Ein Lehrbuch für die fachärztliche Aus- und Weiterbildung

Herausgegeben von Gerhard Martius

Mit Beiträgen von

P. G. FabriciusH. FranzkiR. Häring

E.U.G.E.H.

KastendieckLorenzMartiusSchmiedtK. Weitzel

2., neubearbeitete und erweiterte Auflage476 meist zweifarbige Abbildungen, 15 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York 1990

Vorwort zur 2. Auflage

Aus dem Vorwort zur 1. Auflage.

IV

VII

EinleitungG. MARTIUS

1

Differenzierung der Aufgaben-verteilung auf die einzelnen Kliniken 1Einrichtung operativer Zentren 1

Ärztliche AufklärungspflichtH.FRANZKI

Indikationsstellung 1Klinische Indikationsstellung 2Technische Indikationsstellung 2

Beherrschung der Technik 2Prospektives Operieren 3

Allgemeines 5Diagnoseaufklärung 6

Rechtspflicht zur sofortigenDiagnoseeröffnung 6Eröffnung einer Verdachtsdiagnose . 6

Sicherungsaufklärung 6Fremdkörper in der Operationswunde 6Sterilisation 7Hinweis auf pränataleUntersuchungsmöglichkeiten 7

Risikoaufklärung 7Inhalt und Umfang der Aufklärung 8

Umfang der Aufklärung 8Art des Eingriffs 9Grad der Indikation 9Wahl unter mehrerenBehandlungsmethoden \ 9Risikogeburt 9Behandlungsalternativen 10Risiken und unerwünschteNebenfolgen 10Erhebliche Schmerzen 11Kosmetische Eingriffe 11Heilversuch 11

Art und Weise der Aufklärung 12Gesprächsführung 12Brutal- und Horroraufklärung 12Verzicht auf Aufklärung 12Nicht aufschiebbarer Eingriff 13Zeitwahl der Aufklärung 13Widerruf 13Ort und Gelegenheit 13Vermeidung medizinischerFachausdrücke 13

Dokumentation und Beweisfragen 13Verwendung von Formularen 13Merkblätter oder Broschüren 14Vermerk in den Krankenpapieren . . . 14

Behandlung von minderjährigen, willens-unfähigen oder bewußtlosen Patienten .. 14

Verstandesreife 14Dreistufentheorie 14

Abweichen vom ursprünglichenOperationsplan 15

Operationsunterbrechung 15Operationsfortsetzung 15

Zusammenfassende Thesen 16

Inhaltsverzeichnis XI

Kleine Gynäkologische ChirurgieG. MARTIUS

Didaktisches Prinzip der operativenUnterrichtung 17

Vaginales intrauterines Operieren . . . 17Lagerung der Patienten zur Operation undlokale Operationsvorbereitung 17

Steinschnittlage 17Abrasio (Kürettage) 19

Indikationen 19Endometriumbiopsie 19Entleerung des Cavum uteri 19Instrumentelle Austastung des Uterus 19Abrasio vor Hysterektomie 19

Voraussetzungen 19Bimanuelle Tastuntersuchung 20Wahl der Anästhesie 20

Überblick über die Methoden 21Dilatation der Zervix 21Sondierung des Uterus 22Erschwertes Auffinden des äußerenMuttermundes 22Sondierung eines narbig stenosierteninneren Muttermundes 22-Instrumentelle Zervixdilatation 23Präoperative medikamentöseZervixprotektion 24Abrasio des Corpus uteri 24Zervix- und Scheidentamponade . . . 25Kavumaustastung mit derPolypenzange 26Digitale Kavumaustastung 26

Fraktionierte Abrasio 26Ambulante Endometriumbiopsie bzw.-Zytologie 27

Spülmethode 27Aspirationsmethode 27Intrauterine Abschabemethoden . . . . 28

Strichkürettage 29Fehler und Gefahren 29Prophylaxe und Therapie desAsherman-Syndroms 30

• • Prophylaxe des Asherman-Syndroms 31Therapie intrauteriner Synechien . . . 31

Prophylaxe und Therapie derUterusperforation 32Kleine Operationen an der Cervix uteri 33

Indikationen 33Portiosanierung 33

17

Erkennung des Zervixkarzinoms undseiner Vorstadien 33Portiosanierung 33

Elektrokoagulation der Portio 33Koagulation der Endozervix 33Kryotherapie der Portio 34Lasertherapie beiPortioveränderungen 35

Operative Eingriffe zur Diagnostik desZervixkarzinoms 35

Probeexzision an der Zervix 35Konisation der Portio 36Portioabschabung 36Konisation mit dem Skalpell 36Elektrokonisation der Portio 38Lineare elektrochirurgischeKauterisation der Portio 39Eröffnung der Hämatometra 39

Amputation der Cervix uteri 39Portioamputation 39Sturmdorf-Naht 42Sturmdorf-Naht nach Palmrich . . . . 43Sturmdorf-Variante nach Dapunt . . . 43

Weitere Operationen an der Cervix uteri 44Abtragung eines Zervikalpolypen . . . 44Trachelorrhaphie nach Emmet(sog. Emmet-Plastik) 44Operative Behandlung derZervixinsuffizienz 45Isthmorrhapie nach Lash 46Verschluß einer Fistulacervicolaquaeatica 47

Fehler und Gefahren 48Kleine Operationen an der Vagina 49

Operationen bei Atresie, Stenose undDoppelmißbildungen 49

Sternförmige Inzision der Stenose . . 49Z-Plastik der Vagina 49Abtragung des Vaginalseptums 50

Tumoren 51Tumorexstirpation 51Marsupialisation der Zyste 51

Vaginale Eingriffe zur Eröffnung desDouglas-Raumes 52

Punktion des Douglas-Raumes 52Colpocoeliotomia posterior 53Vaginale Tubenkoagulation 54Vaginale Tubenexstirpation 54

XII Inhaltsverzeichnis

Vaginale Exstirpation einerOvarialzyste 55Verschluß der Kolpozöliotomie 55

Fehler und Gefahren 56Kleinere Eingriffe an Vulva und Introitusvaginae 56

Operationen gutartiger Vulvatumoren . 56Abtragung gutartiger Vulvatumoren 56Abtragung der Condylomataacuminata 57Kryotherapie der Condylomataacuminata 57Lasertherapie der Condylomataacuminata 57Probeexzision an der Vulva 57Exzision paraurethraler Tumoren . . . 57Operative Behandlung desHarnröhrendivertikels 57

Operative Beseitigung einer Introitus-bzw. Hymenalstenose 58

Längsinzision und die Quervernähung 58Z-Plastik 58

Schwenk- oder Transpositionslappen 58Sternförmige Inzision des Hymens .. 58Hymenalinzision bzw. -exzision . . . . 59Inzision bzw. Resektion einerHymenalstenose 59

Operationen an der Bartholin-Drüse .. 59Marsupialisation 59Exstirpation der Bartholin-Drüse . . . 60

Behandlung des Pruritus vulvae 61Intrakutane Triamcinolonacetonid-Injektion 61Alkoholinjektion 61Denervation der Vulva 62

Reduktionseingriffe an Vulva undIntroitus 62

Resektion der kleinen Labien 62Reduktionsplastik der vergrößertenKlitoris 63Abtragung eines Urethrapolypen . . . 64Abtragung des Urethraprolapses . . . 64Carunculae urethrales 65

Fehler und Gefahren 66

Endoskopische und röntgendiagnostische EingriffeG. MARTIUS

71

Laparoskopie 71Anlegen des Pneumoperitoneum . . . . 71Einführen des Trokars 71Primäre Inspektion desAbdominalraumes 72Operative Laparoskopie 72Zweiter Einstich zum Einführen vonZusatzinstrumenten 72Ablassen des Pneumoperitoneum undWundverschluß 73Offene Laparoskopie 73Primäres Anlegen des Pneumo-peritoneum durch Douglas-Punktion 74SichtkontrolliertePeritoneumperforation 74

Douglasoskopie und Kuldoskopie 75Colpocoeliotomia posterior 75

Hysteroskopie 75Einführen des Hysteroskopes 75Inspektion des Cavum uteri 76Operative Hysteroskopie 76

Pertubation, Persufflation undHysterosalpingographie 77

Pertubation 78Hydropertubation 78Hysterosalpingographie 78

Fehler und Gefahren 78

Operative Behandlung von Erkrankungen der weiblichen BrustU. LORENZ und H.K. WEITZEL

81

Allgemeines, Therapiewahl,"Aufklärung .Aufnahmeuntersuchung undAufklärungsgespräch

AnamneseerhebungInspektionTastuntersuchung

81 Indikationsstellung 83Aufklärungsgespräch 83

82 Präoperative Vorbereitung 8482 Anzeichnung des Tumorareals 8482 Lagerung der Patientin 8483 Desinfektion des Operationsgebietes 84

Inhaltsverzeichnis XIII

Schnittführung 86Probeexzision 86

Exstirpation eines tastbaren Tumors 86Blutstillung in derProbeexzisionshöhle 87Wundverschluß 87Exstirpation eines nicht palpablen,mammographisch auffälligenBefundes 88Präparatradiographie 88Gezielte Milchgangsresektion 88

Modifiziert radikale Mastektomie mitAxillaausräumung oder Teilresektionder Brust mit Axillaausräumung(Quadrantektomie) 89

Therapiewahl 89Modifiziert radikale Mastektomie . . . 90Umschneidungsfigur nach Stewart . . 90Kaudale Hautinzision 93Ablation 93

Axilladissektion 94Ausräumung der zentralen Axilla . . . 94

Präparation der zentralen Axilla(Level I) 94Die Darstellung der lateralenBegrenzung der Axilla von kaudalnach kranial 95Pfäparation der V. axillaris 95Präparation des thorakodorsalenGefäßbündels 96

Ausräumung der höheren Axilla-etagen (Level II und Level III) 97

Axilladissektion Level III 97Axilladissektion Level II 98Hautverschluß '. 98

Brusterhaltende Therapie 98Segmentresektion (Quadranten-resektion) mit Axillaausräumung 98

Schnittführung 99Präparatorische Tumorentfernung .. 99Axilladissektion 100Modellierung des Restdrüsenkörpers 100Wundverschluß 100

Axilladissektion von einer separatenSchnittführung aus 100

Winkelförmige Schnittführung 100Zugang zum Operationsgebiet 101Darstellung der V. Axillaris 101Dissektion in kraniokaudalerRichtung 101Wundverschluß 101

Postoperative Komplikationen 101Revision bei Hämatombildung 102Punktion eines Seroms 102Drainage 102Inzision, Gegeninzision undAbszeßdrainage 102

Subkutane Mastektomie 103Ziel, Indikationen und Voraussetzungen 103Subkutane Mastektomie ohneHautreduktion 104

Inzision der Haut 104Präparation des Drüsenkörpers . . . . 104

Subkutane Mastektomie mitHautreduktion 104

Auszeichnung der Reduktionsfigur . . 104Umschneidung der Areola 104Stielung des Mamillen-Areola-Komplexes 105Präparation der Vorderfläche desDrüsenkörpers 105Ablösung von der Pektoralisfaszie .. 105Bildung der submuskulären Loge unddie Einlage der Silikonprothese 105Hautverschluß 105

Bauchdeckenschnitt (Laparotomie) und Verschluß der BauchdeckenG. MARTIUS

107

Verfahren und Voraussetzungen 107Lagerung der Patientin 107

Lordotische Lagerung nachTrendelenburg 107Lagerung zur Schnittentbindung . . . 108Position des zweiten Assistenten . . . . 108

Suprasymphysärer Faszienquerschnitt . . . 109Dermoskript-Stift 111Supapubisches Querschnittlineal . . . . 111

Durchtrennung der Haut und dessubkutanen Fettgewebes 111Faszienquerschnitt 111Einkerbung der Mm. recti 112Abpräparieren der Faszie von denMm. recti 112Zurücknähen des Faszienblattes . . . . 113Trennung der Bäuche der Mm. rectiabdominis 113

XIV Inhaltsverzeichnis

Eröffnung des Peritoneum 113Netz- oder Darmadhäsionen 115Bauchdeckenschutz 115Einsetzen eines Bauchdeckenspreizers 115Postoperative Femoralislähmungen . 116Abstopfen des Darmes 116

Bauchdeckenverschluß beimsuprasymphysären Querschnitt 116

Exploration des Oberbauches 117Adhäsionsprophylaxe 117Darstellung derPeritonealwundränder 117Fortlaufende Peritonealnaht 118Verschluß der Mm. recti abdominis . 118Fasziennaht 118Drainage des subfaszialen Raumes . . 119Naht des subkutanen Fettgewebes . . 120Versorgung des Hautschnittes 120

Modifikationen des suprasymphysärenQuerschnittes 121

Modifikation nach Cohen 121Faszienlängsschnitt 122Minilaparotomie 123

Interiliakaler Querschnitt nachMackenrodt-Mayland 123

Hautschnitt 123Durchtrennung derRektusmuskulatur 123Wundverschluß 124

Medianer Unterbauchlängsschnitt 124Inzision der Haut 125Umschneidung des Nabels 125Längsinzision der Fascia superficialis 125

Organerhaltende Operationen am UterusG. MARTIUS

Indikation und Methoden 138Myomabtragung und Myomenukleation . 138

Abtragung eines subserösen gestieltenMyoms 138Enukleation eines großenintramuralen Myoms 140Verschluß des Cavum uteri 140Tamponade des Myombettes 140Peritonealisierung der TJteruswunde . 140Extraperitonealisierung derSerosawunde 140

Operationstechnische Besonderheiten derMyomenukleation 142

Primäre Spaltung des Tumors 142

Eröffnung des Peritoneum 125Darstellung des Operationsgebietes . 125

Verschluß des medianenUnterbauchlängsschnittes 126

Darstellung der medianen Ränder derMm. recti 126Fortlaufende Peritonealnaht 127Vereinigung der Mm. recti abdominis 127Fasziennaht 127

Pararektalschnitt 127Hautschnitt 127Verschluß des Pararektalschnittes . . . 128

Lateraler Wechselschnitt(McBurney-Sprengel) 129

McBurney-Hautschnitt 129Wundverschluß des lateralenWechselschnittes 130

Wiederholungseingriffe (Relaparotomie) . 130Früher Wiederholungseingriff 130Wiedereröffnung der Wunde desErsteingriffes 131Relaparotomie über einen neuenZugang 131Aseptische Wundruptur (Platzbauch) 131Zweiteingriff 132Ausschneiden der Hautnarbe 133Relaparotomie mittels desFaszienlängsschnittes 133

Fehler und Gefahren 134Prophylaxe und Therapie vonNarbenkeloiden 135

Keloidprophylaxe 135Keloidtherapie 135

138

Exstirpation zervikaler bzw.intraligamentärer Myome 142Myomenukleation in der Gravidität. 143Entscheidung über dieUterusexstirpation 143Vaginale Exstirpation des Myoms . . 143Abdrehen eines geborenen Myoms . . 144Instrumentelle Durchtrennung desMyomstieles • 144Myomektomie über die vaginaleHysterotomie 144

Operative Korrektur einerUterusdoppelbildung (Metroplastik) . . . . 144

Metroplastik 144

Inhaltsverzeichnis XV

Strassmann-Metroplastik 145Offenhalten des Cavum uteri 145Naht der Uteruswand nachMetroplastik 146Metroplastik nach Bret, Palmer undTompkins 146Metroplastik nach Jones 147Korrektur eines Zervixseptum 147Resektion des Scheidenseptum 148Abdominale Zervixumschlingungnach Ardillo 148

Operative Korrektur der Retroflexio uteri 149Korrektur der operationstechnischenEmpfehlungen 149Antefixation nach Doleris 149Inguinale Antefixation nachAlexander-Adams 150Passagere Einlage einesHodge-Pessars 150Versikoantefixation nach Halban . . . 150Zusätzliche Fixierung der Ligg. teretia(rotunda) uteri 151Operation nach Pestalozza 151Antefixation nachWebster-Baldy-Franke 151Modifikation der Webster-Baldy-Antefixation nach McCall 152

Antefixation nachSchmidt-Matthiesen 153Interfasziale Bänderkürzung nachWerth 154Darstellung der Ligg. teretia uteri imLeistenkanal 155Bassini-Naht 156

Laparoskopische Ventrosuspension desUterus 156

Laparoskopische Fixation der Ligg.teretia uteri an der Bauchdeckenfaszie 156Raffung der Ligg. teretia uteri vor denBauchdecken 157Laparoskopische Kürzung der Ligg.teretia uteri mittels Tubenclips 157

Abdominale Enterozelenoperationen(Douglas-Ektomie, Raffung der Ligg.sacrouterina) 157

Resektion des Douglas-Peritoneum . 157Raffung der Ligg. sacrouterina 158

Operative Versorgung vonPeritonealrupturen 158

Naht der Peritonealrupturen beimAllen-Masters-Syndrom 159Resektion einer Varikozele desLig.latum 159Naht des Lig. cardinale 160

Fehler und Gefahren 160

Abdominale HysterektomieG. MARTIUS

Prophylaktische Salpingektomie undOvariektomie 166

Ovarielle Funktionsstörungen nachHysterektomie 166Ovarialzysten nach Hysterektomie .. 166Syndrome de l'ovaire restant bzw.Residual ovary syndrome 167

Defundatio uteri 167Operation nach Beuttner 167Defundatio uteri 168Verschluß der fundalen Uteruswunde 168

Supravaginale (suprazervikale)Hysterektomie 169

Elevation des Uterus 169Primäre Umstechung oderKlemmentechnik 170Absetzen der Adnexe vom Uterus . . 170Getrennte Umstechung einzelner Teiledes uterinen Adnexabganges 171

163

Präparation der Blase 172Blasenpräparation nachvorausgegangener Schnittentbindung 173Darstellung und Ligatur derUterinagefäße 173Zweite Uterinanaht 174Amputation des Corpus uteri 174Verschluß des Zervixstumpfes 175Peritonealisierung des Zervixstumpfes 176Hohe suprazervikaleUterusamputation 176Elektrokoagulation des Endozervix . 177

Abdominale Totalexstirpation des Uterusunter Verwendung der Klemmentechnik . 177

Inspektion und Palpation desGenitale und des Oberbauches 177Elevation des Uterus 177Klemmentechnik oder primäreUmstechung 177

XVI Inhaltsverzeichnis

Absetzen des Adnexe vom Uterus . . 178Präparation der Blase 178Darstellung der Uterinagefaße 179Ligatur der Uterinagefäße 179Ligatur der Ligg. sacrouterina(Plicae rectouterinae) 181Mehrfacher Seitenwechsel bei derParametrienpräparation 181Operative Schonung des Ureters . . . . 181Kontrolle bzw. Ergänzung derBlasenpräparation 182Kontrolle des Douglas-Raumes unddes Rektum 182Absetzen des Uterus von der Vagina 182Versorgung des Vaginalstumpfes . . . . 183Drainage des supravaginalenWundgebietes 184Vaginalverschluß mit demKlammerapparat TA 55 vor demAbsetzen des Uterus 185Peritonealisierung des Wundgebietes 185Kreuzen der Ligg. teretia 186Enterozelenprophylaxe 186

Besonderheiten der abdominalenHysterektomie unter Verwendung derprimären Umstechung 187

Umstechung des uterinenAdnexabganges 187Primäre Umstechung derUterinagefäße 187Mehrfacher Seitenwechsel bei derParametrienpräparation 187Primäre Ligatur der Ligg.sacrouterina 188Scheidenecknaht 189

Abdominale Totalexstirpation des Uterusmit Adnexexstirpation 189

Elevation des Uterus 189Darstellung und Ligatur des Lig.Suspensorium ovarii(infundibulopelvicum) 189

Umstechung und Durchtrennung desLig. teres (rontundum) uteri 191Peritonealisierung 191

Abdominale Totalexstirpation des Uterusmit Salpingektomie 191

Umstechung der Fimbria ovarica . . . 191Präparation des Mesosalpinx 191

Intrafasziale Hysterektomie nach Aldridge 192Darstellung und Ligatur derUterinagefäße 193Aushülsen der Zervix 193Abdominale (kraniale) Konisation derZervix 194

Abdominale Hysterektomie bei Uterusmyomatosus 195

Laparotomie 195Topographische Orientierung 195Luxation des Uterus vor dieBauchdecken 195Absetzen der Adnexabgänge bzw. derLigg. teretia uteri 196Blasenpräparation 196Exstirpation intraligamentärerMyome 197

Erweiterte abdominale Totalexstirpationdes Uterus (Wertheim-Operation) 197

Laparotomie 198Präparation der paravesikalenGruben (Latzko-Gruben) 198Absetzen der Ligg. teretia uteri undder Adnexe 198Lymphonodektomie 199Radioisotopen-Radikaloperation . . . 199Ligatur der Uterinagefäße 200Ureterpräparation 200Durchtrennung der Ligg. sacrouterina 200Blasenpräparation 200Absetzen des Uterus 201Peritonealisierung nach Symmondsund Pratt 202Drainage 203

Operationen an Ovar und TubeE. KASTENDIECK und G. MARTIUS

Grundsätzliche Probleme '. 205Operationen am Ovar 205

Operation von Ovarialzysten 205Keilexzision des Ovars 205Ausschälen des Ovarialtumors 206

205

ElektromikrochirurgischesAusschälen des Ovarialtumors 207Ovarialnaht zur Formierung desRestovars 207Punktionsbehandlung 208

Inhaltsverzeichnis XVII

Laparoskopische Therapie vonOvarialzysten 208Douglas-Lavage 208Laparoskopische Punktion derOvarialzyste 209Abtragung mit derLaparoskopieschere 209Verklebung mittels einesFibrinklebers 209

Voraussetzungen für die Operationgroßer Ovarialtumoren 209

Wahl der Laparotomie 209Inspektion und Palpation des Tumors 210

Adnexexstirpation zurTumorentfernung 210

Tumorentfernung durchAdnexexstirpation 210Manuelle Lösung und Elevation desTumors 210Intraoperative Punktion der Zyste . . 211Überprüfung der Stielverhältnisse . . 212Absetzen des Tumors 212Absetzen des uterinenAdnexabganges 212Absetzen der Adnexe vom Lig. latum 213Peritonealisierung der uterinenAdnexwunde 213

Exstirpation eines intraligamentärenOvarialtumors 213

Präparatorische Tumordarstellung . . 214Präparatorische Lösung des Tumorsaus dem Tumorbett 214Sichere Schonung des Ureters 214Umstechung der Bandverbindungendes Tumors 214Revision des Tumorbettes 215Verschluß der viszeralenPeritonealwunde 215

Exstirpation einer Parovarialzyste . . . . 216Präparation der Parovarialzyste . . . . 216

Exstirpation eines pseudointra-ligamentären Tumors der Adnexe 216Exstirpation eines stielgedrehtenOvarialtumors 217

Klärung der Stielverhältnisse 217Exstirpation der Adnexe mit demstielgedrehten Tumor 217

Operative Behandlung desOvarialkarzinoms 217

Totalexstirpation des Uterus mitbeiden Adnexen 218

Einseitige Adnexexstirpation 218Radikaloperation 218Tumorexstirpation anläßlich einerIntervalloperation 218Second-look-Operation 218

Operatives Vorgehen bei der akuten undchronischen Adnexentzündung 219

Allgemeines 219Laparoskopische Diagnostik undTherapie der Adnexentzündung 219

Frühzeitige chirurgische Intervention 219Laparoskopie 219Endoskopisch-operative Therapie . . . 220Pelvine bzw. tubare La vage 220Laparoskopisches Operierenentzündlicher Adnexveränderungen . 220Exstirpation des Tuboovarial-abszesses durch Laparotomie 220

Operative Therapie derAdnexentzündung durch Laparotomie 221

Mobilisierung des Tumors 221Exstirpation einer Tube 221Ein- oder beiderseitigeAdnexexstirpation 222Hysterektomie 222Operation nach Beuttner 222

Peritonealisierung, Lavage undDrainage 223

Peritonealisierung 223Perioperative Antibiotikatherapie . . . 223Pelvine bzw. peritoneale Lavage . . . . 223Septische Ovarialvenenthrombose .. 223Systemische perioperativeAntibiotikaprophylaxe 223Entnahme eines bakteriologischenAbstriches 224Drainage 224Subfasziale bzw. subkutane Drainage 224

Operationen bei der Extrauteringravidität 224Allgemeines und methodischeIndikationsstellung 224

Operative Therapie 225Medikamentöse Therapie 225

Operation der Extrauteringraviditätdurch Laparotomie 225

Laparotomie 225Darstellung der Extrauteringravidität 226Salpingektomie 226Adnexexstirpation 227

Tubenerhaltende Operationen 227Tubensegmentresektion 227

XVIII Inhaltsverzeichnis

Salpingotomie 229Segmentresektion mit Anastomosebei fimbriennaher ampullärerLokalisation derExtrauteringravidität 229Segmentresektion mit Anastomosebei isthmischer Tubargravidität 229Expression desSchwangerschaftsproduktes 230

Operative Eingriffe bei der Extrauterin-gravidität per laparoscopiam 230

Salpingektomie per laparoscopiam .. 231Segmentresektion per laparoscopiam 231Salpingotomie per laparoscopiam . . . 231Versorgung des Tubarabortes 232Kontrollen der vollständigenTrophoblastenentfernung 232

Operative Therapie seltenerLokalisationen derExtrauteringravidität 232

Operative Therapie derOvarialgravidität 232Ovariektomie 232FortgeschritteneAbdominalgravidität 233Intramurale Gravidität 234Exstirpation des graviden uterinenNebenhornes 234Intraligamentäre Hämatozele 235Operation einer infiziertenExtrauteringravidität 235

Operationen zur Unterbrechung derTubenpassage (Sterilisation) 235

Allgemeines 235Laparoskopische Sterilisierung 236

Laparoskopische Tubenkoagulation . 236Tubenkoagulation bei derLaparotomie 237

Clip-Sterilisation ,.., 237Hysteroskopische Sterilisierung 237Sterilisierung per laparotomiam 237

Tubenquetschung nach Madiener . . . 237Partielle Tubenresektion nachPomeroy 238Subseröse Tubenteilresektion nachLabhardt ." 239Tubendurchtrennung undExtraperitonealisierung nach Irving . 239Fimbriektomie 240Salpingektomie 241Hysterektomie 241

Hysterektomie bei wiederholter Sectio 241Transpositio ovarii extraperitonealis 241

Operative Behandlung der Sterilität 242Allgemeine operative Vorbemerkungen 242

Beseitigung anatomischerVeränderungen der Adnexe 242Klassifikation derSterilitätsoperationen 242

Makrochirurgische im Vergleich mitmikrochirurgischer Operationstechnik . 243Prinzipien des mikrochirurgischenOperierens 243

Atraumatische Präparation 243Subtile Hämostase 243Bipolare Mikrokoagulation 244Verwendung von Vergrößerungshilfen 244Verwendung von feinematraumatischen Nahtmaterial 244Sorgfältige Peritonealisierung 244Feuchthalten des Operationsgebietes 244Lagerung der mobilisierten Adnexe . 244

Notwendige Vorbereitungen beiSterilitätsoperationen 244

Lagerung der Patienten mit Lordose 244Anlagen eines Portioadaptors 245Laparotomie 245

Makrochirurgische Operationsphase . . 245Elevation des Uterus 245Mobilisierung der Adnexe 245Prüfung der Tubendurchgängigkeit . 245Stabile Elevation von Uterus undAdnexen 246

Mikrochirurgische Operationsphase . . . 246Tuboovarielle Adhäsiolyse 246Auswahl des rekonstruktivenOperationsverfahrens 246

Adhäsiolyse (Salpingolyse, Ovariolyse) 246Salpingolyse 246Ovariolyse 247

Fimbrioplastik 247Erweiterung eines phimotischenFimbrientrichters 247

Salpingostomie 248Resektion des irreversibelgeschädigten Tubenabschnittes 249Salpingoneostomie 249Resalpingostomie bzw.Resalpingoneostomie 249

Anastomose 249Durchtrennung der Tube im Bereichdes vermuteten Verschlusses 249

Inhaltsverzeichnis XIX

Inzision der Tubenwand 250Anastomose der Schnittflächen 250End-zu-End-Anastomose 251Verschluß der Serosa 251Kornuale (intramurale) Anastomose 251Überwindung von Lumendifferenzen 252Mehrere Anastomosen 253

Tubouterine Implantation 253Retrofundale Implantation 253Kornuale Implantation 253

Laparoskopische Sterilitätsoperationen 254Salpingolyse, Fimbriolyse undOvariolyse 254Endoskopische Fimbrioplastik 254Laparoskopische Salpingostomie . . . 255

Adjuvante intra- und postoperativeMaßnahmen bei Sterilitätsoperationen .. 256

Adhäsionsprophylaxe 256Fehler und Gefahren 257

Eingriffe am Darm.R. HÄRING

Zusammenarbeit zwischen Gynäkologenund Chirurgen 264Appendektomie 265

Prophylaktische simultaneAppendektomie 265Geplante Appendektomie 265Appendektomie bei retrozäkalerAppendix 266

Adhäsiolyse 268Lösen adhäsiver Darmschlingen . . . . 268Adhäsionsprophylaxe 269

Versorgung von Darmverletzungen 269Darmwanddefekte 269

264

Verschluß von Serosadefekten 269Perforierende Verletzungen 269

Verschluß der perforierendenDarmwunde 269

Verletzungen von Darmgefaßen 272Darmresektionen 272

Prinzipien der Darmresektion 272Diskontinuitätsresektion 273

Umgehungsanastomosen 274Doppelläufiger Sigma- oderQuerkolonafter 274

Doppelläufiger Sigmaafter 274Transversalafter 274

Urologische Operationen bei gynäkologischen Erkrankungen.E. SCHMIEDT und P.G. FABRICIUS

277

Operationen an der Harnröhre 277Innere Harnröhrenschlitzung(Otis-Urethrotomie) 278Modifizierte Meatuserweiterung nachRichardson 279Ligatur der Harnröhrenkarunkel . . . 280Vaginale Exstirpation des Divertikels 280

Operationen an der Harnblase 282Suprapubische Punktionsfistel 282

Suprapubische Harnableitung 283Transurethrale Eingriffe 284

Endoskopie von Blase und Harnröhre 285Urethroskopie 285Inspektion der Blase 285Kondomzystoskopie 285Gasurethroskopie 286

Probeexzision aus der Blase 286Transurethrale Probeexzision 286Spülzytologie 286

Versorgung von iatrogenenBlasenverletzungen 287

Naht der verletzten Blasenwand . . . . 287Blasenteilwandresektion 287

Resektion der Blasenwand 287Zystektomie 287

Radikale Zystektomie 288Operationen am distalen Harnleiter 289

Präoperative Schienung des/derHarnleiter 289Double-J- bzw. Mono-J-Katheter . . . 289

Operative Behandlung größererHarnleiterdefekte im mittleren undproximalen Ureterdrittel 291

Resektion der Ureterläsion mitEnd-zu-End-Schräganastomose 291

Operative Behandlung größererprävesikaler Ureterläsionen 291

Ureteroneozystostomie 291Leadbetter-Politano-Methode 292

XX Inhaltsverzeichnis

Blasenzipfelplastik(psoas bladder hitch procedure) . . . . 293Blasenlappenplastik (Boari-Plastik) . 294

Harnblasen- und Harnröhren-Scheiden-Fisteloperationen 296

Blasen-Scheiden-Fisteloperationen . . . . 296Vaginaler Fistelverschluß 296Partielle Kolpokleisis nach Latzko .. 298Transvesikaler Fistelverschluß 298Verschluß der Fistelöffnung und derBlasenhinterwand 300

Harnröhren-Scheiden-Fisteloperationen 306

Fisteloperation 306Bulbokavernosus Fettlappenplastiknach H. Martius 306

Blasen-Zervix-Fisteln 308Supravesikale Harnableitungen 308

Indikationen 308Perkutane Nierenfistelung 308

Sonographiegesteuerte Punktion . . . . 309Offene operative Nierenfistelung 309Ureterotransversopyelostomie 309Harnableitung über ein ausgeschaltetesDarmsegment 311

„Bricker-Blase" 311Darmpouch 312Deal conduit 312Colon conduit 313Darm-Pouch-Operation 313

Große operative Eingriffe an Vulva und VaginaG. MARTIUS

317

Vulvektomie 317Superfizielle Vulvektomie, Skinektomie 317

Äußere und innere Umschneidung derVulva 317Exzision der Haut 318Wundverschluß 318

Einfache Vulvektomie 318Radikale Vulvektomie mitLymphonodektomie 319

Hautschnitt bzw. Umschneidung derResektionsfläche 319Suprasymphysäre und vulväreUmschneidungsfigur nach Way 320Hemivulvektomie 320Inguinofemorale Lymphonodektomie 320Extraperitoneale pelvineLymphonodektomie 320Vulväre Phase der Vulvektomie 320Verschluß der suprapubischen undVulvektomiewunde 320Elektrokoagulation der Vulva nachBerven 321Kryotherapie des Vulvakarzi'nbms . . 321

Operative Behandlung desVaginalkarzinoms *. 321

Erweiterte Uterusexstirpation nachWertheim-Meigs mitLymphonodektomie 322Vulvektomie mit partiellerKolpektomie undLymphonodektomie 322

Operative Behandlung der Vaginalagenesie 322Unblutiges Dilatationsverfahren nachFrank 322Bildung einer Vagina aus den Labiamajora nach Williams 323Tunnelung im Bereich des Septumurethrovesicorectale 324Prothesennachbehandlung mitspontaner Epithelialisierung 324Tunnelauskleidung mit Epidermis-lappen nach Kirschner und Wagner . 325Tunnelauskleidung mit umgekehrtenDermislappen nach Brück 325Tunnelauskleidung mit Eihäuten . . . 325Auskleidung des Tunnels mitDouglas-Peritoneum 325Sigmascheide nach Schubert 325Ileozäkalscheide 325

Vaginale Hysterotomie und vaginale HysterektomieG. MARTIUS

328

Vaginales Operieren 328Didaktik des vaginalen Operierens . . 328

Hysterotomia vaginalis anterior 329Vordere Kolpotomie 329

Inhaltsverzeichnis XXI

Blasenpräparation 329Hysterotomia anterior 330Naht von Hysterotomie undKolpotomie 330

Hysterectomia vaginalis 332Einfache vaginale Hysterektomie 332

Darstellung des Operationsgebietes . 333Vordere Kolpotomie 333Blasenpräparation 333Durchtrennung der Ligg.vesicouterina 335Eröffnung der Plica vesicouterinaperitonei 336Zirkuläre Umschneidung der Portio . 336Rektumpräparation mit derEröffnung der Excavatio rectouterina 336Absetzen der Parametrien vom Uterus 337Parametrienversorgung mittelsKlemmentechnik 338Primäre Umstechung der Parametrien 339Stürzen des Uterus 341Absetzen der Adnexe vom Uterus .. 342

Verschluß der Peritonealwunde 343Ward-Handgriff 343Hohe Peritonealisierung desDouglas-Raumes nach Moscowicz .. 344Verschluß der Vaginalwunde 344Vaginale und supravaginaleTamponade 345

Vaginale Hysterektomie mitAdnexexstirpation 345Vaginale Hysterektomie mitMorcellement 346

Morcellement des Corpus uteri 347Morcellements nach Längsspaltungder Zervix 347Hemisectio uteri 347

Vaginale Exstirpation einesZervixstumpfes 348

Vordere Kolpotomie 348Ligatur des parazervikalen Gewebes 348Exstirpation des Zervixstumpfes . . . . 348

Fehler und Gefahren 349

Operationen zur Behandlung des Descensus genitalisund der StreßinkontinenzG. MARTIUS

351

Vorbemerkungen* 351Vordere Beckenbodenplastik(Colporrhaphia anterior) 353

Colpotomia anterior 353Blasenpräparation 353Durchtrennung der Ligg.vesicouterina 354Vaginale Hysterektomie 355Enterozeleprophylaxe bzw. der hoheDouglas-Verschluß 355Vereinigung der Ligg. teretia(rotunda) uteri 355Rekonstruktion des Diaphragmaurogenitale 356Unterpolsterung mittels desM. ischiocavernosus 357Pubokokzygeusplastik nach Franzund Ingelman-Sundberg 357Verschluß der vorderen Kolpotomie . 358Vordere Kolporrhaphie mitPortioamputation 358

Hintere Beckenbodenplastik(Colpoperineorrhaphia posterior) 359

Colpotomia posterior : . . 359

Darstellung des M. levator ani 360Naht des Diaphragma rectovaginaleund des M. levator ani 360Levatorfaszienplastik nach Shaw undO'Sullivan 361Verschluß der Colpotomia posteriorund die Perineorrhaphie 361

Manchester-Plastik (Fothergill-Operation) 362Vereinigung der Ligg. cardinalia vorder Zervix 362

Kurzarmschlingenoperation nachLahodny 363

Rektumplastik 364Partielle periphere Blasendenervation 364Kurzarmschlingenplastik 364Vordere Levatorplastik 364Dorsale Levatorplastik und dieIntroitusplastik 364

Suspensionsmethoden 365Bonney-Probe 365

Zystourethropexie 365M arshall-M archetti-Krantz-Operation 365Zystourethropexie nach Burch 367

XXII Inhaltsverzeichnis

Zystourethropexie nach Hirsch 367Zystourethropexie nach Ball 367

Schiingenoperationen 368Urethrovesikale Suspension nachPereyra 368Inguinovaginale Schiingenoperation . 369Schiingenoperation nach Aldridge . . 369Schiingenoperation mittels einesLyodurabandes 369

Operation einer Douglasozele (Enterozele) 370Colpotomia posterior 370Verschluß des peritonealenBruchsackes 370Verschluß der Bruchpforte 370Resektion der Vaginalschleimhaut . . 371

Operationen beim Prolaps der blindendigenden Scheide(Vaginofixation, Vaginopexie) 372

Sakrospinale Vaginofixation nachAmreich und Richter 372Vaginale Suspension nach Symmondsund Pratt 374

Vaginopexie nach Williams undRichardson 375Promontoriofixur nach Küstner undWagner 375Sakropexie 375

Prolapsoperation bei eingeschränkterOperabilität 375

Colpocleisis subtotalis nach Labhardt 375Querriegelkolporrhaphie 378Scheidenverschluß durch Schürnaht . 379

Kolpohysterektomie, Kolpektomie 380Kolpohysterektomie 380Kolpektomie 382

Operation eines alten Dammrisses3. Grades 383

Darstellung des Operationsgebietes . 383Naht des Analrohres 384Sphinkternaht 384Levatornähte 385

Fehler und Gefahren 385

Operationen an Anus und RektumR. HÄRING

Schwerpunkte des Kapitels 390Anatomische Vorbemerkungen 390

Sphinktersystem 390Kontinenzorgan 390

Diagnostik 392Spezielle anorektale Erkrankungen 393

Perianale Thrombose(perianales Hämatom) 393

Operative Entleerung des Hämatoms 393Marisken 393

Abtragung der Marisken 393Analfissur 394

Hintere Sphinkterotomie nachEisenhammer (.. 394Laterale interne Sphinkterotomienach Parks 394Sphinkterdehnung . . ." 396

Hämorrhoiden 396Konservative Behandlung derHämorrhoiden 397Sklerosierungstherapie 397Operative Behandlung derHämorrhoiden 397

390

Segmentäre Hämorrhoidektomienach Milligan-Morgan 399

Anal- und Rektumprolaps 399Segmentäre Hämorrhoidektomienach Milligan-Morgan 399Transabdominale Rektopexie 400

Abszesse 400Operative Behandlung anorektalerAbszesse 401

Fisteln 403Prinzipien der Fisteloperation 403Bulbokavernosus-Fettlappenplastiknach H.Martius 405

Polypen 408Abtragung der Analpapille 408Pinselung mit Podophyllin 408Abtragung mit Laser oderDiathermiemesser 408

Besondere Schmerzzustände imAnorektumbereich 410

Inhaltsverzeichnis XXIII

Nahtmaterial und KnotentechnikG. MARTIUS

Ausbildung in Naht- und Knotentechnik 411Nahtmaterial (Fäden) 411

Physikalische Eigenschaften desNahtmaterials 411

Zug- und Reißfestigkeit 412Zug- und Reißfestikeit im Knoten . . 412Oberflächenbeschaffenheit desFadens 412Elastizität des Fadens 412Quellfähigkeit des Fadens 412Dochtwirkung des Fadens 412

Biologische Eigenschaften desNahtmaterials 412

Sterilisierung 412Gewebeverträglichkeit 412Auflösung des Nahtmaterials 412

Stärkeeinteilung des Nahtmaterials . . . 413Metrische Stärkeeinteilung 413

Resorbierbares Nahtmaterial 414Glykolsäure bzw. Polyglactin 910 . . . 414Polydioxanon-Faden 414Catgut 414Chromcatgut 415

Nichtresorbierbares Nahtmaterial . . . . 415Metallfäden : . . . 415Seide 415

411

Leinenzwirn 415Polyesterfäden 415Polyamidfäden 416Polypropylenfäden 416

Nadeln 416Biegung 416Nadelquerschnitt 416Nadelgröße und -stärke 417Nadel-Faden-Verbindungen 417

Nähte und Ligaturen 417Einzel- oder Knopfnaht 418Gefäßligatur 418Fortlaufende Naht 420

Knotentechnik 422Einfach umschlungener Grundknoten 423Überschlungener (überworfener)Knoten 423Chirurgischer Knoten 423Weiber-(Frauen-)Knoten 423Schifferknoten 423Erste Phase des Schulknotens 424Schifferknoten 425Vollendung des Schifferknotens durchdie Knotentechnik nach Schloffer . . . 426Instrumentenknoten 427Chirurgischer Knoten 428

InstrumentenkundeG. MARTIUS

Instrumentelle Grundausstattung 431Spekula, Wundhaken undBauchdeckenspreizer 431

Vorderes und hinteres Scheiden-spekulum nach Kristeller 431Abgewinkeltes Scheidenspekulumnach Breisky 434Abgewinkeltes Scheidenspekulumnach Doyen 434Operationsspekulum nach Scherback 435Trachealhäkchen 435Stumpfe Wundhäkchen 435Wundhaken nach Mikulicz bzw.Simon 435Bauchdeckenhalter nach Collin 436Bauchdeckenrahmen 436Wundhaken nach Fritsch 437

Nadelhalter 437

431

Nadelhalter nach Hegar, Zweifel undMathieu 437

Pinzetten 438Anatomische Pinzetten 438Haken- oder chirurgische Pinzetten . 438

Klemmen, Organfaßzangen,Tupferzangen, Biopsiezangen 439

Gefäß- bzw. Arterienklemmen 439Gebogene Ligaturklemme 442Organ- bzw. Hakenzangen 442T-Klemme nach Collin 443Hysterektomie- oderParametrienklemmen 444Vaginal- oder Wertheim-Klemmen . . 444Peritonealklemmen 445Tupferzange 445Biopsiezangen und scharfe Löffel .. . 447Chirurgische Scheren 447

XXIV Inhaltsverzeichnis

Mikrochirurgisches Instrumentarium . . . . 448Instrumente für die Abrasio 449

Sachverzeichnis 453