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Abstract
Ziel
Die maternale Hypotension nach Spinalanästhesie bei der Sectio Caesarea (SC) ist mit einer
Inzidenz bis zu 85% ein unerwünschter Effekt der geburtshilflichen Anästhesie. In dieser Arbeit
wird der Frage nachgegangen, inwiefern Empfehlungen für eine Anwendung von Ondansetron
zur Reduzierung von spinalanästhesiebedingten Hypotensionen gemacht werden können. In
diesem Zusammenhang wird auch auf den Wirkmechanismus und die wirksame Dosierung
eingegangen.
Methodik
Bei dieser Arbeit werden Studien und Metaanalysen mit dem Thema „Ondansetron als Pro-
phylaxe und Therapie von spinalanästhesiebedingten Hypotensionen bei Sectio Caesarea“
untersucht, verglichen und zusammengefasst. Die Studien wurden zwischen 2012 und 2017
in diversen Fachzeitschriften publiziert.
Physiologische Prozesse sowie Informationen über Medikamente, die im Zusammenhang mit
der Therapie oder Prophylaxe von Hypotensionen stehen, werden anhand von Fachliteratur
erarbeitet.
Ergebnisse
Mehrheitlich werfen die Ergebnisse der einzelnen Studien einen reduzierenden Effekt auf die
Inzidenz von Hypotonien bei einer Gabe von 4 mg Ondansetron circa fünf Minuten vor der
Spinalanästhesie ab. Gleichzeitig wird jedoch eine fehlende Evidenz bemängelt. Die Studien
sind eher von kleiner bis mittlerer Grösse und weisen eine hohe Heterogenität auf, was das
vergleichen der Ergebnisse erschwert. Diese Differenzen werden häufig in den Studien er-
wähnt und zum grössten Teil der Art und Weise der Durchführung von Spinalanästhesien zu-
geschrieben.
Schlussfolgerungen
Inwiefern Ondansetron die Inzidenz einer spinalanästhesiebedingten Hypotonie bei einer Sec-
tio Caesarea reduzieren kann ist nicht eindeutig beantwortbar. Für die Praxis heben die Stu-
dien jedoch hilfreiche Ergebnisse hervor, die das überlegte Einsetzen von Ondansetron zur
Hypotensionsprophylaxe erfordern. Sinnvollerweise müssten weitere Studien mit geringerer
Heterogenität erfolgen, um einen vergleichenden Effekt erzielen zu können.
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INHALTSVERZEICHNIS
1 Einleitung ........................................................................................................................ 41.1 Fragestellung .......................................................................................................... 41.2 Zielsetzung .............................................................................................................. 41.3 Eingrenzung ............................................................................................................ 51.4 Methodik .................................................................................................................. 5
2 Die Bedeutung von Sectio Caesarea für die Anästhesie ............................................ 6
3 Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft ............................... 6
4 Spinalanästhesie bei Sectio Caesarea ......................................................................... 74.1 Wirkung ................................................................................................................... 84.2 Dosierung ................................................................................................................ 84.3 Unerwünschte Wirkungen ..................................................................................... 94.4 Überwachung und Pflegemassnahmen ................................................................ 9
5 Hypotension – eine Gefahr für den Fetus .................................................................. 105.1 Bezold-Jarisch-Reflex .......................................................................................... 105.2 Prophylaxe und Therapieansätze ........................................................................ 11
5.2.1 Volumensubstitution ........................................................................................ 115.2.2 Sympathomimetika / Parasympatholytika ....................................................... 11
6 Ondansetron als Hypotensionsprophylaxe? ............................................................. 126.1 Pharmakologie Ondansetron ............................................................................... 12
6.1.1 „Off-Label“ - Wirkung ...................................................................................... 126.1.3 Risiken und Nebenwirkung ............................................................................. 13
6.1.4 Dosierung und Anwendung im „Off-Label-Use“ .............................................. 13
6.2 Einfluss von Ondansetron auf die Inzidenz von Hypotensionen ..................... 14
7 Diskussion .................................................................................................................... 17
8 Schlussfolgerung ......................................................................................................... 19
9 Reflexion ....................................................................................................................... 19
10 Danksagung .................................................................................................................. 20
11 Literaturverzeichnis ..................................................................................................... 21
12 Abbildungs- / Tabellenverzeichnis ............................................................................. 25
13 Anhang .......................................................................................................................... 26
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1 Einleitung Die Medikamente, die bei einer Spinalanästhesie appliziert werden, führen oftmals zu Hypo-
tonien. Bei Patientinnen oder Patienten können solche Nebenwirkungen relativ einfach thera-
piert werden. Bei Schwangeren hingegen gestaltet sich die Therapie etwas komplexer und
herausfordernder, denn die physiologischen Veränderungen wirken sich unter anderem auch
auf die Wirkung und Verteilung der Medikamente aus. Ein suffizienter Blutdruck ist bei einer
schwangeren Patientin besonders wichtig, um eine ausreichende fetale Perfusion sicherzu-
stellen. In der Anästhesie ist deswegen eine besonders enge vitale Überwachung, kombiniert
mit einer guten Prophylaxe und Therapie der Hypotension, von elementarer Bedeutung.
In dieser Arbeit werde ich mich mit dem Off-Label-Use von Ondansetron als Prophylaxe und
Therapie von anästhesiebedingten Hypotonien bei Sectio Caesarea auseinandersetzen.
Während meiner Weiterbildung zum Experten Anästhesiepflege erlebte ich bei mehreren Sec-
tiones Caesarea teilweise schwere Hypotensionen nach erfolgter spinaler Injektion von Bu-
pivacain und Sufentanil. In der Praxis habe ich verschiedene Therapieansätze und Vorgehens-
weisen beobachtet: einerseits die intravenöse Gabe von Ephedrin oder Phenylephrin in Kom-
bination mit Atropin, andererseits ein Preloading mit Kristalloiden oder Kolloiden. In Gesprä-
chen mit Arbeitskolleginnen und Arbeitskollegen sind spannende Diskussionen entstanden,
die meine Neugierde zu diesem Thema weckten.
An der wöchentlichen internen Weiterbildung für die Anästhesie des Luzerner Kantonsspitals
in Sursee referierte eine Oberärztin im Mai 2017 über den Einsatz von Ondansetron, um spi-
nalanästhesiebedingte Hypotensionen bei Sectio Caesarea vorzubeugen. Diese zwei Fakto-
ren haben mich motiviert, mich mit der Wirkung von Ondansetron zur Reduzierung von Hypo-
tensionen auseinanderzusetzen. In Gesprächen mit Pflegenden und dem ärztlichen Dienst
habe ich zudem festgestellt, dass Ondansetron in der Hypotensionstherapie bei Spinalanäs-
thesie nahezu unbekannt ist. Die umfangreiche aktuelle Studienlage hat mich in der Themen-
wahl für meine Diplomarbeit noch bekräftigt.
1.1 Fragestellung Wie lauten die Empfehlungen für die Anwendung von Ondansetron zur Reduktion von spinal-
anästhesiebedingten Hypotensionen bei einer elektiven Sectio Caesarea?
1.2 Zielsetzung Ziel der vorliegenden Diplomarbeit ist es, mir ein solides Grundwissen bezüglich Anwendung
und Wirkung von Ondansetron im prophylaktischen Gebrauch von anästhesiebedingten Hy-
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potensionen bei Sectio Caesarea zu erarbeiten. Des Weiteren möchte ich in Erfahrung brin-
gen, inwiefern der Einsatz von Ondansetron die Inzidenz einer maternalen Hypotension be-
einflusst.
1.3 Eingrenzung Diese Arbeit beschränkt sich darauf, die Wirksamkeit von Ondansetron in Bezug auf das Auf-
treten von spinalanästhesiebedingten Hypotensionen bei Patientinnen der ASA-Klassen 1 und
2 mit elektiver SC zu behandeln. Auf den Bezold-Jarisch-Reflex (BJR) wird nur am Rande
eingegangen. Im Kapitel „Unerwünschte Wirkungen“ der Spinalanästhesie werden nur die für
die Anästhesie relevantesten Wirkungen erwähnt.
1.4 Methodik Bei dieser Arbeit handelt es sich um eine reine Literaturrecherche. Studienergebnisse und
Veröffentlichungen werden analysiert, zusammengetragen und verglichen.
Für die Erläuterung von physiologischen Prozessen sowie anderen Fakten wird zusätzlich
Fachliteratur beigezogen.
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2 Die Bedeutung von Sectio Caesarea für die Anästhesie Laut dem Bundesamt für Statistik (BfS) erfolgten im Jahr 2016 ein Drittel der 87’883 Entbin-
dungen in der Schweiz per Sectio Caesarea. Dies bedeutet eine Verdopplung der Schnittent-
bindungen in der Schweiz in den letzten 30 Jahren bei einer weltweit steigenden Tendenz. Der
stetige Anstieg ist unter anderem durch Fehllagen des Kindes, Mehrlingsgeburten, Adipositas,
Diabetes und dem höheren Durchschnittsalter der Schwangeren bei der ersten Geburt erklär-
bar. Die Priorität bei der Geburtshilfe gilt der Sicherheit von Mutter und Kind mit dem Ziel, die
Geburt ohne Komplikationen zu überstehen. Diese Haltung besteht schon seit geraumer Zeit,
doch hat ein Umdenken in der Geburtshilfe bezüglich Risikofaktoren stattgefunden. Bei prä-
natal vorbestehenden Risiken wird eine natürliche Geburt kritisch betrachtet und in Frage ge-
stellt. Der Trendverlauf zeigt, dass 70 bis 90% der Sectiones bei geringem Geburtsrisiko
durchgeführt werden. Der Wunsch der Frau auf eine Sectio ist ebenfalls ein Grund für die
steigende Sectiorate (Hösli et al., 2015).
Es wird zwischen primärer und sekundärer SC unterschieden. Die primäre ist ein elektiver
Eingriff, also ohne dringende medizinische Indikation und somit planbar. Sie wird hauptsäch-
lich auf Wunsch der werdenden Mutter durchgeführt. Die Operation erfolgt in der Regel ab der
38. Schwangerschaftswoche (SSW), bevor die Fruchtblase platzt und die Wehen einsetzen.
Kommt es in der Spätschwangerschaft oder unter der vaginalen Geburt zu Komplikationen,
bei denen der Mutter oder dem Kind Gefahr drohen, wird eine sekundäre SC, eine Notfallsec-
tio, eingeleitet (Glavind et al., 2013; Hösli et al., 2015).
3 Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft Zu einer professionellen Anästhesieführung zählt eine gute Vorbereitung. Deswegen wird in
diesem Kapitel auf die für diese Diplomarbeit wichtigsten passageren physiologischen Verän-
derungen während der Schwangerschaft hingewiesen. Denn es handelt sich um Veränderun-
gen, die sich nicht nur auf die an der Schwangerschaft beteiligten Organsysteme auswirken,
sondern auf den gesamten Organismus. Im Zusammenhang dieser Arbeit sind bei einer Sectio
Caesarea vor allem die hämodynamischen Veränderungen von direkter Bedeutung für die An-
ästhesie (Larsen, 2013).
Hämodynamik Ab der achten SSW nimmt die Herzfrequenz um 17% und das Schlagvolumen um 18% zu.
Daraus resultiert eine Zunahme des Herzzeitvolumens bis zu 50%. Das um circa 40% gestei-
gerte Blutvolumen verteilt sich hauptsächlich auf die Blutgefässe des Uterus, der Mammae,
der Muskulatur und der Haut und führt zu einem höheren Preload. Der Afterload hingegen ist
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aufgrund des abnehmenden systemisch vaskulären Wiederstands (SVR) und der reduzierten
Blutviskosität tiefer. Der um circa 20% reduzierte SVR ist hauptsächlich durch die Vasodilata-
tion zu erklären, die durch Prostazyklin und Progesteron zustande kommt. Der diastolische
Druck ist von der Vasodilatation eher weniger betroffen und verändert sich ab dem ersten
Trimenon nur gering. Im zweiten Trimenon zeigt sich der Blutdruckabfall ausgeprägter. Die
daraus resultierende verminderte Uterusdurchblutung ist eine Gefahr für die suffiziente Ver-
sorgung des Fetus und erhöht das Risiko für eine fetale Asphyxie. Sie muss daher sofort und
richtig therapiert werden. Hypertonien hingegen sind in der Schwangerschaft als pathologisch
anzusehen, wenn diese den oberen Grenzwert von 140/90 mmHg übersteigen (Larsen, 2013).
Hämodynamisch wird das kardiovaskuläre System der Schwangeren durch das aortokavale
Kompressionssyndrom, zu dem das Vena-cava-Kompressionssyndrom und die Kompression
der Aorta abdominalis zählen, beeinflusst. Dieses Syndrom wird bei circa 10% der Schwan-
geren in Rückenlage ausgelöst und zeigt folgende subjektiven Beschwerden (Girard &
Schneider, 2016):
v Nausea v Dyspnoe
v Emesis v Schwitzen
v Blässe
v Hypotonie
v Tachykardie/ Bradykardie
v Bewusstseinsverlust
In Rückenlage kommt es ab der 20. SSW durch den vergrösserten Uterus zu einer Kompres-
sion der mütterlichen Vena cava inferior und der Aorta abdominalis (aortokavales Kompressi-
onssyndrom). Das Vena-cava-Kompressionssyndrom vermindert den venösen Rückfluss zum
Herzen und führt zu einer künstlichen arteriellen Hypotonie (Gogarten & Busley, 2012;
Schneider & Husslein, 2011). Durch die Kompression der Aorta abdominalis hingegen kommt
es zu einer Minderperfusion der fetoplazentaren Einheit mit einer Hypoxie und Bradykardie
des Fetus. Der Blutdruck der Schwangeren bleibt jedoch in den oberen Extremitäten gleich,
was dazu führt, dass der Schwangeren die oben genannten Symptome als Warnhinweis feh-
len. Die Kompression der Aorta ist für den Fetus aus diesem Grund die gefährlichere Variante
des aortokavalen Kompressionssyndroms (Larsen, 2013).
4 Spinalanästhesie bei Sectio Caesarea Die Spinalanästhesie (SPA) ist neben der Peridural- und der kombinierten Spinal- und Epi-
duralanästhesie ein etabliertes Verfahren für die elektive SC (Jokinen et al., 2014). Mit über
80% ist die SPA das am häufigsten durchgeführte Anästhesieverfahren bei SC (Gogarten &
Busley, 2012). Die einfache Technik der Punktion, der rasche Wirkungseintritt und vor allem
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die zuverlässige und sichere Analgesie zählen zu den Hauptgründen der häufigen Anwen-
dung. Die Wirkung der SPA muss sich auf der Höhe von Th 6-4 manifestieren, damit die Pati-
entin keine Schmerzen empfindet (Kretz, Schäffer & Terboven, 2016). Bei einer vorliegenden
Schwangerschaft ist beim Setzen einer SPA zu beachten, dass der Liquorraum komprimiert
ist. Diese Kompression und möglicherweise auch die hormonellen Veränderungen wirken sich
auf die Dosierung der Lokalanästhetika aus. Die Dosis muss deshalb verringert werden, was
zu einer kürzeren Wirkungsdauer führt (Larsen, 2013).
4.1 Wirkung Durch die Injektion eines Lokalanästhetikums, meist Bupivacain, in den lumbalen Subarach-
noidalraum wird eine reversible sensorische, motorische und sympathische Nervenblockade
erzielt. Dabei ist die Ausbreitung und Wirkung des Lokalanästhetikums jedoch hauptsächlich
von der injizierten Gesamtdosis und der Barizität, die durch Opioide verringert wird, abhängig.
Die Nervenblockade verläuft in einer bestimmten Reihenfolge ab (Tabelle 1). Bei der Auflö-
sung der Blockade nehmen die Fasern ihre Funktionen in der umgekehrten Reihenfolge wie-
der wahr (Larsen, 2013).
Tabelle 1: Einteilung und Funktion von Nervenfasern (Larsen, 2013)
Fasertyp A-a A-b A-g A-d B C
Funktion Motorik
Proprio-
zeption
Leichte Berüh-
rung, Druck,
Vibration
Muskeltonus
Temperatur
Schmerz
Autonome Fasern
präganglionär
sympathisch
(v.a. Vasomotorik)
Schmerz
Druck
Myelin +++ ++ ++ ++ + kein
Leitungsge-schwindigkeit (m/s)
70-120 30-70 15-30 12-30 3-15 0,7-1,3
Empfindlich-keit Blockade
Tabelle 1: Einteilung und Funktion von Nervenfasern (Larsen, 2013)
4.2 Dosierung Die Applikation von 8-10 mg Bupivacain 0,5% hyper- oder isobar mit 5 μg Sufentanil oder 5-
10 μg Fentanyl wird in den meisten Kliniken als Standard angewendet. Bupivacain gilt als das
Lokalanästhetika der ersten Wahl in der Geburtshilfe, da nur ein relativ geringer transplazen-
tarer Übertritt stattfindet (Chappell, Kranke & Jedlicka, 2017).
hoch niedrig
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Des Weiteren gibt es Medikamentenkombinationen wie die „High-volume-low-concentration-
Technik“, die aufgrund tiefer konzentriertem Bupivacain und Fentanyl zu einer suffizienten
SPA und einer Reduktion der maternalen Hypotension führen soll. Hierzu wird eine Kombina-
tion aus 10 mg resp.10 ml Bupivacain 0,1% isobar mit 0,5–1 µg/ml Sufentanil eingesetzt
(Jokinen et al., 2014).
4.3 Unerwünschte Wirkungen Auch wenn dieses rückenmarknahe Verfahren bevorzugt durchgeführt wird, birgt es Risiken
und Nebenwirkungen. Durch die sympathische präganglionäre Nervenblockade kommt es zu
einer Vasodilatation. Folglich senkt sich in dessen Rahmen sowie aufgrund des venösen Poo-
lings der Blutdruck. Es tritt ein relativer Volumenmangel auf. In den nicht blockierten Gebieten
kommt es deshalb zu einer kompensatorischen Vasokonstriktion. Sofern sich die Blockade
über das vorgesehene Segment von Th4 ausbreitet, kann die sympathische Innervation des
Herzens, welche von Th1-4 gesteuert wird, gestört sein, was zu einer reduzierten Inotropie
und Bradykardien führen kann (Larsen, 2012). Dies kann zu einer zerebralen Minderperfusion
mit Nausea, Emesis und letztendlich zu einer Vigilanzminderung mit Bewusstseinsverlust füh-
ren.
4.4 Überwachung und Pflegemassnahmen Wie bereits mehrmals erwähnt, ist nach einer Spinalinjektion mit einem Blutdruckabfall zu
rechnen. Dementsprechend wird der Blutdruck initial minütlich bis maximal drei-minütlich ge-
messen, um einen Trend frühzeitig zu erkennen (Sahoo, SenDasgupta, Goswami & Hazra,
2012; Striebel, 2014; M. Wang et al., 2014).
Die Lautstärke der Herzfrequenzmessung ist am Monitor zudem so eingestellt, dass eine Ver-
änderung der Frequenz sofort akustisch wahrgenommen werden kann. Die Klink der Patientin
gibt in der Regel einen zuverlässigen Anhaltspunkt über die Hämodynamik. Bei einer unzu-
reichenden SpO2 unter 95% sollte Sauerstoff verabreicht werden. Bei Hypotonien empfiehlt
sich das frühzeitige Verabreichen von Kristalloiden und/oder Vasopressoren. Für den intrave-
nösen Volumenzugang sollte mindestens ein 18-Gauge-Katheter vorhanden sein. Die Kon-
trolle einer ausreichenden Nervenblockade erfolgt durch einen Sensibilitätstest mittels Eisbeu-
tel und seitens des Operierenden durch das Setzen eines Schmerzreizes. Ist die Patientin
unempfindlich, kann mit der SC begonnen werden. Nach der Abnabelung und bei einer guten
Uteruskontraktion kann das Intervall der Vitalüberwachung auf drei- bis fünf minütlich reduziert
werden (Larsen, 2012).
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5 Hypotension – eine Gefahr für den Fetus Die Inzidenz von Hypotensionen nach einer Spinalanästhesie bei SC beträgt mehr als 50%
und gehört damit zu den am häufigsten auftretenden Komplikationen einer SPA. In der Defini-
tion einer maternalen Hypotension wird ein Abfall des arteriellen systolischen Blutdrucks unter
20% des Ausgangswertes oder ein systolischer Wert unter 100 mmHg beschrieben (Ilies et
al., 2012). Da die uteroplazentaren Gefässe über keine Autoregulation verfügen, führt eine
länger andauernde maternale Hypotension zur Minderversorgung des Fetus mit einer daraus
resultierenden Hypoxie und Azidose (von Hundelshausen & Mörtl, 2011). Die Vasodilatation
begünstigt zudem das Abfallen der Körpertemperatur, was sich ebenfalls auf das Kind über-
tragen kann (Larsen, 2012).
In einer veröffentlichten Studie von Brenck et al. (2009) wurden die Daten von 503 SC Patien-
tinnen auf mögliche Risikofaktoren für anästhesieinduzierte Hypotonien untersucht. Die Studie
zeigte, dass die folgenden Faktoren maternale Hypotensionen begünstigen (Brenck et al.,
2009):
v neuraxiale Blockade über Th6
v Body Mass Index > 29 kg/m2
v Alter der Mutter > 35 Jahre
v Gewicht des Kindes > 2500 g
v erhöhte präoperative Herzfrequenz > 90/min
5.1 Bezold-Jarisch-Reflex Als eine weitere Erklärung für das Auftreten der maternalen Hypotension wird der Bezold-
Jarisch-Reflex (BJR) genannt, welcher die initiale Hypotension, die durch die sympathische
Denervierung ausgelöst wird, verstärken kann. Die Sympathikusblockade führt zum Verlust
des sympathischen Vasokonstriktortonus und folglich zu einer peripheren Vasodilatation mit
gesenktem systemisch vaskulärem Wiederstand (Warltier, Campagna & Carter, 2003).
Der BJR beschreibt einen Schonreflex des Herzens bei einem hypoxischen und/oder hy-
povolämen Zustand. Er wird einerseits durch Mechanorezeptoren, andererseits durch Chemo-
rezeptoren im Myokard getriggert. Die Mechanorezeptoren werden durch den reduzierten ve-
nösen Rückfluss aufgrund der Vasodilatation und des aortokavalen Kompressionssyndroms
aktiviert (Gao, Zheng, Han, Wang & Zheng, 2015). Die Chemorezeptoren werden unter ande-
rem durch Serotonin aktiviert. Es handelt sich hierbei um selektive 5-HT3-Rezeptoren. Sie
werden als eine wichtige Erklärung für das Auftreten von Hypotensionen nach SPA genannt.
Über afferente Bahnen des Nervus vagus kommt es zu einer Aktivierung der parasympathi-
schen Aktivität mit Vasodilatation und Bradykardie (Owczuk et al., 2008; Warltier et al., 2003).
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5.2 Prophylaxe und Therapieansätze In den letzten Jahren wurden nicht nur zahlreiche Strategien zur Therapie, sondern auch zur
Prophylaxe von maternalen Hypotensionen entwickelt. Im Folgenden wird nur auf die wich-
tigsten und klinisch am meisten angewandten Massnahmen eingegangen.
5.2.1 Volumensubstitution Im Rahmen der Prävention kann durch eine intravenöse Volumentherapie, ein sogenanntes
Preloading oder ein Coloading, die Inzidenz und der Schweregrad der Hypotension verringert
werden. Unter Preloading wird die Applikation von kristalloiden und/oder kolloidalen Infusions-
lösungen vor der Spinalinjektion bezeichnet. Beim Coloading erfolgt die Volumensubstitution
ab Beginn der Spinalanästhesie. Gemäss der aktuellen S3-Leitlinie wird aufgrund fehlender
Sicherheitsdaten und den seltenen, aber höchst gefährlichen Nebenwirkungen wie Anaphy-
laxie und Gerinnungsstörungen vom Einsatz kolloidaler Lösungen bei Sectio Caesarea abge-
raten (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin [DGAI], 2014).
5.2.2 Sympathomimetika / Parasympatholytika Eine maternale Hypotension bedingt eine sofortige medikamentöse Behandlung. Das Medika-
ment der ersten Wahl ist Phenylephrin, da es das zuverlässigste und meist untersuchte Sym-
pathomimetikum ist. Die selektive Stimulation der α1-Rezeptoren führt zu einer arteriellen Va-
sokonstriktion und einer Konstriktion der venösen Gefässe. Phenylephrin ist durch seine kurze
Anschlagszeit und kurze Wirkdauer gut steuerbar. Die erzielte Vasokonstriktion verursacht je-
doch bei circa 40% der Patientinnen eine Reflexbradykardie, die mit Atropin therapiert werden
kann (Eberhart & Bein, 2017; Larsen, 2013).
Ephedrin zählt unter den Allgemein- oder Regionalanästhesien mit zu den Standardmedika-
menten. In der Geburtshilfe wird es aber dem Phenylephrin nachgestellt, weil es durch die
Stimulation der ß1-Rezeptoren zu einer Steigerung des Herz-Minuten-Volumens (HMV) und
des arteriellen Blutdrucks kommt. Des Weiteren kommt es zu einer Freisetzung endogener
Katecholamine aus synaptischen Nervenendigungen, was zu einer Vasokonstriktion führt. Im
Vergleich zu Phenylephrin findet bei Ephedrin ein grösserer transplazentarer Übertritt statt,
was beim Fetus zu einer Sympathikusstimulation mit erhöhtem Sauerstoffverbrauch und feta-
ler Azidose führt. Das zeigen die Metaanalysen von Lin, Qiu, Ding, Fu & Li (2012) und Veeser
et al. (2012) deutlich. Der pH-Wert der Nabelschnur wird dabei als Richtwert genommen. Bei
Neugeborenen von Müttern, denen vor oder während der SC Ephedrin appliziert wurde, fiel
der pH-Wert tiefer aus als bei Neugeborenen, deren Müttern Phenylephrin verabreicht wurde
(Eberhart & Bein, 2017).
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6 Ondansetron als Hypotensionsprophylaxe? In den letzten Jahren ist in diversen Studien die prophylaktische Applikation von 5-HT3-
Antagonisten zur Reduktion von anästhesiebedingten Hypotensionen untersucht worden.
Aber wie genau wirkt Ondansetron?
In den fünfziger Jahren startete die Entwicklung von 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten woraus
1961 das Arzneimittel Metoclopramid entstand. Dabei stellte sich heraus, dass es neben der
Blockierung der 5-HT3-Rezeptoren zusätzlich zu einer Blockade der Dopamin-D2-Rezeptoren
kam. Diese Dopamin-D2-Rezeptoren-Blockade führte jedoch häufig zu schweren extrapyra-
midalen Störungen, weshalb die Forschung an selektiven 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten be-
gann. Erst 1987 wurde von Butler et al. die Substanz GR 38032F, das heutige Ondansetron,
entwickelt. Als Medikament zur Behandlung von Migräne, Magen-Darm-Störungen und Erbre-
chen war es das erste aus der Gruppe der 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten, das 1991 zugelas-
sen wurde (Rex, Bert & Fink, 2007).
6.1 Pharmakologie Ondansetron Ondansetron ist in der Schweiz von Swissmedic lediglich zur Therapie von postoperativer
Übelkeit und Erbrechen zugelassen (Swissmedic, 2015). Jedoch wird es in der Praxis auch
für andere Indikationen verwendet, wie zum Beispiel zur Hypotensionsprophylaxe bei Spinal-
anästhesie.
Die Verwendung von Medikamenten im „Off-Label-Use“ gehört zum klinischen Alltag und stellt
keine Ausnahme mehr dar. Als „Off-Label-Use“ wird der Einsatz von Medikamenten für nicht
beschriebene Indikationen von Swissmedic bezeichnet. Ondansetron wird in der Geburtshilfe
unter anderem zur Reduktion von Hypotensionen verwendet, was keiner offiziellen Indikation
entspricht. Bei der Verwendung von Medikamenten im „Off-Label-Use“ liegt die Verantwortung
für die Verabreichung bei der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt (Surbek,
Heinzl, Holzgreve, Seydoux & Pletscher, 2008).
6.1.1 „Off-Label“ - Wirkung Der Effekt von Ondansetron zur Reduktion von anästhesiebedingten Hypotensionen wurde in
den letzten Jahren in diversen Studien erforscht (Tabelle 4). Der genaue Wirkungsmechanis-
mus ist jedoch nicht bekannt. Es wird davon ausgegangen, dass es durch die spinalanästhe-
siebedingte Hypotonie zu einer vermehrten Freisetzung von Serotonin (5-HT) kommt. Seroto-
nin bewirkt über den Kationenkanal der 5-HT3-Rezeptoren im Ventrikelmyokard eine Depola-
risierung der Nervenendigungen. Wie bereits erwähnt, kommt es danach zur Aktivierung des
Parasympathikus. Durch seine selektive und kompetitive Bindung an den 5-HT3-Rezeptor ist
Ondansetron ein spezifischer Antagonist des Serotonins. Die Blockierung des Kationenkanals
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inhibiert den Bezold-Jarisch-Reflex und reduziert somit das Auftreten einer Bradykardie und
das Verstärken der Vasodilatation sowie Hypotension (Terkawi et al., 2015; Warltier et al.,
2003).
6.1.2 Pharmakokinetik Bei der Applikation von 4 mg Ondansetron intravenös über fünf Minuten ist die maximale Plas-
makonzentration von etwa 65 ng/ml nach circa 20 Minuten erreicht. Die Proteinbindung von
Ondansetron bewegt sich zwischen 70-76%. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt circa drei
Stunden. Vorwiegend wird Ondansetron über den Urin und die Fäzes ausgeschieden
(Swissmedic, 2015).
6.1.3 Risiken und Nebenwirkung Ondansetron ist plazentagängig und tritt in die Muttermilch über. Diverse Studien, wie die von
Fejzo, MacGibbon und Mullin (2016), haben festgestellt, dass bei einer Aufnahme von
Ondansetron keine Gefahr einer Fehlentwicklung bei einem Neugeborenen besteht (Fejzo,
MacGibbon & Mullin, 2016).
Je nach Dosis von Ondansetron kann es zu einer QT-Verlängerung oder Torsade de Pointes
kommen. Desweitern verursacht Ondansetron häufig Störungen des Nervensystems, die sich
durch Kopfschmerzen äussern. Funktionsstörungen der Gefässe mit einem Wärme- oder Hit-
zegefühl werden ebenfalls beschrieben. Im Bereich der Injektionsstelle kommt es zudem häu-
fig zu Überempfindlichkeitsreaktionen mit Rötung, Juckreiz und Urtikaria. Gastrointestinale
Störungen infolge einer verlängerten Dickdarm-Transitzeit treten seltener auf (Swissmedic,
2015).
6.1.4 Dosierung und Anwendung im „Off-Label-Use“ In den meisten Studien wurde nur 4 mg Ondansetron vor der SPA injiziert (El Khouly & Meligy,
2016; Sahoo et al., 2012; Trabelsi et al., 2015; Q. Wang et al., 2014).
In der Studie von M. Wang et al. (2014) wurden mehrere Dosierungen verabreicht und
schliesslich ausgewertet. 150 Patientinnen wurden involviert und in fünf Gruppen unterteilt.
Jede Gruppe bestand aus 29 bis 30 Teilnehmerinnen. In allen Gruppen wurde fünf Minuten
vor der Spinalinjektion entweder eine physiologische Kochsalzlösung oder verschiedene Do-
sierungen von Ondansetron verabreicht.
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Tabelle 2: Einteilung der Probandinnengruppe (M. Wang et al., 2014)
Probandinnengruppe Injektat
S 5 ml NaCl 0.9% iv.
02 2 mg Ondansetron iv.
04 4 mg Ondansetron iv.
06 6 mg Ondansetron iv.
08 8 mg Ondansetron iv.
Tabelle 2: Einteilung der Probandinnengruppe (M. Wang et al., 2014)
Bei den Gruppen 02 und 08 waren im Vergleich zur Gruppe S keine Veränderungen bezüglich
Inzidenz der maternalen Hypotonie und Nausea beobachtbar. In der Publikation von Owczuk
et al. (2008) zeigte sich, dass 8 mg Ondansetron zwar einen schwächenden Effekt auf den
Abfall des systolischen und mittleren Blutdruckes hatte, jedoch keinen Effekt auf den diastoli-
schen Blutdruck sowie auf die Herzfrequenz. In den Gruppen 04 und 06 zeigte sich, dass die
Injektion von 4-6 mg Ondansetron das Auftreten der maternalen Hypotension reduzieren
konnte und im Vergleich zur Gruppe S die beste hämodynamische Stabilität aufwies. Zudem
wurden bei den Gruppen 04 und 06 ein reduziertes pCo2 in der Umbilikalvene und ein erhöhter
PH-Wert nachgewiesen. Die Frauen empfanden ebenfalls weniger Nausea. Schliesslich ha-
ben auch M. Wang et al. (2014) die Ergebnisse der vorgängigen Studien von Sahoo et al.
(2012) und Q. Wang et al. (2014) bestärkt. Sie empfehlen eine Verabreichung von 4 mg
Ondansetron intravenös (M. Wang et al., 2014).
6.2 Einfluss von Ondansetron auf die Inzidenz von Hypotensionen Für die Beantwortung der Frage, inwiefern Ondansetron die Inzidenz von spinalanästhesiebe-
dingten Hypotonien bei SC beeinflusst, wurden die Ergebnisse von zwei Metaanalysen
(Heesen, Klimek, Hoeks & Rossaint, 2016; Terkawi et al., 2016) zusammengetragen. Sie um-
fassen jeweils acht und neun Studien (Tabelle 4). Zudem wurden die Resultate der letztjähri-
gen Studie von Ortiz-Gómez et al. (2017) verwendet.
In der neueren Studie von Ortiz-Gómez et al. (2017) wurde der Effekt von Ondansetron (mit
und ohne Phenylephrin) im Vergleich zur Placebo- und Phenylephrin-Infusion erfasst (Tabelle
3). Die Hypothese lautet, dass die Gabe von Ondansetron eine bessere maternale hämody-
namische Stabilität hervorruft und das Auftreten von Hypotensionen reduziert. Es haben 265
Frauen mit Sectio Caesarea teilgenommen. Die Frauen wurden in eine Kontrollgruppe und
drei Ondansetron-Gruppen unterteilt.
15
Tabelle 3: Inzidenz von Hypotension und Gebrauch von Medikamenten (Ortiz-Gómez et al., 2017)
Placebo (n=65)
Ondansetron 8 mg (n=65)
Phenylephrin (n=67)
Ondansetron und Phenylephrin (n=68)
Hypotension 33 29 14 17
Gebrauch Ephedrin 21 11 12 5
Gebrauch Phenylephrin 5 2 0 0
Tabelle 3: Inzidenz von Hypotension und Gebrauch von Medikamenten (Ortiz-Gómez et al., 2017)
Schliesslich sind Ortiz-Gómez et al. (2017) zum Ergebnis gekommen, dass die Infusion mit
Phenylephrin 50 μg /min die effektivste Methode ist, um eine maternale Hypotension vorzu-
beugen, jedoch im klinischen Alltag nicht routinemässig angewendet wird. Die Inzidenz einer
Hypotension wird durch Ondansetron nicht beeinflusst. Doch mindert Ondansetron die Aus-
geprägtheit der Hypotension (Ortiz-Gómez et al., 2017).
In der Metaanalyse von Heesen, Klimek, Hoeks und Rossaint (2016) wurden 17 Studien mit
1604 Patientinnen und Patienten analysiert und zusammengefasst. Bei acht Studien handelt
es sich um Gruppen mit Sectio Caesarea. Die restlichen neun Studien beinhalten Patientinnen
und Patienten mit allgemeinchirurgischen Eingriffen. Von den acht Studien mit Sectio Caesa-
rea wurden in sieben Ondansetron verabreicht. Die Dosierung von Ondansetron variierte da-
bei von 2-12 mg. Es hat sich herausgestellt, dass die Applikation von Ondansetron das Risiko
zu Hypotensionen signifikant senkte sowie den Gebrauch von Vasopressoren reduzierte. Zu-
sammengefasst konnte ein positiver Effekt zur Prävention von Hypotensionen festgestellt wer-
den. Die Dosierung von 4 mg Ondansetron zeigte sich dabei am wirksamsten. Heesen et al.
(2016) empfehlen jedoch eine sorgfältige Auseinandersetzung vor dem Gebrauch von Ondan-
setron als Hypotensionsprophylaxe. Sie machen darauf aufmerksam, dass die Resultate der
verschiedenen Studien schwierig miteinander zu vergleichen sind, weil die Rahmenbedingun-
gen (SPA, Vasopressor- und Opiateinsatz, Volumenmanagement etc.) unterschiedlich waren
(Heesen et al., 2016).
16
Tabelle 4: Details der Studien bei Sectio Caesarea (Heesen et al., 2016; Terkawi et al., 2016) Study Number of Patients SPA Fluid Managment Vasopressor/
Indication for Use Definition of
Hypotension/ Brady-cardia Ondansetron
(O) Granisetron
(G)
Saline (Placebo)
Eldaba & Amr (2015)
G 1 mg: 100 100 10 mg of 0.5% hyperbaric bupiva-caine
Lactated Ringer 10 ml/kg/h, while ep-isode of Hypoten-sion 100 ml lactated Ringer extra
MAP <70 mmHg iv ephedrine 5 mg if HR <90 bpm or phe-nylephrine 0,1 mg if HR >90 bpm. Treat-ment was repeated every 1min if hypo-tension persisted or recurred
Mean blood pressure (MAP) <70 mmHg Heart rate (HR) <60 bpm
Khalifa (2015) O 4 mg: 20 G 1 mg: 20
20 10 mg of 0.5% hyperbaric bupiva-caine
Prehydration with lactated Ringer´s solution 5 ml/kg given over 15 min.
Iv 50 μg phenylephrine
Decrease in MAP >20%
Marciniak et al. (2015)
O 4 mg: 36 36 Bupivacaine 0.5%, (from 152 to 160 cm, 9 mg, from 161 to170 cm, 10 mg and above 170 cm, 11 mg), supplemented with 15 µg fentanyl
Prehydration with 6% HES 10 ml/kg (Voluven®)
Iv 10 mg ephedrine
Decrease of ≥20% in systolic blood pressure (SBP) or SBP < 90 mmHg; HR <60 bpm
Ortiz-Gómez et al. (2014)
Ondansetron 2 mg: 32 4 mg: 32 8 mg: 32
32 0.5% hyperbaric bupivacaine, to the formula: bupivacaine (mg) = height (cm) x 0.06, with fentanyl 20 µg
Coloaded with Voluven® 8 ml/kg
Iv ephedrine 10 mg or phenylephrine 50 µg if maternal heart rate >95 bpm
SBP <75% of baseline HR <45 bpm
Rashad & Farmawy (2013)
O 4mg: 20
G 1mg: 20
20 10 mg of 0.5% hyperbaric bupiva-caine
Preload with lac-tated Ringer 20 ml/kg/h over 30min
Iv 6mg ephedrine Decrease in MAP >20% HR <50 bpm
Sahoo et al. (2012) O 4mg: 26 26 10 mg of 0.5% hyperbaric bupiva-caine
Prehydration with lactated Ringer´s solution 20 ml/kg/h given over 30 min.
Iv phenylephrine
SBP <90 mmHg or diastolic blood pressure (DBP) <60 mmHg HR <50 bpm
Terkawi et al. (2015) O 4mg: 44 42 15 mg 0.75% bupivacaine, 20 µg fentanyl, 100 µg morphine
500 ml Voluven® within 20-30 min of transfer to the operating room, mul-tiple electrolyte in-jection as mainte-nance fluid
Iv 100 μg phe-nylephrine
SBP <90 mmHg HR <60 bpm
Trabelsi et al. (2015) O 4mg: 40 40 10 mg of 0.5% hyperbaric bupiva-caine and 2,5 µg sufentanil
10 ml/kg of saline solution approx. 5 min before SPA
Iv 6 mg ephedrine
Decrease of ≥20% in SBP or SBP < 80 mmHg 30% drop in HR or ≤ 45 bpm
Wang, M. et al. (2014)
Ondansetron 2 mg: 30 4 mg: 30 6 mg: 29 8 mg: 30
30 10 mg of 0.5% hyper-baric bupivacaine
After SPA lactated Ringer’s solution in-fused with max. Speed till max. dose of 10 ml/kg reached
Iv 100 μg phe-nylephrine
SBP <80% of baseline HR <50 bpm
Wang, Q. et al. (2014)
O 4mg: 33 33 10 mg 0.5% hyper-baric bupivacaine
After SPA lactated Ringer´s solution was rapidly infused using a pressurized infusion device within 10 min. till dose reached 10 ml/kg
Iv 100 μg phe-nylephrine
SBP <80% of baseline HR <50 bpm
Tabelle 4: Details der Studien bei Sectio Caesarea (Heesen et al., 2016; Terkawi et al., 2016)
In der Metaanalyse von Terkawi et al. (2016) wurden 14 Studien mit einer Gesamtzahl von
1045 Patientinnen und Patienten zusammengetragen. Auch hier wurde die Unterscheidung
zwischen Sectio Caesarea (neun Studien) und allgemeinchirurgischen Eingriffen (fünf Stu-
dien) gemacht. Terkawi et al. (2016) wendeten herkömmliche Metaanalysen wie Heesen et al.
17
(2016) sowie neu entwickelte Statistiktechniken an. Von den neun Studien mit Sectio Caesa-
rea (711 Patientinnen) erhielten 435 Ondansetron und 276 ein Placebo. Bei den herkömmli-
chen Metaanalysen zeigte sich ebenfalls ein herabgesetztes Auftreten von Hypotensionen bei
der Gruppe mit Ondansetron im Vergleich zu der Gruppe mit Placebo. Zudem wurde bei den
Patientinnen mit Ondansetron auch ein reduzierter Gebrauch von Phenylephrin registriert. Die
Gültigkeit der Resultate der Studien, bei denen die neueren Statistiktechniken verwendet wur-
den, werden jedoch in Frage gestellt. Einerseits wird die Grösse der einzelnen Studien be-
mängelt, andererseits die hohe Heterogenität, weswegen es an Aussagekraft und Evidenz
fehle. Die Resultate erreichten somit die Kriterien einer statistischen Signifikanz nicht.
7 Diskussion Die maternale Hypotension ist eine der am häufigsten auftretenden Komplikationen während
einer Spinalanästhesie. Wegen der sympathischen Blockade kann es zu einer relativen Hy-
povolämie kommen. Ondansetron ist ein spezifischer 5-HT3-Rezeptorantagonist und kann
dazu führen, dass der BJR inhibiert wird und somit keine weitere Vasodilatation stattfindet
(M. Wang et al., 2014).
Ortiz-Gómez et al. (2014) haben mehrere Dosierungen von Ondansetron verabreicht und
schliesslich festgestellt, dass bei 8 mg der Bedarf an Ephedrin und Phenylephrin am gerings-
ten war, auch wenn die Differenz zu 4 mg sehr gering ausfiel. Die Inzidenz einer maternalen
Hypotonie hat sich durch die Gabe von Ondansetron nicht verändert. Aufgrund dieser Resul-
tate und den widersprüchlichen Ergebnissen aus vorausgegangenen Studien, die bestätigen,
dass Ondansetron die Inzidenz einer Hypotonie senkt, haben Ortiz-Gómez et al. (2017) er-
neute Versuche veröffentlicht. Die Resultate daraus bestätigten die Ergebnisse aus der ersten
Studie. Es ist jedoch zusätzlich hervorgegangen, dass durch die prophylaktische Gabe von 8
mg Ondansetron intravenös die Stärke der Hypotonie weniger ausgeprägt ist (Ortiz-Gómez et
al., 2017; Ortiz-Gómez et al., 2014; Trabelsi et al., 2015).
In der Metaanalyse von Heesen et al. (2016) zeigt sich zwar eine klare Tendenz, dass
Ondansetron das Auftreten von Hypotensionen reduziert, doch wird keine überzeugende
Empfehlung für die Verabreichung gegeben. Erstens, weil die Heterogenität in den verschie-
denen Studien sehr hoch ist, zum Beispiel bezogen auf die SPA, das Infusionsmanagement,
den Opiateinsatz und den Gebrauch von Vasopressoren. Zweitens, weil die Definition von
Hypotension variierte, was die Inzidenz der Hypotonie beeinflusste. Das Ergebnis der ver-
schiedenen Studien hängt sehr davon ab, welche Rahmenbedingungen herrschten. In eini-
gen Studien wurde beispielsweise ein Preloading mit Ringerlactat gemacht (Amr & Eldaba,
18
2015; Rashad & Farmawy, 2013), in anderen wiederum mit Voluven oder HES (Marciniak,
Owczuk, Wujtewicz, Preis & Majdyło, 2015; Ortiz-Gómez et al., 2014; Terkawi et al., 2015).
Auch wurde nicht in allen Studien gleich viel Bupivacain verabreicht, was das Auftreten einer
Hypotension ebenfalls beeinflusste. Den Probandinnen wurden unterschiedliche Dosierun-
gen von Ondansetron verabreicht, was das Vergleichen der Ergebnisse zusätzlich er-
schwerte (Heesen et al., 2016).
Der Hauptunterschied zwischen der Metaanalyse von Terkawi et al. (2016) und Heesen et al.
(2016) ist die Art der Analyse. Wie bereits erwähnt, verwendeten Terkawi et al. (2016) neuere
Analysetechniken, die zeigten, dass die Ergebnisse zu wenig aussagekräftig sind. Dement-
sprechend sind auch die Ergebnisse der beiden Metaanalysen unterschiedlich. Terkawi et al.
(2016) legen offen, dass die Evidenz für ein reduziertes Auftreten von Hypotension aufgrund
der Verabreichung von Ondansetron nicht gegeben ist. Heesen et al. (2016) sagen klar aus,
dass 5-HT3-Antagonisten die Inzidenz der Hypotonie reduzieren (Heesen et al., 2016; Terkawi
et al., 2016).
In den beiden Metaanalysen wurden bis auf drei Studien dieselben ausgewertet. Terkawi et
al. (2016) haben Eldaba et al. (2015) und Khalifa (2015) im Gegensatz zu Heesen et al. (2016)
nicht inkludiert, da der Versuchsgruppe Granisetron verabreicht wurde anstelle von Ondanse-
tron. Heesen et al. (2016) haben hingegen Rashad & Farmawy (2013) ausgeschlossen, da es
sich um keine Blindstudie handelt. Schliesslich sind sich beide Metaanalysen in einem Punkt
einig: Die Wirkung von Ondansetron auf die Reduktion von spinalanästhesiebedingten Hypo-
tensionen wurde zwar überprüft und es zeigte sich bis anhin mehrheitlich ein positiver Effekt.
Die Ergebnisse der Studien sind jedoch schwierig miteinander vergleichbar und nicht einwand-
frei verwertbar.
Die Dosierung von 4 mg Ondansetron circa fünf Minuten vor einer Spinalinjektion scheint laut
Khalifa (2015), Marciniak et al. (2015), Rashad & Farmawy (2013), Sahoo et al. (2012), Ter-
kawi et al. (2015), Trabelsi et al. (2015) und Wang Q. et al. (2014) eine geeignete Dosierung
zu einem passenden Zeitpunkt zu sein (Heesen et al., 2016; Terkawi et al., 2016).
Trabelsi et al. (2015) und Oritz-Gómez et al. (2014) sehen die unterschiedlichen Anästhesie-
techniken als den wichtigsten Faktor an, der die Differenzen in den Studien von Owczuk et al.
(2008), Sahoo et al. (2012) und Oritz-Gómez et al. (2014) ausmachen könnte. Beispielsweise
verabreichen Trabelsi et al. (2015) und Oritz-Gómez et al. (2014) Fentanyl und Sufentanil in-
trathekal zum Aufrechterhalten der Spinalanästhesie. Sahoo et al. (2012) applizieren bei
Schmerzen Tramadol sowie Fentanyl intravenös. Die verschiedenen Anästhesieführungen
machen es schwierig, die Outcomes miteinander zu vergleichen, weil die SPA und das Ergeb-
nis im Kontext stehen (Ortiz-Gómez et al., 2014; Trabelsi et al., 2015).
19
8 Schlussfolgerung Die Ergebnisse aus der Studie von Ortiz-Gómez et al. (2017) scheinen logisch und nachvoll-
ziehbar. Die initiale Hypotonie, die durch die sympathische Blockade ausgelöst wird, kann mit
Ondansetron nicht verhindert werden. Doch kann der BJR mittels Ondansetron verhindert oder
gemildert werden, was eine weitere und/oder verstärkte Hypotension verhindert. Der Bedarf
von Ephedrin und Phenylephrin fällt zudem geringer aus.
Da die Ergebnisse der beiden Metaanalysen wegen hoher Heterogenität einige Fragen be-
züglich Aussagekraft und Evidenz aufwerfen, kann keine klare Empfehlung zum Umgang mit
Ondansetron als Hypotensionsprophylaxe bei SC gemacht werden, obwohl die Verfasser der
einzelnen Studien meist anderer Überzeugung sind. Somit kann die Fragestellung leider nicht
beantwortet werden. Aufgrund der hohen Heterogenität scheint es sinnvoll, mehrere Experi-
mente mit denselben Rahmenbedingungen zu unternehmen, damit die Resultate miteinander
verglichen werden können und eine bessere Aussagekraft aufweisen. Da Terkawi et al. (2016)
die Grösse der Studien kritisiert, wäre es für künftige Experimente naheliegend mehr Proban-
dinnen zu inkludieren. Im Endeffekt sollte eine klare Empfehlung für den Umgang mit Ondan-
setron als Hypotensionsprophylaxe resultieren.
Während des Schreibprozesses stellte ich mir zudem die Frage: Welche Medikamente können
zur Therapie von Nausea und Emesis verabreicht werden, sofern Ondansetron als Hypoten-
sionsprophylaxe bereits eingesetzt wurde? Da diese Frage nicht Thema meiner Arbeit ist,
habe ich mich auch nicht weiter damit beschäftigt. Trotzdem erachte ich es als wichtig, sich
vor dem Gebrauch von Ondansetron darüber Gedanken zu machen.
9 Reflexion Mit der Wahl meines Themas wollte ich etwas aufgreifen, das einen direkten Praxisbezug hat
und mir und den Lesenden neue Erkenntnisse bringt.
Die erste Literatursuche zu Ondansetron im Zusammenhang mit Hypotensionen nach Spinal-
anästhesie ergab sehr viele Treffer, vor allem im Fachbereich der Orthopädie. Die weitere
Eingrenzung auf Sectio Caesarea lieferte mir Studien mehrheitlich von den letzten fünf Jahren,
was aufzeigt, dass der Einsatz von Ondansetron im Off-Label-Use im Gegensatz zur Erstzu-
lassung eher noch unbekannt zu sein scheint.
Der grösste Teil meiner Literatur wurde in englischer Sprache verfasst. Die Übersetzung und
Auswertung der Studien erwies sich daher als zeitintensiv und herausfordernd.
Die Metaanalysen empfand ich sehr hilfreich, um mir einen Überblick über die Studien zu ver-
schaffen. Zu Beginn fand ich es herausfordernd, mich auf die wesentlichen und aussagekräf-
tigen Studien zu begrenzen, wofür ich auch die meiste Zeit investierte. Bei den Metaanalysen
20
beschränkte ich mich auf die von Heesen et al. (2016) und Terkawi et al. (2016), da diese
meiner Meinung nach die aussagekräftigsten Studien enthalten.
Anfangs war ich der Überzeugung, dass Ondansetron das Auftreten von Hypotonien so mas-
siv reduziert, dass keine weitere Therapie notwendig sein würde. Im Verlauf der Recherche
und dem Analysieren der Ergebnisse realisierte ich Abweichungen, die mir inzwischen sehr
logisch und nachvollziehbar erscheinen. Als schwierig empfinde ich, dass aus der ganzen Re-
cherche keine Empfehlung hervorgeht, zumal ich mit der Vorstellung an die Arbeit gegangen
bin, am Ende eine solche liefern zu können, mit der ich in der Praxis argumentieren kann.
Der genaue Wirkmechanismus von Ondansetron auf den BJR sowie der BJR selbst wurden
teilweise in den Studien nur kurz, oberflächlich und unvollständig erwähnt, weshalb ich meine
Recherche ausdehnen musste und auch auf fachlichen Rat angewiesen war. Ich habe mich
für eine einfache Erläuterung entschieden, um den Lesenden den komplexen Mechanismus
verständlich zu erklären.
Dadurch, dass einige Kolleginnen und Kollegen des ärztlichen Dienstes Ondansetron seit un-
serer Weiterbildung im Mai 2017 regelmässig vor der SPA bei SC einsetzen, konnte ich neben
der Theorie selbst Erfahrungen in der Praxis sammeln. Leider waren die Datenmengen für
eine Analyse zu gering. Es war jedoch zu erkennen, dass nach 4 mg Ondansetron kurz vor
der SPA die Hypotensionen weniger ausgeprägt ausfielen und der Gebrauch von Vasopres-
soren geringer war als bei Patientinnen die kein Ondansetron erhielten. Um zurück auf mein
Ziel zu kommen: Ich bin der Überzeugung, dass ich mir ein solides Grundwissen bezüglich
Anwendung und Wirkung von Ondansetron im prophylaktischen Gebrauch von anästhesiebe-
dingten Hypotensionen bei Sectio Caesarea erwerben konnte. Der zweite Teil des Ziels ist
meiner Meinung nach ebenfalls erfüllt. Obwohl kein klares Ergebnis hervorging, kann ich mich
mit der Schlussfolgerung von Ortiz-Gómez et al. (2017) sehr gut identifizieren.
10 Danksagung Einen herzlichen Dank an meinem kompetenten Mentor Sven von Niederhäusern für die fach-
liche und methodische Unterstützung. Ich habe seine Flexibilität sehr geschätzt.
Ebenfalls danke ich all meinen Arbeitskolleginnen und Arbeitskollegen für ihre motivierenden
Inputs und für das Einsetzen von Ondansetron bei SC. Dank dem konnte ich meine eigenen
Erfahrungen sammeln.
21
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Jarisch-Reflex. Anesthesiology, 98(5), S. 1250-1260
25
12 Abbildungs- / Tabellenverzeichnis Titelbild: Graphical abstract R-/ S-Ondansetron (Kannappan, V. & Kanthiah, S. (2017).
Enantiopurity Assessment of Chiral Switch of Ondansetron by Direct Chiral HPLC.
Chromatographia, 80, S. 229-236)
Tabelle 1: Einteilung und Funktion von Nervenfasern (Larsen, 2013, S. 160) ......................... 8
Tabelle 2: Einteilung der Probandinnengruppe (M. Wang et al., 2014, S. 5211) ................... 14
Tabelle 3: Inzidenz von Hypotension und Gebrauch von Medikamenten (Ortiz-Gómez et al.,
2017, S. 412) ................................................................................................................... 15
Tabelle 4: Details der Studien bei Sectio Caesarea (Heesen et al., 2016, S. 982-985; Terkawi
et al., 2016, S. 852-854) .................................................................................................. 16
26
13 Anhang Anhang I
