Divertikulose – Divertikulitis

Präoperative Stadieneinteilung

Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie

O. Hansen

4. Kongress der Vereinigung der Koloproktologen an Rhein und Ruhr e.V.

Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel

ungenaue Diagnostik !

Unscharfe Indikation !

Diagnose - Klassifikation - Therapie

unpräzise Einteilung !

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ungenaue Diagnostik !

Unscharfe Indikation !

Diagnose - Klassifikation - Therapie

unpräzise Einteilung !

SchlechteErgebnisse !

• Erfassen des komplettes Krankheitsspektrum´s

• klare Definitionen i. d. Diagnostik (krank / gesund)

• reproduzierbare Stadieneinteilung

• prätherapeutische Anwendung

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Exakte Klassifikation

Stadiengerechte Therapie

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„Chamäleon“ Divertikulitis

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Bislang gebräuchliche Klassifikationen:Auszug der „babylonischen Sprachvielfalt“ ...

Hughes 1963 Pathologie, klinische Vermutung

Reifferscheid 1967 postop. Pathologie

Hinchey 1978 intraoperativ nur Perforationsstadien

Neff 1990 CT-Morphologie

Siewert 1996 postoperative Klassifikation

Ambrosetti 1997 CT-Morphologie

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Überblick Divertikulose / ~itis Klassifikationen:

Befund Reifferscheid Ambrosetti Siewert Hinchey Hansen / Stock

Divertikulose 0Unkomplizierte ~itis I IKomplizierte ~itis IIPhlegmonöse ~itis II I I II aAbszedierende ~itis III II I II bUnterbauchabszess II II II II bFreie Perforation, eitrig IV III III II cFreie Perforation, kotig III II c

Chronisch rez. ~itis III

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Anamnese 34,2%

Klin. Untersuchung 43,3%

Koloskopie 55,7%

Sonographie 71,2%

Kolon-KE 78,1%

Becken-CT 92,6%

Kombination (Klinik, CT) 97,6%

Sensitivität der Diagnostik

Graupe et al.1995

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0 Divertikulose

II Komplizierte Divertikulitis III Chron.-rez. Divertikulitis

I Unkomplizierte Divertikulitis

Hansen et al.: Langenbecks Arch Chir. 1999

Stadieneinteilung (n. Hansen / Stock)

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0 Divertikulose

II Akute komplizierte Divertikulitis a Phlegmone, Peridivertikulitis b Abszeß, ged. Perforation

III Chron.-rez. Divertikulitis

I Akute unkomplizierte Divertikulitis

Freie Perforationc

Stadieneinteilung (n. Hansen / Stock)

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Stadium 0: Divertikulose

Klinik: keine oder unspezifische BeschwerdenKoloskopie / KE / CT: gas- oder KM gefüllte Divertikel

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Klinik: leichte UnterbauchschmerzenCT: isolierte Darmwandverdickung, Koloskopie: Rötung um Divertikelhälse, Ödem

Stadium I : akute unkomplizierte Divertikulitis

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Klinik: leichte UnterbauchschmerzenCT: isolierte Darmwandverdickung, Koloskopie: Rötung um Divertikelhälse, Ödem

Stadium I : akute unkomplizierte Divertikulitis

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Stadium II a: Akute komplizierte Divertikulitis Phlegmone, Peridivertikulitis

Klinik: tastbare Walze, Druckschmerz / AbwehrspannungCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration

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Stadium II a: Akute komplizierte Divertikulitis Phlegmone, Peridivertikulitis

Klinik: tastbare Walze, Druckschmerz / AbwehrspannungCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration

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Stadium II a: Akute komplizierte Divertikulitis Phlegmone, Peridivertikulitis

Klinik: tastbare Walze, Druckschmerz / AbwehrspannungCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration

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Stadium II a: Akute komplizierte Divertikulitis Phlegmone, Peridivertikulitis

Klinik: tastbare Walze, Druckschmerz / AbwehrspannungCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration

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Stadium II b: Akute komplizierte Divertikulitis Abszeß – gedeckte Perforation

Klinik: Abwehrspannung, Peritonismus, FieberCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration Extraluminale Luft / Flüssigkeit

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Stadium II b: Akute komplizierte Divertikulitis Abszeß – gedeckte Perforation

Klinik: Abwehrspannung, Peritonismus, FieberCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration Extraluminale Luft / Flüssigkeit

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Stadium II b: Akute komplizierte Divertikulitis Abszeß – gedeckte Perforation

Klinik: Abwehrspannung, Peritonismus, FieberCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration Extraluminale Luft / Flüssigkeit

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Stadium II b: Akute komplizierte Divertikulitis Abszeß – gedeckte Perforation

Klinik: Abwehrspannung, Peritonismus, FieberCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration Extraluminale Luft / Flüssigkeit

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Stadium II c: Freie Perforation

Klinik: akutes AbdomenRöntgen / CT: freie Luft, freie Flüssigkeit

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Stadium III: chron.-rezidivierende Divertikulitis

Sigma-Scheiden-Fistelstenosierende Divertikulitis

Klinik: rezidiv. Schmerzen, ggf, Obstipation, Pneumaturie usw.CT: Darmwandverdickung, Stenose, Fistel

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Stadium III: chron.-rezidivierende Divertikulitis

Sigma-Scheiden-Fistelstenosierende Divertikulitis

Klinik: rezidiv. Schmerzen, ggf, Obstipation, Pneumaturie usw.CT: Darmwandverdickung, Stenose, Fistel

Sigmablasenfistel

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Sicherheit der Klassifikation(eig. Daten, n=294, Konklusion aus Klinik und CT)

Stadieneinteilung overall accuracy 97,6%

Diskriminierung von

Divertikulitis ja/nein Sensitivität 98,6%

Differenzierung von

Stadium I vs. II Sensitivität 93,7%

Kompl.-stadien (II a vs. II b) Sensitivität 92,7%

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Eindeutigkeit von Komplikationen

freie Perforation II c Spezifität 100% gedeckte Perforation II b Spezifität 100% Phlegmone II a Spezifität 33%

Problematik der Klassifikation

Germer et al. 2006

Eindeutigkeit von Komplikationen

freie Perforation II c Spezifität 100% gedeckte Perforation II b Spezifität 92,7% Phlegmone II a Spezifität 45,8%

Hansen et al. 1999

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Eindeutigkeit von Komplikationen

freie Perforation II c Spezifität 100% gedeckte Perforation II b Spezifität 100% Phlegmone II a Spezifität 33%

Problematik der Klassifikation

Germer et al. 2006

Eindeutigkeit von Komplikationen

freie Perforation II c Spezifität 100% gedeckte Perforation II b Spezifität 92,7% Phlegmone II a Spezifität 45,8%

Hansen et al. 1999

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Problematik der Klassifikation

Häufig unterschätzt das CT den Befund einer Phlegmone !

Im Stadium II a: erneute Einteilung nach 2-3 Tagen konservativer Therapie, evtl. unter Sonographiekontrolle

Gutes Ansprechen: Stadium IIaSchlechtes Ansprechen: Stadium IIb

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Sicherheit der Klassifikation

Germer et al. 2006

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Aber Vorsicht:

„Alle Chirurgen sind Aufschneider!“