K. TiesenhausenW. AmannG. KochK.A. HauseggerJ. Tauss

Endovaskuläre Therapie falscher Aneurysmender Arteria subclavia mittels Stentgrafts

Z Herz- Thorax- Gefäßchir 15:68–71 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

HTG292

Eingegangen: 4. Oktober 2000Akzeptiert: 12. Januar 2001

Dr. K. Tiesenhausen (✉ ) · W. AmannG. KochKlinische Abteilung für Gefäßchirurgieder Universitätsklinik GrazAuenbruggerplatz 298036 Graz, Österreich

K.A. Hausegger · J. TaussKlinische Abteilung für interventionelleRadiologieder Universitätsklinik GrazAuenbruggerplatz 298036 Graz, Österreich

Endovascular therapy of false subclavian artery aneurysms with stent grafts

■ Zusammenfassung Aneurysmen der Arteria subclavia sind selten,stellen jedoch wegen möglichen Komplikationen wie periphere Emboli-sation, Plexuskompression mit neurologischen Ausfällen oder Ruptureine Operationsindikation dar. Neben der Standardtherapie einer offe-nen gefäßchirurgischen Rekonstruktion stellt die endoluminale Thera-pie eine wenig invasive und alternative Behandlungsmöglichkeit dar. Eswerden drei Patienten vorgestellt, bei denen ein Pseudoaneurysma derArteria subclavia mittels Stentgraft-Implantation erfolgreich exkludiertwurde.

■ Summary Aneurysms of the subclavian artery are rare, however re-present an indication for surgery due to possible complications such asperipheral embolism, plexus compression with neurologic deficit orrupture. In addition to the coventional method of open vascular surgi-cal reconstruction, endovascular aneurysm exclusion offers a less inva-sive, alternative method of treatment. We report on three patients witha pseudoaneurysm of the subclavian artery which was successfully ex-cluded by stentgraft implantation.

■ Schlüsselwörter Arteria subclavia – Aneurysma – endovaskuläreTherapie – Stentgraft

■ Key words Subclavian artery – aneurysm – endovascular therapy –stentgraft

ORIGINALARBEIT

Einleitung

Aneurysmen der Arteria subcla-via sind seltene Vorkommnisse.Häufigste Ursache sind direkteoder indirekte Traumen mit Aus-bildung eines falschen Aneurys-mas, gefolgt von der Arterioskle-

rose und dem „Thoracic-outlet“-Syndrom (4). Chronisch entzünd-liche, infektiöse oder angeboreneGefäßkrankheiten stellen weitere,seltene Ursachen dar. Die chirur-gische Aneurysmaausschaltungund Wiederherstellung der Gefäß-kontinuität durch ein autologesoder Kunststoffinterponat stellt

die Standardtherapie in der Be-handlung dar (4). Im Folgendenwerden drei Patienten vorgestellt,bei denen ein falsches Aneurysmader Arteria subclavia erfolgreichmittels Stentgraft-Implantationexkludiert werden konnte.

Patienten und Methode

Die wichtigsten Daten wurden inTabelle 1 zusammengefasst. Beiallen drei Patienten handelte essich um ein falsches Aneurysmaim mittleren Drittel der Arteriasubclavia, zweimal traumatischdurch eine Schussverletzung be-ziehungsweise durch ein stump-fes, indirektes Trauma im Rah-men eines Motorradunfalles, beieinem Patienten mit fibromusku-lärer Dysplasie (angiographischund histologisch gesichert) warwegen einer lokalen Stenose eineAngioplastie und anschließendwegen einer Restose eine Throm-bendarterektomie mit Patchplas-tik vorausgegangen. Klinisch be-stand bei den Patienten ein pul-sierender Tumor supraclavikulär,Patient 1 wurde mit einer inkom-pletten Ischämie des rechten Un-terarms im Rahmen einer peri-pheren Embolie vorstellig. Regel-mäßig wurde im Rahmen derpräoperativen Abklärung einefarbcodierte Duplexsonographie,eine Computertomographie sowieeine DSA-Angiographie oder MR-Angiographie durchgeführt. ZuBeginn des Eingriffs, der in ei-nem Röntgen-Operationssaalstattfand, erhielten die Patienten5000 IE Heparin sowie eine Anti-biotikaprophylaxe intravenös. Beizwei Patienten wurde in All-gemeinnarkose über die chirur-gisch freigelegte Arteria brachialiseine 11-French-Schleuse eingelegt,

69K. Tiesenhausen et al.Endovaskuläre Therapie falscher Aneurysmen der Arteria subclavia mittels Stentgrats

Table 1 Patientencharakteristika

Patient ÄtiologieLatenzzeit

Symptom Aneurysma∅

Stentgraft(Typ, Maße)

Follow-upErgebnis

130 m

Traumatisch (direkt) Schuss-verletzung 6 Jahre zuvor

Pulsierender Tumorperiphere Embolie

5 cm Hemobahn®2×50/8 mm

28 Monateoffen

2 Traumatisch (indirekt) Pulsierender Tumor 3 cm Cragg-Endopro® 38 Monate27 w Motorradunfall

5 Jahre zuvor60/8 mm offen

344 m

FibromuskuläreDysplasie, Patchplastikvor 8 Jahren

Pulsierender Tumor 4 cm Hemobahn®2×50/10 mm

2 Monateoffen

Abb. 1 MR-Angiographie mit Darstellung eines Aneurysma der Arteria subclavia rechts, irreguläre Kon-tur der Arteria subclavia links (Patient 3, fibromuskuläre Dysplasie)

Abb. 2 Intraoperative Angiographie (Patient 3)

70 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Band 15, Heft 2 (2001)© Steinkopff Verlag 2001

nachdem bei Patient 1 mittels Fo-garthy-Katheter Embolektomiedie Ausstrombahn wiedereröffnetworden war. Bei Patientin 2, dieHIV positiv war, erfolgte diePunktion der Arteria brachialisund Einbringen einer 10-French-Schleuse in Lokalanästhesie. Nachanfertigen einer Ausgangsangio-graphie wurde das Subclaviaaneu-rysma durch zwei überlappendeHemobahn® Stentgrafts (W.L.Gore & Associates, Inc., Flagstaff,USA) exkludiert (Patient 1 und3), einmal wurde ein Cragg Endo-Pro® Stentgraft (Boston Scienti-fic, Watertown, MA, USA) per-kutan implantiert. In einem Fall(Patient 3) wurde aufgrund derengen topographischen Beziehungzum Aneurysma die Arteria ver-tebralis zugestentet, nachdem an-giographisch und duplexsonogra-phisch eine hochgradige Ab-gangsstenose mit einem „Subcla-vian-steal“-Syndrom bestand unddie kontralaterale, dominante Ar-teria vertebralis frei durchgängigwar. Die korrekte Lage der Stent-grafts wurde angiographisch so-wie durch endovaskulären Ultra-schall kontrolliert. Zur Thrombo-seprophylaxe wurden postoperativlangfristig Aggregationshemmerverabreicht.

Ergebnisse

Alle Aneurysmen konnten primärerfolgreich ausgeschaltet werden,die Eingriffe verliefen ohne Kom-plikationen. Vor Entlassung derPatienten am 4.–5. postoperativenTag, 3, 6, 12 monatlich und jähr-lich wurde eine Duplexkontrolleund teilweise eine CT-Kontrolledurchgeführt. Alle Rekonstruktio-nen blieben offen, die Patientensind beschwerdefrei, eine Ver-tebralisinsuffizienz bei Patient 3war nicht nachzuweisen. DerDurchmesser der vollständigthrombosierten Aneurysmennahm im Verlauf geringfügig ab.Das Follow-up beträgt 2–38 Mo-nate (durchschnittlich 22,2 Mona-te).

Diskussion

Aufgrund möglicher Komplikatio-nen mit peripherer Embolisation,Plexuskompression mit neurologi-schen Ausfällen oder Rupturge-fahr ist die Indikation zur Sanie-rung von Subclaviaaneurysmengrundsätzlich gegeben (4). Die of-fene gefäßchirurgische Korrekturbei traumatisch bedingten, fal-schen Aneurysmen ist wegen dererschwerten Präparation im ver-

narbten Gewebe nicht unproble-matisch. Die Freilegung der dis-talen Arteria subclavia erfolgt inder Regel über einen supra- oderinfraclaviculären Zugang, zentralgelegene Aneurysmen erfordernzumindest eine partielle Sternoto-mie. Mögliche Komplikationenbetreffen Nervenschädigungen(Plexus brachialis, Nervus phreni-cus, Truncus symphaticus),Lymphfisteln (Ductus thoracicus),oder das Auftreten eines Pneumo-thorax.

Über die endovaskuläre Thera-pie mit Aneurysmaexklusiondurch Stentgraft- Implantationliegen nur wenige Berichte vor(1–3, 5–12, 17, 18). Ungelöst sindMaterialprobleme mit Haltbarkeitder Stentgrafts sowie das Auftre-ten von Stenosen an den Stenten-den mit nachfolgender Thrombo-se (13, 14). Besonders die Be-handlung des „Thoracic-outlet“-Syndroms mit Stentgrafts ohneResektion der ersten Rippe er-scheint aufgrund der chronischmechanischen Alteration im cos-toclavikulären Raum problema-tisch (13–16). Der von uns beizwei Patienten verwendete Hemo-bahn® Stentgraft besteht aus ei-ner dünnwandigen ePTFE-Prothe-se mit einem außen anliegenden,selbstexpandierenden Nitinol-stent. Er ist deutlich flexibler undelastischer als vergleichbare En-doprothesen und möglicherweisedeshalb für den Einsatz in Bewe-gungssegmenten von Arterieneher geeignet. Besonders bei Vor-liegen von traumatisch bedingten,falschen Aneurysmen der Arteriasubclavia stellt die endovaskuläreAneurysmaexklusion mittelsStentgraft-Implantation eine at-traktive und wenig invasive Be-handlungsmöglichkeit dar, wenn-gleich Langzeitergebnisse ausstän-dig sind.

Abb. 3 Angiographiekontrolle nach Aneurysmaexklusion durch Stentgraft Implantation (Patient 3,Hemobahn® Stentgraft)

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