Dr. Martin RuhnkeGynäkologisch‐Onkologische Schwerpunktpraxis

Bergmannstrasse 510961 Berlin

13.11.2010

Komplikationen

• Gerinnungsstörungg g• Thrombose• Blutung• Anämie• Neutropenie• Hyperkalzämie• Hyperkalzämie• Hirndrucksteigerung• obere Einflußstauungg• Paraneoplastische Syndrome

Gerinnungsstörungeng gBei verschiedenen Gerinnungsstörungen resultieren rsch n n G r nnungsstörung n r su t r nunterschiedliche Blutungssymptome:

Th b tä Stö (Bl t lätt h )Thrombozytäre Störungen (Blutplättchen):punktförmige Blutungen, Petechien, Purpura

Vaskuläre Störungen (Gefäßwände):Petechien, Purpura

Koagulopathien (Gerinnungssystem):großflächige Blutungen, Hämatome, Gelenkblutungen

Gerinnungsstörungeng g

Gerinnungsstörungeng gDifferentialdiagnostik:

Intrinsic Pathway: PTT (partielle Thromboplastinzeit < 35 sec)

Extrinsic Pathway: Quick (Prothrombinzeit > 70%)

Vaskuläre/thrombozyt. Störung: Thrombozytenzahl, Thrombozytenfunktionstests, Blutungszeit (<9 min)

Gerinnungsstörungeng gDisseminierte intravasale Gerinnung (DIG, engl. DIC)

Die DIC ist ein schweres, lebensbedrohliches Krankheitsbildmit Zusammenbruch der Hämostase unter Beteiligung g gverschiedener Faktoren/Systeme

Phase I: Hyperkoagulabilität Mikrothromben MikroembPhase I: Hyperkoagulabilität, Mikrothromben, Mikroemb.Phase II: Mangel an GerinnungsfaktorenPhase III: Zusammenbruch der Gerinnungsfunktion

(kli is h S mpt m )(klinische Symptome)

NotfalleinweisungNotfalleinweisung

ThromboseThrombose: (Gerinnselbildung)Lokalisierte intravasale Gerinnung mit konsekutivemLokalisierte intravasale Gerinnung mit konsekutivemGefäßverschluss; je nach Gefäß venös od. arteriell.

Embolie:Verschleppung korpuskulärer Elemente in der BlutbahnVerschleppung korpuskulärer Elemente in der Blutbahnmit anschließendem Gefäßverschluss. In > 90% Lungenembolie.Arterielle Thromben können zu zerebralen Arterielle Thromben können zu zerebralen Durchblutungsstörungen od. Niereninfarkt führen.

ThromboseVirchow-Trias:

Veränderungen der GefäßwandVeränderungen der GefäßwandVeränderungen des BlutflussesVeränderungen der Blutzusammensetzung

Bei soliden Tumoren steigt das Thromboserisiko!

L 27 9%Lunge: 27,9%Pankreas: 18,4%Magen: 17,0%gColon: 15,7%Uterus/Ovar: 7,2%Prostata: 7,1%rostata 7,

ThromboseThromboseentstehung bei malignen Erkrankungen:

• Immobilisation• Endothelverletzung durch intravasalen Zugang, Endothelverletzung durch intravasalen Zugang, • antineopl. Therapie• Tumorbedingte Gefäßkompression / Stase• Thrombozytose• Thrombozytose• Veränderung von Gerinnungsfaktoren• Freisetzung prokoagulatorischer Substanzen

ThromboseSymptome:Tiefe Beinvenenthrombose: f n n n mNur 30% der Pat. haben klassische Symptome

- Wadenschmerz bei Dorsalfelxion des Fußes- Fußsohlenschmerz bei plantarem DruckFußsohlenschmerz bei plantarem Druck- Druckschmerz im Verlauf der tiefen Beinvenen- Erweiterung oberfl. Venen

Schwellung Überwärmung Spannungsgefühl- Schwellung, Überwärmung, Spannungsgefühl- livide Verfärbung

Armvenenthrombose (Paget von Schrötter Syndrom):Armvenenthrombose (Paget-von-Schrötter-Syndrom):- Armschwellung, Überwärmung, Spannungsgefühl- livide Verfärbung

i h d S h i A /S h l- ziehende Schmerzen im Arm/Schulter

ThromboseTherapie:

Notfalleinweisung (akutes Stadium)

Voll-Heparinisierung

Fibrinolysetherapie ggf.ThrombektomieFibrinolysetherapie ggf.Thrombektomie

Marcumarisierung

ThromboseProhylaxe:

Antikoagulantien (Heparin)

Thrombozytenaggregationshemer (ASS 100, bes. wirksam bei arteriellen Verschlüssen u. koronarer Herzkrankheit)

Beseitigung von RisikofaktorenMobilisierungKompressionsstrümpfeKompressionsstrümpfeKrankengymnastik

BlutunggAkute Blutungen:

V l tVerletzungOperationUlcusblutungTumorblutung

Chronische Blutung:Blutungen im GI-TraktMenstruation. . .

Anämie

AnämieAnämie od. Blutarmut beschreibt einen Mangel an rotenBlutkörperchen (Erythrozyt);Blutkörperchen (Erythrozyt);genauer einen Mangel an rotem Blutfarbstoff (Hämoglobin)

Normwerte des roten Blutbildes (Frauen)Hb: 12 – 16 g/dl 7,5 – 9,9 mmol/lHkt: 37 – 48 %Erythroz.-Zahl: 3,9 – 5,3 x 106/µlMCV: 85 – 98 flMCH: 28 – 34 pgMCHC: 32 – 37 g/dlRetis: 0,3 – 1,5 %

AnämieUrsachen der Anämie:

akut:Blutverlust (Operation, Blutung aus dem GI-Trakt, Blutung durch den Tumor Verletzungen …)Blutung durch den Tumor, Verletzungen …)

chronisch: (z.B. Tumoranämie)EisenmangelgEisenverwertungsstörungVit. B12 od. Folsäuremangelverkürzte Lebensdauer des Erythrozyten (norm. 80-120 Tage)y y grelativer Erythropoetinmangelreduzierte Empfindlichkeit des Knochenmarksgegen Erythropoetin

Anämie• Die Ursachen der Tumoranämie sind vielfältig und nichtgabschließend verstanden.

• Die Häufigkeit tumorbedingter Anämien beträgt ca. 60%.

• Zur Tumoranämie addieren sich teilweise Folgen einerspezifischen Therapie (CHT, Radiatio).

AnämieSymptome:

Blässe, allgemeine körperliche Schwäche, rasche Ermüdbarkeit,Schwindel, Kopfschmerz, Ohrensausen, Belastungsdyspnoe, T h k di K t ti sstöTachykardie, Konzentrationsstörungen.

Besonders ausgeprägt sind die Symptome bei rascherEntwicklung der Anämie Entwicklung der Anämie.

AnämieDifferentialdiagnose:

normochrommikrozytär

h hhypochrommakrozytär

hyperchrom

Transferrin Ferritin

Eisenmangel:

T iTumoranämie:

AnämieKnochen

Stammzelle Vorläuferz. Erythrozyt

Dauer 10 – 14 Tage

Erythropoetin, Fe++, Vit. B12, FolsäureErythropoetin, Fe , Vit. B12, Folsäure

NeutropeniepNeutropenie:

Neutrophile Granulozyten < 1500/µlp y

Infektionsrisiko

Agranulozytose:Neutrophile Granulozyten < 500/µl

Infektionsrisiko

Neutrophile Granulozyten < 500/µl

Neutropenisches FieberNeutropenie u. Temp > 38.0°Cp p

Neutropeniep

Th iTherapie:

• IsolierungIsolierung

• antibiotische Behandlung(antimikrobiell und antimykotisch)(antimikrobiell und antimykotisch)

• ggf. G-CSF(Neupogen Granocyte Neulasta) (Neupogen, Granocyte, Neulasta)

Neutropeniep

P h lProphylaxe:

• primärprimär

• sekundär

Gabe von G-CSF

HyperkalzämieypCalciumkonzentration im Serum > 2,7 mmol/lz.B. als Folge gesteigerten Knochenabbaus bei z.B. als Folge gesteigerten Knochenabbaus bei Knochenmetastasen

Symptome:Polyurie, Dehydratation, Anurie, Ni h d Üb lk i E b h Nierenschaden, Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Muskelschwäche, Obstipation bis zum IleusBradykardie, Arrhytmieny yMüdigkeit, Lethargie, Sehstörungen, Somnolenz, Koma

Hyperkalzämieyp

Therapie:HydratationHydratationDiurese steigern (bei unzureichender Nierenfunktion)BisphosphonateCortikoideCortikoideCalcitoninDialyse

Hirndrucksteigerung/ Ödemg g/Die intracranielle Drucksteigerung bei Hirnmetastasen isti t ti ll l b b d hli h E k k di eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung, die

unverzüglicher Diagnostik u. Therapie bedarf.

S tSymptome:KopfschmerzenÜbelkeit, Erbrechenmuskuläre SchwächeKrampfanfällepsychische Veränderungenp y gNackensteifigkeit (bei Infilt. der Hirnhäute)

Hirndrucksteigerung/ Ödemg g/Diagnostik:neurologische UntersuchungCCT, NMRÜberwachung der Vitalparameter (RR, Puls)g p ( , )

Therapie:Hochlagerung des OberkörpersHochlagerung des OberkörpersFlussigkeitsbeschränkungDexamethason 40 – 100 mg/ Tag i.v.Mannitol InfusionMannitol-Infusion

Bestrahlungf Chi iggf. Chirurgie

Obere EinflußstauunggVena Cava Superior Syndrom

Ursache:Abflussbehinderung der oberen Hohlvene durch Thromboseoder Kompression von außen (LK-Met. im Mediastinum)p

Symptome:Gesichtsschwellung, ArmschwellungKopfschmerz zentralnervöse StörungenKopfschmerz, zentralnervöse StörungenDyspnoeZyanoseHorner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus)y m ( , , E p m )

Therapie:nach Klärung der Ursache ggf. Radiatio od Chemotherapie (bei Bronchial Ca Lymphom)od. Chemotherapie (bei Bronchial-Ca, Lymphom)

Paraneoplastische Syndromep yKrankheitsbilder, die nicht malige sind, aber durch maligneE k k ht d Si kö d K b diErkrankungen verursacht werden. Sie können der Krebsdiagnosevorausgehen und nach Remission persitieren.Paraneoplastische Syndrome sind selten.

Pathogenese:Ekt H d ktiEktope HormonproduktionBildung von Wachstumsfaktoren / ZytokinenHämostase-StörungenBildung von Autoantikörpernoft ungeklärte Ursache

Paraneoplastische Syndromep yParaneoplstisches Cushing Syndromaran op st sch s ush ng Syn rom

Ursache:Ektope Produktion von ACTH oder Corticotropin Releasing Factorp p g

Symptome:Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Ödeme, Hypertonie,Hyperglykämie, Hyperpigmentierung der Haut

Paraneoplastische Syndromep yParaneoplstische Hypoglykämiearan op st sch Hypog y äm

Ursache:Produktion von Insulin od. Insulinanalogag

Symptome:Heißhunger, Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Schwitzen, Tachykardie,Kopfschmerz, Konzentrationsstörung, Verwirrtheit, Somnolenz, Koma

Glucose < 40 mg/dl

Paraneoplastische Syndromep yParaneoplstische Osteoarthropathie (Pierre-Marie-Bamberger)aran op st sch Ost oarthropath ( rr Mar am rg r)

Ursache:Unklar

Symptome:Skelettschmerzen, Gelenkschmerzen, Trommelschlegelfinger

Paraneoplastische Syndromep yParaneoplstisches Dermatomyositisaran op st sch s D rmatomyos t s

Ursache:Unklar

Symptome:Muskelschwäche, Rückbildung der Extremitätenmuskulatur,Schluckstörungen, fliederfarbenes Erythem des Gesichts

Paraneoplastische Syndromep yParaneoplstische Acanthosis nigricansaran op st sch canthos s n gr cans

Ursache:Unklar, vermutet zytokinvermittelt, y

Symptome:Rötung der Haut im Bereich der Hüften, des Nackens, Gesäß, AxillaHyperkeratose dieser Regionen, Vergröberung des Hautreliefs(Baumrindenhaut) mit später grau-schwarzen Hautverfärbungen

Paraneoplastische Syndromep yHypertichiosis Lanugenosa et terminalis aquisitataHyp rt ch os s Lanug nosa t t rm na s aqu s tata

Ursache:Unklar

Symptome:Lanugobehaarung, gelegentlich auch Terminalbehaarung,neu auftretend im Gesicht, am Rücken, an den Ohren,an den Beinen