Cornelius KuhnenInstitut für Pathologie am Clemenshospital

MünsterMedical-Center

Düesbergweg 12848153 Münster

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Pathologie des MagensPathologie des Magens

Sydney-Klassifikation der Gastritis:

1. Ätiologie: Welcher Typ (A, B, C )?

2. Topographie: Pangastritis ? Antrum- / Corpusgastritis ?

3. Graduierung bestimmter Parameter:

→ chronische entzündliche Infiltration→ Aktivität→ Atrophie→ intestinale Metaplasie

Gastritis:Typ AIn Fundus- und Corpusschleimhaut.

Eine Autoimmungastritis der Antrumschleimhaut existiert nicht.

Pathogenese:

Antikörper gegen (Protonenpumpe der) Belegzellen, Intrinsic-Faktor→ Anazidität→ gesteigerte Gastrinfreisetzung aus antralen G-Zellen → antrale G-Zell-Hyperplasie→ Hypergastrinämie: sekundäre Hyperplasie

der histaminhaltigen ECL-Zellen der Corpusschleimhaut

A-Gastritis (präatroph):Aktive, noch nicht total atrophischeAutoimmungastritis

Belegzellenhypertrophie Fokale Entzündung

Typ-A Gastritis:sekundäre Hyperplasie der ECL-Zellen der Corpusschleimhaut:

→ Entwicklung gastraler gut differenzierter neuroendokrinerTumoren („Karzinoide“)

Klassifikation der nicht-antralen Proliferationen gastraler endokriner Zellen(nach Solcia et al. Digestion 41: 185, 1988):

- (neuro-)endokrine Hyperplasie: Größe der Zellproliferate < 150 μm

- (neuro-)endokrine Dysplasie: Größe der Zellproliferate von 150 – 500 μm

- Neuroendokriner Tumor („Karzinoid“): Größe der Zellproliferate> 500 μm

Neuroendokrine Tumoren (NET):

Gut differenzierter neuroendokriner / endokriner Tumor:(„Karzinoid“):Neoplastischer Tumor ausgehend von den Zellen des diffusen (neuro-) endokrinen Systems

Einteilung der „Karzinoide“ im Magen (nach Rindi et al. 1993):

1. „Karzinoid „bei Typ-A Gastritis (ca. 89 %)

2. Sporadisches „Karzinoid“ (ca. 11 %)

3. „Karzinoid“ bei Zollinger-Ellison-Syndrom bei MEN-I-Syndrom

Gut differenzierter neuroendokriner / endokriner Tumor:(„Karzinoid“):

Neoplasie ausgehend von den Zellen des diffusen (neuro-) endokrinen Systems

„Karzinoid“ im Magen bei Typ-A-Gastritis:

- Durchschnittsalter zwischen 60 und 70 Jahre- Perniziöse Anämie in 10 – 40%- Meist multiple Tumoren, endoskopisch oft stecknadelkopf- bis erbsgroß,selten größer als 1 cm

- Fast immer in „ausgebrannter“ A-Gastritis - Bis zu einem Durchmesser von 1 cm mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit als benigne einzustufen !

Gut differenzierter neuroendokriner / endokriner Tumor:(„Karzinoid“):

Im Magen:

Bei Erstdiagnose: meist Überraschungsbefund ! Kontrollgastroskopie absolut indiziert !

- Stufenbiopsate aus Antrum, Corpus, Fundus: A-Gastritis ? HP-Gastritis ? Neuroendokrine Zellkomplexe ? Multiple winzige Erhabenheiten im Fundus und Corpus ? A-Gastritis klinisch ?

- Bei V.a. Zollinger-Ellison-Syndrom: zusätzliche Suche nach Tumoren im Duodenum und Duodenalstufenbiopsate (Mikrogastrinome ?).

Gastritis:Typ B

Helicobacter pylori-induzierte Gastritis

H. Pylori kann im Magen trotz der Säureproduktion durch die Belegzellen überleben,weil er sich innerhalb der schützenden Schleimschicht aufhält und reichlich Ureasebildet, die Harnstoff in Ammoniak umwandelt und dadurch das saure Milieu neu-tralisiert.→ Möglicherweise Ursache für die Hypergastrinämie bei H. pylori-Besiedlung des Magens (und möglicherweise Mechanismus für die Normalisierung desGastrinspiegels nach Keimeradikation).

Typ-B-Gastritis:

Pan-Gastritis.Je geringer die Säuresekretion, je stärker die Corpusgastritis.

Im säurelosen Magen kann Hp nicht überleben, deshalb auch z.B. bei vorgeschrittener Atrophie / A-Gastritis nicht zu finden.

Hp: regelmäßig intestinale Metaplasien; bei ausgedehnten intestinalenMetaplasien und nach Vorbehandlung ist Hp im Antrum häufig nicht mehr nachweisbar, dann aber zumeist im Corpus noch zu finden.

Lymphozyten, Plasmazellen ohne Hp-Nachweis: abklingende post-Hp-Gastritis?

Biopsie-Urease-Test (CLO-Test):Magenschleimhautpartikel → harnstoffhaltiges Nährmedium → HP wandelt Harnstoff in Ammoniumbikarbonat um (mit Hilfe der Urease)→ Anstieg des pH-Wertes → Sichtbarmachen mit pH-Indikator.

„Gastritis vom Ulcus duodeni-Phänotyp“: Antrumgastritisstärker als Corpusgastritis: viel Säure !

Risikogastritis („Gastritis vom Magenkarzinom-Phänotyp“):Corpusdominante HP-Gastritis

HP-Gastritis

Typ B-Gastritis: Morphologie

• Keimbesiedlung der Mucosaoberfläche

• LymphohistioplasmazelluläreInfiltrate

• Neutrophile Granulozyten (Aktivität!)• Auftreten von Lymphfollikeln• Regenerat. Epithelveränderungen• Erosionen

Folgen der B-Gastritis:

• Spontanheilung in 10%• Peptisches Ulcus• Atrophie• Intestinale Metaplasie• Karzinom (Kontroverse Diskussion):

– Leicht erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome des Öesophagus, Risiko für Adenokarzinome geringer

• Gastritis vom Ulcus-duodeni-Typ: antral dominiert

• Gastritis vom Magenkarzinomphänotyp: Korpusgastritis =/> Antrum

• Lymphom (MALT-Lymphom)

(aus: Borchard F, Stolte M: Biopsie-Pathologie des Magen-Darm-Traktes,Begleitskript zur IAP-Lehrserie Nr. 58, S. 87)

Gastritis:Typ C (Chemisch-toxisch oder reaktiv)

Vorwiegend im Antrum.

Fast ohne entzündliche Infiltrate, Exsudation aus den Kapillaren (Permeabilitätsstörung), Stromaödem, Proliferation glatter Muskelzellen, reaktive Hyperplasie der Foveolarepithelien, keine oder wenige Entzündungszellen.

Magenkarzinom:

Makroskopische Klassifikation:

- Frühkarzinome (Mukosa-/Submukosatyp)

- Fortgeschrittene Karzinome nach Borrmann

Mikroskopische Klassifikationen

MakroskopieMakroskopie fortgeschrittener fortgeschrittener Magenkarzinome:Magenkarzinome:

Klassifikation nach Klassifikation nach BorrmannBorrmann::

II PolypPolypöösesses KarzinomKarzinomIIII SchSchüüsselfsselföörmig rmig ulzeriertesulzeriertes KarzinomKarzinomIIIIII Unscharf begrenztes Unscharf begrenztes ulzeriertesulzeriertes KarzinomKarzinomIVIV Diffus infiltrierendes Karzinom Diffus infiltrierendes Karzinom

((""LinitisLinitis plasticaplastica""))

Typ I ist am seltensten!Typ I ist am seltensten!

(Robert Borrmann:Das Wachstum und die Verbreitungswegedes Magenkarzinoms.Grenzgeb Suppl 1 (1901) )

Magenkarzinom:

Histologische Klassifikation:

1. Nach WHO: Morphologisch deskriptive Einteilung, viele Subtypen, v.a.tubulär, papillär, muzinös, siegelringzellig.Siegelringzelliges Karzinom: mehr als 50% des Tumors bestehen aus Siegelringzellen, wird meist mit „diffusem Typ“ gleichgesetzt.

2. Einteilung nach Laurén (1965, „Finnische Klassifikation“):Einteilung aufgrund des Wachstumsmusters / strukturellen Musters:- „Sogenannter“ intestinaler Typ: kohäsives (drüsenbildendes) Wachstum (meist G2)- Diffuser Typ („verstreutzellig“) (G3): durch Mutationen im E-Cadherin-Genweitgehender oder völliger Verlust der Drüsenbildung, d.h. nicht-kohäsives Wachstum (diffus-siegelringzellig, diffus-anaplastisch)

Magenkarzinom – Metastasierungsmuster:Lymphogen:

Bei Cardia-Lokalisation: → kleine KurvaturBei Pylorus-Lokalisation: → große Kurvatur

Sog. intestinaler Typ: Lebermetastasen, Peritonealkarzinose selten

Diffuser Typ: seltener lymphogen, Wachstum eher im perigastrischenFettgewebe um die Lymphknoten herum, Metastasen in den Knochen der Wirbelsäule, Peritonealkarzinose

Linitis plastica:„Feldflaschenmagen“: kleiner Magen mit verdickter Wand und eingeengter Lichtung.