan
Eigene (´04)
5-6
-Temporalisfaszie -Spalthaut
TypIII 100,0% (54) **
-autogene Ossikel -allogene Ossikel -Titan
Legende:
Typ I nur Rekonstruktion des Trommelfells erforderlich (Kette intakt) Typ II Rekonstruktion der Kette mit Wiederherstellung der Hebelwirkung der Kette Typ III Rekonstruktion der Kette ohne Wiederherstellung der Hebelwirkung (direkte Schallübertragung) * überlappend ** davon 9 direkt auf Stapes --- keine Angaben
47
Die Literaturübersicht zeigt, dass für den Trommelfellersatz nach wie vor die klassische
Knorpelpalisadentechnik nach HEERMANN angewandt wird.
Der Vergleich zeigt aber auch, dass die Knorpelpalisadenplastik keine standardisierte
Operationsmethode ist, da heute modifizierte Techniken durchgeführt werden.
4.3 Morphologische Operationsresultate Bei fast allen nachuntersuchten Patienten konnte nach Knorpelpalisadenplastik eine
reizlose, stabile Trommelfellrekonstruktion erreicht werden. Diese guten morphologi-
schen Ergebnisse sind mit denen anderer Autoren vergleichbar (Tab. 24).
Trommelfellretraktionen werden von ANDERSEN et al. (2002) und BERNAL-
SPREKELSEN et al. (2003) beschrieben [2, 8]. Auch wir sahen Trommelfellretrakti-
onstaschen (siehe Tab. 24), die überwiegend epitympanal gelegen waren. Daher ist be-
sonders in diesem Trommelfellbereich eine sorgfältige, knorpelunterstützende Trom-
melfellstabilisierung erforderlich. Die Retraktionen deuten andererseits auf eine per-
sistierende Mittelohrbelüftungsstörung hin und verdeutlichen die Notwendigkeit einer
stabilen Trommelfellrekonstruktion.
Eine Prothesenabstoßung trat bei uns und den anderen Autoren nur sehr selten auf.
Ein Rezidivcholesteatom beobachteten wir nicht. Daraus geht zum einen hervor, dass
die Knorpelpalisaden tiefere ausgedehntere Trommelfellretraktionen, aus denen Rezi-
divcholesteatome entstehen können [33], effektiv verhindern, zum anderen zeigen diese
Resultate, dass die Cholesteatome vollständig entfernt wurden.
Die Knorpelpalisadenplastik ist somit ein gutes und sicheres Verfahren, eine Trommel-
fellperforation dauerhaft zu verschließen, da Stabilität nicht nur gegen erneute ausge-
dehnte Retraktionen sondern auch gegen eine Prothesenabstoßung gegeben ist.
48
Tabelle 24: Vergleich der morphologischen Operationsergebnisse nach Palisadenplastik
Ergebnisse Autoren
Patienten-
anzahl
n
intakte Trommelfell-
konstruktion
% ( n )
Trommelfell-
retraktion (Pocket) % ( n )
Perforation
% ( n )
Prothesen-abstoßung
% ( n )
Cholestetom
-rezidiv
% ( n ) Heermann (´70)
---
---
---
---
---
---
Wiegand (´78)
645
99,4% (641)
---
0,6% (4)
---
---
Péré (´89)
18
100,0% (18)
---
0,0% (0)
0,0% (0)
0,0% (0)
Amedee (´89)
52
100,0% (52)
0,0% (0)
0,0% (0)
0,0% (0)
0,0% (0)
Andersen (´02)
32
100,0% (32)
6,3% (2)
3,1%* (1)
0,0% (0)
0,0% (0)
Bernal- Sprekelsen (´03)
362
95,8% (347)
2,5% (9)
1,7% (6)
0,3% (1)
2,2% (8)
Neumann (´03)
61
96,8% (59)
0,0% (0)
1,6% (1)
0,0% (0)
1,6% (1)
Eigene (´04)
54
96,2% (52)
13,0% (7)
1,9% (1)
1,9% (1)
0,0% (0)
Legende:
* diese Perforation wurde im follow up verschlossen, damit gibt Ansersen eine Trommelfellverschlussrate von 100% an
4.4 Hörergebnisse Sowohl HEERMANNP
Pwie auch WIEGANDP
Pmachen noch keine genauen Angaben zum
postoperativen Hörvermögen, sie berichten lediglich von gutem postoperativen Hör-
vermögen nach Knorpelpalisadenplastik [22, 57].
PÉRÉ berichtet, dass sich Knorpel als sehr guter Schalldrucktransformator auszeichnet
[46].
Die postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit (Abstand zwischen Hörvermögen über
Knochenleitung und Hörvermögen über Luftleitung) eignet sich besonders gut, um zu
erfassen, welche Hörergebnisse mit einer Operationsmethode erreicht werden können.
49
Ein sehr gutes Hörvermögen [21] nach Knorpelpalisadenplastik wurde bei 16% unserer
Patienten erreicht, die postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit lag nur noch zwi-
schen 0 und 10 dB.
Auch von allen anderen Autoren, die Angaben zum Hörvermögen machen, werden bei
einem Teil der Patienten so gute Hörergebnisse erreicht. (siehe Tabelle 25)
Tabelle 25: Vergleich der Hörergebnisse nach Knorpelpalisadenplastik
postop. SL-SH
Autoren
n
0-10 dB % ( n )
11-20 dB % ( n )
21-30 dB % ( n )
>30 dB % ( n )
Heermann (´70)
---
---
---
---
---
Wiegand (´78)
645
---
---
---
---
Péré (´89)
18
83,3% (15)
11,1% (2)
5,6% (1)
---
Amedee (´89)
52
100,0% (52)
---
---
---
Andersen (´02)
32
41,0% (13)
37,0% (12)
10,0% (3)
12,0% (4)
Bernal- Sprekelsen (´03)
362
29,8% (108)
32,3% (117)
22,4% (81)
15,5% (56)
Neumann (´03)
61
18,0% (11)
67,2% (41)*
14,8% (9)
Eigene
54
16,7% (9)
20,4% (11)
31,5% (17)
31,5% (17)
Legende: * nur zusammenfassende Angabe im Intervall 11-30 dB Dass diese guten funktionellen Ergebnisse nicht immer erreicht werden konnten mag
daran liegen, dass wir vorwiegend Patienten versorgten, die ein mittleres bis hohes
Mittelohrrisiko hatten (siehe auch Kapitel 4.5; Zusammenhang zwischen präoperativem
Mittelohrrisiko und postoperativem Hörvermögen).
So haben wir wahrscheinlich den geringsten prozentualen Anteil an Patienten mit sehr
gutem postoperativen Hörvermögen zwischen 0-10 dB, weil wir den höchsten Anteil an
Revisionsoperationen (das höchste Mittelohrrisiko) hatten. Ein genauerer Vergleich
50
bezüglich des Mittelohrrisikos ist aber leider nicht möglich, weil andere Autoren das
Mittelohrrisiko ihrer Patienten nicht untersuchten oder angaben. (Siehe Kapitel 4.6)
4.5 Das Mittelohrrisiko Schon WULLSTEIN erkannte, dass unterschiedliche Ossikelrekonstruktionen unter-
schiedliche Hörergebnisse erwarten lassen. Er prägte deshalb die Klassifikation nach
Wullstein ( Tympanoplastik I-V) [58].
Noch heute wird von vielen Autoren diese Klassifikation bei der Ergebnismitteilung
berücksichtigt [60, 6, 39, 2, 8, 44].
BELLUCCI (1969) aber beobachtete, dass nicht nur die Art der Kettenrekonstruktion
(Wullstein), sondern auch der präoperative Infektionszustand des Mittelohres das Ope-
rationsergebnis beeinflusst. Er teilte deshalb das Mittelohrrisiko in vier Gruppen in
Abhängigkeit von dem Ausmass des Mittelohrentzündungsprozesses ( Bellucci I-IV)
ein [7].
AUSTIN (1972) betrachtete nicht die Art der Kettenrekonstruktion wie (Wullstein)
sondern den präoperativen Zustand der Kette, um das Mittelohrrisiko einzuschätzen
(Gruppe A, B, C, D nach Austin) [4].
KARTUSH (1994) integrierte in seine Mittelohrrisikoklassifikation sowohl den
Bellucci-Mittelohrschleimhautstatus als auch die Austin-Kettenklassifikation (Ketten-
status) und weitere Mittelohrrisikofaktoren wie z.B. einen Revisionseingriff [32] (siehe
auch Abb. 5; Kap. 2.7).
DORNHOFFER et al. (2001) entwickelten aus der Kartush Klassifikation ein verein-
fachtes Bewertungssystem. Er beobachtete ebenfalls einen signifikanten Einfluss des
Ossikelstatus (Austin Klassifikation) und einen signifikanten Einfluss des Mittelohr-
schleimhautstatus (Bellucci Klassifikation) auf das postoperative Hörergebnis. Ob es
sich um Revisionsoperationen handelt, beeinflusste ebenfalls signifikant das postopera-
tive Hörergebnis. Er nahm in sein Bewertungssystem auch Aspekte der Operations-
technik (Canal Wall Up versus Canal Wall Down) auf, um das zu erwartende Hörer-
gebnis abzuschätzen [14] (siehe auch Abb. 5).
Die AAO empfiehlt bei der Bewertung des Mittelohrrisikos, den Status der Kette – ins-
besondere die Stapesstruktur und das Vorhandensein des Hammergriffes - das Ausmaß
der Belüftung und ob es sich um eine Revisionsoperation handelt, anzugeben [41].
51
BLACK (2003) betont, dass man zunächst die Erkrankungen der Patienten miteinander
abgleichen müsse, bevor man die Ergebnisse der Operationstechniken vergleichen
könne [10].
Um das präoperative Mittelohrrisiko unserer Patienten einzuschätzen, benutzten wir den
MERI (Middle Ear Risk Index) und das OOPS (Ossicular Outcome Parameter Staging)
[31, 14] (siehe auch Kapitel 2.6).
Nach dem MERI hatten 100%, nach dem OOPS hatten 89% unserer Patienten ein
mittleres bis hohes Mittelohrrisiko. Diese Werte zeigen, dass der überwiegende Anteil
unserer Patienten mit einem prognostisch ungünstigen Mittelohrrisiko
(Ausgangsbefund) belastet war.
Die weitere Auswertung ergab, dass es einen Zusammenhang zwischen dem präoperati-
ven Mittelohrrisiko und dem postoperativ erreichten Hörvermögen gibt. Je geringer das
Mittelohrrisiko war, desto besser war das postoperative Hörvermögen oder umgekehrt:
je höher das Mittelohrrisiko war, desto schlechter war das postoperative Hörvermögen.
Die genauere Analyse zeigte, dass ein deutlicher linearer Zusammenhang zwischen prä-
operativem Risikoscore und postoperativem Hörvermögen besteht. Durch diesen Zu-
sammenhang ist eine Vorhersage des zu erwartenden Hörergebnisses in Abhängigkeit
von dem präoperativen Mittelohrrisiko möglich.
Obgleich sich somit das Risiko-Klassifikationssystem für die Prognose als hilfreich
erwiesen hat, müssen auch andere Faktoren, die das Hörergebnis beeinflussen können,
wie z.B. ein gestörter Wundheilungsprozess oder persistierende Tubenventilationsstö-
rungen [12], berücksichtigt werden. Die Mittelohrrisikoklassifikationen sollte deshalb
als Wegweiser aber sicherlich nicht als Garantie angesehen werden, das zu erwartende
Hörvermögen vorauszusagen.
Vergleichbare Arbeiten, die das präoperative Risiko im Hinblick auf das postoperative
Hörvermögen und das morphologische Ergebnis berücksichtigen, sind uns nicht be-
kannt.
52
Dass diese Risikomitteilung in anderen Arbeiten nicht erfolgt, obwohl schon früh er-
kannt wurde (s.o.), dass das präoperative Mittelohrrisiko das Operationsergebnis beein-
flusst, kann daran liegen, dass die Nachuntersuchung von Patienten sehr aufwendig ist
und eine Risikobewertung darüber hinaus eine Nachuntersuchung noch aufwendiger
macht. Des weiteren muss festgestellt werden, dass es bis heute im Gegensatz zu den
Auswertungsvorschlägen zum Hörvermögen keine allgemein gültige Risikoklassifizie-
rung gibt - dies mag ein Grund dafür sein, warum andere Autoren keine detaillierten
Angaben zum präoperativen Mittelohrrisiko der Patientenkollektive machen, obwohl es
möglich wäre, für sich selbst und für den Patienten daraus einen Nutzten zu ziehen. Die
Operateure könnten sowohl ihre Ergebnisse mit anderen Ergebnissmitteilungen besser
vergleichen, als auch das operative Risiko genauer einschätzen und so den Patienten
umfassender über das Risiko informieren und bezüglich des zu erwartenden Hörver-
mögens beraten.
Auch KARTUSH (1994) betont, dass ein uniformes Report Protokoll nötig ist, um ei-
nen aussagefähigen Vergleich bezüglich Patientengruppen mit unterschiedlichem Mit-
telorrisiko anzustellen. Dieses Ziel kann erreicht werden, wenn nach dem Middle Ear
Risk Index ausgewertet wird. Mit dem MERI nach Kartush ist es möglich, das Mittel-
ohrrisiko numerisch abzubilden. Dies erlaubt es, Patienten nach ihrem Mittelohrrisiko
in Gruppen einzuteilen – und Operationsergebnisse genauer zu vergleichen [32].
Obwohl ein Vergleich unserer Ergebnisse mit anderen Ergebnismitteilungen nicht mög-
lich ist, wurde trotzdem von uns das Mittelohrrisiko erhoben, um zum einen zu untersu-
chen, ob es einen Zusammenhang zwischen präoperativem Mittelohrrisiko und zu er-
wartendem Hörvermögen gibt und zum anderen, um eine Vergleichbarkeit mit noch
zukünftig zu erwartenden Ergebnismitteilungen zum Mittelohrrisiko zu ermöglichen.
Um in Zukunft die Operations- und Hörergebnisse besser miteinander vergleichen zu
können, müsste immer das Mittelohrrisiko des Patientenkollektivs mitgeteilt werden, da
es neben der Operationstechnik entscheidend für die Beurteilung des Erfolgs und die
Prognose ist.
53
4.6 Die Lebensqualität
Obgleich es das wichtigste Ziel der medizinischen Versorgung ist, die Lebensqualität
des Patienten zu verbessern, haben sich nur wenige Autoren mit der Einschränkung der
Lebensqualität bei chronischen Mittelohrentzündungen und ihrer möglichen Messbar-
keit befasst.
Die American Academy of Otolaryngology (AAO) gibt noch keine Empfehlungen für
die Mitteilung der Lebensqualität bei Mittelohrerkrankungen an, da dieses außerhalb der
Richtlinien liegt [41].
Es gibt zwar Auswertungsmethoden bezüglich allgemein eingeschränkter Lebensquali-
tät wie der „Quality of Well-Being Scale“(QWB) [3] oder der „MOS 36-Item Short-
Form Health Survey“ (SF-36) [56, 38] oder spezifische, auf ein eingeschränktes Hör-
vermögen bezogene wie zum Beispiel der „Hearing Handicap Inventory for Adults“
(HHIA) [45] oder der Hearing Satisfaction Scale (HSS) [50].
YUEN et al. (2000) konnten zeigen, dass es eine deutliche Diskrepanz zwischen dem
Tonaudiogramm und der subjektiven Hörverbesserung gibt. Er empfiehlt deshalb, weil
das Tonaudiogramm allein nicht vollständig die Hörverbesserung aus Sicht des Patien-
ten widerspiegelt, die subjektive Hörverbesserung nach Tympanoplastik mitzuteilen
[59].
WANG et al. (2000) merken aber an, dass es keine krankheitspezifischen Evaluations-
methoden für Patienten mit chronischer Mittelohrentzündung gibt. Deshalb entwickel-
ten sie den „Chronic Ear Survey“ (CES) [55]. In diesem Bewertungsbogen gibt es drei
Hauptbewertungsuntergruppen:
1. Patientensymptome;
2. Restriktion sozialer Aktivität;
3. Inanspruchnahme von medizinischen Ressourcen.
In einer Pilotstudie, die wir vor der Nachuntersuchung durchführten, zeigte sich, dass
die Fragen bezüglich der sozialen Aktivität und der medizinischen Ressourcen oft
schwierig zu beantworten waren, viel Zeit benötigten und darüber hinaus oft nicht sehr
aussagekräftig in Bezug auf die prä- und postoperative Lebensqualität waren.
54
Zum Beispiel wird in der Gruppe soziale Aktivität nach Schwimmen gefragt – ein
Großteil der Patienten geht aber gar nicht schwimmen. In der Kategorie medizinische
Ressourcen wird nach Antibiotikaeinnahme gefragt – in der Regel nehmen die Patienten
aber weder vor noch nach der Ohroperation Antibiotika ein. Deshalb beschränkten wir
uns in unserer Untersuchung auf die Erfassung der Symptome (Hörminderung, Ohren-
laufen, Ohrenschmerzen, Schwindel und Tinnitus).
Um diese Symptome prä- und postoperativ zu bewerten und um die Zufriedenheit der
Patienten mit dem Operationsergebnis zu erfahren, wurde von uns ein Fragebogen er-
stellt (siehe Kapitel 2.7 Abb. 6) und ausgewertet.
Die chronische Otitis media ist eine Erkrankung, deren Einfluss auf die Lebensqualität
des Patienten nicht vollständig durch mikroskopische Befunde und audiologische Daten
bewertet werden kann.
Unsere Erhebung zeigte, dass die Lebensqualität bei fast allen Patienten durch die chro-
nische Mittelohrentzündung beeinträchtigt war. Eine Besserung der Lebensqualität
konnte bei 80% der Patienten erreicht werden.
Am häufigsten wurde eine Hörminderung und Ohrenlaufen beklagt. Das Ohrenlaufen
konnte immer, das Hörvermögen aber nur bei 2/3 der Patienten (62,3%) gebessert wer-
den.
Die Zufriedenheit mit der Ohroperation korrelierte deutlicher mit der Besserung des
Hörvermögens als mit der Abnahme des Ohrenlaufens. Dies könnte darin begründet
sein, dass die Patienten den Erfolg der Ohroperation eher an dem postoperativen Hör-
vermögen als an der Trockenheit des Ohres messen.
In der Beratung des Patienten muss darauf hingewiesen werden, dass bei schwierigen
Ausgangssituationen (mittleres bis hohes Mittelohrrisiko) das Hörvermögen nur in etwa
60% gebessert werden kann, dass aber fast immer ein langfristig stabiler Trommelfell-
verschluss erreicht wird, da bei der Knorpelpalisadenplastik nur sehr selten Rezidivper-
forationen auftreten. Ein geschlossenes Trommelfell führt in der Regel zu einem tro-
ckenen Ohr, sodass die Versorgung mit einem Hörgerät ermöglicht wird, wenn postope-
rativ das Hörvermögen nicht zufriedenstellend ist.
55
5. Zusammenfassung
Einleitung: Die Rekonstruktion des Trommelfells bei großen Trommelfelldefekten
kann mit Knorpelstreifen aus der Ohrmuschel des Patienten (Knorpelpalisadenplastik
nach Heermann) erfolgen.
Ziel dieser Nachuntersuchung war es, retrospektiv die morphologischen Langzeitresul-
tate und die Hörergebnisse nach totaler autologer Knorpelpalisadenplastik auszuwerten.
Des weiteren sollte der Einfluss des präoperativen Ausgangsbefundes auf das postope-
rative Hörergebnis untersucht und die Lebensqualität vor und nach der Ohroperation
beurteilt werden.
Methode: Es wurden 54 Patienten (28 Frauen und 26 Männer im Alter von 18-63 Jah-
ren), die zwischen 1995 und 2001 wegen Cholesteatom (68%), totaler / subtotaler
Trommelfellperforation (16,7%), Trommelfellatelektase (7,4%), Tympanosklerose
(3,7%) und Prothesenextrusion (3,7%) operiert worden waren, nachuntersucht. In 80%
handelte es sich um einen Revisionseingriff. Die durchschnittliche Nachbeobachtungs-
zeit betrug 40 Monate (19-77 Monate).
Bei der Nachuntersuchung beurteilten wir das Trommelfell und zeichneten das Hörver-
mögen auf.
Das präoperative Mittelohrrisiko wurde sowohl nach dem Middle Ear Risk Index von
Kartush (MERI) als auch nach dem Ossicular Outcome Parameter Staging von
Dornhoffer (OOPS) festgestellt. Die notwendigen Angaben zum Mittelohrrisiko wur-
den aus der Patientenakte und dem Operationsbericht entnommen.
Die Patienten bewerteten anhand eines von uns entworfenen Fragebogens ihre prä- und
postoperative Lebensqualität.
Ergebnisse: Ein reizloses, geschlossenes Trommelfell fand sich bei 96,2% der Patien-
ten. Einmal lag eine erneute Trommelfellperforation vor, einmal wurde eine Prothesen-
abstoßung beobachtet. Ein Rezidivcholesteatom war nicht aufgetreten.
Die postoperative Schallleitungsschwerhörigkeit betrug bei 16,7% der Patienten weni-
ger als 10 dB, lag bei 20,4% zwischen 11 und 20 dB, bei 31,5% zwischen 21 und 30 dB
und betrug bei 31,5% der Patienten mehr als 30 dB.
56
Nach dem Middle Ear Risk Index (MERI) hatten 100%, nach dem Ossicular Outcome
Parameter Staging (OOPS) hatten 89% unserer Patienten ein mittleres bis hohes Mittel-
ohrrisiko. Die Auswertung ergab, dass zwischen präoperativem Mittelohrrisiko und
postoperativem Hörvermögen ein Zusammenhang besteht - je höher das präoperative
Mittelohrrisiko war, desto schlechter war das postoperative Hörvermögen.
Eine postoperativ bessere Lebensqualität wurde von 80% der Patienten, eine Besserung
des Hörvermögens von 62,3 % und eine Abnahme des Ohrenlaufen von 100% der Pati-
enten angegeben.
Die Zufriedenheit mit dem Ergebnis der Ohroperation korrelierte deutlich mit der Hör-
verbesserung, die Korrelation in Bezug auf die Abnahme des Ohrenlaufens war gerin-
ger.
Diskussion: Die Knorpelpalisadenplastik ermöglicht eine langfristig stabile Trommel-
fellrekonstruktion bei Erkrankungen mit mittlerem bis hohem Mittelohrrisiko.
Tiefe Trommelfellretraktionen, aus denen erneut potentiell lebensbedrohliche Cho-
lesteatome entstehen können, werden verhindert. Trommelfellrezidivperforationen und
Prothesenabstoßungen treten nur sehr selten auf.
In der präoperativen Beratung des Patienten muss berücksichtigt werden, dass die Pati-
enten den Erfolg der Operation im wesentlichen an der Hörverbesserung messen.
Gute Hörergebnisse sind zwar mit der Knorpelpalisadenplastik prinzipiell möglich,
werden aber nicht immer erreicht – da das postoperative Hörvermögen auch von dem
präoperativen Mittelohrrisiko abhängig ist. Weil in der Regel aber postoperativ kein
Ohrenlaufen mehr vorliegt, besteht nun für den Patienten die Möglichkeit einer Hörge-
räteversorgung.
Die Knorpelpalisadenplastik eignet sich bei mittlerem bis hohem Mittelohrrisiko, die
Lebensqualität des Patienten zu verbessern.
57
6. Literaturverzeichnis
1. Amedee, R.G., Mann, W.J., Riechelmann, H. (1989). Cartilage palisade tympano-
plasty. Am. J. Otol. 10, 447-50
2. Andersen, J., Cayé-Thomasen, Tos, M. (2002). Cartilage palisade tympanoplasty in
sinus and tensa retraction cholesteatoma. Otol. Neurotol. 23, 825-831
3. Anderson, J.P., Kaplan, R.M., Berry, C.C., Bush, J.W., Rumbaut, R.G. (1989).
Interday reliability of function assessment for health status measure. Medical Care
27, 1076-1083
4. Austin, D.F. (1972). Ossicular reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 5,145-60
5. Banzer, M. (1651). Disputatio de Auditione Laesa. Wittenbergae: Johannis Rohrerei
6. Begall, K., Zimmermann, H. (2000). Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette
mit Titan-Implantaten. Laryngo-Rhino-Otol. 79, 139-145.
7. Bellucci, R.J. (1969). Basic considerations for success in tympanoplasty. Arch. Oto-
laryngol. 90, 80-89
8. Bernal-Sprekelsen, M., Romaguera Lislo, M.D., Sanz Gonzalo, J.J. (2003).
Cartilage palisades in type III tympanoplasty: anatomic and functional long-term
results. Otol. Neurotol. 24, 38-42
9. Berthold, E. (1879). Über Myringoplastik. Medizinisch-Chirurgisches Zentral-Blatt
14, 195-207
10. Black, B. (2003). Reporting results in ossiculoplasty. Otol. Neurotol. 24, 534-542
11. Couloigner, V., Molony, N., Viala, P., Contencin, P., Narcy, P., Van Den Abbeele,
T. (2003). Cartilage tympanoplasty for posterosuperior retraction pockets of the
pars tensa in children. Otol. Neurotol. 24, 264-269
12. Danner, J.C., Dornhoffer, M.D. (2001). Primary intubation of cartilage tympano-
plasties. Laryngoscope 111, 177-180
13. Dornhoffer, J.L. (1997). Hearing results with cartilage tympanoplasty.
Laryngoscope 107, 1094-1099
14. Dornhoffer, J.L., Gardner, E. (2001). Prognostic factors in ossiculoplasty: a statisti-
cal staging system. Otol. Neurotol. 22, 299-304
15. Duckert, L.G., Müller, J., Makielski, K.H., Helms, J. (1995). Composite autograft
„shield“ reconstruction of remnant tympanic membranes. Am. J. Otol. 16, 21-6
58
16. Eavey, R.D. (1998). Inlay tympanoplasty: cartilage butterfly technique. Laryngo-
scope 108, 657-61
17. Farrior, J.B. (1989). Sandwich graft tympanoplasty: experience, results and
complications. Laryngoscope 99, 213-217
18. Gerber, M.J., Manson, J.C., Lambert, P.R. (2000). Hearing results after primary
cartilage tympanoplasty. Laryngoscope 110, 1994-1999
19. Geyer, G. (2002). Die Revisionstympanoplastik. HNO 50, 76-90
20. Glasscock, M.E., Kanok, M.M. (1977). Tympanoplasty - a chronological history.
Otolaryngol. Clin. North. Am. 10, 469-477
21. Goldenberg, R.A., Berliner, K.I. (1995). Reporting operative hearing results: does
choice of outcome measure make a difference ? Am. J. Otol. 16, 2
22. Heermann, H.J., Heermann, H., Kopstein, E. (1970). Fascia and cartilage palisade
tympanoplasty: nine years experience. Arch. Otolaryngol. 91, 228-41
23. Helms, J. (1995). Moderne Aspekte der Tympanoplastik.
Laryngo-Rhino-Otol. 74, 465-467
24. Hildmann, H. (1991). Funktionsverbesserung durch Nachoperation am Ohr.
HNO 39, 43-47
25. Hildmann, H. (1991). Offene oder geschlossene Technik der Tympanoplastik.
Laryngo-Rhino-Otol. 70, 335-339
26. Hildmann, H., Luckhaupt, H., Schmelzer, A. (1996). Die Verwendung von Knorpel
in der Mittelohrchirurgie. HNO 44, 597-603
27. Ho, S.Y., Battista, R.A., Wiet, R.J. (2003). Early results with titanium ossicular
implants. Otol. Neurootol. 14, 149-152
28. Ishimoto, S., Ito, K., Shinogami, M., Yamasoba, T., Kaga, K. (2003). Use of carti-
lage plate as tympanic membran in total middle ear reconstructive surgery for in-
fected radicalized ear. Otol. Neurotol. 24, 2-5
29. Jansen, C. (1963). Cartilage tympanoplasty. Laryngoscope 73, 1288-1302
30. Jansen, C. (1991). The use of heterologous collagen in tympanoplasty.
Laryngoscope 101, 320-322
31. Kartush, J.M. (1994). Ossicular chain reconstruction: capitulum to malleus. Oto-
laryngol. Clin. North. Am. 27, 689-715
32. Kartush, J.M., Michaelides, E.M., Becvarovski, Z., LaRouere, M.J. (2002). Over-
under tympanoplasty. Laryngoscope 112, 802-807
59
33. Koch, H.J., Straeler-Pohl, J.H. (1981). Postoperative epitympanale
Trommelfellretraktion beim Cholesteatom. Laryng-Rhino-Otol. 60, 654-657
34. Leopold, G. (1881). Virchows Arch.path.Anat. 84, 283-323
35. Levinson, R.M. (1987). Cartilage-perichondrial composite graft tympanoplasty in
the treatment of posterior marginal and attic retraction pockets. Laryngoscope 97,
1071-1074
36. Lubianca-Neto, J.F. (2000). Inlay butterfly cartilage tympanoplasty (Eavey tech-
nique) modified for adults. Otolaryngol. Head Neck Surg. 123, 492-4
37. Mauri, M., Lubianca-Neto, J.F., Fuchs, S.C. (2001). Evaluation of inlay butterfly
cartilage tympanoplasty: a randomized clinical trial. Laryngoscope 111, 1479-85
38. McHormey, C.A., Ware, J.E., Raczek, A.E. (1993). The MOS 36-Item Short-Form
Health Survey (SF-36): II Psychometric an clinical tests of validity in measuring
physical and mental health constructs. Med. Care 31, 247-63.
39. Merchant, S.N., McKenna, M.J., Mehta, R.P., Ravicz, M.E., Rosowski, J.J. (2003).
Middle ear mechanics of type III tympanoplasty (stapes columella). Otol. Neurotol.
24, 186-194
40. Milewski, C. (1991). Ergebnisse der Tympanoplastik nach Verwendung von Knor-
pel-Perichondriumtransplantaten zum Trommelfellersatz unter ungünstigen Bedin-
gungen. Laryngo-Rhino-Otol. 70, 402-404
41. Monsell, M., Balkany, T.A.; Gates, G.A., Goldenberg, R.A., Meyerhoff, W.L,
House, J.W. (1995). New and revised reporting guidelines from the Committee on
Hearing and Equilibrium. Otolaryngol. Head Neck Surg.113, 176-178
42. Moore, G.F. (2002). Candidate`s thesis: revision tympanoplasty utilizing fossa
triangularis Cartilage. Laryngoscope 112, 1543-45
43. Mürbe, D., Zahnert, T., Bornitz, M., Hüttenbrink, K.B. (2002). Acoustic properties
of different cartilage reconstruction techniques of the tympanic membrane. Laryn-
goscope 112, 1769-1776
44. Neumann, A., Schultz-Coulon, H.J., Jahnke K. (2003). Type III tympanoplasty
applying the palisade cartilage technique: a study of 61 cases. Otol. Neurootol. 24,
33-37
45. Newman, C.W., Weinstein, B.E., Jacobson, G.P., Hug, G.A. (1991). Test-retest
reliability of the hearing handicap inventory for adults. Ear Hear 12, 355-7
46. Péré, P. (1989). Erfahrungen mit der Palisadentechnik zum Trommelfellverschluß.
Laryngorhinootol. 68, 569-70
60
47. Saadat, D., Ng, M., Vadapalli, S., Sinha, U.K. (2001). Office myringoplasty with
alloderm. Laryngoscope 111, 181-184
48. Smyth, G.D.L., Kerr, A.G. (1970). Cartilage homografts: experimental and clinical
aspects. Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belgica 24, 53-59
49. Steinbach, E., Karger, B., Hildmann, H. (1992). Zur Verwendung von
Knorpeltransplantaten in der Mittelohrchirurgie. Eine histologische Langzeitunter-
suchung von Knorpelinterponaten. Laryngo-Rhino-Otol. 71, 11-14
50. Stewart, M.G. (2001). Outcomes and patient-based hearing status in conductive
hearing loss. Laryngoscope 111, 1-21
51. Stewart, M.G., Coker, N.J., Jenkins, H.A., Manolidis, S., Bautista, M.H. (2000).
Outcomes and quality of life in conductive hearing loss. Otolaryngol. Head Neck
Surg. 123, 527-532
52. Tolsdorff, P. (1983). Tympanoplastik mit Tragusknorpel-Transplantat:
“Knorpeldeckel-Plastik“. Laryng. Rhinol. Otol. 62, 97-102
53. Utech, H. (1960). Bessere Endhörergebnisse bei der Tympanoplastik durch
Veränderung der Operationstechnik. Z. Laryng. Rhinol. 39, 367
54. Wang, P.C., Nadol, J.B., Austin, E., Merchant. S., Gliklich, R.E. (2000). Valida-
tion of outcomes survey for adults with chronic suppurative otitis media. Ann. Otol.
Rhinol. Laryngol. 109, 249-254
55. Wang, X., Song, J., Wang, H. (1999). Results of tympanoplasty with titanium
prosthesis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 121, 606-609
56. Ware, J.E., Sherbourne, C.D. (1992). The MOS 36-Item Short-Form Health Survey
(SF-36) I. Conceptual framework and item selection. Med Care 30, 247-63.
57. Wiegand, H. (1978). Knorpelpalisaden und doppelschichtiges Transplantat als
Trommelfellersatz. HNO 26, 233-236
58. Wullstein, H. (1956). Theory and practice of tympanoplasty. Laryngoscope 66,
1076-1093
59. Yuen, A.P.W., Ho, W.K., Hui, Y., Wie, W.I., Au, D.K.K. (2000). Correlation of
pure tone audiogram results and hearing benefit of tympanoplasty for chronic sup-
purative otitis media. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 109, 381-384
60. Yung, M.W. (1998). Type IV tympanoplasty revised. Am. J. Otol. 19, 700-703
61. Zahnert, T., Hüttenbrink, K.B., Mürbe, D., Bornitz, M. (2000). Experimental
investigations of the use of cartilage in tympanic membrane reconstruction. Am. J.
Otol. 21, 322-328
61
Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Dr. h. c. Henning Hildmann, Leiter der
Universitätsklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten, Kopf- und Halschirurgie
Bochum, für die Überlassung des Themas und seine fachliche Betreuung und Beratung.
Herrn Dr. med. Jan Gronemeyer, Oberarzt der Klinik, danke ich für die stete Diskussi-
onsbereitschaft und Unterstützung, besonders für die intensive Durchsicht des Manu-
skripts.
Weiterhin danke ich den Mitarbeiterinnen der Abteilung für Audiometrie - Frau B.
Borch, Frau M. Gallinat und Frau C. Stolte, für die gute Zusammenarbeit bei der Er-
stellung der Tonaudiogramme.
Für seine Hilfestellung bei der statistischen Auswertung der Ergebnisse bedanke ich
mich ganz herzlich bei Herrn Dipl. Stat. Tim Holland-Letz, aus der Abteilung für Medi-
zinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie an der Ruhr-Universität Bochum.
Ich möchte meinen Eltern dafür danken, dass sie mir das Studium der Medizin ermög-
licht und mich auf meinem Weg immer unterstützt haben.
Lebenslauf
Persönliche Angaben
Name: Svetlana Kichigina
Geburtsdatum: 03.03.1971
Geburtsort: Ust-Kamenogorsk, Kasachstan
Ausbildung
1978 – 1988 Gymnasium N° 25, Ust-Kamenogorsk
1988 – 1994 Studium der Humanmedizin, Medizinische Staatshochschule
Semipalatinsk, Kasachstan
1994 – 1999 Ärztin in der HNO-Abteilung, Poliklinik N° 2,
Ust-Kamenogorsk
1999 – 2003 Weiterbildung im Fach HNO-Heilkunde an der HNO Klinik
der Ruhr-Universität Bochum
2003 Facharztprüfung für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Münster
62
