Dr. med. Lothar König FA für Physikalische- und ... · nicht glyclolytischer Stoffwechsel (Sorbitol Pathway) (Glia)Zellen und Endothelzellen bilden Sorbitol, das die Zellen nicht

24.02.12 © Dr. Lothar König

Dr. med. Lothar KönigDr. med. Lothar KönigFA für Physikalische- und Rehabilitative MedizinFA für Physikalische- und Rehabilitative Medizinniedergelassen seit 1999, seit 2007 in Marpingen – Saarlandniedergelassen seit 1999, seit 2007 in Marpingen – SaarlandHonorararzt Reha-Tagesklinik BietschiedHonorararzt Reha-Tagesklinik Bietschied

Sekundäre / erworbene FußdeformitätenSekundäre / erworbene Fußdeformitäten


Stoffwechsel- bzw durchblutungsbedingte Veränderungen des Stoffwechsel- bzw durchblutungsbedingte Veränderungen des FußesFußes

– z.B. Diabetes mellitusz.B. Diabetes mellitus

Veränderungen des Fußes infolge systemischer ErkrankungenVeränderungen des Fußes infolge systemischer Erkrankungen– z.B. rheumatische Erkrankungenz.B. rheumatische Erkrankungen




Diabetes mellitusDiabetes mellitus

Störung des D-Glucose-Stoffwechsels

Erhöhung des D-Glucose-Spielges im Blut●Infolge Insulinmangels (Typ I)●Infolge mangelhafter insulinwirkung (Typ II)

Veränderte Verstoffwechslung der D-Glucose●nichtenzymatische Glycosidierung verschiedener Proteine

Funktionsstörung von Hämoglobin, Albumin, Kollagen

●nicht glyclolytischer Stoffwechsel (Sorbitol Pathway)(Glia)Zellen und Endothelzellen bilden Sorbitol, das die Zellen nicht mehr

verlassen und nur begrenzt metabolisisert werden kann

->Zellschädigung bis zum Zelluntergang




Funktionsbeeinträchtigungverschiedener Proteine

● Hämoglobin● Albumin● Kollagen

gestörter Gasaustauschgestörte Fließeigenschaften des BlutesAngiopathien

● Mikro~● Makro~

Verschlechterungder Trophik




ICF Stoffwechselfunktionen:● B4301 Sauerstofftransportfunktion des Blutes● B5401 Funktionen des Kohlenhydratstoffwechsels

ICF Funktionen des kardiovasculäres System● B4151 Funktion der Kapillaren● B4551 aerobe Kapazität● S4101 Struktur der Arterien

ICF Struktur der Haut● S8104 Struktur der Hautregionen der unteren Extremitäten

Therapieziele

Fähigkeits- und Funktionsstörungen

ICF Stoffwechselfunktionen:● Normalisierung des Kohlenhydratstoffwechsels● Vermeiden von Noxen bzw. weiterer Risikofaktoren

ICF Funktionen des kardiovasculäres System● Verbesserung der aerob- anaeroben Kapazität (Gefäßtraining)● Vermeiden einer Progredienz der Mikro- und Makroangiopathie

ICF Struktur der Haut● Erhalt der Integrität der Haut




nicht glycolytischer Stoffwechsel (Sorbitol-Pathway)

● Intrazelluläre Anreicherung von Sorbitol

Verarmung von Myoinositol● Intrazellulärer Botenstoff, ● wirkt auf Ca-Stoffwechsel

Na-K-ATPase-Aktivität erniedrigt● Transport von Na aus und K in die Zellen

Endoneurale Hypoxie

Polyneuropathie




Polyneuropathie

sensorisch● Beeinträchtigung der Sensibilität (Druck, Berührung, Temperatur)● Beeinträchtigung der Propriozeption● Beeinträchtigung der Schmerzwahrnehmung und ~Weiterleitung

autonomÖffnung arterio-venöser Shunts

● Verschlechterung der Durchblutung in der Endstrombahn● Verschlechterung des peripheren Gasuastausches● Verschlechterung des peripheren Stoffwechsels

Veränderungen der Trophik

Veränderungen der Schweißsektreion● Veränderungen der Konsistenz des Gewebes




Polyneuropathie

ICF Körperfunktionen (Sinnesfunktionen):● B2702 Druck- und Berührungsempfinden● B2703 Wahrnehmung schädlicher Reize● B260 die Propriozeption betreffende Funktionen● B265 Funktion des Tastens● B2701 Vibrationsempfinden● B2700 Temperatursinn

ICF Körperfunktionen (Sinnesfunktionen):● Visuelle Kontrolle als Ersatz für ausgefallene Sinnesfunktionen● (Weich)Bettung (diabetesadaptierte Fußbettung →Einlagen,

Schutzschuh, Maßschuh...)● Schulung der Perzeption (z.B Therapiekreisel, Sport)

Therapieziele:




Polyneuropathie

Motorisch:● Veränderung der Muskelaktivitäten in Kombination mit

sensorischer PNP zu sehen

Beispiel Posturographie:

Abb. 1: Normoglykämischer Proband [1] Abb. 2:Diabetiker [1]




Gangkinematik


DrucK-Zeit-Kurve



* [1]

Erhoben bei Dekubitalgeschwüren

Anwendbarkeit bei diabetischen Fuß?




Gangkinematik

Veränderungen beim Diabetiker im Vgl. zum Normalzustand:● Erweiterung des Bewegungsraumes der Hüftgelenksflexion bei Diabetikern*● tendenzielles Streckdefizit des Kniegelenkes bei Diabetikern*● Abnehmende Tendenz der Hüftsymmetrie beim Diabetiker*● Verkürzung der Schrittlänge und der Standphase beim Diabetiker*

(Bei gleicher Gehgeschwindigkeit ergibt sich daraus eine Erhöhung der Kadenz)● Tendenz zu stapfendem Gangbild*

● Vermehrte Belastung der med. Fersenseite*● Vermehrte Belastung unter dem MFK 5*● Verringerte Belastung unter Os Metatarsale 5*● Verringerte Balstung unter der Endphalanx D1?)*

Hinweise für Stand- und Gangunsicherheit*

* [1]




Gangkinematik

ICF Funktionen der Bewegung ● B7601 Kontrolle komplexer Willkürbewegungen● B7602 Koordination von Willkürbewegungen● B7650 unwillkürliche Muskelkontraktionen● B770 Funktionen der Bewegungsmuster beim Gehen

ICF Funktionen der Bewegung ● Gangschulung● Versorgung mit geeigneten Hilfsmitteln● Versorgung mit orthopädischen Schuhzurichtungen bzw ● Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen

Therapieziele:




endotoxische Polyneuropathie

Veränderte Resistenz der Gewebe bezüglich schädigender

Reize (Bindegewebe, Knochen)

gestörte Fließeigen-schaften des Blutes

Mikroangiopathie

Makroangiopathie

Störung des Myosinstoffwechsels

erschwerter Gasaustausch




Diabetes mellitus ohne PNPOrthopädietechnische Versorgung entsprechend derjeweiligen Indikation




Diabetes mellitus ohne PNPOrthopädietechnische Versorgung entsprechend derjeweiligen Indikation




Diabetes mellitus mit PNPOrthopädieschuhtechnische Versorgung entsprechend derjeweiligen Indikation und der jeweiligen Compliance




Diabetes mellitus mit PNPOrthopädieschuhtechnische Versorgung entsprechend derjeweiligen Indikation und der jeweiligen Compliance




Diabetes mellitus mit PNPOrthopädieschuhtechnische Versorgung entsprechend derjeweiligen Indikation und der jeweiligen Compliance, Patientenschulung







Diabetes mellitus mit PNPOrthopädieschuhtechnische Versorgung entsprechend derjeweiligen Indikation und der jeweiligen Compliance, Patientenschulungweiterführende Maßnahmen (z.B chirurgisch)



RARA

Entzündliche systemische Bindegewbserkrankung unklarer Ätiologie, deren Hauptcharakteristikum eine chronische, unter Umständen remittierend oder schubweise verlaufende Gelenkentzündung (Synovialitis) darstellt.

Sie befällt zumeist symmetrisch die peripheren Gelenke und führt über eine erosive Synovialitis zur Gelenkdestruktion, Deformität und Invalidität. [5]

Klassifikationskriterine der Armerican rheumatism Association (nach Arnett et al 1988)

1 Morgensteifigkeit von mehr als 1 Stunde Dauer

2. Arthritis von mehr als 3 Gelenkregionen

3. Arthritis von Hand-, Finger, und Fingermittelgelenk(en)

4. Symmetrische Arthritiden

5. subkutane Knoten

6. Nachweis des Rheumafaktors im Serum

7. eine für rheumatoide Arthritis typische Röntgenveränderung an den Händen

Die Dagnose rheumatoide Arthritis gilt als geischert, bei Erfüllung von 4 dieser 7 Kriterien (1-4 müssen mindestens 6 Wochen bestehen)

Häufigkeit des Gelenkbefalls in frühem und fortgeschrittenem Kraknkheitsstadieum: füße: 53% (Krankehitsdauer 1-3 Jahre) / 76 (> 10 Jahre) [5]



RARA

ICF Sinnesfunktionen● B28016 Gelenkschmerz

ICF Neuromuskuloskeletale und bewegungsbezogene Funktionen ● B7101 Beweglichkeit mehrerer Gelenke● B770 Funktionen der Bewegungsmuster beim Gehen

ICF Funktionen der Bewegung ● Schmerzlinderung● Gangschulung● Versorgung mit geeigneten Hilfsmitteln● Versorgung mit orthopädischen Schuhzurichtungen bzw ● Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen

Funktionsstörungen (ICF)

Therapieziele



RARA



RARA



SGB V §12 (Wirtschaftlichkeitsgebot)SGB V §12 (Wirtschaftlichkeitsgebot)– (1) Die Leistungen müssen (1) Die Leistungen müssen ausreichendausreichend, , zweckmäßigzweckmäßig und und wirtschaftlichwirtschaftlich sein; sein;

sie sie dürfendürfen das das Maß des Notwendigen nicht überschreitenMaß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die . Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.Krankenkassen nicht bewilligen.3]3]



SGB V §12 (Wirtschaftlichkeitsgebot)SGB V §12 (Wirtschaftlichkeitsgebot)− Zwar richtet sich §12 SGB V nach seiner systematischen Stellung vorrangig an Zwar richtet sich §12 SGB V nach seiner systematischen Stellung vorrangig an

die Versicherten, deren Leistungsansprüche er konkretisiert und begrenzt, die Versicherten, deren Leistungsansprüche er konkretisiert und begrenzt, doch doch kommtkommt bei der Gewährung dieses Grundsatzes bei der Gewährung dieses Grundsatzes den Leistungserbringern den Leistungserbringern eine vorrangige Bedeutung eine vorrangige Bedeutung zu.zu.

− Angesichts des die gesetzliche Krankenversicherung prägenden Angesichts des die gesetzliche Krankenversicherung prägenden SachleistungsprinzipsSachleistungsprinzips … und des Umstandes, daß die Krankenkassen die … und des Umstandes, daß die Krankenkassen die Leistungen nicht als Einzelleistungen erbringen, sondern ihrer Leistungen nicht als Einzelleistungen erbringen, sondern ihrer LeistungspflichtLeistungspflicht durch durch Abschluß von Verträgen mit Leistungserbringern Abschluß von Verträgen mit Leistungserbringern Genüge tun ... kommt Genüge tun ... kommt diesen – diesen – vorrangig den Vertragsärztenvorrangig den Vertragsärzten – eine – eine besondere Verantwortung besondere Verantwortung zu, da zu, da sie die sie die LeistungenLeistungen entweder entweder veranlassen oder selbst erbringenveranlassen oder selbst erbringen. .

− Sie sind Teil eines Leistungssystems, in dem ihnen eine Sie sind Teil eines Leistungssystems, in dem ihnen eine besonders besonders bedeutsame soziale Funktion zukommtbedeutsame soziale Funktion zukommt; ihr Handeln ist in einem ; ihr Handeln ist in einem Gesamtzusammenhang eingebettet, der auf dem Gedanken der Gesamtzusammenhang eingebettet, der auf dem Gedanken der Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut.Solidargemeinschaft der Versicherten aufbaut. [4][4]



Bildnachweise:– Glucose http://de.wikipedia.org/wiki/Glucose– Myosin http://de.wikipedia.org/wiki/Myosin– Abb1 Surminski O.; Ganganalytische Besonderheiten bei Patienten mit diabetischer Neuropathie am Ganganalysesystem GangAS– Abb2: Surminski O.; Ganganalytische Besonderheiten bei Patienten mit diabetischer Neuropathie am Ganganalysesystem GangAS– Abb 3 Hobson A.D Principles of Pressure Management– Abbildungen der Patienten: eigene Bilder Januar und Februar 2012

Literaturnachweis:[1] Surminski, O. Ganganalytische Besonderheiten bei Patienten mit diabetischer Neuropathie am Ganganalysesystem GangAS[2] Kolling, C; Der Einfluss der Schrittlänge auf die plantare Druckverteilung bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom[3] http://www.gesetze-im-Internet/sgb_5/__12.html[4] Schlegel und Voelzke, SGB V Gesetzliche Krankenversicherung, Juris Praxiskommentar S. 210 Abs. 118[5] Zeider et al; Interdisiplinar klinische Rheuatologie 2. Auflage, springer-Verlag; Seiten 497 ff;


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