Feierabend mit „infektiologischen“ Chirurgen

Peritonitis: Leitlinien vs. klinischer Alltag

Christian Eckmann

Klinik für Allgemein-,

Viszeral- und Thoraxchirurgie

Klinikum Peine

Magnus Kaffarnik

Klinik für Chirurgie

Charite Berlin

Potentielle Interessenkonflikte

Forschungsunterstützung: DFG, BMBF

Vortragstätigkeit: Angelini, Menarini, MSD,

Nabriva, Pfizer

Beratertätigkeit: Nabriva, Menarini

Fall 1 - Anamnese

• Männlich, 75 Jahre alt

• KHK, COPD

• Keine Antibiotika in den letzten 6 Monaten

• Akute abdominelle Schmerzen

• Abwehrspannung

• Fieber 39.1ºC

• RR: 105/70 mm Hg

• HF: 98/min

Diagnostik

• Rö Abdomen: “wenig freie Luft”

• CT Abdomen: freie Luft, freie Flüssigkeit,

Tumor kleines Becken

• CRP: 32 mg/dL

• Leukozyten: 22 x 103/µl

• RR: 120/75 mmHg

• HR: 92/min

CT Abdomen (Ausschnitt)

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

1. Unkomplizierte intraabdominelle Infektion

2. Ambulant erworbene primäre Peritonitis

3. Ambulant erworbene sekundäre Peritonitis

4. Postoperative Peritonitis

5. Tertiäre Peritonitis

6. Andere Diagnose

Welche Therapie leiten Sie ein?

1. Breitspektrumantibiotikatherapie (BSA),

klinische Supervision auf ITS

2. Palliation

3. Explorative Laparoskopie, BSA

4. Explorative Laparotomie, BSA

5. Andere Therapie

Solomkin JS et al. Clin Inf Dis 2010;50:133-64

Intraabdominelle Infektionen (cIAI)

– studien-adaptierte Einteilung (USA)

• komplizierte intraabdominelle Infektionen (cIAI):

Ausdehnung über den Herd hinaus in die peritoneale Höhle

entweder als Abszeß oder als Peritonitis

• unkomplizierte IAI:

intramurale Inflammation im GI-Trakt

Möglichkeit, in cIAI überzugehen

1

Eckmann C. Chirurg 2016;87:26-33

cIAI – klinische Einteilung

Peritonitisformen

2

Gordon AC et al. N Eng J Med 2016;375:1638-48

Epidemiologie der septischen Schocks

Ätiologie Top 3 2016

Blau=Levosimendan, rot=Placebo; n=519

Abdominelle Infektionen auf der ITS

Charakteristika, Behandlung und Verlauf

• Kollektiv: 1265 ITS, 75 Länder (EPIC II)

• Result. I: 19.6% cIAI von 7083 infizierten P.

• Result. II: signif. mehr E.coli, Anaerobier +

weniger Enterokokken bei P. <2 Tage auf ITS

• Result. III: 29% der cIAI hatten auch Pneumonie

• Result. IV: ITS Mortalität 29%, KH-Mort. 36%

• Result. V: Mortalität für cIAI signifikant höher als

für andere Infektionen

(29.4 vs. 24.4%, p<0,001)

De Waele J et al. BMC Infectious Diseases 2014;14:420

Diffuse Peritonitis -

Drei-Säulen-Modell der Therapie

Eckmann C. Chirurg 2016

Chirurgie und Anästhesie /Intensivmedizin –

Notwendigkeit der Zusammenarbeit trotz

Komplexität der Beziehung

Timing of surgery/antibiotics in GI perforation

with peritonitis – 2014 (1) prospective

000Bloos et al et al. Crit Care 2014;18:R42.

Timing of surgery in GI perforation

with peritonitis – 2014 (2) prospective

000

(OR 0.29, 95% CI, 0.16-0.47;

<0.00001!)

CI, confidence interval; GI, gastrointestinal; OR, odds ratio.

Azuhata T, et al. Crit Care 2014;18:R87.

Sep

t 2

01

6 P

P-E

RA

-EU

R-0

03

6

!!

Fall 1

Empirische Antibiotikatherapie?

1. Nicht nötig, Chirurgie alleine reicht aus

2. Penicillin G high dose Monotherapie

3. Cefazolin + Metronidazol

4. Piperacillin/Tazobactam

5. Meropenem

6. Tigecyclin

7. Andere Antibiotikatherapie

Fall 1

Therapiedauer?

1. Bis zur Normalisierung der Infektparameter

2. Ca. 5 Tage

3. Ca. 10 Tage

4. Ca. 14 Tage

5. Andere Therapiedauer

Primäres Vorgehen

• Antibiotikatherapie:

Piperacillin/Tazobactam 4 x 4.5 g für 5 Tage

• Intraop. Befund: frische diffuse (<24

Stunden) Peritonitis bei perforiertem

Rektumkarzinom

• Chir. Vorgehen: Anteriore Rektumresektion,

Deszendorektostomie

• Mikrobiologie (Tag 3): E. coli (non-ESBL),

K. pneumoniae, B. fragilis

Mikrobiologie der

sekundären Peritonitis nach Lokalisation

Eckmann C et al. Intensive Care Med 2014; 40:269-71 .

28

Timing der Antibiotikatherapie bei

schwerer Sepsis / septischem SchockSterling SA et al. Crit Care Med 2015;43:1907.15

32

Signifikante Reduktion der Letalität

Aggressive Conservative P

Total, n 762 721

Infected, n (%) 101 (13) 100 (14) ns

Appropriate 144/231 [62%] 158/214 [74%] 0.0095

Duration 17.7 12.5 0.008

Mortality, % 27 13 0.015

Adjusted

mortality

OR 2.5 (95% CI 1.5-4.0)

CI, confidence interval; ICU, intensive care unit; ns, non-significant; OR, odds ratio.

Hranjec T, et al. Lancet Infect Dis. 2012;12:774-780.

“Aggressive” vs. “Conservative” approach

to antibiotic therapy in hemodynamically

stable surgical ICU patients

Antibiotikatherapie der Peritonitis

S2k- Leitlinie AWMF 2018 – Stufe 1 und 2Bodmann K,et al. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/S82-0061_S2k_Parenterale_Antibiotika_2018

36

Antibiotikatherapie der Peritonitis

S2k- Leitlinie AWMF 2018 – Stufe 3

36

Bodmann K,et al. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/S82-0061_S2k_Parenterale_Antibiotika_2018

“Kurzzeit”-Antibiotika bei cIAI (STOP IT trial)

Sawyer RG et al N Eng J Med 2015;372:1996-2005

34

geplante Relaparotomie vs. Relaparotomie

on demand: random. kontrollierte Studie

• n = 232 (116 PR, 116 ROD)

• Primäre Endpunkte: Tod und /oder Morbidität

• Resultate: ROD PR p-Wert

• Letalität: 29% 36% 0,22 (ns)

• Morbidität: 40% 44% 0,58 (ns)

• Relaparotom.: 42% 94%

• ICU: 7 d 11 d 0,001 (s)

• LOS: 27 d 35 d 0,008 (s)

Van Ruler et al. JAMA (2007) 298: 865-72

15

Laparoskopie bei (diffuser) Peritonitis-

Bewertung der Evidenz

Quelle der Infektion Level of Evidence Random. Studien

diffuse Peritonitis

Level of

recommendation

Appendizitis I nein A

Choleyzstitis I nein A

Magenperforation I nein A

Dünndarmperforation IV nein B

Iatrogene

Kolonperforation

IV nein B

Postoperative

Peritonitis

IV nein C

Coccolini F et al World J Gastrointest Surgery 2015; 7:160-168

18

Weiterer Verlauf

• Extubation postop, Verlegung Peripherie Tag2

• Erhielt Antibiogram-gerecht Cefepime für HWI an

Tag 6 (105 E.coli im Urin, CRP und Leukozyten

erhöht)

• Wiederaufnahme ITS Tag 9:

– Dysorientiert, variabler abdomineller Schmerz,

– Fieber 38.5ºC

– C-reactive protein: 39 mg/dL

– Leukocytes: 15 x 103/μL

• katecholaminpflichtig (0.4 μg/kg/min Norepinephrin)

Patientenverlauf

• CT Abdomen: breite Anastomoseninsuffizienz

• Hartmann-OP durchgeführt, offenes Abdomen,

VAC

• Röntgenthorax: keine Infiltrate

• Blutkulturen: negativ

• Urinkultur: negativ

• Kompletter “Kabelwechsel”

Klinisches Bild offenes Abdomen

Therapeutisches Management der Peritonitis:

Ein umfassender Leitfaden für Intensivmediziner

hier: Komplikationsfrequenz und TherapieP. Montravers et al. Intensive Care Med 2016; 42:1234-47.

9

Damage Control Surgery (DCS)

in der Abdominalchirurgie

Prinzipien:

1. Reduktion Fokussanierung auf absolutes

Minimum

2. Kurze OP-Dauer

3. Sepsistherapie auf ITS

4. Semi-elektive Komplettierung der FS im

Rahmen eines second (third) look

Weber et al BJS 2014; 101:109–18

1. Unsichere Fokuskontrolle in einer

Operation

2. Notwendigkeit einer verkürzten Operation

(DCS-Prozedur)

3. Therapie und Prävention des Abdominal

Compartment Syndroms

Offenes Abdomen - Kriterien

Lopez-Cano P et al. Hernia 2018;22:921-939

21

Offenes Abdomen

Ziele der Behandlung

Fistelvermeidung✔

✔ Faszienverschluss

Lopez-Cano P et al. Hernia 2018;22:921-939

Signifikante Reduktion der Letalität

Fazit - Chirurgische Therapie der

diffusen Peritonitis im WandelMerkmal Traditionell

(20. Jahrhundert)

Evidenzbasiert

(21. Jahrhundert)

Operationszeitpunkt Intensive präoperative

Konditionierung, dann OP

Sofortige OP

Standardverfahren Repetitive Laparotomien Eine Index-OP, Relaparotomie

on demand

Verfahrenswahl Immer offenes Vorgehen MIC (lokale Peritontis)

DCS (Extremsituation)

Spülung der Bauchhöhle Sehr große Spülvolumina

Antiseptische Substanzen

Limitiertes Spülvolumen

Physiologische Substanzen

Offenes Abdomen Abdomen weit offen lassen VAC-Verfahren

Faszientraktion/ -verschluß

9-22

Welche Antibiotikatherapie würden Sie

ansetzen?

1. Erneut Piperacillin/Tazobaktam

2. Meropenem

3. Meropenem + Linezolid

4. Tigecyclin Monotherapie

5. Tigecycline + Meropenem

6. Andere Antibiotikatherapie

Therapiedauer?

1. Bis zur Normalisierung der Infektparameter

2. Ca. 5 Tage

3. 7 – max.10 Tage

4. Ca. 14 Tage

5. Andere Therapiedauer

Mikrobiologie

• Escherichia coli (ESBL, 3MRGN)

• B. fragilis

• Str. anginosus

• Isoliert von abdominellem Material

Epidemiologie nosokomialer Infektionen in D

Verteilung von Antibiotikaresistenzen ITS

Behnke M et al. Dtsch Arztebl 2017;114: 857-61

„3 MRGN“

(ESBL)

MRSA

VRE

Kolonisation von Touristen

mit gramnegativen resistenten ErregernArcilla MS et al. Lancet Infect Dis 2016

Erhöhtes Risiko resistenter Erreger cIAI

Vorangegangener Aufenthalt in Regionen mit

erhöhter MRGN-Rate in letzten 6 Monaten

Antibiotika-Vortherapie in letzten 6 Monaten

Verlängerter KH / Intensivaufenthalt

bekannte MRGN-Kolonisation aktuell oder in der

Anamnese

postoperative oder tertiäre Peritonitis

Eckmann C, Kaffarnick M, Grabein B et al. Chirurg 2017;89:40-49

30

Timing of surgery in persistant peritonitis

sometimes an idea for preventing MDR

Montravers P et al Crit Care 2015; 70

Antibiotikatherapie

• Meropenem 3 x 2 g +

• Tigecyclin 2 x 50 mg, nach loading dose

für 7 Tage

• Deeskalation zu Meropenem-

Monotherapie nach Erhalt der

Mikrobiologie

Antibiotikatherapie der Peritonitis

S2k- Leitlinie AWMF 2018 – Stufe 4

www.awmf.de36

Bodmann K,et al. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/S82-0061_S2k_Parenterale_Antibiotika_2018

Montravers P et al. Intensive Care Med 2019

8 vs 15 days of antibiotics

in postoperative peritonitis (DURAPOP trial)

Eckmann C, Sanchez-Garcia M. Crit Care 2013

Sartelli M et al. World J Emerg Surg 2017;12:22

Stopping antimicrobial treatment in cIAI

Value of Procalcitonin (PCT)

Statement:

QUESTION: What is the impact and optimal treatment of ESBL-producing enterobacteriaceae in peritonitis?

ESBL-producing Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae)

are the most frequently isolated resistant pathogens in cIAI

and can be treated with

• Imipenem, Meropenem, Ertapenem,

• Tigecycline,

• Ceftolozane/Tazobactam or

• Ceftazidim/Avibactam.

Carbapenem-sparing regimen are preferred. Susceptibility to

Betalactam/Betalactamaseinhibitor-combinations is varying.

(Recommendation 1 A / 1B)

Sartelli M et al. WJES 2017

ESBL E. coli Bakteriämie

Pip/Tazo versus Meropenem (MERINO trial)

Harris PNA et al JAMA. 2018;320(10):984-994

Weiterer Verlauf

• Tag 5 nach operativer Revision (insgesamt

Tag 14):

– VAC-Wechsel und Faszientraktion im OP

– Intraoperative Proben und Abstriche:

unveränderter Nachweis ESBL-E.coli (3MRGN)

– P. aeruginosa, Meropenem-resistent (4 MRGN)

neu isoliert

Welche Antibiotikatherapie würden Sie

ansetzen?

1. Piperacillin/Tazobaktam

2. Meropenem belassen, höher dosieren

3. Meropenem + Linezolid

4. Ceftazdim/Avibactam zusätzlich

5. Ceftolozan/Tazobactam zusätzlich

6. Meropenem absetzen, 4. oder 5. Mono

7. Andere Antibiotikatherapie

Antibiotikatherapie

• Meropenem belassen

• Zusätzlich:

• Ceftazidim/Avibactam 3 x 2,5g für 7 Tage

Ceftazidim-

Avibactam

Colistin

30

-Tage-

Mort

ali

tät,

%

n=38

n=99

Van Duin et al., Clin Infect Dis, Epub September 2017

Prospektive multizentrische Beobachtungsstudie

Ergebnisse

Vergleich Ceftazidim-Avibactam vs. Colistin bei Carbapenem-resistenten Enterobacteriaceae

(CRACKLE Studie)

30-d-Mortalität:

32% Colistin vs.

9% Ceftazidim-Avibactam

0

20

40

60

80

100

Standard ZaviceftaTMStandard

30-d

-Üb

erl

eb

en

, %138 Patienten, Italien

• 75% Bakteriämie

• 79% Kombitherapie

Ceftazidim-Avibactam

2,5g q8h

30-d-Überleben: 66%

n=208

n=104

Bakteriämie

Gematchte Kohorten

Ceftazidim/

Avibactam

Tumbarello et al., Clin Infect Dis 68: 355-364, 2019

Ceftazidim/Avibaktam

Compassionate Use – KPC-Klebsiella Infektionen

Why?....Ability to Charge for New Therapy…..

5

3

Antibiotics

$1000/day

AnticancerCAR-T Therapy

$375,000 - $475,000

per treatment

Weiterer Verlauf

• Lokale (Abdominalhöhle) und systemische

Erholung des Patienten

• Faszienverschluß Tag 65

• Entlassung in Rehabilitation Tag 76

Antibiotikatherapie Peritonitis

3MRGN und 4MRGN

Eckmann C, Grabein B et al Chirurg 2017

Klassifikation postoperativer IAI

Eckmann C Klinikarzt 2019

Therapie postoperativer IAI

Eckmann C Klinikarzt 2019

Research agenda postoperative IAI

Bassetti M, Eckmann C et al Intensive Care Med 2019

Offenes Abdomen

Daten, Daten, Daten

In God we trust.

All others must bring data.

Wenn Sie es nicht aufschreiben,

existiert es nicht.

W. Deming

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