1. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Semmelweis Universität

Dr. Bálint Alasztics

Rhesus-Blutgruppensystem 50 Blutgruppensysteme

Wichtigste sind: ABO, Rh

Die Vererbung des Rhesusfaktors ist dominant

Chromosome 1, kurze Arm

5 Haupt-Antigene (D,C,c,E,e)

Erfinden sich auf der Oberfläche der rotenBlutkörperchen

Membrantransport-proteine (CO2, NH3)

Rhesus-Blutgruppensystem 15% der Mitteleuropäer sind Rh-negativ

(Baskenland 30-35%, Asien: <1%)

Rh Antigen ist nachweisbar in 5-6 Wöchige Embryo

Die Antikörper sind Typ IgG (plazentagängig!)

Hohe Immunogenität

Anti-D Antikörper bleibt im Kreislauf länger als 10 Jahre

Definizionen Rh- constellatio: Mutter Rh Neg, Vater Rh Pos

Rh- inkompatibilität: Mutter Rh Neg, Fetus Rh Pos

Rh- isoimmunisation: Mutter Rh Neg, Fetus Rh Pos, +Bildung von anti-D Antikörper im mütterlichenKreislauf

Morbus haemolyticus neonatorum:

Hämolytische Anämie bei Feten und Neugeborenen, die durch mütterliche Antikörper hervorgerufen wird

Rh isoimmunisatio

Ursprung der D-Antigen: Transfusion, Transplantazion, Nadelverteilung, GeburtshilflicheEreignisse, „Großmutter” Theorie

RBK Antigen (D) APC B-Zell aktivazionBildung von anti-D immunkomplexKomplement-aktivazion + Phagozyten Entfernungder Antigen (Haemolysis)

Bei dem ersten Kontakt bilden sich IgM, beimfolgenden Kontakt meistens IgG Antikörper

Morbus haemolyticus neonatorum transplazentäre Durchtritt von Antikörpern (IgG)

ins fetale Blut gelangen

Beim Rh+ Fetus die IgG Antikörper heftet sichHämolyse

Anämie, Ikterus

Hepatomegalie (Intensive Hämatopoese)

Splenomegalie (Phagozytose der zerstörte RBK)

Herzversagen, Intauteriner Fruchttod

Pränatale Diagnose Ultraschall (polyhydramnion, Hautoedema, MCA-

PSV)

Antikörpersuchtest des mütterlichen Blutes (indirectCoombs test)

Anti-D Titerbestimmung

Amniozentese bilirubin im Fruchtwasser (Liley)

Schwangerschaftsvorsorge

1. Blutuntersuchung (gr.s.10-16): Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest,

wenn positiv, Identifizierung 2. Blutuntersuchung (gr.s.24-28): Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest

bei Rh Negativ Frauen 3. Blutuntersuchung (gr.s.35-37): Blutgruppenbestimmung, Antikörpersuchtest,

wenn positiv, Identifizierung Positive Antikörpersuchtest: wiederholung möntlich bis

28. Woche, dann in alle zwei Wochen und Flowmetrie

Vorbeugung Anti-D IgG im. Passive Immunität Indikazionen:Bei Rh Negative Frauen Nach dem Geburt eines Rh-positiven Kindes (innerhalb von 72

Stunden) Schwangerschaftsabbruch CVS, GAC Blutungen der Gebärmutter Bauchverletzungen in der Schwangerschaft Äußere Wendung Fetomaternale Transfusion

Wirkmechanismus Nicht genau bekannt

Enfernt Rh positive RBK von der mütterlichen Blutkreislauf

Hemmt die Antigen-Präsentation (?)

Wirksamkeit: 99,8%

Dosierung Innerhalb von 72 Stunden nach dem Eingriff

Vor der 12. SSW. 50 ug

Nach der 12. SSW. 300 ug (1500 IU)

Wiederholung in 6 Wochen wenn notwendig

Ausnahmen:

Zwillinge, schwere fetomaternelle Transfusion (>15 ml blut): 600 ug

Antenatale Prophylaxe Heutzutage nicht benützt in Ungarn

USA: 28. SSW Prophylaxe der RH negativenSchwangeren, cell-free DNA Untersuchung ist möglich

Dänemark, die Niederlande, Schweden, England und Frankreich : cell-free DNA Untersuchung, Prophylaxewenn notwendig

Nebenwirkungen Überdosis ist nicht möglich

5% IgA und andere Proteine Allergische Reaktion(sehr selten)

Virale Infektionen (extrem selten)

1. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

Semmelweis Universität

(IUGR)

Dr. Bálint Alasztics

Definitionen Gewicht unterhalb der 10. Perzentile bei der

angegebene SSW

SGA: small for gestational age

IUGR: intrauterine growth restriction

SGA und IUGR sind keine Synonymen

SGA bezieht sich auf die Größe des Fetus

IUGR schlägt eine verminderte Wachstumsgeschwindigkeit vor

Epidemiologie Inzidenz:

4-8% in den enwickelten Ländern

6-30% in den Entwicklungsländern

Häufigste Fehler Messfehler (+/- 10%)

Terminirrtum (Neagele vs. Ultraschall)

Nichtbeachtung von Warnhinweisen

Fehlende Konsequenz (keine Handlung)

Zu seltene / zu häufige Kontrollen

WichtingkeitErhöhtes Risiko

für intrauteriner Fruchttod und

Mortalität und Morbidität sofort nach der Geburt

und später im Erwachsenenalter!

Je niedriger das Perzentil, desto höher das Risiko eines schlechten Ergebnisses

Asymmetrische (70%) Länge>Gewicht

Kopfumfang>Bauchumfang

Fehlende subkutane Fett

Normale entwicklung in 1. und 2. Trimester

Ursachen: Plazentainsuffizienz, Bluthochdruck, Unterernährung

Symmetrische (30%) Globale Wachstumsbeschränkung

Langsame Entwicklung seit 2. Trimester

Proportional, aber kleiner Fetus

Die meisten Neuronen bis der 18. SSW entwickeltwerden häufiger neurologische Schäden

Ursachen: frühe fetale Infekzionen (CMV, Rubeola, Toxoplasmosis), Chromosomale Anomalien, Anämie

Ursachen Mütterliche:

Rauchen

Kronische Hypertonie

Schlechte Ernährung

Anämie

Lungenerkrankung

Herzkreislauferkrankung

Nierenkrankheit

SLE

Zöliakie

Ursachen Uteroplazentale: Präeklampsie Plazenta-Insuffizienz Plazentärer Infarkt Arteria umbilicalis singularis Mehrlingschwangerschaft Uterine Fehlbildungen

Fetale: Infekzion (CMV, Rubeola, Toxoplasma, Varicella) Chromosomale Anomalien (M. Edwards, Patau, Down) Strukturell: gastroschisis, Herzfehlbildungen

Ursachen IUGR + oligohydramnion

Eine uteroplazentale Ursache ist wahrscheinlich

IUGR + polyhydramnion

Felhbildungen, Infekzion oder Chromosomale Anomaliensind wahrscheinlich

Fruchtwassermenge-messung(AFI)

Toxische Substanzen Rauchen ist die häufigste Ursache von IUGR

Fetal gewicht ist etwa 135-300g niedriger

Kopfumfang ist kleiner in einer dosisabhängigen Weise

Sogar eine kleine Menge an Alkohol täglich vermindertGeburtsgewicht

Andere Substanzen: Kokain, Heroin, Phenytoin, Warfarin

Mortalität und Morbidität Feten und Neugeborenen unterhalb der 10. Perzentil,

aber zwischen 1500-2500g: 5-30x

Unterhalb 1500g: 70-100x

IUGR Feten haben allgemein 50% höher Mortalität

Männliche Feten mit IUGR haben eine höhere Mortalität als weibliche Feten

Symmetrische IUGR: Tod ist wahrscheinlicher wegenKongenitale Anomalien und Infekzionen

Intrapartum Asphyxie: 25-50%(!) bei IUGR

Mortalität und Morbidität

Pathophysiologie der Plazentainsuffizienz Die Übertragung von Sauerstoff und Nährstoffen

nimmt ab

Glykogen- und Fettspeicher nimmt ab

Zentralisierte Blutzirkulation

A. umbilicalis: Resistenz ist erhöht

A. cerebri media: Resistenz nimmt ab

Hypoxämie verursacht Polyzythämie

Perinatale asphyxia

Hypoglykämie, hypothermie bei der Geburt

Folge der IUGR Frühgeborene: IRDS, NEC

Neonatale Komplikazionen:

Polyzythämie

Perinatale asphyxia

Mekoniumaspiration

Hypoglykämie

Hypothermie

Langzeit-Folge des IUGRs Zerebralparese

Neuromotorischen Bewegungsstörungen

Sprachentwicklungsstörungen

Erniedrigter IQ

Verhaltensstörungen

Barker Hypothese (Erwachsenenalter)

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Endokrinologische Erkrankungen

Metabolisches Syndrom

Diagnose der intrauterinenWachstumsbeschränkung Fundusstand

Ultraschall (<10%)

Bestimmung der Ursache

Anamnese (Medikamente, Rauchen)

Blutdruckmessung, Urin-untersuchung

Chromosomenuntersuchung

Serologische Untersuchungen

Fruchtwassermenge

Diagnose Flowmetrie: Untersuchung der

Strömungsgeschwindigkeiten in den uteroplazentarenund fetalen Arterien mit Ultraschall

A. uterina (notch)

A. umbilicalis (resistenz↑)

A. cerebri media (resistenz↓)

Die Abwesenheit oder Umkehrung der enddiastolischen Strömung prognostiziert signifikant Erhöhte perinatale Morbidität und Mortalität

Flowmetrie Venöse Zirkulazion: Ductus venosus S-Welle, D-Welle, A-Welle Ductus Venosus mit negativer a-Welle oder „reverse flow” ist ein

Zeihen des fetalen Herzversagens. Die verminderten Strömungsgeschwindigkeiten sind in der Regel

mit dem Auftreten einer metabolischen Azidose verbunden und die Feten sind akut vom intrauterinen Fruchttod bedroht.

Antepartum Therapie Es gibt keine bewährte Behandlung

Es ist notwendig, die Ursache zu behandeln, wennmöglich

Aufnahme in das Krankenhaus

Bettruhe

Richtige Flüssigkeitszufuhr und Ernährung

(Diaphyllin?, Sildenafil?, Aspirin?)

Steroidprophylaxis

Überwachung Wiederholte Gewichtsmessung durch Ultraschall 2-3

wöhlich

A. umbilicalis + cerebri media Flowmetrie , Fruchtwassermenge wöhlich

CTG (NST) täglich

Biophysikalisches Profil (BPP):

Cardiotocographie, fetale Bewegung und Fruchtwassermenge (Amniotic fluid index, AFI)(NPV: 99,9% am Fruchttod)

Zählung der fetalen Bewegungen täglich

Wahl des Entbindungszeitpunktes Es gibt keinen klaren Konsens

Vor Eintreten von Organschäden

Abhängig vom Schwangerschaftsalter

Assoziierte Erkrankungen

Intrauterine Verlegung in Perinatalzentrum

Nutzen der Zeit für Lungenreifeinduktion

Probleme der fetale Unreife

Wahl des Entbindungszeitpunktes Verlängerung der Schwangerschaft

Ohne Gefährdung der Mutter

Präeklampsie, Plazentalösung

Ohne Gefährdung des Fetus

Drohende Hypoxämie

Dopplersonographie/Biometrie (Dekompensationszeichen, Herzinsuffizienz, Zentralisation)

CTG-Überwachung

Vermeidung von Langzeitschäden

Wahl des EntbindungszeitpunktesReverse-flow auf dem a. umbilicalis ist ein starker Vorläufer der intrauteriner Fruchttod

Nach der 32. SSW: Geburt

Vor der 32. SSW: Biofizikalische profil täglich (bisabnormaler Punktzahl oder 32. Woche)

Abwesende Strömung auf dem a. umbilicalis:

Geburt nach der 34. SSW

Verminderte Strömung auf dem a. umbilicalis:

Geburt nach der 37. SSW

Normale Strömung auf dem a. umbilicalis: Geburt am Termin, vor der 40. SSW

Wahl des Entbindungszeitpunktes TRUFFLE study (Trial of umbilical and fetal flow in

Europe Study“)

Bei IUGR und abnormaler Flowmetrie (a. umbilicalis)

Überwachung mit CTG oder DV-Flowmetrie (frühe oder späte Veränderungen)

Besser Überleben mit verzörgerter Entbindung bisabwesender oder negativer A-Welle (95 vs. 91 vs. 85%) vs. CTG Veränderungen