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Epiphysiolysis capitis femorisVerhindern von Spätfolgen durch die offene und anatomische Reposition der Epiphyseüber eine chirurgische Hüftluxation als Primärtherapie

Alexander Joerisa, Kai Ziebartha, b,Theddy Slongoa, Klaus A. Siebenrockba Universitätsklinik für Kinderchirurgie, Inselspital, Bern, b Universitätsklinik für Orthopädie, Inselspital, Bern

Einleitung

Die Epiphysiolysis capitis femoris (ECF) ist eine typi-sche Hüftpathologie des Jugendlichen. Sie ist charakte-risiert durch ein Abrutschen des Femurkopfes nachposterior-inferior gegenüber dem Schenkelhals in derEpiphysenfuge. Eigentlich ist diese Definition irrefüh-rend, da sich in Wahrheit der Schenkelhals nach ante-rior-superior verschiebt, während der Femurkopf imAcetabulum verbleibt und lediglich durch den Schen-kelhals nach hinten-unten gedrückt wird. In seltenenFällen, der sogenannten Valgus-ECF, verschiebt sichder Schenkelhals nach posterior-inferior.Die Inzidenz der ECF liegt zwischen 0,2/100000 in Ja-pan und 10/10000 in den USA [1]. In der Universitäts-klinik für Kinderchirurgie und Kinderorthopädie inBern werden pro Jahr ca. 16–18 Jugendliche mit einerneu diagnostizierten ECF behandelt. Knaben sind häu-figer betroffen als Mädchen, in der Literatur wird ein

Verhältnis von 3:2 angegeben. Das Durchschnittsalterbeträgt bei den Knaben 13,5 Jahre, bei den Mädchen12 Jahre. Bei bis zu 50% der betroffenen Jugendlichenentwickelt sich innert 18 Monaten nach Auftreten einerECF auch auf der Gegenseite eine ECF, sofern initialkeine beidseitige Stabilisierung stattgefunden hat. Inneueren Studien wird sogar von einem beidseitigen Be-fall bis zu 63% berichtet [2]. Die Prognose der ECF istvon der Stabilität der Wachstumsfuge abhängig. DasAuftreten einer AVN wird in der Literatur bei instabilerECF mit einem Risiko von 5–50% angegeben und ist da-mit deutlich höher als bei einer stabilen ECF (0–5%) [3].

Ätiologie

Die genaue Ätiologie der ECF ist weiterhin unklar. Eswird postuliert, dass es sich um ein multifaktoriellesGeschehen handelt. In der Literatur wird davon ausge-gangen, dass sowohl genetische, biomechanische undbiochemische Faktoren sowie Umwelteinflüsse eineRolle spielen. Ein wichtiger biomechanischer Faktor istdas Übergewicht, an dem die Patienten laut Literatur-angaben fast ausnahmslos leiden. In unserer Klinkkonnte allerdings beobachtet werden, dass beinahe30% der Patienten knapp normalgewichtig sind. Zudemscheinen übergewichtige Patienten im Vergleich zuNormalgewichtigen eine verminderte Antetorsion desSchenkelhalses zu haben. Dies erhöht die Scherkräfteauf die Wachstumsfuge am Femurkopf und somit dasRisiko für eine Epiphysiolyse [4].Die Tatsache, dass die ECF überwiegend in der Pubertätauftritt, lässt die Schlussfolgerung zu, dass hormonelleEinflüsse bei der Entstehung eine Rolle spielen. Unterdem Einfluss von Wachstumshormonen kommt es zueinem vermehrten Längenwachstum und dadurch zueiner verminderten Festigkeit der Wachstumsfuge. Dasgehäufte Vorkommen im männlichen Patientengutkönnte durch den Einfluss von Testosteron erklärtwerden, da es die Festigkeit der Wachstumsfuge senkt,wohingegen Östrogene die Festigkeit erhöhen [2].

Klassifikation

Zurzeit gibt es zwei Klassifikationen für die ECF. Faheyund O’Brien klassifizieren die ECF anhand der beste-henden Symptome und ihrer Dauer. In ihrer Klassifika-tion wird zwischen einer akuten, akut auf chronischenund chronischen ECF unterschieden [5] (Tab. 1 p).Loder et al. legen in ihrer Klassifikation die Schwere

CME zu diesem Artikel finden Sie auf S. 598 oder im Internet unter www.smf-cme.ch.

Quintessenz

P Die Epiphysiolysis capitis femoris (ECF) tritt vor allem bei überge-wichtigen Jugendlichen im Alter von 12 bis 14 Jahren auf. Jungen sindvermehrt betroffen. Ein asthenischer Körperbau schliesst jedoch eineECF nicht aus!

P Die radiologische Diagnostik, bestehend aus einer Beckenübersichts-aufnahme und einer obligaten lateralen Projektion des betroffenen pro-ximalen Femurendes, zeigt einen in der Regel nach anterior-superior ver-schobenen Schenkelhals auf Höhe der Wachstumsfuge, während derHüftkopf normal in der Hüftpfanne liegt. In unklaren Fällen kann zumVergleich auch von der Gegenseite eine laterale Projektion angefertigtwerden.

P Eine geschlossene Reposition geht mit einem erhöhten Risiko einerFemurkopf-Nekrose (AVN) einher. Eine «In-situ»-Fixation führt oft zu ei-nem typischen femoro-azetabulären Impingement, überwiegend vomCam-Typ, mit der Gefahr einer Labrum- und Hüftpfannenknorpel-Schä-digung und möglicher konsekutiver Früharthrose.

P Durch eine offene Reposition über eine chirurgische Hüftluxation mitPräparation eines grossen retikulären-periostalen Lappens zur Erhaltungder Femurkopfdurchblutung werden wieder anatomische Verhältnissehergestellt und so die Entstehung eines femoro-azetabulären Impinge-ments verhindert.

P In erfahrenen Zentren kann die anatomische Reposition mittels chir-urgischer Hüftluxation sicher und komplikationsarm durchgeführt wer-den und erzielt gute klinische Ergebnisse.

Alexander Joeris

Die Autoren erklä-ren, dass sie keineInteressenkonflikteim Zusammenhangmit diesem Beitraghaben.

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der Symptome zugrunde. Ist es dem Patient noch mög-lich, mit oder ohne Gehstöcke zu laufen bzw. das betrof-fene Bein zu belasten, so wird von einer stabilen ECFgesprochen. Sind die Schmerzen so stark, dass der Pa-tient immobilisiert ist, liegt eine instabile ECF vor [3].

Symptome

Die Symptomatik einer ECF ist vielfältig und kann zwi-schen einer ganz milden Symptomatik bis hin zu immo-bilisierenden Schmerzen variieren. Milde Symptomeeiner ECF können sich in einem leichten Schonhinken,einer rascheren Ermüdbarkeit beim Laufen oder belas-tungsabhängigen Schmerzen äussern. Dabei ist eswichtig zu wissen, dass sich die Schmerzen nicht unbe-dingt direkt auf die Hüfte projizieren, sondern von denKindern häufig in der Leiste, im Oberschenkel oder imKnie angegeben werden. In der klinischen Untersu-chung können ein positives Drehmann-Zeichen (zuneh-mende Aussenrotation im Hüftgelenk bei Flexion) undein vorderes Impingement (Schmerzen im Hüftgelenkbei Flexion und gleichzeitiger Innenrotation im Hüftge-lenk) Hinweise auf eine ECF geben. Die Dauer der Sym-ptome und gegebenenfalls ein vorangegangenesTrauma lassen Vermutungen über die Art der ECF

(akut, chronisch, akut auf chronisch) zu. Sind die Be-schwerden immobilisierend, ist selbst eine Belastungan Gehstöcken nicht mehr möglich und die Kinder kla-gen über stärkste Schmerzen in der Hüfte, im Ober-schenkel oder im Knie. Das betroffene Hüftgelenk wirdin einer Schonhaltung (Aussenrotation, Abduktion undFlexion) gehalten. Diese Aussenrotatonsstellung istauch eine gewisse «Zwangshaltung», da durch die amLabrum anstehende Schenkelhals-Metaphyse keine an-dere Stellung eingenommen werden kann. Eventuell istauch eine Verkürzung des betroffenen Beines zu beob-achten.Die Erfahrungen durch die offene Chirurgie bei einerEpiphysiolysis capitis femoris haben uns gezeigt, dassentgegen den zur Zeit noch gültigen Klassifikationenanhand der Symptomatik nicht zwingend festgestelltwerden kann, ob eine stabile oder instabile ECF vor-liegt. Die bestehenden Klassifikationen beruhen aufrein klinischen Gesichtspunkten, ohne dass durch einechirurgische Hüftluxation diese bestätigt werden konn-ten. Durch die offene Hüftchirurgie lässt sich vielmehrvermuten, dass die bestehenden Symptome abhängigsind vom Schaden, den das Labrum und der Gelenk-knorpel durch die ECF bereits genommen haben. Sokonnten wir in unserem Patientengut Kinder beobach-ten, die aufgrund ausgedehnter Knorpel-/Labrumschä-den nicht mehr gehen konnten, bei denen intraoperativaber eine stabile Situation vorlag. Auf der anderen Seitewaren Kinder mit einer völlig instabilen Hüfte nochsportlich aktiv, weil noch keine Knorpel-/Labrumschä-den vorlagen. Der Nachweis dieser Vermutungen ist anunserer Klinik zurzeit Gegenstand von wissenschaft-lichen Untersuchungen.

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch muss an alle traumatologischenund orthopädischen Pathologien des Hüftgelenkes imKindes- und Jugendalter gedacht werden, aber auch anPathologien des Kniegelenkes sowie der Leisten- undGenitalregion und des Abdomens (Tab. 2 p).

Tabelle 1. Einteilung der Epiphysiolysis capitis femoris nach Fahey-O’Brien.

Anamnese Symptomdauer Untersuchungsbefund Röntgenbefunde

Akute ECF Plötzlich auftretender,starker Schmerz;Oft anamnestischvorausgegangenesTrauma.

Unter 3Wochen;Häufig Prodromalsymptome1–3 Monate zuvor.

Schonhaltung im Hüftgelenk inAussenrotation, Abduktion undFlexion; Belastung nicht mög-lich; deutlich eingeschränkteHüftgelenksbeweglichkeit;evtl. Beinverkürzung.

Vollbild der ECF mit anterior-superiorer Verschiebung desSchenkelhalses im Verhältniszum Femurkopf durch dieEpiphysenfuge.

Chronische ECF Phasenweises Auftretenvon Schmerzen imHüft- oder Kniegelenk,in der Leiste oderdem Oberschenkel.

>3Wochen, häufig Monatebis Jahre.

Eingeschränkte Flexion,Innenrotation und Abduktion imHüftgelenk; in ausgeprägtenFällen evtl. Beinlängenverkürzung.

Vollbild der ECF mit variablemDislokationswinkel.

ECF akut aufchronisch

Plötzliche Exazerbationbereits länger andauern-der Beschwerden.

>3Wochen, häufig Monatebis Jahre.

Belastung nicht möglich;Schonhaltung in Aussenrota-tion, Abduktion und Flexion;Hüftgelenksbeweglichkeitdeutlich eingeschränkt;evtl. Beinverkürzung.

Vollbild der ECF mit variablemDislokationswinkel; evtl. bereitsKallus-Bildung, typischerweiseposterior-medial.

Tabelle 2. Differentialdiagnosen.

Nichtentzündliche Hüftpathologien Morbus PerthesSchenkelhalsfrakturFemoro-azetabuläres Impingement (ohne ECF)Knochentumor (benigne/maligne)Traumatische Hüftluxation

Entzündliche Hüftpathologien Coxitis fugaxBakterielle (eitrige) CoxitisBorrelioseJuvenile rheumatoide Arthritis

Angrenzende Pathologien,deren Schmerzen aufs Hüftgelenkprojiziert werden

KniepathologienSkoliose/WirbelsäulenpathologienLeistenhernieUrogenitale PathologienAppendizitis (mit/ohne perityphilitischen Abszess)

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Bildgebung

Zur bildgebenden Diagnostik einer ECF genügen in derRegel eine Beckenübersichtsaufnahme sowie obligateine laterale Projektion des betroffenen Hüftgelenks(Crosstable lateral oder Lauenstein-Aufnahme). In ei-nem frühen Stadium oder bei nur geringer Dislokationist das Abrutschen des Hüftkopfes u.U. nur in der late-ralen Aufnahme zu erkennen (Abb. 1x). Deshalb ist zu

empfehlen, bei einem unklaren Befund zum Vergleichnoch eine laterale Projektion der Gegenseite durchzu-führen oder den Patienten in ein auf Hüftpathologienspezialisiertes kinderorthopädisches Zentrum zu über-weisen. Bei einer länger bestehenden ECF sind gegebe-nenfalls schon Umbau-/und Reparationsvorgänge amSchenkelhals sichtbar (typischerweise Reparationskal-lus am dorsomedialen Anteil des Überganges vomFemurkopf zum Schenkelhals). Eine diagnostische Hilfekann die «Klein-Linie» darstellen. Es ist eine Linie, dieauf der Beckenübersichtsaufnahme an den Oberranddes Schenkelhalses gelegt wird. Bei einer gesunden Hüftesollte diese Linie den Femurkopf durchschneiden, beiECF-Hüften berührt die Linie den Femurkopf nur ganzlateral oder je nach Schweregrad gar nicht (Abb. 2 x).Der Schweregrad einer ECF kann radiologisch auf zweiArten beschrieben werden. Zum einen durch den An-teil, den der Femurkopf prozentual zur Breite derSchenkelhalswachstumsfuge im Beckenübersichtsrönt-gen abgerutscht ist [6]. Zum anderen durch den Winkel,den der Femurkopf im Vergleich zum normalen Epiphy-sen-Schaft-Winkel in der lateralen Projektion aufweist[7, 8]. Röntgenbilder der betroffenen Hüfte in zwei Ebe-nen sind unverzichtbar, deshalb empfehlen wir, beimgeringsten Verdacht auf eine ECF das Kind in ein spe-zialisiertes Röntgeninstitut zu überweisen, falls neben derBeckenübersichtsaufnahme kein Röntgen der betroffe-nen Hüfte in einer lateralen Projektion gemacht werdenkann. MRI-Untersuchungen gehören zum jetzigen Zeit-punkt nicht zur Routineuntersuchung bei Verdacht aufeine ECF und werden an unserer Klinik nur in Ausnah-mefällen, in denen die Standardröntgen keine eindeu-tige Diagnose bringen, angewendet.

Therapie

Die bisherige «traditionelle» Therapie der Epiphysiolysiscapitis femoris bestand in einer In-situ-Stabilisation oderggf. geschlossenen Reposition und Stabilisation. Die Sta-bilisation kann mittels singulärer Schraubenosteosyn-these, multipler Kirschner-Drähte, einer Epiphysiodesemit Beckenkammspan oder Beckenbeingips vorgenom-men werden. Diese Therapieansätze wurden bishersowohl bei der stabilen als auch der instabilen ECF emp-fohlen. Während diese Therapieansätze bei der stabilenECF unumstritten waren, wurde die Behandlung bei ei-ner instabilen ECF kontrovers diskutiert. Der Zeitpunktder Therapie, die Art und Weise der Reposition sowie dieMethode der Stabilisierung standen hier im Zentrum derDiskussionen [1, 9–17]. Verheilt die ECF in einer Fehl-stellung, gelten Korrekturosteotomien auf subcapitalem,zervikobasalem, intertrochantärem oder subtrochantä-rem Level sowie bei vorderem Impingement eine chirur-gische Hüftluxation mit Offset-Verbesserung als Thera-pie der Wahl [18–21]. Das Risiko der Entwicklung einerFemurkopfnekrose mit diesen Therapieansätzen wird inder Literatur zwischen 10 und 100% beschrieben, deut-lich abnehmend mit zunehmendem Abstand der Osteo-tomie zum Femurkopf [19].Die In-situ-Fixation wird favorisiert aufgrund desgeringeren operativen Risikos sowie der Meinung, dass

Abbildung 1A, B 11-jähriges Mädchen mit akuter, instabiler Epiphysiolysis capitis

femoris links. Auf der Beckenübersichtsaufnahme sieht man nurdiskrete Hinweise auf eine ECF. Neben der Klein-Linie (sieheAbb. 2) lässt sich durch die Dislokation des Schenkelhalses zurEpiphyse eine relative Verschmälerung des Hüftkopfesgegenüber der gesunden Seite erkennen (schwarzer gestrichel-ter Pfeil links: normale Breite des Hüftkopfes; weisser Pfeillinks: relative Verschmälerung der Femurepiphyse).

C In der lateralen Projektion ist die Epiphysiolyse deutlich zuerkennen. Der Schenkelhals ist nach anterior-superior verschoben,während der Hüftkopf in der Hüftpfanne verbleibt.

A

B

C

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die deformierte Hüfte einem Remodelling unterzogenund so die gestörten Achsen des erkrankten Hüftgelen-kes wiederhergestellt werden können. Dies, obwohl dasPotential zum Remodelling am Hüftgelenk sehr umstrit-ten ist und selbst bei stattgehabtem Remodelling derSchenkelhals-Offset pathologisch verändert bleibt. Dar-aus resultieren kann ein Cam-Impingement mit Schädi-gung des Pfannendachlabrums und des Hüftpfannen-knorpels mit konsekutiver Früharthrose [13, 22].

Anatomische Repositionüber eine chirurgische Hüftluxation

Die bisher empfohlenen Behandlungen, sei es durchVersuch der geschlossenen Reposition und Fixationoder die reine In-situ-Fixation ohne Reposition, werdenheute als Ursprung des typischen Cam-Impingement beiSCFE angesehen. Deshalb kann aus unserer Sicht dieEntwicklung eines Cam-Impingements mit der resultie-renden Gefahr der Früharthrose nur durch eine anato-mische Reposition am Ort der Pathologie, d.h. am Über-gang vom Femurkopf zum Schenkelhals, behobenwerden.Aus diesem Grunde werden an der Universitätsklinikfür Kinderchirurgie und -orthopädie seit 1998 alle ECF,unabhängig vom Abrutschwinkel, mittels chirurgischerHüftluxation mit Trochanter-Osteotomie offen darge-stellt. Im Falle eines milden Abrutschens bis ca. 20 Graderfolgt die In-situ-Fixation mittels 2–3 Vollgewinde-K-Drähten, gefolgt von einer typischen «Offset»-Verbes-serung, um den Konflikt zwischen dem Schenkelhalsund dem Labrum zu beseitigen und so ein Fortschrei-ten der Schädigung zu minimieren. Im Falle eines Ab-rutschens über 20–25° erfolgt die komplette Ablösungdes Femurkopfes vom Schenkelhals, unabhängig voneiner stabilen oder instabilen Situation. Durch die Prä-paration eines ausgedehnten Retinakulum-Periost-Lap-pens, der mindestens 2⁄3 der Zirkumferenz ausmacht,wird die Durchblutung der proximalen Femurepiphyse(Hüftkopf) über die Äste der Arteria circumflexum fe-moris medialis (und lateralis) erhalten und die Gefahreiner Femurkopfnekrose minimiert [17, 23–25].Die Operation wird in Seitenlage des Patienten durch-geführt. Der Zugang für die chirurgische Hüftluxationerfolgt über eine Trochanterflip-Osteotomie. Im An-schluss Arthrotomie über Z-förmige Inzision der Gelenk-kapsel. Nach Durchtrennung des Lig. capitis femoris,das für die Femurkopfdurchblutung in diesem Alterkeine Bedeutung mehr hat, Luxation des Hüftkopfesaus der Gelenkpfanne. Die Luxation sollte ohne vorhe-rige Versuche, den dislozierten Hüftkopf auf den Schen-kelhals zu reponieren, stattfinden. Dadurch wird unnö-tiger Stress auf das Retinakulum und damit auf dieFemurkopfdurchblutung verhindert. Im Falle einerinstabilen ECF erfolgt vor der chirurgischen Luxationdie provisorische Fixation mit Gewinde-Kirschner-drähten (Abb. 3A, 3B x). Ebenfalls vor der chirurgi-schen Luxation erfolgt die Prüfung der Kopfdurch-blutung entweder über ein 1,5 mm grosses Bohrlocham ventralen Femurkopf oder über eine Laserdoppler-Messung (Abb. 3C x). Es folgt die Präparation eines

Abbildung 3A Prophylaktische Kirschnerdraht-Fixation der abgerutschten Femurepiphyse vor der

chirurgischen Hüftluxation, um ein weiteres Abrutschen und unnötigen Stress auf dasRetinakulum und damit die Femurkopfdurchblutung zu verhindern.

B Detailaufnahme: mit einem Markierungsstift ist der femorale Anteil der freiliegendenEpiphysenfuge eingezeichnet, die durch das Abrutschen des Femurkopfs entstanden ist.

C Nachweis der intakten Femurkopfdurchblutung nach chirurgischer Luxation durchAnbohren des Hüftkopfs.

D Links: Einbringen des antegraden Kirschnerdrahts über die Fovea capitis femoris; rechts:Einbringen des retrograden Kirschnerdrahts über den Schenkelhals. 1 = Femurkopf;2 = abpräpariertes Periost; 3 = getrimmter Schenkelhals undTrochanter mitTrochanterosteotomie.

A

B C

D

Abbildung 2Eingezeichnete Klein-Linie in die Becken – Übersichtsaufnahme derPatientin von Abbildung 1A–C.Während auf der gesunden rechtenSeite die an den Oberrand des Schenkelhalses gelegte Linie daslaterale Drittel des Hüftkopfs durchschneidet, berührt die Klein’s-Linieauf der erkrankten Seite den Femurkopf nur ganz am Rand.

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ausgedehnten retikulären Periostlappens. Hierfür wirdzunächst der posterior-superiore Anteil des am Femurverbliebenen Trochanter major entfernt (sogenannte«Inside-out»-Technik). Danach erfolgt die Inzision desSchenkelhals-Periosts vom anterior-superioren Anteildes Trochanter major bis zum Femurkopf. Das inzi-dierte Periost wird nun anterior-medial und posterior-lateral streng subperiostal vom Schenkelhals abpräpa-riert, ohne dass es vom Femurkopf abgerissen wird.Durch diese Technik bleibt die Durchblutung des Fe-murkopfes erhalten und man hat einen zirkumferentenZugang zum Schenkelhals. Da die Femurkopfdurchblu-tung über den Periost-Retinakulum-Lappen sicherge-stellt wird, kann nun, nach Ablösen desselben vomSchenkelhals, der Femurkopf wieder vom Schenkelhalsluxiert werden. Die Wachstumsfuge wird vollständig re-seziert. Bei chronischer ECF ist zudem häufig ein Repa-rationskallus abzutragen, der sich typischerweiseposterior-medial am Schenkelhals bildet. Nach anato-mischer Reposition des Femurkopfes wird dieser mitzwei bis drei 3-mm-Vollgewinde-Kirschnerdrähten aufdem Schenkelhals fixiert. Hierbei wird der erste ante-grad über die Fovea capitis femoris eingebracht und inselbiger tief genug versenkt, um den Pfannenknorpelnach erfolgter Reposition nicht zu verletzen (Abb. 3Dx).Der zweite Kirschnerdraht wird retrograd subtrochan-tär eingebohrt. Nach der Hüftkopf-Stabilisierung und

Reposition erfolgt nochmals die Kontrolle der Kopf-durchblutung. Anschliessend Reposition und Refixationdes osteotomierten Trochanter major mit zwei bisdrei 3,5-mm-Schrauben [17, 25]. Bei der Refixationsollte der Trochanter major distalisiert werden, umeine relative Schenkelhalsverlängerung zu erzielen.Dies ist nötig, da es durch die Resektion der Wachs-tumsfuge zu einer Schenkelhalsverkürzung gekommenist und ohne Distalisierung des Trochanter major dieGefahr eines extraartikulären Impingements am Pfan-nenrand bestehen würde. Zudem könnte die Verkür-zung des Schenkelhalses zumindest vorübergehend zueiner Schwächung der Hüftabduktoren-Muskulaturführen.Nach Beendigung der Operation am betroffenen Hüft-gelenk erfolgt eine Umlagerung des Patienten auf denRücken und die prophylaktische Verschraubung derGegenseite, um ein späteres Abrutschen zu verhindern(Abb. 4 x).Das postoperative Management besteht in einer 6-wö-chigen Entlastung an Gehstöcken mit 10–15 kg Teilbe-lastung, maximaler Flexion bis 90 Grad sowie Vermei-dung von aktiver Abduktion, Adduktion über dieMittellinie und Hebung des gestreckten Beines. Diesaufgrund der Trochanter-Osteotomie. Kann nach 6 Wo-chen radiologisch die Konsolidierung der Trochanter-Osteotomie nachgewiesen werden, ist eine Vollbelas-tung erlaubt. Bei im Verlauf guter Rehabilitation darfder Patient nach 12–14 Wochen wieder allen Aktivi-täten normal nachgehen (Abb. 5 x).

Ergebnisse

In Bern werden die Kinder mit einer ECF in der kinder-chirurgischen Klinik betreut und von dem dort ansässi-gen Kinderorthopäden operiert, gegebenenfalls in Zu-sammenarbeit mit den Erwachsenen-Orthopäden.In einer kürzlich veröffentlichten Studie konnte bei 40 Ju-gendlichen, die an zwei Zentren (Bern und Boston)aufgrund einer Epiphysiolysis capitis femoris operiertwurden, gezeigt werden, dass die offene und ana-tomische Reposition eine sichere und komplikations-arme Therapie mit sehr guten klinischen Resultatendarstellt. Kein einziger der operierten Jugendlichenentwickelte postoperativ eine avaskuläre Femurkopfne-krose (Abb. 6 x) [17]. Die Chondrolyse, die auch deut-lich seltener zu beobachten ist, wird durch dieseMethode nicht vollständig verhindert, da sie aufgrundder bereits eingetretenen chondralen Schädigung(Teppichphänomen oder auch Delamination genannt)des Azetabulums durch das Cam-Impingement hervor-gerufen wird. Dies wurde durch das offene Vorgeheneindeutig beobachtet und wird auch als ein Kriteriumbezüglich des weiteren Verlaufes und der Langzeitpro-gnose herangezogen. Bei allen 40 Patienten kam es zueiner knöchernen Ausheilung sowohl am Übergangvom Femurkopf zum Schenkelhals als auch am Tro-chanter major. Drei Patienten mussten wegen Material-bruch 6–8 Wochen nach der chirurgischen Hüftluxationreoperiert werden, ein Patient erhielt 2 Jahre nach derECF-Operation eine operative Korrektur eines residuel-

Abbildung 4A Postoperative Beckenübersichtsaufnahme nach chirurgischer

Hüftluxation über einenTrochanter-Flip, offener Repositionund Gewindekirschnerdraht-Fixation (A) sowie prophylaktischerVerschraubung der Gegenseite (B). Es wurde bewusst einerelative Schenkelhalsverlängerung durch Distalisierung desTrochanter major bei der Refixation durchgeführt, um ein extra-artikuläres Impingement zu verhindern.

B Laterale Projektionen beider Hüftgelenke.

A

B

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len Cam-Impingements. Bei dieser Reoperation ging esdarum, das schon optimale anatomische Resultat funk-tionell zu verbessern. Alle anderen Patienten zeigten inder postoperativen Verlaufskontrolle keine Hinweiseauf ein femoro-azetabuläres Impingement und hatteneine gute bis normale Beweglichkeit des betroffenenHüftgelenkes. Verschiedene angewendete Scores, durchdie das postoperative klinische Resultat verifiziertwerden konnte (Merle d’Aubigné, Harris-Hip-Score,WOMAC) zeigten gleichwertig gute Resultate im Ver-gleich zur gesunden Gegenseite.Die intraoperativen Befunde bestätigten die Hypothese,dass durch die abgerutschte Stellung des Femurkopfeszum Schenkelhals ein Cam-Impingement hervorgeru-fen wird und die Gefahr besteht, dass sich rasch eineFrüharthrose entwickelt [22]. In der Tat zeigten Kindermit länger bestehender Symptomatik bereits grössereSchädigungen des Gelenkknorpels und des Labrums.Dies selbst dann, wenn es sich um eine stabile ECFhandelte. Dies unterstreicht die Lehrmeinung, dass nurdurch eine anatomisch reponierte und stabilisierte ECFein Verheilen in Fehlstellung und die Entwicklung einesCam-Impingements mit konsekutiver Knorpelschädi-gung verhindert werden kann.

Fazit

Die Epiphysiolysis capitis femoris ist eine typische Er-krankung des jugendlichen Hüftgelenkes. Wird sie nichtoder zu spät erkannt, kann dies schwerwiegende unddauerhafte Schädigungen des Hüftgelenkes nach sichziehen. Eine Fixation und Verheilung in Fehlstellungführt zu einem femoroazetabulären Impingement vomCam-Typ und birgt die Gefahr einer vorzeitigen Schädi-gung des Labrums und des Hüftpfannenknorpels unddamit einer Früharthrose des betroffenen Hüftgelenks.Die Wiederherstellung der anatomischen Verhältnissekann am besten durch eine offene Reposition mittelschirurgischer Hüftluxation erreicht werden. NeuereStudien zeigen, dass an Zentren mit grosser Erfahrungauf dem Gebiet der chirurgischen Hüftluxation die of-fene Reposition und Stabilisierung der ECF eine sichereund komplikationsarme Therapie darstellt, die sowohldas Entstehen einer avaskulären Femurkopfnekroseund eines Impingements als auch eine Chondrolyseverhindern kann. Damit sind die Therapieergebnisseder offenen Reposition denen der geschlossenen Repo-sition und In-situ-Fixation deutlich überlegen. Es ist zuempfehlen, nach der Diagnose einer Epiphysiolysis ca-pitis femoris die betroffenen Kinder einem kinderortho-pädischen Zentrum zuzuweisen, das eine ausreichendeErfahrung mit der chirurgischen Hüftluxation hat,damit sie nach den heutigen wissenschaftlichen Er-kenntnissen der bestmöglichen Therapie zugeführtwerden können. In der Regel muss die chirurgischeHüftluxation nicht notfallmässig durchgeführt werden,sollte jedoch schnellstmöglich nach sorgfältiger Pla-nung stattfinden.Es bleibt aber festzuhalten, dass das Wichtigste dieFrüherkennung und damit die mögliche Frühbehand-lung darstellen, noch bevor entsprechende Schäden amGelenkknorpel und Labrum auftreten. Dabei muss einwichtiger Grundsatz immer beachtet werden: «Klagt einKind über Schmerzen am Knie, vergiss die Hüfte nie!»

Korrespondenz:Dr.Theddy SlongoLeitender ArztUniversitätsklinik für KinderchirurgieInselspitalCH-3010 Berntheddy.slongo@insel.ch

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Die vollständige nummerierte Literaturliste finden Sieunter www.medicalforum.ch

Abbildung 6Zwei Jahre postoperativ nach chirurgischer Hüftluxation bei ECF links. Die Epiphyse istanatomisch auf dem Schenkelhals angewachsen. Beidseitiger Verschluss der Epiphysen-fugen am Schenkelhals.A Beckenübersicht.B Laterale Projektion der linken Seite.

A B

Abbildung 56Wochen postoperativ zeigen sich in der Röntgenkontrolle eine Konsolidierung derTrochanterosteotomie sowie anatomische Stellungsverhältnisse am Übergang desHüftkopfs zum Schenkelhals auf der linken Seite. Klinisch und radiologisch finden sichkeine Hinweise auf eine avaskuläre Femurkopfnekrose.A Beckenübersicht.B Laterale Projektion der linken Seite.

A B

Epiphysiolysis capitis femoris /

Epiphysiolyse fémorale supérieure

Weiterführende Literatur (Online-Version) / Références complémentaires (online version)

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