Dr. med. Anita Niederer-Loher

20. St.Galler Infekttag, 26.2.2015

Pharyngitis, Otitis, Sinusitis im Kindesalter

• 5-jährig • Akute Halsschmerzen • Fieber • Anguläre Lymphknoten

Virale Tonsillo-

pharyngitis

Infektion mit

Streptokokken der

Gruppe A (GAS)

Diagnose?

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Tonsillopharyngitis

• Viral • Anteil 60-80% • „Harmlos“ • Symptomatisch

• Bakteriell (GAS) • Anteil 15-30% • Komplikationsrisiko • Antibiotika (?)

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Modifizierte Centor-Kriterien

NEJM 2011, PMID 21323542

Score (Wahrscheinlichkeit GAS-Infektion) 0 Punkte: 1 – 2.5% 1 Punkt: 5 – 10% 2 Punkte: 11 – 17% 3 Punkte: 28 – 35% ≥ 4 Punkte: 51 – 53%

Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer GAS-Infektion bei Score ≥ 4?

Dr. med. Anita Niederer-Loher

52% 92%

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Gruppe A Streptokokken (GAS) • > 130 verschiedene Genotypen (emm-types) • emm-Typen assoziiert mit bestimmter Klinik und

unterschiedlicher Virulenz • Immunität ist emm-Typ-spezifisch • Scharlach

– GAS-Infektion mit Exotoxin-bedingtem Exanthem – spezifische Immunität für Toxin – verschiedene Exotoxine möglich

Metzgar, Virulence 2011, PMID 21852752 Long, Priciples and Practice of PID, 3rd Ed.

Akutes Rheumatisches Fieber (ARF)

Seckeler, Clinical Epidemiology 2011, PMID 21386976 Dr. med. Anita Niederer-Loher

Diagnostik NIE Kinder < 3 Jahre!

• Rachenabstrich für Schnelltest und Kultur (gleichzeitig 2 Abstrichtupfer)

• Schnelltest (RADT) neuerer Generation – gute Sensitivität (86%) – sehr gute Spezifität (96-98%)

• KEINE Kultur bei positivem Schnelltest • Aktuelle Empfehlungen (IDSA 2012): Kultur als

Goldstandard bei negativem Schnelltest Pediatrics 2014, PMID 25201792; CID 2012, PMID 23091044 Dr. med. Anita Niederer-Loher

KEINE GAS-Diagnostik wenn... Kind ≤ 3-jährig

„virale“ Symptome (Rhinitis, Husten, Exanthem, Konjunctivits,...)

Therapie • Symptomatisch mit Analgesie (systemisch, ev.lokal) • Antibiotische Therapie

– Verkürzt Symptomdauer – Verkürzt Dauer der Kontagiosität – Reduziert Risiko von lokalen suppurativen Komplikationen – Verhindert rheumatisches Fieber (Therapiebeginn bis 9d nach

Symptombeginn) • Keine Resistenzen gegen Penicillin • Resistenzen gegen Makrolide und andere

Antibiotikaklassen zunehmend

Dr. med. Anita Niederer-Loher Van Brusselen, Eur J Pediatr, PMID 25113742

Therapie GAS-Tonsillopharyngitis

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Alternativen bei Penicillin-Allergie – Clindamycin 7 – 10 mg/kg, p.o., 3 x tgl. für 10 Tage – Clarithromycin 7.5 mg/kg, p.o., 2 x tgl. für 10 Tage

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Follow up

• „Back-to-school“ (Ansteckungsrisiko minimiert) nach 24h antibiotischer Therapie

• KEINE Kontrollabstriche bei asymptomatischem Patient nach Therapie

• KEINE Routine-Urinkontrollen

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• 12% (= 1 von 8) bis 25% (= 1 von 4) aller Kinder zwischen 5 – 15 J sind asymptomatische Träger

• Generell keine Therapie für Träger – Sehr geringes Ansteckungsrisiko – Minimes Risiko für ARF – Ausnahmen:

• St.n. akutem rheumatischem Fieber (ARF) • Enger Kontakt (Haushalt) zu Patient mit ARF/St.n. ARF • Ev. bei rezidivierenden Episoden bei versch. Haushaltmitgliedern

GAS-Träger

Shaikh, 2010, Pediatrics, PMID 20696723

Wie hoch ist der Anteil asymptomatischer GAS-Träger (Kinder 5-15 Jahre)?

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5 % 20 %

Häufige Rezidive

• 1. Schritt: Diagnose hinterfragen! – 80% virale Ätiologie – GAS-Nachweis im asymptomatischen Intervall: eher Träger

• 2. Schritt: Compliance hinterfragen! • Eradikationstherapie

– Clindamycin 7 - 10 mg/kg (max. 300 mg), 3 x tgl., p.o., für 10 d • Tonsillektomie generell nicht empfohlen zur Reduktion der

Häufigkeit (strong, high level of evidence)

IDSA Guideline Update 2012, PMID 23091044

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Pharyngitis, Otitis, Sinusitis im Kindesalter

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Verlauf „Common cold“

Thompson, BMJ 2013, PMID 24335668

2/3 aller Kinder mit „common cold“ entwickeln eine Otitis media

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Akute Otitis media

Vaz, Pediatrics 2014, PMID 24488744; Lieberthal, Pediatrics 2013, PMID 23439909

• Häufig! 80% aller Kinder hatten mindestens 1 AOM bis zum Alter von 3 Jahren (Peak 6-18 Mte)

• „Komplikation“ einer viralen Atemwegsinfektion • Häufigster Grund für AB bei Kleinkindern • Korrekte Diagnose! Rötung und Vorwölbung des TF

(Erguss) und/oder neue Otorrhoe ohne Otitis ext.

Chonmaitree, CID 2014; Casey, PIDJ 2013; Marom, Curr Allergy Asthma Rep 2012

Rhinovirus 40%

Coronavirus 18%

Enterovirus 11%

RSV 5%

HMPV 4%

Bocavirus 4% Influenza 1%

31.7% 28.4% 13.9%

Erregerspektrum

Parainfluenza 11%

Adenovirus 6%

Antibiotika „pros“ und „cons“ Raschere Symptomfreiheit (RR 0.7, 95% CI 0.57-0.86) Raschere Resorption des Mittelohrergusses (2 Wochen früher, d.h. 2.7 vs 4.7,

p=0.02) Weniger Trommelfell-Perforationen (RR 0.37, 95% CI 0.18-0.76) Weniger häufig kontralaterale Otitis (RR 0.49, 95% CI 0.25-0.95) • KEIN Einfluss auf das Rezidivrisiko (ca. 20% in allen Gruppen) • AB-Nebenwirkungen wie Erbrechen, Diarrhoe, Exanthem (RR 1.34, 95% CI 1.16-

1.55) • Schwere Komplikationen (Mastoiditis, Meningitis,...) gleich selten in beiden

Gruppen • Risiko Resistenzentwicklung!

Grösster Nutzen für < 2-jährig, bilaterale Otitis, Otitis perf. Tapiainen, JAMA Pediatr 2014, PMID 24797294; Venekamp, Cochrane Database. 2013, PMID 23440776

AB-Therapie bei akuter Otitis media

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Antibiotikatherapie • 1. Wahl: Amoxicillin

– 25 mg/kg p.o., 2x/Tag für 5 Tage – Therapiedauer 10 Tage bei

• Alter < 2J • „Otitis prone child“ • Perforiertem Trommelfell

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− Bei fehlendem Ansprechen (zuerst Diagnose verifizieren!) Amoxicillin/Clavulanat p.o. 40 mg/kg, 2 x pro Tag für 10 Tage Ceftriaxon 50 mg/kg i.v./i.m., 1 x pro Tag für 1-3 Tage

− Bei Allergie/Unverträglichkeit Cefuroxim-Axetil 15 mg/kg p.o., 2 x pro Tag Clarithromycin 7.5 mg/kg p.o., 2 x pro Tag

Platz für Probiotika?

.... This systematic review provides evidence from a number of good-quality RCT that probiotics reduce the duration of illness in otherwise healthy children and adults.

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Pharyngitis, Otitis, Sinusitis im Kindesalter

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www.kids-ent.com

Akute Sinusitis frontalis als Komplikation einer viralen Atemwegsinfektion bei einem 4-jährigen Kind...

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...kann vorkommen,

ist aber sehr selten!

...kommt nie vor!

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Sinusitis - Diagnose • Ca. 6% aller Kinder mit URTI entwickeln Sinusitis • Keimspektrum: Pneumokokken, H. influenzae, Moraxella • Diagnose-Kriterien

– Persistierende Symptome ohne Besserung > 10d – Zweigipfliger Verlauf – Hohes Fieber > 39°C und eitrige Rhinitis > 3d

• Klinische Diagnose! • Bildgebung (CT/MRI) NUR bei Vd.a. orbitale oder intrakranielle

Komplikation – Schwellung periorbital – Augenmotilitätsstörung – Neurologische Symptome

Wald, Pediatrics 2013, PMID 23796742

Sinusitis - Therapie • Symptomatische Therapie für alle • Ambulante antibiotische Therapie

– Deutlich krankes Kind mit Fieber > 39°C und purulenter Rhinitis > 3d

– Sekundäre Verschlechterung (erneut hohes Fieber, purulente Rhinitis nach initialer Besserung)

– Persistierende Symptome > 10d (ev. nochmal 3d beobachten) • Erweiterte Diagnostik und initial i.v. antibiotische Therapie

– Bei Vd.a. orbitale / intrakranielle Komplikation

Dr. med. Anita Niederer-Loher Wald, Pediatrics 2013, PMID 23796742

Antibiotikatherapie

• 1. Wahl: Amoxicillin – 25 mg/kg p.o., 2x/Tag für 10 Tage

• Bei Nicht-Ansprechen – Amoxicillin/Clavulanat p.o. 40 mg/kg, 2x/Tag, 10 Tage – Ceftriaxon 50 mg/kg i.v./i.m., 1x/Tag, 1-3 Tage

• Bei Allergie/Unverträglichkeit – Cefuroxim-Axetil 15 mg/kg p.o., 2x/Tag – Clarithromycin 7.5 mg/kg p.o., 2x/Tag

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Pharyngitis, Otitis, Sinusitis im Kindesalter

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Take Home • GAS-Tonsillopharyngitis: Korrekte Diagnose! • Therapie mit Penicillin oder Amoxicillin • Unkomplizierte Otitis: Analgesie – Reevaluation – sekundär Antibiotika • Akute Sinusitis = klinische Diagnose • Bildgebung NUR bei Vd. a. Komplikation • IMMER sorgfältige Antibiotikaindikation • AMOXICILLIN als Antibiotikum der Wahl bei bakteriellen

Komplikationen von viralen URTI Dr. med. Anita Niederer-Loher

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Dr. med. Anita Niederer-Loher

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