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1
Einleitung
„Aging“ ist geradezu ein Überthema der westlichen Welt geworden.
Bei immer weniger Nachwuchs und immer höherer Lebenserwartung steigt das
Durchschnittsalter aller westlichen Gesellschaften, aber auch vieler Entwicklungsländer
kontinuierlich an. (Pfeiffer N, 2006)
Aufgrund der demographischen Entwicklung in Deutschland ist eine Zunahme alter
Menschen in Deutschland sicher.
Im Jahr 2060 wird bereits jeder Dritte (34%) mindestens 65 Lebensjahre durchlebt haben und
es werden doppelt so viele 70 jährige leben, wie Kinder geboren werden.(Statistisches Bundesamt 2009)
Daher ist die Zunahme altersabhängiger Erkrankungen unausweichlich.
Davon ist die Augenheilkunde besonders
stark betroffen.
In Deutschland leben zurzeit rund 145.000
Blinde und ca. 500.000 Sehbehinderte.
Aufgrund der alternden Bevölkerung in
Deutschland muss in 25 Jahren mit einem
Drittel mehr Blinden und über 60% mehr
Neuerblindungen gerechnet werden.
(Knauer C, 2006)
Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland
am 31.12.2008 und am 31.12.60.
Weltweit wird die Zahl der Erblindungen (hierbei Definition der Sehschärfe </= 0,05- WHO-
Klassifikation) auf ca. 40- 50 Mio. geschätzt, davon entstehen ca. 20 Mio. durch Katarakt.
Die Inzidenz dieser Form der „vermeidbaren Blindheit“ (engl. „avoidable blindness“) soll
durch das Programm „Vision 2020“ der Weltgesundheitsorganisation bis zum Jahr 2020
soweit wie möglich gesenkt werden.
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Jedoch ist gleichzeitig mit einer Zunahme der Inzidenz des grauen Altersstars zu rechnen, da
weltweit der Anteil der älteren Bevölkerung zunimmt und dadurch ein Alter erreicht, in dem
eine Katarakt vorkommt.
In Indien ist die Katarakt häufiger als in Europa und tritt ein Lebensjahrzehnt früher auf.
Die Zahl der wegen Katarakt in Europa und Asien durchgeführten Operationen beträgt
jährlich ca. 6000- 7000 pro Million Einwohner.
Das bedeutet, das bei der in den Industriestaaten bestehenden Lebenserwartung jeder 3. bis 4.
Mensch sich im Laufe seines Lebens an einem oder beiden Augen einer Kataraktoperation
unterziehen wird. (Grehn, 2008)
Etwa 5% aller 70- Jährigen und 10% aller 80- Jährigen leiden an einer operationswürdigen
Katarakt. (Lang, 2004)
Die operative Entfernung der getrübten Augenlinse mit Implantation einer Kunstlinse stellt
zurzeit die einzige Therapieform dar.
Die Staroperation ist die häufigste OP- Form in der gesamten Medizin.
Das Glaukom gehört ebenfalls zu den häufigsten Erblindungsursachen.
Pro Jahr erblinden ca. weltweit 6,7 Mio. Menschen an Glaukom.
In den Industrienationen rangiert es an 3. Stelle der Erblindungsursachen (nach
Makuladegeneration und diabetischer Retinopathie), in den
Entwicklungsländern an 2. Stelle (nach Katarakt).
In den Industrienationen ist die Erkrankung nur bei etwa 50% der manifest Glaukomkranken
bekannt, in Entwicklungsländern sehr viel seltener.
Etwa 0,7- 1% der Bevölkerung leiden in Industrienationen an einem manifesten Glaukom mit
Schädigung der Papille, etwa 1/10 sind dadurch erheblich sehbehindert oder erblindet. Die
Prävalenz nimmt auch hier mit steigendem Lebensalter zu.
In Westeuropa entstehen durch Blindengeld, Ausfall von Arbeitskraft und Frühberentung
infolge Glaukoms jährlich höhere Kosten als durch die Behandlung des Glaukoms.
Deshalb kommt der Früherkennung des Glaukoms eine besondere Bedeutung zu. (Grehn, 2008)
Katarakt und Glaukom sind also typische Erkrankungen des höheren Lebensalters.
Prävalenz und Inzidenz dieser Erkrankungen steigen mit zunehmendem Alter ab dem 5.
Lebensjahrzehnt steil an,
so dass bei etwa 15% der 75- Jährigen Glaukom und Katarakt kombiniert zu finden sind.
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Bei Patienten, die nicht nur an einem Glaukom, sondern auch gleichzeitig an einer
fortgeschrittenen Katarakt leiden, bietet es sich an, eine kombinierte Operation
durchzuführen. (Dittmer, 1998)
Die Fortschritte der Katarakt- und Glaukomchirurgie in den letzten Jahren haben die Frage,
ob die Operation gleichzeitig oder zweizeitig durchgeführt werden soll, erneut in den
Mittelpunkt gerückt. (Diestelhorst, 1999)
Ziel dieser Studie ist es, Nutzen, Risiken, Vorteile und Resultate der kombinierten Katarakt-
und Glaukom- Operation aufzuzeigen.
Es wird zudem der Frage nachgegangen, ob Komplikationen häufiger als bei dem
zweizeitigen Vorgehen auftreten und ob die Regulierung des postoperativen intraokularen
Druckes mit dem einer alleinigen Glaukomoperation vergleichbar ist.
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Die Katarakt
Als Katarakt werden alle optischen Inhomogenitäten der Linse bezeichnet. Sie schließt
sowohl Trübungen als auch Brechungsunregelmäßigkeiten ein. (Sachsenweger, 2003)
Der Ausdruck Katarakt ist griechischen Ursprungs und bedeutet „Wasserfall“.
Es basiert auf der Vorstellung, dass die Ursache der Linsentrübung eine sich vor der Linse
ausspannende Membran sei, die einem zum Stillstand gekommenen Wasserfall gleicht.
Das althochdeutsche Wort „Grauer Star“ beschreibt den auffällig leblosen, starren Blick eines
Erkrankten. (Grehn, 2008)
Die Linse macht seit dem Zeitpunkt der Geburt und mit zunehmendem Lebensalter einige
physiologische Veränderungen ihrer Struktur und Funktion durch.
Bereits im vorigen Jahrhundert wusste man, dass die Katarakt („Grauer Star"), eine Trübung
der normalerweise durchsichtigen Augenlinse, wodurch die Sehkraft vermindert wird,
vornehmlich bei älteren Personen auftritt. Damit lag die Annahme nahe, es handele sich um
eine altersbedingte Veränderung. Diese Überlegungen führten zum Begriff der ,,Cataracta
senilis".
Die Linse wird im Verlaufe des Lebens ständig größer und schwerer, ihr Gewicht verdoppelt
sich bis auf das Zweifache. Die Linsenkapsel
zeigt besonders vorne und im Äquatorbereich
eine kontinuierliche Dickenzunahme. Dies ist auf
das appositionelle Wachstum zurückzuführen.
Ausgehend von den Zellen der Epithelschicht
erfolgt in der Peripherie der Linse, dem
Linsenäquator, die Bildung neuer Faserzellen, die zu langen, von Pol zu Pol reichenden
Fasern elongieren und sich dabei auf die bereits vorhandenen Fasern auflagern. Vergleichbar
den Jahresringen eines Baumstammes liegen die ältesten Linsenanteile im Zentrum, dem
Linsenkern, die außen gelegenen Schichten sind jüngsten Ursprungs. Die
Akkomodationsbreite nimmt mit zunehmendem Alter ab, außerdem lässt die Durchlässigkeit
bzw. die Transparenz nach. (Müller- Breitenkamp, 1992)
Die Cataracta senilis („Altersstar“) stellt mit 90% die häufigste und wichtigste Kataraktform
dar. Die Entstehung ist multifaktoriell bedingt. Intensive Sonneneinstrahlung,
Stoffwechselstörungen, Mangel an essenziellen Aminosäuren und Dehydratation fördern die
Kataraktogenese. Deshalb tritt die Katarakt in den Tropen früher und häufiger auf als in
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Mitteleuropa und stellt der aufgrund dort fehlenden Operationskapazität die weltweit
häufigste Erblindungsursache dar. Die Anlage zum Altersstar wird vererbt.
Kataraktformen werden nach verschiedenen Kriterien eingeteilt:
Dem Zeitpunkt des Auftretens: angeboren oder erworben
Der Morphologie: je nach Lage der Rinde wird eine Trübung als subkapsulär oder
supranukleär bezeichnet
Dem Reifegrad
Der Ursache
In dieser Arbeit wird nach dem Reifegrad unterschieden:
Cataracta incipiens
Cataracta provecta
Cataracta immatura (praematura)
Cataracta matura
Cataracta hypermatura
Cataracta intumescens
Diese Aufreihung entspricht auch der zeitlichen Abfolge der Kataraktstadien. (Grehn, 2008)
Bei der Cataracta incipiens findet sich eine Linsentrübung und zunehmendes
Blendungsgefühl. Schreitet die Katarakt weiter fort, so kommt es zu einer allmählichen
Abnahme der Sehschärfe (Cataracta provecta).
Im Stadion der Cataracta matura beobachtet man eine vollständige Eintrübung der Rinde, der
Visus ist auf Hell- Dunkel- Wahrnehmung reduziert. Für den Arzt ist ein Einblick ins Auge
nicht mehr möglich.
Bei Aufnahme von Wasser in die Linse wird die Katarakt als Cataracta intumescens
bezeichnet. Die Linse kann dabei „anschwellen“, sie erhält einen Seidenglanz und die
Linsenkapsel steht unter Druck. (Pschyrembel Wilibald 1994; Lang 2004)
Schreitet eine mature Katarakt unter vollständiger Verflüssigung der Rinde fort, sinkt der
sklerotische Linsenkern in der Kapsel nach unten ab (Cataracta hypermatura/ Morgagni).
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Behandlung der Katarakte
Die Behandlung der Katarakt kann nur operativ erfolgen. Eine medikamentöse Therapie
spricht nicht an, mit Ausnahme der Katarakt bei Galaktosämie.
Die Entscheidung, ob man dem erwachsenen Kataraktpatienten zur Operation raten soll, hängt
im Wesentlichen von drei Fragen ab:
1. Ist der Patient durch die Katarakt wesentlich behindert?
Beträgt die korrigierte Sehschärfe bei der Visusprüfung 0,6 oder weniger oder
behindert die Linsentrübung den Patienten auch bei größerer Sehschärfe im Beruf oder
im täglichen Leben, wird man zur Operation raten.
2. Kann man nach einer Kataraktoperation mit gutem Sehvermögen rechnen? Aber auch
ohne Sehgewinn sollte eine Katarakt operiert
werden, wenn eine kataraktogene Uveitis oder
ein phakogenes Glaukom drohen.
3. Wie hoch ist das individuelle Operationsrisiko?
Einleitung
Abb.: Beschreibung der typischen Staroperation durch
Niederdrücken der Linse in den Glaskörper von
Brisseau. (Brisseau, 1709)
Die Therapie der Wahl zur Behandlung der Katarakt ist
heutzutage die Extrakapsuläre Kataraktextraktion
mittels Phakoemulsifikation und eine folgende
Implantation einer Hinterkammerlinse. Diese Operation
stellt den heutigen Standardeingriff dar, da sie gut steuerbar und komplikationsarm ist.
Kataraktchirurgische Eingriffe werden seit über 2000 Jahre durchgeführt. 2000 Jahre lang bis
ins 19. Jahrhundert erfolgte die Entfernung der getrübten Linse aus der optischen Achse durch
Luxation mit einem spitzen Instrument in den Glaskörper. Diese Methode führte häufig zu
Komplikationen mit Erblindung. Obwohl Staroperationen bereits im antiken Griechenland,
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bei den Römern und im arabisch/ indischen Kulturbereich durchgeführt wurden, ist die
Geschichte der Intraokularlinsenimplantation erst 50 Jahre alt. (Auffarth, 2001 (a))
Die Entwicklung der modernen Kataraktchirurgie mit Intraokularlinsenimplantation beginnt
nach dem 2. Weltkrieg mit der ersten Implantation einer Kunstlinse durch Sir Harold Ridley
im St. Thomas Hospital in London. Ridley führte seine erste Linsenimplantation bei einer 45-
jährigen Frau durch, das Intraokularlinsenmaterial bestand aus Polymethylmethacrylat
(PMMA, Plexiglas). Ridley hatte während des zweiten Weltkrieges Piloten mit perforierenden
Fremdkörperverletzungen der Augen durch Splitter der Plexiglaskuppeln des Cockpits
behandelt. Er stellte fest, dass diese Splitter sich im Augeninneren relativ inert verhielten.
Diese Pioniertat war der Anfang für eine beispiellose Entwicklung in der Augenheilkunde.
Das Konzept der Aphakiekorrektur mittels Kunstlinsenimplantat setzte sich weltweit durch.
(Auffarth, 2001 (b)) Die ersten faltbaren, weichen Intraokularlinsen aus Hydrogel entstanden in den
50-iger Jahren. Zwanzig Jahre später erfolgte die erste Implantation im menschlichen Auge
durch Epstein. Die modernen Faltlinsen bietet den Vorteil der kleineren Inzisionsgröße von 3-
4 mm im Gegensatz zur PMMA- Linse von 5- 6 mm.
Methoden der Kataraktchirurgie
Ab dem 20. Jahrhundert setzten sich zwei Verfahren der Kataraktextraktion entgültig durch:
Intrakapsuläre Kataraktextraktion (ICCE)
Die gesamte Linse samt Kapsel wird entfernt.
Vorteile:
- Technisch einfacher als ECCE
- Kann Lupen- kontrolliert durchgeführt werden ( Beachte 3. Welt)
- Keine speziellen Instrumente erforderlich
- Hohe Erfolgsrate, meist kein Zweiteingriff erforderlich
- Klare Medien, kein Nachstar
Nachteile:
- Häufig Glaskörperverlust
- Großer Wundspalt, folglich längere postoperative Rehabilitationsphase
- Höhere Inzidenz von zystoidem Makulaödem und Netzhautablösungen im
im Vergleich zu ECCE
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- erfordert bei intraokularer Korrektur das Einsetzen von
Vorderkammerlinse, irisfixierter Intraokularlinse oder transskleral fixierter
Hinterkammerlinse
Extrakapsuläre Kataraktextraktion (ECCE)
Nur der Inhalt der Linse wird entfernt und die Linsenkapsel dient als Halteapparat der
eingesetzten Hinterkammerlinse. Das
Prinzip der extrakapsulären
Kataraktextraktion wurde erstmals von
Jaques Daviel am 13. April 1752 an
der Academie Royal de Chirurgie in
Paris vorgestellt. Er schnitt die vordere
Linsenkapsel auf, löste die Linse mit
einem Spatel und ließ sie bei intakter
Hinterkapsel in die Vorderkammer
gleiten. Daviel verzeichnete damit
eine Erfolgsquote von 88%.
(Koebeling, 1985)
Abb.: Historische Darstellung des
Extrakktionsverfahrens nach Daviel.
Vorteile:
- Selten zystoides Makulaödem, Netzhautablösung und Glaskörperverlust
- Kleinere Schnittführung möglich, postoperative Rehabilitationsphasen kürzer als bei ICCE
- Anschlussoperationen sind bei intakter Hinterkapsel leichter möglich
- Hinterkammerlinsenimplatationen sind durchführbar
Nachteile:
- Erfordert höheren apparativen Aufwand, dadurch technisch schwieriger durchführbar
- Nachstar (Elschnig- Perlen)
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Durch Harms und Mackensen wurde in den 60er Jahren die OP- Mikroskopie in der
Augenheilkunde eingeführt. Auch die Erfindung der Phakoemulsifikation durch Kelmann und
die Entwicklung der Intraokularlinsen und ihre Implantation durch Ridley führte dazu, dass
die ECCE mit all ihren Vorteilen sich als Standard- OP- Verfahren in den Industrieländern
durchsetzte.
Folgende Schritte gehören zu einer modernen Kataraktoperation:
1. Clear- Cornea- Schnitt (selbstschließender kleiner Starschnitt in der Hornhaut) oder
sklerokornealer oder limbaler Tunnelschnitt
2. Kapsulorhexis, d.h. Eröffnung der vorderen Linsenkapsel unter dem Schutz von
Viskoelastika
3. Hydrodissektion, ermöglicht eine Hydrosegmentierung von Linsenkern und Rinde
4. Phakoemulsifkation, d.h. Zerkleinerung und Absaugen des harten Linsenkerns
mittels einer Ultraschallsonde.
5. Kapselreinigung, d.h. Absaugen der aus ihrem Zellverband losgelösten und im
Kapselsack verstreuten Epithelzellen/Rindenanteile mittels eines Saug-/Spülgerätes
6. Implantation und Kapselsackfixation einer faltbaren Intraokularlinse
Phakoemulsifikation
Die Phakoemulsifikation stellt eine Weiterentwicklung der Kataraktaspiration dar. Diese
Methode wurde von H.G. Scheie im Jahre 1960 entwickelt. Durch eine kleine
Sklerainzision schob er eine Kanüle zur getrübten Linse vor. Mit Hilfe von
Kochsalzlösung konnte die Katarakt dann aspiriert werden. Bei dieser Methode gab es
kaum Verletzungen der Iris, eine Vorverlagerung des Glaskörpers oder Störungen des
Heilungsprozesses. Diese Methode wurde hauptsächlich zur Aspiration der weichen
congenitalen und traumatischen Katarakt empfohlen. (Scheie, 1960)
Erst durch die Entwicklung der Phakoemulsifikation durch Kelman konnte auch die
reife Katarakt mit hartem Kern zerkleinert und aspiriert werden. 1967 stellte er die
Zerstörung des harten Linsenkerns mittels Ultraschall vor. Nach Optimierung der
Methode konnte die Anwendung am menschlichen Auge erfolgen. (Kelmann, 1967)
Die Phakoemulsifikation ist heute die gebräuchlichste Technik der Kataraktextraktion.
Die Weiterentwicklung der Geräte und Operationstechniken sowie eine niedrige
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postoperative Komplikationsrate trugen zur raschen Verbreitung dieser Methode bei.
Die Technik der Phakoemulsifikation ändert sich ständig und es gibt viele Variationen. Die
Basisschritte einer klassischen Technik sind folgendermaßen:
1. Eine selbstschließende Tunnelinzision in die Vorderkammer wird angelegt. Dies kann
in der klaren peripheren Hornhaut, bevorzugt temporal, sein oder über eine
Sklerainzision, meistens superior.
2. Ein Viskoelastikum wird in die Vorderkammer iniziiert.
3. Eine zweite Stichinzision in der klaren peripheren Hornhaut erfolgt im rechten Winkel
zur ersten.
4. Eine kontinuierliche Kapsulorhexis schließt sich an (a).
5. Eine Hydrodissektion zur Mobilisierung des Kerns wird
durchgeführt (b). Eine retrokortikale „Flüssigkeitswelle“
kann über dem Rotreflex beobachtet werden, welche die
Vollständigkeit der Hydrodissektion anzeigt.
6. Eine „Modellierung“ des Kerns erfolgt mit dem Phakostift,
um eine Rinne zu schaffen. Der Kern wird mit einem
zweiten Instrument, das durch die zweite Inzision
eingeführt worden ist, rotiert und im rechten Winkel zur
ersten eine zweite Rinne gebildet (c).
7. Der Phakostift und das zweite Instrument halten
gegenüberliegende Wände der Kernrinne.
8. Der Kern wird in der Basis der Rinne durchbrochen, indem
Kraft in gegenüberliegende Richtungen ausgeübt wird (d).
9. Der Kern wird um 90° gedreht und mit demselben Manöver in der orthogonalen Rinne
durchgebrochen.
10. Jedes Kernviertel wird nacheinander fragmentiert,
emulgiert und aspiriert (e).
11
11. Die restliche Rinde wird aspiriert (f).
12. Ein Viskoelastikums wird zum Füllen des Kapselsacks
iniziiert.
13. Die Inzision wird, falls erforderlich, vergrößert und die Intraokularlinse inseriert.
14. Die Wunde ist im Idealfall selbstheilend und benötigt keine Naht.
Vorteile der Phakoemulsifikation:
- kleine Inzision von nur 3mm und dem damit verbundenen schnelleren
Heilungsprozess
- kurze Rekonvaleszenzzeit
- schnelles Wiedererlangen der Sehkraft
- schnelle Stabilisierung der Hornhautform mit geringem Astigmatismus
(Kanski, 1996)
Komplikationen:
- Cataracta secundaria, entsteht durch die Regeneration verbliebener Linsenepithelzellen des
Kapseläquators oder durch Fibrosierung der Hinterkapsel infolge der Metaplasie von
Linsenepithelien in Myofibroblasten mit Bildung kollagener Fibrillen.
- Sekundäres Glaukom infolge postoperativ erhöhter Abflusswiderstand des
Kamerwassers. Ursache kann eine Verlegung des Trabekelwerkes durch Erythrozyten,
Eiweiß, Entzündungszellen und Fibrin, flottierenden Rindenresten oder intraoperativ
freigesetztem Melaningranula aus dem Irispigmentepithel sein. (Tomida, 1999)
- Synechien und Pupillenverziehungen durch verbliebene Rindenreste oder eine starke
postoperative Vorderkammerreaktion mit Zell- und Fibrinansammlung.
- postoperative Netzhautkomlikationen (seltener) wie z.B. zystoides Makulaödem, Amotio,
Uveitis, Glaskörpervorfall oder Endophthalmitis. (Axenfeld, 1992)
Die Kataraktextraktion kann in Lokalanästhesie (retrobulbäre, parabulbäre oder Oberflächen-
anästhesie) oder in Intubationsnarkose durchgeführt werden.
12
Das Glaukom
Als Glaukom wird eine Erkrankung bezeichnet, bei der ein gegebener intraokularer Druck die
Sehnervenfasern schädigt. (Collin, 1997)
Das Glaukom ist laut Definition der WHO die Bezeichnung für eine Gruppe
augenspezifischer Erkrankungen, die zu Gesichtsfeldausfällen (Skotomen) infolge einer
Schädigung des Sehnervens führen.
Dabei werden die fortschreitenden Gesichtsfeldverluste vor allem als Manifestation einer
Schädigung des Sehnervenkopfes (Papilla nervi optici) gesehen, da der Sehnerv an der
Stelle seines Austrittes am meisten einer eventuellen Schädigung ausgesetzt ist. (Jonas 1989)
Eine hohe Empfindlichkeit der Axone am Sehnervenkopf gegenüber hohem
intraokulären Augendruck (in der Folge mit IOD abgekürzt) konnte nachgewiesen werden.
(Leydecker, 1984)
Die Krankheitsdefinition der European Glaucoma Society (EGS)
spricht vom Glaukom als einer progressiven Neuropathie des Sehnervens. Ein erhöhter IOD,
lange Zeit für die Verkörperung des Glaukoms gehalten, wird hier als wesentlicher
Risikofaktor, jedoch nicht als Ursache des Glaukoms bezeichnet. (European Glaucoma Society, 2004)
Entstehung
Zwei unterschiedliche Ansätze wurden lange Zeit verfolgt, um diese Schädigung zu erklären:
(Kanski 1996)
Die ischämische Theorie geht davon aus, dass ein für den Patienten zu hoher IOD die
Mikrozirkulation an der Stelle des Sehnervenkopfes beeinträchtigt und so zu einem
Verlust an Nervenfasern in diesem Bereich führt.
Die direkte mechanische Theorie postuliert eine direkte Blockade des axonalen
Transports in den Nervenfasern, möglicherweise durch den erhöhten IOD, was somit
zu einem Mangel neurotropher Faktoren führt.
In den letzten Jahren hat sich das Verständnis gewandelt und man geht zunehmend von einer
multifaktoriellen Pathogenese der glaukomatösen Optikusatrophie aus. So konnte auch eine
Assoziation mit systemischen kardiovaskulären und hämatologischen Erkrankungen, wie z.B.
arterieller Hypotonie und Hypertonie, vasospastischen Syndromen und erhöhter Blutviskosität
gezeigt werden. (Kremmer, 2000)
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Die Goldmann-Gleichung besagt, dass sich der IOD aus folgenden Faktoren zusammensetzt:
- Rate der Kammerwassersekretion
- Widerstand in den Abflusskanälen
- Höhe des episkleralen Venendrucks
Der normale IOD liegt zwischen 10 und 21mmHg, durchschnittlich sind es 16mmHg. Damit
liegt er über dem mittleren Gewebsdruck fast aller anderen menschlichen Organe.
Ein solcher Druck ist wichtig für die optische Abbildung, denn er gewährleistet die glatte
Wölbung der Hornhautoberfläche, einen gleich bleibenden Abstand zwischen Hornhaut, Linse
und Netzhaut und er ermöglicht eine gleichmäßige Ausrichtung der retinalen Photorezeptoren
und des Pigmentepithels auf der faltenlos gespannten Bruch- Membran. (Lang, 2004)
Durch eine individuell verschiedene Drucktoleranz entwickeln einige Patienten schon bei
IODs unter 21mmHg glaukomatöse Schäden, während andere zumindest kurzfristig IODs
über 30mmHg tolerieren. Der IOD fluktuiert mit Tageszeit, Herzfrequenz und Atmung, mit
Morgenhoch und Abendtief. Gesunde Augen zeigen eine Fluktuation von etwa 4mmHg,
während glaukomatöse Augen um mehr als 10mmHg fluktuieren können.
Störungen des Kammerwasserstoffwechsels können den IOD vorübergehend oder dauerhaft
erhöhen.
Im Ziliarkörper des Auges wird das Kammerwasser (Humor aquosus) produziert und an die
hintere Augenkammer abgegeben. Es umspült die Linse und fließt durch die Pupille in die
Vorderkammer.
Normalerweise fließt das Kammerwasser aus dem Kammerwinkel der vorderen Kammer zu
etwa 85% durch das Trabekelwek (Trabeculum
corneosclerale) in den Schlemm- Kanal und von hier
weiter über Sammelkanäle in die episkleralen
Kammerwasservenen (trabekulärer Abfluss).
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Die restlichen 15% fliessen über ein
uveosklerales Gefäßsystem in den
allgemeinen venösen Kreislauf
(uveoskleraler Abfluss).
Bevor es aber über das unter der Bindehaut gelegene Venensystem abgeleitet werden kann,
muss es zwei physiologische Widerstände passieren.
Den ersten bildet die Iris, die der Linsenvorderfläche aufliegt (Pupillarwiderstand).
Das Kammerwasser kann diesen Widerstand nur passieren, wenn ein genügend hoher Druck
aufgebaut ist, der die Iris von der Linse abheben kann. Somit fließt das Kammerwasser nicht
kontinuierlich, sondern stoßweise pulsierend von der Hinter- in die Vorderkammer.
Bei einem Pupillarblock kommt es zu einer Erhöhung des Druckes in der Hinterkammer.
Dabei schiebt sich die Iris vor das Trabekelwerk. Dies spielt bei der Entstehung des
Winkelblockglaukoms eine wichtige Rolle.
Der zweite physiologische Widerstand wird im Trabekelwerk angenommen.
Treten nun an diesen anatomisch prädisponierten Strukturen pathophysiologische
Veränderungen auf, kommt es zu Zirkulationsstörungen oder einem Stau des
Kammerwassers. Dies hat eine Erhöhung des IOD zur Folge. (Lang 2004; Grehn 2008)
Neben hohem IOD ist unter anderem auch der Perfusionsdruck entscheidend. Dieser ist die
Differenz aus arteriellem Mitteldruck und dem Druck der drainierenden Venen (am Auge =
IOD). Wenn bei einem Patienten Mikrozirkulationsstörungen vorliegen, ist der IOD daher -
auch wenn dieser im Normbereich liegt - für diesen Patienten dennoch zu hoch. Hieraus geht
hervor, dass der IOD ein wichtiger Risikofaktor ist, aber dass Durchblutungsstörungen
auch eine entscheidende Bedeutung für die glaukomatöse Optikusatrophie
zukommt. (Kremmer, 2000)
Das weite Spektrum der Glaukome ist praktisch immer auf einen erhöhten Abflusswiderstand
und nicht auf eine vermehrte Kammerwasserproduktion zurückzuführen.
Auf lange Sicht führt die Schädigung der Sehnervenfasern durch den erhöhten intraokularen
Druck zu Gesichtsfelddefekten und zu einer Sehverschlechterung bis zur Erblindung. (Collin &
Augustin, 1997)
Der Sehnerv verändert sich glaukomatös, welches an bestimmten Formveränderungen der
Exkavation zu erkennen ist. Mit zunehmendem Glaukomschaden des Sehnervs gehen
Nervenfaser, fibrovaskuläres und auch gliales Gewebe zugrunde. Diese Gewebsatrophie führt
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zum einen zu einer Zunahme der Exkavation und zum anderen zu einer farblichen Abblassung
der Papille. Erst wenn mehr als 200.000- 300.000 der 1,1 Mio. Axone geschädigt sind, treten
Symptome in Form eines Gesichtsfeldausfalls auf. (Grehn, 2008)
Die zentrale Sehschärfe verfällt somit erst in weit fortgeschrittenem Stadium der Erkrankung.
(Stelmack, 1987)
Zuerst entstehen parazentrale Skotome, gefolgt von einer Vergrößerung des blinden Fleckes.
Danach fließen die parazentralen Skotome zu einem größeren Defekt zusammen, der mit dem
blinden Fleck in Verbindung steht.
Es entsteht ein oberes Bogenskotum, das auch als Bjerrum- Skotum bezeichnet wird.
Da das obere parazentrale Gesichtsfeld in den Frühstadien des Glaukoms häufiger betroffen
ist als die unteren Quadranten, entsteht ein nasaler Einbruch durch den oberen
Gesichtsfeldschaden oberhalb der Horizontalen, was als ein nasaler oder Rönne- Sprung
bezeichnet wird.
Die weitere Progression der Gesichtsfeldausfälle erfolgt durch eine Konfluenz der Skotome
im Bjerrum- Bereich vom blinden Fleck zur Makula mit Verbindung von gegenüberliegenden
Defekten als Ring- oder doppeltes Bogenskotom und letzlich Verlust der zentralen Restinsel.
(Kanski, 1996)
In dieser Arbeit erfolgt die Einteilung der Gesichtsfeldausfälle nach Aulhorn: (Aulhorn & Karmeyer,
1977)
Stadium I: Relatives parazentrales Skotom: wird vom Patienten nicht bemerkt
Stadium II: isoliertes absolutes parazentrales Skotom: wird vom Patienten nicht
bemerkt
Stadium III: absolutes Skotom mit Verbindung zum blinden Fleck
Stadium IV: Sektorskotom: kann zu Störungen der Wahrnehmung von Gegenständen
führen, die neben dem Zentrum des Gesichtsfeldes liegen, z.B. sieht der Patient den
Löffel neben dem Teller nicht, wenn er auf den Teller schaut.
Stadium V: Ausfall bis auf eine zentrale Gesichtsfeldinsel und einen peripheren Rest:
Hierbei kann der Patient zwar noch lesen, ist in der Orientierung aber erheblich
behindert, da er neben dem Fixierpunkt liegende Gegenstände, z.B. Stufen nicht
wahrnehmen kann.
Das Durchlaufen aller Stadien bei unbehandeltem primärem Offenwinkelglaukom dauert etwa
10- 15 Jahre.
(Kanski 1996; Schiefer 1995)
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(Schiefer, 1995)
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Diagnostik
Zur Diagnosestellung eines Glaukoms sind folgende Untersuchungen erforderlich:
Beurteilung des Sehnervenkopfes am Augenhintergrund mittels der
direkten oder indirekten Ophthalmoskopie: Beurteilt werden Größe und
Form der Papillenexkavation.
Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie): Gesucht wird nach
charakteristischen, bogenförmigen Skotomen.
Augeninnendruckmessung: Der IOD wird am besten mit einer
Applanationstonometrie nach Goldmann bestimmt: Es wird die Kraft, die
für eine definierte mechanische Abplattung der medikamentös betäubten
Hornhaut erforderlich ist, gemessen.
Neuere Untersuchungsgeräte (HRT, GDx, OCT) erlauben darüber hinaus die
Beurteilung der Papillenmorphologie und der retinalen Nervenfaserschicht, wobei
neben der subjektiven, qualitativen Einschätzung des Betrachters auf objektive,
quantitative Daten einer normativen Datenbank zurückgegriffen werden kann. Sie
sind somit für die Frühstadien und für Verlaufskontrollen eine diagnostische Hilfe.
(Glück 1997; Lee 1999)
Die sichere Diagnose eines Glaukoms ist nur nach Durchführung der ersten drei
Untersuchungen zu stellen. Die alleinige Messung des IOD genügt weder für
Diagnosestellung oder -ausschluss, noch zur Verlaufsbeurteilung.
Klassifikation
Hier soll nur kurz und zusammenfassend die Einteilung der Glaukomformen
skizziert werden. Für detailliertere Beschreibungen sei auf die Lehrbücher verwiesen.
Primärglaukome
Als Primärglaukome werden solche Glaukome bezeichnet, bei denen keine
andere Augenerkrankung Ursache für die Schädigung ist. (Kanski 1996 & Shields 1993)
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Primäres Offenwinkelglaukom (POWG)
synonym: Glaucoma chronicum simplex
Das POWG ist mit über 90% aller Erwachsenenglaukome die mit Abstand häufigste
Glaukomform. Typischerweise tritt sie nach dem 30.Lebensjahr auf, kann jedoch auch schon
früher beginnen. Familiäre Häufung, also eine veranlagungsbedingte (genetische)
Komponente, ist bekannt. Allen Formen gemeinsam sind die charakteristischen
morphologischen Veränderungen des Sehnervenkopfes und der retinalen Nervenfaserschicht,
ohne dass andere okuläre Erkrankungen oder angeborene Anomalien vorliegen.
Man unterscheidet Hochdruck- von Normaldruckglaukomen, obwohl es sich wahrscheinlich
um ein Spektrum von Optikusneuropathien handelt, die eine unterschiedliche Sensitivität
gegenüber IOD-Steigerungen aufweisen.
Das relative Risiko, an einem POWG zu erkranken, steigt zwar kontinuierlich mit der Höhe
des IOD, es gibt jedoch keinen Anhaltspunkt für einen Grenzwert desselben, bei dem die
Erkrankung beginnt. (European Glaucoma Society, 2004)
Durch verschiedene Faktoren wird die lokale Durchblutung am Sehnervenkopf eingeschränkt,
wodurch die Sehnervenfasern ebenfalls geschädigt werden. Durch eine dünne Hornhaut kann
der IOD in der Applanationstonometrie um bis zu 3 mmHg unterschätzt werden, was zu einer
nicht gerechtfertigten Einstufung als Normaldruckglaukom führen kann. Zusätzlich wird
diskutiert, ob eine dünne Hornhaut einen unabhängigen Risikofaktor für ein Glaukom
darstellt. (Gordon, 2002)
Angeborenes Glaukom
synonym: juveniles Glaukom, kongenitales Glaukom
Durch Entwicklungsstörungen des Kammerwinkels während der Embryonalzeit kommt es zu
einer Abflussstörung des Kammerwassers. Der dadurch steigende IOD kann zu einer ein- oder
beidseitigen Vergrößerung des Augapfels (Buphthalmus, Hydrophthalmus) führen. Dies kann
in Kombination mit anderen Fehlbildungen des Körpers auftreten. Bei Verdacht auf ein
angeborenes Glaukom muss frühzeitig eine Untersuchung, IOD-Messung und ggf. eine
Operation durchgeführt werden, um eine dauerhafte Sehverschlechterung zu verhindern.
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Winkelblockglaukom (Glaukomanfall)
synonym: Glaucoma acutum, Engwinkelglaukom
Der akute Glaukomanfall beruht auf einer plötzlichen Verlegung des Kammerwasserabflusses
durch eine Einklemmung der Regenbogenhaut in den Kammerwinkel. Durch die drastische
Druckerhöhung auf das Dreifache der Norm (60 mm Hg, steinharter Augapfel tastbar)
entstehen stärkste Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen teilweise mit
Herzrhythmusstörungen und Sehen von Farbringen im Gegenlicht durch das druckbedingte
Hornhautödem. Meistens ist nur ein Auge betroffen. Der Anfall kann nach wenigen Stunden
spontan abklingen und in Abständen wiederkehren, bevor ein typischer, vollständiger
Glaukomanfall auftritt. Menschen mit höherer Weitsichtigkeit und fortgeschrittenem Katarakt
neigen eher zum Engwinkelglaukom.
Sekundärglaukome
Werden Glaukome durch andere Augen- oder Allgemeinerkrankungen verursacht, spricht
man von Sekundärglaukomen.
Dies ist der Fall bei Verletzungen oder Entzündungen des Auges (Uveitis), intraokularen
Tumoren, bei Gefäßneubildungen (Neovaskularisationen) im Kammerwinkel z.B. infolge
eines Diabetes mellitus und Venenverschlüssen der Netzhaut, generell mit proliferativer
Retinopathie oder bei entsprechend veranlagten Menschen die Anwendung von bestimmten
Medikamenten (z.B. Kortison bei Steroid-Respondern). (Flammer, 2000)
Pseudoexfoliationsglaukom (PEXG)
Amorphes, zellfreies Material lagert sich im gesamten vorderen Segment ab und verstopft das
Trabekelwerk.
Therapie
Das Therapiekonzept der IOD-Senkung für die okuläre Hypertension (OHT), das
Normaldruckglaukom sowie frühe Glaukome halbiert die Progressionsrate. (Gordon, 2002)
Bei Patienten mit einem frisch entdeckten POWG (IOD < 21 bis 30 mmHg,
Gesichtfeldausfälle im Mittel bis -4 dB) verzögert eine IOD-Senkung um 25 % Auftreten und
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Fortschreiten von Gesichtsfeldeinbußen und Sehnervenschäden gegenüber einer
unbehandelten Kontrollgruppe. (Heijl, 2002)
Wenn glaukomtypische Schäden am Sehnerv festgestellt werden, sollte eine dauerhafte
Senkung des IOD erfolgen. Eine Schädigung des Sehnervs wird in der Regel bei dauerhafter
Überschreitung eines kritischen IOD verursacht.
Dieser kritische Druck ist individuell unterschiedlich hoch und muss im Krankheitsverlauf
durch engmaschige Kontrollen erst gefunden und durch eine angemessene
Behandlung möglichst dauerhaft unterschritten werden (zumeist etwa 15 mmHg).
Aufgetretene Schäden, wie z.B. Gesichtsfelddefekte können nicht wieder rückgängig gemacht
werden, somit bleibt als Therapieziel das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.
Bei Unverträglichkeit der Augentropfen oder bei unzureichender Wirkung, stehen
verschiedene drucksenkende Operationsverfahren zur Verfügung.
In Anbetracht der Erkenntnisse zur Glaukomentstehung, bei denen auch vaskuläre Ursachen
genannt werden, sollte aber auch die Kreislaufsituation überprüft und ggf. optimiert werden.
(Flammer 1999; Schwenn 1998)
Medikamentöse Therapie
Primär wird versucht, ein Glaukom mit Medikamenten zu behandeln und die noch
vorhandene Sehfunktion zu erhalten.
Zur medikamentösen Therapie des Glaukoms stehen verschiedene Substanzen
zur Verfügung, die überwiegend als Augentropfen verabreicht werden:
Hier soll nur zur Übersicht die verschieden Medikamentengruppen und ihr Wirkmechanismus
genannt werden.
Betablocker (Sympatholytika): Senkung der Kammerwassersekretion
Parasympathomimetika (Miotika): Verbesserung des trabekulären Abflusses und
Verbreiterung des Kammerwinkels
Sympathomimetika: Senkung der Kammerwassersekretion; durch die entstehende
Mydriasis kontraindiziert bei engem Kammerwinkel
Prostaglandine: Erhöhen die Durchlässigkeit des Ziliarkörpers und damit Verstärkung
des uveoskleralen Abflusses
Karboanhydrasehemmer: Senkung der Kammerwasserprodukion und –sekretion; lokal
und systemisch einsetzbar
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Osmotika: Herstellung eines osmotischen Druckgefälles zwischen der Blutbahn und
dem Augeninneren, dadurch Senkung eines akut gestiegenen Augendrucks
Durchblutungsfördernde Mittel: Verbesserung der Papillendurchblutung
Mittel der ersten Wahl beim primären Offenwinkelglaukom sind Betarezeptorenblocker.
Bei unzureichender Drucksenkung und Kontraindikationen (Bradykardie, COPD, Asthma
Bronchiale) erfolgt die Anwendung weiterer Antiglaukomatosa wie z.B.
Carboanhydrasehemmer, Alpha- 2- Agonisten, Prostaglandine.
Die oben genannten Medikamente können auch kombiniert werden. Zur einfacheren
Applikation sind auch Kombinationspräparate verfügbar. Meist handelt es sich um eine
lebenslange Therapie. Bei Sekundärglaukomen kann zusätzlich die Therapie der
Grunderkrankung erforderlich sein.
Operative Therapie
Die Indikation zur operativen Therapie des Glaukoms stellt eine unzureichende
medikamentöse Wirkung, eine Medikamenten- oder Inhaltsstoffe- Unverträglichkeit oder eine
starke Beeinträchtigung der Lebensqualität dar. Dies ist gegeben, wenn Patienten täglich z.B.
vier verschiedene Präparate tropfen müssen.
Außerdem erscheint eine operative Therapie angebracht, sobald eine
Argonlasertrabekuloplastik keine ausreichende Erniedrigung des Augeninnendrucks bewirkt
hat. (Collin & Augustin 1997; Diestelhorst 1999)
Auch die mangelnde Compliance ist eine Indikation zur operativen Therapie. Es wird
angenommen, dass 28-58% der Patienten ihre Tropfen nicht wie verordnet nehmen. (Vogel, 2002)
Durch die Einführung der Laserbehandlung und die Entwicklung neuer
Glaukommedikamente hat sich der Stellenwert der chirurgischen Therapie in der Behandlung
der Glaukome gewandelt. Trotzdem spielen die Glaukomoperationen noch eine wichtige
Rolle. (Grehn, 1990)
Absolute Indikationen stellen die Hydrophthalmie, der akute und chronische Winkelblock und
das Ziliarblockglaukom dar.
Relative Indikationen zur OP sind:
Ein Versagen der medikamentösen Therapie bzw.
Eine unzureichende Drucksenkung
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Unverträglichkeitssituationen gegen Medikamente
Ungenügende Compliance
Psychische Belastung des Patienten durch den strengen Behandlungsplan mit
z.T. 3-4stündiger Medikation ist zu berücksichtigen.
Operative Laser- Methoden
Lasermethoden gehören zu den nicht penetrierenden Verfahren. Krasnov (1973) beschrieb
den ersten Eingriff mittels Laser. (Krasnov, 1937)
Laserzyklodestruktion: Verödung des Ziliarkörpers, der das Kammerwasser
bildet und gleichzeitig Ausbildung von Narben, durch die das Kammerwasser abfließen
kann
Argonlasertrabekuloplastik: Verbesserung des Abflusses durch Laseranwendung am
Kammerwinkel, findet wie auch die SLT zunehmend seltener Anwendung
Selektive Laser Trabekuloplastik (SLT): Verbesserung des Kammerwasserabflusses
durch selektive Laseranwendung am Kammerwinkel.
Chirurgische OP- Verfahren
Bei der operativen Behandlung der Glaukome wird unterschieden zwischen filtrierenden
Eingriffen, zwischen Maßnahmen, die den Abflusswiderstand reduzieren und
zyklodestruktive Verfahren.
Filtrierende Eingriffe stellen den Kammerwasserabfluss wieder her. Sie umgehen den
erhöhten Abflusswiderstand in den physiologischen Abflusswegen. Dabei wird das
Kammerwasser von der Vorderkammer durch eine Skleraöffnung vorbei am Trabekelwerk
unter die Bindehaut abgeleitet, wo sich ein Filterkissen ausbildet als Zeichen für einen
ausreichenden Kammerwasserfluss. (Kanski 1996; Lang 2004)
Dazu zählen die Trabekulektomie und die Goniotrepanation.
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Bei der Trabekulektomie nach Cairns wird an der Korneoskleralgrenze der Zugang zur
Vorderkammer mit Messer und Schere viereckig ausgeschnitten. Durch diese Öffnung wird
eine periphere Iridektomie angelegt. Der Skleralappen wird dann wieder locker refixiert und
mit Bindehaut gedeckt. Dadurch entsteht eine Fistel zwischen der Vorderkammer und dem
Raum unterhalb der Tenon`schen Kapsel. (Mackensen & Harms 1989; Grehn 2004)
Abfluss des Kammerwassers nach einer Trabekulektomie.
Operationstechnik der Trabekulektomie
Bindehautinzision am Limbus zur Bildung eines Fornix-basierten
Bindehautlappens.
Umgrenzung des oberflächlichen Skleralappens (Skleradeckels)
Dissektion des Skleradeckels
Inzisionen für eine tiefe Sklerektomie
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Exzision des tiefen Blocks mit der Vannas- Schere
Exzision des tiefen Blocks mit einer Stanze
Periphere Iridektomie
(Kanski, 1996)
Die Goniotrepanation wurde ursprünglich von Elliot angegeben und später durch
Fronimopoulus modifiziert. Im Unterschied zur Trabekulektomie wird hier mit einem
kreisrunden Messer, dem Trepan an der Korneoskleralgrenze der Zugang zur Vorderkammer
gestanzt. Das Trepan bietet den Vorteil von glatten Wundrändern.
Die Abflusswiderstand reduzierenden Eingriffe sorgen für einen besseren Abfluss des
Kammerwassers auf seinem physiologischen Weg. (Kanski, 1996)
Burian und Smith führten die Trabekulotomie in den 60- iger Jahren ein, welche später durch
Harms modifiziert wurde.
Bei der Trabekulotomie wird über einen Schnitt bei 12 Uhr der Schlemm- Kanal aufgesucht
und mit dem Trabekulotom sondiert. Anschließend wird das Trabekulotom unter Zerreissung
des embryanalen Gewebes, das den Kammerwinkel verlegt, in die Vorderkammer
geschwenkt. Nun kann das Kammerwasser ungehindert in den Schlemmkanal abfliessen.
(Mackensen & Harms 1989; Pau 1992)
Zu den Abflusswiderstand reduzierenden Maßnahmen gehören außerdem noch die
Goniotomie nach Barkan, die Zyklodialyse, die Lasertrabekuloplastik und die Erbium YAG
Lasersklerostomie.
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Zyklodestruktive Verfahren behandeln Teile des Ziliarkörpers durch die Sklera hindurch so,
dass durch Atrophie der kammerwasserproduzierenden Gewebe der Augendruck sinkt.
(Lang, 2004)
Dabei wird der Ziliarkörper mit Kälte (Zyklokryokoagulation) oder Hitze (Zyklodiathermie)
verödet. Bei der Zyklophotokoagulation kommt es zur Atrophie des Ziliarkörpers durch Laser
und bei der Zykloatrophie durch Hochfrequenzultraschall.
Neuere Techniken in der Glaukomchirurgie
Die Tiefe Sklerektomie
Seit einigen Jahren werden zwei neue Glaukomoperationen propagiert, nämlich die tiefe
Sklerektomie und die Viskokanalostomie.
Die tiefe Sklerektomie ist eine nicht perforierende fistulierende Glaukomoperation. Sie wurde
als Alternative zur filtrierenden Operation entwickelt.
Epstein und Krasnov waren die ersten Operateure, die eine tiefe Sklerektomie durchführten.
Das Verfahren wurde von Fyodorov et al. durch die Anwendung eines Skleralappens als
Schutz des fenestrierten Schlemm- Kanales, von Stegmann et al. in Form der
Viskokanalostomie und von Mermoud mit einem Kollagenimplantat modifiziert. (Fyodorov 1989;
Stegmann 1999; Sanchez 1996)
Das gemeinsame Prinzip dieser grundsätzlich ähnlichen Glaukomoperationen besteht darin,
dass die Vorderkammer nicht eröffnet wird, wodurch die möglichen Komplikationen der
Trabekulektomie (postoperative Hypotonie, Vorderkammerabflachung oder –aufhebung
sowie malignes Glaukom) kaum noch auftreten können.
Die Operationsmethode der tiefen Sklerektomie ist die unter einem Skleralappen
durchgeführte Eröffnung des Schlemm- Kanals und des juxtakanalikulären
Trabekelmaschenwerkes, welches für den Abflusswiderstand verantwortlich ist. Einige
Chirurgen legen auch ein Kollagen- Implantat zwischen Skleradeckel und innere Sklerawand.
(Yamin, 2002)
Es wird also unter einem relativ großen Skleradeckel eine tiefe Lamelle der Sklera exzidiert,
wobei die Außenwand des Schlemmschen Kanals mit entfernt wird und dabei die Innenwand
des Schlemmschen Kanals und ein Descemetfenster freigelegt werden. Ein erhebliches
Kammerwasserminutenvolumen kann durch dieses Fenster penetrieren, obwohl unter dem
Mikroskop keine Perforation sichtbar ist. (Stegemann, 1999)
Um die Effektivität der
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Kammerwasserpenetration zu erhöhen, ist es notwendig, einen Streifen des inneren
Trabekelmaschenwerkes, das cribiforme Maschenwerk, mit einer feinen Pinzette zu entfernen
(„peelen“, „stripping“). Der weitere Weg des Kammerwassers ist noch nicht ganz klar: Für
die Viskokanalostomie wird postuliert, dass durch die Aufweitung des Kanals mit
Viskoelastikum auch der Schlemmsche Kanal und die Kollektorkanälchen wieder geöffnet
werden und das Kammerwasser über den normalen Weg in die episkleralen Venen abfließt.
Tatsächlich kann man den Fluss des Kammerwassers durch die Bewegung der Hyaluronsäure
in den Kammerwasservenen sehen.
Bei der tiefen Sklerektomie nimmt man ebenfalls eine Resorption über den eröffneten
Schlemmschen Kanal an, es ist aber sehr wahrscheinlich auch eine subkonjunktivale Filtration
für die Drucksenkung verantwortlich. Etwa ¼ bis 1/3 der erfogreich druckregulierten Fälle
zeigen später ein Sickerkissen. (Grehn, 2008 (b))
Nach Flammer et al. liegt der Vorteil darin, dass der Augendruck bei der tiefen Sklerektomie
(mit oder ohne Einlagen von Kollagen) selten auf zu tiefe Werte absinkt und sich die
Sehfunktion nach der Operation daher schneller erholt. Das heißt, es ist für den Patienten
subjektiv angenehmer. Der Nachteil liegt aber darin, dass sich der Druck bei vielen Patienten
langfristig auf einem relativ hohen, d.h. für die entsprechenden Augen oft zu hohem Niveau
einpendelt. (Flammer, 2000)
Prinzip der tiefen Sklerektomie: Ein kleines Implantat (gelb) hilft, die Sklera offen zu halten.
Prospektive randomisierende vergleichende Studien von tiefer Sklerektomie oder
Viskokanalostomie versus Trabekulektomie ergaben gegenüber der Trabekulektomie eine
etwas bis deutlich geringere Augendrucksenkung. (Grehn 2005; Kriegelstein 1999)
Es ist zweifelsfrei, dass diese Operationsverfahren „funktionieren“. Trotzdem sollte
individuell entschieden werden, ob für den einzelnen Patienten die zu erwartende
Drucksenkung ausreicht. (Grehn, 2008 (b))
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Operationstechnisches Vorgehen bei der tiefen Sklerektomie
Nach Bindehauteröffnung erfolgt zunächst die Präparation eines
Skleradeckels.
Nach Präparation dieses größeren Oberflächlichen Deckels wird ein
tiefer gelegener kleinerer Deckel präpariert.
Der tiefere Deckel liegt günstigenfalls so tief, dass durch die
Präparation der Schlemmsche Kanal entdacht wird ( bei diesem
Auge nur am rechtsseitigen Rand des tiefen Skleradeckels).
Die Präparation erfolgt bis über die Blau- Weiß- Grenze.
Ist ein ausreichend großes Descemet- Fenster durch Entfernung des
Hornhautstromas sklettiert, so kann zentral der Blau- Weiß- Grenze
ein milder Kammerwasseraustritt durch das Hornhautendothel und
die Descemet- Membran beobachtet werden:
Der Tupfer quillt auf.
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Der Schlemmsche Kanal, der nur rechtsseitig durch die Präparation
des tiefen Skleradeckels eröffnet wurde,
wird mit einer Schere inzidiert.
Bei hypotonisierten Augen füllt sich der Schlemmsche Kanal, durch
Refluxblutung, mit einer Blutlache.
Üblicherweise wird die tiefe Sklerektomie mit der
Viskokanalostomie kombiniert.
Dazu wird der Schlemmsche Kanal entdacht und ein
hochvisköses Viskoelastikum in den Kanal injiziert.
Auch bei der Viskokanalostomie zeigt sich bei Injektion von
Hyaluronsäure in den Schlemmschen Kanal häufig ein „blanching“
(man achte auf das Venenkonvolut neben der konjunktivalen
Blutung).
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Das Viskoelastikum kann auch unter Verletzung des
Trabekelmaschenwerkes in die Vorderkammer eintreten.
Bei der tiefen Sklerektomie wird der tiefer gelegene sklerale Deckel
entfernt.
Es folgt anschließend eine Nachbearbeitung zentral der Blau- Weiß-
Grenze, wobei der Skleasporn zentral des Kanales mit einem
scharfen Instrument abpräpariert wird, so dass das
Trabekelmaschenwerk und die Descement- Membran frei liegen.
Abschließend wird der oberflächliche Deckel durch
Einzelknopfnähte fixiert und die Bindehaut adaptiert.
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Mikroskopische Darstellung der normalen
Ziliarkörper- und Kammerwinkelregion.
Detailbild der Kammerwinkelregion mit
(A) Hornhautendothel und Descemet-
Membran
(B) Schlemmsche Kanal
(C) Trabekelmaschenwerk
Mikroskopisches Präparat, bei dem der zu
exzidierende sklerale Anteil weiß überlagert
wurde:
Man erkennt oberflächlich des Ziliarkörpers
noch eine dünne Skleralamelle, der
Supraziliarraum ist also nicht entdacht.
Zentripetal eröffnet die Präparation des tiefen
Deckels den Schlemmschen Kanal
(Entdachung) und das Trabelmaschenwerk.
Weiter zentral sklettiert die Präparation die
Descemet- Membran. (Schwenn 1998)
31
Gleichzeitiges Auftreten von Glaukom und Katarakt
Die Katarakt und das Glaukom sind Erkrankungen des Auges, die das Sehvermögen stark
beeinträchtigen sowie vor allem mit zunehmendem Alter und häufig koinzident auftreten.
(Beuerle, 2006) Die durch die Katarakt reduzierte Sehschärfe wird durch die oft notwendige
Glaukomtherapie mit Miotika noch zusätzlich beeinträchtigt. Dieser Umstand führt über eine
verminderte Compliance zu einer mangelhaften Einstellung des Glaukoms und erhöht damit
weiter das Risiko einer Sehnervenschädigung. (Wedrich, 1989)
Die diagnostischen Wechselwirkungen zeigen sich bei der erschwerten Verlaufskontrolle des
chronischen Glaukoms bei zunehmender Linsentrübung. Dies erschwert sowohl die präzise
Verlaufsdokumentation der Papillenmorphologie wie auch die Quantifizierung des
Gesichtsfeldschadens mit der Perimetrie.
Leiden nun Patienten sowohl an einer Katarakt als auch an einem Glaukom, stellt sich die
Frage, ob nur das Glaukom, nur die Katarakt oder eine kombinierte Glaukom- und Katarakt-
Operation durchgeführt werden soll.
Die Indikation zur kombinierten Glaukom- und Katarakt- Operation wurde in der Literatur
unterschiedlich diskutiert.
Bei Patienten mit Glaukom und simultan bestehender Katarakt ergeben sich 3 verschiedene
Vorgehensweisen bei der Wahl der Operationsmethode.
1. Zuerst die Kataraktextraktion und später die Glaukomoperation
2. Eine Glaukomoperation mit folgender Kataraktextraktion
3. Kombinierte Glaukom- Katarakt- Operation
Dabei müssen das Stadium und der Verlauf beider Augenerkrankungen und deren Einflüsse
aufeinander berücksichtigt werden.
1. Zuerst die Kataraktextraktion und später die Glaukomoperation
Zunächst könnte die Katarakt entfernt und der häufig damit verbundene drucksenkende Effekt
als glaukomverbessernde Wirkung abgewartet werden.
Die alleinige Kataraktoperation bewirkt eine Druckreduktion von 2- 5 mmHg. (Ness, 1997)
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Allerdings sind Glaukomaugen durch die Kataraktoperation innerhalb der ersten Woche von
einem signifikant postoperativen Augeninnendruckanstieg bedroht, der deutlich
über 30 mmHg liegen kann. (Tong, 1998).
Hinzu kommt, dass die erreichte Drucksenkung in den meisten Fällen zur Stabilisierung des
Glaukoms nicht ausreichend ist.
Die alleinige Kataraktextraktion ist angezeigt, wenn der Augendruck durch lokale
Monotherapie eingestellt ist und postoperativ auf z.B. Miotika verzichtet werden soll.
Durch Phakoemulsifikation und Linsenimplantation kann ein 3- 4 mmHg niedrigeres
Druckniveau erzielt werden. Der drucksenkende Effekt kann bis zu 5 Jahre anhalten.
Liegt der IOD unter Monotherapie zwischen 20- 24 mmHg, ist die Papille nicht
fortgeschritten oder randständig exkaviert, sollte die alleinige Kataraktextraktion indiziert
werden.
Zum Mechanismus der Augeninnendrucksenkung nach Kataraktoperation existieren
verschiedene Theorien:
1. Durch Entfernen der Linse kommt es zu einer zusätzlichen Aufweitung des primär weiten
Kammerwinkels. (Steuhl, 1992)
2. Der Abflusswiderstand kann durch einen erweiterten Schlemm- Kanal und ein
aufgespanntes Trabekelwerk verringert sein, bedingt durch eine postoperative Verlagerung
des Irisdiaphragmas nach hinten. (Steuhl, 1992)
3. Es wird vemutet, dass die IOL selbst oder die Schrumpfung der Linsenkapsel über Traktion
am Ziliarkörper zu einer verminderten Kammerwasserproduktion führt. (Volkmann, 1990)
4. Der hohe Flüssigkeitsdurchfluss, der bei der Phakoemulsifikation in einem relativ
abgeschlossenen Raum erzeugt wird, führt möglicherweise zu einem Auswascheffekt von
Glycosaminglycan- Ablagerungen im trabekulären Maschenwerk. (Kim, 1999)
Gunning und Greve untersuchten retrospektiv den Effekt der extrakapsulären
Kataraktextraktion ohne kombinierten Glaukomeingriff bei Patienten mit Engwinkelglaukom.
91% der Patienten benötigten nach der Kataraktextraktion weniger Glaukommedikamente als
präoperativ. Nach durchschnittlich 14,3 Monaten bestätigte sich in 94% aller Augen ein IOD
< 21 mmHg.
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Die Autoren sind der Ansicht, dass die alleinige Kataraktoperation in diesen Fällen ausreicht,
um eine hinreichende intraokulare Drucksenkung ohne zusätzliche Glaukomachirurgie zu
gewährleisten.
Gleichzeitig stellten sie fest, dass 60% der Augen postoperative Druckspitzen zwischen 22-
54 mmHg hatten. Die Untersuchung verdeutlicht, dass die primäre Kataraktextraktion in
Augen mit engem Kammerwinkel zu einer deutlichen Stabilisierung des IOD führen kann.
Sollte aufgrund der langen engen Kammerwinkelsituation postoperativ ein chronisches
Engwinkelglaukom diagnostiziert werden, kann eine Trabekulektomie oder eine
Trabekulotomie folgen. (Gunning, 1991)
Wolff et al. untersuchten retrospektiv die Medikamenreduktion nach alleiniger
Phakoemulsifikation mit HKL nach +/- 26 Monaten. In 82,6% verbesserte sich der Visus
postoperativ um 5 Stufen. 68% der Patienten hatten postoperativ stabile IOD- Verhältnisse
ohne Glaukommedikation. (Wolff, 1998)
2. Eine Glaukomoperation mit folgender Kataraktextraktion
Eine alleinige Glaukomoperation in Betracht mit der Option, zu einem späteren Zeitpunkt die
Katarakt zu entfernen, ist eine Möglichkeit. Dabei besteht die Gefahr, dass durch die
Kataraktoperation die Funktion des Sickerkissens beeinträchtigt wird, wenn sich die
Operationsgebiete topographisch überschneiden oder durch physiologische
Wechselwirkungen zu einer Beeinträchtigung führen.
So fanden Chen et al. bei 115 Augen mit extrakapsulärer Kataraktextraktion oder
Phakoemulsifikation nach vorheriger Trabekulektomie, dass 30,4% der Augen zusätzliche
Glaukommedikamente benötigten und bei 9,6% eine zweite Glaukomoperation notwendig
wurde. (Chen, 1998)
An die alleinige Glaukomchirurgie ist zu denken, wenn die Druckwerte > 30 mmHg liegen,
das Glaukom medikamentös unzureichend kontrolliert ist, die Compliance unzureichend
erscheint, lokale oder systemische Nebenwirkungen bestehen, die Gesichtsfelder sich trotz
vermeintlich kontrolliertem IOD weiter verschlechtern und/ oder die Papillenexkavation,
-atrophie zunimmt, der Visus aber noch gut ist.
Außerdem sollte eine Glaukomoperation durchgeführt werden bei uveitischem
Sekundärglaukom, Rubeosis iridis, Goniodysgenesien, ICE- Syndrom, protrahiertem
34
Steroidglaukom, Silikonsekundärglaukom und wenn eine Argon- Lasetrabekuloplastik keine
ausreichende Drucksenkung ermöglicht. (Diestelhorst, 1999)
Die Entscheidung zur primären Glaukomoperation fällt meist unter dem Aspekt des aktuellen
Augeninnendruckniveaus. Druckwerte > 35 mmHg müssen rasch gesenkt werden. Vorher
sollte ein Winkelblockglaukom ausgeschlossen werden, da sonst durch die fistulierende
Operation ein ziliolentikulärer Block entstehen kann.
Bei offenem Kammerwinkel und nicht reguliertem hohen Augendruck ist der filtrierende
Eingriff als Erstoperation Mittel der Wahl. Die Vorteile liegen in der raschen Drucksenkung,
so dass die später notwendige Kataraktoperation unter besseren Vorraussetzungen erfolgen
kann.
Nachteilig ist, dass das Filterkissen die Schnittführung bei der Kataraktoperation einschränkt,
dass sich nach filtrierenden Operationen enge Pupillen mit hinteren Synechierungen ausbilden
können und sich die Katarakt weiter verdichten kann.
Es sollte beachtet werden bei der Indikationsstellung, dass der Zeitpunkt der folgenden
Kataraktextraktion mit dem Ausmaß der präoperativ bestehenden Linsentrübung korreliert.
Es konnte gezeigt werden, dass die nachfolgende Kataraktextraktion ein Risikofaktor für das
Versagen der Trabekulektomie ist. (Diestelhorst, 1999)
Ursächlich kommen Druckschwankungen mit temporärer Verklebung des Sickerkissens in
Frage, auch postoperative inflammatorische Schrankenstörungen mit Proteinfreisetung.
3. Kombinierte Glaukom- Katarakt- Operation
Die kombinierte Operationesmethode hat sich in den letzten Jahren etabliert, zunächst als
extrakapsuläre Kataraktextraktion in Kombination mit einer Trabekulektomie. (Diestelhorst, 1999)
Mit der Entwicklung von faltbaren Hinterkammerlinsen und der Kleinschnitttechnik bei
Phakoemulsifikation kam es zu einer weiteren Verbreitung des kombinierten Verfahrens.
(Quentin 2000; Gareis 1997; Shingleton 1995)
Argumente für die Kombinationsoperation sind zum einen, dass die filtrierende Operation
geringere Langzeiterfolge aufweist, wenn zuvor bereits die Bindehaut operiert wurde.
Postoperative Druckspitzen nach Kataraktextraktion können bei schlecht eingestelltem
Glaukom zu weiteren Gesichtsfelddefekten führen. Zum anderen werden ökonomische
Gründe angegeben und außerdem der Allgemeinzustand des Patienten, der durch eine, statt
durch zwei Operationen, weniger belastet wird. Ein weiterer Vorteil für den Patienten besteht
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darin, dass er sich nur einem Eingriff unterziehen muss und sofort die positive Auswirkung
einer Visusverbesserung und einer Drucksenkung hat.
Zu den Argumenten, die gegen die kombinierte Operation sprechen, gehört die drucksenkende
und medikamenteneinsparende Komponente der Kataraktoperation. Zum anderen wird
erwidert, dass beide Operationen unterschiedliche Operationsziele haben. Die
Kataraktoperation erfolgt in der Tunneltechnik, um einen stabilen Wundverschluss zu sichern,
wobei bei der Glaukomoperation eine „Filtration“ präpariert wird, um die Fazilität zu bessern.
Ein weiteres Gegenargument ist, dass postoperative Frühkomplikationen wie passagere
Hypotonie, Fibrinreaktion, Hyphäma, flache Vorderkammer, Vorderkammereinblutung und
Aderhautamotio bei der kombinierten Operation häufiger beobachtet werden. (Diestelhorst, 1999)
Johns und Layden kombinierten eine intrakapsuläre Kataraktextraktion der Linse mit einer
Trabekulektomie. Sie empfahlen eine kombinierte Glaukom- und Kataraktoperation aufgrund
der besseren Kontrolle des IOD bei gering erhöhtem Operatonsrisiko. (Johns, 1979)
Percival kombinierte die extrakapsuläre Kataraktextraktion mit einer Trabekulektomie bei
gleichzeitiger Implantation einer Hinterkammerlinse. Percival berichtete über eine
befriedigende Kontrolle des IOD bei allen Patienten. (Percival, 1985)
Viele Operateure vermieden die Kombination der extrakapsulären Kataraktextraktion mit der
Trabekulektomie. Dies war begründet durch die verminderte Langzeitdruckkontrolle
gegenüber der alleinigen Trabekulektomie. (Shields, 1993)
Kriegelstein und Duzanec berichteten über eine schlechtere Augeninnendruckkontrolle der
kombinierten Operation im Vergleich zur alleinigen Glaukomoperation sowie über ein
erhöhtes Operationsrisiko im Vergleich zur alleinigen intrakapsulären Kataraktextraktion der
Linse. Sie empfahlen Zurückhaltung gegenüber der kombinierten Glaukom- und
Kataraktextraktion, wenn eine Katarakt mit nur erhöhtem Augeninnendruck vorliegt. Es
handelt sich dabei um eine okuläre Hypertonie. (Kriegelstein, 1985)
Hansen und Hoffmann berichteten als erste über die Phakoemulsifikation kombiniert mit einer
Trabekulektomie. (Hansen, 1987)
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Die alleinige Glaukomoperation sollte durchgeführt werden, wenn die Katarakt nur mäßig ist
und der intraokulare Druck trotz medikamentöser Therapie oder Lasertrabekuloplastik nicht
reguliert ist. (Shields, 1993)
Eine wichtige Entwicklung im Rahmen der Kataraktchirurgie und der kombinierten Glaukom-
und Kataraktchirurgie war die Entwicklung der Phakoemulsifikation. Sie gilt heute bei
kombinierter Glaukom- und Kataraktoperation als Methode der Wahl zur Kataraktextraktion.
(Shields, 1993)
Dittmer et al. berichten über eine Studie in der bei 56 Augen von 52 Patienten mit
fortgeschrittenem Glaukom und gleichzeitiger Katarakt eine gedeckte Trepanation kombiniert
mit Phakoemulsifikation und Implantation einer Silikon- Hinterkammerlinse durchgeführt
wurde. Durch einen kombinierten Eingriff könne sowohl die Glaukomsituation als auch der
Visus verbessert werden, so dass gerade bei älteren Patienten diese Operation eine sinnvolle
Alternative zum zweizeitigen Vorgehen darstelle. (Dittmer, 1998)
Diestelhorst empfiehlt eine alleinige Glaukomoperation, wenn der Augeninnendruck sehr
hoch ist, die Papillen- und Gesichtsfeldschäden trotz gut eingestelltem IOD zunehmen, eine
Medikamentenunverträglichkeit vorliegt, bei geringer Belastbarkeit des Auges, z.B. Oculus
ultimus, Uveitis, rubeotischem Sekundärglaukom die Linse nur mäßig getrübt ist und der
Visus > 0,5 für Nähe und Ferne beträgt.
Des Weiteren empfiehlt Diestelhorst eine alleinige Kataraktextraktion, wenn der intraokulare
Druck mit Monotherapie reguliert ist, nur eine geringe Schädigung des Sehnerven
diagnostiziert ist und die Gesichtsfelder beginnende Ausfälle (z.B. Aulhorn Stadien I + II)
zeigen. Bei alleiniger Kataraktextraktion kann der Augendruck bei Glaukompatienten über
Jahre um 3- 4 mmHg gesenkt und Medikamente eingespart werden. (Diestelhorst, 1999)
El Sayyad et al. empfahlen eine kombinierte Glaukom- und Katarakt- Operation bei Patienten
mit Katarakt und trotz maximaler medikamentöser Therapie schlecht eingestelltem Glaukom.
(El Sayyad, 1999)
Laut Diestelhorst ist die kombinierte Katarakt- Glaukomoperation geeignet, wenn Patienten
aus allgemein gesundheitlichen Erwägungen nur einen Eingriff wünschen, bzw. der
Allgemeinzustand (insbesondere bei Vollnarkose) nur einen Eingriff sinnvoll erscheinen lässt.
Als weiteren Punkt nennt Diestelhorst, dass es nur einmal zum Wundheilungsprozess kommt.
(Diestelhorst, 1999)
37
Heisler et al. kombinierten eine Sklerektomie nach Pham und eine gedeckte Trepanation nach
Elliot jeweils mit einer Phakoemulsifikation und Hinterkammerlinsenimplantation. Sie zählen
die kombinierte Operation zur Senkung des IOD und zur Verbesserung des Visus zu den
erfolgreichen Eingriffen. Besonders unter den heutigen ökonomischen Aspekten erhalte die
einzeitige Glaukom- Katarakt- Operation eine zunehmende Bedeutung. (Heisler, 2000)
Urban et al. untersuchten retrospektiv, ob die kombinierte Katarakt- /Glaukomoperation
(Trabekulektomie und Phakoemulsifikation) den Vergleich mit der zweizeitigen Operation
(Trabekulektomie zuerst, Kataraktoperation später) in Bezug auf postoperative
Druckkontrolle, Anzahl der Medikamente und Visus standhält.
Sie empfahlen, bei Situationen mit gleichzeigem Vorliegen von Katarakt und Glaukom, die
kombinierte Operation als Verfahren zu wählen, wobei der Eingriff als echter
Kombinationseingriff mit Trabekulektomie von oben, Phakoemulsifikation von temporal
durchgeführt werden sollte. (Urban, 2000)
Nach Quentin et al. ist der langfristige Erfolg der kombinierten Operation trotz der erhöhten
postoperativen Komplikationsrate vergleichbar mit der alleinigen fistulierenden
Glaukomoperation. Der Grund dafür mag auf einen synergistischen Effekt der
Augeninnendrucksenkung von Kataraktextraktion und Glaukomeingriff beruhen.
Der Vorteil der kombinierten Operation bestehe für den Patienten in einer Visuszunahme und
der Vermeidung einer Zweitoperation, Vorteile, welche die längere Operationszeit aufwiegen
würden. (Quentin, 2000)
Heuring et al. schreiben, dass die kombinierte Katarakt- Glaukom- Operation sowohl für
POWG, als auch für PEXG langfristig sehr gute Ergebnisse bringen. Postoperativ werden
häufig weniger Antiglaukomatosa appliziert und ein niedriger Augeninnendruck erreicht.
(Heuring, 2001)
J. Bobrow operierte 50 Patienten mit an beiden Augen symmetrischem Offenwinkelglaukom
und Katarakt. Er führte jeweils eine ECCE und Trabekulektomie durch. Die resultierenden
Unterschiede bezüglich intraokularer Drucksenkung waren statistisch signifikant. Daher
empfiehlt J. Bobrow bei Glaukompatienten, bei denen eine langfristige höhere Drucksenkung
zum Erhalt des Gesichtsfeldes wünschenswert ist, die Kombinationsoperation aus
Kataraktoperation und Trabekulektomie. (Bobrow, 2000)
38
Je schwerer der Gesichtsfelddefekt ist, desto eher sollte primär eine Glaukomoperation in
Erwägung gezogen werden. Hierbei muss die individuelle Situation des Patienten besonders
genau berücksichtigt werden. (Grehn, 2004)
Botz et al. führten an 300 Augen eine Phakoemulsifikation mit gedeckter Goniotrepanation
durch. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 24 Monate.
Für sie stellt die kombinierte Operation eine komplikationsarme Alternative zur reinen
Glaukomoperation mit vergleichbaren Ergebnissen dar. (Botz, 2004)
Eine kombinierte Operation ist immer dann zu erwägen, wenn beide Eingriffe dringlich sind
und der Patient durch eine sequentielle Operation stärker belastet würde. Diese Situation muss
der tendenziell schlechteren Erfogsquote bei kombinierter Operation gegenüber gestellt
werden. Andererseits spricht der unmittelbare Visusgewinn durch die Kataraktoperation und
die reduzierte Belastung der meist älteren Patienten für den kombinierten Eingriff.
Entscheidend für die Erfolgsquote bei kombinierter Katarakt- Glaukom- Operation ist die
postoperative Nachbehandlung, gegebenenfalls mit Antimetaboliten. (Grehn, 2004)
Beuerle et al. kombinierten bei 17 Augen die Erb:YAG- Goniotomie mit der
Kataraktoperation. In einer Kontrollgruppe, bestehend aus 23 Augen, wurde eine kombinierte
Trabekulektomie durchgeführt. Sie berichten, dass sowohl die kombinierte Trabekulektomie
als auch die kombinierte Erb:Yag- Goniotomie eine langfristige und konstante Drucksenkung
bieten. (Beuerle, 2006)
Methoden im Rahmen der kombinierten Glaukom- und Kataraktchirurgie
Die Bildung eines fornixständigen versus der Bildung eines limbusständigen
Bindehautlappens
Bei der einzeitigen Glaukom- und Kataraktoperation besteht die Möglichkeit einen
fornixständigen oder einen limbusständigen Bindehautlappen zu bilden.
Dabei erfolgt die Präparation des Bindehautlappens entweder durch Eröffnung der Bindehaut
über ca. 80° am Limbus (fornixständiger Bindehautlappen) oder durch Eröffnung limbusfern
in Höhe des Ansatzes des M.rectus superior (limbusständiger Bindehautlappen).
39
In beiden Fällen muss am Ende der Operation durch eine Naht eine zuverlässige Readaption
der Bindehaut erfolgen, um eine Leckage (Fistulation nach außen) zu vermeiden. (Augustin, 2007)
Murchison et al. kombinierten eine extrakapsuläre Kataraktextraktion mit
Hinterkammerlinsenimplantation mit einer Glaukomoperation in 47 Augen mit coexistentem
Glaukom und Katarakt. Die Nachbeobachtungszeit betrug zwischen 6 und 18 Monate. Die
Langzeitkontrolle des intraokularen Drucks und die Visusentwicklung waren in beiden
Gruppen ähnlich. Allerdings hatte die Gruppe mit dem limbusständigen Bindehautlappen eine
signifikant bessere frühe postoperative Kontrolle des IOD, deshalb bevorzugen sie die
limbusständige Variante. (Murchison, 1990)
Beretska und Brown, Lemon et al., Stewart et al. und Tezel et al. kombinierten eine
Phakoemulsifikation mit einer Trabekulektomie. Sie bildeten zwei verschiedene
Operationsgruppen.
In der einen Operationsgruppe erfolgte die Bildung eines limbusständigen Bindehautlappens
und in der anderen Operationsgruppe die Bildung eines fornixständigen Bindehautlappens.
(Beretska 1997; Lemon 1998; Stewart 1994; Tezel 1997)
In allen Studien zeigte sich kein signifikanter Unterschied in Bezug auf den intraokularen
Druck oder die visuelle Rehabilitation.
Bindehautlappen mit Basis am Fornix sind einfacher zu präparieren und erlauben eine
optimale Darstellung des Limbus, jedoch ist die postoperative Inzidenz eines (vorübergehend)
zu hohen Abflusses höher. (Augustin, 2007)
Die Readaption des Bindehaut- Tenon- Lappens am Limbus stellt jedoch höhere
Anforderungen an die Dichtigkeit.
Nach Beretska und Brown bringt bei der kombinierten Op die Bildung eines fornixständigen
Bindehautlappens eine geringere Inzidenz von Hinterkapselrupturen mit sich.
Stewart et al. fanden weiterhin keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Anzahl
postoperativer antiglaukomatöser Medikamente oder auf die Häufigkeit postoperativer
Komplikationen. Die Bildung eines limbusständigen Bindehautlappens bietet den Vorteil,
dass die Bindehautinzision hinter und somit entfernt der Trabekulektomieseite liegt.
Der Nachteil dabei ist, dass die Technik sich schwieriger gestaltet und sich eine schlechtere
chirurgische Darstellung findet.
40
Die Bildung eines fornixständigen Bindehautlappens birgt den Nachteil, dass die Inzision auf
der Seite der Trabekulektomie liegt, hat jedoch den Vorteil der einfacheren chirurgischen
Technik und Darstellung.
Lemon et al. sahen weitere Vorteile des fornixständigen Bindehautlappens in der geringeren
Traumatisierung der Bindehaut, der kürzeren Operationszeit und der häufigeren
postoperativen Bildung von Sickerkissen. Sie beobachteten bei der Bildung eines
limbusständigen Bindehautlappens häufiger Hypotonien aufgrund der stärkeren Manipulation
der Konjunktiva.
Shingleton et al. wollten ebenfalls die Effektivität eines limbusständigen gegen die eines
fornixständigen Bindehautlappens prüfen. Sie unterzogen 88 Augen von 44 Patienten einer
kombinierten Phakoemulsifikation mit Trabekulektomie.
Dabei bildeten sie an einem Auge einen limbusständigen und am anderen Auge desselben
Patienten einen fornixständigen Bindehautlappen. Die Nachbeobachtungszeit betrug
mindestens 1 Jahr.
Sie kamen zu dem Entschluss, dass mit der Phakotrabekulektomie sowohl der limbusständige
als auch der fornixständige Bindehautlappen in Bezug auf IOD- Senkung und
Visusentwicklung gleich effektiv sind. Sie fanden keine Unterschiede der postoperativen
Komplikationen zwischen den beiden Variationen. (Shingleton, 1999)
Auch Zdravko et al. fanden bei einer Phakotrabekulektomie keine signifikanten Unterschiede
zwischen limbus- und fornixständigem Bindehautlappen in Bezug auf Senkung des IOD und
der antiglaukomatösen Medikation. Eine Außnahme stellt die frühe „bleb leak“ dar, die in der
fornixständigen Gruppe beobachtet wurde. (Zdravko, 2004)
41
Material und Methode
Diese Arbeit erfasst Patienten, die im Zeitraum von April 2002 bis Februar 2007 einer
kombinierten Glaukom- und Kataraktoperation an der Universitätsklinik in Greifswald
unterzogen wurden.
Dabei handelt es sich um 53 Patienten, bei denen ein oder beide Augen operiert wurden. Es
wurde jeweils nur ein Auge pro Patient ausgewertet.
Für diese retrospektive Studie wurden Krankenakten über stationäre Aufenthalte aus dem
Archiv der Universitätsaugenklinik entnommen und ausgewertet.
Weiterhin wurden die entsprechenden niedergelassenen, nachbetreuenden Augenärzte
schriftlich befragt, um weitere Informationen nach Entlassung aus der Klinik zu erhalten.
In der Anamnese wurden allgemeine Daten beachtet wie z.B.: Alter, Geschlecht, aber auch
klinische Angaben wie z.B.: Visus, Druck und Gesichtsfeld.
Es wurden präoperative Daten, also bei Aufnahme in die Klinik, postoperative Daten, d.h. bei
Entlassung aus dem stationären Aufenthalt, berücksichtigt.
Die weitere Auswertung des Patientengutes erfolgte soweit wie möglich ein halbes und ein
Jahr postoperativ.
Die Auswertung der erhobenen Daten wurde sowohl im Hinblick auf das Gesamtkollektiv der
in Greifswald operierten Augen als auch im Hinblick auf verschiedene Operationsgruppen
vollzogen. Dazu erfolgte retrospektiv die Zuordnung der Augen je nach Operationstechnik in
eine bestimmte Operationsgruppe.
Gruppe 1)
In der Operationsgruppe 1 erfolgte die Kataraktextraktion mittels Phakoemulsifikation und
Extrakapsulärer Kataraktextraktion sowie Einsetzen einer faltbaren Hinterkammerlinse.
Als Glaukomoperation erfolgte die Trabekulektomie.
OP- Bericht:
Eröffnung der Bindehaut limbusnah. Präparieren eines 3,5 mm breiten sklerokornealen
Tunnelschnittes und Skleradeckels mit dem Tellermesser. Zwei transkorneale
Inzisionen nasal und lateral. Viskoelastikum in die Vorderkammer.
Kapsulorhexis. Hidrodissektion und Hydrolamination.
Phakoemulsifikation des Linsenkernes. Bimanuelles Absaugen der Rindenanteile.
Implantation einer faltbaren Hinterkammerlinse in den Kapselsack, 6,0 mm Durchmesser.
Linsenpositionierung.
42
Haltefaden durch den Skleradeckel und Anlegen eines zweiten tieferen Skleralappens zur
Entdachung des Schlemm´schen Kanals.
Fixation des Skleradeckels mit Nylon 9//0. Aadaptierung der Bindehaut mit
Vicryl 8/0 rapid. Absaugen des Viskoelastikums. Auffüllen der Vorderkammer,
kleine Luftblase zur Stabilisierung. Hydrookklusion der transkornealen
Inzisionen.
Gruppe 2)
In der Operationsgruppe 2 erfolgte die Kataraktextraktion ebenfalls mittels
Phakoemulsifikation und Extrakapsulärer Kataraktextraktion sowie Einsetzen einer faltbaren
Hinterkammerlinse. Als Glaukomoperation diente hier die tiefe Sklerektomie.
OP- Bericht:
Faszialisakinesie nach O´Brien.
Anschlingen des Rectus superior.
Bilden eines fornixständigen Bindehautlappens nach Rillenbildung am Limbus.
Präparation 3x3 mm Skleraläppchen. In der Tiefe zweiter Lappen mit
Entdachung des Schlemm´schen Kanals.
Phakoschnitt bei ½ 1 h, 2 Parazentesen
an den Seiten, Methylcellulose, Kapsulorhexis, Hydrodissektion,
Hydrodeliniation,
Phakoemulsifikation, Entfernen der Rindenreste mit
bimanuellem System. Nachpolieren, auch trocken.
Implantation einer Hinterkammerlinse in den Kapselsack.
Ausspülen der Methylcellulose.
Endgültige Darstellung des Schlemm´schen Kanals mit Politur der Lamelle und
Sickerungseffekt. Resektion des tiefen Läppchens. Readaption des
Skleraläppchens mit 10/0 Nylon locker. Readaptation Bindehaut/Tenon limbal
mit versenkten Knoten 10/0 Nylon schürzenförmig, 2 Nähte.
43
Ergebnisse
Alters- und Geschlechtsverteilung
In dieser retrospektiven Studie wurden operierte Augen von 53 Patienten ausgewertet, die im
Zeitraum von April 2002 bis Februar 2007 einer kombinierten Glaukom- und
Kataraktoperation an der Universitätsklinik in Greifswald unterzogen wurden.
Hierbei handelte es sich um 18 Männer (= 33,96 %) und 35 Frauen (= 66,04 %).
Geschlecht Häufigkeit Prozent
m 18 33.96
w 35 66.04
Diagramm 1
Die Patienten befanden sich zum Operationszeitpunkt überwiegend im höheren Lebensalter,
wie die Abbildung zeigt.
OP-Alter
11%26%
28%
35%
65-
65-74
75-79
80+
Diagramm 2
89% der Patienten waren zum Operationszeitpunkt über 65 Jahre alt.
44
Klassifizierung von Glaukom und Katarakt
Glaukomformen der operierten Augen
Glaukomerkrankung
75%
15%
6%4%
PCOWG
PCEWG
PEX
sek.Glau
Diagramm 3
Die Abbildung zeigt, dass es sich bei der Glaukomerkrankung am häufigsten um primäre
Glaukome handelte. An erster Stelle ist das Weitwinkelglaukom (PCOWG), an zweiter Stelle
das Engwinkelglaukom (PCEWG) zu nennen.
6% der Patienten litten unter einem Pseodoexfoliationsglaukom (PEX) und bei 4% handelte
es sich um ein sekundäres Glaukom (sek. Glau).
Kataraktstadium der operierten Augen
46 der 53 Patienten (=86,79%) wiesen eine Katarakt im Stadium der Cataracta provecta und
5 (=9,43%) eine Katarakt im Stadium der Cataracta incipiens auf.
Diagramm 4
Kataraktstadium der operierten Augen
5
46
1 10
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Kataraktstadium
Anzahl der
Augen
Cataracta incipiens
Cataracta provecta
Cataracta matura
Cataracta complicata
45
Allgemeine Begleiterkrankungen
Bei der Betrachtung der Allgemeinerkrankungen interessierten Erkrankungen, die sich
ophthalmologisch auswirken können oder für die Behandlung relevant sind. Dabei konnte ein
Patient eine oder mehrere dieser Grunderkrankungen aufweisen. Die Mehrfachnennung von
Patienten ist daher möglich.
Diagramm 5
47,17% der Patienten leiden an einem Hypertonus, 18,87% sind an Diabetes mellitus erkrankt
und weitere 3,77% haben eine chronische Bronchitis.
Allgemeine Begleiterkrankungen
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
Begleiterkrankung
Augenanzahl in %
Hypertonie
Diabetes Mellitus
Chronische Bronchitis
46
Der intraokulare Druck
Der IOD wird hier in bestimmte Druckbereiche eingeteilt.
Ein IOD zwischen 10 und 20mmHg wurde als normotoner Bereich festgesetzt.
Ein IOD zwischen 21 und 23mmHg wird als grenzwertig erhöht angesehen.
Der hypertensive Bereich wird in ein Intervall von 24 bis 30mmHg und ein Intervall größer
30mmHg gegliedert.
Der IOD präoperativ bei Aufnahme und postoperativ zur Entlassung
Der intraokulare Druck präoperativ bei Aufnahme und postoperativ zur Entlassung
bezogen auf das gesamte Patientenkollektiv
Zeitpunkt der
Untersuchung
Augeninnendruckbereich
(unter jeweiliger maximal
möglicher Therapie)
Augenanzahl
(prozentualer Anteil an der
Gesamtzahl der untersuchten
Augen)
Präoperativ
Kleiner als 10 mmHg 1 (= 1,89%)
10- 20 mmHg 24 (= 45,28%)
21- 23 mmHg 9 (= 16,98%)
24- 30 mmHg 12 (= 22,64%)
Größer als 30 mmHg 7 (= 13,21%)
Zeitpunkt der
Untersuchung
Augeninnendruckbereich
(unter jeweiliger maximal
möglicher Therapie)
Augenanzahl
(prozentualer Anteil an der
Gesamtzahl der untersuchten
Augen)
Postoperativ
(bei Entlassung)
Kleiner als 10 mmHg 12 (= 22,64%)
10- 20 mmHg 40 (= 75,47%)
21- 23 mmHg 0
24- 30 mmHg 1 (= 1,89%)
Größer als 30 mmHg 0
Tabelle 1: Intraokulare Druckwerte gemessen präoperativ bei Aufnahme und postoperativ bei
Entlassung
47
Wie aus der Tabelle ersichtlich, wiesen bei Aufnahme 24 (= 45,28%) der untersuchten Augen
mit drucksenkender Therapie intraokulare Druckwerte im normotonen Bereich auf. Bei
Entlassung zeigten 40 (= 75,47%) der untersuchten Augen einen Augeninnendruck im
normotonen Bereich ohne drucksenkende Therapie.
Bei Aufnahme wurden bei 7 Augen (= 13,21%) intraokulare Druckwerte größer als 30 mmHg
gemessen, bei Entlassung zeigte kein Auge mehr Augeninnendruckwerte in diesem Bereich.
IOD präoperativ bei Aufnahme und postoperativ zur
Entlassung bezogen auf das gesamte Patientenkollektiv
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Kleiner
als 10
mmHg
10 bis
20
mmHg
21 bis
23
mmHg
24 bis
30
mmHg
Größer
als 30
mmHg
Zeitraum
Augenanzahl in %
Praeoperativ
Postoperativ zurEntlassung
Diagramm 6
Der intraokulare Druck präoperativ bei Aufnahme und postoperativ zur Entlassung
bezogen auf die Operationsgruppen
Präoperativ:
Augenanzahl in % Augenanzahl in %
Operationsgruppe Kleiner als
10 mmHg
10- 20
mmHg
21- 23
mmHg
24- 30
mmHg
Größer als
30 mmHg
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation und
Trabekulektomie (n=45)
n = 45
1
(= 2,22%)
21
(= 46,67%)
8
(= 17,78%)
10
(=22,22%)
5
(=11,11%)
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation und
Tiefe Sklerektomie (n=8)
n = 8
0 3
(=37,5%)
1
(=12,5%)
2
(=25%) 2 (=25%)
48
Postoperativ:
Augenanzahl in % Augenanzahl in %
Operationsgruppe Kleiner als
10 mmHg
10- 20
mmHg
21- 23
mmHg
24- 30
mmHg
Größer
als 30
mmHg
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation und
Trabekulektomie (n=45)
n = 45
11
(= 24,44%)
34
(= 75,56%) 0 0 0
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation und
Tiefe Sklerektomie (n=8)
n = 8
1
(= 12,5%)
6
(= 75%) 0
1
(=12,5%) 0
Tabelle 2
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%Augenanzahl in %
PräOP
Gruppe 1
PostOP
Gruppe 1
PräOP
Gruppe 2
PostOP
Gruppe 2
Gruppe
IOD präoperativ bei Aufnahme und postoperativ zur Entlassung
bezogen auf die Operationsgruppen
Kleiner als 10 mmHg
10 bis 20 mmHg
21 bis 23 mmHg
24 bis 30 mmHg
Größer als 30 mmHg
Diagramm 7
Die Grafik zeigt, dass sich der IOD postoperativ in beiden Operationsgruppen verbesserte.
75,56% der Fälle in der Gruppe 1 und 75% der Patienten in der Gruppe 2 lagen postoperativ
im normotensiven Bereich.
Der intraokulare Druck ein halbes und ein Jahr postoperativ
Der intraokulare Druck ein halbes und ein Jahr postoperativ bezogen auf das gesamte
Patientenkollektiv
Bei 49 (= 92,45%) der untersuchten Augen wurde ein halbes Jahr postoperativ ein normotoner
intraokularer Druck gemessen.
49
Ein Jahr postoperativ zeigten 48 (= 90,57%) der nachbeobachteten Augen normotone
Augeninnendruckwerte.
Zeitpunkt der
Untersuchung Augeninnendruckbereich
Anteil der Augen
(prozentualer Anteil an der Gesamtzahl
der untersuchten Augen)
Ein halbes Jahr
postoperativ
Kleiner als 10 mmHg 3 (= 5,66%)
10- 20 mmHg 49 (= 92,45%)
21- 23 mmHg 0
24- 30 mmHg 1 (= 1,89%)
Größer als 30 mmHg 0
Ein Jahr
postoperativ
Kleiner als 10 mmHg 4 (= 7,55%)
Anzahl
fehlender
Werte: 1
10- 20 mmHg 48 (= 90,57%)
21- 23 mmHg 0
24- 30 mmHg 0
Größer als 30 mmHg 0
Tabelle 3: Intraokulare Druckwerte gemessen ein halbes und ein Jahr postoperativ
Der intraokulare Druck bezogen auf das gesamte Patientenkollektiv im Vergleich
Der intraokulare Druck bezogen auf das gesamte
Patientenkollektiv
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
Praeoperativ Postoperativ
zur
Entlassung
Ein halbes
Jahr
postoperativ
Ein Jahr
postoperativ
Zeitraum
Au
ge
na
nza
hl in
%
Kleiner als 10 mmHg
10 bis 20 mmHg
21 bis 23 mmHg
24 bis 30 mmHg
Größer als 30 mmHg
Diagramm 8
50
Der intraokulare Druck ein halbes Jahr und ein Jahr postoperativ bezogen auf die
Operationsgruppen
Ein halbes Jahr
postoperativ
Augenanzahl in %
Operationsgruppe Kleiner als
10 mmHg
10- 20
mmHg
21- 23
mmHg
24- 30
mmHg
Größer
als
30
mmHg
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation
und
Trabekulektomie
n = 45
2
(= 4,44%)
42
(=93,33%) 0
1
(=2,22%) 0
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation
und
Tiefe Sklerektomie
n = 8
1
(= 12,5%)
7
(=87,5%) 0 0 0
Tabelle 4: Der intraokulare Druck gemessen ein halbes Jahr postoperativ
Ein Jahr
postoperativ
Augenanzahl in %
Operationsgruppe Kleiner als
10 mmHg
10- 20
mmHg
21- 23
mmHg
24- 30
mmHg
Größer als
30 mmHg
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation
und
Trabekulektomie
n = 45
3
(= 6,67%)
42
(=93,33%)
0 0 0
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation
und
Tiefe Sklerektomie
n = 8
1 (= 12,5%) 6 (= 75%) 0 0 0
Anzahl
fehlender
Werte: 1
Tabelle 5: Der intraokulare Druck gemessen ein Jahr postoperativ
51
Der intraokulare Druck bezogen auf die Operationsgruppen im Vergleich
Diagramm 9
Der IOL bezogen auf die Operationsgruppe 2 im Vergleich
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
PräOP
Gruppe 2
PostOP zur
Entlassung
Gruppe 2
Ein halbes
Jahr
postoperativ
Gruppe 2
Ein Jahr
postoperativ
Gruppe 2
Zeitraum
Augenanzahl in %
Kleiner als 10 mmHg
10 bis 20 mmHg
21 bis 23 mmHg
24 bis 30 mmHg
Größer als 30 mmHg
Diagramm 10
In beiden Operationsgruppen verbesserte sich der intraokulare Druck im Vergleich zum
präoperativen Zustand. Ein Jahr postoperativ betrachtet zeigten dabei die Patienten aus der
Gruppe 1 mit kombinierter Phakoemulsifikation und Trabekulektomie ein besseres Ergebnis
als die Operierten aus der Gruppe 2, in der eine Phakoemulsifikation mit einer tiefen
Sklerektomie kombiniert wurde.
Der IOD bezogen auf die Operationsgruppe 1 im Vergleich
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00%
100,00%
PräOP Gruppe 1
PostOP zur Entlassung Gruppe 1
Ein halbes Jahr
postoperativ Gruppe 1
Ein Jahr postoperativ
Gruppe 1
Zeitraum
Augenanzahl in %
Kleiner als 10 mmHg
10 bis 20 mmHg
21 bis 23 mmHg
24 bis 30 mmHg
Größer als 30 mmHg
52
Die medikamentöse Therapie der Glaukomerkrankung
Die medikamentöse Therapie der Glaukomerkrankung bezogen auf das gesamte
Patientenkollektiv
Augenanzahl
(prozentualer Anteil an der Gesamtzahl der untersuchten Augen)
Zeitpunkt der
Untersuchung
Keine
Medikation
Eine Wirk-
stoffgruppe
Zwei Wirk-
stoffgruppen
Drei Wirk-
stoffgruppen
Vier Wirk-
stoffgruppen
Präoperativ 7
(= 13,21%)
27
(= 50,94%)
14
(= 26,42%)
4
(= 7,55%)
1
(= 1,89%)
Ein halbes
Jahr
postoperativ
29
(= 54,72%)
17
(= 32,08%)
4
(= 7,55%)
3
(= 5,66%) 0
Ein Jahr
postoperativ
26
(= 49,06%)
18
(= 33,96%)
5
(= 9,43%)
4
(= 7,55%) 0
Tabelle 6: Die medikamentöse Therapie der Glaukomerkrankung.
Medikamentöse Therapie der Glaukomerkrankung bezogen
auf das gesamte Patientenkollektiv
7
29
18
14
4 54 3 41 0 0
2627
17
0
5
10
15
20
25
30
35
Praeoperativ Ein halbes Jahr
postoperativ
Ein Jahr
postoperativ
Zeitraum
Augenanzahl
keine Medikation
eine Wirkstoffgruppe
zwei Wirkstoffgruppen
drei Wirkstoffgruppen
vier Wirkstoffgruppen
Diagramm 11: Die medikamentöse Therapie der Glaukomerkrankung
(Die Zahlen auf den Diagrammsäulen entsprechen der Anzahl der Augen.)
Präoperativ wiesen 46 Augen (= 86,79%) eine mutmaßlich annähernd eingehaltene
medikamentöse antiglaukomatöse Therapie auf. Ein halbes Jahr postoperativ erhielten noch
53
24 (= 45, 28%) und ein Jahr postoperativ 27 (= 50,94%) der nachbeobachteten Augen eine
antiglaukomatöse Therapie.
Präoperativ applizierten 14 (= 26,42%) der untersuchten Patienten Tropfen aus zwei
verschiedenen Medikamentengruppen, ein Jahr postoperativ noch 5 Patienten (= 9,43%).
Die medikamentöse Therapie der Glaukomerkrankung bezogen auf die
Operationsgruppen
Augenanzahl (prozentualer Anteil an der Gesamtzahl der untersuchten Augen)
Präoperativ: Keine
Medikation
Eine Wirk-
stoffgruppe
Zwei Wirk-
stoffgruppen
Drei Wirk-
stoffgruppen
Vier Wirk-
stoffgruppen
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation
und
Trabekulektomie
n = 45
6
(= 13,33%)
23
(= 51,11%)
13
(= 28,89%)
3
(= 6,67%) 0
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation
und
Tiefe Sklerektomie
n = 8
1
(= 12,5%)
4
(= 50%)
1
(= 12,5%)
1
(= 12,5%)
1
( 12,5%)
Tabelle 7
Ein halbes Jahr
postoperativ:
Keine
Medikation
Eine Wirk-
stoffgruppe
Zwei Wirk-
stoffgruppen
Drei Wirk-
stoffgruppen
Vier Wirk-
stoffgruppen
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation
und
Trabekulektomie
n = 45
25
(= 55,56%)
14
(= 31,11%)
4
(= 8,89%)
2
(= 4,44%) 0
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation
und
Tiefe Sklerektomie
n = 8
4
(= 50%)
3
(= 37,5%) 0
1
(= 12,5%) 0
Tabelle 8
54
Ein Jahr
postoperativ:
Keine
Medikation
Eine Wirk-
stoffgruppe
Zwei Wirk-
stoffgruppen
Drei Wirk-
stoffgruppen
Vier Wirk-
stoffgruppen
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation
und
Trabekulektomie
n = 45
23
(= 51,11%)
15
(= 33,33%)
4
(= 8,89%)
3
(= 6,67%) 0
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation
und
Tiefe Sklerektomie
n = 8
3
(= 37,5%)
3
(= 37,5%)
1
(= 12,5%)
1
(= 12,5%) 0
Tabelle 9: Die medikamentöse Therapie der Glaukomerkrankung
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%Augenanzahl in %
Gruppe 1
präoperativ
Gruppe 1 ein
halbes Jahr
postoperativ
Gruppe 1 ein
Jahr
postoperativ
Zeitraum
Die medikamentöse Therapie der Glaukomerkrankung bezogen
auf die Operationsgruppe 1
Keine Medikation
Eine Wirkstoffgruppe
Zwei Wirkstoffgruppen
Drei Wirkstoffgruppen
Vier Wirkstoffgruppen
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%Augenanzahl in %
Gruppe 2
präoperativ
Gruppe 2 ein
halbes Jahr
postoperativ
Gruppe 2 ein
Jahr
postoperativ
Zeitraum
Die medikamentöse Therapie der Glaukomerkrankung bezogen auf
die Operationsgruppe 2
Keine Medikation
Eine Wirkstoffgruppe
Zw ei Wirkstoffgruppen
Drei Wirkstoffgruppen
Vier Wirkstoffgruppen
Diagramm 12 und 13
55
Die Abbildungen zeigen, dass sich die Anzahl der Patienten, die keine Medikation benötigen,
in beiden Operationsgruppen postoperativ erhöht hat.
Die medikamentöse Therapie der Glaukomerkrankungen bezogen auf
Wirkstoffgruppen
Die medikamentöse Therapie der Glaukomerkrankung bezogen
auf das gesamte Patientenkollektiv geordnet nach
Wirkstoffgruppen
0
10
20
30
40
50
Praeoperativ Postoperativ
bei
Entlassung
Ein halbes
Jahr
postoperativ
Ein Jahr
postoperativ
Zeitraum
Augenanzahl
Sympathomimetika
Sympatholytika
Parasympathomimetika
Parasympatholytika
Prostaglandinanaloga
Carboanhydrasehemmer
Diagramm 14
Die Abbildung zeigt, dass die Patienten vor der Operation am häufigsten mit Sympatholytika,
Prostaglandinanaloga und Carboanhydrasehemmer therapiert wurden. Postoperativ wurden
überwiegend Parasympatholytika verschrieben. Ein halbes und ein Jahr postoperativ wurden
die Patienten meistens mit Prostaglandinanaloga und Carboanhydrasehemmer eingestellt.
56
Der Visus
Vergleich zwischen präoperativen Visus und dem Visus zur Entlassung
Vergleich zwischen präoperativen Visus und dem Visus zur Entlassung bezogen auf das
gesamte Patientenkollektiv
22 (= 41,51%) der untersuchten Augen wiesen bei Entlassung eine Visusverbesserung auf.
Anzahl der Augen
(prozentualer Anteil an der Gesamtzahl
der untersuchten Augen)
Visusverbesserung 22 (= 41,51%)
Keine Visusveränderung 11 (= 20,75%)
Visusverschlechterung 20 (= 37,74%)
Gesamtzahl der untersuchten Augen 53
Tabelle 10: Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus zur Entlassung
Diagramm 15: Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus zur Entlassung
bezogen auf das gesamte Patientenkollektiv
57
Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus zur Entlassung bezogen auf die
Operationsgruppen
Augenanzahl
(prozentualer Anteil an der Anzahl
der untersuchten Augen
innerhalb der Operationsgruppe)
Operations-
gruppe
Visus-
verbesserung Keine Visusveränderung
Visus-
verschlechterung
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation und
Trabekulektomie
n = 45
20
(= 44,44%)
9
(= 20%)
16
(= 35,56%)
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation und
Tiefe Sklerektomie
n = 8
3
(= 37,5%)
2
(= 25%)
3
(= 37,5%)
Tabelle 11: Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus zur Entlassung
Vergleich zwischen präoperativen Visus und dem Visus ein halbes Jahr postoperativ
Vergleich zwischen präoperativen Visus und dem Visus ein halbes Jahr postoperativ
bezogen auf das gesamte Patientenkollektiv
Ein halbes Jahr postoperativ wiesen 42 (= 79,25%) der nachuntersuchten Augen eine
Visusverbesserung auf.
Anzahl der Augen
(prozentualer Anteil an der Gesamtzahl
der untersuchten Augen)
Visusverbesserung 42 (= 79,25%)
Keine Visusveränderung 3 (= 5,66%)
Visusverschlechterung 7 (= 13,21%)
Gesamtzahl der untersuchten Augen 53 (Anzahl der fehlenden Werte: 1)
Tabelle 12: Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus ein halbes Jahr
postoperativ
58
Diagramm 16: Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus ein halbes Jahr
postoperativ bezogen auf das gesamte Patientenkollektiv
Vergleich zwischen präoperativen Visus und dem Visus ein halbes Jahr postoperativ
bezogen auf die Operationsgruppen
Augenanzahl (prozentualer Anteil an der Anzahl der untersuchten Augen
innerhalb der Operationsgruppe)
Operations-
gruppe
Visus-
verbesserung
Keine
Visusveränderung
Visus-
verschlechterung
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation
und
Trabekulektomie
n = 45
37
(= 82,22%)
2
(= 4,44%)
6
(= 13,33%)
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation
und
Tiefe Sklerektomie
n = 8
5
(= 62,5%)
1
(= 12,5%)
1
(=
12,5%)
Anzahl der
fehlenden Werte:1
Tab.13: Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus ein halbes Jahr postoperativ
59
Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus ein Jahr postoperativ
Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus ein Jahr postoperativ
bezogen auf das gesamte Patientenkollektiv
Ein Jahr postoperativ zeigten 38 (= 71,70%) der nachbeobachteten Augen eine
Visusverbesserung.
Anzahl der Augen
(prozentualer Anteil an der Gesamtzahl
der untersuchten Augen)
Visusverbesserung 38 (= 71,70%)
Keine Visusveränderung 6 (= 11,32%)
Visusverschlechterung 6 (= 11,32%)
Gesamtzahl der untersuchten Augen 53 (Anzahl der fehlenden Werte: 3)
Tabelle 14: Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus ein Jahr postoperativ
Diagramm 17: Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus ein Jahr postoperativ
bezogen auf das gesamte Patientenkollektiv
60
Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus ein Jahr postoperativ
bezogen auf die Operationsgruppen
Augenanzahl
(prozentualer Anteil an der Anzahl
der untersuchten Augen
innerhalb der Operationsgruppe)
Operations-
gruppe
Visus-
verbesserung
Keine
Visusveränderung
Visus-
verschlechterung
Anzahl der
fehlenden
Werte
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation
und
Trabekulektomie
n = 45
35
(= 77,78%)
5
(= 11,11%)
4
(= 8,89%) 1
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation
und
Tiefe Sklerektomie
n = 8
3
(= 37,5%)
1
(= 12,5%)
2
(= 25%) 2
Tabelle 15: Vergleich zwischen präoperativem Visus und dem Visus ein Jahr postoperativ
Ein Jahr postoperativ zeigen in der Operationsgruppe 1 immer noch 77,78% der Operierten
eine Verbesserung des Visus an, während es in der Operationsgruppe 2 nur noch bei 37,5%
der Fall ist.
61
Das postoperative Gesichtsfeld
Diagramm 18: Das postoperative Gesichtsfeld
39 (= 73,58%) der untersuchten Augen wiesen keine weitere Zunahme der
Gesichtsfeldausfälle auf. 8 (= 15,09%) Augen zeigten eine weitere Ausdehnung des
Gesichtsfeldschadens.
Das postoperative Gesichtsfeld bezogen auf die Operationsgruppen
Augenanzahl (prozentualer Anteil an der Anzahl der untersuchten Augen
innerhalb der Operationsgruppe)
Operations-
Gruppe
Gesichtsfeld-
veränderung
Keine Gesichtsfeld-
veränderung Anzahl der fehlenden Werte
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation und
Trabekulektomie
n = 45
8
(= 17,78%)
35
(= 77,78%) 2
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation und
Tiefe Sklerektomie
n = 8
0 4
(= 50%) 4
Tabelle 16: Das postoperative Gesichtsfeld
Postoperativ hatten 77,78% der Patienten in der Operationsgruppe 1 und 50% in der
Operationsgruppe 2 keine Veränderung des Gesichtsfeldes.
Postoperative Gesichtsfeldveränderungen
8
39
6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Gesichtsfeldveränderungen
A nzahl
ja
nein
keine Angabe
62
Die intraoperativen und postoperativen Komplikationen
Die intraoperativen und postoperativen Komplikationen bezogen auf das gesamte
Patientenkollektiv
Die aufgetretenen Komplikationen sind in der Tabelle 17 aufgeführt. Dabei ist unterschieden
zwischen intraoperativen und postoperativen Komplikationen.
Intraoperative Komplikationen traten bei 11 (= 20,75%) der Augen auf.
Postoperative Komplikationen fanden sich bei 24 (= 45,28%) der Augen, davon waren bei 9
(=37,5%) intraoperative Komplikationen vorangegangen.
Insgesamt verliefen bei 25 (= 47,17%) der Augen Operation und Nachbeobachtungszeit ohne
Komplikationen.
Komplikationen bei n = 53 Augen. Mehrfachnennungen möglich
Intraoperative Komplikationen Fibrinreaktion
Hyphäma
Blutung
Tiefe Vorderkammer
3 (= 5,66%)
5 (= 9,43%)
3 (= 5,66%)
1 (= 1,89%)
Postoperative Komplikationen Reizung
Hypotonie
Erneuter Druckanstieg
Kapselfibrose
Vorderkammer- Abflachung
Nachstar
Choroidealamotio
Fibrinöse Iritis
Iriseinklemmung
Hornhautödem
6 (= 11,32%)
3 (= 5,66%)
6 (= 11,32%)
5 (= 9,43%)
2 (= 3,77%)
1 (= 1,89%)
1 (= 1,89%)
1 (= 1,89%)
1 (= 1,89%)
1 (= 1,89%)
Tabelle 17
63
Die intraoperativen und postoperativen Komplikationen bezogen auf die
Operationsgruppen
Komplikationen bei n = 53 Augen.
Mehrfachnennungen möglich
Intraoperative Komplikationen
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation und
Trabekulektomie
n = 45
Fibrinreaktion
Hyphäma
Blutung
Tiefe Vorderkammer
2 (= 4,44%)
5 (= 9,43%)
3 (= 5,66%)
1 (= 1,89%)
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation und
Tiefe Sklerektomie
n = 8
Fibrinreaktion
1 (= 12,5%)
Postoperative Komplikationen
Gruppe 1)
Phakoemulsifikation und
Trabekulektomie
n = 45
Reizung
Hypotonie
Erneuter Druckanstieg
Kapselfibrose
Vorderkammer- Abflachung
Nachstar
Choroidealamotio
Fibrinöse Iritis
Iriseinklemmung
Hornhautödem
4 (= 8,89%)
2 (= 4,44%)
3 (= 6,67%)
4 (= 8,89%)
1 (= 1,89%)
1 (= 1,89%)
1 (= 1,89%)
1 (= 1,89%)
1 (= 1,89%)
1 (= 1,89%)
Gruppe 2)
Phakoemulsifikation und
Tiefe Sklerektomie
n = 8
Reizung
Hypotonie
Erneuter Druckanstieg
Kapselfibrose
Vorderkammer- Abflachung
2 (= 25%)
1 (= 12,5%)
3 (= 37,5%)
1 (= 12,5%)
1 (= 12,5%)
Tabelle 18
64
Diskussion
Im Rahmen der Diskussion werden die an der Universitätsaugenklinik in Greifswald
erreichten Resultate mit den in der Literatur beschriebenen verglichen.
Im weiteren Verlauf werden die unterschiedlichen Ergebnisse zwischen den verschiedenen
Operationsgruppen verglichen.
Außerdem werden die verschiedenen Ergebnisse in Bezug auf den Visus, den intraokularen
Druck, die medikamentöse Therapie des Glaukoms und in Bezug auf intra- bzw.
postoperative Komplikationen getrennt behandelt.
Es wurde in vielen Studien beschrieben, dass die kombinierte Trabekulektomie und
Phakoemulsifikation bezüglich postoperativer Druckkontrolle, Senkung der
Medikamentenzahl und Visus Verbesserung erzielt. (Gareis 1997; Ness 1997; Schwenn 1995; Stewart 1996;
Wedrich 1995)
Die Druckregulierung nach kombinierter Operation bezogen auf das gesamte
Patientenkollektiv
Eine kombinierte Glaukom- und Kataraktoperation sollte erwartungsgemäß eine Senkung des
intraokularen Drucks nach sich ziehen.
Die in der Universitätsaugenklinik Greifswald operierten Augen zeigten dies bezüglich gute
postoperative Ergebnisse: Zur Entlassung zeigten 40 (= 75,47%) der untersuchten Augen
einen Augeninnendruck im normotonen Bereich. Bei 49 (= 92,45%) der untersuchten Augen
wurde ein halbes Jahr postoperativ ein normotoner intraokularer Druck gemessen.
Ein Jahr postoperativ zeigten 48 (= 90,57%) der nachbeobachteten Augen normotone
Augeninnendruckwerte.
Vergleich des intraokularen Drucks zwischen den Operationsgruppen
In der Operationsgruppe 1 wurde eine Extrakapsuläre Kataraktextraktion mit
Phakoemulsifikation durchgeführt und anschließend eine faltbare Hinterkammerlinse
eingesetzt. Als Glaukomoperation diente hier die Trabekulektomie. Hier zeigten praeoperativ
51,11% hypertensive Werte auf, wobei 11,11% davon sogar über 30mmHg lagen.
Zur Entlassung hatten 75,56% der operierten Augen Werte im normotonen Bereich und kein
einziger Patient mehr hatte hypertensive Werte.
65
Das positive Ergebnis verbesserte sich noch weiter, denn ein halbes Jahr nach der Operation
hatten 93,33% der Augen normotone Werte.
Auch ein Jahr postoperativ hielten sich die Ergebnisse, da weiterhin 93,33% der Augen
normotone Werte aufwiesen.
In der Operationsgruppe 2 wurde ebenfalls eine Extrakapsuläre Kataraktextraktion mit
Phakoemulsifikation durchgeführt und anschließend eine faltbare Hinterkammerlinse
eingesetzt. Als Glaukomeingriff diente hier allerdings die tiefe Sklerektomie.
In dieser Gruppe hatten bei Aufnahme 62,5% der Augen Werte im hypertensiven Bereich.
Dagegen zeigten bei Entlassung 75% der Augen normotone Werte.
Ein halbes Jahr nach der Operation hatten 87,5% der Augen normotone Werte und kein
einziger mehr einen hypertensiven Wert. Auch hier hielten sich die guten Werte auf ein Jahr
postoperativ bei 75% Augen im normotonen Bereich und niemanden im hypertensiven
Bereich.
Heisler et al. berichteten über Langzeitergebnisse nach Sklerektomie und Phakoemulsifikation
mit HKL. Bei 65 Augen wurde in den Jahren 1994 bis 1997 eine Sklerektomie nach Pham
und bei einem gleichgroßen Patientenkollektiv eine gedeckte Trepanation nach Elliot
durchgeführt. Beide Operationsverfahren wurden mit einer Phakoemulsifikation und
Hinterkammerlinsenimplantation kombiniert. Die Nachbeobachtungszeit betrug 18,6 +/- 9,9
Monate.
Alle Patienten hatten präoperativ eine augendrucksenkende medikamentöse Therapie. 49,2%
der Patienten erhielten eine lokale Monotherapie, 35,4% eine lokale Zweifach- und 12,3%
eine lokale Dreifachtherapie. Bei 3,1% der Patienten war eine zusätzliche systemische
Glaukommedikation notwendig.
Der IOD betrug präoperativ 21,4 +/- 3,3 mmHg.
Der Augeninnendruck bei der Sklerektomie nach Pham, konnte von präoperativ 21,4 +/- 3,3
mmHg auf postoperativ 14,9 +/- 2,7 mmHg gesenkt werden.
Der Visus verbesserte sich von 0,25<+/- 0,5 auf postoperativ 0,52 +/- 0,5.
Die Anzahl der Patienten, bei denen eine zusätzliche medikamentöse Therapie notwendig
war, konnte durch die Operation deutlich gesenkt werden. 70,7% der Patienten benötigten
keine augendrucksenkende medikamentöse Therapie. Bei 21,6% der Patienten war eine lokale
Monotherapie, bei 4,7% eine lokale Kombinationstherapie mit zwei Präparaten und bei 3,0%
eine Behandlung mit drei verschiedenen Wirkstoffen erforderlich.
Im Langzeitverlauf hatten 98,4% der Patienten einen IOD </= 21 mmHg.
66
Die Dauer des stationären Aufenthaltes betrug 10,3 +/- 4,6 Tage.
Perioperative Komplikationen traten bei 33,8% und Spätkomplikationen bei 26,2% der
Patienten auf.
Auch in der Gruppe B mit der gedeckten Trepanation hatten 75% der Augen nach 25 Monaten
einen IOD< 21 mmHg ohne Medkamente, 25% benötigten zusätzliche Therapie. Die
Visusverbesserung lag auch hier bei 2,2 Stufen. (Heisler, 1998)
Kombinierte Sklerektomie nach Pham
n = 65 Augen, Mehrfachnennungen möglich
Perioperative Komplikationen
n %
Aderhautamotio 2 3,1%
Fibrinreaktion 7 10,7%
Hyphaema 2 3,1%
Hornhaut- Erosio 1 1,5%
Kapseldefekt 1 1,5%
Spätkomplikationen
Weitere Gesichtsfelddefekte 3 4,6%
Nachstar 9 13,8%
Vorderkammerreizung 3 4,6%
Vernarbtes Filterkissen 3 4,6%
Gianoli et al. verglichen die Kombination einer Phakoemulsifikation und einer
Trabekulektomie mit der Kombination aus Phakoemulsifikation und tiefer Sklerektomie.
Sie zeigten, dass die kombinierte tiefe Sklerektomie und Phakoemulsifikation zu ähnlicher
Senkung des IOD und ähnlicher visueller Rehabilitation führt wie die kombinierte
Phakoemulsifikation und Trabekulektomie. Jedoch fanden sich seltener postoperative
Komplikationen. (Gianoli, 1999)
Mohr et al. untersuchten, ob die tiefe Sklerektomie in Kombination mit einer
Phakoemulsifikation eine Erweiterung des operativen Spektrums in der Therapie der
Glaukome darstellen könnte. Es wurden bei 18 Augen von 16 Patienten mit unkontrolliertem
Offenwinkelglaukom sowie einer visusrelevanten Katarakt ein kombinierter Eingriff aus tiefer
Sklerektomie und Phakoemulsifikation der Linse durchgeführt. Die durchschnittliche
Nachbeobachtungszeit lag bei 7,5 Wochen.
67
Der operative Schwierigkeitsgrad der tiefen Sklerektomie war deutlich höher als bei der
Goniotrepanation. Eine Fibrinbildung mit hinterer Synechienbildung sowie eine Hypotonie
waren bei keinem Patienten zu verzeichnen.
Nach der Operation war der Wiederanstieg des IOD schneller und gelangte auf ein höheres
Niveau als bei Patienten mit Goniotrepanation. Bezüglich der Tensioregulierung musste bei 5
Patienten eine postoperative medikamentöse Therapie angesetzt werden
Mohr et al. kamen zu der Schlussfolgerung, dass die tiefe Sklerektomie mit Anlegen eines
großen Deszemet- Fensters über eine kontrollierte Tensionssenkung die Verhinderung von
unerwünschten Reaktionen, wie z.B. ein Hyphäma oder eine länger andauernde Hypotonie
erlaubt. Dieser reizarme Befund in der frühen postoperativen Phase rechtfertigt den erhöhten
Schwierigkeitsgrad und die verlängerte Operationsdauer. (Mohr, 2001)
Gegenüber der Trabekulektomie scheint die tiefe Sklerektomie als nicht perforierende
fistulierende Glaukomoperation in der frühen postoperativen Phase viele Vorteile
aufzuweisen.
Yamin et al. führten in einer prospektiven Studie bei 74 Augen von 56 Patienten eine tiefe
Sklerektomie durch. Die Nachkontrollen erstreckten sich über durchschnittlich 9,5 +/- 5,8
Monate. Die Augen wurden für die Operationen in drei Gruppen eingeteilt:
Gruppe mit alleinger
tiefer Sklerektomie
Gruppe mit tiefer
Sklerektomie und
Einsatz von
Mitomycin C
Gruppe mit tiefer
Sklerektomie
kombiniert mit
Kataraktoperation
und Implantation
einer faltbaren
Hinterkammerlinse
Intraokularer Druck
präoperativ
25,2 +/- 9,4 mmHg 26,1 +/- 11,1 mmHg 21,0 +/- 2,5 mmHg
Intraokulare Druck
bei Entlassung
12,2 +/- 4,2 mmHg 11,2 +/- 4,8 mmHg 15,0 +/- 3,0 mmHg
Intraokularer Druck
nach 9,5 Monaten
16,4 +/- 5,9 mmHg 20,5 +/- 7,3 mmHg 15,0 +/- 3,1 mmHg
(delta average IOP)
Drucksenkung um:
9,8 +/- 7,6 mmHg 6,7 +/- 8,8 mmHg 6,7 +/- 4,5 mmHg
68
Anzahl der
Substanzen in der
Glaukommedikation
präoperativ
2,2 +/- 1,1 2,3 +/- 1,1 1,7 +/- 0,8
Anzahl der
Substanzen in der
Glaukommedikation
postoperativ
0,4 +/- 0,8 0,8 +/- 0,8 0,4 +/- 0,5
Die häufigsten perioperativen Komplikationen, die bei den 74 Augen beobachtet wurden
waren, eine Aderhautamotio (bei n=9), passager positives Seidel- Phänomen (bei n= 7),
Hyphäma (bei n =6), passagere Hypotonie (n= 3), verzögerte Drucksenkung (n= 2).
Als langfristige Komplikationen erwähnen Yamin et al. einen erneuten Augendruckanstieg
bei 3 Augen nach einem Monat und bei weiteren 6 Augen eine Sickerkissenüberfunktion.
(Yamin, 2002)
Das Verfahren wurde von Fyodorov et al. durch die Anwendung eines Skleralappens als
Schutz des fenestrierten Schlemm- Kanales, von Stegmann et al. durch die Injektion von
Hyaluronsäure als Viskokanalostomie modifiziert Dadurch konnte er bei 214 operierten
Augen über einen durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 35 Monaten eine
Augendrucksenkung von präoperativ 47,4 mmHg auf 16,9 mmHg postoperativ registrieren.
Mermoud modifizierte das Verfahren dann mit einem Kollagenimplantat. (Yamin, 2002)
Demailly et al. und Karlen et al. variierten die Methode der tiefen Sklerektomie durch
Einpflanzen eines Kollagenimplantates. Demailly et al. konnten dadurch den intraokularen
Druck von präoperativ 24,0 mmHg auf 15,7 mmHg bei der letzten Kontrolle senken. (Karlen
1999; Demailly 1996)
Massay et al. berichteten im Falle des Offenwinkelglaukoms, dass 81% der von ihm
operierten Augen postoperative Druckwerte unter 21 mmHg und 50% unter 16 mmHg
aufwiesen. (Yamin, 2002)
El Sayyad et al. beschreiben ebenfalls in einer prospektiven Studie die Ergebnisse der tiefen
Sklerektomie im direkten Vergleich mit der Trabekulektomie und geben eine Erfolgsquote
von 79% (<21 mmHg) bei 78 Augen nach 12 Monate an. (El Sayyad, 2000)
69
Dagegen wiesen bei Jonescu- Cuypers et al. 10 von 10 Augen nicht den erwünschten Erfolg
(< 20 mmHg ohne Medikation) im Gegensatz zur Trabekulektomie (5 von 10 Augen) nach 8
Monaten auf. (Jonescu- Cuypers, 2001)
Bei der Kombination der tiefen Sklerektomie mit einer Kataraktoperation und Implantation
einer faltbaren Hinterkammerlinse konnte eine signifikant geringere Rate an
Vorderkammerreizzuständen und Hyphämae beobachtet werden als bei der Kombination
einer Trabekulektomie mit einer Kataraktoperation. (Gianoli 1999; Dittmer 1998; Quentin 2000)
Die perioperativen Komplikationen der tiefen Sklerektomie weisen im Vergleich zur
Trabekulektomie eine geringere Inzidenz auf. (Netland 2001; Chiselita 2001)
Schwenn et al. verglichen in einer Studie 2 potenziell den IOD stark senkende operative
Techniken miteinander.
Untersucht wurde, ob die angewendeten Modifikationen der Sklerektomie geeignet waren,
einen niedrigeren Zieldruck zu erreichen, ohne auf die Vorteile einer geringen postoperativen
Komplikations- und Interventionshäufigkeit verzichten zu müssen.
Es wurden 22 Augen von 22 Patienten mit Glaucoma chronicum simplex 2 operativen
Verfahren zugeordnet. Bei allen Augen wurde subkonjunktival Mitomycin C appliziert.
Gruppe 1 erhielt eine tiefe Sklerektomie mit Entfernung juxtakanalikulären
Trabekelmaschenwerkes. Ein trockenes quer vernetztes Hyaluronat wurde als Implantat
verwendet. Gruppe 2 erhielt eine Trabekulektomie.
Trabekulektomie- Gruppe Sklerektomie- Gruppe
IOD präoperativ 32,4 +/- 6,8 mmHg
(Median 30mmHg)
35 +/- 10,4 mmHg
(Median 30,5mmHg) IOD 12 Monate
postoperativ
11 mmHg 11,5 mmHg
Relative IOD- Senkung 57% 47%
Visus präoperativ Keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den
Gruppen.
Visus 12 Monate
postoperativ
Visus in beiden Gruppen unverändert.
Antiglaukomatöse
Medikation präoperativ
5,01 +/- 1,66 6,23 +/- 0,91
Antiglaukomatöse
Medikation
12 Monate postoperativ
0,4 +/- 1,26 (Median=0) 1,01 +/- 1,82 (Median=0)
70
Schwenn et al. kamen zu dem Entschluss, dass ein aggressives chirurgisches Konzept mit
intendierter Filtration und Anwendung von Antimetaboliten bei Durchführung einer tiefen
Sklerektomie eine genauso starke IOD- Senkung wie bei einer Trabekulektomie ermöglicht.
(Schwenn, 2004)
Übersicht:
Autoren
Kombinierte OP mit
Phakoemulsifikation und
Trabekulektomie
Kombinierte OP mit
Phakoemulsifikation und
Tiefer Sklerektomie
Demailly et al.,
1996
IOD präoperativ 24,0mmHg und
postoperativ 15,7mmHg
Heisler et al.,
1998
IOD präoperativ 21,4+/-3,3mmHg
und postoperativ 14,9+/-2,7mmHg
Gianoli et al.,
1999
IOD präoperativ 24,6+/-7,2mmHg
und nach 12,6+/-4,9 Monaten
24,6+/-7,2mmHg.
IOD präoperativ 24,8+/-5,9mmHg
und nach 12,6+/-4,9 Monaten
24,8+/-5,9mmHg.
Karlen et al.,
1999
IOD präoperativ 27,8+/-8,6mmHg
und ein
Jahr postoperativ 14+/-3,5mmHg.
El Sayyad et al.,
2000
IOD präoperativ 28,2+/-4,7mmHg
und ein Jahr postoperativ
14,1+/-4,6mmHg.
Normotoner IOD bei 85% der
Patienten ohne antiglaukomatöse
Therapie.
IOD präoperativ 27,9+/-5,9mmHg
und ein Jahr postoperativ
15,6+/-4,2mmHg.
Normotoner IOD bei 79% der
Patienten ohne antiglaukomatöse
Therapie.
Yamin et al., 2002
IOD präoperativ 21,0+/-2,5mmHg
und im Mittel 9,5 Monate
postoperativ 15,0+/-3,1mmHg
Schwenn et al.,
2004
IOD präoperativ Median 30mmHg
und
ein Jahr postoperativ 11mmHg.
IOD präoperativ
Median 30,5mmHg und
ein Jahr postoperativ 11,5mmHg.
Unsere Studie
IOD präoperativ bei 51,11% der
Patienten im hypertensiven
Bereich, davon 11,11% sogar über
30mmHg. Ein Jahr postoperativ
hatten 93,33% der Augen einen
normotonen IOD.
IOD präoperativ bei 62,5% der
Augen im hypertensiven Bereich.
Ein Jahr postoperativ normotone
Werte bei 75% und kein Auge
mehr im hypertensiven Bereich.
71
Die Druckregulierung nach kombinierter Operation bezogen auf das gesamte
Patientenkollektiv im Vergleich zur Literatur
Quentin et al. berichteten über 172 Augen von 163 Patienten nach Trabekulektomie und
Phakoemulsifikation mit korneoskleralem Tunnel. Die Drucksenkung von 24, 6 auf 16,4
mmHg waren hochsignifikant. (Quentin, 2000)
Shingleton und Kalina führten eine kombinierte Operation mit faltbaren Silikonlinsen durch
und erreichten eine signifikante Augeninnendrucksenkung bei 21 von 24 Patienten. (Shingleton,
1995)
Gloor und Robert (1982) berücksichtigten eine bestimmte Problematik in ihrer Studie. Nach
ihrer Meinung sei die kombinierte Operation als gute Lösung für die gleichzeitige
Behandlung einer Katarakt bei Glaukom anzusehen. Obwohl sich der Druck in den
nachkontrollierten Augen im Mittel über eine mehr als dreijährige Nachbeobachtungszeit
nicht änderte, sei auffällig, dass mit zunehmendem zeitlichen Abstand von der
Operationsdauer die Wiederaufnahme der lokalen Glaukomtherapie wieder notwendig
erschien. Gloor und Robert entließen nach kombinierter Glaukom- und Kataraktoperation (mit
Trabekulektomie) 24,3% der Patienten mit Therapie. In der durchgeführten Spätkontrolle
benötigten 42,6% der Patienten eine drucksenkende Therapie. Bei ihren letzten Messungen,
die drei Monate und sechs Jahre postoperativ lagen, betrug der Druck im Mittel 16,0+/-4,3
mmHg. (Gloor, 1982)
Hansen und Hoffmann sahen den Anlass der kombinierten chirurgischen Behandlung in dem
häufig gleichzeitigen Auftreten von Glaukom und Katarakt. So kombinierten sie im
Jahre 1987 Phakoemulsifikation und Trabekulektomie. Diese Kombination hatte nach ihrer
Ansicht den theoretischen Vorteil, dass die Linse durch das Trabekelfenster entfernt werden
könne, ohne dass der Schnitt erweitert werden müsse. Ihre an 28 Augen durchgeführte Studie
zeigte, dass 62% der Patienten postoperativ ohne Medikamente druckreguliert waren. Hansen
und Hoffmann waren der Meinung, ihre Ergebnisse ließen die Kombination auch bei
schweren Glaukomaugen mit Katarakt als einen sinnvollen Weg erscheinen. (Hansen, 1987)
Wedrich et al. publizierten 1989 einen Artikel über die Langzeitergebnisse der kombinierten
Glaukom- Katarakt- Operation mit Implantation einer Hinterkammerlinse. In diesem Artikel
berichteten sie von einer Regulierung des Augeninnendruckes unter 21 mmHg in 78% der
Fälle. 22% ihrer Patienten benötigten eine, wenn auch reduzierte, antiglaukomatöse
Tropftherapie. (Wedrich, 1989)
72
Lyle und Jin kombinierten die Kataraktextraktion durch Phakoemulsifikation über einen
Tunnelschnitt mit einer Trabekulektomie. Bei 104 Augen führten sie die Phakoemulsifikation
und die Trabekulektomie durch eine 3mm große Inzision durch und bei 112 Augen durch
einen 6 Millimeter großen Schnitt. Sie erzielten ein halbes Jahr postoperativ bei 98% der
Augen in der 3- Millimeter- Gruppe und bei 95,4% der Augen in der 6- Millimeter- Gruppe
einen Augeninnendruck kleiner bzw. gleich 21mmHg.
Ein Jahr postoperativ fand sich ein intraokularer Druck kleiner bzw. gleich 21mmHg bei
95,6% der nachbeobachteten Augen in der 3- Millimeter- Gruppe und bei 93,4% in der
6-Millimeter- Gruppe. (Lyle, 1991)
Wedrich et al. kombinierten eine Trabekulektomie mit einer Phakoemulsifikation. Sie
implantierten eine Faltlinse. Dabei erfolgten die Trabekulektomie und die
Phakoemulsifikation sowie der Einsatz der Faltlinse über einen gemeinsamen Schnitt.
Sie berichteten, dass alle Augen zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung einen intraokularen
Druck kleiner als 18 mmHg aufwiesen. (Wedrich, 1992)
Schwenn und Grehn berichteten über die Kombination einer Trabekulektomie mit einer
Kataraktoperation durch Phakoemulsifikation. Die Kataraktextraktion und die
Trabekulektomie erfolgten über einen gemeinsamen Zugangsweg.
Nach einem halben Jahr postoperativ zeigten 35 (=94,59%) der 37 nachbeobachteten
Patienten Augeninnendruckwerte zwischen 10 und 20 mmHg. (Schwenn, 1995)
In der Operationsgruppe 1, der Patienten in Greifswald, zeigten im Vergleich dazu ein halbes
Jahr postoperativ 93,33% der 53 nachbeobachteten Patienten Augeninnendruckwerte
zwischen 10 und 20 mmHg.
Quentin et al. führten eine kombinierte Operation an 223 Augen von 169 Patienten mit einem
Glaukom und simultaner Katarakt durch. Dabei kombinierten sie eine gedeckte
Goniotrepanation bzw. Trabekulektomie mit einer Phakoemulsifikation. Der
Nachbeobachtungszeitraum betrug im Mittel 32,5 Monate. Der Augeninnendruck konnte von
präoperativ 24,6 (+/- 6,2)mmHg mit Therapie auf 16,4 (+/- 3,4)mmHg postoperativ gesenkt
werden. Unter ihrem Ausgangsdruck lagen 208 Augen (93,3%). Neun Augen (4,0%) wiesen
den gleichen Ausgangsdruck auf und 5 Augen (2%) einen höheren IOD. (Quentin, 2000)
73
Übersicht :
Autoren Postoperativer Druck Postoperative Therapie
Gloor & Robert,
1982
Druck im Mittel
16,0+/-4,3mmHg
Bei Entlassung 24,3% und
in der Spätkontrolle 42,6% der
Patienten mit Therapie
Hansen &
Hoffmann, 1987
Augendruck im Mittel
17,1+/-3,2mmHg
62% der Patienten postoperativ
ohne Therapie
Wedrich et al.,
1989
78% der Patienten unter
21mmHg
22% der Patienten benötigen eine
Therapie
Lyle & Jin, 1991
Ein halbes Jahr postoperativ
IOD</= 21mmHg
bei 95,4%
und ein Jahr postoperativ bei
93,4% der Patienten
Wedrich et al.,
1992
Bei allen Augen postoperativer
IOD<18mmHg
Schwenn &
Grehn, 1995
½ Jahr postoperativ
normotoner IOD bei 94,59%
der Patienten
Shingleton et al.,
1995
Signifikante
Augeninnendrucksenkung:
15,3+/-3,9mmHg
(Druckreduktion
5,0+/-4,3mmHg)
Quentin et al.,
2000
IOD- Senkung bei 93,3% der
Patienten auf postoperativ
16,4(+/-3,4)mmHg
Unsere Studie
Ein halbes Jahr postoperativ
normotoner IOD bei 92,45%
und ein Jahr postoperativ bei
90,57% der Augen
74
Der intraokulare Druck nach kombinierter Glaukom- und Kataraktoperation im
Vergleich zum intraokularen Druck nach alleiniger fistelbildender Glaukomoperation
In der Literatur zeigte der Vergleich zwischen der kombinierten Operation mit der alleinigen
Glaukomoperation unterschiedliche Resultate. Einige Studien fanden eine signifikant bessere
postoperative Druckkontrolle bei der Kontrollgruppe mit alleiniger Trabekulektomie.
(Caprioli, 1996)
Andere Autoren zeigten keinen signifikanten Unterschied der postoperativen Druckkontrolle
zwischen der kombinierten Vorgehensweise und der alleinigen Trabekulektomie. (Ness 1997)
Trotz der erhöhten Komplikationsrate ist der augeninnendrucksenkende Effekt der
kombinierten Operationsmethode dem der alleinigen fistulierenden Glaukomoperation
vergleichbar.
Der Grund dafür mag auf einen synergistischen Effekt der Augeninnendrucksenkung von
Kataraktextraktion und Glaukomeingriff beruhen. (Quentin, 2000)
Quentin et al. berichten, dass für sie die Indikation zur kombinierten Operation, bei denen von
ihnen operierten Augen, das medikamentös nicht beherrschbare Glaukom war. Die
gleichzeitig bestehende Katarakt war für die Indikationsstellung zweitrangig. Der Erfolg des
kominierten Verfahrens muss daher an dem langfristigen drucksenkenden Effekt im Vergleich
zum alleinigen fistulierenden Eingriff gemessen werden. (Quentin, 2000)
Nach der Literatur ist bei alleinigen fistulierenden Eingriffen in Abhängigkeit vom
Nachbeobachtungszeitraum in etwa 60- 95% eine Regulierung des Augeninnendrucks zu
erwarten. (Diestelhorst, 1999)
Ein ähnliches Ergebnis erzielten Quentin et al. mit der kombinierten Operationsmethode. So
wurde der IOD im Mittel um 33% von 24,6 mmHg auf 16,4 mmHg signifikant gesenkt. Der
Anteil der Augen, der ohne lokale Medikation reguliert war, lag bei 61,4%. (Quentin, 2000)
Park et al. verglichen retrospektiv 40 aufeinanderfolgende Patienten mit Clear cornea Phako
und Trabekulektomie gegen 40 Augen mit Trabekulektomie ohne Phako. Dabei beachteten sie
die Zahl der Medikamente. Injektionen von 5- Fluorouracil, Rasse, Geschlecht und Diagnose.
Nach einem Jahr war der Druck zwischen beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Die Kaplan
Meier Langzeiterfolgskurve bezogen auf den IOD war nach 3, 6, 9 Monate für
Phakoemulsifikation und Trabekulektomie 80%, 66% und 44%, für alleinige Trabekulektomie
79%, 69% und 55%. Die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant. Park et al. sind der
75
Meinung, dass bezüglich der IOD- Langzeitergebnisse zwischen der alleinigen
Trabekulektomie und Trabekulektomie mit Phakoemulsifikation als „Clear cornea Technik“
kein Unterschied zu bestehen scheint. (Park, 1997)
Dahan et al. verglichen eine kombinierte extrakapsuläre Kataraktextraktion und
Trabekulektomie mit einer alleinigen Trabekulektomie.
Dahan et al. führten bei 121 Augen eine alleinige Trabekulektomie und bei 55 Augen eine
kombinierte Operation aus.
Ein halbes Jahr postoperativ verzeichneten sie bei der alleinigen Trabekulektomie, dass 68%
der Augen einen Augeninnendruck kleiner als 21 mmHg aufwiesen und dagegen bei der
kombinierten Operation 82%.
Ein Jahr postoperativ waren es dann 65% bei der alleinigen Trabekulektomie und 63% bei der
kombinierten Operation. (Dahan, 1994)
Eigene Ergebnisse bezogen auf das gesamte Patientenkollektiv in Greifswald sind, dass bei
der kombinierten Operationsmethode ein halbes Jahr postoperativ 92,45% der Patienten und
ein Jahr postoperativ 90,57% normotensive Werte aufzeigten.
Michelson et al. verglichen eine Gruppe von 56 Augen mit alleiniger Trabekulektomie mit
einer Gruppe von 46 Augen mit kombinierter Operation und fanden langfristig keinen
signifikanten Unterschied bei der Augeninnendruckregulierung. (Michelson, 1995)
Derick et al. und Noben et al. verglichen in zwei verschiedenen Studien die kombinierte
Glaukom- und Kataraktoperation mit der alleinigen Trabekulektomie. Dabei führten sie in
einer Operationsgruppe eine kombinierte Phakoemulsifikation und Trabekulektomie aus.
In der anderen Operationsgruppe wurden die Augen einer alleinigen Trabekulektomie
unterzogen.
Noben et al. berichteten über eine signifikant bessere Drucksenkung ein halbes und ein Jahr
postoperativ bei den Augen, die sich einer alleinigen Trabekulektomie unterzogen haben im
Vergleich zu den kombiniert operierten Augen. Ein Jahr postoperativ verzeichneten alle
nachuntersuchten Augen beider Operationsgruppen einen intraokularen Druck kleiner als
21mmHg.
Derick et al. berichteten, dass bei der letzten Kontrolle 40 (= 95,2%) der 42 kombiniert
operierten Augen einen intraokularen Druck kleiner als 21 mmHg zeigten.
76
39 (= 92,9%) von 42 Augen, die sich einer alleinigen Trabekulektomie unterzogen haben,
ereichten einen intraokularen Druck kleiner als 21 mmHg. Alle Patienten zeigten eine
Beobachtungszeit von mindestens 12 Monaten. (Derick 1998; Noben 1998)
Ein Jahr postoperativ wiesen 90,57% der in Greifswald kombiniert operierten Augen Werte
im normotensiven Bereich auf.
Die kombinierte Glaukom- und Katarakt- Operation ist in ihrer Drucksenkung der reinen
fistulierenden Glaukomoperation nicht unterlegen. (Lyle 1991; Quentin 2000; Shingleton 1999)
Urban et al. untersuchten in einer retrospektiven Studie, ob die kombinierte Katarakt-
Glaukomoperation (Trabekulektomie und Phakoemulsifikation) dem Vergleich mit der
zweizeitigen Operation Trabekulektomie zuerst, Kataraktoperation später) in Bezug auf
postoperative Druckkontrolle, Anzahl der Medikamente und Visus standhält.
In der Gruppe 1 erhielten alle Patienten die kombinierte Operation, welche aus
Phakoemulsifikation, Implantation einer Hinterkammerlinse und Trabekulektomie bestand.
In der Gruppe 2 wurden alle Patienten zuerst trabekulektomiert. Danach erhielten 36 Patienten
eine ECCE und 15 Patienten eine Phakoemulsifikation. Der Abstand zwischen der
Trabekulektomie und der Kataraktoperation betrug im Mittel 24 Monate.
Die prä- und ein Jahr postoperativ ermittelten Werte sind in der Tabelle zusammengestellt.
Gruppe 1 Gruppe 2
Augeninnendruck (mmHg) Kombi- OP Glaukom- OP Katarakt- OP
Präoperativ 23,6 +/- 6,6 (23) 27,2 +/- 8,1 (26) 14,1 +/- 4,2 (14)
Postoperativ 11,9 +/- 8,2 (10) 9,3 +/- 7,3 (8) 15,6 +/- 6,3 (16)
6 Monate postoperativ 14,8 +/- 3,6 (14,5) 11,9 +/- 4,8 (12) 14,5 +/- 3,4 (14,5)
1 Jahr postoperativ 15,3 +/- 4,0 (15) 12,8 +/- 4,0 (13) 14,0 +/- 2,8 (14)
Medikamente
Präoperativ 1,8 +/- 0,8 (2) 1,9 +/- 0,9 (2) 0,31 +/- 0,68 (0)
1 Jahr postoperativ 0,4 +/- 0,7 (0) 0,1 +/- 0,5 (0) 0,5 +/- 0,8 (0)
Zahl der Patienten mit
Medikamente
15/50 (30%) 3/51 (6%) 15/51 (29%)
Visus
Präoperativ 0,31 +/- 0,19 (0,3) 0,64 +/- 0,25 (0,6) 0,25 +/- 0,18 (0,2)
6 Monate postoperativ 0,69 +/- 0,28 (0,7) 0,35 +/- 0,24 (0,3) 0,52 +/- 0,28 (0,7)
1 Jahr postoperativ 0,72 +/- 0,29 (0,8) 0,35 +/- 0,29 (0,3) 0,64 +/- 0,27 (0,7)
77
Ein Jahr postoperativ konnte in beiden Gruppen eine signifikante Drucksenkung erzielt
werden. Die Drucksenkung war in der zweizeitig operierten Gruppe 1 nach der alleinigen
Trabekulektomie (12,8 +/- 4,0) als auch nach dem ganzen Procedere (14,0 +/- 2,8) gegenüber
der einzeitig operierten Gruppe 1 (15,3 +/- 4,0) signifikant besser.
In der Kaplan- Meier- Überlebenskurven war in der Gruppe nach alleiniger Trabekulektomie
nach 1 Jahr noch 90% erfolgreich, während in der kombiniert operierten Gruppe nur 65%
erfolgreich waren.
Die Anzahl antiglaukomatöser Medikamente konnte in beiden Gruppen signifikant gesenkt
werden.
Bezüglich Visus konnte ein Jahr nach der Kataraktoperation kein signifikanter Unterschied
gefunden werden. (Urban, 2000)
Übersicht:
Autoren IOD nach alleiniger
fistelbildender OP IOD nach kombinierter OP
Dahan et al., 1994
Ein halbes Jahr postoperativ
IOD<21mmHg bei 68% und
ein Jahr postoperativ bei
65% der Patienten
Ein halbes Jahr postoperativ
IOD<21mmHg bei 82% und
ein Jahr postoperativ bei 63% der
Patienten
Michelson et al.,
1995
Kein signifikanter Unterschied bei der Augendruckregulierung
Caprioli, 1996
Signifikant bessere
postoperative IOD-
Kontrolle
Park et al., 1997 Kein Unterschied bezüglich der IOD- Langzeitergebnisse
Noben et al., 1998
Ein Jahr postoperativ
IOD<21mmHg bei allen
nachuntersuchten Augen.
Insgesamt eine bessere
Drucksenkung ein halbes
und ein Jahr postoperativ
Ein Jahr postoperativ
IOD<21mmHg bei allen
nachuntersuchten Augen
Derick et al., 1998
Ein Jahr postoperativ
IOD<21mmHg
bei 92,9% der Augen
Ein Jahr postoperativ
IOD<21mmHg
bei 95,2% der Augen
Urban et al., 2000 IOD ein Jahr postoperativ
12,8+/4,0 (13)mmHg
IOD ein Jahr postoperativ
15,3+/-4,0(15)mmHg
78
Der intraokulare Druck nach kombinierter Glaukom- und Kataraktoperation im
Vergleich zum intraokularen Druck nach alleiniger Kataraktextraktion
Link et al. versuchten bei Patienten mit und ohne Offenwinkelglaukom den mittel- und
langfristigen Einfluss der Phakoemulsifikation und die Hinterkammerlinsenimplantation auf
den Intraokulardruck zu bestimmen.
Bei 52 Patienten wurde an 36 Augen mit Normaldruck und 16 mit Offenwinkelglaukom eine
Kataraktoperation in standardisierter Technik durchgeführt.
Bei den Normaldruckpatienten fand sich präoperativ ein durchschnittlicher Augeninnendruck
von 15,1 mmHg. Sechs Monate postoperativ war durchschnittlich eine Senkung des IOD um
11,9%, nach 12 Monaten um 18,5% feststellbar.
Die Patienten mit Offenwinkelglaukom wiesen präoperativ einen Augeninnendruck von 17,3
mmHg auf. Postoperativ war nach 6 Monaten bei den Glaukompatienten eine IOD- Senkung
um 23,7% feststellbar, nach 12 Monaten um 22,6%.
Bei 6 von 16 Patienten konnte postoperativ auf eine drucksenkende Lokaltherapie verzichtet
werden.
Link et al. zeigten damit, dass als positiver Nebeneffekt bei der Phakoemulsifikation mit
HKL- Implantation eine signifikante Minderung des IOD festzustellen ist, was besonders bei
der Indikationsstellung bei Patienten mit geringem Glaukomschaden und leicht erhöhtem
Intraokulardruck berücksichtigt werden sollte. (Link, 2000)
Bleckmann et al. berichten, dass die primäre Kataraktextraktion mit
Hinterkammerlinsenimplantation bei Augen mit akutem Glaukom den Augeninnendruck auf
normale Druckwerte reduziert, zu einem Visusanstieg führt und den Verbrauch von
Antiglaukomatosa senkt. Demnach verhalten sich Anfallsaugen nach Phakoemulsifikation
und Implantation einer Hinterkammerlinse sehr ähnlich wie Augen mit engem Kammerwinkel
oder Iridektomie. (Bleckmann, 2006)
Anders et al. verglichen Phakoemulsifikation mit Hinterkammerlinsenimplantation und
Trabekulektomie in 43 Augen gegen alleinige Phakoemulsifikation mit
Hinterkammerlinsenimplantation in 42 Augen. 1 Jahr postoperativ war der IOD von 25,9
mmHG um +/- 7,6 mmHg gesunken. In der Gruppe mit alleiniger Phakoemulsifikation konnte
der IOD um +/- 3,7 mmHg gesenkt werden.
79
In der Gruppe Phako mit TE waren postoperativ 1,5 Medikamente weniger, bei alleiniger
Phako und HKL 0,5 Medikamente weniger erforderlich, um den IOD zu stabilisieren. Obwohl
auch die Phako- Gruppe eine Drucksenkung verzeichnet, sind Drucksenkung und
Medikamentenreduktion in der Kombinationsoperation deutlicher ausgefallen. (Anders, 1997)
Yalvac et al. verglichen die Kombination aus Phakoemulsifikation und Trabekulektomie mit
der alleinigen Phakoemulsifikation. (Yalvac, 1997)
Yalvac et al. berichteten über folgende Ergebnisse:
Yalvac et al.:
Phakoemulsifikations-
gruppe
Yalvac et al.: Kombiniert
operierte Augen (Phakoemulsifikation
und Trabekulektomie)
Anzahl der
Augen
35 21
Augeninnendruck
Größer als 22
mmHg
Augeninnendruck
Größer als 30
mmHg
Augeninnendruck
Größer als 22
mmHg
Augeninnendruck
Größer als 30
mmHg
Eine Woche
postoperativ
17% 3% 38% 14%
Ein Monat
postoperativ
11% - 19% 9%
Zwei Monate
postoperativ
3% - 9% -
Sechs Monate
postoperativ
- - - -
Hopkins et al. verglichen die Kombination aus Phakoemulsifikation und Trabekulektomie mit
der alleinigen Phakoemlsifikation.
Hopkins et al. berichteten, dass eine Woche postoperativ 5 (= 11,36%) von 44 Augen, die sich
einer alleinigen Phakoemulsifikation unterzogen hatten, einen intraokularen Druck zwischen
20 und 30 mmHg aufwiesen. 3 (= 8,33%) von 36 Augen, die sich einer kombinierten
Operation unterzogen hatten, zeigten einen intraokularen Druck zwischen 20 und 30 mmHg
und 1 Auge (= 2,78%) einen intraokularen Druck größer als 30 mmHg. (Hopkins, 1998)
80
Übersicht:
Autor IOD nach kombinierter OP IOD nach alleiniger
Kataraktextraktion
Anders et al., 1997
Präoperativer IOD:
25,9mmHg.
Ein Jahr postoperativ
IOD um +/-7,6mmHg
gesenkt
Präoperativer IOD:
25,9mmHg.
Ein Jahr postoperativ
IOD um +/-3,7mmHg gesenkt
Yalvac et al., 1997
Ein Monat postoperativ
hatten 19% der Augen einen
IOD>22mmHg und 9% der
Augen einen IOD>30mmHg
Ein Monat postoperativ hatten
11% der Augen einen
IOD>22mmHg und kein
Auge einen IOD>30mmHg
Hopkins et al., 1998
Eine Woche postoperativ
zeigten 8,33% der Augen
einen IOD 20 – 30mmHg
und 2,78% einen
IOD>30mmHg
Eine Woche postoperativ
zeigten 11,36% der Augen
einen IOD 20 – 30mmHg
Link et al., 2000
Präoperativer IOD bei den
Normaldruckpatienten im
Mittel 15,1mmHg.
Sechs Monate posterativ IOD-
Senkung um 11,9% und nach
12 Monate um 22,6%
Präoperativer IOD bei den
Offenwinkelglaukompatienten
17,3mmHg. Sechs Monate
postoperativ IOD- Senkung
um 23,7% und nach 12
Monaten um 22,6%
Bleckmann et al., 2006
Präoperativer IOD
der Anfallsaugen
54,1+/-14,7mmHg.
Bei der postoperativen
Nachkontrolle IOD von
19,3+/-2,0mmHg
81
Der Visus
Bei der Kataraktextraktion wird die getrübte Linse entfernt und durch eine Intraokularlinse
ersetzt. Neben der postoperativen Druckregulierung spielt die visuelle Rehabilitation für den
Patienten die größte Rolle. Subjektiv betrachtet spiegelt die Verbesserung der Sehschärfe für
den Patienten das positive Operationsergebnis wider. Der Patient nimmt dies mehr wahr als
die nun reduzierte oder gar aufgehobene medikamentöse Therapie.
Die in Greifswald operierten Patienten befinden sich in meist höherem Lebensalter. Daher ist
zu berücksichtigen, dass zusätzliche Veränderungen der Makula und vaskuläre
Einschränkungen an der Papille eine Rolle spielen.
Zur Entlassung zeigten 22 (= 41,51%) der Augen eine Visusverbesserung im Vergleich zum
präoperativen Visus.
Ein halbes Jahr postoperativ wiesen 42 (= 79,25%) und ein Jahr postoperativ 38 (= 71,70%)
der nachbeobachteten Augen eine Visusverbesserung auf.
Vergleich der Visusergebnisse zwischen den Operationsgruppen
Innerhalb der Operationsgruppe 1 zeigten bei Entlassung 20 (= 44,44%), ein halbes Jahr
postoperativ 37 (= 82,2%) und ein Jahr postoperativ 35 (= 77,78%) der nachbeobachteten
Augen eine Visusverbesserung im Vergleich zum präoperativen Zustand.
In der Operationsgruppe 2 zeigten bei Entlassung 3 (= 37,5%), ein halbes Jahr postoperativ
5 (= 62,5%) und ein Jahr postoperativ 3 (= 37,5%) der nachbeobachteten Augen eine
Steigerung der Sehschärfe im Vergleich zum präoperativen Zustand.
Der Visus nach kombinierter Glaukom- und Kataraktoperation im Vergleich zur
Literatur
Quentin et al. führten eine kombinierte Operation an 223 Augen von 169 Patienten mit einem
Glaukom und simultaner Katarakt durch. Dabei kombinierten sie eine gedeckte
Goniotrepanation bzw. Trabekulektomie mit einer Phakoemulsifikation. Der
Nachbeobachtungszeitraum betrug im Mittel 32,5 Monate.Die Sehschärfe stieg durch die
gleichzeitige Entfernung der Katarakt von präoperativ 0,25 auf 0,5 postoperativ an.
82
Viele ältere Patienten wiesen eine senile Makulopathie und/ oder einen erheblichen
glaukomatösen Optikusschaden auf, wodurch eine deutlichere Visusverbesserung verhindert
wurde. (Quentin, 2000)
Kriegelstein und Duzanec (1985) berichteten über Nutzen und Risiken der kombinierten
Glaukom- Katarakt- Operation. Laut ihrer Studie verließen nur 34,4% der Patienten die Klinik
mit einer Sehschärfe von 0,6 und besser. (Kriegelstein, 1985)
Wedrich et al.( 1989) veröffentichten Langzeitergebnisse der kombinierten Glaukom-
Kataraktoperation mit Implantataion einer Hinterkammerlinse an 32 Augen.
Ein Jahr postoperativ wiesen 90% der Augen eine Visusbesserung auf. 78% erreichten eine
Sehschärfe von 0,63 bis 1,0. Laut der Studie kam es bei 9% der Augen zu keiner
Verbesserung des Visus aufgrund fortgeschrittener Optikusatrophie und seniler Makulopathie.
Wedrich et al. waren der Meinung, diese Ergebnisse ließen den Schluss zu, dass mit der
kombinierten Operation die Druckregulierung und die visuelle Rehabilitation mit einem
operativem Eingriff auch über einen längeren Zeitraum hinaus erreicht würden. (Wedrich, 1989)
Murchison und Shields (1989) zeigten in einer Veröffentlichung über das kombinierte
Verfahren eine Verbesserung des Visus. In 91% der Fälle konnte der Visus gebessert werden,
wobei 59% der Augen einen Visus über 0,4 erreichten. (Murchison, 1989)
Parker et al. kombinierten eine Kataraktextraktion mittels Phakoemulsifikation mit einer
Trabekulektomie. Sie implantierten eine Faltlinse. (Parker, 1992)
Parker et al. und Wedrich et al. berichteten beim Vergleich zwischen präoperativem und
postoperativem Visus über folgende Ergebnisse:
Mittlere
Beobachtungszeit
Besser
gesehen
Gleich gut
gesehen
Schlechter
Gesehen
Parker et al. 58 Wochen 19 (= 100%)
Wedrich et al. 13,3 Monate 32 (= 89%) Keine Angabe Keine Angabe
Parker et al. erzielten in Bezug auf das Gesamtkollektiv der in Greifswald nachbeobachteten
Augen einen größeren Anteil an Augen, die eine Visusverbesserung im Vergleich zum
präoperativen Zustand zeigten.
83
Lechner und Hatt kombinierten eine Trabekulektomie mit einer Kataraktextraktion. Bei der
Kataraktextraktion handelte es sich bei 43 Augen um eine Phakoemulsifikation und bei vier
Fällen um eine extrakapsuläre Kataraktextraktion.
Sie berichteten, dass eine Woche postoperativ im Vergleich zum präoperativen Visus 70% der
untersuchten Augen und ein Jahr postoperativ 89% der untersuchten Augen eine
Visusverbesserung aufwiesen. (Lechner, 1998)
In Bezug auf das Gesamtkollektiv der in Greifswald operierten Augen zeigte sich, dass
Lechner und Hatt eine Woche postoperativ- im Vergleich zu den in Greifswald erreichten
Resultaten zur Entlassung ein besseres Ergebnis erzielt haben. Auch die ein Jahr postoperativ
von Lechner und Hatt erreichten Ergebnisse waren etwas besser als die in Greifswald
erzielten Resultate.
Es ist zu beachten, dass Lechner und Hatt entweder eine Phakoemulsifikation oder eine
extrakapsuläre Kataraktextraktion durchführten. In der Operationsgruppe 1 wurde eine
extrakapsuläre Kataraktextraktion mit einer Phakoemulsifikation durchgeführt.
Übersicht:
Autoren Postoperativer Visus nach Kombi- OP
Kriegelstein & Duzanec, 1985 34,4% der Patienten hatten einen Visus von
0,6 und besser
Wedrich et al., 1989
Ein Jahr postoperativ Visusverbesserung bei
90% der Augen.78% hatten einen Visus von
0,63 bis 1,0
Murchison & Shields, 1989 Visusverbesserung in 91% der Fälle, bei 59%
davon Visus über 0,4
Parker et al., 1992 Nach durchschnittlich 58 Wochen
Visusverbesserung bei allen Augen
Lechner & Hatt, 1998 Ein Jahr postoperativ Visusverbesserung bei
89% der Augen
Quentin et al., 2000
Bei einem Nachbeobachtungszeitraum von
im Mittel 32,5 Monate stieg der Visus von
präoperativ 0,25 auf 0,5 postoperativ an.
Unsere Studie Ein Jahr postoperativ Visusverbesserung bei
71,70% der Augen
84
Der Visus nach kombinierter Glaukom- und Kataraktoperation im Vergleich zum Visus
nach drucksenkender Operation
Gareis et al. fanden beim Vergleich von Phakoemulsifikation und Trabekulektomie mit
alleiniger Goniotrepanation ein Jahr postoperativ eine signifikante Visusverbesserung in der
kombinierten Gruppe und eine signifikante Visusverschlechterung wegen zunehmender
Linsentrübung in der Gruppe mit Goniotrepanation.
Aufgrund dieser Tatsache empfahlen sie bei Indikation zur filtrierenden Operation mit
grenzwertiger Katarakt die kombinierte Operation, bestehend aus Trabekulektomie und
Phakoemulsifikation. (Gareis, 1997)
Dahan et al. verglichen die Visusergebnisse nach kombinierter extrakapsulärer
Kataraktextraktion und Trabekulektomie mit den Visusergebnissen nach alleiniger
Trabekulektomie:
Besser
gesehen
Gleich gut
gesehen
Schlechter
gesehen
Dahan et al.: Kombiniert operierte Augen 50
(= 90,9%)
5
(= 9,1%)
-
Dahan et al.: Alleinige Trabekulektomie 11
(= 9,1%)
85
(= 70,2%)
25
(= 20,7%)
Die Autoren erklärten die von ihnen beobachtete postoperative Abnahme der Sehschärfe nach
alleiniger Trabekulektomie durch Störung der Blut- Kammerwasserschranke. (Dahan, 1994)
Michelson et al. (1995) brachten eine Publikation heraus, die eine deutliche Visusminderung
bei den rein filtrierenden Operationen und eine bedeutende Visuszunahme bei den
kombinierten Operationen erwies. (Michelson, 1995)
Derick et al. und Michelson et al. verglichen die Visusergebnisse nach kombinierter
Glaukom- und Kataraktoperation mit dem Visus nach alleiniger Trabekulektomie. Sie stellten
eine Zunahme der Sehschärfe nach kombinierter Glaukom- und Kataraktoperation, eine
Abnahme hingegen bei alleiniger Trabekulektomie fest. Michelson et al. erklärten die
Minderung des Visus sowohl durch die altersbedingte Zunahme als auch durch eine
operationsbedigte Beschleunigung der Linsentrübung. (Derick 1998; Michelson 1995)
85
Der Visus nach kombinierter Glaukom- und Kataraktoperation im Vergleich zum Visus
nach Kataraktoperation bei Glaukom
In der Literatur fand man beim Vergleich der kombinierten Operation mit alleiniger
Kataraktoperation bezüglich Visus postoperativ keinen signifikanten Unterschied.
(Ness 1997; Yalvac 1997; Urban 2000; Clement 2010)
Vaideanu et al. verglichen, in Bezug auf den Visus, die Ergebnisse von Phakoemulsifikation
und intraokularer Linsenimplantation mit denen der kombinierten Phakotrabekulektomie. Die
Nachbeobachtungszeit betrug 6 Monate.
Sie konnten beobachten, dass in der Patientengruppe, bei der eine Phakotrabekulektomie
durchgeführt wurde, der Visus sich in 90% der Fälle gebessert hatte und in der
Patientengruppe mit der Phakoemulsifikation 95,55% der Patienten postoperativ einen
verbesserten Visus hatten.
Vaideanu et al. kamen zu dem Entschluss, dass sich das Ergebnis der Phakotrabekulektomie
von dem Ergebnis der Phakoemulsifikation, bezüglich des Visus, nicht signifikant
unterscheidet. (Vaideanu et al. 2008)
Kusber und Aust implantierten bei 178 Augen mit Glaucoma chronicum simplex nach
extrakapsulärer Kataraktextraktion eine Hinterkammerlinse. In mehr als 95% der Augen
wiesen die Patienten eine Visusverbesserung auf. Allerdings müssen diese guten Ergebnisse
eingeschränkt werden, da nur Patienten mit Glaucoma chronicum simplex berücksichtigt
wurden. Es fanden sich weiterhin keine Angaben über das Alter der Patienten. (Kusber, 1991)
Das Gesamtkollektiv der in Greifswald operierten Augen zeigte im Vergleich zu Kusber und
Aust zu den unterschiedlichen Untersuchungszeitpunkten einen kleineren Anteil an Augen,
die eine Verbesserung der Sehschärfe im Vergleich zum präoperativen Visus aufwiesen.
Allerdings zeigen die in Greifswald operierten Augen ein überwiegend hohes Lebensalter und
unterschiedliche Glaukomformen auf.
Yalvac et al. führten eine vergleichende Studie bei Glaukompatienten durch, die zusätzlich an
einer Katarakt litten. Dabei kombinierten sie in einer Operationsgruppe eine
86
Phakoemulsifikation mit einer Trabekulektomie. In der anderen Operationsgruppe führten sie
eine alleinige Kataraktextraktion in Form einer Phakoemulsifikation durch.
Sie stellten keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf den Visus zwischen den beiden
Operationsgruppen fest. (Yalvac, 1997)
Das postoperative Gesichtsfeld
Das postoperative Gesichtsfeld bezogen auf das Gesamtkollektiv der in Greifswald operierten
Augen zeigte, dass 39 (= 73,58%) der untersuchten Augen keine weitere Zunahme der
Gesichtsfeldausfälle aufwiesen. 8 (= 15,09%) Augen zeigten eine weitere Ausdehnung des
Gesichtsfeldschadens.
Die Ergebnisse neuer Glaukomstudien weisen erneut auf die Wichtigkeit der Drucksenkung
zur Erhaltung des Gesichtsfeldes hin. (Agis 2000; Heijl 2003)
Dies ist der Grund, warum das recht geringe zusätzliche Risiko einer kombinierten Operation
im Verhältnis zur alleinigen Kataraktoperation- mit durchschnittlicher Drucksenkung um nur
2- 3 mmHg- im Einzelfall die Entscheidung zur kombinierten Operation leichter fallen lässt.
(Botz, 2004)
Die intraoperativen Komplikationen
Klemen und Rado kombinierten eine Phakoemulsifikation mit einer Trabekulektomie. Dabei
erfolgten die Kataraktextraktion und der fistulierende Eingriff nach Bildung eines
sklerokornealen Tunnels. (Klemen, 1992)
Sie berichteten über eine intraoperative Blutung bei 17 (= 53,1%) der operierten Augen.
Bei 3 (= 9,3%) der operierten Augen verzeichneten sie einen insuffizienten Wundverschluss.
In der Operationsgruppe 1, in der ebefalls eine Phakoemulsifikation mit einer
Trabekulektomie kombiniert wurde, traten bei 3 (= 5,66%) der Augen eine intraoperative
Blutung auf.
Im Vergleich zu Klemen und Rado wiesen die in Greifswald operierten Augen einen deutlich
geringeren Anteil intraoperativer Blutungen auf
87
Die postoperativen Komplikationen
In Bezug auf das gesamte Patientenkollektiv in Greifswald traten postoperative
Komplikationen bei 24 (= 45,28%) der Augen auf, davon waren bei 9 (=37,5%) intraoperative
Komplikationen vorangegangen.
Insgesamt verliefen bei 25 (= 47,17%) der Augen Operation und Nachbeobachtungszeit ohne
Komplikationen.
Die postoperativen Komplikationen bezogen auf die Operationsgruppen
In der Gruppe 1 zeigte sich postoperativ als meist auftretende Komplikation bei 4 (= 8,89%)
der Augen eine Reizung, gefolgt von der Kapselfibrose, die ebenfalls bei 4 (= 8,89%) der
Augen auftrat. Des Weiteren traten Hypotonie bei 2 (= 4,44) und erneuter Druckanstieg bei
3 (= 6,67%) der nachbeobachteten Augen auf.
In der Gruppe 2 zeigte sich als postoperativ am häufigsten auftretende Komplikation ein
erneuter Druckanstieg bei 3 (= 37,5%) der Augen sowie eine Reizung bei
2 (= 25%) der Augen. Des Weiteren traten Hypotonie, Kapselfibrose und eine Abflachung der
Vorderkammer bei jeweils 1 (= 12,5%) Auge auf.
Die postoperativen Komplikationen nach kombinierter Glaukom- und
Kataraktoperation im Vergleich zur Literatur
Clement et al. verglichen die Komplikationen einer alleinigen Phakoemulsifikation mit denen
einer kombinierten Phakotrabekulektomie in Augen mit Engwinkelglaukom und
koexistierender Katarakt. Alle Patienten wurden postoperativ für einen Zeitraum von zwei
Jahren alle drei Monate nachuntersucht.
Alleinige
Phakoemulsifikation (n = 62)
Kombinierte
Phakotrabekulektomie
(n = 61)
Intraoperative Komplikation 4 (= 6,5%) 3 (= 4,9%)
Postoperative Komplikation 1 (= 1,6%) 15 (= 24,6%)
88
Clement et al. kamen zu dem Schluss, dass die kombinierte Phakotrabekulektomie zu
signifikant mehr Komplikationen führen als die alleinige Phakoemulsifikation. (Clement et al. 2010)
Die postoperative Fibrinreaktion nach Kombination von Glaukom- und Kataraktchirurgie
wird von verschiedenen Autoren hervorgehoben.
Menapace et al. berichteten über 200 konsekutive Kataraktoperationen. Es wurden faltbare
Linsen nach Phakoemulisifikation implantiert. 8 von 16 Patienten mit Fibrinreaktion erhielten
eine kombinierte Katarakt- und Glaukomchirurgie. (Menapace, 1992)
Wedrich et al. berichteten in 54% der Fälle eine postoperative Fibrinreaktion nach
Faltlinsenimplantation und kombinierter Glaukomchirurgie. Laut Wedrich et al. wird die
Fibrinreaktion bei ausreichender Filtration durch eine lang anhaltende Hypotonie und
vermehrte Störung der Blut- Kammerwasserschranke verstärkt. Dies ist ein Grund für die
hohe Inzidenz der Fibrinreaktion nach kombinierter Glaukom- und Kataraktoperation.
(Wedrich, 1992)
Klemen, Michielsens und Hennekes, Mohr und Wedrich et al. führten die
Phakoemulsifikation und Implantation einer Faltlinse über einen Tunnel aus. Die
Trabekulektomie erfolgte aus dem Tunnel heraus. (Klemen 1994; Michielsens 1994; Mohr 1997; Wedrich 1995)
Sie berichteten über die folgenden postoperativen Komplikationen in der unmittelbaren
postoperativen Periode:
Klemen Michielsens
und Hennekes
Mohr Wedrich et al.
Erneuter
Druckanstieg
17
(= 27,9%)
- - 1
(= 2%)
Blutung in die
Vorderkammer
14
(= 23%)
3
(= 21,43%)
- 18
(= 37%)
Hypotonie 8
(= 13,1%)
4
(= 28,57%)
- 17
(= 35%)
Abflachung der
Vorderkammer
- - 4
(= 18,1%)
2
(= 4%)
Fibrinöse Iritis,
Fibrinreaktion
9
(= 14,8%)
3
(= 21,43%)
4
(= 18,1%)
30
(= 61%)
Amotio der
Choroidea
2
(= 3,3%)
1
(= 7,14%)
- -
89
Das Gesamtkollektiv der in Greifswald operierten Augen zeigte in 6 (= 11,32%) der Augen
einen erneuten Druckanstieg.
Es wurde postoperativ keine Blutung in die Vorderkammer beobachtet.
Eine Hypotonie konnte bei 3 (= 5,66%) der Augen festgestellt werden.
Bei 2 (= 3,77%) der Augen kam es zu einer Abflachung der Vorderkammer nach der
Operation.
Eine fibrinöse Iritis und eine Amotio der Choroidea fanden sich bei jeweils 1 (= 1,89%)
Auge.
Quentin et al. berichteten über 172 Augen von 163 Patienten nach Trabekulektomie und
Phakoemulsifikation mit korneoskleralem Tunnel. Als Komplikationen traten auf:
Aderhautamotio (19), Fibrinreaktion (14), Sickerkissenverklebung (9), Hyphäma (6),
Zonulolyse (4), Pupillarblock (1). (Quentin, 2000)
Hille et al. verglichen die unterschiedliche Schnittweite in jeweils 25 Patienten nach gedeckter
Goniotrepanation mit Phako und Implantation einer Silikonlinse bzw. einer HKL. Nach 6
Monaten beobachteten sie sichtbare Fibrinreaktionen in 60% der Gruppe A und 52% in
Gruppe B. Sie deuteten dies als Hinweis für eine postoperative Schrankenstörung und
berichteten, dass die vermehrte Fibrinausschüttung das Hauptproblem der kombinierten
Operation ist. (Hille, 1998)
Laut Diestelhorst werden postoperative Frühkomplikationen wie passagere Hypotonie,
Fibrinreaktion, Hyphäma, flache Vorderkammer, Vorderkammereinblutung und
Aderhautamotio bei der kombinierten Operation häufiger beobachtet. (Diestelhorst, 1999)
Als postoperative Frühkomplikationen nach kombinierter Glaukom- und Kataraktoperation
fanden Lieb et al. Aderhautabhebung und postoperative Hypotonie in 33% der Fälle, flache
Vorderkammer in 14% und Fibrinreaktion bei 33%. (Lieb, 1998)
90
Borggrefe et al.und El Sayyad et al. kombinierten eine Phakoemulsifikation mit einer
Trabekulektomie. Dabei führten sie die Glaukom- und die Kataraktoperation über zwei
getrennte Zugänge aus. (Borggrefe 1999; El Sayyad 1999)
Sie berichteten über folgende postoperative Komplikationen in der unmittelbaren
postoperativen Periode:
Borggrefe et al. El Sayyad et al.
Erneuter Druckanstieg - -
Blutung in die Vorderkammer 4 (= 16%) 3 (= 7,7%)
Hypotonie 1 (= 4%) -
Abflachung der Vorderkammer - 2 (= 5,1%)
Fibrinöse Iritis, Fibrinreaktion 6 (= 24%) -
Amotio der Choroidea 3 (= 12%) -
Kapselfibrose - 6 (= 15,4%)
91
Übersicht:
Autoren Komplikationen nach Kombinierter OP
Menapace, 1992 Fibrinreaktion bei 50% der Patienten
Wedrich et al., 1992 Fibrinreaktion in 54% der Fälle
Klemen, 1994
Erneuter Druckanstieg in 27,9%,
Vorderkammerblutung in 23%, Hypotonie in
13,1%, Choroidealamotio in 3,3% und
Fibrinreaktion in 14,8% der Fälle
Michielsens, 1994
Vorderkammerblutung in 21,43%, Hypotonie
in 28,57%, Choroidealamotio in 7,14% und
Fibrinreaktion in 21,43% der Fälle
Wedrich et al., 1995
Erneuter Druckanstieg in 2%, Vorder-
kammerblutung in 37%, Hypotonie in 35%,
Abflachung der Vorderkammer in 4% und
Fibrinreaktion in 61% der Fälle
Mohr, 1997 Abflachung der Vorderkammer und
Fibrinreaktion in jeweils 18,1% der Fälle
Hille, 1998 Fibrinreaktion bei 60% in der Gruppe A und
bei 52% in der Gruppe B
Lieb, 1998
Choroidealamotio und Hypotonie in 33%,
Abflachung der Vorderkammer in 14% und
Fibrinreaktion in 33% der Fälle
Borggrefe et al., 1999
Vorderkammerblutung in 16%, Hypotonie in
4%, Choroidealamotio in 12% und
Fibrinreaktion in 24% der Fälle
El Sayyad et al., 1999
Vorderkammerblutung in 7,7%, Abflachung
der Vorderkammer in 5,1%, Kapselfibrose in
15,4% und
Fibrinreaktion in keinem der Fälle
Clement et al., 2010
Postoperative Komplikationen in 24,6% der
Fälle. Am häufigsten aufgetreten das
Hyphäma in 6,6% der Fälle
Unsere Studie
Erneuter Druckanstieg in 11,32%, keine
Vorderkammerblutung, Hypotonie in 5,66%,
Abflachung der Vorderkammer in 3,77%,
Choroidealamotio und Fibrinreaktion in
jeweils 1,89% der Fälle
92
Die postoperativen Komplikationen nach kombinierter Glaukom- und
Kataraktoperation im Vergleich zu den postoperativen Komplikationen nach
drucksenkender Operation
Quentin et al. führten eine kombinierte Operation an 223 Augen von 169 Patienten mit einem
Glaukom und simultaner Katarakt durch. Dabei kombinierten sie eine gedeckte
Goniotrepanation bzw. Trabekulektomie mit einer Phakoemulsifikation. Der
Nachbeobachtungszeitraum betrug im Mittel 32,5 Monate.Die häufigsten Komplikationen
innerhalb der ersten 4 Wochen nach der Operation waren die Chorioidalamotio (20,2%) und
Fibrinreaktionen (10,3%). (Quentin, 2000)
Noben et al. und Bellucci et al. verglichen in verschiedenen Studien die Häufigkeit
postoperativer Komplikationen nach filtrierender Operation alleine und nach komibnierter
Glaukom- und Kataraktoperation. (Noben 1998; Bellucci 1997)
Sie berichteten über folgende Komplikationen in der postoperativen Periode:
Bellucci et al. Noben et al.
Kombi-
nierte
Operation
Trabekul-
ektomie
Kombi-
nierte
Operation
Trabekul-
ektomie
Abflachung
der
Vorderkammer
12
(= 6%)
18
(= 18%)
- -
Amotio der
Choroidea
12
(= 6%)
17
(= 17%)
1
(= 3,3%)
2
(= 6,7%)
Erneuter
Druckanstieg
20
(= 10%)
5
(= 5,5%)
- -
Blutungen in die
Vorder-
Kammer
- - 1
(= 3,3%)
2
(= 6,7%)
Endophthalmitis - - 1
(= 3,3%)
1
(= 3,3%)
Fibrinöse Iritis,
Fibrinreaktionen
- - 2
(= 6,7%)
2
(= 6,7%)
93
Bellucci et al. fassen zusammen, dass die Komplikationsrate nach alleiniger filtrierender
Operation insgesamt höher erschien als nach kombinierter Glaukom- und Kataraktoperation.
Die Patienten, die sich nur einer filtrierender Operation unterzogen haben, zeigten
insbesondere häufiger eine Abflachung der Vorderkammer und eine Amotio der Choroidea,
d.h. filtrationsabhängige Komplikationen.
In der postoperativen Phase ist bei 2 (= 3,77%) der in Greifswald operierten Augen eine
Abflachung der Vorderkammer aufgetreten. Bei 1 (= 1,89%) Auge wurde eine Amotio der
Choroidea festgestellt.
Des Weiteren kam bei 6 (= 11,32%) der in Greifswald operierten Augen zu einem erneuten
Druckanstieg. Dieses Resultat ist dem Ergebnis von Bellucci et al. ähnlich.
Noben et al. beobachteten sowohl bei den kombiniert operierten Augen als auch bei den
Augen, die sich einer alleinigen Trabekulektomie unterzogen haben, in 3,3% der Fälle eine
Endophthalmitis.
Diese Komplikation wurde bei keinem der Greifswald operierten Augen beobachtet.
Die postoperative medikamentöse Therapie des Glaukoms
Bezogen auf das Gesamtkollektiv der in Greifswald untersuchten Augen zeigte präoperativ
7 (= 13,21%) keine medikamentöse Therapie. Es zeigte sich, dass ein halbes Jahr postoperativ
29 (= 54,72%) und ein Jahr postoperativ 26 (= 49,06%) der Augen keine medikamentöse
Therapie des Glaukoms mehr aufwiesen. Diese Angaben deuten darauf an, dass ein großer
Teil der nachbeobachteten Augen postoperativ ohne antiglaukomatöse Therapie
druckreguliert war.
Außerdem sank die Anzahl der Wirkstoffgruppen, die getropft werden mussten. Präoperativ
applizierten 14 (= 26,42%) der untersuchten Patienten Tropfen aus zwei verschiedenen
Medikamentengruppen, ein Jahr postoperativ waren es noch 5 Patienten (= 9,43%).
Vergleich der postoperativen medikamentösen Therapie des Glaukoms zwischen den
Operationsgruppen
In der Operationsgruppe 1 fanden sich präoperativ 6 (= 13,33%) Augen ohne medikamentöse
Therapie. Diese Zahl stieg ein halbes Jahr postoperativ auf 25 (= 55,56%) Augen. Ein Jahr
postoperativ waren es 23 (= 51,11%) Augen, die ohne antiglaukomatöse Therapie
druckreguliert waren.
94
In der Operationsgruppe 2 bekam 1 (= 12,5%) Auge keine antiglaukomatöse Therapie. Ein
halbes Jahr postoperativ waren es 4 (= 50%) und ein Jahr postoperativ 3 (= 37,5%) Augen, die
nicht antiglaukomatös therapiert wurden.
Die postoperativ medikamentöse Therapie des Glaukoms nach kombinierter Glaukom-
und Kataraktoperation im Vergleich zur Literatur
Quentin et al. führten eine kombinierte Operation an 223 Augen von 169 Patienten mit einem
Glaukom und simultaner Katarakt durch. Dabei kombinierten sie eine gedeckte
Goniotrepanation bzw. Trabekulektomie mit einer Phakoemulsifikation. Der
Nachbeobachtungszeitraum betrug im Mittel 32,5 Monate.Die Augenmedikation konnte
deutlich reduziert werden. Die Anzahl der Glaukommedikamente, die präoperativ zur
Anwendung kamen, betrug im Mittel 2,4. Postoperativ waren die Glaukommedikamente
deutlich reduziert, im Mittel auf 1,3. Entsprechend reduzierte sich die Anzahl der pro Tag
applizierten Augentropfen im Mittel von präoperativ 4,5AT/Tag (+/-1,8) auf
1,1AT/Tag (+/-1,6) postoperativ.
Die Anzahl der Augen, die ohne jegliche Glaukommedikation mit ihrem Augeninnendruck
unter 21 mmHg lagen, betrug 137 (61,4%). Mit zusätzlichen Augentropfen, jedoch deutlich
reduzierter Tropfenfrequenz, lagen 37,2% der Augen unter 21 mmHg. (Quentin, 2000)
Wyse et al. verglichen in einer Studie zwei Techniken der kombinierten Glaukom- und
Kataraktoperation miteinander. In der einen Operationsgruppe erfolgte die kombinierte
Operation einseitig, d.h. die Phakoemulsifikation und die Trabekulektomie erfolgten über
einen skleralen Tunnel. In der zweiten Operationsgruppe erfolgte die kombinierte Operation
zweiseitig, d.h. die Trabekulktomie wurde im oberen nasalen Quadranten, die
Phakoemulsifkation hingegen über eine Clear cornea- Inzision durchgeführt. (Wyse, 1998)
(Wyse et al. berichteten drei Monate postoperativ über folgende Ergebnisse der von ihnen
einseitig bzw. zweiseitig operierten Augen:
Von Wyse et al.
einseitig operierte Augen
Von Wyse et al.
zweiseitig operierte
Augen
Medikamentöse Therapie des Glaukoms
nach drei Monaten
7 (= 35%) 1 (= 8%)
95
Stewart et al. kombinierten eine Phakoemulsifikation über einen Tunnelschnitt mit einer
Trabekulektomie aus diesem Tunnel heraus. (Stewart, 1996)
Sie berichteten über folgende medikamentöse Therapie ein viertel, ein halbes und Jahr
postoperativ:
Medikamentöse
Therapie
ein viertel Jahr
postoperativ
Medikamentöse
Therapie
ein halbes Jahr
postoperativ
Medikamentöse
Therapie
ein Jahr
postoperativ
Stewart et al. 13 (= 41,94%) 17 (= 51,52%) 20 (= 60,61%)
Gesamtkollektiv der in
Greifswald operierten Augen
- 24 (= 45, 28%) 27 (= 50,94%)
Operationsgruppe 1 - 20 (= 44,44%) 22 (= 48,89%)
Das Gesamtkollektiv der in Greifswald operierten Augen zeigte zu den jeweiligen
Untersuchungszeitpunkten weniger Augen, die eine antiglaukomatöse Therapie benötigten.
Auch die Operationsgruppe 1 zeigte zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten bessere
Ergebnisse.
96
Zusammenfassung
In dieser retrospektiven Studie wurden Augen berücksichtigt, die sich im Zeitraum von April
2002 bis Februar 2007 einer kombinierten Glaukom- und Kataraktoperation in der
Universitätsaugenklinik in Greifswald unterzogen haben.
In dieser Arbeit sind die unterschiedlichen Ergebnisse zwischen den beiden verschiedenen
Operationsgruppen verglichen worden. Weiterhin wurden die in Greifswald erzielten
Resultate mit den in der Literatur beschriebenen diskutiert.
Zum Operationszeitpunkt waren 89% der Patienten über 65 Jahre alt, wobei 66,04% davon
Frauen waren.
Als häufigste Glaukomform wiesen die in Greifswald operierten Augen das
Weitwinkelglaukom auf. 86,79% der in Greifswald operierten Augen zeigten eine Cataracta
provecta.
Postoperativ bei Entlassung, bezogen auf das Gesamtkollektiv der in Greifswald operierten
Augen, wiesen 75,47% der Augen einen normotonen intraokularen Druck auf. Ein halbes Jahr
postoperativ wurde, bezogen auf das Gesamtkollektiv der in Greifswald operierten Augen, bei
92,45% und ein Jahr postoperativ bei 90,57% der nachbeobachteten Augen ein normotoner
intraokularer Druck beobachtet.
Intraoperative Komplikationen traten bei 20,75% der Augen auf, wobei das Hyphäma mit
9,43% als Häufigste zu nennen ist. Postoperative Komplikationen fanden sich bei 45,28% der
Augen, hier dominierten die Reizung und der erneute Druckanstieg mit jeweils 11,32%.
Insgesamt verliefen bei 47,17% der Augen Operation und Nachbeobachtungszeit ohne
Komplikationen.
Der erneute Druckanstieg als postoperative Komplikation fand sich in der Operationsgruppe 2
mit 37,5% häufiger als in der Operationsgruppe 1, wo es 6,67% waren.
Eine Amotio der Choroidea wurde bei 1,89% und eine Endophthalmitis bei keinem der in
Greifswald operierten Augen postoperativ beobachtet.
Präoperativ wiesen 13,21% des Gesamtkollektivs der operierten Augen keine medikamentöse
Therapie auf. Ein halbes Jahr postoperativ benötigten 54,72% und ein Jahr postoperativ
49,06% der nachbeobachteten Augen keine drucksenkende medikamentöse Therapie mehr.
Präoperativ applizierten 26,42% der Patienten aus dem Gesamtkollektiv Tropfen aus zwei
verschiedenen Medikamentengruppen, ein Jahr postoperativ nur noch 9,43%.
97
Die Anzahl der Patienten, die keine Medikation benötigen, hat sich in beiden
Operationsgruppen postoperativ erhöht.
Zur Entlassung zeigten 41,51% der Augen eine Verbesserung der Sehschärfe im Vergleich
zum pröoperativen Visus. Ein halbes Jahr postoperativ wiesen 79,25% und ein Jahr
postoperativ 71,70% der nachbeobachteten Augen eine Visusverbesserung auf.
Die in Greifswald operierten Patienten befinden sich in meist höherem Lebensalter. Daher ist
zu berücksichtigen, dass zusätzliche Veränderungen der Makula und vaskuläre
Einschränkungen an der Papille eine Rolle spielen.
98
Literaturverzeichnis
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