Dr. med. Anne Zaiß Dr. med. Francis Nauck Dr. med. Claudia ...alt.sanktgeorg.de/uploads/media/...Seltene_gynaekologische_Malignome.pdf · Es entsteht sel-ten aus gutartigen Myomknoten

12013 Sächsische Krebsgesellschaft e.V.

SeltenegynäkologischeMalignome

Dr. med. Anne ZaißDr. med. Francis NauckDr. med. Claudia WegmannDipl.-Psych. Pamela EdelProf. Dr. med. habil. Uwe Köhler

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Grün-gelbeBroschürenreihe

Seltene gynäkologische Malignome

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AUTOREN

Dr. med. Anne Zaiß, FachärztinDr. med. Francis Nauck, FacharztDr. med. Claudia Wegmann, FachärztinDipl.-Psych. Pamela Edel, PsychoonkologinProf. Dr. med. habil. Uwe Köhler, ChefarztKlinik für Gynäkologie und Geburtshilfe desKlinikums St. Georg gGmbH, Leipzig

ISSN 1869 – 5728

Bildnachweis:shutterstock.com, snapgalleria: Seite 5

MIT FREUNDLICHER UNTERSTÜTZUNG DER DRV-BUND UND DES FREISTAATES SACHSEN


INHALT

1. Einleitung ................................................................... 4

2. Aufbau und Funktion der weiblichen Geschlechtsorgane .................................... 4

3. Sarkome ..................................................................... 6

3.1. Postradiogenes Angiosarkom der Brust ..........................6

3.2. Leiomyosarkom des Uterus .............................................7

3.3. Müller`scher Mischtumor (Karzinosarkom) .....................9

4. Tubenkarzinom ......................................................... 10

5. Maligne Keimzelltumoren ......................................... 11

5.1. Teratome .......................................................................13

5.2. Dysgerminome ..............................................................14

5.3. Dottersacktumoren .......................................................15

5.4. Nicht gestastionsbedingtes Chorionkarzinom ...............15

6. Gestationsbedingtes Chorionkarzinom ..................... 16

7. Maligne Keimstrangtumoren des Ovars .................... 19

7.1. Granulosazelltumoren ..................................................20

7.2. Thekom .........................................................................21

7.3. Sertoli-Stromazelltumoren.............................................22

7.4. Gynandroblastom ..........................................................22

8. Tumorklassifikationen ............................................... 23

9. Mögliche Komplikationen und Spätfolgen einer Therapie ......................................... 25

10. Psychoonkologische Aspekte einer Krebserkrankung .............................................. 28

11. Anschlussheilbehandlung (AHB) ............................... 30

12. Tumornachsorge ....................................................... 31

13. Leben mit Krebs – Tumorberatungsstellen in Sachsen ............................ 32

14. Abkürzungsverzeichnis ............................................. 38

Das vollständige Literaturverzeichnis liegt bei den Autoren.

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1. Einleitung

Es gibt Tumorarten in der Gynäkologie, die äußerst selten sind und daher nur sehr wenige Patienten betreffen. Eini-ge dieser seltenen gynäkologischen Malignome wurden für Sie in dieser Patientenbroschüre zusammengestellt, um Ih-nen Informationen über die weiblichen Geschlechtsorgane und deren Funktion, die Risikofaktoren zur Entstehung von bestimmten Tumoren, deren Diagnostik, Stadieneinteilung und Behandlungsmöglichkeiten zu geben.

Im Anhang sind Beratungsstellen der Sächsischen Krebsge-sellschaft, Selbsthilfegruppen und fundierte Internetseiten zur Recherche aufgeführt.

2. Aufbau und Funktion der weiblichen Geschlechtsorgane

Die inneren Geschlechtsorgane (innere Genitale) bestehen aus der Scheide (Vagina), der Gebärmutter (Uterus), den Ei-leitern (Tuben) und den Eierstöcken (Ovarien).

Eileiter (Tube)

Gebärmutterhöhle

Gebärmutter-schleimhaut (Endometrium)

Gebärmutterkörper(Muskelschicht)

Muttermund(Portio)

Scheide(Vagina)

Eierstock

Gebärmutter(Uterus)


Scheide (Vagina)Die Vagina ist ein mit Schleimhaut ausgekleidetes, muskulo-bindegewebiges schlauchartiges Organ, welches die Verbin-dung zwischen inneren und äußeren Geschlechtsorganen dar-stellt. Sie mündet unten in den Scheidenvorhof der Vulva und wird oberhalb durch den Gebärmutterhals (Zervix) abgeschlos-sen. Sie ist Kohabitationsorgan und Teil des Geburtskanals.

Gebärmutter (Uterus) und Eileiter (Tuben)Die Gebärmutter ist ein dickwandiges muskelstarkes Hohl-organ, welches die Form einer Birne hat. Der Gebärmutter-hals nimmt das untere Drittel der Gebärmutter ein und en-det mit dem Muttermund (Portio), welcher in die Scheide hineinragt. Nachbarorgane der Gebärmutter sind die davor liegende Harnblase, der dahinter liegende Darm und die seit-lich liegenden Eierstöcke und Eileiter. Ebenfalls seitlich der Gebärmutter liegen die Beckengefäße, unterhalb der Becken-boden. Der bindegewebige Halteapparat der Gebärmutter, Parametrium genannt, besteht aus mehreren Bändern und Bindegewebe. Bei einer nicht schwangeren Frau ist die Ge-bärmutter 7 – 9 cm lang und etwa 50 – 70 g schwer. Sie be-steht aus dem Gebärmutterkörper (Corpus uteri), welcher an den oberen Ecken in die Eileiter (Tuben) übergeht, und dem Gebärmutterhals (Cervix uteri), der den Übergang in die Scheide darstellt. Die Gebärmutter ist, wie alle Hohlorga-ne, aus drei Schichten aufgebaut. Die Gebärmutterschleim-haut (die innere Auskleidung) wird im monatlichen Zyklus auf- und wieder abgebaut (Monatsblutung, auch Menstru-ation), wenn es nicht zur Befruchtung der Eizelle kommt. Die beiden etwa bleistiftdicken Eileiter dienen dem Trans-port der Eizellen. Die Enden der Eileiter sind trichterförmig und münden frei in die Bauchhöhle. Sie können sich wäh-rend des Eisprunges über die Eierstöcke stülpen.

Eierstöcke (Ovarien)Die Eierstöcke gehören zu den Fortpflanzungsorganen der Frau. Sie liegen als paariges Organ zu beiden Seiten der Ge-bärmutter und sind über einen Halte- bzw. Bindegewebsap-parat zwischen Gebärmutter und Beckenwand befestigt. Die Eierstöcke sind etwa mandel- bis pflaumengroß und wiegen je 7 – 14 g. Neben der Produktion der Eizellen, die vom Eileiter aufgenommen und zur Gebärmutter geleitet werden, gehört auch die Bildung von Geschlechtshormonen (Östrogene und

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Gestagene) zu den Aufgaben des Eierstocks. Diese Hormo-ne regulieren unter anderem den Menstruationszyklus, die Aufrechterhaltung einer Schwangerschaft und die Entwick-lung der weiblichen Körpermerkmale.

Bauchfell (Peritoneum)Das Bauchfell kleidet wie eine dünne Haut den Bauchraum aus und umgibt die meisten inneren Organe unterhalb des Zwerchfells bis zum Eingang des kleinen Beckens. Das Pe-ritoneum ist sensibel innerviert, d. h. es ist empfindlich für Schmerzen – die z. B. bei einer Entzündung im Bauchraum auftreten können. Das Bauchfell produziert in geringen Mengen die so genannte Peritonealflüssigkeit, die die Bewe-gung der Bauchorgane gegeneinander ermöglicht (z. B. bei Magen- / Darmfüllung durch Nahrungsaufnahme oder bei Schwangerschaft). Eine übermäßige Menge an Bauchwasser (Aszites) wird im Rahmen unterschiedlicher Erkrankungen, wie Tumorleiden, Lebererkrankungen oder Entzündungen, gebildet. Viele Tumoren sind in der Lage, Tochtergeschwüls-te (Metastasen) auf dem Bauchfell zu platzieren, wo sie sich vermehren und für Beschwerden sorgen können.

3. Sarkome

Sarkome sind bösartige Tumoren des Binde- und Stützgewe-bes, die an vielen Stellen des Körpers auftreten können. Sie gehen von Muskelzellen oder von Knochen-, Knorpel- oder Fettgeweben aus. Die WHO-Klassifikation teilt die Sarkome in etwa 100 verschiedene Arten ein. Allerdings sind Sarko-me deutlich seltener als Tumoren des Deckgewebes (Karzi-nome), sie machen nur rund 1 % aller bösartigen Erkrankun-gen des Menschen aus. Ursachen zur Tumorentstehung oder Risikofaktoren sind weitgehend unbekannt.

3.1. Postradiogenes Angiosarkom der Brust

Ein Angiosarkom ist eine seltene Tumorerkrankung der Weich-teile (< 1 % aller Weichteilsarkome), im Speziellen der Blut-gefäße. Nach einer Bestrahlung der Brust im Rahmen einer Brustkrebserkrankung kann, oft in Verbindung mit einem Lymphödem, eine Veränderung der Haut- und Unterhaut-gefäße im ehemaligen Bestrahlungsfeld auftreten.


DiagnostikAngiosarkome der Haut erscheinen zuerst als rötliche Flecken, die sich später ähnlich Blutergüssen bläulich verfärben und schließlich geschwürig zerfallen können. Mammographie und Ultraschall der Brust sind häufig nicht eindeutig, sodass bei bestehendem Verdacht auf ein Angiosarkom eine zeitnahe Probeentnahme erfolgen sollte. Häufig werden Angiosarko-me spät erkannt und behandelt. Die Prognose ist ungüns-tig, da es frühzeitig zu einer Lungenmetastasierung kommt.

TherapieNach der Diagnosesicherung muss das Ziel einer Operation die Entfernung im Gesunden (R0) sein, da dieser Tumor eine hohe Rezidivneigung hat. Erreicht werden kann dies oft nur mit einer ausgedehnten Operation mittels plastischer De-ckung (Verschiebelappenplastik). Als Chemotherapeutika sind pegyliertes liposomales Doxorubicin und Paclitaxel im Einsatz sowie der Antikörper Bevacizumab. Dieser ist gegen Faktoren der Gefäßneubildung gerichtet, was ihn zu einem wertvollen Chemotherapiebegleiter macht. Eine Bestrahlung des Tumorgebietes kommt nicht in Frage.

3.2. Leiomyosarkom des Uterus

Das Leiomyosarkom geht von Zellen der glatten Muskula-tur aus. Diese befinden sich an inneren Organen, wie z. B. dem Magen-Darm-Trakt, der Gebärmutter, dem Herzen oder dem Haarbalg.

In der Frauenheilkunde macht das Leiomyomsarkom der Gebärmutter (Leiomyosarcoma uteri) etwa 1 % der bösar-tigen Gebärmuttertumoren aus. Das durchschnittliche Er-krankungsalter liegt zwischen dem 45. und 60. Lebensjahr. Das Wachstum erfolgt hormonunabhängig. Es entsteht sel-ten aus gutartigen Myomknoten der Gebärmutter oder di-rekt aus der Muskelschicht der Gebärmutter.

DiagnostikHäufig treten zunächst kaum Beschwerden auf. Aufgrund des schnellen Wachstums des Tumors kommt es im Verlauf häufig zu Blutungsstörungen oder bei Frauen nach den Wechseljahren zum Wiederauftreten von vaginalen Blutun-gen. Unspezifische Symptome, wie Druckgefühl im Bauch

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mit Beschwerden bei Wasserlassen und Stuhlgang, treten bei fortgeschrittenen Tumoren auf.

Diese Symptome führen zur Vorstellung beim Arzt. Es wird eine gynäkologische Untersuchung und eine Ultraschallunter-suchung durchgeführt. Bei Blutungen oder einem vermeint-lich schnell wachsenden Myom sollte unverzüglich eine Aus-schabung oder eine Gebärmutterspiegelung durchgeführt werden. Da das Sarkom in der Muskelschicht der Gebärmut-ter entsteht, kann eine Ausschabung unter Umständen ein falsch negatives Ergebnis erbringen. Engmaschige Kontrol-len sind dann notwendig. Gegebenenfalls wird eine Gebär-mutterentfernung zur endgültigen Diagnostik notwendig.

Eine hämatogene Metastasierung nach Tumoreinbruch in Blut-gefäße ist häufig. Nach Diagnosestellung sollte ein Röntgen oder CT der Lunge, sowie ein CT und / oder MRT des Bauch-raums veranlasst werden, um Metastasierungen der Lunge, Leber oder Ausbreitungen in Nachbarorgane zu erkennen.

TherapieDie Operation stellt die wichtigste Therapiesäule dar, da das Leiomyosarkom schlecht auf Chemotherapie und Bestrah-lung anspricht. Der Tumor wird über einen Bauchschnitt entfernt. Es erfolgt die Gebärmutterentfernung ab dem Tu-morstadium II mitsamt Eierstöcken und Eileitern. Bei jungen Frauen vor der Menopause mit einem frühen Tumorstadi-um kann eventuell die Entfernung der Eierstöcke unterblei-ben. Zur Vervollständigung der Operation werden das große Netz (Omentum) und Lymphknoten im Bereich des Beckens mit entnommen. Auch in frühen Tumorstadien hat das Leio-myosarkom eine schlechte Prognose, da es mit einer hohen Rezidivneigung (im Tumorstadium I bis zu 50 %) einhergeht.

Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt im Tumorstadium I bei etwa 70 % und fällt je nach Tumorausbreitung stetig ab.

In fortgeschrittenen Tumorstadien kommen trotz einge-schränkter Wirksamkeit in Absprache mit der Patientin Be-strahlung und Chemotherapie zum Einsatz. Die wirksamsten Zytostatika sind Ifosphamid, platinhaltige Substanzen, wie Cisplatin oder Carboplatin, sowie Doxorubicin.


FIGO- und TNM-Klassifikation von Tumoren der Gebärmut-ter siehe Kapitel 8.

3.3. Müller`scher Mischtumor (Karzinosarkom)

Der Begriff Müller-Mischtumor ist eine alte Bezeichnung für sehr seltene bösartige Tumoren im Bereich des Uterus bzw. Ovars, die sowohl epitheliale (Karzinom) als auch mesoder-male (Sarkom) Anteile enthalten. Diese Tumoren heißen nach neuerer Nomenklatur „Karzinosarkome“.

Der Müller-Mischtumor nimmt seinen Ursprung in Zellen der embryonalen Müller-Gänge, nach denen er benannt wurde. Zellen des Müller-Ganges und der Gebärmutterschleimhaut entwickeln sich mit homologen und heterologen Kompo-nenten. Bei ersterer Variante findet man in karzinomatösen Bereichen des Tumors Anteile von Plattenepithel- oder Ade-nokarzinomen zusätzlich zum atypischen Endometrium im Sarkomanteil. Dagegen enthalten die heterologen Formen Vorläuferzellen aus Knorpel-, Skelettmuskulatur-, Fett- oder Knochengewebe (Chondroblasten, Rhabdomyoblasten, Adi-po- oder Osteoblasten) im Sarkomanteil. Eine Sonderform stellen die Adenosarkome dar.

Etwa 40 – 60 % aller auftretenden Sarkome des Uterus ent-fallen auf die Müller-Mischtumore. Rund 2 % aller malignen Raumforderungen entfallen auf diesen Tumortyp. Sie treten überwiegend im Gebärmutterkörper und nur selten im Ge-bärmutterhals auf. Auch Erkrankungen der Eierstöcke, Eilei-ter und des Bauchfells wurden beschrieben.

Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen dem 60. und 65. Lebensjahr.

Die Symptome und Diagnostik entsprechen dem Vorgehen beim Leiomyosarkom.

TherapieDas therapeutische Vorgehen beim Müller-Mischtumor be-schränkt sich fast ausschließlich auf die möglichst komplet-te Operation der Raumforderung, da Chemo- und Strahlen-therapie kaum wirksam sind. Der Einsatz von Zytostatika ist

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lediglich dann hilfreich, wenn der Primärtumor bereits me-tastasiert hat. Die am besten geeigneten Wirkstoffe sind Pla-tinderivate wie Carboplatin und Docetaxel, Paclitaxel, Gem-citabin. Der rasche Einbruch in Lymph- und Blutgefäße führt zu einer frühen Metastasierung. In den Stadien I und II fin-det man in 17 – 35 % Lymphknotenmetastasen.

Die Prognose ist insgesamt schlecht, im Stadium I beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 40 – 50 %. Prognostische Fak-toren sind Lymphknotenmetastasen, die Myometriuminfil-tration, eine Ausbreitung in die Zervix sowie ein Einbruch in Blutgefäße.

4. Tubenkarzinom

In ca. 20 % der Fälle finden sich zweiseitige Karzinome. His-tologisch werden am häufigsten papilläre Adenokarzinome beschrieben, die den seröspapillären Ovarialkarzinomen ver-gleichbar sind.

Darüber hinaus werden hellzellige, endometrioide, ade-nosquamöse und plattenepithelartige Tumoren unterschie-den. Auch eine neuroendokrine Differenzierung ist möglich [Durson 2004].

StadieneinteilungSeit 1992 gibt es eine eigene FIGO-Klassifikation für das Tu-benkarzinom, die eng an die entsprechende FIGO-Klassifi-kation für das epitheliale Ovarialkarzinom angeglichen ist [Pettersson 1992, Wittekind 2003].

TherapieDie allgemeine Therapiestrategie entspricht dem Vorgehen beim epithelialen Ovarialkarzinom. In der adjuvanten und kurativen Intervention sollte die systemische Therapie (Che-motherapie) innerhalb von 10 – 28 Tagen nach der Primär-operation begonnen werden. In der palliativen Situation kann der Therapiebeginn vom Allgemeinbefinden der Patientin und von der Beschwerdesymptomatik her bestimmt werden.


Adjuvante Therapie im Stadium I und II Es gibt keine Daten aus prospektiv angelegten klinischen Untersuchungen. Die Gabe von 6 Zyklen einer platinhalti-gen Kombination ist die etablierte adjuvante Chemothera-pie. Bei der Beratung der Patientin muss bewusst sein, dass vergleichsweise nur wenige zuverlässige Daten zum Tuben-karzinom vorliegen und viele Empfehlungen auf Analogie-schlüssen zum Ovarialkarzinom beruhen.

5. Maligne Keimzelltumoren

Keimzelltumoren umfassen eine Gruppe von Tumoren, die sich von den unreifen Keimzellen ableiten. Es gibt gut- oder bösartige Tumoren. Keimzelltumoren treten bei beiden Ge-schlechtern auf. Sie können gonadal (d. h. von den Eierstö-cken oder Hoden) oder extragonadal (z. B. von der Scheide, dem Steißbein, dem Gehirn, dem Mittelfell des Brustraums (Mediastinum) oder dem Mittelfell des Bauchraums (Mesen-terium) ausgehen. Es gibt eine Vielzahl verschiedener Keim-zelltumoren. Bei Mädchen und Frauen sind das: Teratome, Dottersacktumoren, Dysgerminome, Chorionkarzinome, em-bryonale Karzinome und Mischformen. Bösartige Keimzelltu-moren können in Lymphknoten oder entfernte Organe, wie Lunge, Leber und Knochen, streuen.

Insgesamt treten Keimzelltumoren selten auf. Sie können im frühen Säuglingsalter oder schon im Mutterleib bis hin ins hohe Alter entstehen. Bei Kindern unter 16 Jahren ma-chen sie etwa 3 – 4 % der bösartigen Erkrankungen aus. Es gibt zwei Altersgipfel, diese liegen zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr und nach dem 10. Lebensjahr. Bei Kleinkindern überwiegen die extragonadalen Keimzelltumoren, wie das Steißbeinteratom. Erwachsene bzw. geschlechtsreife Mäd-chen und Frauen erkranken dagegen häufiger an gonadalen Keimzelltumoren, wie dem Teratom oder dem Dysgerminom.

Eine effiziente Vorsorge gibt es bei diesen seltenen Tumorar-ten nicht. Als Risikofaktoren zur Entstehung vom Keimzelltu-moren gelten Gonadendysgenesien (genetische Erkrankun-gen), wie z. B. das Swyer-Syndrom oder das Turner-Syndrom mit Mosaikbildung, welche mit kaum funktionstüchtigen

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strangförmigen Eierstöcken oder Hoden einhergehen. In die-sen Fällen wird die Entfernung der so genannten „Streak-gonaden“ häufig prophylaktisch empfohlen.

Trotz invasiven und schnellen Tumorwachstums sind Keim-zelltumoren in allen Stadien recht gut behandelbar und wei-sen eine gute Prognose auf. Symptome entstehen aufgrund des schnellen Wachstums häufig sehr früh und so können viele Keimzelltumoren bereits im Tumorstadium I festgestellt werden. Die Operation zur maximalen Tumorzellreduktion und eine wirksame Chemotherapie sind mitverantwortlich für die gute Prognose. Das Dysgerminom ist zudem noch mittels Strahlentherapie behandelbar.

Die Keimzelltumoren werden analog den Ovarialkarzino-men in 4 Stadien nach FIGO und TNM eingeteilt (siehe Ka-pitel 8), die die Grundlage für den weiteren Therapieent-scheid darstellen.

Es ist zu beachten, dass 90 % der Rezidive nach erfolgrei-cher Ersttherapie innerhalb der ersten 2 Jahre auftreten. In der Nachsorge von Keimzelltumoren ist bei fertilitätser-haltenden Operationen vor allem auf den belassenen Eier-stock zu achten. Die Nachsorge erfolgt ähnlich den Richtli-nien beim Eierstockkrebs und sollte in den ersten 3 Jahren alle 3 Monate erfolgen, im Anschluss verlängern sich die In-tervalle auf eine ½-jährliche Vorstellung. Es werden die spe-ziellen Tumormarker α-Fetoprotein, LDH oder ß-HCG in der Nachsorge genutzt.

Es existiert in Deutschland ein Register für maligne Keim-zelltumoren (MAKEI). Hier werden die verschiedenen Tumor-lokalisationen unabhängig von der Histologie mit folgenden Häufigkeiten angegeben: Ovar 26 %, Steißbein 24 %, Hoden 18 %, zentrales Nervensystem 18 %, andere 13 %.

Mit abnehmendem Malignitätsgrad (Bösartigkeitsgrad) kön-nen Keimzelltumoren als folgende Typen in reiner Form oder als Mischtumoren auftreten: 1. Chorionkarzinome, 2. emb-ryonale Karzinome, 3. Dottersacktumoren, 4. Dysgermino-me (Ovar) bzw. Germinome (zentrales Nervensystem), 5. Te-ratome (unreif oder reif).


FIGO- und TNM-Klassifikation von Tumoren der Gebärmut-ter und des Ovars siehe Kapitel 8.

5.1. Teratome

95 % dieser Keimzelltumoren der Frau sind gutartige (so ge-nannte reife) Teratome. Nur 5 % der Teratome werden als un-reif und damit potentiell bösartig beschrieben. Insgesamt machen diese Tumoren 20 % aller Eierstocktumoren aus. In etwa 20 % der Fälle sind beide Eierstöcke befallen. Terato-me treten zumeist zwischen dem zweiten und sechsten Le-bensjahrzehnt auf. Eine bösartige Umwandlung von Terato-men ist selten und findet fast immer in der Menopause statt.

Das besondere an Teratomen ist ihre Zellzusammensetzung. Sie können aus Zellen aller drei Keimblätter bestehen und enthalten in Abhängigkeit vom Differenzierungsgrad der Zellen unter Umständen Talg, seröse Flüssigkeiten, Haare, Zähne, Fettgewebe und Muskulatur. Seltener sind Knochen-, Knorpel-, Nerven-, Schleimhaut- oder Schilddrüsengewebe.

DiagnostikKleine Teratome können lange unentdeckt bleiben und sind häufig Zufallsbefunde bei der gynäkologischen Untersuchung. Je nach Tumorgröße können Beschwerden auftreten, die über ein Druckgefühl im Bauchraum, Druck auf Blase und / oder Darm bis hin zu einer Umfangszunahme des Bauches füh-ren. Die häufigsten Probleme kommen bei einer Verdrehung der Tumoren vor, welche mit heftigen Unterleibsschmerzen einhergehen können. Enthält ein Teratom Schilddrüsenzel-len, so ist es unter Umständen in der Lage, Schilddrüsen-hormone zu produzieren und eine Schilddrüsenüberfunkti-on hervorzurufen. Der Tumormarker α-Fetoprotein ist beim Teratom häufig erhöht.

TherapieDie Prognose der weiblichen Teratome ist insgesamt sehr gut. Sie sollten, sobald die Diagnose erfolgt ist, operativ ent-fernt werden. Die Operationsmethode hängt von der Größe des Tumors ab und kann von einer minimalinvasiven Ope-ration bis hin zu einem Bauchschnitt reichen. Bei jüngeren Frauen erfolgt die komplette Entfernung des Tumors, wenn möglich unter Erhaltung des Eierstocks, bei Frauen nach der

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Menopause erfolgt zumeist die komplette Entfernung des betroffenen Eierstocks sowie ggf. eine Probeentnahme oder eine Entfernung des zweiten Eierstocks. Bei bösartigen Tera-tomen sollte man eine maximale Tumorentfernung im Bauch-raum, ggf. mit Lymphknotenentfernung, besprechen, da un-reife Teratome früh metastasieren und auf Bestrahlung und Chemotherapie häufig schlecht ansprechen.

5.2. Dysgerminome

Das Dysgerminom ist ein bösartiger Tumor des Eierstocks und leitet sich aus pluripotenten (teilungsfähigen) undiffe-renzierten Keimzellen ab. Es tritt häufig zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auf, 90 % der Patientinnen sind jünger als 30 Jahre.

Dysgerminome imponieren fast immer als solide, mehrkno-tige Tumoren und entsprechen mikroskopisch etwa dem Ho-denkrebs des Mannes.

DiagnostikDieser Keimzelltumor ist schnell wachsend und es kommt im Verlauf zu unspezifischen Unterbauchschmerzen. Die Di-agnose wird mittels gynäkologischer Untersuchung, Ultra-schall und ggf. einer MRT des Abdomens gestellt und ein Übergriff auf Nachbarorgane beurteilt. Tumormarker, wie PLAP, LDH und CA-125, können erhöht sein, mit Ihnen kann der Therapieerfolg überprüft und die Nachbeobachtung ge-steuert werden.

Therapie70 – 80 % der Dysgerminome sind auf einen Eierstock begrenzt, in 10 – 15 % sind beide Eierstöcke betroffen. Eine lymphoge-ne Metastasierung ist häufig (> 30 %). Es wird mit der Pati-entin eine Operation geplant, diese hängt wesentlich vom Tumorstadium ab. In frühen Stadien kann, wenn nur ein Ei-erstock befallen ist und Kinderwunsch besteht, eine Entfer-nung der betreffenen Adnexe (Eierstock mit Eileiter) erwo-gen werden. In fortgeschritteneren Tumorstadien sollten eine Gebärmutterentfernung mit beidseitiger Adnexentfer-nung sowie eine Entfernung des großen Netzes erfolgen, aufgrund der lymphogenen Metastasierung ebenfalls eine Lymphonodektomie.


Dysgerminome sind strahlensensibel und betroffene Frauen sollten deshalb im Anschluss der Operation bestrahlt wer-den. Eine Chemotherapie ist ebenfalls häufig notwendig und wird z. B. mit einer Kombinationschemotherapie aus Bleo-mycin, Etoposid und Cisplatin (BEP) durchgeführt.

In frühen Stadien (intakte Kapsel, < 10 cm, kein Aszites) hat der Tumor eine gute Prognose mit einer 10-Jahres-Überle-bensrate von 75 – 90 %. Die Prognose über alle Tumorsta-dien ist ebenfalls gut, so liegt die 5-Jahres-Überlebensra-te bei 70 – 75 %.

5.3. Dottersacktumoren

Das Tumorgewebe dieses Keimzelltumors ähnelt histologisch frühem Embryonalgewebe oder dem Dottersack und hat deshalb seinen Namen erhalten. Diese Tumoren sind bösar-tig und recht aggressiv, sie zeichnen sich durch ein schnel-les Wachstum und einen akuten Symptombeginn aus. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 20 Jahren. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt nach Kombinationschemotherapie und radikaler Operation bei 50 – 80 %. Auch dieser Tumor produ-ziert häufig den Tumormarker α-Fetoprotein. Dieser wird zur Überwachung der Therapie und in der Nachsorge genutzt.

5.4. Nicht gestastionsbedingtes Chorionkarzinom

Das primäre Chorionkarzinom (unabhängig von einer Schwan-gerschaft) ist äußerst selten und kann als reiner oder ge-mischtzelliger Keimzelltumor auftreten. In gemischten Keim-zelltumoren mit einer Chorionkarzinomkomponente ist diese prognosebestimmend. Chorionkarzinomzellen sind extrem schnell wachsend, aggressiv und bei Entdeckung zumeist metastasiert. Das Hormon ß-HCG (humanes Choriongona-dotropin) gilt als Tumormarker.

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6. Gestationsbedingtes Chorionkarzinom

Das schwangerschaftsabhängige Chorionkarzinom (CCA) zählt zu den nichtvillösen Trophoblasterkrankungen und ist selten. Diese Gruppe macht nur 1 % aller gynäkologischen Malignome aus. Es tritt in Industriestaaten mit einer Häu-figkeit von 1:20.000 – 40.000 Schwangerschaften auf. Die Inzidenz steigt nach dem 40. Lebensjahr an. In Asien ist es mit 2 Fällen : 1000 Geburten häufiger.

Unbehandelt führt das CCA in mehr als 90 % der Fälle in-nerhalb eines Jahres zum Tode. Es ist eines der aggressivs-ten Neoplasien des Menschen, zeichnet sich aber durch eine hohe Chemosensibilität und damit hohe Heilungsraten (über 90 %) bei adäquater Therapie aus.

Die Ursache ist eine Fehldifferenzierung und / oder Prolife-ration des Trophoplastepithels während der Embryonalent-wicklung – damit kommt es vor allem in der Gebärmutter vor. Der Tumormarker ist das ß-HCG.

DiagnostikSymptomatisch wird das CCA meistens durch eine anomale vaginale Blutung. Die Diagnosestellung erfolgt durch eine Ausschabung der Gebärmutter. Histologisch zeigt sich ein biphasisches Wachstum von Zyto- und Synzytiotrophoblast (dieser produziert das ß-HCG). Zusätzlich kennzeichnend ist ein ausgeprägter Gefäßeinbruch.

Die ß-HCG-Werte sind meist stark erhöht (über 100.000 IU / l). Dadurch kann es zu unspezifischen Symptomen, wie Übel-keit und Erbrechen (Hyperemesis), einer Schilddrüsenüber-funktion (Hyperthyreose) oder Symptomen einer speziellen Schwangerschaftserkrankung (Präeklampsie) kommen. In ca. 30 % treten Thekaluteinzysten im Eierstock auf. Eine lo-buläre Hyperplasie des Brustgewebes ist selten. In der Hälf-te der Fälle entsteht das CCA aus einer Blasenmole. In sel-tenen Fällen führt erst die Entfernung einer Metastase zur richtigen Diagnose.

Die Risikoeinteilung des Chorionkarzinoms erfolgt mittels FIGO-Risiko-Score, in dem Alter, die Art der vorausgegangenen


Schwangerschaft, das Intervall zwischen der Schwangerschaft und Beginn der Chemotherapie, der ß-HCG-Wert, der größ-te Tumordurchmesser, die Lokalisation und Anzahl der Me-tastasen und die vorangegangene Chemotherapie berück-sichtigt werden. Erreicht der Score einen Wert zwischen 0 und 6 Punkten gehört das CCA in die Niedrigrisikogruppe. Ab einem Punktwert von 7 bedeutet dies eine Einstufung in die Hochrisikogruppe. Die korrekte Einstufung ist essen-tiell für die adäquate Behandlung.

FIGO-Risiko-Score:

Zur Metastasensuche sollten ein Röntgen der Lunge oder ein CT der Lunge, ein CT des Abdomens und ein MRT des Kop-fes durchgeführt werden.

TherapieBesteht der klinische Verdacht auf ein CCA, sollte eine Aus-schabung zur Diagnosesicherung unter sonographischer Kon-trolle erfolgen, da eine starke Blutungsneigung und hohe Perforationsgefahr (Verletzung der Gebärmutter) besteht. Nach Expertenmeinung ist von einer primären Entfernung der Gebärmutter abzuraten, da aufgrund der Manipulation Tumorzellen über die Blutbahn verteilt werden können, was zu einer extrem schnellen Metastasenbildung in der Lunge führt. Die Indikation zur Entfernung der Gebärmutter be-steht in einer lebensbedrohlichen Blutung.

0 1 2 4

Alter (Jahre) ≤ 39 > 39 – –

vorausgegangene Schwangerschaft

Blasenmole Abort Term-Gravidität

Monate zw. Schwangerschaft + Beginn der ChT

< 4 4 – 6 7 – 12 > 12

β-HCG-Wert (IU / l) vor Therapiebeginn

< 103 103 – 104 104 – 105 > 105

größter Tumor- durchmesser (cm)

– 3 – 4 cm 5 cm –

Metastasen-Lokalisation Lunge, Vagina Milz GI-Trakt, Niere Gehirn, Leber

Anzahl der Metastasen 0 1 – 4 4 – 8 > 8

vorausgegangene Chemotherapie

– – Monotherapie2 oder mehr Medikamente

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Die Chemotherapie ist die wichtigste Säule der Therapie. Die Wahl des Behandlungsschemas richtet sich nach der Risiko-einteilung des FIGO-Risiko-Scores und sollte schnellstmög-lich beginnen. In der Niedrigrisikogruppe (low risk mit Score < 7 Punkte) ist Methotrexat das Medikament der 1. Wahl. Kommt es im Laufe der Behandlung zu einer Resistenzent-wicklung, wird bei ß-HCG-Werten unter 100 IU / l Actinomy-cin D und bei Werten über 100 IU / l das EMA-CO-Schema (Kombination aus 5 Chemotherapeutika: Etoposid, Methot-rexat, Actinomycin D, Cyclophosphamid und Vincristin) ver-abreicht. Bei Versagen dieser secondline-Therapie sind pla-tinhaltige Schemata, wie EMA-EP oder BEP (3er Kombination aus Bleomycin, Etoposid und Cisplatin) wirksam. In Hochrisi-kofällen (Score ≥ 7 Punkte) wird als 1. Wahl bereits EMA-CO und bei Versagen EMA-EP oder BEP appliziert.

Die Chemotherapie sollte erst bei negativem ß-HCG-Wert beendet werden. Ist das ß-HCG negativ, wird empfohlen, 3 weitere Chemotherapiezyklen zur Konsolidierung zu ver-abreichen. Eine inkomplette Chemotherapie birgt das Risi-ko einer Resistenzentstehung. Nach Abschluss der Thera-pie muss das ß-HCG alle 2 – 3 Wochen kontrolliert werden. Bleibt es negativ, erfolgen Kontrollen im ersten Jahr monat-lich und ab dem zweiten Jahr aller 4 Monate.

Bei persistierendem Tumor in der Gebärmutter oder einzel-nen Lungenmetastasen ist die Möglichkeit einer chirurgischen Entfernung zu diskutieren. Zur Beurteilung der Tumorzellvi-talität kann eine PET-CT eingesetzt werden. Oft sind Herde in der Lunge lange nach Therapieende noch nachweisbar – es handelt sich dabei aber um Nekroseherde, also ohne Nach-weis von lebenden Tumorzellen. Eine PET-CT kann darüber Aufschluss bringen.

Bei bestehendem Kinderwunsch muss eine orale Kontrazep-tion für mindestens ein Jahr erfolgen. Eine Verhütung mittels Spirale ist wegen der erhöhten Perforationsgefahr kontrain-diziert. Das Wiederholungsrisiko einer schwangerschaftsas-soziierten Trophoblasterkrankung ist in Europa gering.


7. Maligne Keimstrangtumoren des Ovars

Die Keimstrangtumoren werden mit einer Häufigkeit von ca. 5 % unter allen malignen Ovarialtumoren angegeben. Sie entstehen aus Keimsträngen (Granulosa-Zellen, Sertoli-Zel-len) und aus ovariellem Stroma (Theka-Zellen, Leydig-Zellen, Fibroblasten, Steroid-Zellen). Sie haben in der Mehrzahl der Fälle ein niedriges malignes Potenzial. Letale Verläufe sind selten. Mit Ausnahme der Fibrome sezernieren die meisten Keimstrangtumoren Steroide. Eine vermehrte Östrogenpro-duktion kann je nach Lebensalter zu einer Pseudopubertas praecox (verfrühte Pubertät), zu Zyklus- und Fertilitätsstö-rungen oder zu einer postmenopausalen Blutung führen. Am häufigsten sind die Granulosa-Stromazelltumoren, wo-bei diese Gruppe neben den eigentlichen Granulosazelltu-moren auch Thekome und Fibrome beinhaltet. Aszites findet sich bei ca. 10 % der Patientinnen mit Granulosa-Stroma-Zelltumoren und selten wird auch ein Pleuraerguss bei Fib-romen (Meigs-Syndrom) beschrieben.

Klassifikation von Keimstrang-Stroma-Tumoren des OvarsGemäß WHO werden sie wie folgt eingeteilt:

Granulosa-Stromazelltumor

Granulosazelltumor• adulter Typ• juveniler Typ

Tumor der Thekom-Fibrom-Gruppe• Thekom• Fibrom• Fibrosarkom

Sertoli-Stromazelltumor

• Sertolizelltumor• Sertoli-Leydig-Zelltumor• Leydig-Zelltumor

Gynandroblastom

• Steroidzelltumor

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7.1. Granulosazelltumoren

Sie machen 5 – 10 % der malignen Ovarialkarzinome aus und sind damit die häufigsten nicht epithelialen Tumoren. In nur 2 % findet sich ein bilateraler Befall. 95 % kommen im Er-wachsenenalter, vor allem in der Postmenopause, vor. Man unterscheidet adulte Granulosazelltumoren (95 %), die eine erhöhte Rezidivrate bis zu 20 % aufweisen, von der viel selte-neren, prognostisch günstigeren, juvenilen Form (5 %), wel-che in den ersten zwei Lebensdekaden auftritt und eine Re-zidivrate von ca. 5 % ausweist. Treten Granulosazelltumoren vor der Pubertät auf, sind sie in 75 % der Fälle wegen der Ös-trogenproduktion mit einer Pseudopubertas praecox verge-sellschaftet. Im Reproduktionsalter weisen die meisten Pati-entinnen vaginale Blutungsstörungen oder eine sekundäre Amenorrhoe auf. In der Postmenopause zeigt sich häufig eine vaginale Blutung als erstes Symptom der Erkrankung. Granulosazelltumoren finden sich in mindestens 5 % der Fäl-le in Kombination mit einem Endometriumkarzinom und in 25 – 50 % der Fälle sind sie mit einer Hyperplasie des Endo-metriums assoziiert. Im Gegensatz zum Ovarialkarzinom tre-ten sie häufig im Stadium FIGO I auf [Zhang et al. 2007]. Sie können aber bis zu 30 Jahre nach der Diagnose noch rezidi-vieren. Die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt für das Stadi-um FIGO I 90 %, hingegen für das Stadium FIGO III nur noch 0 – 22 %. Granulosazelltumoren wachsen häufig zu großen zystischen, oft eingebluteten Tumoren und zeigen nur sel-ten eine hämatogene Metastasierung. Als ungünstige Pro-genosefaktoren bei Granulosazelltumoren gelten:

1. hohes FIGO-Stadium2. Tumorgröße > 10 cm3. postoperativer Resttumor4. positiver Lymphknotenstatus

Die Therapie besteht in der Operation, welche je nach Sta-dium mit einer zusätzlichen Chemotherapie ergänzt wird.

Operative TherapieBei einseitigem Ovarbefall wird eine Adnexektomie mit Schnell-schnittuntersuchung durchgeführt. Bei einer postmenopau-salen Patientin ist eine abdominale Hysterektomie mit bilate-raler Adnexektomie und infrakolischer Omentektomie auch


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im Stadium FIGO Ia indiziert. Da bei Granulosazelltumoren oft Lymphknotenmetastasen auftreten, wird eine pelvine und paraaortale Lymphonodektomie empfohlen. Zusätzlich sollte man bei simultanen Blutungsstörungen eine diagnostische Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio zum Ausschluss ei-nes Endometriumkarzinoms durchführen. Dies ist insbeson-dere bei einem fertilitätserhaltenden Vorgehen notwendig.

ChemotherapieEin positiver Effekt einer adjuvanten Chemotherapie im Sta-dium FIGO I ist beim Granulosazelltumor bisher nicht bewie-sen, sodass deren Einsatz in der Regel nicht gerechtfertigt ist. In den Stadien II bis IV ist eine Chemotherapie indiziert, wo-bei ein Überlebensvorteil bisher nicht gesichert ist. Allerdings konnte in Studien mit kleiner Fallzahl eine gute Wirksamkeit für platinbasierte Kombinationen, wie z. B. dem BEP-Schema (Bleomycin, Etoposid, Cisplatin), gezeigt werden [Homesley HD, Bunby BN, Hurteau JA et al. 1999: Bleomycin, Etoposid and Cisplatin combination therapy of ovarian granulosa cell tumors and other stromal malignancies: A gynecologic on-cology group study. Gynecol Oncol 72:131-137].

Der Nutzen einer adjuvanten Radiotherapie ist bislang eben-so unklar, obgleich in einigen Fallberichten eine Remission gezeigt werden konnte. Der Nutzen einer adjuvanten Strah-len- oder Chemotherapie bei kompletter Operation ist unklar. In der Rezidivsituation sollte, wenn möglich, eine erneute Operation, ggf. mit sequentieller Chemotherapie oder Radi-atio, erfolgen. Als wirksame chemotherapeutische Regime im Rezidiv- bzw. im fortgeschrittenen Stadium haben sich PVB (Cisplatin, Vinblastin, Bleomycin), CAP (Cisplatin, Adria-mycin, Cyclophosphamid), BEP- und paclitaxelhaltige Sche-mata erwiesen [Brown et al. 2004, Colombo et al. 2007].

7.2. Thekom

Diese Tumoren treten typischerweise bei der älteren Frau auf und sind fast immer benigne. Wegen der Östrogenprodukti-on kommen begleitende Endometriumhyperplasien bis hin zum Endometriumkarzinom vor. Therapie der Wahl ist die unilaterale Adnexexstirpation mit fraktionierter Abrasio bzw. Hysterektomie mit bilateraler Adnexexstirpation.

22

7.3. Sertoli-Stromazelltumoren

Sertoli-ZelltumorenSie sind sehr selten und fast immer benigne. Die Mehrzahl produziert Östrogene. Aufgrund ihrer Größe führen nicht selten abdominale Druckbeschwerden zur Diagnose. Sel-ten ist die Produktion von Renin mit konsekutiver Hyperto-nie und Hypokaliämie. Therapie der Wahl ist eine unilatera-le Adnexexstirpation und fraktionierte Kürettage.

Leydig-ZelltumorenSie kommen sehr selten vor und sind fast immer benigne. Ein Teil produziert Androgene. Bedingt durch eine periphere Aromatisierung können Endometriumpathologien vorkom-men. Therapie der Wahl ist die unilaterale Adnexexstirpati-on und fraktionierte Kürettage.

Sertoli-Leydig-Zelltumor (Androblastom)Er ist sehr selten. Typisch sind Zyklusstörungen und eine An-drogenisierung (Vermännlichung). Bei ca. einem Drittel der Patientinnen besteht eine Virilisierung (männlicher Behaa-rungstyp). Die meisten Fälle werden im Stadium FIGO Ia diag-nos tiziert und zeigen ein Überleben von ca. 90 %. Bei den gut differenzierten Sertoli-Leydig-Zelltumoren ist eine alleinige Adnexexstirpation ausreichend. Bei mäßig und schlecht dif-ferenzierten wird ein umfangreiches operatives Staging mit Entnahme von Peritonealbiopsien, infrakolischer Omentek-tomie sowie pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie empfohlen. Bei Patienten mit metastasierten Sertoli-Leydig-Zelltumoren wird eine platinhaltige Kombinations-Chemo-therapie eingesetzt.

7.4. Gynandroblastom

Es ist ein Tumor mit Sertoli-Leydig- und Granulosa-Zellantei-len, äußerst selten, wird meistens im FIGO I diagnostiziert und hat eine sehr gute Prognose.


8. Tumorklassifikationen

Um einen Tumor einstufen zu können, klären Ärzte vor Be-handlungsbeginn zunächst ab, wie weit sich die Krankheit im Körper bereits ausgebreitet hat. Dafür nutzen sie die gängigen und für die jeweilige Krebsart sinnvollen Unter-suchungsverfahren. Das können körperliche Untersuchung, bildgebende Verfahren, Endoskopie, Probeentnahme oder chirurgische Exploration (Operation zu Untersuchungszwe-cken) und andere Untersuchungen sein.

Die Stadieneinteilung vor einer Operation erfolgt klinisch nach der FIGO-Klassifikation oder anhand der klinischen TNM-Klassifikation (cTNM, c für engl. „clinical“). Nach einer operativen Behandlung erfolgt die Stadieneinteilung nach der pTNM-Klassifikation (p für engl. „pathological“), welche eine histologische Beurteilung durch einen Pathologen ein-schließt und in der Stadienbezeichnung durch ein vorange-stelltes kleines p angezeigt wird.

Die Abkürzung „TNM“ steht für die Kriterien, anhand derer sich die örtliche (lokale) Ausbreitung der Krebserkrankung und die eventuelle Ausdehnung auf weitere Körperregio-nen beschreiben lässt.

TNM auf einen BlickT = TumorausdehnungN = Lymphknotenbefall / -metastasen (Nodalbefall)M = FernmetastasenG = Differenzierungsgrad der veränderten Zellen (Grading)R = ResttumorgewebeL = Befall des LymphgefäßsystemsV = Einbruch in die VenenX = keine Angaben möglich

Stadien nach TNM-Klassifikation und FIGO (Fédération In-ternationale de Gynécologie et d‘Obstétrique) nach Organ des Tumorursprungs:

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Gebärmutter

Eierstock

FIGO TNM Beschreibung

- Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden

- T0 kein Anhalt für Primärtumor

0 Tis Carcinoma in situ

I T1 Tumor begrenzt auf Corpus uteri

Ia T1a Tumor infiltriert Endometrium bis innere Hälfte des Myometriums

Ib T1b Tumor infiltriert äußere Hälfte des Myometriums

II T2 Tumor infiltriert Zervix

IIa T2a endozervikaler Drüsenbefall

IIb T2b Invasion in das Stroma der Zervix

III T3 lokale und / oder regionale Ausbreitung über den Uterus hinaus

IIIa T3a Tumor befällt Serosa und / oder Adnexe (direkt oder Metastasierung) und / oder Tumorzellen in Aszites oder Peritoneallavage

IIIb T3b Befall der Vagina (direkt oder Metastasierung)

IIIc N1 Metastasen in Becken- und / oder paraaortalen Lymphknoten

IV T4 Tumor über das kleine Becken ausgedehnt oder in angrenzende Organe eingebrochen

IVa Tumor infiltriert die Blasen- und / oder Darmschleimhaut

IVb M1 Fernmetastasen, z. B. peritoneale Metastasen – M1 (aber nicht: Metastasen in Vagina, Be ckenserosa oder Adnexen, in Leistenlymphknoten und / oder anderen intraabdominalen sowie paraaortalen Lymphknoten)


I T1 Tumor begrenzt auf Ovarien

Ia T1a 1 Ovar befallen, Kapsel intakt

Ib T1b beide Ovarien befallen, Kapsel intakt

Ic T1c Kapselruptur / Tumor an Oberfläche des Ovars / maligne Zellen in Aszites oder Peritonealspülung

II T2 Tumorbefall des Beckens

IIa T2a Uterus / Tube(n) befallen

IIb T2b anderes Beckengewebe befallen

IIc T2c maligne Zellen in Aszites oder Peritonealspülung

III T3 ± N1 Peritonealmetastasen jenseits des Beckens und / oder regionäre Lymphknotenmetastasen

IIIa T3a mikroskopische Peritonealmetastase(n)

IIIb T3b makroskopische Peritonelametastase(n) < 2 cm

IIIc T3c ± N1 Peritonealmetastase(n) > 2 cm und / oder regionäre Lymphknotenmetastasen

IV M1 Fernmetastasen außer Peritonealmetastasen

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Eileiter

9. Mögliche Komplikationen und Spätfolgen einer Therapie

Eine ausgedehnte Operation zur Tumorbeseitigung kann zum Teil sehr belastend für die Patientin sein. Häufig han-delt es sich um sehr lange Eingriffe, die eine tiefe Narkose voraussetzen. Zudem werden teils große Tumormassen und teils auch Aszites (Bauchwasser) entfernt, was sich auf den Kreislauf auswirken kann.

In der Regel werden Patientinnen nach diesen Eingriffen zu-nächst für mehrere Tage auf einer Intensivstation betreut. Ih-nen werden Infusionen zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs, sowie häufig Blutkonserven verabreicht. Bei allen operativen Eingriffen können Blutungen eine Komplikation darstellen. Da Tumoren des Bauchraumes oder auch das Angiosarkom der Brust über eine eigene intensive Blutversorgung verfü-gen, ist das Risiko eines erhöhten Blutverlustes nicht zu un-terschätzen. Im Vorfeld der Operation wird Ihnen deshalb


I T1 Tumorwachstum auf die Tuben begrenzt

Ia T1a eine Tube befallen ohne Serosadurchbruch, kein Aszites

Ib T1b beide Tuben befallen ohne Serosadurchbruch, kein Aszites

Ic(Ia und /oder Ib)

T1c mit Serosadurchbruch und/oder Aszites mit Tumorzellnachweis

II T2 Tumorwachstum über die Tuben hinaus, aber auf das kleine Becken begrenzt

IIa T2a Beteiligung von Uterus und / oder Ovarien

IIb T2b Beteiligung anderer Organe des kleinen Beckens

IIc(IIa und /oder IIb)

T2c mit Aszites mit Tumorzellnachweis

III T3 ± N1 Tumornachweis außerhalb des kleinen Beckens, auf die Peritonealhöhle beschränkt und / oder alle Stadien I und II mit Lymphknotenbefall

IIIa T3a Tumor makroskopisch auf das kleine Becken beschränkt, mikroskopisch Peritonealkarzinose > kleines Becken, kein Lymphknotenbefall

IIIb T3b wie IIIa, Peritonealkarzinose < 2 cm

IIIc T3c ± N1 wie IIIa, Peritonealkarzinose > 2 cm, Lymphknotenbefall

IV M1 Fernmetastasen (z. B. auch maligne Pleuraergüsse) Que

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Blut abgenommen und es werden Blutkonserven Ihrer Blut-gruppe zu Verfügung gestellt, um sie während oder nach der Operation bei Bedarf zu transfundieren.

Etwa 10 % der Patienten haben Fieber nach einer großen Operation, dies muss nicht immer durch eine Infektion mit Bakterien verursacht sein, sondern kann auch an den Hei-lungsvorgängen im Körper liegen. Jedoch können auch Wundinfektionen auftreten, die eine Therapie mit Antibio-tika notwendig machen. Thrombosen und Embolien (4 %) zählen ebenfalls zu den so genannten allgemeinen Ope-rationsrisiken, das heißt, sie können nach jeder Operation auftreten. Prophylaktisch erhalten sie deshalb Anti-Throm-bose-Strümpfe und eine Heparinisierung im Verlauf der sta-tionären Betreuung.

Postoperative Schmerzen können mittels Schmerztabletten, -infusionen oder aber mithilfe eines Pumpensystems, bei wel-chem sich der Patient die Schmerzmedikamente selbst ver-abreicht, z. B. über einen Venenkatheter oder über einen pe-riduralen (rückenmarksnahen) Katheter, therapiert werden.

Es kann bei Operationen im Bauchraum in bis zu 10 % der Fälle zu Problemen mit der Verdauung kommen, die mit ei-nem Blähbauch, Bauchschmerzen, Durchfall oder keinem Stuhlgang bis hin zu Übelkeit und Erbrechen führen kön-nen. Diese Beschwerden sind in der Regel vorübergehend und lassen sich mit Medikamenten für die Anregung der Darmtätigkeit beheben. Sollte das nicht der Fall sein, muss

– wenn auch selten – eine Operation erwogen werden, um eine mögliche Einklemmung des Darmes (Darmverschluss) oder eine Darmverletzung auszuschließen oder zu beheben.

Auch die Blase kann zunächst irritiert sein und es kann zu Entleerungsstörungen kommen, die eine Katheterversorgung notwendig machen. Diese Symptome bessern sich meist spontan, können aber auch Wochen und Monate andau-ern. Wichtig ist es, die Funktion der Nieren zu beachten, da es während der Operation zu einer Verletzung der Harnlei-ter kommen kann. Um eine Stauung der Nieren auszuschlie-ßen, wird nach der Operation eine Ultraschalluntersuchung, ggf. eine Röntgenuntersuchung der Nieren durchgeführt, um frühzeitig eine Veränderung zu entdecken.


Weitere Folgen der Operation können Verwachsungen im Bauchraum sein, die beim Geschlechtsverkehr, beim Stuhl-gang oder beim Wasserlassen unangenehme Empfindungen oder Schmerzen verursachen können. Wenn Sie unter sol-chen Beschwerden leiden, sprechen Sie mit Ihrer Ärztin bzw. Ihrem Arzt, damit eventuell Abhilfe geschaffen werden kann!

Selten treten durch die Entfernung von Lymphknoten so-genannte Lymphzysten im Bauchraum auf, diese sollten zu-nächst beobachtet werden. Führen sie zu Komplikationen, ist eine Behandlung notwendig. Eine infizierte Zyste muss anti-biotisch behandelt werden, eine zu große Zyste mit Druck-schmerzen sollte punktiert werden.

Beinschwellungen (Lymphödeme) können aufgrund einer Lymphknotenentfernung oder eines fortgeschrittenen Tu-morbefalls des Lymphgewebes auftreten. Tritt eine Schwel-lung nach einer Operation auf, sollte zur Verbesserung des Lymphabflusses aus den Beinen eine konsequente physiothe-rapeutische Entstauungstherapie (Lymphdrainage) erfolgen.

Bei jungen Frauen können durch die Entfernung der Eierstö-cke Hormonmangelsymptome auftreten, wie Hitzewallungen, trockene Schleimhäute v.a. in der Scheide, oder es kann sich ein vorzeitiger Knochensubstanzabbau bemerkbar machen. In diesen Fällen sprechen Sie bitte mit Ihrem behandelnden Gynäkologen, es gibt bei vielen Symptomen die Möglichkeit, Medikamente mit oder auch ohne Hormonzusätze zur Lin-derung der Beschwerden einzusetzen.

Eine Chemotherapie wird leider auch immer gesunde Zellen, die sich rasch erneuern, in Mitleidenschaft ziehen. Dadurch kommen allgemeine Nebenwirkungen, wie Übelkeit, Erbre-chen, Haarausfall, Durchfall oder Verstopfung, zustande. Da sich Zellen des Blutes ebenfalls regelmäßig teilen und erneu-ern, kann es hier zu einer Anämie (Blutarmut), einer Infektan-fälligkeit mit teils schweren Entzündungen (z. B. Blasen- oder Lungenentzündung) und einer Blutungsneigung kommen.

Die allermeisten Nebenwirkungen sind heutzutage sehr gut behandelbar. Damit kann ein vorzeitiger Therapieabbruch vermieden werden.

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Jedes Chemotherapeutikum hat auch ein eigenes Neben-wirkungsspektrum. Je nach Tumorart, -stadium, Risikoprofil und Ihren eigenen Voraussetzungen (Vorerkrankungen, Al-ter etc.) wird eine Therapie individuell für Sie zusammenge-stellt. Es erfolgt vor Therapiebeginn jeweils eine Aufklärung, bei der Sie Gelegenheit haben, sich über das ausgewählte Verfahren und spezifische Komplikationen einer Chemothe-rapie zu informieren.

Der Antikörper Bevacizumab (= Avastin®), welcher gegen die Neubildung von Gefäßen gerichtet ist, kann zu erheb-lichen Blutdruckschwankungen und zu einer Schlaganfall begünstigenden Hypertonie führen. Sollte das der Fall sein, muss er eventuell trotz guter Wirksamkeit abgesetzt werden.

10. Psychoonkologische Aspekte einer Krebserkrankung

Jedes Jahr werden über 400.000 Menschen in Deutschland mit der Diagnose Krebs konfrontiert. Das Leben, wie es die Betroffenen bisher geführt haben, scheint von einem Mo-ment zum anderen in Frage gestellt. Doch was kann man dagegen tun, damit der oder die Betroffene nicht ins Bo-denlose fällt?

Ziel der Psychoonkologie (Lehre von den psychosozialen Aus-wirkungen von Krebs) ist es, Krebspatienten bei der seelischen Bewältigung ihrer Krankheit beizustehen. Dazu gehören die Verarbeitung von Diagnoseschock und Todesangst, die Be-gleitung während der oft strapaziösen, meist mit Nebenwir-kungen verbundenen Behandlung und die Unterstützung bei der Rückkehr in ein möglichst normales Leben. Heutzutage kann jeder zweite Krebspatient als geheilt entlassen werden. Doch durch die Erkrankung ist meist eine Neuorientierung im Alltag erforderlich. Auch dabei kann ein Psychoonkolo-ge behilflich sein. Wenden sie sich an ihren behandelnden Arzt, um Kontakt zu einem Psychoonkologen herzustellen.

Ängste und Depressionen erkennen und behandelnEs steht außer Frage: Ein Tumorleiden belastet nicht nur den Körper, sondern auch die Seele. Doch während einige Menschen recht gut mit der Erkrankung zu Rande kommen,


geraten andere regelrecht in eine schwere Krise, die ohne fremde Hilfe kaum zu bewältigen ist.

Fast alle Krebspatienten reagieren im Verlauf ihrer Erkran-kung mit Ängsten. Die Ängste sind sehr vielschichtig und können sich auf ganz unterschiedliche Bereiche beziehen: vor allem die Angst, an der Erkrankung sterben zu müssen, vor Wiederauftreten oder Voranschreiten der Erkrankung, aber auch Angst vor dem „Ausgeliefertsein“, vor entstellen-den Eingriffen und sozialer Isolation, Angst vor Schmerzen und Leiden. Wird die Angst so stark, dass sie selbst zu einer großen Belastung wird, kann Unterstützung von außen be-hilflich sein. In Gesprächen und Therapien können Betrof-fene lernen, mit diesen Ängsten und Gefühlen umzugehen.

Andere Patienten entwickeln im Verlauf ihrer Krebserkran-kung eine Depression. Diese sollte keineswegs als „Befind-lichkeitsstörung“ abgetan werden, sondern als Erkrankung ernst genommen und behandelt werden. Das kann einer-seits durch eine Psychotherapie, zum anderen durch spezi-elle Medikamente – so genannte Antidepressiva – erfolgen.

Angehörige einbeziehen und unterstützenDie Sächsische Krebsgesellschaft e. V. unterstützt die Arbeit und die Forschung auf dem Gebiet der psychosozialen On-kologie. Davon profitieren nicht nur die Patienten, sondern auch deren Angehörige. Diese sind oftmals von der Diag-nose und den Folgen für die Angehörigen genauso überfor-dert und hilflos wie der Patient selbst. Auch hier liegt ein Aufgabengebiet des Psychoonkologen, der mit Beratungs-gesprächen und Therapien Angehörige unterstützen kann.

Ohne Frage: Die Diagnose Krebs ist meist mit vielen Verän-derungen im Leben eines Menschen verbunden. Wer jedoch rechtzeitig professionelle Hilfe sucht, kann schweren seeli-schen Störungen vorbeugen und wertvolle Unterstützung finden, um die anstehenden Belastungen besser zu verkraf-ten, an Lebensqualität gewinnen und so dem Krebs seinen Schrecken nehmen.

Was können Sie selbst tun?Sie selbst können aktiv werden, um zur Verbesserung ihrer Lebenssituation beizutragen. Hier einige Tipps:

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• Versuchen Sie die Krebserkrankung als schicksalhaftes Ereignis zu sehen und grübeln Sie nicht zu viel über die „Warum-gerade-ich?“-Frage.

• Versuchen Sie Vertrauen zu den Ärzten und deren Behandlung aufzubauen. Falls Sie Fragen oder Unklarheiten haben, trauen Sie sich, alles für Sie Wichtige zu fragen, machen Sie sich vielleicht einen Stichpunktzettel oder nehmen Sie einen Angehörigen mit zum Gespräch.

• Gehen Sie offen mit Ihrer Erkrankung, Ihren Sorgen und Ängsten um, vor allem innerhalb ihrer Partnerschaft. Im gemeinsamen Austausch trägt sich die Last leichter. Halten Sie ganz bewusst Kontakt zu ihrer Familie und ihren Freunden, das lenkt ab, gibt Ihnen Kraft, unterstützt sie und sie werden feststellen, dass Ihr Leben nicht ausschließlich aus einer Krebserkrankung und deren Behandlung besteht.

• Treiben Sie, soweit es Ihnen möglich ist, Sport, gehen Sie regelmäßig spazieren, genießen Sie die Umwelt und die Natur.

• Ernähren Sie sich gesund: Obst und Gemüse können ihre Abwehrkräfte stärken.

• Wer sich mit Betroffenen austauschen möchte, sollte sich eine Selbsthilfegruppe suchen. Auch hier erfährt man Unterstützung und Hilfe.

Sie werden erkennen, dass das Leben trotz schwieriger Zei-ten lebenswert ist.

11. Anschlussheilbehandlung (AHB)

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus und Beendigung der Primärtherapie wird Ihnen häufig eine Anschlussheilbe-handlung angeboten, um den Erholungs- und Genesungs-prozess zu beschleunigen. Dafür gibt es speziell eingerichtete Nachsorgekliniken, in denen Sie wieder zu Kräften kommen


können und in denen ganz gezielt auf ihre Situation einge-gangen wird. Sie erhalten dort auch Hilfestellung bei der Be-wältigung psychischer oder sozialer Probleme. Die AHB ist in der Regel innerhalb von ca. 2 Wochen anzutreten.

Alternativ kann auch zusätzlich eine so genannte Regelheil-behandlung innerhalb der ersten zwei Jahre über die gesetz-liche Renten- oder Krankenversicherung beantragt und ge-nehmigt werden. Hilfestellung beim Ausfüllen der Anträge erhalten Sie bei den Sozialdiensten des behandelnden Kran-kenhauses, über den behandelnden niedergelassenen Fach-arzt bzw. bei Tumorberatungsstellen.

12. Tumornachsorge

Nachdem die medizinische Behandlung der Tumorerkran-kung abgeschlossen ist, beginnt die Zeit, die als „Nachsorge“ bezeichnet wird. Die Nachsorge hat zur Aufgabe:

• ein Wiederauftreten der Krebskrankheit rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln;

• Begleiterkrankungen festzustellen, zu behandeln und gegebenenfalls zu lindern;

• der Patientin bei körperlichen, seelischen und sozialen Problemen behilflich zu sein.

Art und Intervalle der Nachsorgeuntersuchungen sind ab-hängig von der Primärtherapie, den Sekundärfolgen und Prognosefaktoren der Erkrankung. Bei symptomfreien Pati-entinnen finden in den ersten 3 Jahren in der Regel alle drei Monate, ab dem 4. Jahr alle sechs Monate und nach mehr als 6 Jahren einmal jährlich Kontroll-Untersuchungen statt.

Bitte denken Sie daran, die vereinbarten Termine wahrzu-nehmen! Bei unklaren Beschwerden wenden Sie sich bitte jederzeit an Ihren behandelnden Arzt. Die regelmäßige Kon-trolle gibt Ihnen die Sicherheit, dass bei einer erneuten Tu-morbildung, aber auch bei Begleit- und Folgeerkrankungen schnell eingeschritten werden kann.

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Auch Art und Umfang der Nachsorgeuntersuchungen stimmt die Ärztin bzw. der Arzt auf die individuelle Situation ab. Es wird dabei vor allem berücksichtigt, wie weit der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose bereits fortgeschritten war, welche Tumorart vorlag und welche Behandlung durchgeführt wur-de. Im Mittelpunkt der Nachsorgeuntersuchungen stehen im-mer das Gespräch mit der Patientin, Fragen nach dem bis-herigen Verlauf der Erkrankung und nach dem körperlichen Befinden (Anamnese).

Die wichtigsten Nachsorgeuntersuchungen sind:

• die umfassende körperliche Untersuchung (inklusive gynäkologische Tast- und Spekulumuntersuchung, rektale Untersuchung, vaginaler / abdominaler Ultraschall),

• Bestimmung von Tumormarkern auch bei symptomfreien Patientinnen

Weiterführende Untersuchungen, wie CT, MRT oder Darm-spiegelung, sind meistens nur bei Patientinnen mit Sympto-men erforderlich. Die Nachsorge soll außerdem helfen, die Krankheit zu verarbeiten und die vielfältigen Probleme, die im Zusammenhang mit einer Tumorerkrankung auftreten, zu bewältigen. Spätfolgen oder Nebenwirkungen von stattgeha-bten oder noch laufenden Therapien sollten ebenfalls in der Nachsorge angesprochen und bei Bedarf behandelt werden.

13. Leben mit Krebs – Tumorberatungsstellen in Sachsen

Für manche Patientinnen ist es darüber hinaus hilfreich, sich über einen gewissen Zeitraum auch Unterstützung bei einer Beratungsstelle zu holen. Psychosoziale Beratungsstellen gibt es in vielen Städten und Gemeinden. Sie bieten Krebspatien-tinnen und ihren Angehörigen Information und Rat zu Nach-sorge, Kur- und Rentenangelegenheiten. Auch der Kontakt zu ebenfalls Betroffenen, zum Beispiel in einer Selbsthilfe-gruppe, kann eine große Hilfe sein, da diese Menschen die Probleme aus eigener Erfahrung kennen und mit Rat und Tat helfen können.


Sachsenweite telefonische psychosoziale Beratung

Sächsische Krebsgesellschaft e. V.Schlobigplatz 23, 08056 Zwickau 0375 / 281 405Beratungszeiten:

Mo bis Fr 08:00 Uhr bis 16:00 UhrBeratung außerhalb der Öffnungszeiten: Di / Do 16:00 Uhr bis 19:00 Uhr Sa 09:00 Uhr bis 12:00 Uhr

Landkreis Bautzen

Tumorberatung Bautzen Bahnhofstraße 5, 02625 Bautzen Ansprechpartner: Frau Kreher 03591 / 525 153 110 [email protected]

Tumorberatung KamenzGesundheitsamtMacherstr. 55, 01917 KamenzAnsprechpartner: Frau Vogel03578 / 7871 - [email protected]

Tumorberatung HoyerswerdaSchloßplatz 2, 02977 HoyerswerdaAnsprechpartner: Frau Kreher03591 / 525 153 [email protected]

Tumorberatung RadebergGesundheitsamtHeidestraße 5, 01454 RadebergAnsprechpartner: Frau Vogel03578 / 7871 - [email protected]

Chemnitz

Tumorberatung ChemnitzGesundheitsamtAm Rathaus 8, 09111 Chemnitz

Ansprechpartner: Frau Koch, Frau Trommer0371 / 488 - 5385 oder - 5383 [email protected]

Dresden

Psychosoziale Beratungsstelle der Sächsischen KrebsgesellschaftDr.-Friedrich-Wolf-Str. 2, 01097 Dresden0351 / 279 597 [email protected]

Psychosoziale Beratungsstelle am Tumorzentrum Dresden e. V.Löscherstraße 18, 01309 DresdenAnsprechpartner: Frau Kranz0351 / 317 73 [email protected]

Psychosoziale Beratungsstelle im GesundheitsamtBraunsdorfer Str. 13, 01159 DresdenAnsprechpartner: Frau Hübner, Frau Börner0351 / 42 40 [email protected]@dresden.de

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Erzgebirgskreis

Tumorberatung AnnabergKlosterstraße 7, 09456 Annaberg-BuchholzAnsprechpartner: Frau Richter0 373 3 / 831 [email protected]

Tumorberatung StollbergGesundheitsamtUhlmannstraße 1-3, 09366 StollbergFrau Knietzsch0 372 96 / 277 [email protected]

Tumorberatung AueGesundheitsamtWettiner Straße 61, 08280 AueAnsprechpartner: Frau Knietzsch0 372 96 / 277 [email protected]

Tumorberatung MarienbergGesundheitsamtPoststraße 6, 09496 Marienberg03733 / 831 3224

Landkreis Görlitz

Psychosoziale Beratungsstelle für Tumorerkrankte und AngehörigeReichertstraße 112, 02826 Görlitz

Ansprechpartner: Frau Richter03581 / 663 [email protected]

Leipzig

Psychosoziale Beratungsstelleder Uni LeipzigPhilipp-Rosenthal-Str. 55, 04103 LeipzigAnsprechpartner: Frau Liebing0341 / 97 15 [email protected]

Haus Leben LeipzigFriesenstr. 8, 04177 Leipzig0341 / 444 23 [email protected]

Tumorberatungsstelle desKlinikums St. Georg gGmbHHaus 8 (Wartebereich Strahlentherapie)Delitzscher Str. 141, 04129 LeipzigAnsprechpartner: Frau Mimus0341 / 90 92 [email protected]


Landkreis Leipzig

Tumorberatung BornaStauffenbergstr. 4, 04552 BornaAnsprechpartner: Frau Severin03433 / 241 24 [email protected]

Tumorberatung GrimmaGesundheitsamtLeipziger Str. 42, 04668 GrimmaAnsprechpartner: Frau Worm03437 / 984 24 [email protected]

Landkreis Meißen

Tumorberatung GroßenhainHermannstr. 30 – 34, 01558 GroßenhainAnsprechpartner: Frau Groß03525 / 5175 [email protected]

Tumorberatung MeißenGesundheitsamtDresdner Str. 25, 01662 MeißenAnsprechpartner: Frau Seifert03521 / 725 [email protected]

Tumorberatung RiesaHeinrich-Heine-Str. 1, 01587 RiesaAnsprechpartner: Frau Groß03525 / 5175 [email protected]

Landkreis Mittelsachsen

Tumorberatung DöbelnMastener Str. 5, 04720 DöbelnAnsprechpartner: Frau Scharf03731 / 799 [email protected]

Tumorberatung FreibergFrauensteiner Str. 43, 09599 FreibergAnsprechpartner: Frau Richter03731 / 799 38 [email protected]

Tumorberatung MittweidaMastener Str. 5, 04720 DöbelnAnsprechpartner: Frau Thalheim03727 / 950 62 [email protected]

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Landkreis Nordsachsen

Tumorberatung DelitzschRichard-Wagner-Str. 7a, 04509 DelitzschAnsprechpartner: Frau Nebel034202 / 988 [email protected]

Tumorberatung TorgauSüdring 17, 04860 TorgauAnsprechpartner: Frau Bößneck03421 / 758 [email protected]

Landkreis Sächsische Schweiz-Osterzgebirge

Tumorberatung DippoldiswaldeWeißeritzstraße 7, 01744 DippoldiswaldeAnsprechpartner: Frau [email protected]

Tumorberatung FreitalHüttenstraße 14, 01705 FreitalAnsprechpartner: Frau Bretschneider03501 / [email protected]

Tumorberatung PirnaSchloßhof 2/4, 01796 PirnaAnsprechpartner: Frau [email protected]

Vogtlandkreis

Tumorberatung ReichenbachMarienstraße 1, 08468 ReichenbachAnsprechpartner: Herr Kauerhof03765 / 53 35 [email protected]

Tumorberatung PlauenGesundheitsamtUnterer Graben 1, 08523 PlauenAnsprechpartner: Frau Riedel, Frau Brückner03741 / 392-3557 und [email protected]@vogtlandkreis.de

Landkreis Zwickau

Beratungsstelle Glauchau derSächsischen KrebsgesellschaftMarkt 1, 08371 Glauchau0375 / 28 14 [email protected]

Beratungsstelle Zwickau derSächsischen KrebsgesellschaftHaus der VereineSchlobigplatz 23, 08056 Zwickau0375 / 28 14 [email protected]


Krebsselbsthilfegruppen in SachsenIm Internet finden sich zahlreiche Möglichkeiten, mit Er-krankten in Kontakt zu treten und Rat zu finden.

• Frauenselbsthilfe nach Krebs Adressen von Krebsberatungsstellen der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. www.frauenselbsthilfe.de

• Deutsche Vereinigung der Stomaträger e. V. – www.ilco.de

• Informationsnetz für Krebspatienten und Angehörige – www.inkanet.de

• Informationen über Krebserkrankungen – www.krebs-kompass.de

• Deutsche Krebsgesellschaft e. V. – www.krebsgesellschaft.de

• Deutsche Krebshilfe – www.krebshilfe.de

• Selbsthilfeseite für Frauen mit Genitaltumoren – www.Krebs-bei-Frauen-genitaltumoren.de

• Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Information zu aktuellen Studien, Patientenratgeber und Kontakt bei Fragen – www.ago-ovar.de, www.ago-mamma.de

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14. Abkürzungsverzeichnis

CT Computertomographie

FIGO Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique

β-HCG Humanes Choriongonadotropin

LDH Laktatdehydrogenase

MRT Magnetresonanztomographie / Kernspintomographie

PET-CT Positronenemissionstomographie

PLAP plazentare alkalische Phosphatase

TNM Tumorausdehnung, Lymphknoten befall (Nodalbefall), Metastasen


Herausgeber und VerlegerSächsische Krebsgesellschaft e. V.Schlobigplatz 2308056 Zwickau

Telefon: 03 75 - 28 14 03Fax: 03 75 - 28 14 04E-Mail: [email protected]: www.skg-ev.deSteuer-Nr.: 227 / 141 / 02471

ISSN 1869 – 5728

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Dr. med. Anne Zaiß Dr. med. Francis Nauck Dr. med. Claudia ...alt.sanktgeorg.de/uploads/media/...Seltene_gynaekologische_Malignome.pdf · Es entsteht sel-ten aus gutartigen Myomknoten