23 Endosonographie des Magens

23.1 Untersuchungstechnik

Die Endosonographie des Magens wird zunachst in Linksseitenlage des Patienten begonnen. Beim direkten Anlegen des Transducers und des gefiillten Ballons an die Magenwand konnen die Wandschichten haufig nicht ausreichend gut beurteilt werden, da sich die Magenwand dann nicht in der Fokuszone des Transducers be­findet.

Urn eine bessere BeurteiIung der Magenwandschichten zu erreichen, ist des­halb eine zusatzliche Fltissigkeitsinstillation von bis zu 500 ml Wasser in den Magen notwendig. Da sich in dieser Position die in den Magen instiIlierte Fliissig­keit vorwiegend im Korpus- und Fundusbereichlokalisiert, ist fUr die Unter­suchung des Antrums und des distalen Korpus eine Lageanderung des Patienten erforderlich. Der Patient wird deshalb in Rtickenlage oder u. U. auch in Rechts­seitenlage gelagert. Bei der Lagerung des sedierten Patienten in die Rtickenlage ist auf die Vermeidung einer Aspiration zu achten.

Bei Verwendung eines 360°-Scanners wird nach endoskopischer Lokalisation der suspekten Lasion der Transducer in Langsrichtung tiber das zu untersuchende Areal gefUhrt. Wird mit einem elektronischen Sectorscanner untersucht, so ist aufgrund des geringeren BiIdausschnitts neben der Langsbewegung des Gerats auch eine Rotation urn die Langsachse erforderlich, urn das AusmaB der Infiltra­tion in allen Ebenen zu erfassen.

23.2 Maligne Magentumoren

23.2.1 Karzinom

Exophytisch wachsende Magenkarzinome stellen sich endosonographisch als echoarme Raumforderungen dar, die sich in das Lumen vorwolben. In Abhangig­keit von der Wandinfiltration sind die Wandschichten im Bereich der Tumorbasis nicht mehr erkennbar (Abb.186-189). Bei einem vorwiegend submukos wachs en­den zirrhosen Karzinom ist die Magenwandlangstreckig deutlich verdickt, die Binnenstruktur erscheint inhomogen und die typische Wandschichtung ist nicht mehr nachzuweisen (Abb. 190).

B. Limberg, Sonographie des Gastrointestinaltrakts© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998

200 Endosonographie des Magens

Abb.l86. Magenkarzinom (Tl-Tumor). Der Tumor (T) ist echo arm, die Tumorinflltration ist auf die Submukosa begrenzt, die Muscularis propria (pfeile) ist als intakte Wandschicht erkennbar (W: Magenwand)

Abb.l87. Magenkarzinom (T2-Tumor). Der Tumor (TU) ist echoarmer als die echoreiche Sub­mukosa, im Bereich der Tumorinflltration sind die Wandschichten'r-3 destruiert. Der Tumor inflltriert gerade die Muscularis propria (pfeile). (W: normale Wand, erhaltene Wandschichten)

Maligne Magentumoren 201

Abb.188. Magenkarzinom (T3-Tumor). Der echoarme Tumor (TU) hat samtliche Wandschichten durchbrochen und inflltriert das umgebende Gewebe (pfeile). 1m Bereich der Tumorinflltration sind samtliche Wandschichten zerstOrt. W: normale Wand, intakte Wandschichten

Abb.189. VergroSerte regionare mesenteriale Lymphknoten (L) bei einem Magenkarzinom (T3-Tumor). 1m Bereich der Tumorinflltration (TU) sind samtliche Wandschichten zerstOrt. 1m echoreichen Mesenterium sind die vergroSerten echoarmen Lymphknoten besonders deutlich erkennbar. Dl, + ... +: Durchmesser der Lymphknoten

202 Endosonographie des Magens

Abb.190. ZirrhOses Magenkarzinom. Die Magenwand (W) ist gleichfiirmig undlangstreckig durch den Tumor inflitriert. Die Wand ist deutlich verdickt + ... +, eine Wandschichtung ist nic4t mehr erkennbar. Es findet sich ein kleiner Aszites (A, pfeile)

Tabelle 11. Staging des Magenkarzinoms durch Endosonographie und Computertomographie

Stadium Endo~onographie 1%1 Compulertomographie 1%1

T 85 79

4S 60

Das endosonographische Tumorstaging orientiert sich am TNM-System (s. Ta­belle 9, S.182). Die Endosonographie ist bei der Festlegung des T- und des N -Stadi­ums der Computertomographie iiberlegen (Tabelle 11).

Die Fehlermoglichkeiten des Stagings maligner Tumoren sind entweder auf ein Understaging oder auf ein Overstaging zuriickzufiihren (s. Schema 31, S.183). Bei der Beurteilung der perigastral vergroBerten Lymphknoten ergibt sich die gleiche Problemstellung wie bei den LymphknotenvergroBerungen bei anderen Tumoren des Gastrointestinaltrakts. Allein aufgrund der Echomorphologie ist eine sichere Unterscheidung zwischen benignen, reaktiv entziindlich veranderten Lymphkno­ten und einer malignen Lymphknoteninflltration nicht sicher zu treffen; Lymph­knoten >1 cm werden als metastatisch befallen angesehen.

Bei Patienten mit einem benignen Ulcus ventriculi ist ebenfalls endosono­graphisch eine echoarme Wandverdickung und eine Aufhebung der Wand­schichten im Bereich der Ulkusbasis nachzuweisen (Abb.191 und 192). Diese Ver­anderungen gleichen somit den en, wie sie auch bei malign en Veranderungen ge­funden werden.

Maligne Magentumoren 203

Abb.191. Ulcus ventriculi. Die Magenwand (W) ist echoarm und verdickt (pfelle), die Wand­schichtung ist aufgehoben. Die AuBenkontur ist glatt, kein wandiiberschreitendes Wachs tum. Der sonographische Befund gIeicht dem Befund wie bei einem Karzinom. Aufgrund der sono­graphischen Morphologie ist eine Unterscheidung zwischen einem Karzinom und einem beni­gnen UIkus nicht moglich

Abb.192. Ulcus ventriculi. Die Magenwand (W) ist zirkumskript verdickt (Dl) und foka! echo­arm. Kein Nachweis eines wandiiberschreitenden Wachstums

204 Endosonographie des Magens

Zusatzlich konnen bei ca. 50% der Patienten mit benignen Ulzera vergroBerte perigastrale Lymphknoten nachgewiesen werden. Da somit benigne Veranderun­gen als auch Karzinome zu endosonographisch vergleichbaren Wandveranderun­gen fiihren konnen, ist eine sichere Differentialdiagnose zwischen einem benig­nen und einem malignen Ulkus mit Hilfe der Endosonographie nicht moglich.

23.2.2 Lymphom

Das Magenlymphom weist einige endoskopische und endosonographische Be­sonderheiten auf (s. Obersicht). Endoskopisch kann sich das Magenlymphom als exophytisch wachsender polypoider Tumor, als Ulkus oder als verdickte Magen­falten mit intakter Schleimhautoberflache darstellen. Entsprechend konnen auch die endosonographischen Befunde in Abhangigkeit yom Stadium variieren (Abb.193-196).

Sonomorphologie des malignen Lymphoms

.. Diffu e oder fokale echoarme Wandverdickung

.. Verdickung der Muko a; hi hI 1 und 1 echoarm. verdickl ( 1uko ainfiltration)

.. Wand e hoarm. verdickt. chi hten 1- 3 homogen.echoarm (Infiltration der ub-muko a)

.. Infiltration der ge amten Wand; Wand verdickt. homo en echoarm. Wandschichtung aufgehoben.AuBenkontur meisten glatt

.. Unter chiedliche Au pragung der Wandveranderungen in den cinzelnen infiltrierten Magenab chnitten

.. Umschriebene echoarme Raumforderung

.. Multiple region5re vergroBerte Lymphknoten

Tabelle 12. Stadieneinteilung primarer Magenlymphome

tadium EI2

tadlum Ell

tadtum EII1

tadium EII2

tadium EIll

tadium EIV

Lymphom beschrankt auf die 1ukosa und ubmukosa. Uni- oder multilo­kul rer 1agenbetall ohne Lymphknotenbeteiligung und andere Organin­filtration per continuitatem \Vie F.11.jedoch tiber chreitet das Lymphom die ubmuko a; es infihriert die Mu. culari propria oder die ero a oder per continuitatem ein bcnach­barte rgan Uni - oder muhilokuhirer lagcnbefall. wciterer Organbefall per conti ­nuilalem oder lokalisierlcr Befall cines andcren rgans untcrhalb de Zwerchfclls Magenbcfall einschli mich der rcgion!lren Lymphknoten (Kompartment 1- 2) lagen- und l.ymphknotcnbcfall. der tiber die regionaren Lymphknoten

hinau gehl. unler in hluB eine weileren Organbefall unterhalb de Zwerchfells Befall des Magen und der Lymphknoten ober- und unlerhalb des Zwerch · fells und eine weiteren Organ ober- oder unterhalb de Zwerchfell Befall de lagen und der Lymphknoten sowie diffuser oder diss minier­ler Befall cine oder mehrere e traga Iraler Organe

Maligne Magentumoren 205

Abb.193. Magenlymphom (MALT-Lymphom). Die Wandschichten 1 und 2 sind verdickt und be­sonders deutlich erkennbar. Eine Destruktion der Wandschichtenliegt nicht vor. Histologisch MALT -Lymphom mit auf die Mukosa beschrankter Infiltration. W: Wand, L: Lumen

Abb.194. Magenlymphom. Die Magenwand ist fokal erheblich verdickt (+ ... +), samtliche Wand­schichten sind als Folge der Lymphominfiltration (L) zerstort. W: normale Wand

206 EndosonograPhi.e des Magens

Abb.195. Magenlymphom. Diffuse WandinfIltration, Obergang zwischen transmuraler und nur auf die Submukosa/Muscularis propria begrenzter InfIltration. 1m Obergangsbereich ist die Mukosa als intakte Struktur erkennbar (pfeile)

Abb.196. Zahlreiche vergro6erte echoarme regionare Lymphknoten (L) bei einem Magen­Iymphom. Die groBe Zahl der vergroBerten Lymphknoten spricht fiir das Lymphom. G: Ge­faBabschnitt

Maligne Magentumoren 207

Abb.197. Morbus Menetrier. Die Magenfalten sind deutlich verdickt (Pfeile), insbesondere die Mukosa ist verbreitert. Kein Nachweis eines intramuralen oder transmuralen Tumorwachstums. L: Lumen, W: Wand

Abb.198. Morbus Menetrier. Auffallend ist die deutlich verdickte Mukosa (pfeile) bei sonst erhal­tener Wandstruktur (W)

208 Endosonographie des Magens

Die Stadieneinteilung primarer Magenlymphome erfolgt aufgrund der unter­schiedlichen WandinfIltration und der Beteiligung anderer abdominaler Organe (Tabelle 12). Haufig findet sich beim Magenlymphom eine diffuse oder lokalisier­te echoarme InfIltration der I., 2.und auch der 3. Wandschicht; bei ausgedehnten Lymphomen ist jedoch auch ein transmurales und ein extramurales infIltrieren­des Tumorwachstum nachzuweisen. In Abhangigkeit von der WandinfIltration konnen bei einem Lymphom, das im wesentlichen nur die Mukosa infIltriert, be­sonders die Wandschichten 1 und 2 verdickt sein; diese sind dann besonders deut­lich abzugrenzen.

Mit zunehmender InfIltration auch der Submukosa ist die 3. echoreiche Wand­schicht nicht mehr nachzuweisen. Bei einem vollstandigen transmuralen Wachs­tum erscheint die gesamte Wand echo arm undhomogen. Die Veranderungen konnen in den einzelnen Wandabschnitten unterschiedlich stark in Abhangigkeit vom Ausma6 der lymphomatosen InfIltration ausgepragt sein. - Perigastrallassen sich beim Magenlymphom multiple Lymphome nachweisen. Fur das Staging des Magenlymphoms und die Verlaufuntersuchung unter einer Therapie ist die Endo­sonographie die sensitivste Methode.

Differentialdiagnostisch ist bei verdickten Magenfalten neben einem Lym­phom ein Morbus Menetrier auszuschlie6en (Abb. 197 und 198). Der M. Menetrier ist durch eine Verdickung der ersten beiden Wandschichten, die der Mukosa ent­sprechen, charakterisiert; die Submukosa und die Muscularis propria haben eine normale Dicke und Echogenitat.

23.3 Benigne Magentumoren

Benigne Magenpolypen stellen sich sonographisch als echoreiche Raumforde­rungen dar, die von der Wandschicht 1 und 2 (Mukosa) ausgehen. 1m Bereich der Tumorbasis ist im Gegensatz zu den Karzinomen eine InfIltration in die tiefergele­genen Wandschichten nicht nachzuweisen (Abb.199 und 200).

Probleme bei der Beurteilung der Wandstruktur im Bereich der Basis eines Polypen konnen durch die Kompression des Polypen und der Schleimhaut durch den gefullten BaHon der Endosonographiesonde auftreten. Durch die Kompression der transducernahen Schleimhautstrukturen ist eine Differen­zierung der Wandschichten in dies em Bereich nicht eindeutig moglich. Dadurch ist die Moglichkeit eines Overstagings gegeben. Voraussetzung fur eine exakte Beurteilung der Wandstruktur im Bereich der Polypenbasis ist eine moglichst beruhrungsfreie endosonographische Darstellung des interessierenden Areals nach Flussigkeitsfiillung des Magens.

Submukose Tumoren sind endosonographisch als intramurale, echoarme oder echoreiche Raumforderungen nachweisbar (Abb.201-203). Sie nehmen iliren Ausgang von einer definierten Wandschicht, ohne die anderen Wandschichten zu infIltrieren (s. Schema 32, S.185).

Differentialdiagnostische Probleme konnen Fundusvarizen, intramurale Varizen und submukos gelegene Zysten machen. Diese Strukturen stellen sich im Rahmen der B-Bild-Sonographie als echoarme/-freie intramural gelegene Raum­forderungen dar. Durch die Farbduplexsonographie kann die Differenzierung

Benigne Magentumoren 209

Abb. 199. Magenpolyp. Der wandstandige Polyp (P, + ... + ) projiziert sich in das Lumen. 1m Bereich der Basis des Polypen sind die Wandschichten erhalten

Abb.200. Magenpolyp. Intraluminale, wandstandige Raumforderung. Im,Bereich der Basis des Polypen (P) sind die 5 Wandschichten (W, pfeile) gut erkennbar. Der Befund spricht gegen ein in­flltierendes Wachstum. L: Lumen

210 Endosonographie des Magens

Abb.201. Leiomyom des Magen. Das Lumen des Magens (L) ist mit Sekret gefiillt, deshalb er­scheint es nicht echofrei. Der echoarme Tumor (TU) nimmt seinen Ausgang von der 4. Wand­schicht. Die Wandschichten 1-3 sind intakt (W, pfeile). Aufgrund der Echogenitat und der topq­graphischen Zuordnung spricht der Befund fiir ein Leiomyom

Abb.202. Leiomyom des Magens. Der Tumor (TU) ist echoarm und nimmt seinen Ausgang von der Muscularis propria. Die Wandschichten 1,2 und 3 sind intakt (W). Endoskopisch Nachweis einer submukosen Raumforderung. Das Lumen ist mit Magensekret gefiillt und hat deshalb eine Binnenstruktur

Benigne Magentumoren 211

Abb.203. Lipom des Magen. Intramural gelegene echoreiche Raumforderung (TU) mit homo­gener Binnenstruktur. Der Tumor nimmt seinen Ausgang von der 3. echoreichen Wandschicht, die der Submukosa entspricht. Aufgrund der Echogenitat und der Lokalisation handelt es sich urn ein Lipom. W: Wand

zwischen Varizen und einem soliden submukosen Tumor problemlos erfolgen. Bei der Farbduplexsonographie ist innerhalb der submukos gelegenen Varizen ein deutliches venoses Stromungssignal ableitbar.

Indikation fur die Endosonographie des Magen ist im wesentlichen die Diffe­rentialdiagnose von Tumoren und das Tumorstaging (s. Ubersicht)

Indikationen zur Endosonographie des Magens

~ taging de 1agenkarzinom und des lagenlymphom ~ Diagno~e und Differentialdiagnose von submukosen Tumoren ~ DifferentiaJdiagno e von Magenwandimpres ionen durch ext raga trale Raumforde·

rungen ~ Differentialdiagnose von prominenten Magenfalten unklarer Dignitat