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FACHHOCHSCHULE OSNABRÜCK - AKADEMIE FÜR KRANKENHAUSMANAGEMENT
FACHBEREICH WIRTSCHAFT
STUDIENGANG KRANKENHAUSBETRIEBSWIRTSCHAFT (VKD)
Diplomarbeit
Die Bedeutung von Basel II zum Aufbau
qualitativer Indikatoren
unter dem Aspekt der DRG-Einführung
Prüfer: Professor Dr. W. Zapp
Vorgelegt von: Burkhard Sommerhäuser
Vorgelegt am: 24. Februar 2003
II
Inhaltsverzeichnis
1. Einführung ................................................................................................................ 2
1.1. Hintergrund und Hinführung zum Thema ....................................... 2
1.2. Ziel und Aufbau der Arbeit.............................................................. 6
2. Theoretische Grundlagen.......................................................................................... 8
2.1. Die Neue Basler Eigenkapitalvereinbarung (Basel II) .................... 8
2.1.1. Chronologie ..................................................................................... 8
2.1.2. Zielsetzung der Neuen Eigenkapitalvereinbarung......................... 10
2.1.3. Aufbau der Neuen Eigenkapitalvereinbarung im Überblick ......... 11
2.1.3.1. Säule I – Mindesteigenkapitalanforderungen ................................. 12
2.1.3.1.1. Kreditrisiko .................................................................................. 12
2.1.3.1.2. Operationelles Risiko................................................................... 17
2.1.3.1.3. Marktrisiko .................................................................................. 18
2.1.3.2. Säule II – Überprüfung durch die Aufsicht .................................... 18
2.1.3.3. Säule III – Marktdisziplin............................................................... 18
2.1.4. Basel II und die besonderen Anforderungen der Sozialwirtschaft 18
2.1.4.1. Einstufung von Realkrediten .......................................................... 18
2.1.4.2. Anerkennung von Sicherheiten....................................................... 19
2.1.4.3. Zulassung spezifischer Ratingverfahren......................................... 19
2.1.4.4. Eigenkapitalunterlegung bei längeren Kreditlaufzeiten ................. 20
2.1.4.5. Einstufung als Retailgeschäft und Risikoabschläge für kleine und
mittlere Unternehmen .................................................................... 20
2.2. Beziehungen zwischen Finanzierungssystemen und
Kreditwirtschaft im Krankenhausmarkt ........................................ 21
2.2.1. Duale Finanzierung........................................................................ 21
2.2.2. Monistische Finanzierung.............................................................. 23
2.2.3. Einführung eines Pauschal-Entgeltsystems (G-DRG-System) im
stationären Versorgungssektor des deutschen Gesundheitswesens24
2.2.3.1. Zeitplan zur Einführung des DRG-Systems .................................. 24
2.2.3.2. Funktionsweise des DRG-Systems................................................. 25
III
2.2.3.3. Folgen der Finanzierung über Pauschalentgelte ............................. 33
3. Basel II – Rating und DRG – System im Krankenhaus ......................................... 38
3.1. Ratingkriterien für die Sozialwirtschaft......................................... 38
3.2. Auswahl von Indikatoren............................................................... 43
3.3. Methodik: Deskriptor / Indikator – Kriterium............................... 50
4. Darstellung der Ergebnisse und kritische Würdigung............................................ 52
5. Ausblick.................................................................................................................. 54
Literaturverzeichnis
IV
Abkürzungsverzeichnis
a. a. O. an anderem Orte
AR-DRG Australian Refined Diagnosis Related Groups
BPflV Bundespflegesatzverordnung
CMI Case Mix Index
DKG Deutsche Krankenhausgesellschaft
DRG Diagnosis Related Groups
EAD exposure at default
ebd. ebenda
EDV elektronische Datenverarbeitung
f. folgende
ff. fortfolgende
G-DRG German Diagnosis Related Groups
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
Hrsg. Herausgeber
i. R. im Rahmen
IRB internal rating based approach
i. S. im Sinne
InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus
IT Informationstechnologie
Jg. Jahrgang
KAR Kreditausfallrisiko
KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz
KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz
KIS Krankenhausinformationssystem
KMU Kleine und Mittlere Unternehmen
LGD loss given default
M effective maturity
MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen
Mio. Million (en)
V
Mrd. Milliarde (n)
PCCL patient clinical complexity level
PD probability of default
resp. respektive
RW risk weight
RWA risk weight assets
URL uniform resource locator
u. U. unter Umständen
Vgl. vergleiche
VWD Verweildauer
z. T. zum Teil
VI
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Zeitplan zu Basel II .................................................................................. 10
Abbildung 2: Aufbau der Neuen Basler Eigenkapitalvereinbarung (Übersicht)............ 11
Abbildung 3: Formel zur Berechnung der Mindesteigenkapitalhinterlegung ................ 12
Abbildung 4: Vergütung allgemeiner Krankenhausleistungen im Wandel .................... 28
Abbildung 5: Formel zur Berechnung des patientenbezogenen Gesamtschweregrades
(PCCL)....................................................................................................... 29
Abbildung 6: Beispiel nicht stimmiger Überleitung der Primärdokumentation in einen
Datensatz.................................................................................................... 31
Abbildung 7: Steigende Bedeutung qualitativer Faktoren bei der Beurteilung der
Unternehmensbonität ................................................................................. 39
Abbildung 8: Bankenindividuelle Kategorisierung und Gewichtung der Ratingkriterien
................................................................................................................... 41
Abbildung 9: Controlling-Instrument für Plan-Ist-Vergleiche und Portfolioanalysen
(Beispiel).................................................................................................... 42
VII
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Von Basel I zu Basel II (Chronologie) ............................................................ 9
Tabelle 2: Ratingkategorie, Risikogewicht und Eigenkapitalunterlegung (Beispiel) .... 14
2
1. Einführung
1.1. Hintergrund und Hinführung zum Thema
„Die Banken sollten bei der Zuordnung des Ra-
tings eines Kreditnehmers alle relevanten Informa-
tionen berücksichtigen. Die Informationen sollten
aktuell sein. Die Methoden und Daten, die zur
Zuordnung der Ratings verwendet werden, sollten
klar festgelegt und dokumentiert werden.“ 1
Durch die Einführung eines neuen, pauschalierten, leistungsorientierten und durchgän-
gigen Finanzierungssystems (G-DRG-System) ab dem Jahre 2003 2 kommen auf die
Krankenhauslandschaft in den nächsten Jahren im Einzelnen nicht absehbare Verschie-
bungen in der Finanzierung der allgemeinen Krankenhausleistungen zu. Gleichzeitig
sind mit der Umstellung auf ein pauschaliertes Entgeltsystem in der vorgesehenen Form
Begleit- und Folgeeffekte verbunden, die vom Management der Krankenhäuser antizi-
piert werden müssen, um auf die resultierenden und sich bereits abzeichnenden tiefen
strukturellen Veränderungen in geeigneter Weise vorbereitet zu sein.
Aus diesen Effekten abgeleitet zeigt sich ein immenser Investitionsbedarf in struktur-
verbessernde Maßnahmen. Bruckenberger schreibt von einer gegenwärtigen durch-
schnittlichen Investitionsquote von rd. 9 % 3 und einem jährlichen Investitionsbedarf
von zusätzlich 5 bis 7,5 Mrd. € 4. Das Bankhaus Sal. Oppenheim (Oppenheim Research)
1 Vgl. Basler Ausschuss für Bankenaufsicht (2001): Überblick über die Neue Basler
Eigenkapitalvereinbarung. Übersetzung der Deutschen Bundesbank. 2001. S. 61. 2 Vgl. Mühlbauer, B. / Eichhorn, M. / Wenzel, J.: DRGs in Deutschland. Hartmannbund (Hrsg.). S. 13. 3 Vgl. Bruckenberger, E.: Die Folgen des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für die
Krankenhausplanung. S. 3. 4 Vgl. Bruckenberger, E.: Die Folgen des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für die
Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser. S. 12.
3
ermittelte in einer Studie aus 2001 einen bundesweiten Investitionsstau von ca. 30 Mrd.
€ 1. Oberender et al. schätzen das aufgelaufene Investitionsvolumen auf 25 bis 50 Mrd.
€ 2. Die Bank für Sozialwirtschaft beziffert den investiven Nachholbedarf allein im
Krankenhaussektor auf 5,11 Mrd. € 3.
Das Diktum der dualen Krankenhausfinanzierung nach dem Krankenhausfinanzie-
rungsgesetz (KHG) 4 sieht eine Investitionsförderung der (Plan-) Krankenhäuser durch
die Landesbehörden vor. Der aufgelaufene Investitionsbedarf rührt u. a. her von einem
Rückgang dieser Fördermittelzuwendungen der öffentlichen Hand 5/6. Bruckenberger
nennt ein Absinken des Verhältnisses von KHG-Mitteln zu den GKV-Ausgaben für die
Krankenhausbehandlung von 27% auf 7,5% in den Jahren von 1973 bis 2001 7. Nach
Mühlbauer et al. finanzieren die Krankenhausträger gerade bei den Investitionen einen
erheblichen Teil selbst, so dass vorgenanntes Diktum in Frage gestellt werden muss 8/9.
Unter dem angesprochenen Aspekt der gedanklichen Antizipation von Wirkungsketten
im Gefolge des neuen Entgeltsystems im Krankenhausbereich veranschaulichen diese
Zahlen die zunehmende Notwendigkeit, Geldmittel auf dem freien Kapitalmarkt be-
schaffen (Eigen- / Vorfinanzierung) oder alternative Finanzierungsquellen10/11 erschlie-
ßen zu müssen. Eine Studie von PricewaterhouseCoopers – Deutsche Revision – zeigt,
1 Vgl. Sal. Oppenheim-Research: Life Science Gesunde Erträge. S. 24. 2 Vgl. Oberender, P. / Hacker, J. / Schommer, R.: Krankenhäuser und Kapitalmarkt. In: Führen und
wirtschaften im Krankenhaus. 19. Jg. (2002). Heft 2. S. 130. 3 Vgl. Bank für Sozialwirtschaft: Auswirkungen von Basel II auf die Sozialwirtschaft. Köln 2002. S. 42. 4 Vgl. Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) 5 Vgl. Bruckenberger, E.: Investitionsoffensive für Krankenhäuser? 2002. 6 Vgl. Schommer, R. / Wambach, M. / Wunderlich, D.: Fit für das Rating ? In: Krankenhaus Umschau.
71. Jg. (2002). Heft 3. S. 200. 7 Vgl. Bruckenberger, E.: Investitionsoffensive für Krankenhäuser?. S. 18. 8 Vgl. Mühlbauer, B. / Eichhorn, M. / Wenzel, J.: a. a. O. S. 22. 9 Vgl. Schlüter, R.: Breite Palette von Dienstleistungen. In: Krankenhaus Umschau. 70. Jg. (2001). Heft
6. S. 455. 10 Vgl. Bruckenberger, E.: Investitionsoffensive für Krankenhäuser ? S. 25 ff. 11 Vgl. Preißler, R. / Ohlmann, H.: Die Kliniken unterschätzen das Potential privater Stifter und Spender.
In: Führen und wirtschaften im Krankenhaus. 19. Jg. (2002). Heft 6. S. 585-587.
4
dass neben alternativen oder innovativen 1 Finanzierungsquellen der klassische langfris-
tige Bankkredit auch in Zukunft die wichtigste Finanzierungsform bleiben wird 2/3.
Voraussichtlich ab dem Jahre 2007 4 wird die Kreditmittelvergabe durch die deutschen
Kreditinstitute nach der verschärften Bonitätsprüfung auf Basis des vom internationalen
Basler Ausschuss für Bankenaufsicht am 16.01.2001 vorgelegten Baseler Konsultati-
onspapiers (im Folgenden Basel II) vorgenommen, demzufolge die Institute ihre Kun-
den einem differenzierten Bonitätsrating unterziehen werden 5. Dabei werden – zusätz-
lich zu der traditionellen bilanzorientierten Kreditwürdigkeitsprüfung (Hard-Facts) –
künftig verstärkt qualitative Faktoren in das Rating 6-Gesamturteil einfließen (Soft-
Facts). 7/8/9 Basel II lässt für solche zusätzlichen Parameter ausdrücklich Raum. Dazu
zählen die Zukunftsfähigkeit der Produkte, die Marktposition des Unternehmens und die
Qualität des Managements (Management Quality Rating) 10/11. Deloitte & Touche unter-
1 Vgl. Dorsch, G. / Grassmann, R.: Innovative Finanzierungsformen für Krankenhäuser. In: Führen und
wirtschaften im Krankenhaus. 19. Jg. (2002). Heft 6. S. 585-587. 2 Vgl. PricewaterhouseCoopers - Deutsche Revision. Online im Internet: URL:
http://www.pwcglobal.com/Extweb/pwcpublications.nsf/ [09.09.2002]. 3 Vgl. hierzu auch Blažević, Z.: Credit Rating vor dem Hintergrund von Basel II. Hamburg 2002. S. 21
und S. 112. 4 Vgl. Bank für Sozialwirtschaft: a. a. O. S. 3. 5 Vgl. Internationaler Basler Ausschuss für Bankenaufsicht. 6 Rating: Aussage über „ die gegenwärtige und zukünftige Fähigkeit eines Unternehmens, der
vollständigen und termingerechten Tilgung und Verzinsung der Schulden nachzukommen.“. Vgl. Nagel, K / Stalder, J.: Rating: Bonität steigern, bessere Konditionen erreichen, Finanzierung sicherstellen. München 2002. S. 11.
7 Vgl. Füser, K. / Rödel, K.:Basel II – Internes Rating mittels (quantitativer und) qualitativer Kriterien. DStR (2002). Heft 7. S. 278 f.
8 Vgl. Wambach, M. / Kirchmer, T.: Unternehmensrating: Weit reichende Konsequenzen für mittelständische Unternehmen und für Wirtschaftsprüfer. Betriebs-Berater. 57. Jg. (2002). Heft 8. S. 400-405.
9 Vgl. Winkeljohann, N.: Der Mittelstand muss handeln. In: Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 18.09.2001.
10 Vgl. Bank für Sozialwirtschaft: a. a. O. S. 29. 11 Vgl. Nagel, K / Stalder, J.: a. a. O. S. 12.
5
scheiden zum Beispiel zwischen den Kategorien Strategie und Projektportfolio sowie
Management, Controlling und Organisation 1.
Basel II hat daher mit dem G-DRG-Entgeltsystem neben dem zeitlichen Faktor noch
weitere Faktoren gemein: Die durch beide Systeme erwartete und forcierte Marktberei-
nigung wird nicht prinzipiell kleinere oder gemeinnützige Einrichtungen treffen, son-
dern Unternehmen mit strukturellen Defiziten.
Die Einführung des neuen Finanzierungssystems im stationären Sektor des deutschen
Gesundheitswesens führt zu besonderen, sozialbranchenspezifischen Risiken, die die
Kreditgeber in die Ausgestaltung ihrer (internen) Ratingsysteme für den Krankenhaus-
markt mit einbeziehen werden. Dabei wird den qualitativen Aspekten insofern eine be-
sondere Beachtung zuteil werden, als diese unter den genannten Prämissen ein höheres
prognostisches Gewicht besitzen. Die DKM Darlehenskasse Münster eG (Spezialkasse
für caritative Einrichtungen) sieht z.B. die zukünftige Berücksichtigung des qualitativen
Ratings mit einem Anteil von 35 Prozent am Gesamtrating 2/3 (Vgl. 10% bei 4). Über die
genaue Höhe dieses Anteils besteht bisher keine Einigkeit. Entscheidend ist, dass Kran-
kenhäuser durch gute Soft-Facts das Rating-Urteil und damit die eigenen Konditionen
bei der Kreditvergabe positiv beeinflussen können. Als problematisch für die Verwend-
barkeit in Ratingsystemen erweist sich hierbei die Messbarkeit dieser weichen Kriterien,
die nur schwer im Sinne echter qualitativer Indikatoren beschrieben und genutzt werden
können.
1 Vgl. Deloitte & Touche: Finanzierung von Sozialimmobilien durch Basel II auf dem Prüfstand ?
Veranstaltungsunterlagen vom 14.01.2003. München. S. 9. 2 Vgl. Mailing von Herrn Altefrohne (Leiter Marktfolge Aktiv, DKM Darlehenskasse Münster eG). 3 Vgl. Wambach, M. / Kirchmer, T.: Unternehmensrating: a. a. O. S. 402. 4 Vgl. Brockhaus, M.: a. a. O. S. 141-151.
6
1.2. Ziel und Aufbau der Arbeit
Ziel dieser Arbeit ist es, die durch die Einführung des DRG-Systems aufgeworfenen
Anforderungen mit denen des Basel II-Ratings zu vergleichen und Indikatoren zu be-
nennen, mit deren Hilfe der qualitative Aspekt des internen Ratings nach Basel II (Soft-
Facts) in der für die Klinikbetriebe und deren Kreditinstitute kritischen DRG-
Einführungs- und -umsetzungsphase abgebildet werden kann. Diese Indikatoren fliessen
in übergeordnete Kriterien (Soft-Facts) ein, die in ihrer Gesamtschau eine anteilige Aus-
sage über das Kreditausfallsrisiko eines Klinikbetriebes im Sinne einer „qualitativen
Insolvenzprognose“ zulassen sollen. Sie sollen somit Hilfsmittel für eine realitätsnähere
Risikoabschätzung seitens der Kreditinstitute sein, wie auch Handreichungen zur Vor-
bereitung auf Ratings für die Kreditnehmer aus dem Krankenhausmarkt geben 1.
Die leichtere Messbarkeit von quantitativen Indikatoren (Hard-Facts) prädestiniert diese
für eine pragmatische Anwendung. Die Soft-Facts sind es jedoch überhaupt erst, die die
Grundlage für zukünftig gute Hard-Facts schaffen. 2/3 Im Gegensatz zum eher retrospek-
tiv gerichteten Ratingansatz auf Basis der Hard-Facts, bietet ihre Analyse daher eine
prospektive, in die Zukunft gerichtete Bonitätsabschätzung.
Nach ausführlicher Darstellung der relevanten Grundlagen zu Basel II und überblickhaf-
ter Beschreibung bisheriger Finanzierungsgrundlagen von Krankenhäusern mit dem
Schwerpunkt der Investitionsfinanzierung wird vergleichend auf das zukünftige DRG-
System mit dessen zu erwartenden Folgeeffekten und daraus resultierender Risiken ein-
gegangen.
Anschließend werden diese Risiken hinsichtlich ihrer Rating-Relevanz analysiert und
mögliche Kriterien zur Darstellung von Soft-Facts in Ratingsystemen daraus abgeleitet.
1 Vgl. Bank für Sozialwirtschaft: a. a. O. S. 33. 2 Vgl. Füser, K. / Rödel, K.: a. a. O. S. 277. 3 Vgl. Deloitte & Touche: a. a. O. S. 8.
7
Nach kritischer Betrachtung der Indikatoren wird abschließend die Bedeutung des Ra-
tings nach Basel II für das Krankenhauswesen unter den Aspekten des neuen Entgelt-
systems bewertet.
Grundsätzliche Beschränkungen und Annahmen gelten in Hinblick auf abweichende
gesetzliche Grundlagen in den einzelnen Bundesländern, die hier nicht Berücksichti-
gung findende Diversifität der verschiedenen Trägerformen und den Bezug der folgen-
den Darstellung auf kleine bis mittlere Akut-Kliniken. Darüberhinaus werden die Beg-
riffe „Bank“ und „Kreditinstitut“ sowie „Unternehmen“ und „Betrieb“ synonym ver-
wendet. Datumsangaben in eckiger Klammerung geben den letztmaligen Zugriff auf
eine Internetquelle an, nicht deren Publikationsdatum.
8
2. Theoretische Grundlagen
2.1. Die Neue Basler Eigenkapitalvereinbarung (Basel II)
2.1.1. Chronologie
Der Basler Ausschuss für Bankenaufsicht stellte 1988 sein erstes Regelwerk zur interna-
tionalen Harmonisierung der Mindest-Eigenkapitalanforderung für die Absicherung von
Kreditrisiken (Basel I) vor. Diese Mindest-Eigenkapitalquote wurde bei pauschal 8%
Eigenkapitalhinterlegung für die Summe der risikogewichteten Aktiva (RWA) des je-
weiligen Kreditinstitutes festgelegt 1. Die grundlegenden, insbesondere auch technolo-
gischen Veränderungen des Bankgeschäftes, der Risikomanagement-Praktiken und der
Finanzmärkte in den vergangenen 10 Jahren machten eine Reformierung dieser Eigen-
kapitalübereinkunft notwendig. Diesen Veränderungen trug der Ausschuss mit der Ver-
öffentlichung des ersten Konsultationspapiers zur Neufassung der Eigenkapitalvereinba-
rung im Juni 1999 Rechnung.
Nach kritischer Würdigung der eingegangenen Stellungnahmen stellte der Basler Aus-
schuss am 16. Januar 2001 dann als modifiziertes Dokument das zweite Konsultations-
papier zu Basel II vor 2. Modifikationen finden sich z.B. in der Zulassung jetzt auch
interner Ratingverfahren 3 und einer besonderen Berücksichtigung der Situation kleine-
rer und mittelständischer Unternehmen (KMU).
1 Vgl. Deutsche Bundesbank: Erläuternde Angaben zur Neuen Basler Eigenkapitalvereinbarung, Online
im Internet: URL: http://www.bundesbank.de/bank/download/pdf/explanatory_g.pdf. S. 3 [15.12.2002].
2 Vgl. Internationaler Basler Ausschuss für Bankenaufsicht: a. a. O. S. 1. 3 Vgl. Füser, K. / Rödel, K: a. a. O. S. 275.
9
Tabelle 1: Von Basel I zu Basel II (Chronologie)
Juli 1988 Veröffentlichung der Basler Eigenkapitalvereinbarung (Basel I)
Ende 1992 Inkrafttreten von Basel I
Januar 1996 Basler Marktrisikopapier
Juni 1999 Erstes Konsultationspapier zur Neufassung der Eigenkapitalvereinbarung (Basel II)
Januar 2001 Zweites Konsultationspapier zu Basel II
Dezember 2001 Änderung des ursprünglich vorgesehenen Zeitplans für die Fertigstellung des neuen
Akkords.
Mai 2003 Drittes Konsultationspapier zu Basel II
Herbst 2003 Veröffentlichung der neuen Eigenkapitalvereinbarung
Ende 2006 Inkrafttreten von Basel II
(Quelle: Deutsche Bundesbank.)
Die Veröffentlichung eines dritten Konsultationspapiers zu Basel II ist vom Basel
Committee im Mai 2003 vorgesehen, die überarbeitete Fassung soll dann zum Jahres-
ende 2003 publiziert werden, das Inkrafttreten der abschließenden Fassung ist für das
Jahresende 2006 1 geplant. Damit erscheint die Anwendung der Neuen Basler Eigenka-
pitalvereinbarung mit dem Jahresbeginn 2007 als wahrscheinlich. Eine Übersicht über
Historie und die weitere Planung kann Tabelle 1 und Abbildung 1 entnommen werden.
1 Vgl. BIS: Basel Committee reaches agreement on New Capital Accord issues. Press Release 10 July
2002. Online im Internet: URL: http://www.bis.org/press/p020710.htm [08.01.2003].
10
Abbildung 1: Zeitplan zu Basel II
(Quelle: Ostdeutscher Sparkassen- und Giroverband: Basel II und der Mittelstand.)
2.1.2. Zielsetzung der Neuen Eigenkapitalvereinbarung
Die genannten Veränderungen im internationalen Banken- und Kreditgeschäft – z.B.
unter den Aspekten der Globalisierung und Internationalisierung der Märkte, techni-
scher und weltwirtschaftlicher Entwicklung – mündeten in der Hauptzielsetzung der
internationalen Bankenaufsicht, die Sicherheit und Solidität des Finanzsystems zu erhö-
hen unter Beibehaltung der Eigenkapitalausstattungsquote im Gesamt-Bankensystem.
Erreicht wird dies durch eine „Umverteilung“ der Eigenkapitalausstattung nach Risiko-
gesichtspunkten zur Vermeidung von Fehlallokationen mit dem Effekt einer höheren
Wettbewerbsgerechtigkeit. Folgendes Zitat mag dies verdeutlichen:
„[...]Die Neue Eigenkapitalvereinbarung enthält weniger Vorschriften als die geltende
Regelung. In ihren Grundzügen ist sie zwar etwas komplexer als die alte Regelung, sie
bietet jedoch Banken, die in der Lage sind, risikogerechtere Analysemethoden einzuset-
zen, verschiedene Ansätze zur Auswahl an. Für ihre Anwendung sind zwangsläufig
mehr Einzelheiten und somit mehr Vorgaben nötig. Der Ausschuss vertritt die Ansicht,
11
dass die Vorteile eines Systems, in dem sich das Eigenkapital stärker an die Risiken
anlehnt, wesentlich größer sind als der Aufwand und dazu führen werden, dass das
Bankensystem an Sicherheit, Solidität und Effizienz gewinnt“ 1.
2.1.3. Aufbau der Neuen Eigenkapitalvereinbarung im Überblick
Entsprechend der genannten Hauptzielsetzung stützt sich die Neue Eigenkapitalverein-
barung auf drei, sich wechselseitig stärkende Säulen (Pillar I-III, s. Abbildung 2).
Abbildung 2: Aufbau der Neuen Basler Eigenkapitalvereinbarung (Übersicht)
(Quelle: Wilkens, M. / Entrop, O. / Völker, J.: Strukturen und Methoden von Basel II – Grundle-
gende Veränderungen der Bankenaufsicht.)
Die erste Säule stellt sich sehr differenziert dar und enthält auch die für diese Arbeit
relevanten Bestimmungen. Daher wird sie ausführlicher behandelt, die beiden anderen
Säulen von Basel II nur zusammenfassend skizziert.
1 Vgl. Bank für internationalen Zahlungsausgleich: Erläuternde Angaben zur Neuen Basler
Eigenkapitalvereinbarung. a. a. O. S. 1.
12
2.1.3.1. Säule I – Mindesteigenkapitalanforderungen
2.1.3.1.1. Kreditrisiko
Die Mindesteigenkapitalanforderung an Banken, also die in Prozent ausgedrückte Un-
terlegungspflicht mit Eigenkapital, berechnet sich aus der Division des regulatorischen
(aufsichtsrechtlichen) Eigenkapitals im Zähler durch die Summe der risikogewichteten
Aktiva für das Kreditrisiko und der, mit dem Multiplikator 12,5 (Kehrwert der Mindest-
EK-Quote von 8 %) ausmultiplizierten Summe aus Markt- und operationellem Risiko
im Nenner (s. Abbildung 3).
Abbildung 3: Formel zur Berechnung der Mindesteigenkapitalhinterlegung
( ) )%(85,12
ientätskoeffizSolvabilitRisikollesoperationeoMarktrisikAktivachteterisikogewi
alEigenkapitechtlichesaufsichtsr≥
+×+
(Quelle: modifiziert nach: Brockhaus, M.: Basel II. S. 36.)
Somit fußt die Ermittlung des zu unterlegenden Eigenkapitals auf einer umfassenden
Berücksichtigung der drei Risikoarten Kreditrisiko, Marktrisiko und (erstmalig) opera-
tionellem Risiko. Eine der grundlegenden Neuerung an Basel II gegenüber Basel I ist
die gezielte und differenzierte – im Gegensatz zur bisherigen pauschalierten – Risiko-
bewertung und –auswahl bei der Kreditvergabe, die dementsprechend mit einer höhe-
ren, weil in ihren Konditionen risikoadäquateren Gerechtigkeit einhergeht. Als Instru-
mentarium dazu führt Basel II die durchgängige Anwendung differenzierter Bonitäts-
Ratingsysteme ein. Diese ermöglichen die Einstufung von Kreditnehmern in
Bonitätskategorien.
Von diesen Bonitätskategorien direkt abhängig sein wird die von der Bankenaufsicht
geforderte Eigenkapitalunterlegung für solche Kredite. Die Kreditinstitute werden diese
Eigenkapitalbindung in Form entsprechend adaptierter Kreditkonditionen an ihre Kun-
den weitergeben. Bisher sind Kredite einheitlich mit acht Prozent Eigenkapital analog
13
einem Risikogewicht von einhundert Prozent zu unterlegen 1. In Zukunft variiert der
Prozentsatz der Eigenkapitalhinterlegung zwischen 1,6 Prozent für „ausgezeichnete
Bonitäten“ und zwölf Prozent für „hohe Risiken“, also zwischen Risikogewichten von
20 % bis 150 % (Kreditzins-Spreizung).
Für die Bestimmung des Kreditrisikos sind grundsätzlich zwei alternative Wege zuläs-
sig. Eine Alternative ist der auf externen Ratings basierende Standardansatz, die zweite
Alternative fußt auf internen Ratings und wird daher IRB-Ansatz genannt.
2.1.3.1.1.1. Der Standardansatz
Anerkannte externe, national oder international akkreditierte Rating-Agenturen (z. B.
Moodys, Standard & Poor’s, Fitch, Creditreform Rating AG) nehmen hierbei die Ein-
stufung der Unternehmen in Bonitätskategorien vor. Als Anforderungen an solche Ra-
ting-Agenturen werden genannt: Objektivität, Unabhängigkeit, internationaler Zugang /
Transparenz, Veröffentlichung, Ressourcen und Glaubwürdigkeit 2.
Zum Zwecke der Eingruppierung von Unternehmen verwenden sie eigens entwickelte
und verfeinerte Ratingsysteme. Deren Bonitäts- oder Ratingkategorien sind analog der
Anwendung von „Schulnoten“ zu sehen und mit Risikogewichten verknüpft (Beispiel s.
Tabelle 2).
1 PricewaterhouseCoopers - Deutsche Revision: Online im Internet: URL:
http://www.pwcglobal.com/Extweb/pwcpublications.nsf/. [27.09.2002]. 2 Vgl. Blažević, Z.: a. a. O. S. 45.
14
Tabelle 2: Ratingkategorie, Risikogewicht und Eigenkapitalunterlegung (Beispiel)
Ratingkategorie AAA - AA- A+ - A- BBB+ - BB- Unter BB- Nicht beurteilt
Risikogewicht 20 % 50 % 100 % 150 % 100 %
Eigenkapital-unterlegung
1,6 % 4 % 8 % 12 % 8 %
(Quelle: modifiziert nach: Nagel, K. / Stalder, J.: Rating: Bonität steigern, bessere Konditionen erreichen, Finanzierung sicherstellen. S. 17.)
Externe Ratings können kapitalmarktorientiert oder als Unternehmensrating erfolgen.
Als eines der ersten großen Unternehmen im deutschen Gesundheitssektor wurde im
Jahr 2002 die börsennotierte Marseille-Kliniken AG von der renommierten Rating-
Agentur Standard & Poor’s (S & P) einer Bonitätseinstufung unterzogen und „ein lang-
fristiges Emittentenrating 1‚ BB- / mit stabilem Ausblick’ vergeben.“ 2. Dies mag ver-
deutlichen, dass externe Ratings, nicht zuletzt unter Kostengesichtspunkten vornehm-
lich für große Unternehmen in Frage kommen 3 und einen Anhaltspunkt geben, welche
(externen) Ratingergebnisse privatwirtschaftlich geführte Klinikketten erreichen kön-
nen.
Als Rückgrat der deutschen Wirtschaft werden jedoch die kleinen und mittleren Unter-
nehmen angesehen 4/5, weshalb in das 2. Konsultationspapier u.a. der auf (bank-) inter-
nen Ratings basierende IRB-Ansatz Eingang fand 6.
1 Vgl. Blažević, Z.: a. a. O. S. 13. „...beziehen sich Emittentenratings nicht auf einzelne Finanztitel,
sondern auf eine ‚Klasse von Finanzinstrumenten eines Emittenten’. Sie drücken die generelle Fähigkeit eines Unternehmens aus, seinen Zahlungsverpflichtungen nachzukommen. [...]“.
2 Vgl. Marseille Kliniken AG – Pressemitteilung. Online im Internet: URL: http://www.marseille-kliniken.de. [19.01.2003].
3 Vgl. Müller v. d. Grün, C.: Basel II macht nicht alle Kredite teurer, aber ihre Preise gerechter. In: Führen und wirtschaften im Krankenhaus. 19. Jg. (2002). Heft 1. S. 23.
4 Vgl. Brockhaus, M.: a. a. O. S. 21. 5 Vgl. Blažević, Z.: a. a. O. S. 19. 6 Vgl. Becker, H.: Die Folgen für das Bankenwesen. In: Der Arbeitgeber. BDA-Magazin zur
unternehmerischen Sozialpolitik. (2002).
15
Schon aus der Spannweite zwischen 100 % und 150 % (entsprechend einer Kreditabsi-
cherung zwischen acht und zwölf Prozent) wird ersichtlich, dass das Unternehmensma-
nagement Sorge tragen muss, die Voraussetzungen für die Gewährung günstiger Kredite
unter Basel II-Prämisse zu schaffen, zumal die Unternehmen verstärkt untereinander
und mit branchenfremden Betrieben um die zu vergebenden Kredite am Kapitalmarkt
konkurrieren werden. Eingedenk der Tatsache, dass die Kreditinstitute Historiendaten-
danken aufbauen und nutzen, deren Inhalte ebenfalls in die Risikobewertung mit ein-
fließen werden, empfiehlt es sich weiter, von Beginn an Augenmerk darauf zu legen,
zuverlässig schon laufende Kredite zu bedienen 1. „Denn bei Einführung der neuen Ei-
genkapitalstandards müssen die Kreditgeber gegenüber der Aufsichtsbehörde nachwei-
sen, dass sie die Ausfallwahrscheinlichkeit für Kredite auf Basis historischer Zeitreihen
berechnen“ 2. Vgl. hierzu auch 3/4/5. Dazu gehört auch eine umfassende Kontendaten-
und Kontenführungsanalyse, „aus der das (qualitative) Merkmal ‚interne Zahlungserfah-
rungen’ gewonnen werden kann“ 6.
2.1.3.1.1.2. Der IRB-Ansatz
Bei der Anwendung des auf internen Ratings fußenden IRB-Ansatzes können Kreditin-
stitute zwischen den Alternativen des IRB-Basisverfahrens (foundation approach) und
des fortgeschrittenen IRB-Verfahrens (advanced approach) wählen. Ein solches Rating
ist wesentlich komplexer als im Standardansatz.
1 Vgl. Bruckenberger, E.: Investitionsoffensive für Krankenhäuser? S. 32. 2 Vgl. Winkeljohann, N. / Senczek, M.: Basel II wirft schon weite Schatten voraus. In: Börsenzeitung
vom 22.06.2002. 3 Vgl. Internationaler Basler Ausschuss für Bankenaufsicht, Online im Internet: URL:
http://www.bundesbank.de/bank/download/pdf/rules_translation.pdf. S. 44. [15.12.2002]. 4 Vgl. Faisst, U. / Huther, A. / Schneider, K.: Management operationeller Risiken. Kredit & Rating Praxis
4/2002. S. 1-3 Teil II. Online im Internet: http://www.estradis.de/ Basel2_operationelle_Risiken%20_Teil2.pdf. [19.01.2003].
5 Vgl. Brockhaus, M.: a. a. O. S. 51. 6 Vgl. Füser, K. / Rödel, K: a. a. O. S. 277.
16
Zunächst wird der Kunde einer von sechs Kreditrisikoklassen (Exposureklassen) zuge-
ordnet: Staaten, Banken, Unternehmen, Privatkunden, Projektfinanzierungen und Un-
ternehmensanteile. Diese Klassifizierung ist insoweit nicht starr, als kleinere Unterneh-
men durchaus in das Privatkundensegment gruppiert werden können.
Der Ermittlung der Risikogewichte im IRB-Ansatz liegen vier Parameter zugrunde:
� Die einjährige Ausfallwahrscheinlichkeit (PD)
� Der erwartete Verlust bei Ausfall (LGD)
� Die erwartete Kredithöhe zum Zeitpunkt des Ausfalls (EAD)
� Die Laufzeit des Kredites (M).
Das Risikogewicht (RW) errechnet sich daraus nach der Formel
RW = RW (PD, LGD, M), wobei die probability of default in beiden Ansätzen jeweils
bankintern abgeschätzt, loss given default, exposure at default und effective maturity im
Basisansatz aufsichtlich vorgegeben, im fortgeschrittenen IRB-Ansatz jedoch ebenfalls
bankintern bestimmt werden und hierbei in der Ermittlung der Laufzeitfaktoren das ent-
scheidende Trennungskriterium beider Ansätze gesehen wird.
Das risikogewichtete Aktivum (RWA) ergibt sich dann aus der Formel
RWA = RW x EAD, die Eigenkapitalunterlegung aus dem Produkt des RWA mit dem
Solvabilitätskoeffizienten. Auf den zur Ermittlung der Summe aller risikogewichteten
Aktiva bedeutsamen Granularitätsanpassungsbetrag wird i. R. dieser Arbeit nicht einge-
gangen.
Insbesondere die höhere Risikogewichtung längerer Kreditlaufzeiten im fortgeschritte-
nen IRB-Ansatz gab der deutschen Wirtschaft Anlass zu Kritik, da der in Deutschland
große Mittelstand traditionell langfristige Finanzierungen für Investitionsengagements
nutzt und eine, der zusätzlichen Belastung folgende, erhebliche Verschlechterung der
eigenen Wettbewerbsfähigkeit befürchtete. Die Bank für Sozialwirtschaft sieht hier e-
benfalls Anpassungsbedarf. Zusätzlich beklagt sie, dass die Möglichkeit einer Kreditri-
sikominderung (credit risk mitigation) über im IRB-Ansatz anrechnungsfähige physi-
17
sche Sicherheiten in Form von Immobilien keine Berücksichtigung für die Branche
fand, da Sozialimmobilien i. R. einer Sonderregelung von der Anerkennungsfähigkeit
ausgenommen wurden 1.
2.1.3.1.2. Operationelles Risiko
Das operationelle Risiko ist definiert als die Gefahr von Verlusten, die infolge der Un-
angemessenheit oder des Versagens von internen Verfahren, Menschen und Systemen
oder durch externe Ereignisse eintreten. Dazu gehören z.B. Verluste durch Betrug, Irr-
tum, EDV-Ausfall und rechtliche Risiken. Es erfasst den Einfluss von Zinsänderungsri-
siken 2. Eine weitere Definition stellt insbesondere auf interne Organisationsdefizite ab:
„Operationelle Risiken bestehen bei internen Prozessen insbesondere durch potenziell
fehlerhaft konzipierte Geschäftsabläufe“3.
Drei alternative Verfahren zur Bestimmung dieses Risikos sind zulässig: Basisindika-
toransatz, Standardansatz und interner Bemessungsansatz mit jeweils zunehmender
Messgenauigkeit und Risikosensitivität 4/5. Dazu wird das operationelle Risiko je nach
Ansatz durch Alpha-, Beta- oder Gammafaktoren beschrieben, die auf der Seite der
Banken Risiko-Indikatoren für bestimmte Geschäftsbereiche darstellen. Als viertes Ver-
fahren ist der Verlustverteilungsansatz in der Diskussion. Die Kalibrierung des Anrech-
nungssatzes für operationelle Risiken ist nicht abschließend geklärt. Der Basler Aus-
schuss strebt einen Anteil von 20 % des regulatorischen Mindesteigenkapitals an.
1 Vgl. hierzu auch Kapitel 2.1.4.1. 2 Vgl. Brockhaus, M.: a. a. O. S. 126. 3 Vgl. Faisst, U. / Huther, A. / Schneider, K.: Management operationeller Risiken. Kredit & Rating Praxis
3/2002. Teil I. S. 26. 4 Vgl. Deutsche Bundesbank. Online im Internet: URL: http://www.bundesbank.de/bank/download/pdf/
rules_translation.pdf. S. 103. [15.12.2002]. 5 Vgl. Faisst, U. / Huther, A. / Schneider, K.: a. a. O. S. 27.
18
2.1.3.1.3. Marktrisiko
Die dritte Komponente im Nenner der Formel zur Berechnung der Mindesteigenkapi-
talhinterlegung erfasst das Marktrisiko als „Risiko von Verlusten in Handelspositionen
bei ungünstiger Preisentwicklung“ 1. Zu seiner Bestimmung können bereits etablierte
Bemessungsverfahren unverändert weiter genutzt werden.
2.1.3.2. Säule II – Überprüfung durch die Aufsicht
Hierunter fallen Angaben und Leitlinien zum Prozess der Kontrolle und Prüfung einer
adäquaten Ausstattung mit Eigenkapital aus Sicht der Bankenaufsicht.
2.1.3.3. Säule III – Marktdisziplin
Hierunter werden erweiterte Offenlegungs- und Publizitätsanforderungen im Sinne der
vom Basler Ausschuss geforderten erhöhten Transparenz subsummiert.
2.1.4. Basel II und die besonderen Anforderungen der Sozial-
wirtschaft 2
2.1.4.1. Einstufung von Realkrediten
Die Gesamtbranche Sozialwirtschaft diskutiert zur Zeit mögliche Risiken und Auswir-
kungen von Basel II, wobei sie vorrangig in fünf Punkten einen Anpassungsbedarf an
ihre speziellen Gegebenheiten formuliert wissen will. Der erste Punkt nimmt Bezug auf
1 Vgl. Brockhaus, M.: a. a. O. S. 58. 2 Gesamter Abschnitt bezieht sich auf: Vgl. Bank für Sozialwirtschaft: a. a. O. S. 10-15.
19
ein Ergänzungsdokument der Neuen Basler Eigenkapitalrichtlinie, in dem die Drittver-
wendbarkeit von Immobilien als Sicherheit für einen (begünstigten) Realkredit geregelt
wird. Die Finanzierung von Spezialimmobilien wird darin im Sinne eines Ausnahmeka-
taloges und vor dem Hintergrund einer (unterstellten) eingeschränkten Drittverwen-
dungsmöglichkeit als spekulativ und stark risikobehaftet bewertet. Eine Umsetzung die-
ser Regelungen würde nach Ansicht der Bank für Sozialwirtschaft zu einer Mehrbelas-
tung sozialwirtschaftlicher Einrichtungen bei den Investitionen und einer Verteuerung
der dort erbrachten Leistungen führen. Unter Umständen sollte jedoch auch eine Kapita-
lisierung solcher Immobilien unabhängig von deren bilanzieller Bewertung in Erwä-
gung gezogen werden, um die eigene Eigenkapitalbasis zu verbessern 1.
2.1.4.2. Anerkennung von Sicherheiten
„Typische Sicherheiten in der Sozialwirtschaft sind Forderungen gegenüber der öffent-
lichen Hand, den Sozialleistungsträgern und den Sozialversicherungen.“ Das ursprüng-
liche Papier zur Neuen Eigenkapitalübereinkunft erkannte solche Forderungen im Stan-
dardansatz und im Basisansatz des IRB-Ansatzes nicht als abtretbare Sicherheiten an.
Inzwischen sollen sie als Sicherheiten anerkannt werden können.
2.1.4.3. Zulassung spezifischer Ratingverfahren
Mit der Zulassung interner Ratingverfahren im zweiten Konsultationspapier zu Basel II
können nun auch Branchenspezifika, wie sie für die Sozialwirtschaft in besonderem
Maße gelten, Berücksichtigung finden. Dazu gehören u. a. eingeschränkte Möglichkei-
ten zur Bildung von Eigenkapital und Rücklagen, nicht auf Gewinnmaximierung ausge-
richteter Unternehmensauftrag und die Besonderheiten in der Markt- und Branchenent-
wicklung. Als ein Paradoxon tritt bei der Entwicklung angepasster Ratingverfahren die
1 Vgl. PricewaterhouseCoopers / WIBERA: Auswirkungen von Basel II auf die Immobilienbranche. In:
Wohnungs- und Immobilienwirtschaftliche Informationen. Ausgabe 1/2002. S. 8.
20
Schwierigkeit auf, eine genügend große Grundgesamtheit für die Ermittlung insolvenz-
prognostischer Kennzahlen auf der Basis von Historiendaten zu finden, da die geringe
Zahl an Ausfällen sozialwirtschaftlicher Unternehmungen in der Vergangenheit dem
entgegensteht. Hier findet sich auch der Ursprungsgedanke zur Erstellung der vorlie-
genden Arbeit mit dem Versuch, die genannten und für ein internes Rating eher nachtei-
ligen Spezifika der Sozialbranche am Krankenhausbeispiel durch die Auswahl geeigne-
ter Soft-Facts i. S. der von Basel II geforderten Ausgewogenheit auszugleichen und
gleichzeitig prognostisch verwenden zu können.
2.1.4.4. Eigenkapitalunterlegung bei längeren Kreditlaufzeiten
Das Basler Papier sah zunächst einen allgemeinen Risikoaufschlag für Langfrist-Kredite
vor. Inzwischen wurde in dieser Frage ein Optionsrecht auf nationaler Ebene implemen-
tiert. Dies geschah insbesondere auch zur Vermeidung von Wettbewerbsnachteilen für
den deutschen Mittelstand mit seinem meist langfristig ausgerichteten Fremdkapitalfi-
nanzierungsbedarf.
2.1.4.5. Einstufung als Retailgeschäft und Risikoabschläge für kleine
und mittlere Unternehmen
Deutschland ist klassischerweise ein Land, dessen Wirtschaft auf mittelständischen Un-
ternehmen fußt 1. Zur Kategorisierung in die (heterogene) Gruppe des Mittelstandes
werden Kriterien wie z.B. Umsatz und Beschäftigtenzahl herangezogen. Unternehmen
mit einem Jahresumsatz von bis zu 50 Mio. € werden von der Deutschen Bundesbank
dem Mittelstand zugerechnet. Die Bank für Sozialwirtschaft sieht unter diese Gesichts-
punkten „die meisten sozialwirtschaftlichen Einrichtungen und Organisationen“ 2 als
dem Mittelstand zugehörig an. Die IRB-Ansätze ermöglichen grundsätzlich eine Einstu- 1 Vgl. Brockhaus, M.: a. a. O. S. 21. 2 Vgl. Bank für Sozialwirtschaft: a. a. O. S. 14.
21
fung von kleineren Unternehmen in die gleiche Klasse wie Privatpersonen (Retail-
Portfolio). Zum Retailgeschäft gehören Kreditvolumina bis zur Höhe von 1 Mio. €.
Aufgrund der stärkeren Risiko-Streuung werden solche Kredite als risikoärmer angese-
hen und können mit dem halben Risikogewicht angesetzt werden. Die BfS nennt variab-
le Risikoabschläge von bis zu 20 % für diese Kredite.
2.2. Beziehungen zwischen Finanzierungssystemen und Kreditwirt-
schaft im Krankenhausmarkt
2.2.1. Duale Finanzierung
Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) 1 von 1972 beruht die Finanzierung
der Krankenhäuser auf zwei Säulen (duale Finanzierung), dem Betriebskostenanteil
(Pflegesätze) und dem Investitionskostenanteil zur Neu- und Wiederbeschaffung lang-
fristiger Wirtschaftsgüter sowie für Krankenhausneubauten und deren Erstausstattung,
wobei Ausnahme- und Sonderregelungen für die neuen Bundesländer und den Hoch-
schulbau existieren 2.
Die Finanzierung der erstgenannten Säule erfolgt durch die Krankenversicherungen als
Vertreter der inanspruchnehmenden Nutzer von Krankenhäusern aus deren Beiträgen
(Beitragsfinanzierung). Unter die Betriebskosten fallen nach § 7 der Bundespflegesatz-
verordnung (BPflV) 3 u.a. die Kosten der allgemeinen Krankenhausleistungen, Kosten
1 Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung: Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung
der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG). BGBl I 1972, 1009. § 4.
2 Vgl. Haubrock, M.: Krankenhausfinanzwirtschaft. In: Haubrock, M. / Schär, W. (Hrsg.): Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus. S. 321.
3 Vgl. Bundespflegesatzverordnung ´95. § 7.
22
für die Instandhaltung, Qualitätssicherung, Wirtschaftlichkeitsprüfungen und für Fort-
und Weiterbildung des Personals 1.
Die zweite Säule wird durch die öffentliche Hand finanziert (Steuerfinanzierung), die
damit auch die Bedarfsplanungshoheit besitzt. Vorgesehen vom Gesetzgeber sind hier-
bei eine pauschale Investitionsförderung je im Bedarfsplan ausgewiesenem Kranken-
hausbett 2 (ermittelt nach analytischer Bettenbedarfsprognose 3) und auf Antrag der
Krankenhausseite nach Prüfung, insbesondere unter Berücksichtung der Folge-
Auswirkungen auf den Pflegesatz, zu gewährende Einzelfördermaßnahmen, unter die
auch Teilfinanzierungsmodelle fallen (§§ 8 und 9 KHG).
Beide Säulen gemeinsam dienen dem Ziel, die in den Bedarfsplan aufgenommenen
Krankenhäuser wirtschaftlich zu sichern (Vgl. § 2 KHG) und so die Gewähr dafür zu
bieten, „dass eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen
und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern auf der einen Seite und sozial
tragbaren Pflegesätzen auf der anderen Seite gesichert werden kann“ 4
Dieses Modell der dualen Finanzierung ist umstritten. Die Förderung durch die Länder
stagniert, die Gesundheitsausgaben nehmen zu 5/6, bei der Planung und Förderung von
Krankenhäusern werden die (dann von den Krankenkassen) zu tragenden Folgekosten
nicht hinreichend bedacht, Wettbewerbsverzerrungen entstehen zwischen geförderten
und nicht geförderten Krankenhäusern, wenn erstere neben der Deckung ihrer Investiti-
onskosten durch Unwirtschaftlichkeit entstandene Betriebskostendefizite mit Fördermit-
teln quersubventionieren 7.
1 Vgl. Haubrock: ebd. 2 Vgl. aber § 9 KHG: nicht ausschließlich nach der Anzahl der ... ausgewiesenen Betten. Details müssen
ggf. dem jeweiligen Landeskrankenhausfinanzierungsgesetz entnommen werden. 3 Vgl. Haubrock, M.: a. a. O. S. 32. 4 Vgl. Haubrock, M.: a. a. O. S. 321. 5 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft: Zahlen, Daten, Fakten. 6 Vgl. Haubrock, M.: a. a. O. S. 27. 7 Vgl. Bruckenberger, E.: Investitionsoffensive für Krankenhäuser? S. 33.
23
2.2.2. Monistische Finanzierung
Angesichts der genannten Nachteile wird über eine monistische Krankenhausfinanzie-
rung in der Hand der Krankenversicherungen nachgedacht 1. Seit 1996 findet man im
Paragrafen 18 des KHG die Finanzierung von Rationalisierungsinvestitionen über den
Pflegesatz. Dies mag als Anhalt für den politischen Willen gesehen werden, zu einer
Abkehr von der dualen hin zu einer (teil)monistischen Finanzierung zu gelangen. 1993
wurde § 9 Abs. 3 KHG dahingehend geändert, dass die pauschalen Fördermittel nicht
mehr nur an die Zahl der Planbetten gekoppelt werden 2.
Der Bundesverband der privaten Krankenversicherer sieht den idealen Zeitpunkt für die
Einführung der monistischen Finanzierung im Jahre 2006 (Ende der Konvergenzphase
der Einführung des DRG-Systems) und begründet dies mit der seines Erachtens zwin-
genden Kausalität, dass pauschalierte Entgelte auch den Investitionsanteil beinhalten
müssen 3/4. Bruckenberger stuft die dualistische Finanzierung unter fallpauschalierten
Verhältnissen als systemfremd ein, eine kurz- bis mittelfristige Hinwendung zur Mo-
nistik hält er jedoch für unrealistisch 5.
Die geschilderte Abhängigkeit der Krankenhausplanung von der Zahl der ausgewiese-
nen Krankenhausbetten muss unter DRG-, also fallbezogenen, Bedingungen ebenfalls
hinterfragt werden 6/1. Hier erscheint der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)
1 Vgl. VKD (Hrsg.): Entscheidungsorientiertes Krankenhausmanagement. S. 13. 2 Vgl. Haubrock, M.: a. a. O. S. 312. 3 Vgl. Schreiben des Bundesverbandes deutscher Privatkrankenanstalten e.V. an den Sachverständigenrat
für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen vom 31.08.2000. Online im Internet: URL: http://www.svr-gesundheit.de/befragung/id-nummern/059.pdf. [17.12.2002].
4 Vgl. Mohr, F.: Mit Fairness und Augenmaß. In: Krankenhaus Umschau. 70. Jg. (2001). Heft 6. S. 484. 5 Vgl. Bruckenberger, E.: Die Folgen des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für die
Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser. S. 14. 6 Vgl. Haubrock, M.: ebd.
24
eine Ablösung der Bettenplanung durch eine Leistungsplanung sachgerechter. Damit
verbunden sein werde auch eine Neudefinition der Versorgungsstufen der Krankenhäu-
ser 2.
In der Abkehr von der dualen hin zur monistischen Finanzierung findet sich, neben dem
eingangs beschrieben bestehenden Investitionsstau, ein weiterer und wesentlicher Fak-
tor zur verstärkten Hinwendung der Krankenhausbetriebe zum freien Kapitalmarkt und
damit klassischerweise zur Kreditfinanzierung.
2.2.3. Einführung eines Pauschal-Entgeltsystems (G-DRG-System) im
stationären Versorgungssektor des deutschen Gesundheitswesens
2.2.3.1. Zeitplan zur Einführung des DRG-Systems 3
2000: Inkraftsetzung des § 17b KHG (Einführung eines pauschalierenden Entgeltsys-
tems) und Entscheidung für ein DRG-Systems auf Basis der AR-DRGs.
2001 und 2002: Schaffung der Basisversion eines deutschen DRG-Systems und sämtli-
cher strukturellen Voraussetzungen.
2003: Inkrafttreten des KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz) und der BPflV 2002
(Bundespflegesatzverordnung). Beginn der zweijährigen budgetneutralen Phase und
optionaler Einstieg in das neue Entgeltsystem mit besonderen Ausgleichen, partiellem
Aussetzen des Krankenhausbetriebsvergleiches und Budgetsteigerung gemäß Verände-
rungsrate sowie Datenübermittlung gem. § 21 KHEntgG.
1 Vgl. Eichhorn, S.: Ordnungspolitik in der Krankenhauswirtschaft. In: Eichhorn, S. / Schmidt-Rettig, B.
(Hrsg.): Krankenhausmanagement im Werte- und Strukturwandel. S. 23. 2 Vgl. Deutsche Krankenhausgesellschaft: Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den
Bundesländern. Juli 2002. S. 13. Online im Internet: URL: http://www.dkgev.de/pub/newpdf/pdf-2002/RS154-02_Anlage_Khplanung.pdf. [17.12.2002].
3 Vgl. f &w: Auszüge aus dem Positionspapier des Bundesministeriums für Gesundheit vom 04. März 2001 – Einführung eines DRG-Fallpauschalensystems im Krankenhaus. A. a. O. S. 113 f.
25
2004: Fortsetzung der budgetneutralen Phase und obligater Einstieg in das neue Entgelt-
system mit besonderen Ausgleichen und Kostenausgliederung der Ausbildungsstätten.
2005: Ende der budgetneutralen Phase und Beginn der Konvergenzphase mit Bekannt-
machung eines bundeslandweiten Basisfallwertes und erster Anpassung der kranken-
hausindividuellen Basisfallwerte an den landesweiten Wert (Budgetanpassung = Diffe-
renz beider Fallwerte x 0,3 3 x Fallzahl).
2006: Fortsetzung der Konvergenzphase mit zweiter Anpassung der krankenhausindivi-
duellen Basisfallwerte an den landesweiten Wert (Budgetanpassung = Differenz beider
Fallwerte x 0,5 x Fallzahl).
2007: Veröffentlichung eines bundesweit geltenden Basisfallwertes.
2.2.3.2. Funktionsweise des DRG-Systems
Bisheriges Vergütungsverfahren
Die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen werden von den ge-
setzlichen Krankenversicherungen vergütet. Man unterscheidet bisher dabei durch das
Krankenhaus in Rechnung zu stellende Tagessätze (Abteilungs- und Basispflegesatz)
sowie Fallpauschalen und Sonderentgelte. Detaillierte Darstellungen können der ein-
schlägigen Literatur entnommen werden 1/2, eine Übersicht gibt die Abbildung 4. Der
Bereich der Fallpauschalen und Sonderentgelte nimmt durchschnittlich einen Anteil von
25 % (Vgl. hierzu auch 3/4 und Abbildung 4) an der Gesamtvergütung ein 5. Der ent-
sprechend höhere Anteil der tagesgleichen Pflegesätze in diesem Mischsystem vergütet
1 Vgl. Haubrock, M.: a. a. O. S. 304-355. 2 Vgl. Schmidt-Rettig, B.: Neue Entgeltformen. In: Eichhorn, S. / Schmidt-Rettig, B. (Hrsg.):
Krankenhausmanagement im Werte- und Strukturwandel. S. 141 ff. 3 Vgl. Mühlbauer, B.H. / Eichhorn, M. / Wenzel, J.: a. a. O. S. 19. 4 Vgl. f &w: Auszüge aus dem Positionspapier des Bundesministeriums für Gesundheit vom 04. März
2001 – Einführung eines DRG-Fallpauschalensystems im Krankenhaus. In: Führen und wirtschaften im Krankenhaus. 18. Jg. (2001). Heft 2. S. 112.
5 Vgl. Haubrock, M.: a. a. O. S. 336.
26
die Leistungen eines Krankenhauses in Abhängigkeit von dessen Inanspruchnahme,
gemessen an der Behandlungs- und Liegedauer eines Patienten.
Dieser hohe Anteil tagesgleicher Vergütungssätze stellte sich in der Vergangenheit als
ein Anreiz für die Leistungserbringer dar, Patienten auch ohne zwingende Indikation
stationär zu behandeln (primäre Fehlbelegung) und die Behandlungsdauer ihrer Patien-
ten über das medizinisch notwendige Maß hinaus auszudehnen (sekundäre Fehlbele-
gung). Zudem bietet ein tagessatzabhängiges Finanzierungssystem für Kliniken keinen
Anlass, interne Strukturen und Abläufe in ihrer Effizienz zu hinterfragen und zu verbes-
sern, um Patienten bei gleicher Behandlungsqualität zügiger zu entlassen. Die durch-
schnittliche Verweildauer in deutschen Krankenhäusern liegt zur Zeit bei ca. 9 Tagen 1,
womit Deutschland im internationalen Vergleich als Schlusslicht gilt.
Das Risiko nicht gerechtfertigter Ausgaben lastet in diesem bisherigen System auf den
Krankenkassen, die zur Zahlung der Pflegesätze verpflichtet sind. Als Kontrollinstru-
ment steht ihnen der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zum Zwecke der
Fehlbelegungsprüfung von Krankenhäusern zur Verfügung 2.
Vor dem Hintergrund der weiteren Verteuerung von Gesundheitsleistungen 3, dem
Grundsatz der Beitragssatzstabilität zur Begrenzung der Lohnnebenkosten 4, hoher Ar-
beitslosigkeit (Verminderung der Einnahmeseite durch weniger Beitragszahler) und der
Verschiebung des demographischen Profils (Umkehrung der Bevölkerungspyramide)
und damit steigender Nachfrage 5/6 (zunehmender Hospitalisierungsgrad) wird die Ver-
gütung der allgemeinen Krankenhausleistungen auf ein neues Entgeltsystem umgestellt.
Dieser Gedanke ist keineswegs neu. Bereits 1995 schrieb Eichhorn: „Die systemprä-
1 Vgl. Offermanns, M.: Krankenhaus Barometer – Frühjahr 2002. S. 49. 2 Vgl. eigene Darstellungen i. R. des Studienganges (Hausarbeit bei Prof. Haubrock). 3 Vgl. VdAK: Ausgewählte Basisdaten des Gesundheitswesens 2002. S. 61. 4 Vgl. Haubrock, M.: a. a. O. S. 20. 5 Vgl. VdAK: a. a. O. S. 19 und S. 82. 6 Vgl. VKD (Hrsg.): Entscheidungsorientiertes Krankenhausmanagement. S. 7.
27
genden Elemente der heutigen Ordnungspolitik in der Krankenhauswirtschaft sind die
dualistische Finanzierung, die staatliche Regionalplanung und die an den krankenhaus-
individuellen Kosten orientierte Entgeltregelung. Ändert man in diesem Steuerungssys-
tem eines der systemprägenden Elemente, dann ist das Gesamtsystem nicht mehr stim-
mig“ 1.
Paradigmenwechsel
Mit einer fallpauschalierten Entgeltregelung wird nun nicht mehr die Liegezeit, sondern
der Behandlungsfall (gesamte Behandlungsepisode) pauschal vergütet. Diese Pauschal-
vergütung folgt dem 100-Prozent-Ansatz 2; sie soll also möglichst für alle behandelten
Fälle zur Anwendung kommen. Damit wird Hand an eines der systemprägenden Ele-
mente gelegt (s. o.) und die beschriebenen Fehl-Anreize in Richtung auf Effizienzstei-
gerungen umgekehrt. Die Krankenhäuser haben in einem solchen System ein maximales
Interesse daran, ihre Patienten zügig zu entlassen und – um dies zu erreichen – ihre in-
ternen organisatorischen Abläufe und Strukturen zu verbessern, resp. weiter zu optimie-
ren.
Auch das Kostenrisiko verlagert sich durch die Vergütung mit Pauschalen von der
Krankenkassen- auf die Leistungserbringerseite (Krankenhäuser), da die zukünftige
Höhe der Erlöse aus den pauschalen Entgelten auf der Basis einer Rohfallkosten-
Kalkulation an einer Stichprobe von deutschen Krankenhäusern ermittelt wurde, sie
daher vorgegeben ist und nicht mit den tatsächlichen Fallkosten des Krankenhauses
übereinstimmen muss. Daraus können sich krankenhausindividuell Differenzen zwi-
schen erzielten Erlösen und tatsächlichen Kosten ergeben.
1 Vgl. Eichhorn, S.: a. a. O. S. 21 f. 2 Ausgenommen sind jedoch z.B. psychiatrische Kliniken und Fachabteilungen. Der 100-Prozent-Ansatz
konnte nicht realisiert werden.
28
Abbildung 4: Vergütung allgemeiner Krankenhausleistungen im Wandel
(Quelle: Mutter, C. / Morar, R. / Keller, C.: Krankenhausmanagement im DRG-Zeitalter.)
Aufwandshomogene Fallgruppen
Diagnosis Related Groups (DRG-Fallpauschalen) fassen „vergleichbare“ Patienten,
maßgeblich auf der Grundlage ihrer Hauptdiagnose, in (aufwands-) homogene Gruppen
zusammen. Das für Deutschland einzuführende, aus Australien importierte und
adaptierte deutsche DRG-System bildet 409 Basis-Fallgruppen (Adjacent DRG) und
664 endständige Fallgruppen. Die Zuordnung zu einer solchen Gruppe wird auf der
Grundlage der behandelten und dokumentierten Diagnosen, namentlich der
Hauptdiagnose, durchgeführter Prozeduren sowie einiger demographischer Daten eines
Patienten automatisiert mittels eines definierten Gruppierungsalgorithmus durch ein
testiertes Softwareprogramm (Grouper) vo
rgenommen.
Es handelt sich bei diesen Fallgruppensystemen in der primären Anlage um Patienten-
klassifikationssysteme und nicht um Entgeltsysteme. Zu solchen wurden die Klassifika-
tionssysteme entwickelt, indem den zugrunde liegenden Fallgruppen in einem ersten
Schritt relative Gewichtungen (Relativgewichte) zugeordnet werden, die in ihrer Höhe
bezogen sind auf eine Standard-Fallkonstellation mit einem Relativgewicht von 1. Das
29
Entgeltsystem wird zu einem Festpreissystem vervollständigt, wenn in einem weiteren
Schritt ein z.B. bundesweiter Basisfallpreis (sog. Baserate) zur Multiplikation mit dem
jeweiligen Relativgewicht einer DRG herangezogen wird. Die Höhe der Relativgewich-
te ergibt sich aus der Kalkulation des zugrunde liegenden durchschnittlichen Ressour-
cenverbrauchs in der jeweiligen Fallgruppe (i. R. der Rohfallkosten-Erstkalkulation).
Modifikationen erfahren die Basis-Fallgruppen durch den patienteneigenen Schwere-
grad (PCCL = patient clinical complexity level), der auf Basis der dokumentierten Ne-
bendiagnosen nach einer speziellen Formel automatisiert errechnet wird (Abbildung 5).
Damit wird eine Stratifizierung der Patienten einer Basisfallgruppe innerhalb dieser
Gruppe in bis zu vier komorbiditätsadaptierte und damit ökonomisch differente und
abrechenbare DRGs erreicht (A = höchster Ressourcenverbrauch bis D = niedriger Res-
sourcenverbrauch).
Abbildung 5: Formel zur Berechnung des patientenbezogenen Gesamtschweregrades (PCCL)
−−+
=∑=
4/)/3ln(
))(*exp(*)(1ln
α
αki
kiiCCLPCCLround
(Quelle: modifiziert nach: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK): German Dia-
gnosis Related Groups, Version 1.0. Definitionshandbuch. Band 5. Anhang C.)
Eine solche abrechenbare DRG (inkl. der Berücksichtigung bestimmter Zu- und
Abschlagsregularien) muss als Festpreis aus der Sicht der Leistungserbringer den ge-
samten klinischen Diagnostik- und Behandlungsverlauf des jeweiligen Patienten inkl.
aller dabei erbrachten Leistungen möglichst kostendeckend vergüten. Kliniken, in denen
dies nicht gelingt, werden nur durch entsprechende Effizienzsteigerung der Leistungs-
erbringung (klinische Ablaufoptimierung) oder durch Verzicht auf Erbringung der ent-
sprechenden Leistung ihre Wirtschaftlichkeit erhalten können.
30
Umsetzungsschwierigkeiten
Die Datenbasis zur Eingruppierung in die bewertete Fallgruppe liefert das medizinisch-
pflegerische Personal mit seiner – zunehmend IT-unterstützten – Dokumentation und
deren Überführung in ein EDV-verarbeitbares Format (Kodierung). Für die Kodierung
und die korrekte Gruppierung existieren umfangreiche Kataloge und Anwendungsvor-
schriften, die exakt zu beachten sind, um den „Behandlungsfall“ reproduzierbar und
automatisiert in die zugehörige DRG-Fallpauschale überzuleiten und so die Grundlage
für eine ordnungsgemäße Abrechnung schaffen. Damit wird dem klinisch tätigen Perso-
nal und insbesondere der Ärzteschaft die wirtschaftliche Verantwortung für den Kran-
kenhausbetrieb übertragen.
Die Dokumentation des klinischen Leistungsprozesses ist eine ureigene ärztliche Auf-
gabe, die Überführung dieser Dokumentation in elektronische weiterverarbeitbare For-
mate zum Zwecke der Abrechnung jedoch nicht. Neben der zeitlichen und berufsfrem-
den Beanspruchung des klinischen Personals, birgt dieses Vorgehen zudem die Gefahr,
dass wegen mangelnder Kenntnis (z.B. durch unzureichende Schulungen, Unverständ-
nis für „Verwaltungstätigkeiten“) Fehlerquellen entstehen, die direkt und meist ungefil-
tert negativ auf die Fall-Abrechnung durchschlagen.
Datenqualität
Die durchgängige Richtigkeit und Übereinstimung der so erfassten im Vergleich mit
den durch die Anbieter von Krankenhaus-Informationssystemen in einer Datensatzdatei
bereitgestellten Datenbasis wird vom Autor zudem zum jetzigen Zeitpunkt angezwei-
felt. Ein Beispiel mag die Abbildung 6 illustrieren. Man erkennt, dass, obwohl korrekt
dokumentiert und kodiert, der Datensatz durch die fehlerhafte Exportschnittstelle des
KIS-Herstellers die Dokumentationsrealität grundlegend verfälscht wird, weil, entgegen
des anbietereigenen und grundsätzlich richtigen DRG-Konzeptes die DRG-
Hauptdiagnose, auf der das DRG-System fußt, nicht als solche in einen ggf. zu übermit-
telnden Datensatz gelangt. Derartige Fehlleistungen, zumal durch den KIS-Anbieter,
werden sich die Krankenhäuser auf Dauer unter den Prämissen des neuen Entgeltsys-
tems nicht erlauben können.
31
Abbildung 6: Beispiel nicht stimmiger Überleitung der Primärdokumentation in einen Datensatz
1234
1800
I10"
931"
771"
#""#
3"#0
Im B
die K
I25.10 = DRGH
56789#158104#20021111#20021
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eispiel bedeutet DRGH das Kürz
ombination von FDH und EH die
I46.0 = EH und FDH
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el für die Hauptdiagnose nach DRG-Kriterien und
zur Abrechnung nach bisherigem Recht kom-
32
mende Haupt-Diagnose gemäß BPflV. Es ist unzweifelhaft ersichtlich, dass die ärztlich
festgelegte DRG-Hauptdiagnose keinesfalls als solche im Datensatz an der für einen
Grouper maßgeblichen ersten Stelle erscheint.
Problematisch erscheint darüber hinaus auch das häufig noch anzutreffende Fehlen ge-
regelter Verantwortlichkeiten und Controllinginstrumente im primärprozessnahen Be-
reich (Bereichscontrolling). Im schlimmsten anzunehmenden Falle ergibt sich eine ma-
ximale Abhängigkeit des operativen Betriebsergebnisses von der genannten (berufs-
fremden) Tätigkeit der operativen Bereiche, ohne dass diese über zeitnahe Controlling-
informationen verfügen.
Mit dem Aufbau eines zentral oder dezentral organisierten Medizincontrollings wird
versucht, diesen Entwicklungen Herr zu werden und primär fehlerhafte oder unvollstän-
dige Dokumentations-Datensätze noch vor der Abrechnung durch spezialisierte Fach-
kräfte überprüfen, korrigieren und vervollständigen zu lassen. Medizincontroller müssen
daher über intime Kenntnisse der Kodierungsregularien, der medizinischen Dokumenta-
tion und der neuen und bisherigen Abrechnungsvorschriften wie auch der Budgetbil-
dung im DRG-System verfügen. Dazu gehört Wissen um Bedeutung und Zusammen-
hänge zwischen Casemix und Casemix-Index, Baserate, Fallzahl und DRG-Budget.
Zusammenhänge
Die Summe aller in einem definierten Zeitraum in einem Krankenhaus (oder einer ein-
zelnen Fachabteilung) aus der DRG-Abrechnung erzielten Relativgewichte wird Case-
mix genannt und beschreibt den ökonomischen Gesamtaufwand des Krankenhauses (der
Fachabteilung). Teilt man den Casemix durch die Gesamtfallzahl des Krankenhauses
(der Fachabteilung) erhält man eine dimensionslose Größe, die als Casemix-Index
(CMI) bezeichnet wird und aus deren Höhe man die durchschnittliche ökonomische
Fallschwere ablesen kann. Die Höhe der krankenhausindividuellen Basisrate als Maß
für die eigenen durchschnittlichen Fallkosten liefert zukünftig im Vergleich zu einer
bundesweit vorgegebenen Basisrate einen Anhaltpunkt für die Wirtschaftlichkeit des
33
Krankenhauses. Diese individuelle Basisrate errechnet sich durch die Division des
DRG-Budgets durch das Produkt aus CMI und Fallzahl, also den Casemix.
Die Differenz der krankenhauseigenen von einer bundesweit vorgegebenen Basisrate
zeigt an, inwieweit das Krankenhaus in der Lage sein wird, seine Leistungen zu
„Marktpreisen“ erbringen zu können. Hier liegt auch der Anreiz, die eigene Kosten-
struktur durch geeignete Maßnahmen der Effizienzsteigerung deutlich zu verbessern.
2.2.3.3. Folgen der Finanzierung über Pauschalentgelte
Transparenz, Wettbewerb, Wirtschaftlichkeit
Zunächst ist zu unterscheiden, welche Folgen für das jeweilige Krankenhaus und wel-
che für das sektoral aufgebaute deutsche Gesundheitssytem zu erwarten sind. Die Kran-
kenhausunternehmen werden durch den finanzierungsgetriggerten Paradigmenwechsel
unter einen extremen Transparenz-, Wettbewerbs-, und Wirtschaftlichkeitsdruck ge-
setzt. Geld soll zukünftig der Leistung folgen 1. Die Krankenhausunternehmen die auf-
grund guter Kostenstrukturen ihre Leistungen zu Gesamtkosten unterhalb der erzielba-
ren Gesamterlöse anbieten können, also ökonomisch effizient agieren, werden mit eben-
solchen Krankenhäusern auf lokaler, regionaler und ggf. auch überregionaler Ebene in
einen Wettbewerb um die Patienten eintreten.
Zentraler Aspekt in einem Festpreissystem ist hierbei die krankenhausindividuelle Kos-
tenstruktur, die bisher in direkter Korrelation mit der Ausgabenseite der Krankenversi-
cherungsunternehmen stand, unter einer Festvergütung davon jedoch abgekoppelt ist.
Die Kostenstruktur eines Unternehmens lässt sich auf vielfältige Weise beeinflussen,
auf Grund der Besonderheiten von Krankenhausunternehmen (Kernprodukt „Positive
Veränderung des Gesundheitszustandes“, personalintensive Leistungserstellung mit
1 Vgl. f &w: Auszüge aus dem Positionspapier des Bundesministeriums für Gesundheit vom 04. März
2001 – Einführung eines DRG-Fallpauschalensystems im Krankenhaus. In: Führen und wirtschaften im Krankenhaus. 18. Jg. (2001). Heft 2. S. 114.
34
einer Mindestqualität auf hohem Niveau, Expertenorganisation 1) kommt jedoch nur
eine Auswahl von Einflussfaktoren zur Kostensenkung in Betracht. Die beiden größten
identifizierten Kostenblöcke sind im Krankenhausbereich die Personalkosten 2 und die
Kosten für den medizinisch-pflegerischen Sachmittelbedarf 3.
Interne Prozessrestrukturierung
Postulierte man, dass diese Kosten im besten Falle schon an der für eine qualitativ
hochwertige Patientenversorgung notwendigen Untergrenze liegen, stellt sich beinahe
folgerichtig die Frage nach bisher noch nicht identifizierten Prozesskosten (Opportuni-
tätskosten) durch mangelhafte Prozessstrukturierung und Ablauforganisation 4. Hier
werden Wirtschaftlichkeitsreserven vermutet, die der Gesetzgeber durch Einführung des
neuen Pauschal-Entgeltsystems mobilisiert wissen will.
Der naheliegenden Kostensenkung durch erheblichen Personalabbau und Verwendung
qualitativ minderwertiger medizinisch-pflegerischer Sachmittel seitens der Leistungs-
erbringer mit einem drastischen Qualitätsverlust in der deutschen Gesundheitsversor-
gung tritt der Gesetzgeber mit einer Qualitätsoffensive, verstärkten Prüfinstrumenten
und Stärkung der Patientenrechte entgegen. Das Prüfspektrum des Medizinischen
Dienstes der Krankenkassen verlagert sich hin zu verstärkter Begutachtung hinsichtlich
primärer Fehlbelegung und medizinischem Behandlungsergebnis.
Integrierte Versorgungsstrukturen
Die Prozesskosten fallen zudem nicht nur in den Krankenhausbetrieben selbst an, son-
dern entstehen insbesondere auch transsektoral an den Übergängen von ambulanter und
1 „Expertenorganisationen ... sind dadurch gekennzeichnet, dass sich das Fachwissen als wichtigstes
Produktionsmittel (eines Krankenhauses) in der Hand von Experten (Ärzten) befindet und die Reputation des einzelnen Experten (Arztes) von besonderer Bedeutung für das Ansehen des Unternehmens (Krankenhauses) ist.“ Vgl. Schmidt-Rettig, B.: Insellösungen reichen nicht. In: Krankenhaus Umschau. 70. Jg. (2001). Heft 1. S. 39.
2 Vgl. VdAK: Ausgewählte Basisdaten des Gesundheitswesens 2002. S. 81. 3 VKD (Hrsg.): Entscheidungsorientiertes Krankenhausmanagement. S. 14. 4 Vgl. Tenge, A.: Von der Funktions- zur Prozessorientierung. In: Krankenhaus Umschau. 70. Jg. (2001).
Heft 9. S. 755.
35
stationärer, wie auch von stationärer zu rehabilitativer oder gerontopflegerischer
Sektorengrenze. Auf eine bessere transsektorale Verzahnung zielen politische
Initiativen wie die Einführung von Disease-Management-Programmen (DMP),
Stärkung des ambulanten Operierens und Modellversuche zur integrierten Versorgung 1,
worauf i.R. dieser Arbeit nicht eingegangen werden kann.
Verweildauerreduktion und Fallzahlsteigerung
Die Opportunitätskosten nicht optimierter prozessualer Abläufe fallen unter einer fall-
pauschalierten Vergütungsregelung zusätzlich zu Fehlbelegungsaspekten verstärkt ins
Gewicht. Daher wurde nach Einführung pauschalierter Entgeltsysteme in anderen Län-
dern auch immer ein starker Rückgang der stationären Durchschnittsverweildauer ver-
zeichnet. Praeger schreibt von einer „unumgänglichen Verweildauerverkürzung von
etwa 30%“ 2 und sieht darin eine wesentliche Herausforderung für das Krankenhaus-
management.
Bei einer solch deutlichen Verweildauerreduktion schließt sich die Frage an die Aus-
wirkungen auf die Planbettenauslastung an. Soll diese auf einem akzeptablen Niveau
gehalten werden, muss ihrem Absinken durch Fallzahlsteigerungen begegnet werden,
die zum Teil „unecht“, da dem DRG-System immanent sind, zum Teil aber auch als
„echte“ Fallzahlsteigerungen im Einzellfall dadurch imponieren können, dass sich der
demographische Aspekt i. S. einer erhöhten Nachfrage manifestiert oder regionale Mit-
bewerber aufgrund einer schlechteren Kostenstruktur ganz oder teilweise vom Markt
gehen müssen 3 und es so zu Wanderungseffekten kommt.
1 Vgl. Morar, R. / Mutter, C. / Keller, C.: Marktstrategie „Gesundheitszentrum“. In: Krankenhaus
Umschau. 70. Jg. (2001). Heft 6. S. 447. 2 Vgl. Praeger, A.: Veränderungen des deutschen Gesundheitswesens durch DRGs, Pauschalentgelte und
Integration der Versorgung. In: Henke, K. et al. (Hrsg.): Innovatives Gesundheitsmanagement im Zeichen Europas. 2000. S. 107-137.
3 Vgl. Westhelle, F.: In Zukunft werden immer mehr Kliniken „pleite“ gehen – Basel II und die Anforderungen an Krankenhäuser. In: Führen und wirtschaften im Krankenhaus. 19. Jg. (2002). Heft 1. S. 20.
36
Insgesamt betrachtet wird die Verweildauerreduktion zu einem nachhaltigen Abbau der
Bettenkapazitäten, jedoch auch zu einer Verdichtung der patientennahen Arbeit führen.
Gleichzeitig steigen die Anforderungen an vollständige und zeitnahe Dokumentation
der Leistungserbringung. Eine effiziente Arbeitsorganisation hinsichtlich der medizini-
schen Dokumentation wird damit zum strategischen Wettbewerbsfaktor 1.
Spezialisierungs- und Konzentrationseffekte
Darüberhinaus können, noch medizinisch vertretbare, Verweildauersenkungen nur
durch optimierte interne Abläufe realisiert werden. Spezialisierte Einrichtungen mit
hohen Fallzahlen haben derartige Organisationsoptimierungen bereits vollzogen, resp.
sind dazu eher in der Lage als Einrichtungen mit einem weit gefächertem Spektrum an
Patienten und Krankheitspanoramen. Insofern werden vom DRG-Finanzierungssystem
auch Spezialisierungs- und Konzentrationseffekte in Gang gebracht oder beschleunigt.
Dies wird durch die vom Gesetzgeber implementierten Mindestmengenregelungen for-
ciert und zu einem mit den Krankenkassen zu verhandelnden Leistungsportfolio führen.
Krankenhausintern beginnt der „DRG-Fall“ mit der Indikationsstellung zur stationären
Aufnahme und endet mit der zeitnahen Rechnungslegung. Der Schnittstellenproblema-
tiken mit den angrenzenden vor- und nachgeschalteten Versorgungssektoren wird diese
eingeschränkte Sichtweise jedoch nicht gerecht. Abhängig von ihren u. U. bereits reali-
sierten oder angestrebten Schwerpunktkompetenzen werden Krankenhäuser daher die
für die Festigung dieser Schwerpunktbestrebungen relevanten Einrichtungen angren-
zender Versorgungssektoren an den Krankenhausbetrieb angliedern oder zumindest als
enge Kooperationspartner gewinnen wollen.
Damit soll an der vorgelagerten Stelle der ambulanten Versorgung eventuell stationär zu
behandelndes Patientenklientel an das eigene Krankenhaus gebunden werden und in
Verbindung mit den nachgelagerten Sektoren (z. B. Rehabilitationskliniken) sicherge-
stellt werden, dass eine dem stationären Aufenthalt angeschlossene Rehabilitationsmaß- 1 Kazmierczak, K. / Linczak, G.: Wettbewerbsfaktor Medizinische Dokumentation. In: Krankenhaus
Umschau. 72. Jg. (2003). Heft 2. S. 102-106.
37
nahme ohne Zeitverzug begonnen werden kann. Dies hängt nicht zuletzt mit dem Kal-
kül auf eine Verschiebung der Kosten vom stationären in die nachgelagerten und anders
finanzierten Sektoren zusammen.
Strukturinvestitionen
In der Zusammenschau dieser und weiterer Wirkungen des Pauschal-Entgeltsystems
wird deutlich, welche immensen finanziellen Herausforderungen zur Anpassung der
Organisationsstrukturen im Krankenhaus und transsektoral kurz- und mittelfristig zu
bewältigen sind (Struktur-, Prozess- und Rationalisierungsinvestitionen). Allein die rein
funktionsorientierte Bauweise der Mehrzahl der Krankenhäuser stellt vielerorts ein
Hemmnis für eine optimale Prozessorganisation dar. Zur Finanzierung der erforderli-
chen Investitionen, flüchten sich insbesondere kleinere Häuser unter das Dach privat-
wirtschaftlich organisierter Krankenhausträger 1 oder werden von diesen akquiriert. Bil-
dung oder Wachstum von Klinikketten ist die Folge, es besteht die Gefahr einer „un-
strukturierten Privatisierung“ 2.
1 Vgl. Lohmann, H.: Warum Krankenhäuser an die Börse streben müssen. In: Führen und wirtschaften
im Krankenhaus. 19. Jg. (2002). Heft 1. S. 25. 2 Vgl. Bruckenberger, E.: Investionsoffensive für Krankenhäuser? S. 42.
38
3. Basel II – Rating und DRG – System im Krankenhaus
3.1. Ratingkriterien für die Sozialwirtschaft
Die internen Bonitätsratingssysteme der großen Sozialbanken werden zur Zeit auf die
Sonderstellung der Sozialwirtschaft am Markt adaptiert, verfeinert und um Informatio-
nen und Kennzahlen zur aktuellen Situation der Einrichtungen wie auch zur künftigen
Planung ergänzt. Ein Konsortium, bestehend aus der Darlehnskasse Münster, Vertretern
der fünf katholischen und sechs evangelischen Banken in Deutschland, der Bank für
Sozialwirtschaft und der Gemeinschaftsbank Bochum (GLS) sowie des Bundesverban-
des der Volks- und Raiffeisenbanken (BVR) sowie den Firmen Oliver, Wyman & Com-
pany und GenoConsult, hat im Oktober 2002 seinen Prototypen für ein Ratingsystem
zur Anwendung im Sozialmarkt fertiggestellt. Dazu analysierten die Spezialisten mehr
als 600 Kreditnehmer, davon 20 % Krankenhausunternehmen hinsichtlich 200 quantita-
tiver und 110 qualitativer Faktoren, unter letzteren z.B. Kontoführungsbeurteilungen
und Managementqualifikationen, und kommen zu einer Vorhersagewahrscheinlichkeit
von 80 % für Kreditausfälle 1.
Ratingsysteme für die Sozialwirtschaft müssen neben Kriterien, die in dieser Branche –
nicht anders als in anderen Branchen auch – von Relevanz sind auch solche Kriterien
abfragen, die die Spezifika der Branche darstellen. Für den Bereich der (Akut-) Kran-
kenhäuser als Teil der Sozialwirtschaft treten in der Detailbetrachtung zudem andere
Kriterien in den Vordergrund als z.B. für Altenpflege- oder Rehabilitationseinrichtun-
gen. Ein differenziertes Rating wird den jeweiligen Spezifika gerecht werden müssen.
Andererseits muss ein solches Rating relevante Indikatoren prüfen, ohne dabei zu detail-
liert jedwede Besonderheit des Unternehmens zu erfassen. Zielsetzung der Anwendung
1 Vgl. Bickmann, C.: Die Bonität der Non-Profit-Häuser ist besser als jene des Mittelstandes. In: führen
und wirtschaften im Krankenhaus 20. Jg. (2003). Heft 1. S. 73.
39
von Ratingsystemen ist eine möglichst automatisierte Ermittlung des prospektiven Kre-
dit-Ausfallrisikos.
Deloitte & Touche stellen als grobes Raster für anzuwendende Ratingkriterien eine Un-
tergliederung nach vier Schwerpunkten mit jeweiliger Verfeinerung vor (s. Abbildungen
7 und 8). Unterschieden werden diese Kategorien in je zwei durch quantitative und qua-
litative Kriterien beschriebene Rubriken. Im Folgenden wird auf die Feinstruktur der
beiden qualitativen Rubriken Bezug genommen.
Abbildung 7: Steigende Bedeutung qualitativer Faktoren bei der Beurteilung der Unternehmens-bonität
(Quelle: modifiziert nach: Deloitte & Touche) 1
Ein Schwerpunkt des qualitativen Ratings liegt in der Beurteilung von Marktpositionie-
rung und strategischen Unternehmenszielen, in einer Geschäftsfeldanalyse unter Be-
rücksichtigung der sich bietenden Chancen, aber auch der zu erwartenden Risiken, in
einer unternehmensbezogenen Stärken- und Schwächenanalyse sowie in der
Portfolioanalyse, -bereinigung und strategiekonformen Portfolio-Anpassung. In der
qualitativen Analyse unterscheiden Großbanken z. B. nach den Kategorien Markt,
Führung und Produktion 2.
abverlangt wird, die es sich sc
Hier wird unmittelbar ersichtlich, dass dem Krankenhausmanagement für ein bankenin-
ternes Rating in der Kategorie der Soft-Facts die Beantwortung dergleichen Fragen
hon allein auf Grund der Herausforderungen durch die 1 Vgl. Deloitte & Touche: ebd. 2 Vgl. Nagel, K / Stalder, J.: a. a. O. S. 64.
40
verlangt wird, die es sich schon allein auf Grund der Herausforderungen durch die
DRG-Einführung (s. Kapitel 2.2.3.3.) selbst stellen muss. Insofern bietet sich die Chan-
ce, resultierende Synergien zu nutzen, um beide Anforderungen durch eine einmalige
koordinierte Anstrengung in Einklang zu bringen.
Der zweite Schwerpunkt für den qualitativen Kriterien-Bereich Management, Organisa-
tion und Controlling fragt den Realisierungsgrad der Instrumentarien ab, die geeignet
sind, die vorgenannten strategischen Positionen zu erreichen oder das Unternehmen
danach auszurichten.
Für wesentlich gehalten werden die Führungsstruktur und das Vorliegen geregelter Ver-
antwortlichkeiten, Führungskräfteentwicklung 1, Teamstrukturen und Kommunikation
sowie die Nutzung geeigneter, integrierter Planungs-, Berichts- und Controllingsysteme
(s. Abbildung 8).
1 Vgl. Westphal, G. / Herrendorf, P.: „War of Talents“ im Krankenhaus. In: Krankenhaus Umschau. 70.
Jg. (2001). Heft 8. S. 635.
41
Abbildung 8: Bankenindividuelle Kategorisierung und Gewichtung der Ratingkriterien
(Quelle: modifiziert nach: Deloitte & Touche) 1
Ähnlich strukturiert ist das interne Ratingsystem der Bank für Sozialwirtschaft. Ein be-
sonderer Wert wird gelegt auf die Beschreibung der aktuellen Unternehmenssituation
(Forderungsbestände, Belegungszahlen, etc.) und die Nutzung von Planungsinstrumen-
ten (Liquiditätsplanung, Business-Plan) zum Abgleich mit dem Ist-Zustand 2. Bei der
Beurteilung der Qualität des Management stützt sich die Bank auf Fragen nach der
Branchenerfahrung des Managements, nach Regelungen der Verantwortlichkeiten, nach
dem Führungsstil und nach dem Vorhandensein geeigneter Aufsichts- und Kontrollgre-
mien 3. Es schließen sich Fragen nach den allgemeinen (Nachfrage und Bedarf, Wett-
bewerbssituation, etc.) und branchenspezifischen Marktbedingungen an. Die Bank
nennt hier beispielhaft Kennzahlen wie Belegungssituation, Anteil selbstzahlender Pati-
enten und bauliche Standards 4.
1 Vgl. Deloitte & Touche: ebd. 2 Bank für Sozialwirtschaft: a. a. O. S. 25. 3 Bank für Sozialwirtschaft: a. a. O. S. 29. 4 Bank für Sozialwirtschaft: a. a. O. S. 32.
42
Zur zeitnahen Beantwortung derartiger Fragen bedarf es in den Krankenhäusern integ-
rierter Planungs- und Controllinginstrumente, die (tages-) aktuelle Plan-Ist-Vergleiche
liefern (Beispiel s. Abbildung 9). Integriert bedeutet dabei einerseits u. a. das Vorliegen
sämtlicher Leistungs-, Kosten- Qualitäts- und Finanzdaten in einem System und ande-
rerseits die Aufbereitung und Überführung der bisher vorherrschenden Einzelinformati-
on in einen zielführenden und unternehmensweiten Informationsverbund.
Erst so kann nachhaltig der durch Basel II und das DRG-System verstärkten Forderung
nach Transparenz in ausreichendem Maße entsprochen werden. Gleichzeitig rückt damit
ein umfassendes Berichts- und Controllingwesen gerade auch für die Verantwortlichen
in den primären Bereichen der Leistungserstellung in realisierbare Nähe.
Abbildung 9: Controlling-Instrument für Plan-Ist-Vergleiche und Portfolioanalysen (Beispiel)
(Quelle: tip management AG: Factbook iMCS. Schweiz)
43
3.2. Auswahl von Indikatoren
Heberer, M., et al. 1 greifen die Problematik aktueller Kennzahlensysteme im Kranken-
hausbereich auf und stellen „vier behandlungsbedürftige Symptomenkomplexe“ heraus:
Einseitigkeit, begrenzte Aussagefähigkeit, fehlende Handlungshilfe und mangelnde
Kommunikation. Unter Vermeidung dieser Problematik muss eine hinreichend große,
jedoch überschaubare Anzahl von Kriterien identifiziert werden, deren Messwerte z. B.
jährlich im Sinne einer Längsschnittmessung erhoben werden können und somit eine
jährliche (qualitative) Überprüfung des Kreditausfallsrisikos (der Änderungen des KAR,
„Fieberthermometer“ 2) – wie in Basel II gefordert – ermöglichen. Diese Kriterien wer-
den durch eine Vielzahl von Indikatoren konktretisiert, die bestimmte Eigenschaften
aufweisen:
- Einfache Erhebbarkeit (praktikabler Aufwand für Krankenhaus / Bank)
- Einfache (externe) Überprüfbarkeit
- Relevanz im Sinne der Fragestellung
- Verständlichkeit (Definition)
- Gewichtungsmöglichkeit / Messbarkeit
- Beeinflussbarkeit
Eine sachgerechte Auswahl solcher Indikatoren / Deskriptoren mit Indikatorfunktion
(Attraktoren 3) gestaltet sich bei qualitativen Merkmalen schwierig, muss sich aber aus
den beschriebenen Anforderungen rekrutieren. Anhand von Branchencharakteristika
und Rahmenbedingungen hinsichtlich der zukünftigen Anforderungen durch das DRG-
System lassen sich jedoch „Hot-Spots“ identifizieren, die besonderes Augenmerk auf
sich ziehen.
1 Vgl. Heberer, M. et al.: Welche Kennzahlen braucht die Spitalführung ? Schweizerische Ärztezeitung.
83. Jg. (2002). Heft 9. S. 425-434. Editores Medicorum Helveticorum. 2 Vgl. Gerloff, C. / Wernick, J.: Das neue Insolvenzrecht kann Krisen in Chancen verwandeln. In: Führen
und wirtschaften im Krankenhaus. 18. Jg. (2001). Heft 2. S. 161. 3 Vgl. Haubrock, M.: a. a. O. S. 193.
44
Derzeitige Rahmenbedingungen im Krankenhausmarkt sind ein langjährig verschleppter
oder nicht finanzierter Investitionsbedarf in bauliche oder strukturelle Maßnahmen und
Schnittstellenprobleme an den zementierten Sektorengrenzen. Die Phase eines grundle-
genden Paradigmenwechsels ist durch die Einführung des DRG-Systems angebrochen
und wird in den kommenden Jahren die beschriebenen Wirkungen entfalten. Diese Wir-
kungen müssen vom Management proaktiv aufgenommen und in eine geeignete strate-
gische Ausrichtung umgesetzt werden. Dies erfordert die Hebung sämtlicher Wirtschaft-
lichkeitsreserven in den Leistungsbereichen durch Reorganisation des Arbeitsprozesses
bei mindestens gleichbleibender Ergebnisqualität. Dabei wird die zu erwartende Ver-
weildauerverkürzung zu einer Verdichtung der Arbeit in der (arzt- und kostenintensi-
ven) Anfangsphase der Behandlung führen 1.
Der bereits bestehende Mangel an ärztlichem Fachpersonal wird durch das bevorstehen-
de EuGH-Urteil zur Arbeitszeit nochmals verstärkt, der Faktor Arbeit in der personalin-
tensiven Dienstleistungsbranche Gesundheitswesen 2 nochmals verteuert. Schätzungen
gehen von einer Kostensteigerung auf bis zu 2 Mrd. DM (ca. 1 Mrd. €) jährlich aus 3.
Für die sich aus diesen Rahmenbedingungen ableitende Notwendigkeit der Kapitalbe-
schaffung und des Kapitaleinsatzes erweist sich die gesetzliche Verpflichtung gemein-
nütziger Institutionen, nur eingeschränkt Gewinne erzielen, diese Gewinne nur gemein-
nützig verwenden und nur eingeschränkt Eigenkapital bilden zu dürfen, als zusätzliche
Hürde 4.
Zusätzlich sind Mindestanforderungen von gesetzgeberischer Seite zu erwarten, die
Bruckenberger übersichtlich zusammengefasst hat. „Die Empfehlungen für die Min-
destanforderungen werden bauliche, apparative, personelle, u.a. Tatbestände umfassen: 1 Vgl. VKD (Hrsg.): Entscheidungsorientiertes Krankenhausmanagement. S. 10. 2 Vgl. Haubrock, M.: a. a. O. S. 218. 3 Vgl. Streckel, S.: Weitere Belastungen in Sicht ? In: Krankenhaus Umschau. 70. Jg. (2001). Heft 7. S.
580. 4 Vgl. Honsel, K.: Nur privates Kapital kann die Zukunft der deutschen Krankenhäuser sichern. In:
Führen und wirtschaften im Krankenhaus. 19. Jg. (2002). Heft 6. S. 580-584.
45
Bauliche:
� Bundeseinheitliche Flächenvorgaben
� Bundeseinheitliche Standardvorgaben (z. B. Abteilungsgröße)
Apparative:
� Bundeseinheitliche Vorgaben der medizinisch-techn. Geräteausstattung
Personelle:
� Bundeseinheitliche Mindestbesetzung (Urteil des EuGH ?)
� Bundeseinheitliche arbeitsschutzrechtliche Bestimmungen
� Bundeseinheitliche Anhaltszahlen über Art und Anzahl des Personals
� Bundeseinheitliche Qualifikationsvorgaben für das Personal
Informationstechnologische:
� Bundeseinheitliche Mindestanforderungen an KIS-Systeme
� Bundeseinheitliche Mindestanforderungen zur EDV
� Bundeseinheitliche Mindestanforderungen zur digitalen Archivierung
Prozessorientierte:
� Bundeseinheitliche Mindestanforderungen an Prozesse im Sinne von TQM.“ 1
Es erscheint zielführend, relevante Indikatoren schon aus Gründen der rechtlichen Absi-
cherung unter Berücksichtigung solcher Mindestanforderungen zu kalibrieren.
Auf strategische Managemententscheidungen folgen langfristig angelegte, strukturver-
ändernde Maßnahmen. Diese beziehen sich prinzipiell auf alle Bereiche des Unterneh-
mens, angefangen bei der personellen Besetzung der Leitungspositionen über Marktpo-
sitionierung, Marketing bis hin zu Kooperationen, Abverkauf oder Ausgliederungen von
Unternehmensteilen, Übernahmen, Spezialisierung, usw. 2. Für den Bereich Strategie,
Marktposition und Unternehmensentwicklung erscheinen unter den Prämissen der durch
das DRG-System in Gang gesetzten Effekte und in Hinblick auf ein Rating daher fol-
1 Vgl. Bruckenberger, E.: Investitionsoffensive für Krankenhäuser ? S. 22. 2 VKD (Hrsg.): Entscheidungsorientiertes Krankenhausmanagement. S. 16 und S. 24-25.
46
gende Kriterien (Auswahl ohne Vollständigkeitsanspruch) geeignet, einer Bank qualita-
tive Hinweise für die Zukunftsfähigkeit eines Krankenhauses zu geben:
Strategie (Schaffung und Erhalt von Erfolgspotentialen)
- Vorliegen formulierter langfristiger Unternehmensziele unter Berücksichtigung ei-
ner detaillierten Umfeldanalyse und Aufstellung eines Business-Planes (strategi-
sches Management).
- Höhe des Integrationsgrades der gesamten Versorgungskette (von der Wiege bis
zur Bahre), z.B. über Eigenbetrieb, Tochtergesellschaften oder Kooperationsverträ-
ge. Hieraus geht hervor, wie intensiv die Krankenhausstrategie schon jetzt auf die
Folgen der neuen Finanzierungsform über Pauschalentgelte und die politische For-
derung nach integrierter Versorgung ausgerichtet ist und für die Realisierung struk-
turelle Maßnahmen eingeleitet oder umgesetzt hat. Intensität der Schwerpunktbil-
dung innerhalb der Versorgungskette und des Versorgungsauftrages 1. Anhand des
DRG-Portfolios, der Wahl der Kooperationspartner, von Spezialqualifikationen und
–ausstattung sowie der Fachabteilungsstruktur kann die strategische Schwerpunkt-
bildung i. S. einer Profilierung messbar und ersichtlich gemacht werden. In diesen
Zusammenhang gehören auch etwaige lokale Alleinstellungsmerkmale des Kran-
kenhauses, wie z.B. besondere Zulassungen (z.B. BG-Ambulanz). Allerdings müs-
sen auch Fragen beantwortet werden, ob die Konzentration einer Fachabteilung auf
wenige Indikationsgruppen ökonomisch und strategisch sinnvoll ist.
- Art und Ausgestaltung von Chefarztverträgen. Der Besetzung dieser Schlüsselposi-
tionen kommt vor dem Hintergrund der Flexibilität eines Krankenhauses, der ge-
nannten Schwerpunktbildung und der Marktpositionierung eine entscheidende stra-
tegische Bedeutung zu. Delikate Fragen ergeben sich hinsichtlich der Erteilung des
Privatliquidationsrechtes und etwaiger Nebentätigkeitserlaubnis, der enthaltenen
Abfindungsregelungen, Beendigungsklauseln auch bei ex post unwirksamer Kün-
digung und der Befristung solcher Verträge. Nachgedacht werden muss auch über
1 Vgl. Möws, V.: Regionale Leistungstransparenz schaffen. In: Krankenhaus Umschau. 70. Jg. (2001).
Heft 1. S. 44.
47
eine variable Erfolgsbeteiligung mit Kopplung an ergebnisrelevante Kennzahlen (z.
B. Abteilungs-CMI) oder Zielvereinbarungen.
- Konzentration auf den Kernbereich der medizinisch-pflegerischen Leistungserbrin-
gung durch Outsourcing von Sekundärprozess-Bereichen auf Fremd- oder Tochter-
firmen und Nutzung von Kooperationsmodellen. Dabei diente das Outsourcing in
der Vergangenheit häufig allein der Personalkostensenkung, ein höherer Outsour-
cinggrad kann jedoch auch zu unerwünschten Qualitätsverlusten führen. Häufig
fremdvergebene Sekundärprozess-Betreiber rekrutieren sich aus den Bereichen La-
bor, Apotheke, Technik, Wäscherei, Catering, Zentralsterilisation, Archiv, EDV,
Einkauf, Personalabteilung und Parkplatzbewirtschaftung 1.
- Marketingaktivität und Marketingerfolg sind wichtige Einflussfaktoren auf die
Marktposition. Herangezogen werden können besondere Qualitätsmerkmale, Mor-
talitätsdaten und –vergleiche, das Abschneiden in DRG- und Qualitäts-Benchmarks
auf lokaler oder regionaler Ebene gegenüber Mitbewerbern 2. Auch das individuelle
DRG-Preisniveau wird für ein Marketing gegenüber den Krankenkassen interessant
(Einkaufsmodell). Weitere Aspekte sind Fallzahlen, Einzugsgebiet, Urlaubsgebiet
oder Durchführung besonderer medizinische Verfahren.
- Art der Trägerschaft. Viele Krankenhausunternehmen haben in den vergangenen
Jahren hier bereits einen Wandel vollzogen. Da private Krankenhausträger durch-
weg höhere Investitionsquoten aufweisen als die übrigen, wird es insbesondere für
kleine Krankenhausbetriebe interessant (oder auch unvermeidlich), sich solchen
Trägerschaften anzuschließen.
In die Rubrik Management, Controlling und Organisation gehören Kriterien, die zeigen,
inwieweit die Strategie des Managements voranschreitet und wie das Management das
Unternehmen i. S. dieser Strategie führt. Dieser Bereich beleuchtet die Gesamtgüte der
Leitungsebene eines Krankenhauses und der zur strategischen Zielerreichung eingesetz-
1 VKD (Hrsg.): Entscheidungsorientiertes Krankenhausmanagement. S. 32. 2 Medizinischer Jahresbericht Helios: Transparenz muss Standard werden. In: Krankenhaus Umschau.
70. Jg. (2001). Heft 10. S. 871-874
48
ten Instrumentarien (dispositives Management). Für eine Bewertung können sich z. B.
folgende Kriterien eignen:
Management, Organisation und Controlling (strategische Instrumentarien)
- Es ist eine ausgewogene Repräsentanz von krankenhausbetriebswirtschaftlichem
und primärleistungs- / prozessbezogenem Know-How bei allen Führungspersonen
durch geeignete Stellenbesetzungen oder Maßnahmen zur Führungskräfteentwick-
lung anzustreben 1 und neben geregelten Verantwortlichkeiten auch ebensolche
Vertretungsregelungen zu formulieren. Damit einhergehen muss eine Dezentralisie-
rung betriebswirtschaftlicher Kompetenzen in die Primärprozessbereiche. Zur
Wahrnehmung dieser Kompetenzen werden die relevanten Controllinginformatio-
nen (Leistungs- und Kostencontrolling) ebenfalls i. S. eines Bereichscontrollings
dezentral benötigt.
- Branchenerfahrungen des Managements im diffizilen Krankenhausmarkt sind eine
wichtige Voraussetzung, um die Besonderheiten des Sozialmarktes besser einschät-
zen und die gewählte Strategie ausrichten oder korrigieren zu können.
- Die Reaktionsschnelligkeit der Organisation auf Marktveränderungen hängt ent-
scheidend von der Durchsetzbarkeit von Managemententscheidungen ab. Flexibili-
tätshemmnisse, die bisweilen durch ungünstige Vertragsgestaltung (Chefarztverträ-
ge) oder der strategischen Ausrichtung entgegenlaufende Interessenslagen (Fürsten-
tümer) zementiert sind, müssen mit hoher Priorität abgeschmolzen werden. Private
Klinikketten haben diesen Schritt schon vollzogen.
- Nicht nur den Führungskräften, sondern der gesamten Personalsituation im Kran-
kenhaus kommt als wesentlichem „Produktionsfaktor“ eine besondere Wichtigkeit
zu. Zum Einen liegt hierin der größte Kostenblock begründet, zum Anderen einer
der wichtigsten Erfolgsfaktoren 2. Das Management muss bestrebt sein, eine Aus-
gewogenheit zwischen Kostensenkung und Erfolgssteigerung zu erreichen. Zur
1 Vgl. Westphal, G. / Herrendorf, P.: „War of Talents“ im Krankenhaus. In: Krankenhaus Umschau. 70.
Jg. (2001). Heft 8. S. 634-636. 2 Vgl. Deutsches Krankenhaus Institut: Krankenhaus Barometer – Herbstumfrage 2000 – Schwerpunkt
Personal. http://www.dki.de/PDF/Herbst_2000.pdf. [03.02.2003].
49
Kostensenkung sollte nicht ausschließlich an einen Stellenabbau gedacht werden,
sondern in erster Linie Effizienzsteigerungen der Arbeit, Kostenflexibilisierung und
Personalkontinuität (niedrige Fluktuationsquote 1) angestrebt werden 2. Als ein wei-
teres Messkriterium ist hier der Krankenstand von Interesse 3/4.
- Ein wesentliches Instrument des Managements zur Zielerreichung und –planung
stellt ein zeitnahe arbeitendes und integriertes Planungs- und Controllinginstrument
(möglichst IT-gestützt) dar. Wichtig bei dessen Einsatz ist eine valide Datenzu-
sammenführung aus sämtlichen relevanten Leistungs- und Kostenbereichen. Auch
demographische und qualitative Daten, wie z.B. Patientenstrukturdaten, Verlage-
rungs- und Wanderungsbewegungen, Demographie im direkten Umfeld, Qualitäts-
kennzahlen, Mortalitätsdaten, Fehlbelegungsquote, etc. müssen flexibel i. S. eines
Informationsverbundes kombinierbar sein, um Steuerungsinformationen abzuleiten.
Hier stellen sich mehrdimensionale Fragen, z.B. nach den Indikationsgruppen, mit
denen bei entsprechender Mengenausweitung auch ein Fallerlös unterhalb der regu-
lären DRG-Vergütung rentabel wäre oder nach Veränderungspotentialen, mittels
derer sich bei bislang unrentablen Indikationen in Zukunft positive Deckungsbei-
träge erwirtschaften lassen 5. Das meist praktizierte Ausdrucken tabellarischer Lis-
ten ist vor dem Hintergrund der zukünftigen Herausforderungen als ungeeignet an-
zusehen.
1 Vgl. Schär, W.: Personalmanagement. In: Haubrock, M. / Schär, W. (Hrsg.): Betriebswirtschaft und
Management im Krankenhaus. S. 248. 2 Interview mit der neuen Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt: Die DRG werden zu einem
Wettbewerb um wirtschaftliche, qualitativ gute Lösungen beitragen. In: Führen und wirtschaften im Krankenhaus. 18. Jg. (2001). Heft 2. S. 109.
3 Vgl. IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH: DAK-Gesundheitsreport 2002. Krankenstand als Indikator. Online im Internet: URL: http://www.dak.de/content/files/report.pdf. [03.02.2003].
4 Vgl. Ostrower, R. / Lahde, C.: Ein hoher Krankenstand ist ein Frühwarnsystem. In: Krankenhaus Umschau. 70. Jg. (2001). Heft 9. S. 766-769.
5 Bader, J., Thiess, M.: Die Kostenträgerrechnung wird übrlebenswichtig. In: Führen und wirtschaften im Krankenhaus. 18. Jg. (2001). Heft 2. S. 169.
50
Die genannte Kriterienauswahl sollte für individuelle Zwecke um neue Punkte erwei-
tert, muss jedoch in jedem Falle durch geeignete Indikatoren / Deskriptoren konkreti-
siert werden.
3.3. Methodik: Deskriptor / Indikator – Kriterium
Für den gewünschten Einsatzzweck bedarf es der Möglichkeit zur abgestuften Gewich-
tung der Einzelparameter (Deskriptoren) 1, die in ihrer Gesamtheit die o. a. Kriterien
beschreiben. Daher ist anzustreben, die Parameter möglichst in einem skalierten System
(z. B. Intervall- oder Verhältnisskalensystem) erfassbar zu machen. Zur Anschauung sei
hier auf den grundsätzlichen Aufbau des Rating-Systems der Bank für Sozialwirtschaft
verwiesen 2.
Beispiel: Der medizinischen Ergebnisqualität wird unter pauschalierten Entgeltbedin-
gungen zu Recht eine relevante Indikatorfunktion zugemessen. Als problematisch stellt
sich die Messbarkeit heraus. Daher müssen zunächst wichtige Einflusskriterien auf die
medizinische Ergebnisqualität benannt werden. Dazu können gehören die Sepsis- und
Pneumonierate nach Katheterisierungen oder Beatmungen auf Intensivstationen, die
(perioperative) Mortalität nach ASA-Klassen, die postoperative Infektions- / Komplika-
tionsrate, die Rate ungeplanter stationären Wiederaufnahmen, von Reoperationen und
erneuter Intensivpflichtigkeit sowie die Auftretenshäufigkeit von Dekubitalgeschwüren
nach Schweregrad (I - IV) 3.
Mit ähnlichen Mitteln können auch die übrigen Kriterien beschrieben werden. Dabei
dienen die gewonnenen detaillierten Kenngrößen in erster Linie der Unternehmenssteu-
erung selbst, lassen sich aber problemlos für eine gröbere Darstellung, z. B. im Rahmen 1 Vgl. Naegler, H.: Krankenhausmanagement. In: Haubrock, M. / Schär, W. (Hrsg.): Betriebswirtschaft
und Management im Krankenhaus. S. 193 f. 2 Bank für Sozialwirtschaft: a. a. O. S. 30. 3 Vgl. International Quality Indicator Project: Acute Care Indicators. Online im Internet: URL:
http://www.internationalqip.com. [28.01.2003]. S. 1-5.
51
eines Ratings zu Soft-Facts für Bankenzwecke kombinieren und aggregieren. Darüber
hinaus liefern sie wertvolle Informationen im Zusammenhang mit der Erstellung von
Qualitätsberichten.
Instrumentarien zur Nutzbarmachung dieser Informationen können aus den Feldern der
strategischen Planung (z.B. 9-Felder-Portfolio-Matrix von McKinsey, Strategische Bi-
lanz, Produktlebenszyklusanalyse), des strategischen Controllings und der Balanced
Scorecard herangezogen werden.
52
4. Darstellung der Ergebnisse und kritische Würdigung
Hat Basel II nun eine grundsätzliche Bedeutung für den Aufbau qualitativer Indikatoren
unter dem Aspekt der DRG-Einführung ? So gefragt, lautet die Antwort nein. Es handelt
es sich bei den durch Basel II aufgeworfenen Fragen zu Soft-Facts um Fragen grund-
sätzlicher Art, die sich das Krankenhausmanagement ohnehin stellen und die es beant-
worten muss. Ein Basel II-Rating überprüft – differenziert betrachtet – nur deren Erfül-
lungsgrad. Es zeigt sich, dass die Anforderungen durch (sozial-) bankinterne Rating-
systeme – das qualitative Rating betreffend – beinahe deckungsgleich mit benötigten
krankenhausinternen Steuerungsinformationen sind. Ein gut informiertes Management
sollte diese Informationen zeitnahe vorliegen haben. Auch bei z.B. einer Due Dilligen-
ce-Prüfung 1 werden gleiche oder sehr ähnliche Informationen verlangt. Das relevante
Zielkriterium heißt Transparenz, und zwar unabhängig davon, ob zu internen oder ex-
ternen Zwecken. In jedem Falle sollten die so gewonnenen Erkenntnisse über das eigene
Unternehmen auch potentiellen Kreditgebern regelhaft zugänglich gemacht werden,
z.B. in Verbindung mit den Berichten der Wirtschaftsprüfer.
Das Fazit lautet: Eine detaillierte Unternehmensbetrachtung – wie durch die Einführung
des DRG-Systems angestoßen – deckt die Anforderungen an Basel II sinnvollerweise in
großen Teilen mit ab. Synoptisch geht es letztlich immer darum, so detailliert wie mög-
lich ein Kreditengagement, ein Übernahme- oder Fusionsengagement oder das eigene
Unternehmen zu durchleuchten.
Daher fällt die kritische Würdigung kurz aus und beschränkt sich auf die Art und Weise
der Auswahl der zu Grunde liegenden Deskriptoren für qualitative Kriterien. Diese sind
nach wie vor schwierig i. S. einer Kennzahl zu formulieren und enthalten häufig einen
subjektiven Aspekt. Darüber hinaus unterliegen sie häufig weiteren Einflüssen und
1 Vgl. Oberender, P. / Ecker, T.: Due Dilligence bei Krankenhäusern. In: Führen und wirtschaften im
Krankenhaus. 19. Jg. (2002). Heft 6. S. 576-578.
53
Querbeziehungen untereinander, die unter den komplexen Wirkungsgefügen im Kran-
kenhausmarkt schwer greifbar sind.
Dennoch erscheint die Entwicklung von Indikatoren / Deskriptoren in Ermangelung
einer geeigneteren Lösung als probates Werkzeug, ein Beurteilungsinstrument für kran-
kenhausinterne Zwecke aufzubauen, wobei es gleichzeitig auch die gewünschten Infor-
mationen für externe Zwecke, z.B. Basel II enthalten sollte.
Hohe Ansprüche sind daraus an informationstechnologische Planungs-, Berichts- und
Controllinginstrumente abzuleiten, wobei dies ohnehin eine im Rating abgeprüfte For-
derung darstellt. Diesen Ansprüchen werden die in gängigen Krankenhaus-
Informationssystemen angebotenen Werkzeuge allenfalls rudimentär gerecht. Entschei-
dende Punkte sind die Datengüte und die Möglichkeit der Nutzung frei definierbarer
multidimensionaler Auswertungen. Dabei ist zu vergegenwärtigen, dass für das Control-
ling formal und inhaltlich anders strukturierte Daten, nämlich solche, die sich zur Vor-
bereitung und Festigung von Entscheidungsprozessen eignen, benötigt werden, als ein
operatives, transaktionsorientiertes Primärsystem sie meist liefern kann.
Insgesamt ist ernüchternd festzuhalten, dass die Anforderungen, Fragestellungen und
Gedanken schon einmal, nämlich vor Einführung der Fallpauschalen und Sonderentgel-
te vor knapp 10 Jahren, intensiv diskutiert wurden und sich somit die aktuelle Situation
im Gesundheitswesen für das Krankenhausmanagement nicht als grundlegend neu und
gänzlich unbekannt darstellen dürfte 1.
1 VKD (Hrsg.): Entscheidungsorientiertes Krankenhausmanagement. S. 80.
54
5. Ausblick
Die vorliegende Arbeit berührt verschiedene Bereiche und Aspekte des Krankenhaus-
managements und der gesundheitspolitischen Vorgaben, die nicht alle detailliert darge-
stellt werden können. Für das Krankenhausmanagement ist mit der Einführung des
DRG-Systems eine Zeit angebrochen, in der es gilt, die zahlreichen Herausforderungen
und die gesetzten Anreize mit hoher Priorität offensiv aufzunehmen und im Sinne einer
alle Geschäftsbereiche tangierenden adaptierten Unternehmensstrategie zur Umsetzung
zu führen.
Der bestehende und sich weiter verstärkende investive Finanzierungsbedarf kann – nicht
zuletzt vor dem Hintergrund einer in unzureichendem Maße durch Fördermittel unter-
stützten, wiewohl dringend erforderlichen strukturellen Neuorientierung – nicht bestrit-
ten werden und erfordert immense Anstrengungen des Managements zur Kapitalbe-
schaffung. Bisher nur wenig Beachtung fand dabei die parallel zur Einführung des
DRG-Systems stattfindende Umsetzung der Neuen Basler Eigenkapitalvereinbarung
(Basel II) mit ihren weitreichenden Folgen für die Kredit- und Finanzwirtschaft.
Unterfinanzierte Unternehmen wie Krankenhäuser haben hier zukünftig von anderer
Seite mit Nachteilen zu rechnen, wenn es dem Management nicht gelingt, durch geeig-
nete Maßnahmen in dieser unmittelbar bevorstehenden und mehrjährigen Umwälzungs-
phase Synergien aller Einflussgrößen zu nutzen. Die vorliegende Arbeit legt dar, dass i.
R. der intensiven Auseinandersetzung mit dem DRG-Entgeltsystem zu einem großen
Teil diegleichen Fragen zur Beantwortung kommen müssen, wie bei einer ebenso inten-
siven Vorbereitung auf die Anforderungen durch Basel II oder Due Dilligence. Die zu
wählende Strategie unterscheidet sich „nicht von einer generellen Zukunftsstrategie: Im
Mittelpunkt [Anm.: beider Systeme] steht die Schaffung wirtschaftlich gesunder Einhei-
ten“1. Bei allen zu erwartenden Risiken, bieten sich ebensolche Chancen, die entstehen-
1 Bank für Sozialwirtschaft: a. a. O. S. 35.
55
den Synergien für einen zukunftsfähigen „Umbau“ des eigenen Krankenhauses zu nut-
zen.
Hierbei ergeben sich zahlreiche weitere Fragestellungen, die ggf. weiter untersucht wer-
den sollten. Denkbar ist z. B. die Entwicklung krankenhausspezifischer und detaillierter
Kennzahlenzahlensysteme für Hard- und Soft-Facts zur Nutzung im eigenen Unterneh-
men, als Grundlage für ein Risk-Management oder in Vorbereitung einer Due Dilligen-
ce-Prüfung wie auch zur Nutzung in Qualitäts- oder Jahresberichten. Können z. B. an-
hand des DRG-Portfolios auch sinnvoll gleich Teile des Risikopotentials für anderwei-
tige Zwecke, z.B. in dem Sinne erfasst werden, dass jede DRG mit einem Teilfaktor
belegt wird, der einen Rückschluss auf das operationelle Leistungsrisiko des Kranken-
hauses zulässt ? Kommt der Laufzeit des Patienten (Verweildauer) unter pauschalierten
Bedingungen ein ähnlich relevanter Risiko-Einfluss wie bei Krediten zu ? Kann das
DRG-System i. S. eines Teil-Ratingsystems für Krankenhäuser gesehen werden ? Die
Ähnlichkeiten in den Anforderungen und Fragestellungen (Rating- vs. DRG-System)
sind offensichtlich. Gewagt gefragt: Können also nicht Modelle wie das DRG-Modell
mit der Stratifizierung eines Morbiditäts- und Kostenrisikos (der PCCL ist letztlich
nichts anderes als ein Gewichtungsversuch anhand von Deskriptoren) z. B. mit Basel II
und der Stratifizierung des Kreditrisikos (das Rating ist ebenfalls ein Gewichtungsver-
such anhand von Deskriptoren) synergetisch (zumindest in Teilen) nutzbar gemacht
werden ?
In einem Ausblick müssen solche Fragen gestattet sein, zumal sie Denkanstöße für ggf.
weitere Arbeiten liefern können. Modellübertragungs- oder Modelladaptationsversuche
machen immer dann Sinn, wenn grundsätzliche Ähnlichkeiten auffallen.
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Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit nur unter Zuhilfenahme der angege-
ben Quellen und persönlich und eigenständig erstellt habe.
Burkhard Sommerhäuser
