Ein Beitrag zur Frage der Kreatin- und Kreatininausscheidung bei Diabetikern

XlII.

Aus der I. Inneren Abteilung des St~dt. Krankenhauses Charlottenburff-Westend.

(Prof. Umber.)

Ein Beitrag zur Frage der Kreatin- und Kreatininausseheidung bei Diabetikern.

Von

l~ax Bfirger und l=Iermann l~aehwitz I). (Mit 6 Kurven.)

~euerdings (1) gemaehte Mitteilungen tiber Kreatinbefunde im Harn yon Diabetikern gaben uns den AnlaB zu den folgenden Untersttehung'en.

Voraussehicken mSchten wir, dab man schon frtih auf gewisse Sttirungen im Kreatininstoffweehsel der Diabetiker aufmerksam wurde. So beriehtet z. B. Maly (2) iiber einen auffallend hohen Kreatinin- befund yon 7 g pro die in einem Diabetikerharn. Doch wurden ihm methodische Einwendungen gemacht, l q a u n y n schreibt in der zweiten Auflage seiner Diabetesmonographie 1906: ,)Winogradow land seinerzeit eine bedeutende Verminderung des Kreatinins im Harn der Diabetiker~ jedoeh Sena to r eine Steigerung bis zu 2 g pro Tag. Die Steigerun~ ist auf die ffestei~erte Fleiseheinnahme and auf die vermehrte Zersetzung des eigenen Muskelgewebes zurUckzufiihren, denn das Muskelfleisch enthalt Kreatin nnd dieses geht als Kreatinin in den Harn tiber<~. Ahnlich i~uBert sich yon Noorden(3).

Um die Bedeutung der Kreatinurie der Diabetiker richtig bewerten zu kSnnen, ist die Kenntnis der Ausseheidungsverhi~ltnisse des Kreatins und seines Anhydrids beim normalen and kranken Mensehen not- wendig.

1) Abgeschlossen am 11. X. 13.

Beitrag z. Frage d. Kreatin- u. Kreatininausscheidnng bei Diabetikern. 223

Der normale mensehliehe Harn enthalt bei fleischfreier Kost naeh Fol in zwischen 1,3--1,7 g Kreatinin (4), Kreatin kommt nach demselben Autor gelegentlich in Spuren im normalen Ham vor. V e r m e h r u n g des K r e a t i n i n s wurde gefunden bei gesteigerter Fleisehzufuhr (5), im Fieber (6), bei Verftitterung yon Sehilddrtisentablet- ten (7), Ve rminde runf f daffegen bei Greisen (8), bei Sauglingen(9), bei Blutkrankheiten (10), bei Leberkrankheiten (9) and im Hunger (9). Krea t i n wurde gefunden in Fallen yon Leberkarzinom (9, 11) and akuter gelber Leberatrophie (11), bei Morbus Basedow (12), bei Frauen post partum (t2), einmal bei Leukttmie (10)~ ferner naeh Voit (13) in jedem alkaliseh gelassenen Urin. Wo and wie die Umwandlung des Kreatins in sein Anhydrid stattfindet~ ist bisher nieht klargestellt. Bekannt ist, dab alas Blur und die Muskeln nur K r e a t i n enthalten, wahrend Kreatinin im Blute bisher nut in Spuren naehgewiesen wurde. Umwandlung des Kl"eatins in Kreatinin wurde bei langerem Stehenlassen des Blutes beobaehtet and Fermentwirkungen (14) dafUr verantwortlieh gemaeht. Got t l i eb and S t a n g a s s i n g e r (14) glauben, dab die lqiere bei der Umwandlung eine bedeutsame Rolle spielt. Von anderer Seite wird wieder die Leber (5) daftir verantwortlich gemaeht, wobei zu berUcksiehtigen ist, dab fast in allen Orgauen kreatinin- bildende Fermente naehgewiesen win-den. Das sind die wesentliehen bisher in der Literatur tiber diese Fragen niedergelegten Ergebnisse 1).

Wi~hrend man die oben erwahnte vermehrte Kreatininaussehei- dung des Diabetikers auf erhShten Fleisehgenul3 zurtiekftihrte, liiBt naeh den neueren Untersuchungen and naeh unsern eigenen gerade das aufflillig hi~ufige Auftreten yon Kreatinurie die Frage doch wesentlich komplizierter erseheinen.

Bei Durehsieht der Literatnr fallen die erhebliehen Differenzen der ftir den fleischfrei ernahrten, g e s u n d e n Mensehen angegebenen G e s a m t k r e a t i n i n w e r t e auf. Das liegt zum Tell daran, dab man die wichtigen Beziehungen zum KSrpergewieht bzw. znr 5'fuskelmasse nieht berucksiehtigte, zum Tell daran, dab verschiedene Methoden angewandt warden. Zur richtigen Bewertun~ der Resultate mtissen wir daher einige technische Anmerkungen maehen:

Wir hielten uns an die methodisehen Angaben F o l i n s , die seit ihrer Publikation vow sitmtlichen Autoren befolgt and als die besten anerkannt warden. Untersueht wurde stets eine je naeh dem Kreatiningehalt ver- schieden groBe Teilportion eines Tagesharns etwa seehs Stunden nach Ab- sehlug der 24 sttindigen Versuehsperiode. Verwandt wurde das Kolorimeter yon Duboscq. Bel Ablesungswerten unter 5 mm and tiber 20 mm wurde

1) Siehe auch F i i r t h , Probleme der phys. u. pathol. Chemie Bd. II, 1913.

224 XII[. ~[AX BffRGsa. -- HER~IANI~ ~[ACtt'WITZ.

die Ausgangsmeng'e entsprechend vermindert oder vermehrt. Das Kreafin wurde bestimmt dureh Umwandlung in sein Anhydrid. Wir versetzten den Ham nach h l y e r s und B ened i c t mit dem gieichen Volum Normalsalz- s~ture und beliel3cn das Gemisch 15 Minnten im Autoklaven bei Temperaturea zwischen 110 und 120 ~ Kontrollversuche an reinen Kreatinl6sungen und an kreatinhaltlgem Harn zeigten, daf] bei diesem Verfahren das Kreatin quantltativ anhydriert und dag Kreatinin dabei nicht zerstSrt wird. Aus der Differenz des so gefundenen Kreatinins und des pr~tformierten wurde das Kreatin bereehnet. Differenzwerte unter 3 mm Ablesung wnrden als innerhalb dcr Fehlergrenzen liegend betrachtet und es wurde daraus nlcht auf Anwesenhelt yon Kreatin gesehlossen. Anf~nglich wurden die Ab- lesungen yon drci versehiedenen Untersuchern gemaeht. Es zeigte sich dab@ daft die Abweiehungen der einzelnen Untersucher voneinander in gleicher Richtung lagen und sieh innerhalb der angegebenen Differenz yon 3 mm bewegten, wahrend die Abweichungen nnter mehrcren Ablesungen desselben Untersuehers sehr viel geringere waren. Das slnd Erfahrungen, die man mit jeder kolorimetrisehen ~[ethode maehen kann. Wir mSehten gleich hier bemerken, daft wir bei Bewertung der sp~tter mitzuteilenden Zahlen grSfteren Weft auf den dutch grobe Ausschl~ge siehergestellten qualitativen Gehalt des ttarns an Kreatin als auf geringe quantitative Differenzen legen.

Es mag bier noeh erw~hnt werden, dag man manchmal eine deut- liche Aufhellung der mit Alkalipikrat versetzten Harne nach der Salz- sanrebehandlung im Autoklaven beobachten kann, so dag man naeh den Ablcsungswerten auf einen Kreatininverlast sehlieften mttfite. In ganz seltenen Fallen betrug dieser Ablesungsfehler bis 3,5 ram. Welehe KSrper diese StSrungen machten~ wurde nicht ermittelt. Eine KreatininzerstOrung konnten wir~ wie erw~hnt, dureh Kontrolluntersuchungen aussehliel~en. Bei Diabetikern wurde diese StSrung nur in zwei F~ilen vortibergehend beobachtet.

Die Azetessigs~ure, die naeh F o l i n st6ren kann, da sic mit Alkali- pikrat eine ~hnliche Farbreaktion gibt, w~irdc positive Kreatinbefande ai[enfaUs verdeekcn kSnnen, jedenfai[s bei diesem Verfahren nie Kreafin vortgusehen. Denn nach der Erhitzung mit Salzs~ure m~fiten Hanae, ia dcnen vorher mit Alkalipikrat etwa eine Farbreaktion (lurch Kreatinln d- Azetessigs~ure auftrat~ naturgem~g dureh Austreibung der Azetessigs~ure naehher heller erseheinen und nieht dunkler~ wie naeh Umwandlung yon Kreatin in Kreatinin. Ftir die Kreatininwerte ist der dutch AzetessigsS.ure etwa bedingte Fehler praktisch bedeutungslos. Wie wit spater zeigen warden, hatten unter sonst gleiehen Bedingungen unsere Falle mit Azet- essigs~ure im Vergleich mit normalen keine erhShten Werte yon Gesamt- kreatinin.

Hinweisen wollen wir noeh darauf, dal] sowohl Kreatinin, wie bereits bekannt war, als aueh Kreatin~ wie wir feststellten, mit Eisenchlorid eine dunkelrote bis braunrote F~rbung geben, eine Tatsache~ die bei dem fast gleiehzeitigen Auftreten yon Kreatin. nnd Azetessigs~ture im Harn von Diabetikern bei Anstellung der Gerha rd t sehen Probe erh~hte Beaehtung verdient und dazu auffordert~ stets nach Anstellung der Probe dutch Er- w~trmen den Befund yon Azetessigs~ure sicherzustellen.

Beitrag z. Frage d. Kreatin- u. Kreatininausscheidung bei Diabetikern. 225

Mit dieser Methode fanden wir in der 24stUndigen Harnmenge eines gesunden Menschen (Gewieht 59 kg) bei fleisehfreier Nahrung (1750 g Vollmileh~ 250 g Sebwarzbrot, 60.g Butter, 6 Eier, 500 g Obst enthaltend 17,6 g N and 2700 g Kalorien) im Durchschnitt yon 4 Tagen 1,29 g Kreatinin, kein Kreatin. Bei einem gesunden Miid- chen yon 16 Jahren (Gewicht 45 kg) fanden wit bei folgender, ti~g- lieh gleieh bleibender Erniihrung: 300 g Fleisch, 200 g Brot, 50 g Butter, 2000 g Milch, 150 g Gemiise, 500 g Obst, 4 Eier mit 32 g N and 2990 Kalorien im Mi~tel yon drei Tagen 1,069 Kreatinin, kein Krea- tin. Im ersten Falle wurde 40/0 des Harn-N als Kreatinin-N ausgeschieden, im zweiten Falle 1~80/o. Daraus erhellt, daf~ selbst eine reichliehe Fleisehzufuhr weder absolute noch relative Kreatinin- vermehrung" im Ham zur Folge zu hubert braueht (siehe Kurve 6). In beiden Fallen wurde durch Zufuhr yon 50 g Natr. bicarbonicum bzw. Natr. citr. stark alkalischer Harn erzielt. Niemals gelang es, Kreatin in diesen Harnen naehzuweisen. Die Kreatininzahl wich dabei nicht wesentlich yon den bereits mitgeteilten Zahlen ab: Im ersten Falle 1,5, im zweiten Falle 0,9 Kreatinin. Auf welcbe Er- fahrungen sieh die Angaben Voit 's tiber Kreatinbefunde in jedem alkaliseh gelassenen Harn beziehen, ist uns nicht ersiehtlieh. Wit fanden auch bei zwei weiteren Fallen nach Zufuhr yon 50 g Natr. citric, kein Kreatin im alkalisch gelassenen Harm Weiter wurde in vier Fi~llen yon Cystitis resp. Cystopyelitis mit alkalischem Ham kein Kreatin gefunden. Das seheint uns sieher: Die Alkaleszenz allein ist nicht verantwortlich zu machen fUr das Auftreten yon Kreatin im ttarn, mit diesem Befund finden wir uns in vollkommener Ubereinstimmung mit den Angaben yon Shaffer(15). Zugleich mag an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dab die iiltere Auf- fassung, die die Umwandlung des Kreatins in sein Anhydrid dareh die Azidititt des Harns bedingt sein lieB, nach den eben genannten Versuehen abzulehnen ist.

Zusammenfassend kSnnen wir sagen, dab weder der normale Itarn noch tier nach kUnstlicher Alkalizufuhr alkalisch gelassene Ham mit der Folinschen Methode untersueht sowohl bei fieischreicher wie bei fleischfreicr Kost kreatinfrei ist, unter BerUcksichtignng der im methodisehen Teil gemachten Einschrankungen.

Damit gewiunt der Befund yon Kreatin im Ham an Bedeutung. Das Auftreten yon Kreatin speziell im Diabetikerbarn fordert umso- mehr auf, den Gesetzmiil~igkeiten dieser Erscbeinung nachzugehen, als wir tiber die StSrungen des N-Stoffwechsels im Diabetes noch immer schleeht unterrichtet sind.

2 2 6 XIII. MAx BtJROER. - - HER3IANN 5IACttWITZ,

Wit wolten auf die vielen in der Liter~tttr uiedergelegten Mitte~[ungen tiber X.nderungen in der Ansseheidnng von Endprodukten des Eiweig- stoffweehsels hier nciht eingehen. Interessante Ausblieke in dieser Richtung gewahren dieMitteilungen iiber vermehrteAusseheidung von Aminosauren (16} and die Angaben tiber gelegentliehe starke Vermehrung des kolloidalen Stiekstoffes(i7). Wit glanben nicht, dab der Befund yon Kreatin im Diabefikerharn in die Reihe der eben erwahnten StSrungen des N-Stoff- wechsels hineinf~tllt~ sondern dug das Kreatin im Organismus sowohl des Gesundeu wie des Kranken seine eigenen Wege gebt.

Wir haben auf Tabelle I eine [~bersicht iiber die yon uns untersuchten Diabetesf~lle gegeben. Es geht daraus hervor, dab wir bei positivem KreatinbeNnd die Untersuehung so lunge ats mSglieh aus- dehnten, aher auch bei negativem Kreatinbefund die Untersuehungen im .~ittel 10 Tage hindurch ansfiibrten. Es zcigte sieh, dab yon 29 Diabetikern 14 Krcatin dauernd oder vortibergehend aussehieden, 11 yon diesen Kreatinurikern schieden dauernd oder voriibergehend AzetonkSrper aus. Der 13. Fall betraf einen Patienten mit fieber- hafter Encephalitis, der schon lange Diabetiker war und nach mehr- j~hriger zuckerfreier Pcriode mit Einsetzen der encephalitischen Symptome bis 9o/0 Dextrose pro die ansschied, dabci aber hie Azeton- ktirper zeigte. Welehe besonderen Verh~tltnisse hier zur Kreatinurie ftthrten, kSnnen wir nicht sagen, zumal uns nnr ein einziger Tages- ham zur VerfUgung stand. Inwieweit alas Fieber bei der Kreatiuurie eine RoIie spielt, solt an anderer Stelle erSrtert werden.

Unter den niehtazidotisehen Diabetikern finden wir zwei mit vor- Ubergehender Kreatinnrie (Fall 17, 18). Beide sind leiehte Diabetiker, die hie AzetonkSrper ausschieden. Der eine dieser F~tlle bekam an den zwei Tagen mit positivem Kreatinbefund im Ham je 500 g Fleisch zugefUhrt. Wir glauben, wie sp~tter noch crSrtert werden soll, bier eine alimentare Kreatinurie gefunden zu haben. Analoges hubert wir bei gleich hoher Fleischzufnhr gelegentlieh beim Gesnnden beobachtet. Ahnliche Ursachen liegen im Fall 18 am Tagc der Kreatinurie vor, nur~ dab hier neben Fleiseh Fleischbrtihe gegeben wurde. Gra fe and W o l f erwahnen zwar an einer Stelle in ihrem oben zitierten Bericht tiber drei sehwere Diabetesf~lle die Beziehungen der Kreatinnrie zur Nahrung; doeh fand dieser Punkt in ihrer Be- sprechung der diabetisehen Kreatinnrie nicht die gebt~hrende Beach- tung. Jedenfalls erhielten alle drei Patienten fast t~iglieh Fleisch- brahe, anch an solehen Tagen, an denen naeh den Autoren die Nahrung ,ann~hernd kreatinfrei, sein sollte. Nun enthNt aber nach nnseren eigenen Feststellungen die Bouillon je naeh Art der Zu- bereitang wechselnde Mengen yon Kreatin neben Kreatinin. Der

Beitrag z. Frage d. Kreatia- u. Kreatininausseheidung bei Diabetikern. 227

T a b e l l e I.

Nr~

I. Rei.

2. Lang.

3 Ra.

4. S~.

5. Kal.

6. Kow.

7. Ehl.

8. Ziese

9. Gehr.

10. B.

11. Pet.

12. Be.

13. Sire.

14. Lot.

15. Mor.

Alter Diagnose

Schwerer Dia- 22 betes, Lipaemie

54 Sebwerer Dia- betes, Lipaemie

29 Sehwerer Diabetes

20 Coma diab.

Mittelschwerer 56 Diabetes

23 Schwerer Dia- betes, Lipaemie

20 Coma diab.

9 Kindl. Diab.

46 Mittelschwerer Diabetes

~ltere Schwerer Frau Diabetes

_ Mittelschwerer Diabetes

Schwerster Diabetes

Encephalitis - - Leiehter Dia-

betes

53 Leich~er Dia- betes

71 Altersdiabetes

Zahl der Unter-

suchungs tage

42

51

13

1

7

43

1

33

8

2

21

2

14

5

39

49

4

1

5

16

22

8

4~

Azeto~- k~rper-]

ausschei- i dung

+

+

+

+

§

O

Bemerkungen

Gestorben im Coma s.Tab.II

Anfangs azidosefrei,sp~iter azidotisch

moribund ein- geliefert

Anfangs azidosefrei

siehe Kurve 5

siehe Kurve 3

~ieht in klin. Beobachtung (Fleischmast! Fieber !)

Anfangs azidosefrei

Gestorben im Coma diab.

Fieber a. Unter- suchungstage, Sektion: Mul- tiple Erwei- chungsherde im Grol~hirn

Potator

Wurdo zueker- ~ei

228 XIII. MAX BrinGER. - - I:IEI~A:NN MACHWITZ.

Fortsetzung yon T a b e l l e I.

Nr.

16. Sab.

17. Meh.

18. Grew.

19. St.

20. Frah.

21. Reim.

22. IUg.

23, Thair.

25 Lehm ~

24. Nellm.

26. G ehrh.i 27.Ahron.I

28. Stach.

29. Taub.

I i

Alter Diagnose

Arteriosklerose 67 Apoplexie

Diabetes

Diabetes lev. 5O Cirrh. hepatis

Diabetes lev. 53 Phlegm. crur.

Diabetes hey. 65 Myo-

degeneratio

Arteriosklerose 62 Diabetes levis

Cirrhos. hep. 65 Diabetes levis

Cirrhos. hep. 56 Diabeto~ levis

36 Mittelschwerer Diabetes

47 Diabetes levis

50 Diabetes levis Myod. eordis

70 Arteriosklerose

? Diabetes levis

v Diabetes levis

51 Diabetes levis

Zahl der Unter-

suchungstage

14

19

12

15

11

14

B

2

10

~ . ~ " ~ o ~

~ ~ .,..~ ,t.,

O

O

4~

O

4~

Azeton- k~rper-

aussehei- dung

O

Bemerkungen

An den Tagen mit positivem Kreatinbefund 500 g Fleisch in d. Nabrung

Am Tage mit pos, Kreatin- befund 300ecru Bouillon and 200 g Fleiseh

Acites

i InterstitielleNe- phritis

Am Tage mit ~ pos. Kreatiu-

befund 1,0 g Kreatin per os

O

4~

Potator stren.

Morphinismus (Bouillon 600 pro die}

Groi3er musku- Riser Mann

Gangr~in d. Un- terschenkels

Pankroasaffek- tion

Beitrag z. Frage d. Kreatin- u. Kreatininausscheidung bei Diabetikern. 9,29

dritte ihrer Fi~lle erhielt, abgesehen yon Reis-, Hafer- und Gemiise- tagen, t~tglich 100--150 ff Fleisch. Wir werden spiiter zeigen, dab Kreatinurie bei einigen Diabetikern nut dann auftritt: wenn kreatin- haltige Nahrung gegeben wurde.

Fall 7 nimmt insofern eine exzeptionelle Stellung ein, als hier keine audere Todesursaehe als der Diabetes weder yon uns noch yon anatomiseher Seite (Professor Die t r ich) gefunden wurde. Klinisch imponierte der Fall als typisches Coma diabeticum mit ansgesproehener KuBmaulseher Atmung. Die Harnanalysen abet und die Unter- suchung der ganzen Leber nach Magnus -Levy lieBen fl-Oxybutter- s~ture vermissen. Ebenso war die Gerhard t sche Eisenchloridprobe in verschiedenen Harnportionen stets negativ und die Ammoniak- ausscheidung war v~illig normal, trotzdem keine Alkalidarreichung vorausging. Komazylinder reichlich neben Spnren yon EiweiB im Harnl). Intcressanterweise fehlte in diesem bemerkenswerten Falle auch das Kreatin, das wir in den Ubrigen Fallen yon Coma diabeticum so wenig vermissen wie Azetonkiirper~ Lipaemie usw.

Es erhebt sich nun die Frage: Ist das Anftreten yon Kreatin in den Azidotikerharnen lediglieh der Ausdruek ftir eine mangelhafte Anhydrierung der Methylguanidiuessigs~ture oder wird im diabetisehen Organismus mehr Kreatin frei, so dab nur ein gewisser UberschuB nicht anhydriert in den Urin Ubergeht? Wit sehcn auf Kurve 1 einige Perioden yon 4 Diabetikern, je zwei azidotisehcn und zwei azidosefreien, zusammengestellt unter dem Gesiehtspunkt, bei mSglichst gleieher Nahrungsstiekstoffznfuhr (sowohl Gesamt-~. wie Fleisch-N.) die Gesamtkreatininausseheidung bei Azidotisehen un d ~ichtazidotisehen zu vergleichen; es wurde in der Tabelle das Kreatin als Kreatinin angegeben.

Fall 1 (schwere Azidose) seheidet bei einer Znfuhr yon 950 g Fleisch in 4 Tagen 5,31 Gesamtkreatinin aus, davon etwa 50% nieht anhydriert, w~thrend Fall 14 (azidosefrei) bei 700 g Fleisch in der gleiehen Zeit 6,48 Gesamtkreatinin ohne eine Spur yon Kreatin ausseheidet.

Fall 22 (azidosefrei), seheidet be iZufuhr yon 900 g Fleisch in 3 Tagen 2,58 Gesamtkreatinin ohne Kreatin aus, wi~hrend im azidotischen Fall 2 bei 900 g Fleisch in der gleiehen Zeit sich 3 g Ge- samtkreatinin im Ham finden, davon nur 1,8 als Kreatinin. Weiter wird in tier Knrve ein Fall (3) angefiihrt, bei dem unter rapidem

1) Siehe Umbers Diskussionsbemerkung zu dem Vortrag von Brug'sch ira' Verein fiir inhere Medizia und Kinderheilkunde Juni 1913.

230 X I I I . ~l 'Ax BI3RGE[: . -- HERIVIANN 3 [ A C H W I T Z .

Sinken der Toleranz sich trotz aller dUitetischen Mai~nahmen das Eintreten der Azidose nicht verhindern lieB. Wir verg'leichen bier zwei viertiigige Beobachtungsperioden~ yon denen die erste mit 600 g

O,l Krea~inin Keine Keine Keine i 0~1 Kre~tin bet.

Azidose Azidose hzldose Azidose Azidose Azidose ~ als Krea~ini~l

3 1 2 1 2 3 4- 5 6 7 8 NgderVersuehstage 1 2 3 4 1 2 3 (CTab N :1)

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E

~ooo

3000

2ooo

Iooo

KBrpergewicht in kg

~ Ii g nicht ~'leisch N g ~lelsch N

Fleisch in die azidosefreie Zeit, die zweite mit 900 g Fleisch in die Zeit der steigenden Azidose fallt. In Periode I wurden 3,35 g Kreatinin ohne Kreatin ausgesehieden, in Periode II dagegen wurden

Beitra~ z. Frage d. Kreatin- u. Kreatininausscheidung bet Diabetikern. 231

yon 5,46 g Gesamtkreatinin 2,9 g ~--~ 530/0 Kreatin ausgeschieden. Wir glauben nicht, dab in diesem Falle die gesteigerte Fleiscbzufahr allein die Kreatinurie bedingt hat; das lehrt der 8. Versuchstag, an dem kein Fleisch verfUttert and trotzdem 1,2 g Kreatin ausgesclfieden wnrden. Andere Fi~lle haben uns aber tiberzeugt, dab aliment~re Momente gelegentlich zweifellos fur die diabetische Kreatinurie verantwortlich zu maehen sind. Wit beobachteten z. B. einen sehwer diabetisehen j ungen Mann mit Lipaemie and AzetonkSrperausseheidung, an diesem Fall verfolgten wir planmKBig die Wirkung der Fleisch- zufuhr auf die Kreatinausscheidung unter gleichzeitiger Bertick- siehtigung der fl-Oxybuttersiiure, des Formol-N, des ausgeschiedenen Zuekers, Stiekstoffes usw. Die Resultate sind auf Kurve 2 zu- sammengefaBt. Hier wird deutlich gezeigt, dab fast synchron mit den Fleisehperioden die Kr'eatinausscheidung einhergeht and nur gelegentlieh auch an fieisehfi'eien Tagen Kreatin anftritt. W~hrend an dem ersten, genau beobachteten Tage bet 150 g Fleisch Kreatin niebt ausgesehieden wurde (18. III.) wird in der ersten fieisehreiehen Periode veto 23.--26. III. his 0,78 Kreatin (das in den Tabellen stets als Kreatinin berechnet and angegeben wird) gefnnden mit deutlichem Ansteigen der Kreatininmengen; in den folgenden fieischfreien Perioden ist mit Ausnahme des ersten Tag'es, der offenbar noeh unter der /qachwirkung der hohen Fleischdosen steht, der Harn kreatinfrei. Die zweite Fleischperiode zeigt analog der ersten wieder Kreatinurie, wobei ein allmi~hliches Ansteigen der Kreatinmengen yon 0,0 g am ersten Tage bis 0,88 g am vierten Tage bet gleiehmiiBiger tiiglieher Fleisehzufuhr zu beobaehten ist. Es scheint, als ob hier mit Inan- sprnehnahme der anhydrierenden Funktion ein Sinken der Kreatin- toleranz vorliegt. Am 4. IV. wird eine exorbitant hohe Kreatinin- menge beobachtet. An diesem Tage nahm tier Patient 2 1 Bouillon zu sieh mit einem Gehalt yon 0,941 o/~ o Kreatinin und 0,5960/o o Kreatin. Es zeigte sieh also, dab in diesem Falle alles Kreatin der Bouillon in Kreatinin umgewandelt wurde. Diese Tatsaehe steht in einem gewissen Gegensatz zu der vorher erw~hnten Kreatinurie naeh Fleiseh- zufnhr. Die ni~ehste Periode mit 250 g Fleiseh pro die zeigt anf'ang- lieh Kreatin. ~qaehdem aber naeh besonderen MaBnahmen sowohl der Zueker wie die Azetonk(irper aus dem Ham versehwunden waren, sehwindet aueh die Kreatinurie, setzt mitWiedereintreten der Glykosurie vortibergehend wieder ein (am 18. III.), um mit sinkender Toleranz ftir Kohlehydrate und steigender Azidose dauernd bestehen zu bteiben, jetzt sogar an zwei fleisehfi'eien Tagen (28. and 29. IV.). Die Ent- zuekerung wurde bewirkt dutch hohe Gaben yon Hediosit, im ganzen

Archly f. experimenL P.~thol. u. Pharmakol. Bd. 74, 16

232 X[~[[ . h ' IAx B O R G E R . - - H E R M A N N M A O H W I T Z .

I Teils~rich tier Kurve = 10 g Dextrose des Hams

. . . . . . . . . . 1 Tei ls t r ich der Kurve ~ 1 g i?-0xybutters~ure des Hams

I o o o

[ ] Kreatinin Kreatin berechn.

als Kreatinin

K/t Zufuhr in g.

5

�9 . i o

~ich~ Fleisch Fleiseh

1 Teil~trich der Kurve = i g H~rn N I Tel ls t r ich der Kurve = 1 g Formol N des I tarns .. . . . . .

Kurve 2.


1520 g, 100 g pro die. (Auf die theoretisehe Bedeutung dieser merkwtirdigeu Wirkung des a-Glykoheptonsi~urelaktons soll an diesel- Stelle nieht eingegangen werden.)

Die Aminos~iurenkurv~ zeigt keine Parallele mit der Kreatin- kurve. Wenn mit dem Ansteigen der fi-Oxybuttersiiure scheinbar gleiehzeitig die Kreatinwerte steigen, so sehen wit die Ursaehe flit beides in diesem Falle in der hohen EiweiB- bzw. Fleisehzufuhr. Ein absolutes Gesetz liegt nicht darin, denn am 22. III. fanden wir bei etwa 16 g fl-Oxybutters~ture kein Kreatin, w~thrend am 27. bei 8 g fi-Oxybuttersiiure eine erhebliche Kreatinurie sieh nachweisen lieB. In ithnlieher Weise konnten wit in einem merkwtirdig verlaufen- den Falle yon kindlichem Diabetes die Abhitngigkeit der Kreatinurie yon der Fleischzufuhr beobaehten. Es handelte sieh um ein Kind you 9 Jahren, das in prakomati~sem Zustande in klinisehe Beobachtung kam. Bei niederen Urinmengen schied das Kind bis zu 111 g Zucker aus, dabei bestand Azidose nnd starker Azetongerueh. Das Kind wurde dutch die Behandlung zueker- und slturefrei. W~brend dieser Beobaehtung'speriode fand sieh bei dauernder Fleisehzufuhr zwiscben 0,27 und 1,2r g Kreatin. :Naeh 4 Monaten nahmen wit das Kind zum Stadium des weiteren Verlaufes der Kreatinurie wieder auf die Abteilung und konnten es fUr mehrere Tage fleisehfrei er- nlihren. Wir haben in Kurve 3 die Resultate unserer Beobaehtungen zusammengestellt, es zeigt sich folgendes: In den ersten vier Tagen war bei fleisehfreier Erni~hrung der Ham kreatinfrei trotz Anwesen- heir erheblieher Mengen yon AzetonkSrpern~). Bei Verftitterung yon 150 g Fleisch warden etwa 0,3 g Kreatin (bereehnet als Kreatinin), ausgesehieden, bei 50 g Fleisch in der Nabrang ist der Harn kreatinfrei (13. V.), um bei Zufuhr yon 100 g" Fleiseh wieder Kreatin er- seheinea zu lassen (0,2 g). Man k~nn in solehen Fi~tlen in Analogie mit Kohlehydrattoleranz yon einer Kreatintoleranz sprechen, in unserm

�9 Falle wtirde die Grenze zwisehen 50 und 100 g Fleiseh, and das ist eine deutlieh herabgesetzte Kreatintoleranz, liegen. Um festzustellen, ob etwa jedes Kind eine Herabsetzung der Kreatintoleranz zeigt, untersuchten wir den Ham eines ungefi~hr gleiehaltrigen~ nieht diabetisehen Kindes bei 100 g Fleischzufuhr. Es land sieh kein Kreatin im Urin.

Die Analogie zwisehen der Kohlehydrattoleranz and der Kreatin- toleranz geht noeh weiter. (Wir sprechen hier mit Iqachdruck nut

1) Siehe 11. XII. bis 14. XII. 16"

234 X I H . M A X B t ~ R ~ E I ~ . - - HER~/I.4_~I~" M A C H W I T Z .

yon einer Analogie und nicht et~'a yon einem unmittelbaren Zu- sammenhang.) Wie es Diabetiker gibt, die bei kohlehydratfreier

0,1 Kreatinin ~ o:1 Kreailn berachnet als Xreatinin i I T e i l s t r i c h = 1 g ~ - 0 x y b u t t e r s ~ u r e , . , - ,

1 Te i ] s t r~ch = 1 g 5T des t~arns . . . .

11 ~? 13 14' 15 10.17 $ 19.2D 27 28 29 3D 31 1 2 3. 6 5 [

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Ji :.i 1 g Nichtf le i~ch

I g F l e i s c h N tier Nahrung i

K u r v e 3 ,

~'ahrung erhebliche Mengen Zucker ausscheiden, so gibt es auch Kreatinuriker, die bei kreatinfreie]" ~ahrung Kreatin im ttarn aufweisen. Wir haben auf Tabelle II einen Auszug aus einer zw(i|f- wSchentlichen Beobachtung einer im Coma diabeticum verstorbenen

Beitrag z. Frage d. Kreatia- u. Kreatininausseheidung bei Diabetikern. 235

T a b e l l e II.

Auszug aus der Stoffweehseltabelle Re i f i e l . Diagnose: Diabetes gravis. Lipaemie. t 18. I. 13 im Koma.

.:o

i:=1 g

10. XI.

11. XI.

12. XI.

13. XI.

14. XI.

15. XI.

16. XI.

17. XI.

B l u m e n k o h l . . 2000 Butter . . . . 200,0 Buttermilch . . 500,0 K o g n a k . . . 100,0 Fliissigkeit . . 2200,0

Kognak . . . . 100,0 Reis . . . . . 250,0 Apfsl . . . . . 500,0 Eier . . . . . 12 Butter . . . . 100,0 Buttermilch . . 500,0 Fliissigkeit . . 2200,0

Blumenkohl . . 2000,0 Butter . . . . 200,0 Buttermilch . 500,0 Kognak . . . . 100,0 Fliissigkeit . . 2200,0

Dasselbe wie am 11. XI.


Da~selbe wie am 11. XI.

Kohlrabi . . . 2000,0 sonst wie am 10. XI.


170

160

170

160

160

160

170

170

90

26i

90

261

261

261

90

90

3560:139,8

4200 252,0

2780 115,4

5100 339,1

4500 268,4

5050 315,6

3230 106,6

2700 78,2

46 9

27,7

45,8

28,0

30,0

12,6

35,5

46.2 7,2

pro die

15,7

7,0

9,8

25,2

24,7

16,2

4,7

0,686 0,398

0,768 0,184

0,593 0,295

0,907 0,469

0,809 0,565

0,762 0,276

0,612 1,3

0,513 0,309

5,650 3,196 0,706 0,388

P a t i e n t i n g e g e b e n . Es w u r d e h ie r a n a e h t a u f e i n a n d e r f o l g e n d e n

T a g e n k e i n F l e i s e h verf t i t te r t u n d t ro t zdem bis zu 1,3 g K r e a t i n p ro

d ie a u s g e s e h i e d e n , das h ie r also n u r aus k ~ r p e r e i g e n e m G e w e b e

s t a m m e n k a n n . D ie G e s a m t k r e a t i u i n m e n g e , d ie i n de r f l e i s ch f r e i en

236 X I H . ~[Ax BORGER. --- HER])IAI~N ~IAoHWITZ,

Zeit ausgesehieden wurde, tibertriff~ im ganzen nur wenig die fur die ffleiehen Verhitltnisse am Gesunden gewonnenen Durehschnittszahlen.

(Wit wollen nicht unerwahnt lassen, dab es ungemein sehwierig ist, wirklich vergleiehbare Verhaltnisse zu finden. Denn weder das KSrper-

gewicht allein noeh die K~irpergr(ifle 23 5 7 8 10.~.12,1314D~um kSnnen uns fiber die vorhandene x x. ~[uskelmasse unterrichten. Sicher

!!]I i :'Zz2'~ []xK~o~i~ kSnnte man erst dann Vergleiehe der ! ~ 2,1 t ,2,o ~----H~I-, N i,1 g endogenen Gesamtkreatininausschei-

I I! , :,,9 I :. 1,8 dung anstellen, wenn 1. das K6rper- , ~ ],~ gewieht, 2. die K(irpergr6fle, 3. die

ii lz Arbeitsleistung und 4. die Erni~hrung I :.4~ . 11~ gleieh waren. Wir haben den Ein- ,~, il;~ druek gewonnen, dab grofle musku-

/ ~ ~'.~" o,9 l~se Individuen im Vergleieh mit

~ ~ Ir ~ | ~ o~ entsehieden hShere Werte ffir Oe- ".'B o4 samtkreatinin aufweisen.) uu 6~

" 02 o,~ Wit- fanden 0,706 Kreatinin und 0,388 Kreatin pro die, das ent- spricht 1,04 Gesamtkreatin. ~_hn- liche Verhiiltnisse fanden wir im

12 Falle 2, (s. Tabelle I), der an 1110 51 Beobaehtungstagen 49 real 9 s Kreatin aufweist. Die zwei krea- 7 6 tinfreien Tage waren Hafertage 5 4 ohne Fleiseh und ohne Bouillon. 3

Die durehsehnittliche Kreatin- ausscl~eidung an 11 Tagen mit fleisehfreier Erni~hrung betrug 0,479 g neben 0,288 g Kreatinin

~5 Kit ~150 g Rei~.~ 50 ~H p~die~lme~:~/=~ ,ro~,e ~ t t g r ~ i ~ pro die, also 0,701 Gesamtkrea- g~ i~ tinin, eine Zahl, die gleiehfalls

~oW~ya~t~ a~ ~ , ~ g den Durehsehnittsgehalt nieht Kurve 4. iibertrifft. Bemerkenswert seheint

uns, dab hier das Kreatin in grSBerer Menffe als das Kreatinin ausgeschieden wird, dies Verhalten blieb bei Fleisehzufuhr ftir die ganze Dauer der Beobaehtung gleieh. Wit geben auf Kurve 4 einen Aussehnitt aus den Protokollen des Falles 2 (2. X. bis 14. X. 1912). Man sieht bier zweierlei:

1. an den Reistagen, an denen es zu einer erhebliehen N-Reten- tion kam, geht gleiehzeitig die Zahl far das Gesamtkreatinin auffallend herunter. Schwankungen im Wasserhaushalt lieBen sich nicht


naehweisen, denn an den Tagen der N-Retention blieb Fltissigkeits- zufuhr und -ausfuhr konstant bei anntthernd gleichbleibendem K~Jrper- gewicht. DaB eine echte N- Retention vorliegt, ist dureh ~im~lo Oesamtkreatininzahlen

b gleichzeitige Bestimmung des d~iaoti~on dernich~azidotischen

Diabetiker Diabet iker

Kot-~. sichergestellt, der ftir , : d , ~ , , ~ . . . . . . . . . . . . (~.Tsb diese Tage 1,14 g pro dis betrug. Die gleiche N-Retention i~e~ti~

Krea~inin / ~\',\" q zeigte sich in einer spiiteren Reisperiode, wiihrend an den Hafertagen die Retention we- niger deutlich war. Eine Er- kl!~rung fUr diese Erseheinung kiinnen wit einstweilen ebenso- wenig geben, wie fUr die gleiehzeitige Herabsetzung der endogenen Kreatininausfuhr.

2. Ersieht man, dab ver- fiittertes Krdatin yon diesel" Patientin quantitativ als Kreatin wieder ausgeschieden wird. G16iehzeitig sind N-Ausfahr and Kreatininausfuhr gesteigert, vielleicht infolge einer moleku- Iardiuretischen Wirkung des verfiitterten Kreatins. Die wei- terenVersuche mit Verftitterung yon reinem Kreatin und Krea- tinin sollen sp~tter kurz im Zu- sammenhang besprochen wet- den. Wi~hrend wir in dem be- ~ g ~leisch:N~

g Nicht reits erw~thnten Falle 3 unter ~ei~r sonst gleieh bleibenden Be- 63 75 6a 90 93 83

KSrpm'gewlch~ am Untersuchungstage dingnngen ein Ansteigen der ~, XUogr~ Gesamtkreatininmenge yon0,8 g Kurve 5. pro die in der azidosefreien auf 1,2 g pro die in der Zeit der Azidose beobachteten, haben wir naeh den Ubrigen an unserem Material gewonnenen Erfahrungen den Eindruck, dab e ine sehr e r h e b l i e h e e n d o g e n e K r e a t i n u r i e d a u e r n d ohne V e r m e h r u n g des G e s a m t k r e a t i n i n s bestehen kann. Wir haben yon unsern Fi~llen diejenigen mit den hSehsten Kreatinwerten auf Kurve 5

2 3 8 XIII, ~'[Ax Bf~RGER, - - HEP.~ANN MACHWITZ.

zusammengefal~t and zwar haben wir yon j edem Fall den Tag" der h0ehsten Gesamtkreatininausseheidung" herausgesueht. Ebenso stellten wit yon unseren azidose- and kreatinfi'eien Diabetikern die drei Falle, die die h0ehsten Kreatininzahlen aufwiesen, in unsere Vergleiehstabelle ein mit Anftihrunff des Fleiseh- bzw. K-Gehalts der l~abrung. Man sieht ohne weiteres: die hoehsten Gesamtkreatininzahlen fallen auf azidosefreie Ieiehte Diabetiker mit einer niedrigen Fleiseh- und Eiweil~- zufuhr, wahrend die azidotisehen Diabetiker mit erhebliehen Kreatin- werten mit ihren maximalen Gesamtkrear hinter den oben mitgeteilten erheblieh zurtickbleiben, obwohl die Fleisebzufuhr im Fall 1 und 2 sogar betraehtlich hSher war als im Fall 14 and 24. 5ian k0nnte allenfalls daran denken, dab die relativen Werte fur die Fleisehzufahr in den Fallen mit boher Gesamtkreatininausfuhr besonders hohe gewesen waren, d. h. wir F~lle mit sehr niedrigem K0rpergewieht vor uns batten. Das ist niebt der Fall. Ein Verffleieh der K0rpergewiehte an den angeft~hrten Untersuchungstagen ergibt, dab gerade die h~ehsten Zahlen ftir das Gesamtkreatinin die Falle mit dem h0ehsten KSrpergewieht betreffen. Wit glauben - - unsere Untersuehunffen in dieser Riehfung sind noah nieht zahlreieh genug, um yon einer Gesetzm~13ig-keit zu spreehen - - dab eine Beziehung zwisehen K~rperffewieht bzw. ~uskelmasse einerseits and der H0he des endogenen Gesamtkreatininwertes andererseits vorliegt.

Die weiteren Falle yon Diabetes mit AzetonkSrperansseheidung zeigten alle eia gleiehes Verhalten, so dab es sieh eriibrigt, sie einzeln za bespreehen: Immer war bei d a u e r n d e r Az idose in den s e h w e r e n F a l l e n bei f l e i s e h f r e i e r N a h r u n g t a g l i e h , in den m i t t e l s e h w e r e n F a l l e n mehr f aeh nu t bei maBiger Zufuh r k r e a t i n h a l t i g e r Nah rung Krea t in n a e h w e i s b a r .

In den Fallen mit raseh sinkender Toleranz sahen wit Azeton- kSrper und Kreatin nahezu gleiehzeitig auftreten; denn wenn Azeton- kSrperausseheidung and Kreatinurie zeitlieh nieht zusammenfielen, setzte dis Kreatinurie stets ein his zwel Tage friiher ein.

Wit m0ehten tiler noeh einmal darauf hinweisen, dab sieh solehe SehluBfolgerungen tiber die Kreatinurie der Diabetiker nieht aus einer einmaligen im einzelnen Falls gelegentlieh gewonnenen Beobaehtung ableiten lassen, sondern dab nur mehrtagige Untersuehungen under genauer Bertieksiehtigung der Nahrung einen riehtigen Einbliek in dis komplizierten Verhaltnisse gestatten. Damit ist sehon eine wesent- liehe Einsehr~nkung hlnsiehtlieh der Verwertung positiver Kreatin- befunde ftir die Prognose eines Falles gegeben. Wenn wit aueh bisweilen bei azidosefreien Diabetikern dutch das Auftreten yon


Kreatin auf ein baldiges Eintreten der Azidose aufmerksam gemacht wurden, und andererseits dutch fortbestehende Kreatinurie in Fallen, in denen durch diatetisehe MaBnahmen die Azidose zum Schwinden gebracht werden konnte, diese scheinbare Besserung anders bewerten, so seheint uns praktisch damit wenig gewonnen zu sein, da wir andere bequemer erkennbare klinisehe und chemische Merkmale fur die Be- urteilung soleher Verhaltnisse kennen.

Wir fragten nns aueh, ob bei diabetischer Kreatinurie quantitative Beziehungen zur Zucker-, Stickstoff-, AzetonkSrper- oder Amino- s~turenausscheidung bestanden; in den daraufhin durch nns untersuchten F~llen ]ieI] sich nichts derartiges zeigen. Speziell ein Parallelgehen der bei schweren Diabetikern ja h~ufig gesteigertcn Ausfuhr yon Formol-N. mit der Menge des ausg'eschiedenen Kreatins war in zweien unserer F~lle nieht vorhanden.

Es mag hier erwahnt sein, dab sich wcder Kreatin noch Krea- tinin mit Formaldehyd titrieren lassen. Das gleiche l~Bt sich in bezug auf die quantitativen AusscheidungsvcrhKltnisse der Azeton- kSrpcr und des Kreatins behaupten.

Da wit somit erkl~rendo Beziehungen in der angegebenen Rich- tung" nicht fanden~ wiesen uns die aliment~r beeinfluBten Falle darauf hin~ sozusagen die Toleranzgrenze des Gesunden fur Kreatin, das im Fleisch zug'efuhrt wird, zu suchen. Wit haben einen gesunden Mann yon 24 Jahren mit einem KSrpergewicht yon 53 kg an vier anfcin- ander folffenden Tagcn mit 784 g EiweiB ernKhrt~ davon 580 g als FleischeiweiB, d. i. pro Tag und KSrperkilo 4 g EiwciB~ davon fast 3 g als FleischeiweiB. Es gclang uns unter diesen Versuchs- bedingungen einmal 0,412 g Kreatin zu finden. Bemcrkenswert erscheint uns, daB die Werte des Gesamtkreatinins bei VerfUtterung yon 3 g EiweiB pro Tag und KSrperkilo, das ans Milch und Eiern stammte~ im Mittel yon drei Tagcn bei 1,1 g lagen, w~hrend das Mittel der l~eriode mit 3 g FleischeiweiB bei 1,6 g Gesamtkreatinin lagen, d. h. also, dab ein betr~chtlicher Teil des im Flcische ent- haltenen Kreatins (etwa 30o/0) yon diesem gesunden Menschen als Kreatinin wieder ausgeschieden wurden.

(Nach H a m m e r s t o n enth~lt das Fleisch verschiedener Verte- braten 1~5 his 4 pro Mille Kreatin).

Denkbar erschien uns auch, dab die hohe Wasserausscheidun~ der Diabetiker mit der Kreatinurie in Beziehung stUnde. Wir stellten deshalb cinen langfristigen Versuch an, in dem wir in folgender Weise verfuhren:

Wir verftitterten an eine gesunde Versachsperson in kurzfristigen

2 4 0 XIII. M ~ x BO~O~R. - - H E a ~ A ~ MncnW~TZ.

Perioden groBe Fleisch- bzw. EiweiI~mengen, schalteten nach solchen Perioden einige Tage mit normaler N-Zufuhr ein und steigerten am drit~en oder vierten Tage die Urinmenge um 4000 ecm durch eine entsprechende Wasserzufuhr (Ausschwemmungstag). Das Resultat

29301 2 3 & 5 6 7 ~ ~ I0 1112 1314 ~6 17 I~ 1920 Z}~23~7#2~76~29.30.31~

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34 33 3Z 31 30 Z9 28 7/ 26

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Kurve 6.

unserer Versuehe haben wir in Kurve 6 kurvenm~13ig dargestellt. In der Tat fanden wir, dab an zwei ~Ausschwemmungstagen,, neben dem Gesamt-N. a,ch die Gesamtkreatininausfuhr erh~ht war. Was uns abet wichtiger erscheint ist folgendes: Am 16. X. und 5. X!. erscheint an den Ausschwemmungstagen neben dem Kreatinin auch

Beitrag z. Fraffe d. Kreatin- u. Krea~ininausscheidung bei Diabetikern. 241

Kreatin. Die Kurve zeigt, dab am 26. X. Kreatin im Ham erscheint. Wir g'lauben, dab aueh bier die g'leiche~ Ursache mit im Spiele ist. Es war dies ni~mlich der erste Tag einer Periode, an dem wir der Nahrung 1000 ccm Milch zulegten; im Gegensatz zu dem Versuch vom 16. X , dessen erster Naehtag gleichfalls Kreatin aufwies, sehen wir bei dem l"elativ geringen Aussehwemmungseffekt vom 26. X. den ersten Nachtag frei yon Kreatin. Wir folgern aus diesem Versuche folgendes:

Es kann - - braucbt abet nicht - - durch abundante Wasserzufuhr besonders nach voraufgehender Eiweil~mast zur Ausscheidnng yon Kreatin kommen und zwar mit und ohne ErhShung des Gesamtkreatinins. An einem Tage beobaehteten wir auch an dem dem Ausschwemmungs- tage folgenden Tage mit mittlerer Urinmenge Kreatin (das Auftreten yon Kreatin am 10. und 12. X. wird in anderem Zusammenhange besprochen werden). Wir glauben nieht, dab die ehen angefUhrten und ans der Kurve Nr. 6 im einzelnen ersichtlichen Tatsachen ge- eignet sind, das Auftreten "con Kreatin im Azidotikerharn zu erkl~ren. In einem zweiten iihnlich angestellten Versuch gelang es uns nicht, an einem solehen Aussehwemmungstage Kreatinurie zu erzielen. Wohl aber zeigte sicb, dab abundante Fleischzufuhr auch beim Ge- sunden Kreatin im Harn auftreten lE~t. Man erkennt an dieser Kurve gleichzeitig, dab das Gesamtkreatinin nicht etwa der sehr hohen Eiweil~zufuhr entsprechend ansteigt: an einem Tage (11. X.) wurde mit der Nahrung 34 g N zugeftihrt und nur 0,94 g Gesamt- kreatinin im Harn gefunden. Die wichtige Tatsache der Unabhi~ngig- keit der Kreatininausscheidung yore N-Stoffwechsel wurdc bereits yon Fo l in , W e b e r und F o r s e l b a c h und K l e r k e r betont.

Die Polyurie der Diabetiker ist toto coelo wesensversehieden yon den ,)Aussehwemmungstagen,, unserer Versuchspersonen, die dutch einmalige hohe Wasserzufuhr bei relativ geringem Eiweii~gehalt der Nahrung erzielt wurden. Abgesehen davon waren aueh unsere nieht azidotisehen abet polyurischen Diabetiker kreatinfrei (siehe Fall 22, Kurve I). Wir konnten bei einem nieht azidotischen Diabetiker selbst bei medikamentSs gesteigerter Diurese keine Kreatinurie er- zeugen (Fall 19). Andererseits konnten wir an einem Fall yon kindlichem Diabetes mit schwerer Azidose bei relativ niedrigen Urin- mengen Kreatin beobachten.

Aus der Diskussion tier yon uns mitgeteilten Kreatin- und Kreatininbefunde bei Diabetikern ergibt sieh folgendes:

1. Dauernd azidotische Diabetiker, die bei gemischter Kost hie- reals Kreatin aussehieden, wurden nicht gefunden.

242 XlII. l~[Ax BURGER. - - HER)iAI~N MACHWiTZ.

2. Diabetiker mit m~Biger AzetonkSrperausscheidung, die sieh diatetiseh noch gilnstiff beeinflussen lieBen, zeigten Kreatinurie in deutlieher Abh~tngigkeit yon alimentarer Fleisehzufuhr.

3. Sebwere Diabetiker mit unaufhaltsam sinkender Toleranz, dauernder AzetonkSrperausseheidunff, Lipaemie usw. seheiden unab- hangiff yon der Ernahrung dauernd Kreatin aus.

4. Leiehte Diabetiker ohne AzetonkSrperausseheidung verhal~en sieh wie gesunde Mensehen.

5. Die Werte fur die Gesamtkreatininmengen beim fleisehfrei ernahrten Diabetiker brauehen nieht hSher zu liegen, als beim ebenso ernahrten Normalen, selbst nieht bei erheblieher endogener Kreatinurie.

6. Eiu Beweis fur die Erkl~rung der endogenen Kreatinurie dutch MehrzerfalI k~rpereigenea Muskelgewebes konnte nieht er- braeht werden.

Anmerkung bei der Korrektur: Nach AbschluB dieser Arbeit kamen noch 3 F~lle yon sehwerstem Diabetes in unsere Beobaehtung, die im Korea zugrunde gingen. Bei beiden gab der Urin, selbst wenn man groBe Urinmengen verwandte, keine Farbreaktion mit Alkali- pikrat, as war also kein mit der Fol insehen Methode naehweisbares pr~formiertes Kreatinin vorhanden, tqach der Spaltung trat die Re- aktion ein, die Ablesungen schwankten zwisehen 10 und 44 ram. Somit war Kreatin ohne Kreatinin vorhanden, aueh ohne Fleiseh- nahrung. Genau so verhMt sieh die als Fall 3 unserer Tabelle I bezeiehnete Patientin, die vor vier Woehen in prakomatSsem Zu- stande wieder aufgenommen warde und inzwisehen im Korea gestorben ist. Das Vorkommen yon K r e a t i n ohne K r e a t i a i n bei h o e h g r a d i g az ido t i s ehen D i a b e t i k e r n aueh an f l e i s c h - f r e i e n Tagen laBt mit S i e h e r h e i t d a r a u f seh l ieBen , dab die Az idose au f das Auf t r e t en yon K r e a t i n u r i e e inen b e s t i m m e n - den Einf luB haben muB.

Andererseits konnten wit noeh 3 weitere azidosefreie Diabetiker eine Reihe yon Tagen hindureh beobaehten, bei denen bei mittleren Fleisehmengen (200--250 g pro die) kein Kreatin im Ham auftrat.

Li tera tur .

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Beitrag z. Frage d. Kreatin- u. Kreatininausscheidang bei Diabetikern. 243

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Ein Beitrag zur Frage der Kreatin- und Kreatininausscheidung bei Diabetikern