Duale Reihe

AnästhesieIntensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie

Jochen Schulte am Esch, Hanswerner Bause,Eberhard Kochs, Jens Scholz, Thomas Standl,Christian Werner

Reihenherausgeber Alexander und Konstantin Bob

unter Mitarbeit von:

Hanswerner Bause Ruth MannBerthold Bein Susanne NeumahrPetra Bischoff Werner PothmannRaimund Busley Martina RichtsfeldVolker Dörges Andreas RümelinKristin Engelhard Gunter N. SchmidtElmar Entholzner Jens Scholz \Heidrun Fink Jochen Schulte am EschPatrick Friederich Thomas StandlAndre Gottschalk Markus SteinfathJan-Thorsten Gräsner Peter H. TonnerWerner Jeckström Klaus J. Wagner ,Eberhard Kochs Christian Werner

3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

425 Abbildungen, 217 Tabellen

Thieme

InhaltVorwort V

Teil A1 Einführung 2

J. Schulte am Esch (Hrsg.: J. Schulte am Esch)

1.1 Entwicklung der Anästhesiologie 21.2 Entwicklung der Intensivmedizin 81.3 Ausbildung zum Anästhesisten 9

2 Vorbereitung des Patienten zur Anästhesie 10T. Standl (Hrsg.: T. Standl)

2.1 Übersicht 102.2 Anästhesierisiko und Risikoeinschätzung '' 102.2.1 Anästhesierisiko 11

Orientierungshilfe zur Risikoeinstufung 112.2.2 Operative Dringlichkeitsstufen 112.2.3 Kriterien für die Festlegung des Operationstermins 122.3 Präoperative Anamnese und klinische Untersuchung 132.3.1 Anamnese 132.3.2 Körperliche Untersuchung 14

Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems 15Respiratorisches System 16Niere und Leber 16Zentrales und peripheres Nervensystem 16Endokrines System 17Kopf-Hals-Region \. 17

2 . 4 A p p a r a t i v e p r ä o p e r a t i v e U n t e r s u c h u n g e n . . . ' ; , 1 92.4.1 Radiologische Untersuchung 202.4.2 EKG 22

Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern 22Vorhofflattern 23Rechts- und Linksherzhypertrophie 23AV-Blockierungen 24Schenkelblockbilder 25Extrasystolen 25Präexzitationssyndrome 26ST-Streckenveränderungen 26Zeichen eines Myokardinfarkts 26

2.4.3 Laboruntersuchungen 272.4.4 Spezielle präoperative Untersuchungen 28 v

2.5 Bedeutung von Begleiterkrankungen 282.5.1 Kardiopulmonale Erkrankungen 28

Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems 28Erkrankung der Atmungsorgane 31Asthma bronchiale 32

2.5.2 Nierenerkrankungen 32Chronische Niereninsuffizienz 32

2.5.3 Lebererkrankungen 342.5.4 Endokrine Erkrankungen 35

Diabetes mellitus 35Erkrankungen der Schilddrüse 37 \Weitere endokrine Erkrankungen 40

Inhalt

2.5.5 Erkrankungen des Nervensystems 42Zerebrales. Anfallsleiden (Epilepsie) 42Morbus Parkinson 42Multiple Sklerose 43Myasthenia gravis 43

2.5.6 Ernährungsstörungen 44Adipositas 44Anorexie und Kachexie 44

2.6 Einfluss präoperativer Dauermedikation 452.7 Auswahl des Anästhesieverfahrens 462.8 Aufklärungsgespräch und Einwilligungserklärung 462.9 Prämedikation 482.9.1 Pharmaka 49

Benzodiazepine 49Barbiturate : 50Neuroleptika 50Opioide 50Parasympathikolytika (Antjcholinergika) 50Antihistaminika 51Serotonin-Antagonisten 51Protonenpumpen-Inhibitoren 7 52Endokarditisprophylaxe 52

2.9.2 Verordnung und Applikation 53

3 Allgemeine Substitutionsbehandlung 55A. Rümelin, P. Bischoff (Hrsg.: J. Schulte am Esch)

3.1 Perioperative Wasser- und Elektrolyttherapie 553.1.1 Physiologische und physikochemische Grundlagen 55

Flüssigkeitsverteilung 55Osmose und kolloidosmotischer Druck 56Regulation der Homöostase 56Hydratationszustände 58

3.1.2 Perioperative Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution ;x 58Allgemeine Grundlagen 58Intraoperative Flüssigkeitssubstitution 59Elektrolytsubstitution 60

3.2 Korrektur des Säure-Basen-Haushalts 613.2.1 Grundlagen 61

Puffersysteme 61Pulmonale Steuerung 62Renale Steuerung 62

3.2.2 Überwachungsparameter des Säure-Basen-Haushalts 623.2.3 Störungen des Säure-Basen-Haushalts 63

Respiratorische Störungen 64Metabolische Störungen 65Auswirkungen von Azidose und Alkalose 66

3.2.4 Substitution von Säuren und Basen 67Azidosebehandlung 67Alkalosebehandlung 67

3.3 Volumenersatzmittel bei Blutverlusten 683.3.1 Allgemeines 683.3.2 Physiologische Kompensation eines Blutverlustes 683.3.3 Ersatz akuter Blutverluste 68

Grundsätzliche Überlegungen 68Kristalloide Lösungen 69Kolloidale Lösungen 69

Inhalt

3.4 Sauerstofftransportierende Lösungen bei Blutverlusten 72

3.4.1 Autologes Transfusionskonzept 73Eigenblutspende 73Plasmapherese 73Isovolämische Hämodilution 73Intraoperative (maschinelle) Autotransfusion 73Postoperative Drainage - Retransfusion 74

3.4.2 Körpereigene Sauerstoffträger 74Vollblut 74Erythrozytenkonzentrate 74

3.4.3 Allgemeine Risiken und Gefahren der Bluttransfusion 75Infektionen 75Transfusionsreaktionen 75Fehltransfusion 75Immunologische Reaktionen 75

3.4.4 Massentransfusion 763.4.5 Richtlinien zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion 763.5 Behandlung von Gerinnungsstörungen 783.5.1 Physiologische Grundlagen 783.5.2 Kontrollparameter des Gerinnungsablaufs 79

Gerinnungsaktivierung 79Fibrinolytisches System 80Thrombozyten 81

3.5.3 Therapie von Gerinnungsstörungen 81Gerinnungsfaktorenersatz 81Nebenwirkungen gerinnungsfördernder Substanzen 83Therapeutische Inhibitoren der Fibrinolyse (Antifibrinolytika) . . . . 8:Gerinnungshemmende Substanzen 84Aggregationshemmer und Anästhesieverfahren 88Störungen der Thrombozytenfunktion 89Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) 90

4 Allgemeinanästhesie \ 93J. Schulte am Esch, A. Gottschalk (Hrsg.: J. Schulte am Esch) \

4.1 Allgemeine Voraussetzungen 934.1.1 Gefäßzugänge 93

Periphervenöser Zugang 93Zentraivenöser Katheter (ZVK) 95Pulmonalarterienkatheter 98PiCCO 101Arterienkanülierung 102

4.1.2 Endotracheale Intubation 103Technische Ausrüstung 103Technik der endotrachealen Intubation 108Komplikationen der endotrachealen Intubation 111

4.1.3 Larynxmaske 112Pro-Seal-Larynxmaske 115

4.1.4 Narkosesysteme, Narkosebeatmung 115Narkosesysteme 115Narkosebeatmung 119Wirkungen der Beatmung auf die Lungenfunktion 120

4.1.5 Narkoseüberwachung 123Klinische Überwachung 124Apparative Überwachung 127Zerebrale Überwachung 135

4.1.6 Lagerung 139Überblick . . 139Lagerungsformen 140

Inhalt

Physiologische Veränderungen 144Lagerungsschäden 146

4.2 Intravenöse Pharmaka V 1474.2.1 Pharmakologische Grundlagen 147

Pharmakodynamik 147Pharmakokinetik 148

4.2.2 Intravenöse Anästhetika 153Barbiturate 154Etomidat 156Propofol 157Ketamin 158Opioide 159Droperidol 162Benzodiazepine 163

4.2.3 oc2-Agonisten 164Clonidin (Catapresan®) 164

4.3 Inhalationsanästhetika 1654.3.1 Wirkungsstärke 1664.3.2 Wirkungsmechanismus im ZNS 1674.3.3 Aufnahme und Verteilung 1684.3.4 Pulmonale Elimination 1714.3.5 Metabolisierung 1724.3.6 Wirkungen und Nebenwirkungen 1734.3.7 Kurzprofil der Inhalationsanästhetika 175

Xenon 1754.3.8 Arbeitsplatzkontamination mit Inhalationsanästhetika 1774.4 Muskelrelaxanzien 1784.4.1 Neuromuskuläre Übertragung 178

Nikotinartige Rezeptoren 1794.4.2 Pharmakologie 179

Depolarisierende Muskelrelaxanzien 180Nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien 183

4.4.3 Antagonisierung von Muskelrelaxanzien »190Cholinesterasehemmer 190Pharmakologische Begleiteffekte 190Klinische Anwendung von Cholinesterasehemmern 190Einflüsse auf die Antagonisierbarkeit der neuromuskulären Blockade 191Überdosierungen von Cholinesterasehemmern 191

4.4.4 Überwachung der neuromuskulären Funktion 192Überwachung mittels Nervenstimulation 192

4.5 Narkoseeinleitung 1934.5.1 Allgemeine Voraussetzungen 1934.5.2 Intravenöse Einleitung 194

Nebenwirkungen und Gefahren 1954.5.3 Intramuskuläre und rektale Einleitung 1954.5.4 Inhalationseinleitung 195

Nebenwirkungen und Gefahren 1954.5.5 Anästhesieeinleitungen bei Patienten mit erhöhtem Aspirationsrisiko 196

Indikationen 196Aspirationsprophylaxe 196Durchführung der Narkoseeinleitung bei aspirationsgefährdetenPatienten 197Vorgehen bei erfolgter Aspiration 197

4.6 Narkosedurchführung 1984.6.1 Maskennarkose 198

Nebenwirkungen und Gefahren 1984.6.2 Inhalationsanästhesie 198

Nebenwirkungen und Gefahren 199

Inhalt

4.6.3 Intravenöse Anästhesie 199Sedativa, Hypnotika 199Opioide . ^ 200Nebenwirkungen und Gefahren 200

4.6.4 Balancierte Anästhesie 2014.6.5 Total intravenöse Anästhesie (TIVA) 2014.7 Narkoseausleitung 2014.8 Maligne Hyperthermie 2024.8.1 Epidemiologische Aspekte 2034.8.2 Disposition, Triggerung und Pathogenese 2034.8.3 Klinische Symptomatik und Therapie 2044.8.4 Identifikation von Anlageträgern 2064.8.5 Prophylaxe 207

5 Regionalanästhesie 208K. J. Wagner (Hrsg.: J. Schulte am Esch)

5.1 Pharmakodynamik der Lokalanästhetika 2085.1.1 Wirkung 208

Analgesie 2085.1.2 Nebenwirkungen der Lokalanästhetika 208

Zentralnervöse Reaktionen 209Hämodynamische Reaktionen 209Allergische Reaktionen 210

5.2 Pharmakokinetik der Lokalanästhetika 2105.2.1 Resorption 2115.2.2 Verteilung 2125.2.3 Elimination 212

Metabolisierung 212Ausscheidung 213Wirkdauer 213

5.3 Allgemeines Vorgehen , 2135.3.1 Vorbereitung des Patienten > 2135.3.2 Voraussetzungen für eine Regionalanästhesie . \ 2145.3.3 Durchführung 2145.3.4 Auswahl des Lokalanästhetikums 2155.3.5 Allgemeine Komplikationen bei Regionalanästhesieverfahren 2165.3.6 Versagerquote . 2165.3.7 Überwachung des Patienten 2165.4 Relative und absolute Kontraindikationen

für regionale Anästhesieverfahren 2175.4.1 Hämorrhagische Diathese 2175.4.2 Pyodermien 2175.5 Verschiedene Regionalanästhesieverfahren 2185.5.1 Infiltrationsanästhesie 2185.5.2 Periphere Leitungsanästhesie 218

Lokalisation der zu blockierenden Nerven 218Leitungsanästhesie einzelner peripherer Nerven 218Blockaden des Plexus brachialis 219Blockaden des Plexus lumbosacralis 226

5.5.3 Zentrale Leitungsanästhesie 233Anatomische Grundlagen 233Spinalanästhesie 234Periduralanästhesie (PDA) 239Kombinierte Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) 243

5.5.4 Intravenöse Regionalanästhesie 244Durchführung 244

Inhalt

6 Unmittelbar postoperativeVersorgung im Aufwachraum 246J. Schulte am Esch, A. Gottschalk (Hrsg.:}. Schulte am Esch)

6.1 Funktion des Aufwachraumes (AWR) 2466.2 Organisation des Aufwachraumes 2466.3 Pflegerische Maßnahmen 2476.3.1 Allgemeine pflegerische Maßnahmen 2486.3.2 Spezielle pflegerische Maßnahmen 2486.4 Monitoring 2486.4.1 Klinische Überwachung 2486.4.2 Apparative Überwachung 2496.4.3 Laborchemische Überwachung 2496.5 Komplikationen nach Narkose und Operation 2496.5.1 Respiratorische Komplikationen ., 2496.5.2 Kardiovaskuläre Komplikationen 2516.5.3 Zerebrale Komplikationen 2516.5.4 Hypo- und Hyperthermie 2526.5.5 Muskelzittern 2536.5.6 Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) 2536.5.7 Nachblutung 2546.6 Postoperative Schmerztherapie 2546.7 Verlegung des Patienten 254

Teil B1 Anästhesie in der Augenheilkunde 256

M. Richtsfeld (Hrsg.: E. Kochs)

1.1 Einleitung 2561.2 Besonderheiten der Patientengruppe 2561.3 Präoperative Risikoeinschätzung 2561.3.1 Anamnese und Untersuchung \. 2561.3.2 Prämedikation \ 2561.4 Verschiedene Anästhesieverfahren 2561.4.1 Lokalanästhesieverfahren 2561.4.2 Allgemeinanästhesie 2581.5 Allgemeine Aspekte zur Anästhesie in der Augenheilkunde 2591.5.1 Anästhesie und intraokularer Druck 2591.5.2 Okulokardialer Reflex 2601.5.3 Systemische Wirkungen ophthalmologischer Medikamente 2611.5.4 Intraokulare Gasinsufflation 2621.5.5 Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) 262

2 Anästhesie in der Neurochirurgie 263S. Neumahr (Hrsg.: C. Werner)

2.1 Einführung 2632.2 Physiologische Grundlagen 2632.2.1 Zerebraler Blutfluss (CBF) 263

Autoregulation 2632.2.2 Zerebraler Perfusionsdruck (CPP) 2642.2.3 Einfluss von arteriellem pCO2 und pO2 auf zerebralen Blutfluss

und zerebrales Blutvolumen 2642.2.4 Intrakranieller Druck 2642.3 Besonderheiten bei der präoperativen Untersuchung 2652.4 Lagerungen in der Neurochirurgie 2652.4.1 Rückenlage 2652.4.2 Seitenlage 266

Inhalt

2.4.3 Bauchlage 2662.4.4 Sitzende Position 266

Luftembolie als Gefahr bei sitzender Position 2662.5 Monitoring 2682.5.1 Allgemeines Monitoring 2682.5.2 Neuromonitoring 268

Elektroenzephalographie (EEG) 268Evozierte Potenziale (EP) 268Intrakranieller Druck (ICP) 268Jugularvenöse Oxymetrie (SvjO2) 269Transkranielle Dopplersonographie 269Nah-Infrarot-Spektroskopie (NIRS) 269Gewebe-pO2-Messung 269

2.6 Anästhetika und ihre Wirkungen auf das ZNS 2692.7 Beatmung 2702.8 Flüssigkeitstherapie 2702.9 Osmodiuretika 2702.10 Spezielle neurochirurgische Eingriffe 2712.10.1 Eingriffe am Rückenmark und an der Wirbelsäule 2712.10.2 Ausräumung einer intrakraniellen Raumforderung 2712.10.3 Aneurysma-Clipping 2722.10.4 Hypophysektomie 2732.10.5 Stereotaktische Eingriffe 2742.10.6 Diagnostische Neuroradiologie 2742.10.7 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) 274

Einteilungen des Schädel-Hirn-Traumas 275Therapie des Schädel-Hirn-Traumas 275

3 Anästhesie in Gynäkologie und Geburtshilfe 276R. Busley (Hrsg.: E. Kochs)

3.1 Anästhesie in der Gynäkologie 2763.1.1 Einleitung \ 2763.1.2 Besonderheiten der Patientengruppe '• 2763.1.3 Gynäkologische Operationen 276

Mamma-Operationen 276Transvaginale Operationen 276Laparoskopische Eingriffe 277Große transabdominelle Eingriffe 277

3.2 Anästhesie in der Geburtshilfe 2773.2.1 Einleitung 2773.2.2 Besonderheiten der Patientengruppe 277

Respiration 278Herz-Kreislauf-System 278

3.2.3 Analgesie und anästhesiologische Verfahren 279Systemische Analgesie zur vaginalen Entbindung 280Rückenmarknahe Regionalanästhesie zur vaginalen Entbindung . . . 281Analgesie und Anästhesie für die vaginal-operative Entbindung . . . 284Anästhesie zur Sectio caesarea 285

3.2.4 Anästhesiologische Besonderheiten bei pathologischemSchwangerschafts- und Geburtsverlauf 288Schwangerschaftsassoziierte Systemerkrankungen:Hypertonie, Präeklampsie, Eklampsie, HELLP 288Blutungskomplikationen 291Fruchtwasserembolie 291

Inhalt

4 Anästhesie in der Dermatologie 293H. Fink (Hrsg.: E. Kochs)

4.1 Einleitung 2934.2 Topische Oberflächenanästhesie 2934.2.1 Lokalanästhesie der Haut 2934.2.2 Lokalanästhesie von Schleimhäuten 2954.3 lontophorese 2954.4 Kryoanästhesie 2964.5 Infiltrationsanästhesie 2964.6 Tumeszenzlokalanästhesie 2974.7 Provokationstest nach Hyposensibilisierung 298

5 Anästhesie in der Orthopädie 299R. Mann (Hrsg.: E. Kochs)

5.1 Einleitung 2995.2 Besonderheiten der Patientengruppe und

präoperative Risikoeinschätzung 2995.3 Anästhesieverfahren 3005.3.1 Allgemeinanästhesie 3005.3.2 Regionalanästhesie 3005.3.3 Kombination von Allgemein- und Regionalanästhesie 3005.4 Anästhesiologische Besonderheiten bei orthopädischen Operationen 3005.4.1 Lagerung 3005.4.2 Maßnahmen zur Einsparung von Fremdblut 3015.4.3 Hypothermie 3025.4.4 Thromboembolische Komplikationen 3035.5 Orthopädische Eingriffe 3035.5.1 Untere Extremität 303

Hüftgelenk 304Kniegelenk 305Unterschenkel und Fuß 305

5.5.2 Becken \ 3055.5.3 Wirbelsäule . 3 0 65.5.4 Obere Extremität 306

Schulter 307Ellenbogen, Unterarm und Hand 307

5.6 Postoperative Phase 307

6 Anästhesie in der Hals-Nasen-Ohrenheilkundeund Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 309W.Jeckström (Hrsg.: J. Scholz)

6.1 Einleitung 3096.2 Besonderheiten der Patientengruppe 3096.3 Anästhesiologische Besonderheiten bei Eingriffen im

Hals-Nasen-Ohren- bzw. Mund-Kiefer-Gesichtsbereich 3096.3.1 Einschätzung des Intubationsrisikos 3096.3.2 Sedierung von Kindern und unkooperativen Patienten 3106.3.3 Vorgehen bei schwieriger Intubation 3106.3.4 Nasale Intubation 3126.3.5 Narkosen bei Säuglingen und Kindern 313

Kinder ohne Fehlbildungen im Bereich des Gesichtsschädels 313Kinder mit Fehlbildungen im Bereich des Gesichtsschädels 313

6.3.6 Lagerung 3136.3.7 Operationen in Lokalanästhesie 3156.3.8 Mikrochirurgische Operationen 3156.3.9 Operationen mit Laser 315

Inhalt

6.3.10 Ausgedehnte Tumoroperationen 318Kontrolluntersuchungen nach Tumoroperationen 319

6.4 Eingriffe im Hals-Nasen-Ohren-Bereich 3196.4.1 Epistaxis 3196.4.2 Operationen im Bereich der Nase und der Nasennebenhöhlen . . . . 3196.4.3 Ohroperationen (Tympanoplastik, Cochleaimplantation) 3206.4.4 Adenotomie, Anlage eines Paukenröhrchens, Tonsillektomie 3216.4.5 Panendoskopie 3226.4.6 Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom 3226.4.7 Larynxchirurgie 323

Laryngozelenresektion 323Larynxtumoren 324Laryngektomie und Neckdissektion 324

6.4.8 Sonstige Tumoreingriffe 324Speicheldrüsentumoren 324Nasennebenhöhlentumoren 325Zungengrundtumoren 325

6.4.9 Fremdkörperentfernung 3256.5 Eingriffe im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich 3266.5.1 Abszesse im Gesichtsbereich 3266.5.2 Kieferfrakturen 3276.5.3 Narkose bei Schädelverletzten 3276.5.4 Kiefer-/Gaumenspalten 328

7 Anästhesie in der Allgemein-, Viszeral-und Thoraxchirurgie 330T. Standl (Hrsg.: T. Standl)

7.1 Besonderheiten der Patientengruppe 3307.2 Präoperative Risikoeinschätzung 3307.3 Risikoreduktion 3327.4 Besonderheiten bei der Überwachung 3337.5 Anästhesieverfahren ':•, 3347.5.1 Allgemeinanästhesie '*• 3347.5.2 Regionalanästhesie 335

Alleinige rückenmarknahe Regionalanästhesie 335Kombination aus Allgemeinanästhesie und thorakalerEpiduralanästhesie 335

7.6 Allgemein-/Viszeralchirurgische Eingriffe - 3367.6.1 Schilddrüse und Nebenschilddrüse 336

Eingriffe an der Schilddrüse 336Eingriffe an der Nebenschilddrüse 338

7.6.2 Ösophagus 3387.6.3 Magen und Duodenum 3397.6.4 Dünn- und Dickdarm 340

Eingriffe am Dünndarm 340Eingriffe am Dickdarm 341Eingriffe in der Analregion 342

7.6.5 Pankreas 3437.6.6 Leber und Gallenblase 343

Eingriffe an der Leber 343Eingriffe an der Gallenblase 345

7.6.7 Milz ,. . . . 3457.6.8 Bauchwand 3457.6.9 Nebenniere 346

Nebennierenmark 346Nebennierenrinde 346

7.7 Thoraxchirurgische Eingriffe 346

Inhalt

8 Anästhesie in der Herzchirurgie 351ß. Bein, P. H. Tonner (Hrsg.:}. Scholz)

8.1 Besonderheiten der Patientengruppe 3518.2 Präoperative Risikoeinschätzung 3518.2.1 Scoring-Systeme zur Risikoabschätzung 3518.2.2 Präoperative Diagnostik 3518.3 Präoperative Begleitmedikation 3538.4 Prämedikation 3538.5 Besonderheiten bei der Überwachung 3548.5.1 Kreislaufüberwachung 3548.5.2 Überwachung der Narkosetiefe 3548.6 Anästhesieverfahren 3558.6.1 Total intravenöse Anästhesie 3558.6.2 Balancierte Anästhesie 3558.6.3 Thorakale Epiduralanästhesie 3558.7 Extrakorporale Zirkulation (EKZ) - kardiopulmonaler Bypass (CPB) . . 3568.7.1 Prinzip 3568.7.2 Technischer Ablauf der extrakorporalen Zirkulation 3568.7.3 Myokardprotektion 357

Stillegung des Herzens mittels Kardioplegielösung 357Reduzieren des Sauerstoffverbrauchs mittels Hypothermie 358

8.7.4 Steuerung und Überwachung 358Steuerung und Kontrolle der Volumenhomöostase 358Steuerung und Kontrolle der Blutgerinnung 358Überwachung anhand verschiedener Laborparameter 359

8.7.5 Beendigung der extrakorporalen Zirkulation 3608.7.6 Minimal-invasive extrakorporale Zirkulation (MECC) 3608.8 Herzoperationen mit kardiopulmonalem Bypass (CPB) 3618.8.1 Aortokoronare Bypassoperation 3618.8.2 Operationen an den Herzklappen 3628.9 Herzoperationen ohne kardiopulmonalen Bypass (CPB) 3628.9.1 MIDCAB(minimally invasive direct coronary artery bypass)-

Operation V. 3638.9.2 OPCAB(off pump coronary artery bypass)-Operation \ 364

9 Anästhesie in der Gefäßchirurgie 366B. Bein, P. H. Tonner (Hrsg.:]. Scholz)

9.1 Besonderheiten der Patientengruppe 3669.2 Präoperative Risikoeinschätzung 3669.2.1 Anamnese und Untersuchung 3669.2.2 Scoring-Systeme zur Risikoabschätzung 3669.3 Risikoreduktion 3669.4 Besonderheiten bei der Überwachung 3679.5 Anästhesieverfahren 3679.6 Gefäßchirurgische Operationen 3689.6.1 Operation eines Bauchaortenaneurysmas 368

Besonderheiten bei OP-Vorbereitung und Monitoring 368Operationsmethoden und deren für die Anästhesiewichtigsten Operationsschritte 368Wahl des Anästhesieverfahrens 369

9.6.2 Karotis-Thrombendarteriektomie 369Besonderheiten der Patientengruppe 369Besonderheiten beim Monitoring 370Wahl des Anästhesieverfahrens 370Für die Anästhesie besonders wichtige Operationsschritte 371

9.6.3 Eingriffe an peripheren Gefäßen 372Besonderheiten beim Monitoring 372Wahl des Anästhesieverfahrens 372

Inhalt

10 Anästhesie in der Urologie 373T. Standl (Hrsg.: T. Standl)

10.1 Einleitung 37310.2 Besonderheiten der Patientengruppe 37310.3 Anästhesieverfahren 37410.4 Urologische Eingriffe beim Erwachsenen 37510.4.1 Spezielle Methoden 376

Urethrocystoskopie und Ureterorenoskopie 376Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie 376Brachytherapie 376Endoskopische Operationen 377

10.4.2 Niere 381Tumornephrektomie 381Nierentransplantation 382

10.4.3 Harnleiter . 38210.4.4 Harnblase 38210.4.5 Prostata 38210.4.6 Harnröhre 38310.4.7 Männliches Genitale 38410.5 Urologische Eingriffe im Kindesalter 38410.6 Urologische Notfälle 385

11 Kinderanästhesie 387ß. Bein, P. H. Tonner (Hrsg.: J. Scholz)

11.1 Besonderheiten der Patientengruppe 387Leber und Niere 387Hämoglobin 387Kreislauf- und Atmungsparameter 387Körpergröße und Körperoberfläche 388Anatomie der Atemwege 388

11.2 Präoperative Risikoeinschätzung 38911.3 Materialien und Monitoring 38911.4 Wahl des Anästhesieverfahrens 39211.4.1 Allgemeinanästhesie 392

Prämedikation 392Narkoseeinleitung 393Atemwegssicherung 394Flüssigkeitsbedarf und Transfusionsindikation 394Schmerztherapie 396

11.4.2 Regionalanästhesie 396Kaudalblock 396Peniswurzelblock 397

11.5 Kinderchirurgische Eingriffe 39711.5.1 Tonsillektomie, Adenotomie 39711.5.2 Leistenhemien, Orchidopexie und Hypospadiekorrektur 39811.5.3 Appendektomie 39811.5.4 Fremdkörperentfernung 398

12 Anästhesie im Rahmen derinterventioneilen Radiologie 400G. N. Schmidt (Hrsg.: J. Schulte am Esch)

12.1 Grundlagen 40012.1.1 Prinzip und Indikationen 40012.1.2 Einsatz anästhesiologischer Verfahren 40012.1.3 Besonderheiten bei Eingriffen im

Magnetresonanztomographen (MRT) 40112.1.4 Strahlenschutz 402

Inhalt

12.2 Anästhesie bei ausgewählten radiologischen Interventionen 402

12.2.1 Embolisationen 40212.2.2 Ausschaltung intrakranieller Aneurysmen 40312.2.3 Stentgeschützte perkutane Angioplastie

der Arteria carotis interna (SPAC) 406

13 Anästhesie in der Transplantationschirurgie 408A Gottschalk, J. Schulte am Esch, W. Pothmann (Hrsg.:}. Schulte am Esch)

13.1 Herz- und Lungentransplantation 40813.1.1 Herztransplantation 408

Besonderheiten der Patientengruppe 408Präoperative Risikoeinschätzung 408Prämedikation 409Immunsuppression ' 409Anästhesiologisches Management 410

13.1.2 Herztransplantation bei Kindern 41213.1.3 Kombinierte Herz- und Lungentransplantation 412

Besonderheiten der Patientengruppe 412Anästhesiologisches Management 412Postoperative Beonderheiten 413

13.2 Lebertransplantation 41313.2.1 Techniken der Lebertransplantation 41313.2.2 Präoperative Risikoeinschätzung 414

Störungen der Hämodynamik 414Lungenfunktionsstörungen 414Hepatische Enzephalopathie und Hirnödem 415Niereninsuffizienz 415Störungen der Hämostase 415Portale Hypertension 415

13.2.3 Anästhesiologisches Management 416Monitoring 416Instrumentierung und Ausrüstung ;. 416Narkoseeinleitung und -fortführung ,416Stadien der Narkose und Operation 417

13.2.4 Lebertransplantation bei Kindern 41913.3 Nierentransplantation 41913.3.1 Besonderheiten der Patientengruppe 41913.3.2 Anästhesiologisches Management beim Nierenspender 420

Vorbereitung 420Lebendspender 421Hirntote Spender 421

13.3.3 Anästhesiologisches Management beim Nierenempfänger 421Vorbereitung 421Prämedikation 422Narkoseeinleitung 422Fortführung der Narkose 422Monitoring 423

13.4 Pankreastransplantation 42313.5 Dünndarmtransplantation 42413.6 Knochenmarktransplantation 424

14 Anästhesie bei ambulanten Operationen 425E. Entholzner (Hrsg.: E. Kochs)

14.1 Einleitung 42514.2 Rahmenbedingungen für ambulante Operationen 425

Rechtliche Rahmenbedingungen 42614.3 Besonderheiten der Patientengruppe 426

Inhalt

14.4 Vorbereitung 42714.5 Anästhesieverfahren 42714.5.1 Allgemeinanästhesie 42714.5.2 Regionalanästhesieverfahren 428

Periphere Leitungsanästhesien 428Zentrale Leitungsanästhesien 429

14.6 Postoperatives Management 42914.6.1 Übelkeit und Erbrechen (PONV) 42914.6.2 Schmerztherapie 42914.6.3 Allgemeine Versorgung 430

Teil C1 Intensivmedizin 432

H. Bause, P. Friederich (Hrsg.: H. Bause)

1.1 Grundlagen der Intensivmedizin 4321.1.1 Einführung 4321.1.2 Diagnostik und Überwachung 435

Klinisch 435Apparativ 435

1.1.3 Analgosedierung in der Intensivmedizin 446Analgesie 448Sedierung 448Unerwünschte Nebenwirkungen der Analgosedierung 449

1.1.4 Hygiene und Infektiologie 449Kolonisation und Infektion 450Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen 450

1.1.5 Antibiotikatherapie 4511.1.6 Respiratorische Insuffizienz 453

Physiologie der respiratorischen Insuffizienz 453Pathophysiologie der respiratorischen Insuffizienz 457Diagnose der respiratorischen Insuffizienz . . .• 461Nosologie 463Therapie der respiratorischen Insuffizienz 480Atemwege 496

1.1.7 Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion 503Ätiologie der Herz-Kreislauf-Störungen 503Klinische Symptomatik der Herz-Kreislauf-Störungen 504Diagnostik der Herz-Kreislauf-Störungen 505Therapie der Herz-Kreislauf-Störungen 506Therapie einzelner Krankheitsbilder 509Differenzialdiagnose von Störungen der Funktion desHerz-Kreislaufsystems mittels invasiven Monitorings 513Schock 514

1.1.8 Akutes Nierenversagen (ANV) 524Physiologische Nierenfunktion 524Definition, Symptomatik uns Epidemiologie des ANV 524Differenzialdiagnose des ANV und klinische Einteilung 524Ätiologie und Pathophysiologie des ANV 525Diagnostisches Basisprogramm bei Oligo-Anurie 526Überwachung der Nierenfunktion 527Prophylaxe des ANV 527Therapie des ANV 528Nierenersatztherapie 529

1.1.9 Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts . . . 533Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts 533Störungen des Säure-Basen-Haushalts 538

Inhalt

1.1.10 Akutes Leberversagen (ALV) 541Ursachen des akuten Leberversagens 542Klinische Symptomatik des akuten Leberversagens 542Diagnose des akuten Leberversagens 544Prognose des akuten Leberversagens 544Therapie des akuten Leberversagens 545

1.1.11 Künstliche Ernährung 548Indikationen zur künstlichen Ernährung 548Postaggressionsstoffwechsel 549Technik 549Kalorienbedarf 549Parenterale Ernährung 550Enterale Ernährung 554

1.1.12 Störungen des ZNS 556K. Engelhard, H. Bause (Hrsg.: C. Werner)

Allgemeine Betrachtungen 556Zerebrales Monitoring 558Hypoxisch-ischämische Ereignisse 561

1.2 Spezielle intensiv-medizinische Probleme 5641.2.1 Schädel-Hirn-Trauma (SHT) 564

JC Engelhard, H. Bause (Hrsg.: C. Werner)

Notfalltherapie des SHT 565Diagnostik und Monitoring des SHT 566Therapie des SHT 566Hirntodbestimmung 568

1.2.2 Polytrauma (Strategie der Versorgung) 569Hämorrhagischer Schock 571

1.2.3 Lungenarterienembolie 573Risikofaktoren für Lungenembolie 573Pathophysiologie der Lungenembolie 574Klinische Symptomatik der Lungenembolie 575Apparative Diagnostik der Lungenembolie 575Differenzialdiagnose der Lungenembolie \ 578Therapie der Lungenembolie \ 578Rezidivprophylaxe bei Lungenembolie 580

1.2.4 Sepsis 580Inzidenz der Sepsis 582Ätiologie der Sepsis 582Pathophysiologie der Sepsis 583Diagnose der Sepsis 583Therapie der Sepsis 586

1.2.5 Akute Pankreatitis 588Einteilung der akuten Pankreatitis 588Ätiologie und Pathogenese der akuten Pankreatitis 589Klinik der akuten Pankreatitis 591Diagnostik der akuten Pankreatitis 592Intensivmedizinische.Therapie der akuten Pankreatitis 593Interventionelle Therapie der akuten Pankreatitis 595Operative Therapie der akuten Pankreatitis 595

1.2.6 Verbrennungskrankheit 596Pathophysiologie der Verbrennung 597Komplikationen bei Verbrennungen 598Einschätzung der Verbrennungsausdehnung 599Therapie von Verbrennungen 600

1.2.7 Scores und Scoring-Systeme 603Allgemeine Scores 604

1.2.8 Qualitätssicherung 604

Inhalt

2 Notfallmedizin 606J.-T. Gräsner, M. Steinfath, V. Dörges (Hrsg.: J. Scholz)

2.1 Grundlagen der Notfallmedizin 6062.1.1 Notfallmedizin in Deutschland 6062.1.2 Algorithmen in der Notfallmedizin 6062.2 Atemstörungen und Atemwegsmanagement 6072.2.1 Ursachen von Ateminsuffizienz und Atemstillstand 6072.2.2 Erkennen von Atemstörungen 6072.2.3 Atemwegssicherung und Beatmung 609

Freimachen der Atemwege 609Vorgehen bei Atemstillstand 610Beatmung 610Notfallkoniotomie 616

2.3 Kardiopulmonale Reanimation 6172.3.1 Grundlagen 6172.3.2 Diagnose des Kreislaufstillstandes 6172.3.3 Therapie des Kreislaufstillstandes 619

Grundlagen 6192.3.4 Herzdruckmassage 619

Vorbereitung des Patienten 619Ein-/Zwei-Helfer-Methode 621Kriterien zur Erfolgskontrolle 622

2.3.5 EKG-Diagnostik und weiteres Vorgehen 622EKG-Diagnostik 622Hyperdynamer Kreislaufstillstand - Defibrillation 624Hypodynamer Kreislaufstillstand 627

2.3.6 Medikamentöse Therapie des Kreislaufstillstandes 628Zugangswege, Applikation 628Medikamente zur Reanimation 630Atropin 631

2.3.7 Postreanimationsphase 6332.3.8 Reanimation von Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern . . . . 6342.3.9 Beendigung der Reanimation .\ 6372.3.10 Transport nach erfolgreicher Reanimation . . . \ 6372.4 Schockraummanagement 638

3 Schmerztherapie 640

3.1 Grundlagen • 640A. Gottschalk (Hrsg.: T. Standl)

3.1.1 Allgemeines 6403.1.2 (Patho-)physiologische Grundlagen v641

Schmerzleitung und -Verarbeitung 641Pathophysiologische Auswirkungen vonpostoperativen Schmerzen 642Chronifizierung von Schmerzen 643

3.1.3 Diagnostik 645Objektivierung der Schmerzstärke („Schmerzmessung") 645Anamnese 646Körperliche Untersuchung 646

3.1.4 Medikamentöse Schmerztherapie 647WHO-Stufenschema 647Stufe-1-Analgetika: Nichtopioid-Analgetika 647Analgetika der WHO-Stufe-2 und 3: Opioide 650Koanalgetika und Adjuvanzien 654

3.2 Therapie akuter Schmerzen 655T. Standl (Hrsg.: T. Standl)

3.2.1 Bedeutung 655

Inhalt

3.2.2 Medikamente 657Nichtopioid-Analgetika 657Opioid-Analgetika 658Lokalanästhetika (LA) 659

3.2.3 Pumpen 6603.2.4 Verfahren, Applikation 660

Grundlagen 660Patientenkontrollierte Analgesie 664Übersicht über mögliche Therapieschemata 666

3.2.5 Individuelle Auswahl des Verfahrens 6663.2.6 Personelle Ausstattung 6683.2.7 Evaluation und Dokumentation 6693.2.8 Akutschmerz-Dienst 6723.3 Therapie chronischer Schmerzen 674

A Gottschalk (Hrsg.: T. Standl)3.3.1 Grundlagen 674

Behandlungsprinzipien 675Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) 676Anästhesiologische Techniken 677

3.3.2 Neuropathische Schmerzen 680Grundlagen 680Spezielle Krankheitsbilder 681

3.3.3 Kopf- und Gesichtsschmerzen 684Grundlagen 684Migräne 685Kopfschmerz vom Spannungstyp 685Clusterkopfschmerz 686Medikamenteninduzierter Kopfschmerz 686Trigeminusneuralgie 687Atypischer Gesichtsschmerz 687

3.3.4 Tumorschmerzen 6883.3.5 Rückenschmerzen 689

Anhang 691Indikationen, Dosierungsempfehlungen, Wirkungenund Nebenwirkungen gebräuchlicher MedikamenteA Gottschalk, T. Standl

Quellenverzeichnis 701

Sachverzeichnis 703