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hDieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmtund darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!Aus Kuhnigk, H., K. Zischler, N. Roewer: Narkose in der Notfallmedizin(ISBN 9783131406910) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmtund darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!Aus Kuhnigk, H., K. Zischler, N. Roewer: Narkose in der Notfallmedizin(ISBN 9783131406910) © 2006 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

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Narkose in der NotfallmedizinEin Leitfaden für den Rettungsdienst

Herbert KuhnigkKlaus ZischlerNorbert Roewer

53 Abbildungen 16 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart ∙ New York


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Bibliografische Information Der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen National-bibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

© 2007 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 14D-70469 StuttgartTelefon: + 49/ 0711/ 8931-0Unsere Homepage: http://www.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen: Rose, Baumann, SchriesheimUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlaggrafik: Martina Berge, ErbachSatz: medionet AG, Berlingesetzt aus Adobe Indesign CS2Druck: Appl • aprinta Druck GmbH, Wemding

ISBN 3-13-140691-7 1 2 3 4 5 6ISBN 978-3-13-40691-0

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unter-worfen. Forschung und klinische Erfahrung er-weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe- langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wis-sensstand bei Fertigstellung des Werkes ent-spricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag je-doch keine Gewähr übernommen werden. Je-der Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultati-on eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegen-über der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei sel-ten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eige-ne Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auf-fallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzu-teilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) wer-den nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um ei-nen freien Warennamen handelt.

Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwer-tung außerhalb der engen Grenzen des Urhe-berrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbe-sondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.


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PD Dr. med. Herbert Kuhnigk, DEAAKlinik und Poliklinik für AnästhesiologieUniversitätsklinikum WürzburgZentrum Operative MedizinOberdürrbacher Straße 697080 Würzburg

Dr. med. Klaus ZischlerInstitut für Anästhesiologie und operative IntensivmedizinMarkus KrankenhausWilhelm-Epstein-Straße 260431 Frankfurt am Main

Prof. Dr. med. Norbert RoewerKlinik und Poliklinik für AnästhesiologieUniversitätsklinikum WürzburgZentrum Operative MedizinOberdürrbacher Straße 697080 Würzburg

Anschriften



�II

Die Notfallmedizin hat sich von einem improvisierenden Handeln im Notfall inzwischen zu einem etablierten medizinischen Bereich entwickelt, sowohl im präklinischen Rahmen als auch in der Klinik. Mit zunehmender Erfahrung und der Transmission klinischer Verfahren in den präklinischen Bereich steigerte sich auch die Invasivität der Einzelmaßnahmen. Auf der anderen Seite haben Erkenntnisse der Vergangenheit bei verschiedenen Krankheitsbildern die For-derung nach einem Vorziehen invasiver Maßnahmen in den präklinischen Rahmen berechtigt erscheinen lassen.

Der Rettungsdienst mit seinen Aufgaben und Möglichkeiten ist heute aus einer optimierten Versorgung von Notfallpatienten mit der Umsetzung kli-nischer und intensivmedizinischer Maßnahmen nicht mehr wegdenkbar. Hierzu gehört auch die Einleitung einer Narkose unter präklinischen Bedin-gungen. Die Entscheidung, eine Narkose durchzuführen, ist neben der medi-zinischen Indikation vor allem von den Kenntnissen des Anwenders und sei-ner praktischen Erfahrung abhängig. Die Einleitung einer Narkose ohne das erforderliche Hintergrundwissen ist ohne Frage aufgrund des Eingriffs in vitale Organsysteme eine mit Gefahren belastete Maßnahme, weshalb die Vermitt-lung der hierfür erforderlichen Kenntnisse eine dringende Notwendigkeit darstellt. Die Autoren, die langjährige Erfahrung in der Vermittlung der not-wendigen Inhalte besitzen, haben es sich deshalb zur Aufgabe gemacht, den Nichtanästhesisten an die Durchführung dieser Maßnahme heranzuführen, um ihm nicht nur die Entscheidung zu erleichtern, wann eine Narkose sinnvoll und notwendig ist, sondern ihm auch die notwendigen Basiskenntnisse zu ver-mitteln. Wie auch unter klinischen Bedingungen, ist der Notarzt bei der Durch-führung einer Narkose im präklinischen Bereich auf eine qualifizierte Assistenz angewiesen. Daher richtet sich das vorliegende Buch nicht nur an ärztliches, sondern auch an nichtärztliches Personal.

Für die Praxis ist die Adaptation der Durchführung einer Narkose an diffe-rente Indikationen, die von traumatischen bis zu nichttraumatischen Notfäl-len reichen, von großer Bedeutung und Relevanz. Nicht zu vergessen ist dabei der besondere Aspekt einer Narkose bei der inzwischen immer häufiger wer-denden Sondersituation des Massenanfalls von Verletzten.

Die Autoren haben damit eine umfassende Bearbeitung eines speziellen Aufgabenbereiches im Rettungsdienst vorgelegt und aufgrund der gut nach-vollziehbaren Ausführungen dem Leser eine wesentliche Stütze für die Praxis gegeben. Nicht verkannt werden darf, dass die umfassenden und fundierten

Geleitwort

Geleitwort


�III Geleitwort

Ausführungen nicht darüber hinwegtäuschen dürfen, dass diese durch prak-tische Erfahrungen und Übungen ergänzt werden müssen.

Da die Narkose im Rettungsdienst heute aufgrund der Ausstattung im Ret-tungswagen – trotz des Unterschiedes gegenüber klinischen Bedingungen – sicher durchführbar ist, sollte die Forderung an alle Beteiligten in diesem Bereich gerechtfertigt sein, eine präklinische Narkose als Teil des Behand-lungskonzeptes ohne Gefährdung des Patienten einsetzen zu können. Um dieser Forderung zu genügen, wurde dieser Leitfaden entwickelt und durch die darin befindlichen Algorithmen eine praktikable Hilfestellung gegeben, die dem Leser als Basis für seine verantwortungsvolle Aufgabe dienen kann. Aus diesem Grund ist dem Leitfaden nicht nur eine hohe Akzeptanz, sondern auch eine weite Verbreitung zu wünschen.

Würzburg, im Mai 2006 Professor Dr. med. Peter SefrinVorsitzender der Sektion Rettungswesen

und Katastrophenmedizin der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für

Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)


Vorwort IX

In Deutschland gilt in den Kliniken das Prinzip strenger Arbeitsteilung. Die Frakturreposition führt der Chirurg durch, den Myokardinfarkt behandelt der Internist, und die Geburt leitet der Gynäkologe. Dieses Prinzip gilt auch für die Durchführung einer Narkose, die einem Facharzt für Anästhesiologie obliegt.

Nur in der präklinischen Notfallmedizin ist alles anders. Abhängig vom Ein-satzbild handelt der Notarzt als Chirurg, Internist, Gynäkologe oder auch als Anästhesist, der eine Allgemeinanästhesie einleiten, steuern und überwachen muss.

Im Rahmen der Facharztausbildung werden dem zukünftigen Anästhesis-ten eine 5-jährige Ausbildungszeit und die Durchführung von mehr als 1800 Narkosen zugestanden, um sich mit den Grundlagen und Prinzipien der Anäs-thesie vertraut zu machen. Analog beträgt die Ausbildungszeit für Anästhesie-pfleger und -schwestern 2 Jahre. Dagegen bestehen für den Notarzt und den Rettungsassistenten außerhalb der Anästhesieausbildung kaum Gelegenheit, sich mit Narkosetechniken vertraut zu machen. Dennoch gehört der intubierte und beatmete Patient, der unter Narkosebedingungen mit Notarztbegleitung die Klinik erreicht, zu den Standardpatienten im Rettungsdienst.

Der inhaltliche Aufbau dieses Buches ist aus den didaktischen Konzepten entstanden, die wir für das seit mehr als 15 Jahren regelmäßig für die Arbeits-gemeinschaft der bayerischen Notärzte (AGBN) abgehaltenen Seminar „Nar-kose im Rettungsdienst“ erarbeitet haben. Die Empfehlungen fassen unsere langjährige Erfahrung als Anästhesisten im klinischen Alltag und als Notärzte im bodengebundenen und Luftrettungsdienst zusammen.

Mit diesem Buch betreten wir Neuland. Die Kombination von Grundlagen-wissen, Handlungsempfehlungen und Fallbeispielen zur Narkose in der Not-fallmedizin stellt den Versuch dar, möglichst individuelle, auf jede einzelne Notfallsituation optimal passende Konzepte anzubieten, die den Anwender nicht überfordern.

Wir möchten mit diesem Buch allen nicht in der Anästhesie tätigen Ärzten und Rettungsassistenten Handreichungen geben, um eine Narkose im Ret-tungswagen, in einer Wohnung oder auf der Straße möglichst sicher zu begin-nen und damit alle Vorteile von Narkosebedingungen zu nutzen. Einschrän-kend müssen wir hinzufügen, dass gerade die Indikationsstellung und die Durchführung einer Narkose in der Notfallmedizin selten auf evidenzbasierten Studien beruhen, sondern aus unserer Sicht zumeist „Experience based“ und einzelfallbezogen sind.

�orwort


X Vorwort

Das Buch kann keine Facharztausbildung in der Anästhesiologie ersetzen, geschweige denn praktische Erfahrungen mit Narkosetechniken. Es soll eine Synthese aus angewandter Pharmakologie und Physiologie, Techniken des Airway-Managements und Strategien der Fehlervermeidung verständlich ver-mitteln und damit die Durchführung einer sicheren Narkose unter den Bedin-gungen der Notfallmedizin erleichtern.

Herbert KuhnigkKlaus Zischler

Norbert Roewer


Inhalt XI

Inhalt

1 Präklinische �ersorgung und Anästhesie im Überblick � � � � � � 11 1� Narkose�oder�Allgemeinanästhesie � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11 2� Narkoseverfahren�im�Rettungsdienst� � � � � � � � � � � � � � � � � � � 41 3� Unterschiede�der�präklinischen�Narkosedurchführung��

im�Paramedic-�und�Notarztsystem � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 7

2 Indikationsstellung und Einschätzung von Patient und Situation� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11

2 1� Präklinische�Situation�bei�der�Narkoseeinleitung� � � � � � � � � � � � 112 2� Aufgaben�des�Notarztes� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 302 3� Aufgaben�des�Rettungsassistenten � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 322 4� Spezielle�Aspekte� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 34

3 Medikamente für die Narkosedurchführung im Rettungsdienst � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 55

3 1� Hypnotika�und�Sedativa� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 563 2� Analgetika � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 613 3� Muskelrelaxanzien � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 653 4� Infusionslösungen � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 693 5� Kardiovaskulotrope�Pharmaka� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 753 6� Antiarrhythmika � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 80

4 Ausrüstung für die Narkosedurchführung im Rettungsdienst� � 834 1� Atemwegssicherung� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 834 2� Beatmungsgeräte�und�Beatmungsparameter� � � � � � � � � � � � � � 97

5 Ablauforganisation und Durchführung einer Narkose � � � � � �1095 1� Vorbereitung � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �1095 2� Einleitungsphase:�„Rapid�Sequence�Induction“�(RSI) � � � � � � � � �1155 3� Aufrechterhaltung�der�Narkose � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �1175 4� Prävention�von�Komplikationen � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �123


XII Inhalt

6 Algorithmen für ausgewählte Diagnosen mit Fallbeispielen � �1356 1� Polytrauma � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �1356 2� Schweres�Schädel-Hirn-Trauma � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �1416 3� Asthma�bronchiale� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �1456 4� Weitere�Fallbeispiele� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �148

7 Komplikationen und Schadensbegrenzung � � � � � � � � � � � � �1557 1� Potenzielle�Komplikationen� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �1557 2� Schwierige�Freihaltung�der�Atemwege�und�deren�Prävention � � � �1557 3� Kreislaufdepression�und�Hypotension � � � � � � � � � � � � � � � � � �1587 4� Aspiration � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �1597 5� Hypoxie� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �1597 6� Intubationsschwierigkeiten� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �1617 7� Anlage�einer�Thoraxdrainage�bei�Pneumothorax� � � � � � � � � � � �161

8 Narkose bei Massenanfall von �erletzten� � � � � � � � � � � � � � �163

Sachverzeichnis� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �167


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1 Präklinische �ersorgung und Anästhesie im Überblick

1.1 Narkose oder Allgemeinanästhesie

Hypoxische Episoden sind vielfach Ursache oder Folge von Notfallsituationen und können in irreversiblen Schädigungen oder sogar mit dem Tod des Pati-enten enden. Deshalb ist die schnelle und umfassende Sicherung der Atem-wege eine der Grundlagen für die Behandlung von Notfallpatienten. Die endo-tracheale Intubation gilt dafür als Goldstandard.

Für eine sichere, endotracheale Intubation sind in den meisten Fällen – abge-sehen von der kardiopulmonalen Reanimation – Narkosebedingungen not-wendig, die im klinischen Bereich von einem Facharzt für Anästhesiologie oder unter dessen Mitwirkung hergestellt werden. Während der Atemwegssiche-rung und deren Management in den Lehrbüchern für Notfallmedizin umfang-reicher Stellenwert eingeräumt wird, ist der differenzierten Anwendung von Sedativa, Analgetika und Muskelrelaxanzien als Grundlage der Narkosedurch-führung bisher wenig Raum zuteil geworden.

Formal definiert bedeuten der mehr umgangssprachlich verwendete Begriff „Narkose“ und der im medizinischen Sprachgebrauch gebräuchlichere Begriff „Allgemeinanästhesie“ das Gleiche: eine pharmakologisch induzierte, rever-sible Funktionsminderung des zentralen Nervensystems mit kompletter Auf-hebung der Sinneswahrnehmung.

Die Einleitung einer Allgemeinanästhesie mit anschließender Atemweg-ssicherung gehört zu den gängigen und notwendigen Maßnahmen der prä-klinischen Notfallmedizin. Sie wird mit einer Häufigkeit von 5–10 % bei Not-arzteinsätzen durchgeführt. Neben ausreichender Analgesie, Sedierung und Anxiolyse hilft eine bereits am Notfallort begonnene Narkose, eine Atemwe-gssicherung durch endotracheale Intubation zu erleichtern. Sie sichert durch Einleiten einer kontrollierten Beatmung eine ausreichende Oxygenierung und eine Normoventilation. Darüber hinaus kann die frühzeitige prophylaktische Beatmung zur Reduktion der Häufigkeit des posttraumatischen Lungenversa-gens (ARDS) beitragen und senkt die Mortalität, z. B. nach Polytraumatisierung und bei Schädel-Hirn-Trauma. Damit stellt die Allgemeinanästhesie nicht nur


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2 1��Präklinische�Versorgung�und�Anästhesie�im�Überblick

eine supportive Maßnahme dar, die Intubation und kontrollierte Beatmung ermöglicht, sondern sie wird zu einer eigenständigen Therapiemaßnahme bei der Erstversorgung am Notfallort.

Die augenscheinlichste Eigenschaft der Narkose ist die Herbeiführung eines künstlichen Komas im Sinne des Bewusstseinsverlustes. Tatsächlich handelt es sich um einen medikamentös herbeigeführten, kontrollierten Zustand der Bewusstlosigkeit, dem nach Bedarf Schmerzausschaltung und Muskelerschlaf-fung beigefügt werden. Darüber hinaus beinhaltet eine Narkose weitere Kom-ponenten, die durch Kombination verschiedener Substanzen erzielt werden. Im Einzelnen handelt es sich dabei um:

Bewusstseinsverlust (Hypnose),Schmerzausschaltung (Analgesie),Muskelentspannung (Relaxierung),Reflexunterdrückung (vegetative Dämpfung),Erinnerungsverlust (Amnesie).

Die dazu notwendigen Medikamente – speziell Narkotika, Sedativa und Hyp-notika – greifen jedoch auch in vitale Funktionen wie Steuerung der Atmung und Hämodynamik ein. Somit beinhaltet die Durchführung einer Narkose auch umfangreiche Eingriffe in Vitalfunktionen:

Atemdepression,Aufhebung von Schutzreflexen,zirkulatorische Dysregulation,Aufhebung des Muskeltonus.

Kenntnisse der Pharmakologie von Narkotika, Sicherheit in der Atemwegs-sicherung, Erfahrung im schwierigen Atemwegsmanagement und sicheres Einschätzen der Hämodynamik sind somit Voraussetzungen für die Durchfüh-rung einer risikoarmen Narkose in der Notfallmedizin, speziell unter den prä-klinischen Bedingungen des Rettungsdienstes. Kenntnisse der Besonderheiten beim Transport beatmeter Patienten sowie der Einsatz von Thoraxdrainagen im Rahmen der Beatmungstherapie sind zusätzliche wichtige Voraussetzungen für die Durchführung einer präklinischen Narkose.

Daneben wird eine Narkose im Rettungsdienst unter schwierigen Umge-bungsbedingungen sowie unter Zeitdruck eingeleitet. Die dekompensierte Grunderkrankung oder ein Trauma, eine latent sich entwickelnde Hypoxie oder ein Schockzustand unterschiedlicher Genese sowie fehlende Vorberei-tung des Patienten bilden paradoxerweise Risikofaktoren für eine Anästhesie. Eingeschränktes Equipment und limitierte Personalressourcen im Rettungs-dienst erschweren die Situation zusätzlich und fordern vom Notarzt, den Nut-

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