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Der Spitzenverband der Krankenkassen (GKV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) haben sich zum 01.01.2017 auf eine geänderte Ver-einbarung zur Prüfung von Krankenhausrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversi-cherungen (MDK) verständigt.
Nachfolgend finden Sie eine Zusammenstellung der wichtigsten Fristen und Vorgaben zum Vorverfahren, zur MDK-Prüfung sowie zum neu geschaffenen Nachverfahren. Darüber hinaus wurden mögliche Prüfgründe konkretisiert, ohne deren Nennung die Einleitung eines Prüfverfahrens nicht mehr möglich ist.
P R Ü F G R Ü N D E
+ primäre Fehlbelegung
+ sekundäre Fehlbelegung
+ Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Neben-diagnosen und/oder Prozedur(en) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffern
+ Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen
V O R V E R FA H R E N
Einleitung 6 Wochen ab Eingang der Rechnung bei Krankenkasse (Ausschlussfrist)
Mitteilung an KH Art der Prüfung und konkrete Prüfgründe
Rechnungskorrektur in den ersten 6 Wochen möglich (vor und während des Falldialogs)
Falldialog Annahme oder Ablehnung innerhalb 2 Wochen
Dauer 12 Wochen - einvernehmlich verlängerbar
Aufwandspauschale fällt nicht an
Die neue MDK-Prüfvereinbarung im Überblick
GÜLTIG SEIT 1. JANUAR 2017
M D K - P R Ü F U N G
Direkte MDK-Beauftragung
6 Wochen ab Eingang der Rechnung bei Krankenkasse
Beauftragung nach gescheitertem Vorverfahren
2 Wochen nach Beendigung des Vorverfahrens aber spätestens 12 Wochen nach Einleitung des Vorverfahrens
Mitteilung an KH innerhalb 2 Wochen: Datum der Beauftragung und konkrete Prüfgründe
Prüfungvor Ort oder schriftliches VerfahrenEinigung zwischen KH und MDK, sonst entscheidet MDK
Rechnungskorrektureinmalig in den ersten 5 Monaten ab Datum der MDK-Beauftragungbzw. bis zum Abschluß der Prüfung vor Ort
Einreichung von Fallunterlagen
Eingang beim MDK innerhalb 8 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung, sonst nur Anspruch auf unstrittigen RechnungsbetragNachfrist von zusätzlich 6 Wochen gegen Zahlung von 300 €
Mitteilung über Prüfergebnis
durch KK innerhalb 11 Monate ab Übermittlung der Prüfanzeige (Ausschlussfrist), ggf. Verlängerung je nach Eingang einer Rechnungskorrektur
Dauer11 Monateggf. Verlängerung je nach Eingang einer Rechnungskorrektur
Aufwandspauschale fällt nicht an bei Korrektur, die Rechnungsminderung abwendet
Alle Angaben und Daten in diesem Flyer wurden nach bestem Wissen erstellt. Es wird jedoch keine Gewähr für deren Vollständigkeit und Richtigkeit übernommen.
Legende:KH - KrankenhausKK - KrankenkasseMDK - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
N A C H V E R FA H R E N ( F R E I W I L L I G )
Einleitung 6 Wochen ab Eingang des Prüfergebnisses durch KH
Einreichung von Unterlagen
Abgabe einer begründeten Stellungnahme zum Prüfergebnis Einreichung neuer Fallunterlagen nicht möglich
NEXUS / MARABU GmbH, Sachsendamm 2-7, 10829 Berlin, Tel. : +49 30 / 58 58 422-00, [email protected], www.nexus-marabu.de
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