06.01.2021

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Schwitzen

Ina Krull

Endokrinologie / Diabetologie / Osteologie

Kantonsspital St. Gallen

1-5% der Gesamtbevölkerung

Idiopathische Hyperhidrose

Definition Charakteristika Symptome

↑Schweiss-Sekretion, als für Thermoregulation nötig

Dauer > 6Mo ohne Auslöser

>2 der Folgenden:- bilateral, symmetrisch - Alltagsaktivität ↓- 1 Episode / Wo- Beginn vor 25J- FA Hyperhidrose +- Keine Hyperhidrose nachts

Fokal:• Palmar• Fussohlen• Axillae• Kopf, Gesicht

Konsekutiv assoziert:• Händezittern, Angst• Hautmazeration,

Dermatitis

Ursachen für Schwitzen

Nicht endokrinologisch

Thermoregulatorisch

emotional

NeurologsichCluster, M. Parkinson, PNP, Migraine,

Trig.Neuralg..

Infektionen

MalignomeLymphome, Nierenzell CA….

EntzugssymptomeC2, Opiate, Kokain…

AndereNahrungsmittel, Anaphylaxie

GERD, OSASSystemische Mastozytose…

Endokrinologisch

Menopause

Hypogonadismus beim Mann

Hyperthyreose

Hypoglykämien, Dumping S

Akromegalie

Phäochromozytom

Carcinoid-S.

Medikamente

Antidepressiva

Antihormonelle TherapieGNRH-An, Aromatase H, SERM, Antiandrogene

AnalgetikaNSAR, Parazetamol, Opiate

AntihypertensivaCa Antagonisten, Betablocker

PDE-HemmerViagra, Cialis..

AndereNikotinsäure, Bromocriptin, INF-α, PPI…

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Klinische Varianten:

Hyperhidrose

Hyperthyreose, Akromegalie, Phäo, Hypoglykämie

Hot flush

Menopause, Hypogonadismus

Dry flush

Carcinoid-Syndrom, Phäo

Schwitzen

Autonomes Nervensystem

Vasodilatatoren

α2, β2

HistaminSerotonin….

Ekkrine- und apokrine Drüsen ANAMNESE

Wichtige Fragen bei Schwitzen

Schwitzen vs Flush

Zeitliches Auftreten, Lokalisation

Assoziierte spezifische Symptome

Medikamente

Vasomotorisches Syndrom Menopause

75%aller Frauen erfahren

VMS peri-/ postmenopausal

7 JahreØ Dauer

10% auch nach 10 Jahren

25%Hoher Leidensdruck

Medikation

Menopause: Vasomotorische Symptome

Semin Reprod Med 2005, 23:117-25

Estrogen-Entzug

Noradrenalin↑

Aktivierung α2-Rez im Hypothalamus

Verschmälerung der thermoregulatorisch neutralen Zone

Autonome Reaktion Kühlung

Hot fush

Thermoneutrale Zone

Setpoint schwitzen

Setpoint frieren

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Menopause

Labor

FSH als Screening-

Oligo/-Amenorrhoe

>45J

Begleit-Symptome

Schlafstörungen,

Palpitationen,

Stimmungsschwankungen

Wet flushDauer: wenige MinutenBis ~20x/24h

Weitere Abklärungen nur bei NEUEN Aspekten:Nach Abflauen VMS Neuauftreten Schwitzen

Neu B- Symptome….

Mann

Hypogonadismus

Labor

totales Morgen-

Testosteron, Albumin,

SHBG, FSH, LH,

Hämatologie

Libido- Erektionsstörungen

Rasurfrequenz,

Körperbehaarung↓

Begleit-Symptome

Leistungsminderung

Muskelschwäche

Antriebsminderung /

Depression

Wet flushDauer: wenige MinutenBis ~20x/24h

Prävalenz: manifest ca 0.5%, subklinisch ca 1%

Hyperthyreose

Labor

TSH↓ als Screening

TRAK, Anti-TPO

Struma, EO

Jodkontamination: Amiodaron?, KM?

Weitere SymptomeTachycardie /-Arrhythmie,

Termor, Nervosität, Insomnie Stuhlfrequenz↑…

Schwitzen, feucht-warme Haut

31jährige Patientin

Seit 5J immer häufiger paroxysmales Herzrasen, Schwitzen, Kopfschmerzen, Blässe über wenige Minuten

Blutdruckspitzen bis 230/130mmHg v.a. nach Anstrengungaber auch in Ruhe

Hypertone Blutdruckwertewährend Schwangerschaft aufgefallen, Sectio 6/2020

St.n. psychologischer Betreuung bei V.a. Panikattacken

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Häufige Symptome

Klinik Phäochromozytom

85-95%

60-90%

55-75%

50-70%

Arterielle Hypertonieintermittierend oder persistierend

Kopfschmerzenanfallsartig

SchwitzenFlushing: 10-20%

Palpitationen

Weitere Symptome

Klinik Phäochromozytom

Blässe

Angst, Panikattacken

Hyperglykämie

Müdigkeit, Gewichtsverlust

40-45%

20-40%

40%

20-40%

Labor / BildgebungInzidenz: 0.6 / 100 000

Phäochromozytom:

Genetik immer empfohlen!FA?, MEN 2, VHL, SDH-

Mutationen, NF-1

KlinikHypertonie, Kopfschmerzen, Schwitzen, Palpitationen,….

LaborPlasmamethanephrineoder Catecholamine+ Metanephrine im 24h Urin

BildgebungCT, MRI, Ga DOTATATE PET CT

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1.0%1.0% 0.1% 0.1%0.1% Sporadic

VHL

RET

NF1

SDHD

SDHB

SDHC

SDHA

SDHAF2

TMEM127

MAX

FH

EPAS1

MDH2

KIF1Bb

EGLN1

Keimbahn-Mutationen bei Phäo oder Paragangliom

Balett-Tänzerin im Ungleichgewicht

56 jährige Patientin-am Vorabend vor Notfall-mässiger Hospitalisation: strenges Balett-Training, 22Uhr: Banane, Joghurt

-Folgetag: kein Früshstück, wie schon oft: Schwitzen, Kribbelgefühl Oberlippe, Schwindel

-fährt Ehemann zur Arbeit, kann Spur nicht mehr halten, verwirrt, sucht nach Ampel, die nicht existiert

-Ehemann: immer wieder unlogisches Verhalten, wenige Min nach Essen spontan normalisiert

-Kinder: sagen Mutter jeweils, sie soll etwas essen, wenn sie hässig ist

Notaufnahme

• 169cm, 59kg = BMI 20,7kg/m2

• RR 132/75mmHg, Puls 70bpm, 97% sPO2 bei Air

BZ-Messung kapillär 2,4 mmol/l

Objektivierung Hypoglykämie

Whipple Trias

• Symptome einer Hypoglykämie (Neurohypoglykämie)

• Gleichzeitige Dokumentation einer tiefen Plasmaglukose

• Verschwinden sämtlicher Symptome nach Ausgleich der Hypoglykämie

Allen O. Whipple1881-1963

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Hypoglykämiesymptome

Adrenerge Symptome

Heisshunger

Schwitzen / Flush

Herzklopfen

Nervosität, Angst, Zittern

Blässe

Nausea

Neuroglykopene Symptome

Konzentrationsstörungen

Verschwommensehen

Kopfschmerzen

Aggressives / verändertes Verhalten

Müdigkeit, Somnolenz

Epilepsie, Koma

Vom Symptom zur Diagnose

Abklärung Hypoglykämie:

Ist die Hypoglykämie hypo-

oder hyperinsulinäm?

Neuroglykopene Symptome? Diabetes mellitus unterTherapie bekannt?

Labor in der HypoglykämieGlucose (Na Fluorid-Röhrchen)

Insulin, C- Peptid

Fastentestest

?

HyperinsulinämeHypoglykämie

Völlige Desorientiertheit

Affektive Störung

Angespannter Körpertonus

Fastentest: Ursachen Hypoglykämie

• Exogene Insulingabe (C-Peptid ↓)

• Sulfonylharnstoffgabe (C-Peptid↑)

• Insulinom, Nesidioblastose (C- Peptid↑)

• Dumping Syndrom

• Autoimmunhypoglykämie

HyperinsulinämeHypoglykämie

• Schwerer Hormonmangel:

• Addisonkrise

• Schwerer Wachstumshormonmangel

• Schwere Leberinsuffizienz / C2, Niereninsuffizien

• IGF-2 produzierende mesenchymale Tumoren

• Kongenitale Störungen im KH- Metabolismus (Galaktosämie, heredit. Fruktoseintoleranz)

HypoinsulinämeHypoglykämie

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MRI Oberbauch 68Ga-DOTA-Exendin-4 PET/CT

Epidemiologie NET

• Zunehmende Inzidenz, aktuell 5/100‘000/Jahr

• bessere und häufigere Diagnostik

• andere ? (Diät ? Umweltfaktoren ?)

Yao JC et al. J Clin Oncol. 2008;26:3063-3072.

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Inzi

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-N

ET Alle Malignome

NET

Insulinproduziender Pancreas NET

• Häufgster Hormon-aktiver Pancreas Tumor• Altersgipfel: 5./6. Lebensdekade• Mann / Frau ca 1:1• Sporadisch? 97% / Manifestation im Rahmen eines MEN-1? / VHL?

Perry R et al., J Clin Endocrinol Metab, 1995.Service FJ et al., Mayo Clin Proc, 1991.87%

7%6%

unifokal benigne

multifokal benigne

maligne

Inzidenz: 1-3 / 100 000

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Epidemiologie gemäss SwissNET-Register

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Andere

Magen

Dickdarm

unklarer Primär TU

Lunge

Appendix

Pancreas

Dünndarm

Männer 55%, Frauen 45%, mittl. Alter 59J

Carcinoid- S bei hepatisch metastasiertem Dünndarm NET

Herr B.M. 1963• Seit 10 J tgl. mehere Episoden von heissem roten Kopf

• Schweissausbrüche

• Wässrige Diarrhoen 5-10x/d

• Ungewollt -16kg in den letzten 2 J

• Aktuell: geschwollene Beine, Dyspnoe, Bauchumfang periphere Oedeme, Pleuraegüsse bds., Aszites

Chromogranin A: 1937ug/lNorm

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37 jähriger Patient• Seit 5 Jahren Nasenverbreiterung, Fingerumfänge ↑, Schuhe zu eng

• St.n. Unterkiefer-Operation wegen zunehmender Prognathie, Occlusion bei Biss zunehmend verändert

• Schwitzen, Kopfschmerzen ↑

• Vermehrtes Schnarchen mit frgl. Atempausen

• Libido seit Jahren verschlechtert

Falls Adenom hypointens zu Temporallappen in T2: densly granulatedHinweis auf gutes Ansprechen auf Somatostatin-Analogon

Inzidenz: 3-7 /100 000

Akromegalie: wen abklären?

Cluster der folgenden Symptome:

• Acrale- und faciale Stigmata (Dynamik!)

• OSAS + unkontrollierter DM + CTS + Colonpolyypenhypertensive Cardiopathie

• Prognathie + OSAS bei nicht-adipösem Patient

• Hypophysenadenom

Kein Screening

Isoliert:

• OSAS

• Unkontrollierter DM

• Arthropathie

• CTS

X

Inzidenz: 3-7 /100 000

Akromegalie

Screening Acromegalie- ass. PathologienColoscopie

Herzecho

Bei klinischem Struma: SD Sono

KlinikCluster / Stigmata s.o.

Labor

Screening: IGF-1 , Random GH

GH Suppressionstest: 4h oGTT

MRI Sella

In toto resektabel?

Densly- odersparcely granulated?

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• 31 jährige Patientin

• Zuweisung bei V.a Diabetes

insipidus

2004 2006 2007 2009

2011

Symptome / Klinik Hypercortisolismus, Spezifität

Labordiagnostik?

Spezifisch nicht spezifisch

Easy bruising Abdominale Adipositas

Glucose-intoleranz Depression

Proximale Myopathie

Buffalo hump Art. Hypertonie Insomnie

Abdominale Striaerubrae

Subraclaviculäre fatpads

Adipositas Psychose

Kinder: Wachstums-verzögerung, bei Gewicht↑

«Mondgesicht» OligomenorrhoeHirsutismus, Acne

Schwitzen

Faciale Plethora Osteoporose Polyurie

Knöchelödeme Kopfschmerzen

Symptome / Klinik Hypercortisolismus, Spezifität

Labordiagnostik?

Spezifisch nicht spezifisch

Easy bruising Abdominale Adipositas

Glucose-intoleranz Depression

Proximale Myopathie

Buffalo hump Art. Hypertonie Insomnie

Abdominale Striaerubrae

Subraclaviculäre fatpads

Adipositas Psychose

Kinder: Wachstums-verzögerung, bei Gewicht↑

«Mondgesicht» OligomenorrhoeHirsutismus, Acne

Schwitzen

Faciale Plethora Osteoporose Polyurie

Knöchelödeme Kopfschmerzen

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Screening Labor

Abklärung Hypercortisolismus

Was messen wir?

Morgencortisol- Bestimmung nicht geeignet

Cave: Hormonelle Anticonzeption (CBG ↑)

SpeichelcortisolMitternacht:

27.3nmol/L10.8nmol/L

Norm

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6 Monate postop

Verlauf / Prognose M. Cushing

Langzeit-Rezidiv-Rate: 1/3 langfristige Nachkontrollen

• Erhöhte cardiovasculäre Mortalität je nach Dauer Cortisolexzess• Psychopathologie und neurokognitive Defizite nach Therapie

oft inkomplett regredient

Take Home

Schwitzenunspezifisches Symptom

Idiopathisch – sekundär?

! Weitere spezifische Klinik identifizieren!

Endokrinologische Ursachen

Selten! bis auf Menopause / Hypogonadismus

Gezielte Abklärung (Cluster)

Therapie

symptomatich bei Menopause, nicht- endokrinol. Ursachen

Sonst Therapie Grunderkrankung.

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Bildgebung GEP NET

EUS

Sensitivität / Spezifität Untersucher-abhängig

MRI / CT.

Ga DOTATATE PET CT

Sens >>90%. Kassenpflichtig. Verfügbarkeit?

FDG PET bei NET G3