Leitthema

GefässchirurgieDOI 10.1007/s00772-016-0163-5© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

M. Lühr · S. Peterß · C. Hagl · M. PichlmaierHerzchirurgische Klinik und Poliklinik Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München, München,Deutschland

Der Frozen-Elephant-TrunkIndikation, Technik und Ergebnisse

Einleitung

Die Therapie thorakaler Aneurysmenund Dissektionen, die sich über denAortenbogen in die Aorta descendensausdehnen, stellt in Bezug auf die Ope-rationsstrategie und das perioperativeManagement eine große Herausforde-rung dar [31]. Die jeweilige chirurgischeStrategie beinhaltet dabei nicht nureine ausreichende Protektion von Herz,Gehirn, Rückenmark und viszeralenEndorganen, sondern sollte auch pro-longierte Operationszeiten (insbesonde-re im hypothermen Kreislaufstillstand)mit assoziierten Komplikationen, wiez. B. Lungen- und Nierenversagen oderStörungen der Blutgerinnung, möglichstvermeiden.DesWeiteren sindAortenpa-thologien, die die Grenze zwischen Aor-tenbogen und Aorta descendens über-schreiten, mit einem insgesamt erhöhtenRisiko für chirurgische Komplikatio-nen aufgrund der komplexen (Gefäß-)Anatomie verbunden und erforderntraditionell eine oder mehrere Folgeope-rationen, um die deszendierende Aortadefinitiv zu therapieren [3, 4]. Dessenungeachtet ist die offene Operation desAortenbogens, auch mit angrenzenderAortenpathologie, der Goldstandard beider Patientenversorgung.

» Der FET ist eine Hybrid-operation zwischen konven-tioneller Aortenchirurgie undendovaskulärem Verfahren

Der Frozen-Elephant-Trunk (FET) isteine Hybridoperation zwischen kon-ventioneller Aortenbogenchirurgie undendovaskulärem Verfahren.

Die konventionelle Elephant-Trunk-Technik (ET), von H.-G. Borst 1983 [1]erstmalsbeschrieben, vereinfachtdiedis-tale Anastomose beim Aortenbogener-satz und fungiert gleichzeitig als poten-zieller proximalerAnschluss oderLande-zone für einen Zweiteingriff zur Versor-gung der deszendierenden Aorta. DieseOperationstechnikhatsich indendarauf-folgenden Jahrzehnten in der klinischenRoutine durchgesetzt und wurde bestän-dig optimiert [5]. Mitte der 1990er-Jahrewurden durch die Einführung von en-dovaskulären Stentprothesen die techni-schen Voraussetzungen geschaffen, umdie konventionelle ET-Technik von ei-ner zweizeitigen Operation hin zu einemeinzeitigen Eingriff weiter zu entwickeln.Die sog. Frozen-Elephant-Trunk- (FET-)Technik stellt ein Hybridverfahren zwi-schen konventioneller und endovaskulä-rerAortenchirurgie darunderlaubtprin-zipiell die definitive Behandlung von aus-gedehnten Aortenpathologien in einereinzelnen Operation bei deutlich kürze-renKreislaufstillstandszeiten [16, 22, 31].Heutzutage sind beide Elephant-Trunk-Techniken (ET und FET) weltweit in derAortenbogenchirurgie etabliert undwer-den routinemäßig in spezialisiertenAor-tenzentren angewendet.

Der folgende Artikel beschäftigt sichprimär mit der Frozen-Elephant-Trunk-Technik und soll einen klinisch-relevan-ten Überblick in Bezug auf die Indika-tionen, operative Technik und postope-rativen Ergebnisse geben.

Indikation

Bei der klassischen Elephant-Trunk-(ET-)Operation – als zweizeitige Proze-dur –wirdwährendder erstenOperationeine Gefäßprothese, wie ein „Rüssel“ frei

flottierend, in die Aorta descendens ein-gebracht und anschließend proximalmittels fortlaufender Naht fixiert (dis-tale Aortenbogenanastomose) [1, 41].Anschließend erfolgt der Ersatz deskompletten oder distalen Aortenbogensin konventioneller Technik. Nach ei-nem entsprechenden Zeitintervall von4 Wochen bis 6 Monaten, kann in einemzweiten Schritt die Aorta descendensbzw. thorakoabdominelle Aorta übereine laterale Thorakotomie oder einenZweihöhleneingriff nach Crawford er-setzt werden [16, 22].

» Nach klassischem ET erfolgtnur in ca. 40–50% der Fälle eineelektive Zweitoperation

Nach klassischem Elephant-Trunk er-folgt nur in ca. 40 bis 50% der Fälle einedefinitive Behandlung der zugrundeliegenden Aortenerkrankung.

Trotz guter postoperativer Ergeb-nisse nach klassischer ET-Operationund elektiver Zweitoperation bleibt daskumulative Operationsrisiko für bei-de Operationen zusammengenommenmit einer Krankenhausletalität zwischen14 und 21%, relativ hoch [12, 34, 39].Häufig kann bei nicht ausreichenderdistaler Abdichtung des klassischen ETdurch anhaltende Perfusion des falschenLumens (Dissektionen) oder der aneu-rysmatischen Aussackung (neben wei-teren Limitationen) das Rupturrisikopotenziell erhöht sein. So wird die In-zidenz der Intervallletalität (zwischenErst- und Zweitoperation) in der Litera-tur mit 3 bis 13% angegeben und ist oftmit spontanen Aortenrupturen im unbe-handelten Bereich der thorakalen Aortaerklärt. Zudem ist die routinemäßige

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Abb. 18Glasmodel des Aortenbogensmit4-armiger Thoraflex-Hybridprothese.Mitfreundlicher Genehmigung von C. Hagl

und vollständige Langzeitnachsorge vonPatienten nach erfolgreicher Erstopera-tion, insbesondere bei normalkalibrigerAorta descendens und keiner zeitnah ge-planten Folgeoperation, aufwendig [12].In der Konsequenz erfolgt nur bei et-wa 40 bis 50% der Patienten nach einemklassischen ET eine Zweitoperation unddamit eine definitive Behandlung derzugrunde liegenden Aortenerkrankung[20, 35].

Im Vergleich existiert mit dem FETeine alternative Operationsstrategie, dieeinzeitig durchführbar ist und einenzirkulären Kontakt zwischen Aorten-wand und deszendierendem stenttra-genden Prothesenanteil gewährleistet[16]. Die sog. Hybridprothese bestehtaus einer Polytetrafluorethylen- (PTFE-)oder Dacronprothese für den Bogener-satz (mit Reinsertion der supraaortalenÄste) und einemgecoverten selbstexpan-dierenden Aortenstentgerüst aus Nitinoloder rostfreiem Stahl zur Behandlungdes distal gelegenen Aortenabschnitts(. Abb. 1). Die Indikationen für denFET können insbesondere chronischeAneurysmen des distalen Bogens oder

des Bogens mit Beteiligung der Aortadescendens, multisegmentale Aortenan-eurysmen und akute sowie chronischeAortendissektionen (DeBakeyTyp I oderTyp III) umfassen [37]. Zudem kannbei prädisponierten Patienten, die zumZeitpunkt der Aortenbogenoperationnoch keine ausgeprägte aneurysmati-sche Erweiterung der deszendierendenAnschnitte aufweisen (z. B. positive Fa-milienanamnese, syndromale Erkran-kungen), ein FET indiziert sein.

Eine detaillierte Auflistung der mög-lichen Indikationen für eine FET-Ope-ration gibt . Infobox 1.

Technik

Die detaillierte Darstellung der Aor-tenpathologie ist entscheidend für dieindividuelle Therapieplanung. Je aus-gedehnter die Aortenpathologie, destoentscheidender ist die individuelle The-rapieplanung.Neben einer ausführlichenAnamnese und klinischenUntersuchungeinschließlich EKG, Echokardiographie,Thoraxröntgen, Lungenfunktionsprü-fung und Dopplersonographie der hirn-versorgendenGefäße, ist eine bildgeben-de Darstellung der gesamten Aorta, vonden supraaortalen Ästen (inklusive Aa.vertebrales) bis zu den Femoralbifur-kationen mittels Computertomographie(CT) oder MRT-Angiographie mit mul-tiplanarer Rekonstruktion notwendig.Eine 3-D-Rekonstruktion der Aorta,kann im Sinne der exakten Operati-onsplanung und zur Einschätzung dervorliegenden Dimensionen und anato-mischen Verhältnisse von Aorta undsupraaortalen Gefäßen (insbesondereder linken A. subclavia), hilfreich sein(. Abb. 2). Im Falle einer Aortendissek-tion können zudem mögliche Entriesund Re-Entries lokalisiert und in Bezugauf die Blutversorgung der unteren Kör-perhälfte – wahres oder falsches Lumen– eingeschätzt werden (Risikoeinschät-zung einer Malperfusion nach FET-Operation).

Die FET-Operation wird über einemediane Sternotomie im Kreislaufstill-stand – heutzutage mit antegrader se-lektiver zerebraler Perfusion in modera-ter Hypothermie (26–32 °C) – durch-geführt. Nach der Sternotomie erfolgt

Infobox 1 Erkrankungen mitFET-Indikation bei Beteiligung desdistalen Bogens und/oder der Aortadescendens nach Shresta et al. [37]

4 Akute und subakute Typ-A-Dissektion,4 Aneurysmabildung nach stattgehabter

Typ-A-Dissektion,4 Akute Typ-B-Dissektion bei Bogenbeteili-

gung,4 Aneurysmabildung bei chronischer

Typ-B-Dissektion,4 Thorakale Aortenaneurysmen,4 Penetrierendes atherosklerotisches Ulkus

(PAU),4 Intramurales Hämatom (IMH).

die Präparation der Aorta ascendens unddes Aortenbogens mit Darstellung dersupraaortalen Äste. Zur späteren Siche-rung der Perfusionskanülen können derTruncus brachiocephalicus und die lin-ke A. carotis communis angeschlungenund mit Tourniquets gesichert werden.Anschließend erfolgt dieDurchtrennungdes Ligamentum aortopulmonale, wobeiauf eine Schonung des linken N. phreni-cus und N. recurrens zu achten ist [31].

» Die Operationsstrategiesollte eine möglichst frühzeitigeReperfusion anstreben

Die Operationsstrategie sollte eine mög-lichst frühzeitige zerebrale, myokardia-le und viszerale Reperfusion anstreben.Nach erfolgreicher arterieller und venö-ser Kanülierung erfolgt der Anschluss andie Herz-Lungen-Maschine (HLM) mitunmittelbarer Körperkühlung (modera-te Hypothermie). In unserer Klinik hatsich die direkte Kanülierung der Aorta(arteriell) (2. Wahl: A. subclavia rechts)unddes rechtenVorhofs (venöseDraina-ge) (2.Wahl: V. femoralis communis)miteinerKörperzieltemperatur von26 °C fürEingriffe am Aortenbogen (unabhängigob Aneurysma oder akute Typ-A-Dis-sektion) bewährt. Es existieren jedochverschiedene Techniken der arteriellen(Truncus brachiocephalicus, A. subcla-via, carotis oder femoralis) und venösenKanülierung, wobei die Art bzw. Loka-lisation nach Präferenz des Operateursoder des jeweiligen Aortenzentrums va-riieren kann [46, 6]. Ebenso existieren

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verschiedene Meinungen und Strategi-en hinsichtlich des Temperaturmanage-ments bei Aortenbogenoperationen, aufdie hier aber nicht näher eingegangenwerden soll [26].

Nach vollständiger Präparation desAortenbogens bis zur A. subclavia linksundErreichenderZieltemperatur erfolgtdasKlemmenderAortamit anschließen-der Kardioplegiegabe (z. B. Bretschnei-der-Lösung: 5–8 °C, 30 ml/kg/KG, überca. 7 min). Alternativ kann das Herz per-fundiertundsomiteinekardialeIschämiekomplett vermieden werden. Die Eröff-nung der Aorta wird in Abhängigkeitvon der geplanten Prozedur durchge-führt. Zur Initiierung des hypothermenKreislaufstillstands wird der Patient inTrendelenburgposition gebracht, eineCO2-Insufflation in den Operationssi-tus gestartet und im Anschluss – nachEntfernen der Aortenklemme – derAortenbogen eröffnet. Die antegrade se-lektive zerebrale Perfusion (Temperatur:22 °C, Fluss: 6–10 ml/kg/KG, Druck:60–70 mmHg) erfolgt über Perfusions-katheter im Truncus brachiocephalicusund der A. carotis communis links –bei Kanülierung der A. subclavia wirdder Truncus brachiocephalicus entspre-chend geklemmt. Zur Sicherstellungeiner suffizienten Hirnprotektion hatsich die Nah-Infrarot-Spektroskopie(NIRS) mit transkranialer Messung derzerebralen O2-Sättigung etabliert. Umdas Operationsfeld blutleer zu haltenund ein potenzielles Stealphänomen ausdem Vertebraliskreislauf zu vermeiden,kann die linke A. subclavia geklemmtoder besser mit einem Fogartykathetergeblockt werden. Der Aortenbogen wirdnun bis zur Höhe der geplanten distalenAnastomose (normalerweise distal derlinken A. subclavia) zirkulär reseziert,um eine sichere und dichte Anastomose– zusätzlich zu den stenteigenen Ab-dichtungseigenschaften – gewährleistenzu können ([31], . Abb. 3).

Der zusammengefaltete Stentanteilder Hybridprothese (. Abb. 3), wirdantegrad in die deszendierende Aortaeingeführt. Ein retrograd oder antegradpositionierter Führungsdraht kann alsFührungshilfe genutzt werden. Bei Vor-liegen einerAortendissektion ist ein überdie A. femoralis retrograd eingebrachter

Zusammenfassung · Abstract

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Der Frozen-Elephant-Trunk. Indikation, Technik und Ergebnisse

ZusammenfassungDie Frozen-Elephant-Trunk- (FET-)Technik istein Hybridverfahren zwischen konventio-neller und endovaskulärer Aortenchirurgieund erlaubt die Behandlung ausgeprägterAortenbogenpathologien mit Beteiligungder Aorta descendens in einer Operation.Zudem schafft sie eine sichere Landezonefür mögliche Folgeeingriffe stromabwärts.Die Indikationen für eine Behandlung mittelsFET umfassen chronische Aneurysmendes distalen Bogens oder des Bogens mitBeteiligung der Aorta descendens, multiseg-mentale Aortenaneurysmen und akute sowiechronische Aortendissektionen. Die sog.Hybridprothese besteht aus einer klassischenGefäßprothese für den Bogenersatz (mit

Reinseration der supraaortalen Äste) undeinem stenttragenden Abschnitt zur Be-handlung distal gelegener Aortenabschnitte.Heutzutage ist die FET-Operation weltweit inder Aortenbogenchirurgie etabliert und wirdin spezialisierten Aortenzentren routinemäßigangewendet. Der folgende Übersichtsartikelsoll einen klinisch-relevantenÜberblick inBezug auf die Indikationen, operative Technikund postoperativen Ergebnisse der FET-Operation geben.

SchlüsselwörterFrozen-Elephant-Trunk · Aortenbogen ·Aneurysma · Dissektion · Aorta

Frozen elephant trunk. Indications, technique and results

AbstractThe frozen elephant trunk (FET) technique isa hybrid procedure combining conventionaland endovascular aortic surgery to allow1-stage treatment of the aortic arch and theproximal descending aorta. The indicationsfor the FET operation include several aorticpathologies, such as aneurysms, acute andchronic dissections with involvement of the(distal) arch and the proximal descending aor-ta. The hybrid prosthesis consists of a vasculargraft for transverse arch replacement withsupra-aortic revascularization and a distallylocated stent for endovascular treatment of

the descending aorta. After antegrade stentgrafting of the distal aortic segment, partialor total aortic arch replacement is performedvia the conventional open technique. The FEToperation is nowdays routinely performedin specialized aortic centers worldwide. Thisarticle gives an overview with resoect to theclinical indications, technical aspects andpostoperative results of the FET operation.

KeywordsFrozen elephant trunk · Aortic arch ·Aneurysm · Dissection · Aorta

Führungsdraht zur sicheren Identifika-tion des wahren Lumens anzuraten.

» Die Stentgröße derHybridprothese bemisst sichnach dem Aortendurchmesserdistal der linken A. subclavia

Als Orientierung für die Stentgröße derHybridprothese dient der Aortendurch-messer distal der linken A. subclavia.

Die Größe des Stents sollte in Anhän-gigkeit des Aortendurchmessers distalzur linken A. subclavia gewählt werden[18]. Angestrebt wird bei Aneurysmenein klassisches Oversizing der Stent-

prothese von 15–20% (Ausnahme sindPatienten mit Bindegewebserkrankun-gen; z. B. Marfan-Syndrom und akuteDissektionen), ausgehendvompräopera-tiven Angio-CT [45, 46]. Die Stentlängeder Hybridprothese sollte so gewähltwerden, dass eine möglichst lange dis-tale Landungszone (5 cm) entsteht, aberdennochdieRückenmarksperfusionwei-testgehend unbeeinträchtigt bleibt. Eineoptimale Positionierung kann bei Bedarfmittels intraoperativer Durchleuchtungoder endoskopischen Verfahren verifi-ziert werden [44]. Nach Entfernen desEinführsystems wird die Stentprothesefreigesetzt (. Abb. 3).

Typischerweise erfolgt dieAnastomo-se distal der linken A. subclavia mit an-

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Abb. 29 a PräoperativeBildgebung. Computerto-mographie (CT) der thora-kalen Aortamit Aneurys-ma der Aortenwurzel undder Aorta descendensmitInvolvierung des distalenBogens.b 3-D-Rekonstruk-tion der thorakalen Aortazur operativen Planung

schließender Revaskularisierung der su-praaortalen Gefäße unter reetablierterKörperperfusion.

Die anschließenden Schritte der FET-Operation ähneln denen des klassischenAortenbogenersatzes.NachderStentfrei-setzung erfolgt die Anlage der distalenAnastomose zwischen Hybridprotheseund Aortenwand mittels fortlaufenderNaht (3–0 Prolene), die bei den heut-zutage erhältlichen Prothesen (E-VitaOpen®, Jotec,DeutschlandundThoraflexHybrid®, Vascutek, Schottland) durcheinen Nähkragen vereinfacht wird. Danach Fertigstellung der Anastomose dieMöglichkeiten zum Nachstechen deut-lich eingeschränkt sind, ist eine zirkulärePräparation anzuraten (. Abb. 3). Typi-scherweise erfolgt die Anastomose distalder linken A. subclavia, sodass alle dreiBogengefäße als „Insel“ oder, bei Ver-wendung einer Multi-branch-Prothese,einzeln über die Arme der Gefäßpro-these reanastomisiert werden können.Anschließend wird über die Protheseselbst oder den Perfusionsschenkel derMulti-branch-Prothese eine antegra-de Perfusion der unteren Körperhälftewieder hergestellt (Ende des Kreislauf-stillstands). Der Vollständigkeit halbersei hier die proximal der A. subclaviasinistra lokalisierte Anastomosentech-nik erwähnt [40], die der Vereinfachungvon Exposition und Anastomosenanla-ge dient. Die A. subclavia links kannanschließend durch Transposition oder

Bypassanlage extraanatomisch versorgtwerden.

Während der Reinsertion der su-praaortalen, hirnversorgenden Gefäßesollte die zerebrale Perfusion so langewiemöglich aufrechterhaltenwerden. ImAnschlusswirddieProthesevollendsent-lüftet, mit einer weichen Aortenklemmegeklemmt und die Ganzkörperperfusionzur Wiedererwärmung begonnen. Dieproximale Anastomose kann entwederwährend der Kühlungs- oder Wieder-erwärmungsphase erfolgen, gefolgt vonder notwendigen Reperfusion des Her-zens – falls parallel zum Aortenersatzkeine kardiale Perfusion erfolgt – unddem Abgehen von der Herz-Lungen-Maschine.

Bei Patienten mit einer Aortendissek-tion ist eine weitere Besonderheit zu be-achten: Durch eine anhaltende Durch-blutungdes falschenLumens inderAortadescendens kann in der Folge eine Aor-tenruptur oder durch die suffiziente Ok-klusiondes falschenLumenseineviszera-leMalperfusionder aus dem falschenLu-menversorgtenOrganedrohen. IndiesenFällenkanneine intraoperativeantegradeFenestrierung der Dissektionsmembrannotwendig werden [20]. Des Weiterenkann es in seltenen Fällen bei der akutenAortendissektionzueinerNahtdehiszenzzwischen Nähkragen und Adventitia derAorta descendens mit gravierenden Blu-tungen aus dem retrograd perfundier-ten falschen Lumen kommen. Da schwerzu exponieren und fast nicht zu beherr-

schen, kann hier eine temporäre Bände-lung (24–48 h) der Aorta descendens imgestenteten Bereich bis zur Austhrombo-sierung eine Bail-out-Lösung darstellen.

. Abb. 4 zeigt eine postoperativeErfolgskontrolle mithilfe der CT-Bild-gebung nach FET-Operation.

Sekundäreingriffe nach Frozen-Elephant-Trunk-Technik

Obwohl der FET als eine einzeitige Ope-rationsstrategie entwickelt wurde, kannaufgrundverschiedenerKonstellationen,wie z. B. weit nach distal ausgedehnte Pa-thologien (z. B. Mega-Aortensyndrom),dem Auftreten eines oder mehrerer En-doleaks, Aneurysmaprogression oderbei anhaltender Perfusion des falschenLumens, eine sekundäre Verlängerungder Hybridprothese nach distal indiziertsein [32]. Die FET-Verlängerung kannentweder als offene oder als endovas-kuläre Prozedur durchgeführt werden.Bei der offenen Verlängerung erfolgteine linkslaterale Thorakotomie auf Hö-he des 7. und 8. Interkostalraums mitKlemmung der Hybridprothese. Die zurVerlängerung gewählte Gefäßprothesewird zirkulär an das distale Ende dergeklemmten FET-Prothese anastomo-siert [37]. Obwohl Klemmschäden amStentende des FET beschrieben wurden,lässt sich diese Technik gut und mitdeutlich reduziertem Operationstrauma– im Vergleich zum offenen Descen-

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Abb. 39 aOperative FET-Technik: Operationssitusnach Sternotomiemit Blickauf die Aorta ascendens.b Resektion der aneurys-matischenAorta ascen-densmit Darstellung derAortenklappe undbeiderKoronarostien bei zeitglei-cherKühlungdesPatientenmittels kardiopulmonalemBypass. c Bis zum Erreichender Zieltemperatur (mo-derate Hypothermie)wirddie proximale Anastomoseauf suprakoronarer Ebenedurchgeführt.d Implanta-tion des gestenteten Endesder Hybridprothese in dieAorta descendens und an-tegrade selektive zerebralePerfusionmittels Perfusi-onskathetern im Truncusbrachiocephalicus undderlinkenA. carotis commu-nis bei distalem Kreislauf-stillstand. eNach optimalerPositionierung erfolgt diezirkuläre distale Anastomo-se zwischenHybridprothe-se undAorta descendens.fHybridprothese nach Fer-tigstellung der supraaor-talen und aortalen Anas-tomosen.Mit freundlicherGenehmigungvonMaximi-lian Pichlmaier

densersatz ohne vorangegangene FET-Operation – durchführen [19].

» Die endovaskuläreVerlängerung des FET bietetsich aufgrund der optimalenLandungszone an

DieendovaskuläreVerlängerungdesFETbietet sich im Gegensatz zur konven-tionellenVerlängerungsoperation an, so-fern der distale Anteil derHybridprothe-senicht abgeknickt, verdrehtoder throm-

bosiert ist – was relativ selten beschrie-benwird.EineStent-in-Stent-Implantati-onlässt sich inAllgemein-oderRegional-anästhesie über die A. femoralis durch-führen und entspricht dem klassischenTEVAR-Verfahren mit adäquater Lan-dungszone (4–6 cm Überlappung) [32,37]. Zur Rückenmarksprotektion solltenhier geeignete protektive Maßnahmen,wie z. B. Liquordrainage oder, im FalleeineroffenenoperativenVersorgung,dis-tale Körperperfusion, zum Einsatz kom-men.

Operative Ergebnisse

Das Ziel der Entwicklung der FET-Technik lag in der Vermeidung von se-kundären Operationen und einer damitverbundenen Reduktion der periope-rativen Gesamtletalität [16]. Bei An-eurysmen des distalen Aortenbogensund der proximalen Aorta descendenskann durch den FET eine stufenweiseThrombokklusion des stentumgebendenAneurysmasacks („aortic remodelling“)erreicht werden. Voraussetzung ist, dasseine adäquate distale Landungszone ineinem nicht dilatierten Aortenabschnitt

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Abb. 48 Postoperative Erfolgskontrolle nachFET-Operationmithilfe computertomographi-scher 3-D-Rekonstruktion

vorhanden ist. Bei ausgedehnten Aneu-rysmen, bei denen der distale Anteil derHybridprothese frei im Aneurysma zuliegen kommt, ist demnach eine kom-plette Thrombosierung – ähnlich wiebei der klassischen ET-Technik – eherunwahrscheinlich [48].

Die Exklusion des Aneurysmas mitThrombosierung der stentumgebendenAortenabschnitte beugt signifikant einerProgredienz der Aortenerkrankung vor.

Die im Idealfall erzielte Thrombosie-rung der stentumgebenden Aortenab-schnitte durch die Exklusion des An-eurysmas beugt signifikant einer Pro-gredienz der Aortenerkrankung (z. B.Dilatation) vor oder wirkt dieser so-gar entgegen (sog. positives „aorticremodeling“) [9, 18]. Bei der akutenAortendissektion treten dagegen eherdie zirkuläre Abdichtungseigenschaftund die Radialkraft der Hybridprothesein den Vordergrund. Die Anwendungeiner Hybridprothese führt in den meis-ten Fällen (über 90%) zu einer mittel-und langfristigen, suffizienten Exklusiondes proximalen falschen Lumens [8],

während die zurückhaltende Behand-lung der Aorta descendens – also ohneFET – bei Vorhandensein eines falschenLumens einen Risikofaktor für eine Pro-gredienz des Aortendurchmessers undeine Reoperation darstellt [15, 17, 19,45].

Die postoperativen Ergebnisse nachFET-Operation sind ermutigend. In derinternationalen E-vita-OPEN-PLUS-Re-gister-(IEOR-) Studie zeigte sich in ei-ner durchmischten Population eine ver-gleichsweise akzeptable Letalität (15%)undMorbidität (Schlaganfallrate 6 %;Pa-raplegierate 8%) [21]. Weitere Studienberichten über eine Krankenhausletali-tät nach FET-Operation zwischen 0%und 18% [42, 47, 50]. Die in diesemZusammenhang beschriebene Schlagan-fallrate liegt imMittel bei 4.9 % (Intervall:0–16%) [42].

Allerdings birgt die FET-Operationauch einige (teils schwerwiegende) tech-nikassoziierte Komplikationen. So kannes beispielsweise durch Oversizing [30]oder die generelle Rigidität der Stentpro-these zu Rupturen, Dissektionen oder –bei primären Aortendissektionen – imVerlauf zu sog. „blow-outs“ (Arrosionder Dissektionsmembran am Stentende)kommen. Das Abknicken, ein Material-fehler oder dieMigrationdes Stents (letz-teres allerdings nur nach proximal mög-lich) kann zudem eine Perforation ver-ursachen [25, 43]. Durch externe Kom-pression (z. B. progredientes falsches Lu-men) können außerdem relevante Ste-nosen entstehen oder gar ein Stentkol-laps resultieren [10]. Eine der häufigstenKomplikationen ist das Auftreten einesEndoleaks, das jedoch zumeist gut en-dovaskulär therapierbar ist [29].

. Tab. 1 gibt anhand aktueller klini-scher Studien einen Überblick über dierelevanten Ergebnisse und Komplikatio-nen nach einer FET-Operation.

Die Paraplegie ist eine seltene aber be-sonders folgenreiche Komplikation nachFET-Operation.

Eine weitere und besonders folgenrei-che Komplikation stellt die ischämischeRückenmarksschädigung (Paraplegie)dar. Die Inzidenz nach Hybrideingriffenliegt imMittel bei ungefähr 5,6 % (Inter-vall: 0–25%) der Fälle [14, 42], tritt aberbei der klassischen Aortenbogenopera-

tion ohne deszendierenden Stentanteil(≤2 %) bzw. der klassischen ET-Operati-on deutlich seltener auf (2,0 %) [20]. Diemöglichen Gründe für das Auftreten ei-ner Paraplegie sind jedoch vielschichtigund bislang nicht hinreichend geklärt.Potenzielle Risiken für das Rückenmarkkönnten in der warmen Ischämie wäh-rend des distalen Kreislaufstillstandsliegen und werden derzeit kritisch dis-kutiert [24, 26]. Ius et al. konnten zudemhohes Alter, fusiforme Aneurysmen undeineLandungszoneunterhalbvonBWK7als Prädiktoren für eine Paraplegie nachFET identifizieren [20]. Andere Autorenberichteten wiederum über die sichereAnwendung von Hybridprothesen bisBWK 9/10 [2, 36].

Zur spinalen Protektion geeignete pe-rioperative Maßnahmen sind beispiels-weisedieMessungdesLiquordrucks (ggf.mit Drainage), intraoperative (modera-te) Hypothermie, frühzeitige oder konti-nuierliche Perfusionder unterenKörper-hälfte oder die postoperative Aufrechter-haltung eines supranormalen arteriellenMitteldrucks [11, 16, 26]. Einige Chirur-gen wählen in diesem Zusammenhangbewusst kürzere Hybridprothesen undstreben (ggf. nach einem entsprechen-den Zeitintervall) eine zweizeitige endo-vaskuläreVerlängerung (TEVAR) an, umdie jeweilige Aortenpathologie adäquatzu therapieren [20, 36]. Allerdings könn-tenneueAnsätze,wie z. B.diepräoperati-ve Präkonditionierung des Rückenmarksdurch minimal-invasive Segmentarteri-enokklusion, in der Zukunft helfen, einesofortigeFET-VerlängerungzurBehand-lung der gesamten Länge der Aorta de-scendens zu erlauben [13].

Fazit für die Praxis

4 Die FET-Operation wird heutzutageroutinemäßig und erfolgreich mitguten postoperativen Ergebnissenin spezialisierten Aortenzentrendurchgeführt.

4 Mittels FET-/Hybridprothese könnenausgeprägte Aortenbogenpatho-logien mit Ausdehnung bis in dieAorta descendens häufig einzeitigtherapiert werden.

4 Bei weiter nach distal ausgedehntenAneurysmen oder Progredienz des

Gefässchirurgie

Tab. 1 Studienergebnisse undKomplikationen nach FET-Operation

Publikation Klinik Jahr Erkrankung undKohorte

Mortalität Schlaganfall Paraplegie/Rückenmarksischämie

Endoleak

n [%] n [%] n [%] n [%]

Maet al. [27]

Peking 2013 Dissektionen 398 31 8 10 3 10 3 – –

Di Eusanioet al. [7]

Bologna 2013 Aneurysmen 33,Dissektionen 89

21 17 9 7 11 9 – –

Roselliet al. [33]

Cleveland 2013 Dissektionen 17 – – 2 12 2 12 3 18

Mestreset al. [28]

IEOR 2013 Aneurysmen 113 13 12 9 8 9 8 6/90 7

Vallabhajosyulaet al. [48]

Philadel-phia

2014 Dissektionen 62 6 10 3 5 4 6 1 2

Katayamaet al. [23]

Hiroshima 2014 Dissektionen 120 7 6 4 3 2 2 – –

Weisset al. [49]

Wien 2015 Dissektionen 27 2 7 3 11 2 7 2 7

Shresthaet al. [38]

Hannover 2015 Aneurysmen 62,Dissektionen 118

22 12 24 13 9 5 – –

IEOR international E-vita open registry

distalen Aortendurchmessers (z. B.bei chronischer Aortendissektion)kann eine FET-Verlängerung offenoder endovaskulär erfolgen.

4 Eine Thrombosierung der stentum-gebenden Aortenabschnitte beugteiner Progredienz der Aortenerkran-kung vor oder wirkt dieser sogarentgegen (positives „aortic remodel-ling“).

4 Die schwerwiegendsten Kompli-kationen nach FET-Operation sindSchlaganfall, Aortenruptur/-perfora-tion und Paraplegie.

4 Durch Präkonditionierung mittelsaortaler Segmentarterienokklusionkönnten zukünftig Paraplegienbei der FET-Operation verhindertwerden.

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. M. Pichlmaier,MA (Cantab)Herzchirurgische Klinikund Poliklinik Großhadern,Ludwig-Maximilians-Universität MünchenMarchioninistr. 15,81377München, Deutschlandmaximilian.pichlmaier@med.uni-muenchen.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. M. Lühr, S. Peterß, C. Hagl undM. Pichlmaier geben an, dass kein Interessenkonfliktbesteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

Literatur

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Gefässchirurgie